ओटोरहिनोलारिंजोलॉजिस्ट परीक्षा टेम्पलेट। एक ईएनटी डॉक्टर द्वारा चिकित्सा दस्तावेज का पंजीकरण। नियम

उपनाम ____________________________________________________ I/B नंबर ___________ B/शीट ___________ जन्म तिथि:_______ ___________ __________ आयु_______________________ कार्य का स्थान, पद _____________________________________________________________________________ निवास स्थान _____________________________________________________________________________________ अस्पताल में प्रवेश की तिथि

शिकायतें:

- प्रवेश पर:

- क्यूरेशन के समय:

जीवन की कहानी ( इतिहास जीवन ) : - पिछली बीमारियाँ:

- बी-एन बोटकिन (), वीनर। बीमारी (),टीबीसीएस() - रक्ताधान: ____________________________________________________________________ - चोटें, ऑपरेशन:

बुरी आदतें: ______________________________________________________________________________________ - स्त्री रोग संबंधी इतिहास: ______________________________________________________________________ चिकित्सा का इतिहास ( इतिहास मोरबी ) : - रोग की शुरुआत: लक्षण प्रकट होने पर ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - एक डॉक्टर से मिलने (तारीख, स्थान): और स्वतंत्र (तारीख, स्थान, इसकी प्रभावशीलता):

सामान्य स्थिति:

सामान्य स्थिति:

शरीर के प्रकार:____________________________________________________________________________

ऊंचाई वजन:______________________

बिजली की स्थिति

त्वचा, दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली

उपचर्म वसा ऊतक

पेरिफेरल इडिमा-___________________________________________________________________________

लिम्फ नोड्स

मासपेशीय तंत्र-________________________________________________________________________

ऑस्टियो-आर्टिकुलर सिस्टम

ईएनटी स्थिति:

- नाक (बाहरी परीक्षा, बाहरी नाक और परानास साइनस क्षेत्र का तालमेल): ____________________________________________ - ग्रसनी। मुंह;श्लेष्मा झिल्ली, दांतों की स्थिति। ग्रसनी का मौखिक भाग(ग्रसनीशोथ): नरम तालू, तालु मेहराब, तालु टॉन्सिल - आकार, रंग, स्थिरता, त्रिकोणीय तह, लैकुने और उनकी सामग्री जब पूर्वकाल मेहराब के क्षेत्र पर दबाव डालते हैं, छापे: ग्रसनी (पिछली राइनोस्कोपी) का नासिका भाग: ग्रसनी के नासिका भाग का चाप, कोआना की अवस्था, ग्रसनी टॉन्सिल, श्रवण नलियों के छिद्र:

ग्रसनी का स्वरयंत्र भाग (हाइपोफैरिंजोस्कोपी); लिंगीय टॉन्सिल की स्थिति, वेलेकुला, एपिग्लॉटिस, पाइरिफॉर्म साइनस - स्वरयंत्र- आवाज, श्वास: बाहरी परीक्षा, स्वरयंत्र के कार्टिलेज की स्थिति, उनका विस्थापन, क्रेपिटस का लक्षण: अप्रत्यक्ष लैरींगोस्कोपी- एरीटेनॉइड कार्टिलेज और इंटररेटेनॉइड स्पेस की स्थिति, एरीपिग्लॉटिक फोल्ड, वेस्टिबुलर और वोकल फोल्ड, रंग, आंदोलनों की समरूपता, गतिशीलता की डिग्री, ग्लोटिस चौड़ाई, फोनेशन के दौरान बंद होना। सबग्लोटिक स्पेस, श्वासनली का दृश्य भाग: कान(दाएं और बाएं अलग-अलग); टखने की स्थिति, मास्टॉयड प्रक्रिया का क्षेत्र। बाहरी श्रवण नहर की चौड़ाई, टाम्पैनिक झिल्ली - पहचान बिंदु, रंग। वियोज्य - चरित्र। झिल्ली का छिद्र - स्थान, आकार। पॉलीप्स, दाने, श्रवण ट्यूबों की धैर्य:

सुनवाई पासपोर्ट

ध्वनि विश्लेषक की स्थिति पर निष्कर्ष:

वेस्टिबुलोमेट्री:

चक्कर आने की प्रकृति।

सहज निस्टागमस (+) (-), इसकी विशेषताएं।

हाथों का सहज विचलन।

उंगली परीक्षण।

फिंगर-फिंगर टेस्ट।

रोमबर्ग स्थिति में स्थिरता।

एडियाडोकोकिनेसिस के लिए टेस्ट।

सीधा चलना।

फ़्लैंकिंग वॉक।

फिस्टुला परीक्षण। वेस्टिबुलर फ़ंक्शन की स्थिति पर निष्कर्ष:

ईएनटी अंगों की स्थिति:

