Иммунопрофилактика против гриппа. Вакцинопрофилактика гриппа. Профилактика гриппа – ежегодная вакцинация

Испытание различных способов профилактики воздушно-капельных инфекций бактериальной и вирусной природы показало решающее преимущество активной иммунизации населения с помощью убитых или живых вакцин. Они стимулируют развитие специфической невосприимчивости к возбудителю.

С помощью активной иммунизации достигнуты большие успехи в борьбе с оспой, дифтерией, полимиелитом, корью, коклюшем. Установлена возможность не только резкого ограничения, но и ликвидации любого из указанных заболеваний при условии интенсивного применения прививок восприимчивому населению любой страны.

Способность гриппозной инфекции стимулировать у переболевших людей развитие невосприимчивости к возбудителю эпидемии, продолжающейся в среднем 2 года при гриппе А и 3 года при гриппе В, создала научные предпосылки к широкому проведению искусственной иммунизации против гриппа с помощью убитых или живых вакцин.

В большинстве западных стран активная иммунизация против гриппа осуществляется при помощи высокоочищенных и концентрированных убитых гриппозных вакцин, вводимых с помощью подкожных инъекций. Хотя вакцины эти и оказались эффективными, их массовое применение весьма затруднено необходимостью вводить одновременно далеко не безопасные масляные стимуляторы (адъюванты), а также трудной технологией производства и неудобством подкожных инъекций вакцины. Поэтому применение убитой вакцины удавалось осуществлять в широких масштабах лишь в отдельных специальных группах населения (армия, школы).

В СССР активная иммунизация против гриппа проводится с помощью введения в дыхательные пути живой ослабленной вакцины - метод, впервые предложенный автором этой брошюры в 1937 г. Живая вакцина включает в свой состав господствующие антигенные варианты серотипов А и В и вводится троекратно в виде распыленных капель в верхние дыхательные пути взрослого или детского населения.

Несомненным преимуществом живой вакцины по сравнению с убитым препаратом является ее способность вызывать развитие скрытой (бессимптомной) инфекции, часто встречающейся при гриппозных эпидемиях. При этом происходит образование антител не только в крови, но, что особенно важно, также в секретах дыхательных путей (местный иммунитет). Живая гриппозная вакцина отличается от убитой тем, что она проще в применении и недорога.

После 2-3-кратного введения живая вакцина стимулирует развитие общего и местного иммунитета у подавляющей массы привитых людей.

В течение последних 15 лет в СССР проводились систематические эпидемиологические наблюдения на однородных и сопоставимых группах привитого и непривитого населения для оценки эффективности живой гриппозной вакцины. Для повышения точности получаемых результатов эти наблюдения ставили по принципу строго контролируемых опытов с кодированием (шифрованием) препаратов, использованных в привитой и непривитой группе.

Результаты подавляющего большинства этих наблюдений, организованных в период развившихся вспышек, установили регулярное снижение в 1 1 / 2 -2 раза случаев заболеваемости гриппом у привитых живой гриппозной вакциной людей. Ценной особенностью живой вакцины по сравнению с убитым препаратом является ее способность стимулировать развитие иммунитета более широкого спектра, действующего часто и против новых вариантов вируса гриппа.

Хотя показатели уменьшения заболеваемости у лиц, привитых 2 -3-кратно живой гриппозной вакциной, более скромны; чем это наблюдается при иммунизации против полиомиелита, кори или свинки, они являются достаточным основанием для применения массовой иммунизации. Это оправдано достаточно высоким эффектом прививок и их экономической целесообразностью.

Существующую живую гриппозную вакцину применяли длительное время только у взрослых, так как она вызывала у лиц моложе 13 лет большое число достаточно сильных прививочных реакций. Серьезным достижением явилась разработка учеными Института гриппа живой вакцины пли детей, оказавшейся не менее эффективной, чем аналогичный препарат для взрослых.

Для повышения эффективности живой гриппозной вакцины ученые разных стран ведут изыскания более совершенных способов быстрой подготовки штаммов ослабленного вируса, а также улучшают технологию производства, способов хранения и применения препарата. Большое внимание уделяется разработке более простых способов массовой иммунизации и дальнейшему повышению ее эффективности.

Специалисты Москвы и Ленинграда показали недавно возможность применения живой гриппозной вакцины через рот. Для этого прививаемый выпивает с ложечки 1-2 мл разведенного препарата. Если "пероральный" метод вакцинации окажется столь же эффективным, как распыление вакцины в носовые ходы, процедура иммунизации против гриппа станет предельно простой и удобной.

Чтобы подавить с помощью живой гриппозной вакцины опасность интенсивного распространения гриппа, очень важно прививать преобладающую часть взрослого и детского населения каждого города. Оказалось, что эффективность вакцинации заметно повышается, если прививают 70% и более населения. Особенно нуждаются в иммунизации пожилые люди старше 65 лет, дети дошкольного и школьного возраста, а также люди, страдающие хроническими болезнями сердца, сосудов, легких, печени, нарушением обмена веществ.

Заблаговременная плановая иммунизация населения живой вакциной является в настоящее время главным методом борьбы с гриппом. Советские ученые настойчиво работают над дальнейшим повышением эффективности живой гриппозной вакцины.

Актуальность. Грипп продолжает оставаться наиболее массовым заболеванием, являясь инфекцией, вызывающей периодические подъемы (в т. ч. эпидемии, пандемии), охватывающие до 20-30% детей и до 5-10% взрослых. Во всем мире ежегодные эпидемии приводят примерно к 3-5 миллионам случаев тяжелой болезни, во время этих подъемов умирают от 250 до 500 тыс. человек.

