Tendinat në gishta. Dëmtimi i tendinave fleksore dhe ekstensore të gishtërinjve. Diagnoza, parimet e trajtimit Mbulesa e tendinit fleksor dhe sistemi i rrotullës së gishtit

Lëndimet e tendinave ekstensore në një nivel ose në një tjetër janë mjaft të zakonshme. Shkaktarët janë plagët e prera dhe të shpuara, shtypja e indeve të buta të pjesës së pasme të dorës dhe gishtave, plagët me armë zjarri etj. Thyerjet spontane të tendinit tek të rinjtë janë jashtëzakonisht të rralla dhe më së shpeshti shoqërohen me mbingarkesë ekstreme ose sëmundje degjenerative.

Diagnostifikimi është i disponueshëm për një kirurg traumatik të çdo kualifikimi. Një shembull është dëmtimi i Segond,a. Lëndimi në zonën e kyçit interfalangeal distal shoqërohet me përkulje të falangës së thonjve, mungesë shtrirjeje dhe stabilizimi aktiv dhe ndërhyn në jetën e përditshme.

Dëmtimi i tendinave ekstensore në nivelin e nyjës interfalangeale proksimale karakterizohet nga një pozicion i përshkruar si "qafë mjellmë", "kontrakturë e dyfishtë Weinstein", etj. Shkaktohet nga moskoordinimi në aparatin tendon-aponeurotik ekstensor: kur pjesa qendrore e ekstensorit dëmtohet, pjesët anësore përkulin falangën e mesme dhe drejtojnë gozhdën. Gishti fiton një "qëndrim të këndshëm" në formën e dy kthesave - në nyjet interfalangeale distale dhe proksimale.

Dëmtimi i pëllëmbës dhe kyçit të dorës shoqërohet me rënie të gishtit, i cili merr një pamje “të trishtuar”. Niveli fillestar i tonit fleksor rrit shëmtinë e pamjes së gishtit të dëmtuar.

Dëmtimi i ekstensorëve të kyçit të dorës (radiale ose ulnar) mund të përcaktohet në shikim të parë nga humbja e llojit përkatës të lëvizjeve të duarve.

Secili nga dëmtimet e përshkruara më sipër mund të jetë ose i mbyllur ose i hapur. Trajtimi i viktimave me disa lloje lëndimesh mund të kryhet në baza ambulatore.

TRAJTIMI KONSERVATIV I DËMTIMEVE TË TENDONAVE EKSTENZORE TË Gishtit

Për këputje të freskëta të mbyllura të tendinave ekstensore të gishtave, fiksimi i jashtëm kryhet duke përdorur splinta (Vogt, Rozov, Weinstein, Volkova, Usoltseva, Bunnell, a, Hainzl, a, Boygakovskaya, W. Link, etj.). Të gjithë kërkojnë shtrirje të plotë të falangës së thonjve dhe përkulje të moderuar të mesit (për të lehtësuar tensionin në pjesët anësore të ekstensorit).

Ekziston gjithashtu një metodë e njohur për fiksimin e hershëm të gishtit me tel Kirschner në pozicionin e "stilolapsit të shkrimit" (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Korshunov, 1988, etj.).

Efektiviteti i metodave konservative të trajtimit për këputjet distale të tendinave ekstensore (si dhe pjesës qendrore të tendinit ekstensor) nuk kalon 50%.

Arsyet për efektivitetin e ulët të trajtimit janë: mungesa e modeleve të suksesshme, pamundësia për të mbajtur gishtin në një pozicion të përcaktuar rreptësisht për 5-6 javë dhe aplikimi i vonuar i një fashë fiksuese.

RESTURIMI PRIMAR I TENDONAVE EKSTENZORE TË Gishtit.

Pavarësisht thjeshtësisë relative të teknikës së riparimit të tendinit ekstensor, një e treta e ndërhyrjeve kirurgjikale përfundojnë me rezultate të pakënaqshme.

Teknikat bazë për rivendosjen e tendinave ekstensore të dëmtuara në të gjitha nivelet.

Niveli i falangës së thonjve.

Dëmtimi i Segond, a. Shkëputja e një pjese të falangës së thonjve së bashku me muskulin ekstensor. Duhet të riparohet urgjentisht me rifutje të tendinit.