निदान:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

परीक्षा और उपचार योजना:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

देखभाल करने वाला डॉक्टर:_____________________________/___________________________/

जिला अस्पताल में डॉक्टर के रूप में काम करते हुए, अक्सर डॉक्टर की अधिक संपूर्ण प्राथमिक परीक्षा और उसके दस्तावेज़ीकरण के लिए पर्याप्त समय नहीं होता है। इसलिए, मैंने एक ऐसा टेम्प्लेट बनाने की कोशिश की, जिससे किसी विशेष बॉडी सिस्टम को मिस करना लगभग असंभव हो जाता है, साथ ही इसे भरने में कम समय लगता है।

डॉक्टर द्वारा प्राथमिक परीक्षा ________________________

शिकायतें:

____________________________________________________________________________________
एनामनेसिस मोरबी।

गंभीर रूप से बीमार पड़ गए, धीरे-धीरे। रोग की शुरुआत ___________________________________ से होती है

चिकित्सा सहायता के लिए (नहीं) पीआईयू को आवेदन किया, वीए _________ चिकित्सक को _________। आउट पेशेंट उपचार: नहीं, हाँ: ________________________________________________________________________________
उपचार का प्रभाव: हाँ, नहीं, मध्यम। एसएमपी से अपील: नहीं, हां ___ बार (ए) आराम करने के लिए दिया गया
________ के माध्यम से दुर्घटना, सड़क, घर, काम, सार्वजनिक स्थान के दृश्य से आपातकालीन संकेत (हाँ, नहीं)
मिनट, घंटा, दिन। एसएमपी किया:__________________________________________________________________
वह केंद्रीय जिला अस्पताल के _________________________ विभाग में अस्पताल में भर्ती हैं।

एनामनेसिस वीटा।
वीजेडआर / चाइल्ड: ___ बेर, ___ बच्चे के जन्म (प्राकृतिक, ओपेरा) से। गर्भावस्था के दौरान: b / patol।, _______________ सप्ताह की अवधि में ______________________________________________________________________ द्वारा जटिल।
जन्म (था) पूर्ण अवधि (ओह) (हाँ, नहीं), ____ सप्ताह की अवधि में, वजन ________ ग्राम,
ऊंचाई (सेंटिमीटर। ___ वर्ष तक स्तनपान (हाँ, नहीं, मिश्रित)। समय पर टीकाकरण, चिकित्सा
_____________________ के कारण अस्वीकृति बाल रोग विशेषज्ञ की परीक्षा नियमित है (हाँ, नहीं)। सामान्य विकास उम्र (हाँ, नहीं), लिंग (हाँ, नहीं), पुरुष/महिला विकास से मेल खाता है।
DZ के साथ "D" (हाँ, नहीं) डॉक्टर _____________ से मिलकर बनता है: ______________________________________
उपचार की नियमितता (हाँ, नहीं, एंबी, आँकड़े)। अंतिम अस्पताल। __________ जहां __________
स्थानांतरित ज़ैब: टीबीएस नहीं, हाँ ______ वीर. हेपेटाइटिस नहीं, हाँ _______ डी. ब्रुसेलोसिस नहीं, हाँ __________ डी
संचालन: नहीं, हाँ _________________________ जटिलताएं ________________________________
रक्त आधान: नहीं, हाँ _________ घ, जटिलताएँ ______________________________________________
एलर्जी इतिहास: शांत, बोझिल _____________________________________________________________
रहने की स्थिति: (नहीं) संतोषजनक। भोजन पर्याप्त है (नहीं)।
आनुवंशिकता का वजन कम किया जाता है (नहीं) _________________________________________________________________
महामारी विज्ञान का इतिहास: लक्षणों के साथ एक संक्रामक रोगी से संपर्क करें: _____________________ (हाँ, नहीं),
कहां कब____________________________________________
बुरी आदतें: धूम्रपान नहीं, हाँ ____ वर्ष, शराब नहीं, हाँ ____ वर्ष, कोई ड्रग्स नहीं, हाँ ____ वर्ष।