Большинство случаев госпитализации и смерти, связанных с гриппом, происходят, главным образом, в группах повышенного риска (маленькие дети, хронические больные, пожилые люди 65 лет и старше). Экономический ущерб составляет от 1 до 6 млн. долларов на 100 тыс. населения.

Эпидемии возникают с разной периодичностью, обычно каждые 1-3 года. Пандемии наблюдаются 1 раз в 10-20 лет. Наиболее интенсивные подъемы с тяжелым течением заболевания вызывает вирус гриппа А. Отчасти это обусловлено способностью гемагглютинина и нейраминидазы к антигенной изменчивости. Крупные изменения – антигенный шифт (полная замена одного подтипа гемагглютинина, реже нейраминидазы на другой) – свойственны только вирусу гриппа А и вызывают пандемии гриппа. Менее значительные изменения антигенной структуры проективных антигенов названы антигенным дрейфом.

Сезонные подъемы заболеваемости происходят ежегодно в холодное время года: в странах северного полушария – с сентября по март, южного - с июня по сентябрь. Механизм циркуляции вируса гриппа до настоящего времени изучен не полностью. С одной стороны распространению инфекции способствует расширение сети международных транспортных коммуникаций, а с другой, - имеющиеся данные о роли животных (например, свиней) и птиц в качестве резервуаров инфекции, возможно, объясняют внезапное исчезновение того или иного штамма вируса и его последующее появление в обновленном варианте.

По г. Минску ежегодно гриппом заболевает около 10% детей и 5% взрослых. Ежегодно экономический ущерб от заболевания гриппом ориентировочно оценивается в сумму эквивалентную более чем 1 млн. долларов США на 100 тыс. населения.

Растет осведомленность о значительных показателях заболеваемости гриппом среди школьников и зачастую тяжелом течении заболевания в младших возрастных группах. Дети играют ключевую роль и в передаче инфекции. Это подтверждается данными из Японии, Российской Федерации и США, где после вакцинации детей среди непривитой части популяции отмечалось наличие группового иммунитета. Таким образом, есть все основания для дальнейшего исследования безопасности и эффективности включения вакцинации против гриппа в национальные программы вакцинопрофилактики.

Среди существующих средств профилактики гриппа вакцинопрофилактика является научно обоснованной, экономически целесообразной и социально оправданной стратегией борьбы с гриппом. В настоящее время уже не подлежит сомнению, что эффективная борьба с гриппом возможна путем массовой вакцинопрофилактики.

Попытки создать вакцину против гриппа предпринимаются с 1937 года, когда впервые была установлена способность вируса размножаться в клетках куриного эмбриона. Уже более 60 лет имеются и используются безопасные и эффективные вакцины.

Эффективность вакцинопрофилактики гриппа. По данным ВОЗ среди здоровых взрослых людей иммунизация может предотвратить заболеваемость гриппом на 70%-90%.

Результаты систематического обзора, представленного в Кокрановской базе данных показывают, что эффективность защиты против гриппа, сформированной с помощью вакцинации у лиц до 60 лет находится в пределах 70-95%, причем у вакцинированных риск умереть от гриппа снижается на 41%. У лиц старше 60 лет вакцина может предотвратить заболеваемость гриппом в пределах 50-80% и случаев смерти - на 80%. Экономический эффект применения гриппозных вакцин в 10-20 раз превышает затраты на вакцинацию.

Мета-анализ исследований об эффективности и целесообразности ежегодной вакцинации показал, что с учетом смены штаммов вируса гриппа и недолгосрочностью поствакцинального иммунитета (до 12 месяцев), рекомендации относительно ежегодной вакцинации обоснованы.

По результатам мета-анализа сделан вывод, что среди лиц, привитых против гриппа, отмечается:

· Снижение заболеваемости лабораторно диагностированным гриппом в 1,4 – 3,5 раза.

· Снижение заболеваемости ОРВИ – на 25%.

· Снижение частоты госпитализации и смертности от гриппа у относительно здоровых взрослых лиц, а также у детей и подростков на 70-90%.

· Снижение на 33% количества случаев госпитализаций, связанных с заболеванием пневмонией и гриппом и на 50% общей смертности среди пожилых людей, проживающих в учреждениях закрытого типа.

· Вакцинация детей против гриппа снижает риск распространения инфекции в семьях и среди населения в целом.

- у невакцинированных лиц, контактировавших в домашних условиях с детьми, вакцинированными против гриппа, количество эпизодов фебрильных респираторных заболеваний уменьшилось на 42%.

- у невакцинированных против гриппа школьников, контактировавших в домашних условиях с вакцинированными детьми было отмечено уменьшение количества эпизодов респираторных заболеваний на 80%, снизилось число пропущенных учебных дней на 70%, уменьшилось количество посещений врача, использования антибиотиков и рабочего времени родителей, потерянного в связи с необходимостью ухода за больными детьми.

Поствакцинальный противогриппозный иммунитет . Гриппозные вакцины индуцируют гуморальный и (слабее) клеточный иммунитет. Гуморальный противогриппозный иммунитет связан с местным и системным образованием антител класса JgG и JgA к поверхностным гликопротеинам вируса. Защитный уровень сывороточных антител формируется у большинства людей, в том числе у детей, начиная с 6-месячного возраста, и у пожилых лиц:

Антигемагглютининовые антитела, препятствуют прикреплению вируса к мембранным рецепторам клеток-мишеней,

Антинейраминидазные - нейтрализующие антитела.

В зависимости от концентрации эти антитела обеспечивают защиту от вирусной инфекции или предотвращают развитие тяжелых форм заболевания.

Необходимо помнить, что вакцинация против гриппа вызывает формирование специфической защиты по отношению именно к вирусу гриппа, а не по отношению к другим инфекционным агентам, вызывающим респираторную патологию, клиническое проявление которых напоминает сходную с гриппом картину. Помимо эпидемий гриппа, происходящих в зимний период, имеет место значительная циркуляция респираторных агентов (аденовирусов, парамиксовирусов, респираторно-синцитиального вируса и т. д.), откуда и происходит подозрительность в отношении вакцинальной защиты.