Oriz. 1 Fiksimi i tendinit ekstensor në falangën e thonjve.

Metodologjia: prerje në formë bajonetë ose këndore në zonën e falangës së thonjve. Tetiva ekstensore qepet me një fije të fortë dhe fiksohet transosseous ose në një buton në majë të gishtit ose në falangën e thonjve. Është e nevojshme të sigurohet që fragmenti i eshtrave të zërë vendin e tij.

1. Ruptura në nivelin e artikulacionit interfalangeal distal.

Ekzistojnë disa teknika për riparimin e tendinave ekstensore në këtë nivel. Ne do të japim vetëm ato kryesore. Qasja për të gjitha teknikat është një prerje e lëkurës dorsale në formë Z ose bajonetë.

a) Saldimi i brendshëm zhytës i tipit Lange

Aplikohet lehtë dhe ka rezultate të mira funksionale. Një disavantazh relativ janë këputjet gjatë zhvillimit të lëvizjeve në periudhën e hershme postoperative;

b) Bennell intrafuçi përmes tegelit me tërheqje dinamike.

Qepje e besueshme për dëmtimet e tendinit me një segment të shkurtër periferik. Lejon aplikimin e ngarkesave dinamike. Disavantazhi - plagët e shtratit të indeve të buta të majës së gishtit nga një rruazë (buton);

c) Suturë e brendshme përmes me fiksim në falangën e thonjve.

Oriz. 2 Skema e intratrungës përmes sutures me fiksim në falangën e thonjve

Metoda optimale e qepjes për ekstensorët. Lejon trajtimin pa imobilizim të jashtëm me ngarkim të hershëm, duke dhënë rezultate të mira. Disavantazhi: kërkon disa aftësi në hedhjen. Trajtimi i kujdesshëm i falangës së thonjve është i nevojshëm për të shmangur ndarjen e tij.

d) Qepje e brendshme me fiksim transversal në falangën e thonjve.

Oriz. 3 Skema e sutures brenda trungut me fiksim tërthor në falangën e thonjve

Përparësitë e shtresës janë ruajtja e matricës së thonjve dhe mungesa e deformimit të thonjve në të ardhmen. Veçori - kërkon aftësi të caktuara në mbivendosje; Përveç kësaj, kërkohet një fije me forcë të konsiderueshme.

Niveli i falangës së mesme.

a) Tegel e thjeshtë brenda tytës. Të dy skajet e tendinave ekstensore janë qepur sipas Kazakov dhe Frisch. Skajet e fijeve janë të lidhura përgjatë sipërfaqeve anësore të ekstensorit.

b) Një qepje ulëse në rast dëmtimi të pjesës qendrore të tendinave ekstensore (Volkova A.M., 1991) (Fig. 4).

Fig.4 Tegel ndenjëse.

Pjesa qendrore e tendinave ekstensore është qepur me një qepje të vazhdueshme. Fijet nuk priten, me skajet e tyre të lira qepen pjesët anësore dhe aponeuroza dorsale dhe filli kthehet në tufën qendrore, ku lidhet në fillim të suturës.

Një nga mënyrat më efektive për të rivendosur ekstensorët. Ju lejon të filloni të zhvilloni lëvizjet herët.

c) Restaurimi i izoluar i të tre pjesëve të tendinave ekstensore.

Oriz. 5 Qepje e izoluar e tre pjesëve të tendinit ekstensor.

Në lëndime të rënda të shpinës së gishtave, të tre pjesët janë të dëmtuara. Si rregull, një dëmtim i tillë i tendinit nuk është i izoluar dhe kombinohet me dëmtimin e kyçit ose kockave që formojnë nyjen.

Të tre pjesët i nënshtrohen restaurimit. Kur aplikoni një qepje tendoni, duhet pasur kujdes që filli të mos shtrihet në sipërfaqen rrëshqitëse të falangës ose kapsulës së kyçit. Nyjet lidhen nga jashtë nëse nuk është e mundur t'i zhyteni brenda trungut të tendinit.

Metoda jep rezultate të mira vetëm nëse rehabilitimi dhe trajtimi restaurues kryhet në mënyrë korrekte dhe me një metodë të arsyeshme për rivendosjen e aktivitetit motorik.