स्थिति उद्देश्य को समझती है
सामान्य स्थिति (मध्यम, गंभीर, अत्यंत गंभीर, टर्मिनल) गंभीरता, (नहीं) स्थिर
नहीं, _____________________________________________________________ के कारण
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
चेतना (स्पष्ट, मंदबुद्धि, निद्रावस्था, मूढ़, सोपोरस, कोमा___स्ट)
ग्लासगो _____ अंक। व्यवहार: (गलत) उन्मुख, उत्साहित, शांत। प्रतिक्रिया
परीक्षा पर: शांत, नकारात्मक, अश्रुपूर्ण। रोगी की स्थिति: सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर
____________________________________________________________________________________
संविधान: एस्थेनिक, नॉर्मोस्टेनिक, हाइपरस्थेनिक। आनुपातिक हाँ, नहीं __________
_______________________ सममित हाँ, नहीं ___________________________
त्वचा: साफ़, दाने
सामान्य रंग, पीला, (उप) प्रतिष्ठित, मिट्टी वाला, हाइपरमिक
सायनोसिस: नहीं, हाँ, फैलाना, स्थानीय _______________________________________________
आर्द्रता: सूखा, सामान्य, बढ़ा हुआ, हाइपरहाइड्रोसिस। दृश्यमान श्लेष्मा झिल्ली: पीला, गुलाबी, हाइपरमिक
वसा ऊतक: कमजोर, मध्यम, अत्यधिक व्यक्त, (नहीं) एकसमान ___________
परिधीय शोफ: नहीं, हाँ, सामान्यीकृत, स्थानीय _______________________________
परिधीय l / नोड्स बढ़े हुए हैं: नहीं, हाँ _________________________________________________ Т _________ * С_
मांसपेशियां: हाइपो, सामान्य, हाइपर टोन। विकसित: कमजोर, मध्यम, उच्चारित। ऊंचाई _____ सेमी, वजन _____ किलो।
दौरे: नहीं, हाँ। टॉनिक, क्लोनिक, मिश्रित। _____________________________________
श्वसन अंग: मुंह और नाक से सांस लेना मुफ़्त है हाँ, नहीं ___________________________________
Gr.cell: सममित हाँ, नहीं _________ कोई विकृति नहीं, हाँ ________________________________
सांस लेते समय, दोनों हिस्सों की गतिशीलता सममित होती है हाँ, नहीं ______________________
छाती के अनुरूप क्षेत्रों का पैथोलॉजिकल रिट्रैक्शन: नहीं, हाँ _________
सांस लेने की क्रिया में एक अतिरिक्त मांसपेशी समूह की भागीदारी: नहीं, हाँ _____________________________
पैल्पेशन: व्यथा: नहीं, हाँ ______ लाइन के साथ दाईं ओर, उर ________ पसलियों पर,
बाईं ओर _________________________ रेखाओं के साथ, उर ___________ पसलियों पर।
आवाज कांपना समान रूप से किया जाता है हां, नहीं ___________________________
टक्कर: सामान्य फुफ्फुसीय ध्वनि हाँ, नहीं ____________________________________________
फेफड़ों की निचली सीमाएं विस्थापित होती हैं नहीं, हां, ऊपर, नीचे, दाएं, बाएं.____________________________
ऑस्क्यूलेटरी ब्रीदिंग: वेसिकुलर, प्यूरिल, हार्ड, ब्रोन्कियल, लैरींगोट्रैचियल,
पवित्र, उभयचर, क्षीण, कुसमौल, बायोट, चेन-स्टोक्स, ग्रोक्क नाद
सभी फेफड़े, दाएँ, बाएँ, ऊपरी, मध्य, निचले भाग ____________________________ घरघराहट:
नहीं, हाँ; सूखा (उच्च, निम्न, मध्यम स्वर), गीला (बारीक, मध्यम, मोटे छाले, क्रेपिटस),
सभी फेफड़ों पर, दाईं ओर, बाईं ओर, ऊपरी, मध्य, निचले वर्गों पर।
फुफ्फुस घर्षण शोर: नहीं, हाँ, दोनों तरफ, दाएँ, बाएँ _______________________________________
सांस की तकलीफ: नहीं, हाँ, श्वसन, श्वसन, मिश्रित। एनपीवी_______ प्रति मिनट।
कार्डियोवास्कुलर एस-मा।
जांच करने पर: गले की नसें सूज जाती हैं हां, नहीं। एस-एम * डांसिंग कैरोटिड * नेगेटिव, हाफ। एस-एम मुसेट नेगेटिव, फ्लोर।
शीर्ष बीट निर्धारित नहीं है, हाँ ______ मीटर / आर में। कोई हृदय आवेग नहीं है, हाँ, गिरा हुआ है।
अधिजठर धड़कन नहीं, हाँ
पैल्पेशन: एस-एम * बिल्ली की गड़गड़ाहट * नकारात्मक, मंजिल, महाधमनी के ऊपर, शीर्ष पर, ___________
टक्कर: दिल की सीमाएं सामान्य हैं, दाएं, ऊपर, बाएं ___________________ में स्थानांतरित हो गई हैं
ऑस्कुलेटरी: कृत्रिम वाल्व के कारण स्वर स्पष्ट, मफल, कमजोर, ध्वनिमय होते हैं,
स्वरों की विशेषताएं
हार्ट बड़बड़ाहट - कार्यात्मक, जैविक विशेषताएं: _______________________
_
____________________________________________________________________________________
लय पाप-हाँ, नहीं। तचीकार्डिया, ब्रैडीकार्डिया, क्षिप्रहृदयता, मंदनाड़ी। हृदय गति _____ प्रति मिनट।
नाड़ी भरना और तनाव: छोटा, कमजोर, पूर्ण, तीव्र, संतोषजनक, खाली, धागा-
दिखाई दे रहा है, गायब है। आवृत्ति Ps____ मिनट में। पल्स डेफिसिट: नहीं, हाँ ____________ प्रति मिनट
बीपी____________________________________ मिमी। एचजी। सीवीपी______ सेमी एच2ओ।
जठरांत्र संबंधी मार्ग के अंग।
जीभ: नम, सूखा, सूखा। स्वच्छ, ______________ पट्टिका _________ के साथ पंक्तिबद्ध
निगलने में अक्षम नहीं, हाँ __________________________________________________________________
हम अन्नप्रणाली को पास करते हैं: हाँ, यह मुश्किल है, नहीं _____________________________________________________
उदर: सही रूप हाँ, नहीं ________________________________________________________________