Контингенты, подлежащие обязательной вакцинации против гриппа:

а) лица, относящиеся к группе риска развития постгриппозных осложнений и увеличения постгриппозной смертности (лица старше 60 лет, дети и взрослые с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, включая бронхиальную астму; лица, страдающие сахарным диабетом, заболеваниями почек, а также с иммуносупрессивными состояниями); беременные.

б) лица, по профессиональной деятельности подверженные риску заболевания (медицинский персонал лечебных учреждений, работники социальной сферы, учителя). К этой же группе могут быть отнесены дети дошкольного и младшего школьного возраста, т.к. среди данной возрастной категории ежегодные эпидемии гриппа носят интенсивный характер.

Вакцинация особенно важна для людей из групп повышенного риска развития серьезных осложнений гриппа, а также для людей, живущих вместе с людьми из групп высокого риска или осуществляющих уход за ними.

· жители домов престарелых и домов инвалидов;

· пожилые люди;

· люди с хроническими болезнями;

· другие группы, такие как беременные женщины, работники здравоохранения, люди, занимающие ответственные посты, а также дети в возрасте от шести месяцев до двух лет.

· взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.).

Несмотря на значительный вклад вакцинопрофилактики в снижение заболеваемости гриппом, распространенность данной инфекции остается крайне широкой. Грипп является ведущей причиной обращений за медицинской помощью по поводу острых респираторных инфекций, вызывает до 300 тыс. случаев госпитализации и приводит к 20-40 тыс. летальных исходов ежегодно.

Изменения и дополнения, внесенные Консультативным комитетом по практике иммунизации (ACIP) в 2006 г.

Заболеваемость и смертность от гриппа

Наиболее высокому риску заражения, развития осложнений и неблагоприятных исходов инфекции подвергаются дети, люди пожилого возраста и лица, страдающие хронической сопутствующей патологией. Все вышеизложенное подчеркивает важность своевременной профилактики и терапии инфекции. Профилактика гриппа сводится к режимным мероприятиям, использованию вакцин и противовирусных препаратов.

Общие подходы к созданию вакцин

Сезонные эпидемии гриппа обусловлены двумя типами вируса – A и B, тогда как тип С является причиной спорадических случаев инфекции. Вирусы гриппа типов А и В постоянно претерпевают изменения в поверхностных антигенах – гемагглютинине (H) и нейраминидазе (N), что расценивается как эволюционная приспособляемость и затрудняет их распознавание и элиминацию иммунной системой человека. Выделяют два механизма антигенной изменчивости:

антигенный дрейф, приводящий к относительно небольшим изменениям;
антигенный шифт, приводящий к выраженным изменениям (происходит раз в 10-40 лет).

Высокая изменчивость вируса гриппа требует регулярной разработки новых вакцин. Ежегодно под эгидой ВОЗ проводятся определение штаммов вируса, вероятность циркуляции которых в наступающем сезоне является наиболее высокой, и разработка на их основе вакцин с учетом антигенной изменчивости. В состав вакцины включают 3 вида вирусных антигенов – 2 типа А и 1 типа В. Процесс разработки и выпуска вакцин занимает около 6 мес и по многим причинам является проблематичным (сложность процесса разработки, сроки изготовления, потенциальная контаминация бактериями куриных эмбрионов, на которых проводится культивирование вирусов и т.п.).

Трехвалентные противогриппозные вакцины. Типы вакцин

Трехвалентная инактивированная цельновирионная вакцина была внедрена в клиническую практику еще в 50-е годы прошлого столетия и содержала убитые цельные вирусные частицы. В настоящее время применяется трехвалентная субъединичная вакцина, состоящая из очищенных субъединиц антигенов нейраминидазы и гемагглютинина вируса.

Вырабатывающиеся при внутримышечном введении вакцины антитела подавляют репликацию вируса, но не обеспечивают адекватного секреторного иммунитета, позволяющего минимизировать риск заражения. Доказано, что протективная реакция после введения вакцины прямо пропорциональна степени иммунного ответа реципиента, однако у лиц пожилого возраста данная зависимость выявляется не всегда. Необходимо также учитывать, что вакцина эффективна исключительно в отношении штаммов вируса с аналогичными H и N антигенами, содержащимися в ней.

Применяющиеся в настоящее время вакцины подвергаются тщательной очистке, не содержат живых вирусных частиц и не могут привести к заражению гриппом. Однако у лиц с гиперреактивностью иммунной системы (аллергиков) и детей повышение концентрации цитокинов в крови после введения вакцины может вызвать появление гриппоподобных симптомов. Подобные нежелательные реакции, развивающиеся после их введения, возникают относительно редко и, как правило, носят легкий характер.

Общий подход к проведению вакцинации

Оптимальным временем для проведения вакцинации является период с октября по ноябрь до наступления сезонного пика заболеваемости. В то же время вакцинопрофилактика целесообразна в течение всего эпидемического сезона, поскольку концентрации противогриппозных антител достигают протективных через несколько недель после введения вакцины, а эпидемический сезон может длиться значительно дольше.

Вакцину вводят ежегодно однократно в дозе 0,5 мл в дельтовидную мышцу взрослым и детям старше 3 лет. Детям в возрасте от 6 до 35 мес вакцину назначают в дозе 0,25 мл внутримышечно в переднебоковой отдел бедра. Вакцинация против гриппа может проводиться одновременно с применением других вакцин (например пневмококковой конъюгированной), при условии введения в различные анатомические области разными шприцами.