हर्नियल प्रोट्रूशियंस: नहीं, हाँ ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
आकार: धँसा, सामान्य, मोटापा, जलोदर, न्यूमेटोसिस टू-का, ट्यूमर, रुकावट के कारण बढ़ा हुआ।
पैल्पेशन: नरम, मांसपेशियों की रक्षा, तनाव। दर्दनाक नहीं, हाँ _____________________ में
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ क्षेत्र
एस-एम कोचर फ्लोर, निगेटिव। जी उठने मंजिल के एस-एम, नकारात्मक। एस-एम रोविंग फ्लोर, नकारात्मक। एस-एम सीतकोवस्की मंजिल, नकारात्मक।
एस-एम क्रिमोव मंजिल, नकारात्मक। एस-एम वोल्कोविच 1-2 सेक्स, नकारात्मक। एस-एम ऑर्टनरलिंग, नकारात्मक। एस-एम ज़खारिन सेक्स, नकारात्मक।
एस-एम मुसी-जॉर्जिव्स्की मंजिल, नकारात्मक। एस-एम केरटे फ्लोर, नेगेटिव। एस-एम मेयो-रॉबसन सेक्स, नकारात्मक।
गुहा में मुक्त द्रव का उतार-चढ़ाव: नहीं, हाँ ______________________________________
ऑस्क्यूलेटरी: आंतों के क्रमाकुंचन: सक्रिय, सुस्त, अनुपस्थित। जिगर: बढ़े हुए नहीं, हाँ
कोस्टल आर्च के नीचे ____ सेमी, झुर्रीदार, कम, दर्दनाक हाँ, नहीं
संगति: pl-इलास्ट, सॉफ्ट, हार्ड। किनारा: नुकीला, गोल। संवेदनशील: नहीं, हाँ ___________
पित्ताशय की थैली: सूजने योग्य - नहीं, हाँ ______________________________________, दर्दनाक: नहीं, हाँ।
प्लीहा: स्पष्ट नहीं, हाँ। बढ़ा हुआ: नहीं, हाँ, घना, मुलायम। टक्कर की लंबाई ______ सेमी।
मल: नियमित, कब्ज, बार-बार। संगति: पानीदार, श्लेष्मा, तरल, मटमैला,
अच्छी तरह से गठित, दृढ़। रंग: नियमित, पीला, हरा, अहोलिक, काला।
अशुद्धियाँ: नहीं, बलगम, मवाद, रक्त। गंध: सामान्य, आक्रामक। हेल्मिन्थ्स नहीं, हाँ ___________
मूत्र प्रणाली।
गुर्दे का क्षेत्र दृष्टिगत रूप से बदल गया है: नहीं, हाँ, दाईं ओर, बाईं ओर ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
एस-एम पास्टर्नत्स्की नेगेटिव, फ्लोर, राइट, लेफ्ट। स्पष्ट: नहीं, हाँ, दाएँ, बाएँ ___________
मूत्राधिक्य: संरक्षित, नियमित, कम, बार-बार, छोटे भागों में, इस्चुरिया (तीव्र, ह्रोन, पैरोडॉक्सल,
पूर्ण, अपूर्ण), निशाचर, ओलिगुरिया _______ मिली / दिन, औरिया ______ मिली / दिन।
व्यथा: नहीं, हाँ, शुरुआत में, अंत में, पूरे पेशाब के दौरान।
मूत्रमार्ग से निर्वहन: नहीं, श्लेष्मा, प्युलुलेंट, पवित्र, खूनी, आदि। ___________
यौन प्रणाली।
बाह्य जननांगों का विकास नर, मादा, मिश्रित प्रकार के अनुसार होता है। सही: हाँ, नहीं ___________
_____________________________________________________________________________________
पति: नेत्रहीन बढ़े हुए अंडकोश नहीं, हाँ, बाएँ, दाएँ। कोई वैरिकाज़ नसें नहीं हैं, हाँ, बाईं ओर ____ डिग्री।
पैल्पेशन नहीं, हाँ, दाईं ओर, बाईं ओर दर्द होता है। कोई हर्निया नहीं है, हाँ, दाईं ओर, बाईं ओर। चरित्र__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
महिला: योनि स्राव कम, मध्यम, प्रचुर मात्रा में। चरित्र: घिनौना, घटिया,
खूनी, खून। रंग: पारदर्शी, पीला, हरा। फेटिड नहीं, हाँ _________
दृश्यमान क्षति: नहीं, हाँ, वर्ण _____________________________________________________
स्थिति नर्वस।
चेहरा सममित है: हाँ, नहीं। नासोलैबियल त्रिकोण की चिकनाई: बाएँ, दाएँ।
नेत्र विदर डी एस नेत्रगोलक: केंद्रित, अभिसरण, विचलन, बाएं सिंक, दाएं सिंक करें।
पुपिल्स डी एस। फोटोरिएक्शन: जीवंत, सुस्त, अनुपस्थित। पुतली का व्यास: OD संकुचित, मध्यम, पतला।
ओएस संकुचित, मध्यम, विस्तारित। मुख्य सेबों का संचलन: सहेजा गया, सीमित _______________
_____________________________________________________________________________________

Nystagmus नहीं, हाँ: क्षैतिज, लंबवत, रोटेशन; बड़े-, मध्यम-, छोटे-व्यापक; लगातार,
सीमांत लीड में। पैरेसिस: नहीं, हाँ। हेमिपेरेसिस: बाएँ, दाएँ। Paraparesis: निचला, ऊपरी।
टेट्रापेरेसिस। जीभ विचलन: नहीं दाएँ, बाएँ। निगलने में अक्षम: नहीं, हाँ _____________
_____________________________________________________________________________________
तंत्रिका चड्डी और निकास बिंदुओं का टटोलना दर्दनाक है: नहीं, हाँ_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
स्नायु टोन डी एस हाइपो-, ए-, नॉर्मो-, टोन (बाएं, दाएं)। कण्डरा सजगता: दाईं ओर तेज,
कम, अनुपस्थित, बाईं ओर एनिमेटेड, कम, अनुपस्थित। ______________
मेनिन्जियल संकेत: _____ उंगलियों पर ओसीसीपिटल मांसपेशियों की कठोरता। एस-एम केर्निग नेगेटिव, फ्लोर ___________
सी-एम ब्रुडज़िंस्की नकारात्मक।, मंजिल। मूल चिह्न: S-m Lasegue नकारात्मक, लिंग _______अतिरिक्त डेटा:
स्थानीय स्थिति की स्थिति:
_______________________________________________________________________________________

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प्रारंभिक निदान:
________________________________________________________________________________________

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सर्वेक्षण योजना:
1 यूएसी (तैनात), ओएएम। 5 अल्ट्रासाउंड।
2 बीएचसी, कोगुलोग्राम, ब्लड जीआर और आरएच। 6 ईसीजी।
3 एम/आर, आरडब्ल्यू। 7 FL.ORG.GR.CELLS।
आई/जी के लिए 4 मल, स्कैटोलॉजी, मल की टैंक संस्कृति। 8 एफजीडीएस

दो अनुमानों में 9 आर-ग्राफी
10 डॉक्टर का परामर्श

प्रबंधन योजना:

मोड____ डेस्क #____
1
2
3
4
5

इब्राइमोव एन.जे.एच.
एनेस्थिसियोलॉजिस्ट-रिससिटेटर
ज़ाम्बिल सेंट्रल डिस्ट्रिक्ट हॉस्पिटल।

1. नाक और परानासल साइनस: बाहरी परीक्षा में, नाक का आकार नहीं बदला जाता है (नाक के पीछे की मध्य रेखा से कोई विचलन नहीं होता है, इसका पीछे हटना नोट नहीं किया जाता है), बाहरी नाक का तालमेल दर्द रहित होता है, पर परानासल साइनस के क्षेत्र का तालमेल, कपाल नसों की वी जोड़ी का निकास बिंदु, रोगी दर्द को नोट करता है; दोनों हिस्सों से नाक से सांस लेना मुश्किल होता है, दाईं ओर अधिक, गंध की भावना कमजोर होती है।

पूर्वकाल राइनोस्कोपी: नाक का वेस्टिब्यूल मुक्त होता है, नाक सेप्टम दाईं ओर विचलित होता है, श्लेष्म झिल्ली पीला, सूजन होता है, दोनों तरफ मध्य नासिका मार्ग में पॉलीप्स होते हैं, निचला नाक शंख मात्रा में बढ़ जाता है। मध्य नासिका मार्ग में दाहिना, गाढ़ा श्लेष्मा स्राव।