Эффективность

Если вирусы, содержащиеся в вакцине, соответствуют циркулирующим эпидемическим штаммам, снижение частоты госпитализации и смертности от гриппа при ее использовании достигает 70-90% у относительно здоровых взрослых, а также у детей и подростков.

Проведенный анализ целесообразности затрат на вакцинацию взрослого населения подтвердил ее положительный экономический эффект у людей в возрасте 18-50 лет. В ходе плацебо-контролируемого исследования, в котором приняли участие 849 здоровых людей в возрасте 18-64 года, установлено, что введение трехвалентной противогриппозной вакцины сопровождалось снижением частоты обращений к врачу по поводу инфекций верхних дыхательных путей на 25%, количества дней нетрудоспособности – на 43% и затрат – на 46,85 долл. США на одного вакцинированного человека.

У лиц пожилого возраста вакцинопрофилактика приводила к снижению частоты госпитализации по поводу гриппа на 50-60%, летальности – на 80%. В данном случае ее более низкая эффективность, вероятно, обусловлена хронической сопутствующей патологией и возрастными изменениями иммунной системы. Тем не менее, согласно результатам исследований, вакцинация этой категории населения является клинически и экономически оправданной. Следует помнить, что вакцинация от гриппа не защищает от других респираторных инфекций.

Безопасность

Ранее было высказано предположение, что ежегодное введение вакцины со временем может вызывать привыкание и приводить к снижению протективного иммунитета, однако исследования не подтвердили эту гипотезу. Не было также выявлено достоверной связи между применением трехвалентной вакцины и развитием синдрома Гийена-Барре (острой демиелинизирующей полиневропатии) (частота ≤1 на 1 млн вакцинированных). Вместе с тем ранее перенесенный синдром Гийена-Барре является противопоказанием для проведения вакцинации.

В ряде случаев отмечено развитие аллергических реакций анафилактического типа к куриным белкам и консерванту тимеросалу, однако введение вакцин аллергикам считается возможным после проведения специфической десенсибилизации.

Не все противогриппозные вакцины могут использоваться в период беременности. В то же время трехвалентная инактивированная вакцина рекомендована к применению у беременных, а также планирующих беременность женщин, в связи с высокой заболеваемостью и смертностью от гриппа у данной категории лиц.

Цель вакцинации – предотвращение сезонных эпидемий гриппа. Показаниями к проведению вакцинации являются:

У взрослых:
1. медицинские:
  - хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (бронхиальная астма и др.);
  - хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением метаболизма (сахарный диабет, почечная недостаточность, гемоглобинопатии и пр.);
  - иммунодефицитные состояния различного генеза (прием иммуносупрессантов, ВИЧ-инфекция и др.);
  - любые состояния, приводящие к затруднению дыхания, нарушению отделения секрета из дыхательных путей и повышающие риск аспирации (когнитивные нарушения; повреждения спинного мозга; заболевания, сопровождающиеся судорожным синдромом; нервно-мышечные заболевания);
  - беременность в период эпидемического сезона;
2. социальные:
  - медицинские работники, персонал и обитатели домов престарелых и т.п.;
  - лица, контактирующие с людьми, которые относятся к группам риска, в том числе с детьми в возрасте до 5 мес;
3. по желанию.
У детей:
- дети в возрасте ≥6 мес с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, болезнями, приводящими к затруднению дыхания, нарушению отделения секрета из дыхательных путей и повышающими риск аспирации, а также ВИЧ-инфицированные;
- здоровые дети в возрасте от 6 до 23 мес, так как у них значительно повышен риск развития инфекции, требующей госпитализации.

Вакцинация медицинских работников

Частота вакцинации медицинского персонала против гриппа до сих пор остается недостаточно высокой. В то же время в течение эпидемического сезона медицинские работники часто контактируют с больными гриппом в острой фазе, что значительно повышает риск их заражения с последующей передачей инфекции другим пациентам и, в свою очередь, ведет к увеличению длительности пребывания больных в стационаре, повышению частоты обострения сопутствующих заболеваний и летальности.

В настоящее время вакцинация врачей рассматривается как один из аспектов повышения безопасности и качества оказания медицинской помощи.

Seasonal Influenza: Prevention With Influenza Vaccines. Medscape

Вакцинация против гриппа: изменения и дополнения, внесенные Консультативным комитетом по практике иммунизации (ACIP) в 2006 г.

В 2006 г. Консультативный комитет по практике иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP) внес следующие изменения и дополнения в ранее действовавшие рекомендации по вакцинации против гриппа.

Здоровым детям в возрасте от 24 до 59 мес и лицам, проживающим с ними и присматривающим за ними, рекомендуется проведение вакцинации при отсутствии противопоказаний.
Всем детям в возрасте от 6 мес до 9 лет, ранее не подвергавшимся вакцинации, рекомендуется введение 2 доз вакцины (при использовании трехвалентной вакцины интервал между введениями – 4 нед).
Производителям следует разрабатывать программы по увеличению масштабов вакцинопрофилактики.
Проведение вакцинации должно осуществляться в течение всего эпидемического сезона, а не только в начале или до его наступления.
Амантадин и римантадин не следует использовать для профилактики и лечения гриппа, учитывая высокий уровень устойчивости вируса к данным препаратам.
Трехвалентная вакцина в эпидемическом сезоне 2006-2007 гг. включает A/Новая Каледония/20/1999 (H1N1)-подобные, A/Висконсин/67/2005 (H3N2)-подобные и B/Малайзия/2506/2004-подобные антигены.

Рассматривается также вопрос о введении тотальной вакцинации против гриппа при отсутствии противопоказаний.