2. गला। मौखिक गुहा: मौखिक गुहा की श्लेष्मा झिल्ली गुलाबी होती है, जीभ पंक्तिबद्ध नहीं होती है, दांतों के निशान के बिना, दांतों की स्थिति संतोषजनक होती है। ग्रसनी का मौखिक भाग (ग्रसनीशोथ): टॉन्सिल के निशान गहरे होते हैं, टॉन्सिल आकार में कम हो जाते हैं, हाइपरमिक नहीं, लैकुने में रोग संबंधी सामग्री के बिना। पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के बिना नरम तालू, तालु मेहराब। पैथोलॉजिकल परिवर्तन के बिना पीछे की ग्रसनी दीवार के श्लेष्म झिल्ली की स्थिति। ग्रीवा लिम्फ नोड्स बढ़े हुए नहीं हैं, थोड़ा टटोलने योग्य हैं। ग्रसनी का नासिका भाग (पीछे का राइनोस्कोपी): नासॉफरीनक्स मुक्त होता है, अवर टर्बाइनेट्स के हाइपरट्रॉफाइड पीछे के छोर दिखाई देते हैं। ग्रसनी के नासिका भाग का आर्च रोग संबंधी परिवर्तनों के बिना है, choanae मुक्त हैं, ग्रसनी टॉन्सिल बढ़े हुए नहीं हैं, श्रवण ट्यूबों के छिद्र नहीं बदले हैं, ट्यूबल टॉन्सिल बढ़े हुए नहीं हैं। ग्रसनी का स्वरयंत्र भाग (हाइपोफैरिंजोस्कोपी): लिंगीय टॉन्सिल बढ़े हुए नहीं होते हैं, वैलेक्यूल रोग परिवर्तन के बिना होते हैं, पाइरिफॉर्म साइनस मुक्त होते हैं।

3. स्वरयंत्र - आवाज सुरीली है, श्वास शांत है, लयबद्ध है, अशांत नहीं है; बाहरी परीक्षा में, स्वरयंत्र के उपास्थि की स्थिति रोग परिवर्तन के बिना, विस्थापन योग्य है, क्रेपिटस का लक्षण सकारात्मक है। अप्रत्यक्ष लैरींगोस्कोपी - स्वरयंत्र की बाहरी रिंग नहीं बदली जाती है। एपिग्लॉटिस को एक शीट के रूप में तैनात किया जाता है जो मुखर सिलवटों के पूर्वकाल वर्गों को कवर करता है। मुखर सिलवटें सफेद होती हैं, पीछे के तीसरे भाग में पूर्ण गतिशीलता के साथ।

दाहिना कान: पैथोलॉजिकल परिवर्तन के बिना बाहरी रूप से, नियमित आकार, तालु पर दर्द रहित और ट्रैगस पर दबाव। मास्टॉयड क्षेत्र का पर्क्यूशन दर्द रहित होता है। आउटर कान के अंदर की नलिकासामान्य चौड़ाई, बाहरी श्रवण नहर की पूर्वकाल-निचली दीवार पर एक छोटा एक्सोस्टोसिस होता है। ईयरड्रम - सभी पहचान बिंदुओं के साथ, ग्रे। पैथोलॉजिकल डिस्चार्ज, झिल्ली वेध का पता नहीं चला।

बायां कान: पैथोलॉजिकल परिवर्तन के बिना बाहरी रूप से, नियमित आकार, तालु पर दर्द रहित। मास्टॉयड क्षेत्र का पर्क्यूशन दर्द रहित होता है। बाहरी श्रवण नहर सामान्य चौड़ाई की होती है। ईयरड्रम - सभी पहचान बिंदुओं के साथ, ग्रे। पैथोलॉजिकल डिस्चार्ज के बिना, झिल्ली वेध का पता नहीं चला।

एक चिकित्सक द्वारा टेम्पलेट (फॉर्म) परीक्षा का दूसरा संस्करण:

चिकित्सक की परीक्षा ​

निरीक्षण की तिथि: ______________________
पूरा नाम। रोगी:_______________________________________________________________
जन्म की तारीख:____________________________
शिकायतोंउरोस्थि के पीछे दर्द के लिए, हृदय के क्षेत्र में, सांस की तकलीफ, धड़कन, हृदय के काम में रुकावट, सूजन निचला सिरा, चेहरे के, सरदर्द, चक्कर आना, सिर में शोर, कानों में

_
_______________________________________________________________________________

चिकित्सा का इतिहास:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

बीमारियों, चोटों, ऑपरेशन (एचआईवी, हेपेटाइटिस, सिफलिस, तपेदिक, मिर्गी, मधुमेह, आदि) के बारे में जानकारी:

एलर्जी का इतिहास:तौला नहीं गया, तौला गया ________________________
_______________________________________________________________________________

सामान्य स्थिति संतोषजनक, अपेक्षाकृत संतोषजनक, मध्यम गंभीरता की, गंभीर है। शरीर की स्थिति सक्रिय, निष्क्रिय, मजबूर
बिल्ड: एस्थेनिक, नॉर्मोस्टेनिक, हाइपरस्थेनिक _____________
ऊंचाई __________ सेमी, वजन __________ किलो, बीएमआई _________ (वजन, किलो / ऊंचाई, एम²)
शरीर का तापमान: _______°C

त्वचा: रंग पीला, पीला गुलाबी, संगमरमर, प्रतिष्ठित, लाली है,
हाइपरमिया, सायनोसिस, एक्रोसायनोसिस, कांस्य, मिट्टी, रंजकता _____________
_______________________________________________________________________________
त्वचा गीली, सूखी है
दाने, निशान, धारीदार, खरोंच, घर्षण, मकड़ी नस, रक्तस्राव, फुफ्फुस

चिपचिपा मुंह : गुलाबी, हाइपरमिया ____________________________________

कंजंक्टिवा: पीला गुलाबी, हाइपरमिक, प्रतिष्ठित, सफेद-चीनी मिट्टी के बरतन, edematous,
सतह चिकनी, ढीली है _______________________________________________________

उपचर्म वसा ऊतकअत्यधिक, खराब, मध्यम रूप से व्यक्त किया गया।

चमड़े के नीचे लिम्फ नोड्स: न सूंघने योग्य, न बढ़े हुए, बढ़े हुए __________
_______________________________________________________________________________

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम. स्वर स्पष्ट, जोर से, मफल, बहरे, लयबद्ध, अतालता, एक्सट्रैसिस्टोल हैं। शोर: कोई नहीं, सिस्टोलिक (कार्यात्मक, कार्बनिक), शीर्ष पर स्थानीयकृत, बोटकिन के टी में, उरोस्थि के ऊपर, उरोस्थि के दाईं ओर ________________
_______________________________________________________________________________
रक्तचाप ________ और ________ mmHg 1 मिनट में हृदय गति _______।

श्वसन प्रणाली. सांस की तकलीफ अनुपस्थित है, श्वसन, निःश्वास, तब होता है जब _________________________________________________________________। श्वसन दर: _______ 1 मिनट में। टक्कर ध्वनि स्पष्ट फुफ्फुसीय, सुस्त, छोटा, स्पर्शोन्मुख, बॉक्सिंग, धात्विक _____________________
____________________। फेफड़ों की सीमाएँ: एकतरफा, द्विपक्षीय वंश, निचली सीमाओं का ऊपर की ओर विस्थापन _______________________________ गुदाभ्रंश के दौरान फेफड़ों में, श्वास वेसिकुलर, कठोर, बाईं ओर कमजोर, दाईं ओर, ऊपरी, निचले वर्गों में, पूर्वकाल के साथ, पीछे की ओर होती है, पार्श्व सतह ____________________________। ऊपरी, मध्य, निचले वर्गों में, एकल, एकाधिक, छोटे-मध्यम-बड़े बुदबुदाहट, सूखा, नम, सीटी बजाना, रेंगना, बाईं ओर कंजेस्टिव, दाईं ओर, पूर्वकाल, पश्च, पार्श्व सतह पर नहीं हैं। _____________________
_________________________________। थूक _________________________________।

पाचन तंत्र. मुंह से गंध ____________________________________। जीभ गीली, सूखी, साफ, लेपित ___________________________________
पेट ____ p / फैटी टिशू, एडिमा, हर्नियल प्रोट्रूशियंस _______________________________________________________________ के कारण बढ़ जाता है, तालु नरम, दर्द रहित, दर्दनाक _____________________________________________________________
पेरिटोनियल जलन का एक लक्षण है, नहीं ___________________________
कोस्टल आर्च के किनारे के साथ यकृत, बढ़े हुए ___________________________,
____ दर्दनाक, घना, मुलायम, सतह चिकनी, ऊबड़-खाबड़ _____________
_______________________________________________________________________________
प्लीहा ___________________________________ बढ़ जाती है, ____ दर्दनाक। क्रमाकुंचन ____ परेशान है _____________________________________________________।
शौच दिन/सप्ताह में ______ बार, दर्द रहित, दर्दनाक, मल का बनना, तरल, भूरा, बलगम और रक्त से मुक्त ____________________________
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मूत्र प्रणाली. पीठ के निचले हिस्से पर टैपिंग का लक्षण: नकारात्मक, सकारात्मक बाईं ओर, दाईं ओर, दोनों तरफ। दिन में 4-6 बार पेशाब आना, दर्द रहित, दर्द रहित, बार-बार, दुर्लभ, निशाचर, ओलिगुरिया, औरिया, हल्के भूरे रंग का पेशाब __________________________________________________________________
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निदान:_______________________________________________________________________
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निदान रोगी से पूछताछ के दौरान प्राप्त जानकारी, जीवन और बीमारी के इतिहास पर डेटा, एक शारीरिक परीक्षा के परिणाम, वाद्य और प्रयोगशाला अध्ययन के परिणामों के आधार पर स्थापित किया गया था।