Prevention and Control of Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). CDC, MMWR 2006; 55 (RR10): 1-42

10.21518/2079-701X-2016-07-86-89

О.С. КОНШИНА, д.м.н., М.К. ЕРОФЕЕВА, к.м.н., А.Н. НИКИФОРОВА, к.б.н., В.Л. МАКСАКОВА

Научно-исследовательский институт гриппа Минздрава России, Санкт-Петербург

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Вакцинация против гриппа является наиболее стратегически оправданным способом защиты от гриппа, предотвращая гриппозную инфекцию, ее тяжелые осложнения, а также смягчая последствия эпидемий гриппа. Главная трудность борьбы с гриппом состоит в необходимости ежегодного обновления состава гриппозных вакцин в связи с постоянной изменчивостью вирусов гриппа. В последние годы активно разрабатывается идея создания универсальной вакцины против всех подтипов вируса гриппа А.

Ключевые слова: грипп, заболеваемость, группы риска, вакцины, вакцинопрофилактика.

O.S. KONSHINA, MD, M.K. YEROFEYEVA, PhD in medicine A.N. NIKIFOROVA, V.L. MAKSAKOVA, Research Institute of Influenza, MH RF

PREVENTIVE VACCINATION AGAINST INFLUENZA TODAY

Influenza vaccination is the most strategically justifiable way to protect against influenza which allows toprevent influenza infection and its serious complications, as well as mitigate the impact of influenza epidemics. The main challenge in the fight against influenza is that influenza vaccine needs to be renewed annually due to year-to-year variability of influenza viruses. In recent years, the idea of a single vaccine against all A subtypes of the influenza virus has been actively studied.

Keywords: flu; morbidity; risk groups, vaccines, preventive vaccination.

а о настоящего времени грипп остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения во многих странах мира. Вирусы гриппа, ют повсеместно при ежегодной частоте заболеваемости, оцениваемой в 5-20% у взрослых и 20-30% у детей . Опасность заболевания усугубляется тем, что вирус гриппа способен подавлять иммунные реакции организма и усиливать тяжесть хронических заболеваний, вызывая их декомпенсацию . Экономический ущерб от эпидемий гриппа в различных странах составляет десятки миллиардов долларов.

ВОЗ считает вакцинацию единственной социально и экономически оправданной мерой борьбы с гриппом, основным звеном в программе профилактики гриппа и контроля за данной инфекцией. Вакцинация при совпадении вакцинных штаммов вируса гриппа с циркулирующими на 90% снижает заболеваемость гриппом, на 56% -заболеваемость другими ОРВИ, на 48% - число госпитализаций, связанных с осложнениями гриппа. Большинство органов общественного здравоохранения рекомендует проводить ежегодную вакцинацию людей с риском развития серьезных осложнений и возможных летальных исходов после инфицирования гриппом .

ВОЗ считает вакцинацию единственной социально и экономически оправданной мерой борьбы с гриппом, основным звеном в программе, профилактики гриппа и контроля за данной инфекцией

В России вакцинация против гриппа внесена в Национальной календарь профилактических прививок в соответствии с ФЗ РФ от 30 июня 2006 г. №91-ФЗ «О внесении изменений в ст. 9 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Начиная с 2006 г. закупка вакцины против гриппа стала расходным обязательством федерального бюджета. В соответствии с приказом №125Н от 21.03.14 МЗ России «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинации против гриппа подлежат: дети с 6 месяцев; учащиеся 1-11-го классов; обучающиеся в учреждениях профессионального образования и вузах; взрослые, работающие по отдельным профессиям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы); взрослые старше 60 лет; беременные женщины, лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в т. ч. с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

В настоящее время хроническую патологию рассматривают не как повод для отказа, а как показание для введения вакцин. В группу риска с 2014 г. внесены беременные, этому способствовала пандемия гриппа А(Н^1) pdm 2009 г. В многочисленных наблюдениях показано, что при гриппе в период беременности более чем в 4 раза повышается риск тяжелого течения болезни, более чем в 7 раз - риск госпитализации беременной, на 30% увеличивается частота преждевременных родов и на 40%

возрастает частота родоразрешения путем кесарева сечения. Риск тяжелого течения пандемического гриппа A(H1N1)pdm при беременности возрастает в 13 раз . Максимальный ежедневный прирост заболеваемости среди взрослых в разгар эпидемии составил 67,0%, в то время как среди беременных он достиг 111,4%. Частота госпитализации беременных, заболевших гриппом в III триместре, была сопоставима с частотой госпитализации лиц с хроническими заболеваниями в возрасте 15-44 лет (5,6-11,0 на 10 тыс.) .

В России для иммунизации против гриппа применяют живые (ЖГВ) и инактивированные (ИГВ) гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства.

В связи с наличием ряда противопоказаний ЖГВ не может применяться у детей младше 3 лет и иммуноком-прометированных лиц, для которых рекомендуется использовать субъединичные и расщепленные вакцины. В настоящее время для профилактики гриппа в подавляющем большинстве стран применяют инактивированные гриппозные вакцины (ИГВ), которые формируют преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа и имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным их применение не только для практически здоровых людей, но и для лиц, страдающих различными хроническими заболеваниями, а также для людей старше 65 лет. Выделяют три основных типа ИГВ: цельновирионные, расщепленные и субъединичные .

Цельновирионные ИГВ содержат цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку. Иммунологическая эффективность цельновири-онных ИГВ в 2-3 раза выше, чем расщепленных и субъединичных вакцин, однако они более реактогены.

Расщепленные (сплит) ИГВ вакцины содержат частицы разрушенного вируса - поверхностные - гемагглюти-нин и нейраминидазу и внутренние белки и не содержат реактогенных липидов. При парентеральном (внутримышечном) введении расщепленные ИГВ вызывают выработку высоких уровней сывороточных антител, преимущественно вирус-специфических иммуноглобулинов класса G (в первую очередь IgG1), а также IgM и IgA. Субъединичные ИГВ содержат очищенные поверхностные вирусные белки и максимально очищены от балластных белков. Основной недостаток субъединичных ИГВ связан с меньшей иммуногенностью по сравнению с цельновирионными и расщепленными вакцинами. Включение в состав вакцин адъювантов позволяет максимально снизить дозу вводимого антигена, что, в свою очередь, приводит к снижению реактогенности вакцинного препарата и значительно повышает его иммуноген-ность.

Поэтому в последние годы усилия ученых направлены на поиск эффективных адъювантов, способных повысить иммунный ответ, увеличить скорость его развития и длительность протективного иммунитета. В ведущих научных центрах мира активно проводятся исследования по изучению взаимодействия синтетических полимеров с макромолекулами биологического происхождения.

Данный подход открывает перспективу создания вакцин с синтетическим адъювантом, при производстве которых используется минимальное количество антигена, что позволит существенно уменьшить возможность побочных явлений, наблюдающихся обычно при недостаточной очистке. Кроме того, синтетические полимеры, связываясь с антигенами, сохраняют их нативную структуру.

Ежегодно вакцинируется от гриппа около 5% населения планеты, охват прививками лиц из групп риска составляет до 20%.

По оценке ВОЗ, для предотвращения эпидемии охват прививками против гриппа должен быть не менее 30 % населения, а в группах риска - не менее 75%. В Германии ежегодно вакцинируется 44% населения, в США - 48%, в Италии - 25%, в России - около 30% населения.

Несмотря на доказанную безопасность и иммуноген-ную активность гриппозных вакцин, главным критерием их качества является профилактическая эффективность, которая зависит от таких факторов, как степень антигенного соответствия вакцинных и эпидемических штаммов вируса; тип вакцины; антигенная нагрузка (для ИГВ) и биологическая активность (для ЖГВ); способ введения; кратность иммунизации. Наиболее важным является соответствие вакцинных и эпидемических штаммов. В зависимости от доминирующих возбудителей гриппа в предыдущий эпидемический сезон вакцинные штаммы частично или полностью ежегодно обновляются.

В соответствии с приказом №125Н от 21.03.14 МЗ России «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» вакцинации против гриппа подлежат: дети с 6 месяцев; учащиеся 1-11-го классов; обучающиеся в учреждениях профессионального образования и вузах; взрослые, работающие по отдельным профессиям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы); взрослые старше 60 лет; беременные женщины, лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в т. ч. с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

В России для иммунизации против гриппа применяют живые (ЖГВ) и инактивированные (ИГВ) гриппозные вакцины отечественного и зарубежного производства

феврале - для Северного полушария. Эти рекомендации основываются на данных эпидемиологического наблюдения, анализе вирусологической и серологической характеристик вирусов, их антигенной и генетической эволюции, а также их географического распределения. Несмотря на расширение сети Глобального эпиднадзора за гриппом ВОЗ, особенно после пандемии гриппа А(Н1^1) pdm 2009 г., предсказать за 6 мес., какие вирусы будут преобладать в следующем сезоне, является большой проблемой. Для достижения этой цели требуется более глубокое понимание связи между генетической и антигенной эволюцией вируса. Чтобы определить какие вирусы будут преобладать в следующем сезоне, необходимо проанализировать эволюционные траектории вирусных последовательностей с помощью секвенирования.

Именно в необходимости постоянно обновлять состав гриппозных вакцин и состоит главная трудность борьбы с гриппом. В 80-е гг. прошлого столетия отставание вакцинных штаммов от эпидемических встречалось довольно часто. К сожалению, подобное наблюдается и в настоящее время. В последние 12 лет, начиная с 2003 г., несоответствие вакцинных и циркулирующих штаммов было отмечено два раза для вируса А(Н^1): в 2007-2008 и в 2009 гг., для вируса А0^2) три раза: в 2011-2012, 2012-2013 и 2014-2015 гг. В странах Европы и Северной Америки, а также на территории Российской Федерации в эпидемический сезон 2014-2015 гг. преобладали вирусы гриппа А(H3N2). Большинство из них антигенно отличались от рекомендованного ВОЗ и включенного в состав вакцин для стран Северного полушария штамма А/ Техас/50/2012(H3N2) и были более тесно связаны с вакцинным штаммом А/Швейцария/97 15 293/2013 ^N2).

В связи с отмеченным антигенным несоответствием между циркулирующими и вакцинными штаммами А(H3N2) анализ эффективности вакцин против гриппа, проведенный в Канаде, Великобритании и США среди всего населения и среди госпитализированных пациен-

Несмотря на доказанную безопасность и иммуногенную активность гриппозных вакцин, главным критерием их качества является профилактическая эффективность, которая зависит от таких факторов, как степень антигенного соответствия вакцинных и эпидемических штаммов вируса; тип вакцины; антигенная нагрузка (для ИГВ) и биологическая активность (для ЖГВ); способ введения; кратность иммунизации. Наиболее важным является соответствие вакцинных и эпидемических штаммов

тов, показал значительное снижение защитного эффекта вакцин на 8, 16,8, 3,4 и 22% по сравнению с теми периодами, когда наблюдалось полное соответствие .

Для вирусов гриппа типа В несоответствие вакцинных и циркулирующих штаммов было отмечено три раза: в 2007-2008, 2008-2009 и в 2012-2013 гг. - и связано с включением в состав вакцины штамма другой линии. В течение последних 20 лет было признано существование двух антигенно различных линий гриппа В -Ямагатской и Викторианской, существенно отличающихся по антигенным и молекулярно-генетическим свойствам. Во время каждого сезона гриппа во всем мире обе линии циркулировали одновременно, при этом во время многих сезонов одна линия доминировала над другой.