सर्वेक्षण योजना(विशेषज्ञ परामर्श, ईसीजी, अल्ट्रासाउंड, एफजी, ओएएम, ओएसी, रक्त ग्लूकोज, जैव रासायनिक विश्लेषणरक्त): ______________________________________________
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उपचार योजना:__________________________________________________________________
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हस्ताक्षर _______________________ पूरा नाम

दस्तावेज़ के पूर्ण संस्करण के लिए संदेश का अनुलग्नक देखें।

MedElement प्रबंधन के लिए व्यापक समाधान प्रदान करता है मेडिकल अभ्यास करना: मरीजों के पंजीकरण से लेकर फंड के लिए लेखांकन तक।

स्वचालन प्रणाली "इलेक्ट्रॉनिक क्लिनिक MedElement" क्लाउड प्रौद्योगिकियों के उपयोग पर आधारित है। क्लाउड सिस्टम इंटरनेट पर काम करता है, और क्लिनिक को सिस्टम से जोड़ना ईमेल बॉक्स बनाने की तुलना में थोड़ा अधिक जटिल है। सिस्टम को वेब ब्राउज़र के अलावा किसी अन्य प्रोग्राम की आवश्यकता नहीं है।

एक otorhinolaryngologist का इलेक्ट्रॉनिक कार्यालय

काम की सुविधा के लिए MedElement प्रणाली में विभिन्न विशिष्टताओं के डॉक्टरों के इलेक्ट्रॉनिक कैबिनेट बनाए गए हैं।

एक otorhinolaryngologist के इलेक्ट्रॉनिक कैबिनेट की मुख्य विशेषताएं:

• अपॉइंटमेंट शेड्यूल का प्रबंधन - अपॉइंटमेंट लेने के लिए एक इलेक्ट्रॉनिक कैलेंडर।
• "कागजी" काम में कमी - रोगियों के इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड।
• कुछ माउस क्लिक में रिसेप्शन डेटा दर्ज करना - सुविधाजनक डेटा एंट्री टेम्प्लेट।
• एक otorhinolaryngologist (नाक, साइनस, नासोफरीनक्स, राइनोस्कोपी, मौखिक गुहा, टॉन्सिल, स्वरयंत्र, ग्रसनी, लैरींगोस्कोपी, ऑरिकल्स, तंत्रिका) द्वारा एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा के लिए विशेष टेम्पलेट।
• परीक्षाओं, निदान, रेफरल, नियुक्तियों, सिफारिशों के लिए अपने स्वयं के पाठ टेम्पलेट बनाना।
• प्रयोगशाला परिणामों की व्याख्या।
• वाद्य अध्ययन के परिणामों का संग्रह (चिकित्सा इतिहास में चित्र और फाइलें संलग्न करना)।
• मानक प्रपत्रों के रूप में प्रवेश पर सूचना का प्रिंटआउट।

हमारे ग्राहक क्या कहते हैं

ईएनटी केंद्रों के निदेशक "सेज़िम"एल्ज़ा अलीखानोव्ना मखंबेटोवा:
सिस्टम प्रत्येक डॉक्टर के कार्यभार को पारदर्शी बनाता है

"सबसे पहले, मैं रजिस्ट्रार के काम के क्रम को नोट करना चाहूंगा। प्रत्येक डॉक्टर के लिए एक महीने पहले एक मरीज को रिकॉर्ड करने की प्रणाली व्यक्तिगत रूप से की जाती है। रोगी के दौरे का इलेक्ट्रॉनिक संग्रह किया जाता है। एक है इलेक्ट्रॉनिक मेलिंग सूचियों का उपयोग करने का अच्छा अवसर।
परिणामी डेटाबेस रोगी के लिए डेटा दर्ज करने और बयान जारी करने के लिए रजिस्ट्रार और डॉक्टर के काम को बचाता है। पेपर रूटीन वर्क की समस्या हल हो जाती है।

भुगतान और परीक्षण सहित क्लिनिक में रोगी की आवाजाही की पूरी प्रक्रिया को नियंत्रित करने के लिए डॉक्टरों की पहुंच है।

एक दिन या एक महीने के काम को सारांशित करने के लिए सभी वांछित संकेतकों पर रिपोर्ट का ब्रेकडाउन जमा करना बहुत सुविधाजनक है। यह प्रणाली प्रत्येक डॉक्टर के कार्यभार को पारदर्शी बनाती है, रोगियों के आने-जाने की चक्रीय प्रकृति, हमारे क्लिनिक के दौरे में गिरावट या वृद्धि के स्तर को ट्रैक करने में मदद करती है।