Так, в эпидемический сезон 2008-2009 гг. в составе гриппозных вакцин присутствовал штамм В/Флорида/4/06 Ямагатской линии. В Санкт-Петербурге в феврале - апреле 2009 г. было зарегистрировано 26 вспышек гриппа и ОРВИ, в основном в организованных коллективах детей, подростков и молодежи, как среди непривитых, так и среди привитых.

Создание глобальных предсказаний для вирусов гриппа типа В особенно сложно, поскольку различные клоны могут преобладать или совместно циркулировать в различных регионах. Можно ожидать, что существующие тривалентные вакцины против сезонного гриппа могли бы быть улучшены включением штаммов гриппа В обеих линий и созданием тетравалентной вакцины против гриппа. Единственным клинически значимым изменением в производственном процессе между этими формами вакцин является добавление второго штамма В (альтернативной линии). В то же время создание четырехвалентных вакцин, содержащих штаммы вирусов гриппа Ямагатской и Викторианской линии в дополнение к штаммам вирусов гриппа А (Н^1) и А(H3N2), не решает проблему полностью, т. к. возможно появление дрейфовых вариантов.

Постоянная изменчивость поверхностных антигенов вируса гриппа - гемагглютинина и нейраминидазы -вызывает необходимость ежегодных вакцинаций и обновления состава вакцин . Сезонные вакцины, формируемые на основании рекомендаций ВОЗ, неэффективны в случае внезапного появления нового пандемического штамма, кардинально отличающегося от циркулирующего варианта. Специфический иммунитет, вырабатываемый после заболевания или вакцинации одним подтипом вируса гриппа А, слабо защищает от инфекции другим подтипом. Иммунитет к любому подтипу вируса гриппа А не защищает от вируса гриппа В, и наоборот: иммунизация против гриппа В неэффективна в отношении вирусов гриппа А. Создание универсальной противогриппозной вакцины, вызывающей широкий кросс-протективный долго действующий иммунитет, способный противостоять вирусам гриппа А и В всех известных подтипов, может решить эту проблему.

Все существующие противогриппозные вакцины направлены на создание иммунитета к глобулярной части гемагглютинина. Основным маркером их иммуно-

генности являются титры антител, которые определяют в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) и реакции микронейтрализации (РМН). Пониманию тонких механизмов взаимодействия вирусов и иммунной системы макроорганизма, роли отдельных вирусных белков, пептидов в индукции или подавлении тех или иных медиаторов иммунного ответа способствовало развитие молекулярной биологии в последние годы . Тенденция создания современных противогриппозных вакцин заключается в выборе и активации конкретных факторов иммунного ответа. В качестве антигенов для получения вакцин с широким спектром защиты используют консервативные эпитопы поверхностных белков. В последнее десятилетие активно разрабатывается идея создания универсальной вакцины против всех подтипов вируса гриппа А. Эпидемиологические наблюдения подтверждают реальность ее осуществления. Даже в периоды циркуляции вирусов с совершенно новыми для человеческой популяции поверхностными антигенами, во время пандемии гриппа, заболеваемость среди лиц старшего возраста в несколько раз меньше, чем среди детей и подростков. Матриксный белок М2 вируса гриппа А является одним из наиболее перспективных кандидатов для создания вакцины. В работах многих исследователей показано, что препараты, основанные на белке М2, не предотвращают заболевания, но обладают выраженным защитным действием, проявляющимся в снижении вирусной репликации в легких, в уменьшении тяжести заболевания и в предотвращении гибели животных. При появлении виру-

са с кардинально измененными поверхностными антигенами, т. е. при угрозе развития пандемии, вакцины на основе рекомбинантных белков, включающие консервативные эпитопы разных белков вируса гриппа, будут чрезвычайно востребованы. Универсальные вакцины особенно важны для праймирования неиммунных кон-тингентов (дети) и вакцинации лиц, имеющих противопоказания к традиционным вакцинам.

Вакцинация против гриппа современными вакцинами, даже несмотря на несоответствие одного из трех штаммов, должна быть рекомендована, т. к. обеспечивает защиту по отношению к другим двум вирусам, которые соответствуют циркулирующим. Вакцинация против гриппа является наиболее стратегически оправданным способом защиты от гриппа - она безопасна, безвредна и эффективна, вакцинацию против гриппа можно и нужно рассматривать как средство предотвращения осложнений. В борьбе с гриппом реальной альтернативы вакцинации не существует .

ВОЗ поощряет инициативы по увеличению информированности медработников и общественности в отношении гриппа и вакцинации против гриппа, включая определение национальных задач программ иммунизации.

В кампаниях вакцинации должны быть предусмотрены меры по мобилизации работников здравоохранения, т. к. именно они имеют решающее значение в повышении уровня приемлемости вакцинации против гриппа среди лиц, подвергающихся риску тяжелого течения этой инфекции. ф

ЛИТЕРАТУРА

1. WHO position paper - Vaccines against influenza November 2012. Weekly epidemiological record, 47, 2012, 87:461-476. http://www.who. int/wer.

2. de Waure C, Veneziano MA, Cadeddu C, Capizzi S, Specchia ML, Capri S, Ricciardi W. Economic value of influenza vaccination. Hum Vaccin Immunother. 2012; 8(1):119-29.

3. Greenberg DP, Robertson CA, Noss MJ, Blatter MM, Biedenbender R, Decker MD.Safety and immunogenicity of a quadrivalent inactivated influenza vaccine compared to licensed triva-

lent inactivated influenza vaccines in adults. Vaccine. 2013; 31(5):770-6.

4. Who Should Get Vaccinated Against Influenza. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved. 2013-04-07.

5. Ryan J, Zoellner Y, Gradl B, Palache B, Medema J. Establishing the health and economic impact of influenza vaccination within the European Union 25 countries. Vaccine. 1995; 13(4): 365-9.

6. Louie J, Acosta M, Jamieson D et al. Sever 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California. New Eng. J. Med. 2010; 362 (1): 27-35.

7. World Health Organization. CDC protocol of realtime RTPCR for influenza A/H1N1.

8. Белокриницкая Т., Тарбаева Д., Трубицына А. Тяжелые формы гриппа у беременных: факторы риска, особенности клинического течения, профилактика. Врач, 2, 2012: 32-36.

9. Костинов М.П., Кытько О.В., Афиногенова В.П. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010; 4:50-53

10. Mor G, Cardenas I. The immune system in pregnancy: A unique complexity. Am. J. of Reprod. Immunol. 2010; 63: 425-433.

Как говорится в одной известной поговорке, время делится на предвоенное, военное и послевоенное. Так вот сейчас мы живем в предвоенное время. Предчувствуя ваш следующий вопрос, проясняю ситуацию. Очень скоро всем нам придется противостоять опасному врагу: вирусу гриппа. А эпидемия гриппа - та же война, в которой пленных не берут, а раненых складывают штабелями. Поэтому, надо как следует подготовиться к широкомасштабным военным действиям, где главный подготовительный этап - знание принципов профилактики инфекции, вызываемой вирусом гриппа . Оговорюсь, что в данной статье затрону вопросы сугубо профилактики гриппа. О том, что такое грипп, его симптомах и лечении можете прочесть на нашем сайте.

Профилактика гриппа может быть специфической , с использованием вакцин, и неспецифической , проводимой путем общего воздействия на иммунитет с помощью соответствующих лекарственных средств.

Собственно говоря, вакцинация является единственным обоснованным с научной точки зрения методом профилактики гриппа. По конечному результату (а таковым следует считать отсутствие заболеваемости гриппом) она превосходит неспецифические методы профилактики в два раза, да и с материальной точки зрения, что тоже немаловажно, вакцинация впереди. Смотрите сами: одна-две прививки как альтернатива курсовому приему иммуномодулирующих и противовирусных средств обойдутся явно дешевле.

Противогриппозные вакцины подразделяются на:

живые , включающие специально воссозданный живой гриппозный вирус. Пример - отечественная вакцина Ультравак;
инактивированные , которые могут содержать либо убитый вирус гриппа, либо антигены - отдельные его части.

Инактивированные вакцины в свою очередь классифицируются в зависимости от целостности входящего в их состав вируса на:

цельновирионные (тут, думаю, все понятно). Примеры - российские Грипповак и ИГВ;
сплит-вакцины , включающие в себя наружные и внутренние части расщепленного вируса. Примеры - Флюарикс (Бельгия), Ваксигрип (Франция), Флюваксин (Китай);
субъединичные вакцины , компонентом которых являются только наружные части вакцинного вируса. Это серия российских вакцин Гриппол (Гриппол-нео, Гриппол-плюс) и голландский Инфлювак.

Чтобы не запутаться в этой «вакцинной галерее» укажу на основные отличия между ними :

путь введения. Живые вакцины распыляют в носовой полости с помощью дозатора, а инактивированные вводят инъекционно;
допустимый возраст для вакцинирования. Для живых и цельновирионных инактивированных вакцин он составляет три года и старше, для субъединичных и сплит-вакцин - шесть месяцев от рождения;
частота побочных реакций (повышение температуры, местные реакции). Здесь приоритет принадлежит субъединичным и сплит-вакцинам, применение которых чревато меньшим риском развития побочных реакций;
перечень показаний и противопоказаний. Как и в предыдущем случае, применение субъединичных и сплит-вакцин представляется более оправданным. Так, эти вакцины безопасны для будущих и уже состоявшихся (кормящих) мам, а также полугодовалым малышам.

Срок развития иммунитета после вакцинирования составляет 2-3 недели, защита держится в среднем от 6 месяцев до года. При следующем вакцинировании вовсе не обязательно менять сработавшую на отлично в прошлый раз вакцину. Можно прививаться повторно именно ей.

К сожалению, нельзя сказать, что «достаточно одной таблэтки», т.е. одного укола - и грипп с гарантией пройдет мимо. Многое зависит от возраста, общего состояния здоровья, индивидуальных особенностей. Тем не менее, эффективность довольно высока, и если перевести ее в проценты, то в среднем это будет 70-95% незаболевших от общего числа привитых лиц. У оставшихся же 5-30% грипп будет протекать в более легкой форме.

Неспецифическая профилактика гриппа

Этот вид профилактики предусматривает использование широкого спектра медикаментов и специальных методов, способствующих повышению общего иммунитета и формированию неспецифической устойчивости к инфекционным агентам. В качестве иммунокорригирующих средств применяют индукторы интерферона (Циклоферон, Кагоцел, Амиксин, Неовир, Тилорон), синтетические аналоги препаратов тимуса (Тималин, Имунофан, Тимоген, Тимактид, Тимоптин), растительные адаптогены (настойки аралии, женьшеня, лимонника, экстракты элеутерококка, левзеи, родиолы), витамины группы В, А, С, противовирусные средства (Арбидол, Ремантадин), оксолиновую мазь .

При кажущейся старомодности , средств и методов которого великое множество: от полоскания горла холодной водой (в разумных, естественно, пределах) до контрастного душа и бассейна.

В заключение немного «пожую» основные поведенческие рекомендации на период широкого распространения вируса гриппа:

избегать контакта с явно нездоровыми людьми;
сократить до минимума пребывание в многолюдных местах;
поменьше прикасаться руками к носу и рту;
мыть (часто и регулярно!) руки с мылом, а лучше - с антисептиком;
если в семье есть больной, то очень желательно надеть марлевые повязки (как больному, так и здоровым);
регулярно проветривать свои «апартаменты».

При использовании материала гиперактивная ссылка на www..