Disavantazhet e kësaj metode përfshijnë:

1 - përkeqësimi i prognozës në prani të frakturave të kockave;

2 - plagë masive që bllokojnë lëvizjet;

3 – periudha të gjata të trajtimit rehabilitues.

Niveli i falangës kryesore dhe kockave metakarpale

a) Dëmtimi i pjesës qendrore të tendinave ekstensore.

Një formë e thjeshtë lëndimi. Restaurimi kryhet duke aplikuar një qepje të tendinit brenda trungut.

Fig.6 Opsioni i dëmtimit

Oriz. 7 Qepja e tendinit brenda trungut të pjesës qendrore të tendinit

Në rastin kur plaga ndodhet sipër kyçit, shpesh vërehen defekte në nyjet mbajtëse ndërtendonike dhe në kapsulën e kyçit. Të gjitha këto struktura i nënshtrohen restaurimit të detyrueshëm (qepje, plastike), përndryshe dislokimet e tendinit janë të mundshme kur përpiqeni të përkulni gishtat.

b) Dëmtimi i pjesës anësore të tendinave ekstensore.

Restaurimi nuk është i vështirë, por nëse rikuperimi refuzohet, në mënyrë të pashmangshme ndodh moskoordinimi i lëvizjes së zgjatjes.

Rezultatet e riparimit të dëmtimit parësor janë gjithmonë më të mira se ato të vjetra.

Dëmtimi i tendinave në nivelin e ligamentit ekstensor dhe të tretës së poshtme të parakrahut.

Lëndimet e izoluara të tendinit në kanalin ekstensor janë të rralla. Rregullimi i ngushtë i tyre çon në lëndime të shumta të tendinit si rezultat i lëndimit. Për të arritur një rezultat të favorshëm funksional, është e nevojshme të pritet ligamenti ekstensor dhe më pas të rivendoset me zgjatje. Përndryshe, plagët që krijohen nuk do të lejojnë që të rikthehet lëvizshmëria e të gjitha tendinave.

Secila nga tendinat e dëmtuara, pas identifikimit të skajeve, i nënshtrohet restaurimit. Një qepje e fortë dhe e përhershme aplikohet duke përdorur fije sintetike. Më vete, duhet të merret parasysh dëmtimi i ekstensorëve të gishtit të parë dhe muskulit të gjatë abduktor. Ato zbulohen lehtësisht në plagë, pasi skajet e tendinit nuk janë në gjendje të lëvizin në një distancë të konsiderueshme për shkak të anatomisë së kanaleve osteofibroze, strukturës së kapsulës dhe ligamenteve të nyjeve metacarpophalangeal dhe interphalangeal.

Fig. 8 Zonat e tendinave ekstensore të 1 gishti

Qepja e tendinit nuk ndryshon nga sutura në nivele të tjera. Veçoritë përfshijnë nevojën për një hapje të gjerë të kanaleve ekstensore I dhe III (kanali II përmban tendinat e ekstensorëve radialë të gjatë dhe të shkurtër të dorës, të cilat gjithashtu mund të dëmtohen në lëndime të rënda).

Në fazën përfundimtare të operacionit, nuk kërkohet restaurimi i kanaleve ekstensore.

Imobilizimi varet nga forca e qepjes së tendinit - nga disa ditë në 3-4 javë.

Në disa raste, këshillohet që të drejtoheni në riparimin primar të tendinit të zgjatuesit të gjatë të gishtit të parë. Kjo tregohet veçanërisht për lëndimet me një defekt në indin e tendinit. Në këtë rast, lëkura mund të restaurohet duke lëvizur një përplasje fasciokutane, dhe tendinën ekstensore duke lëvizur një nga dy tendinat ekstensore të gishtit të dytë të dorës me të njëjtin emër (operacioni Strendell, a). Teknika është mjaft e thjeshtë, trauma është minimale dhe efekti është mjaft i lartë. E gjithë kjo e bën këtë operacion shumë të dobishëm në arsenalin e një specialisti të kirurgjisë së duarve.

Teknika e funksionimit. Nga dy prerje të shkurtra tërthore (e para - afër kokës së kockës së dytë metakarpale, e dyta - në nivelin e palosjes distale të palmës), tendini ekstensor i gishtit të dytë izolohet dhe futet në prerjen proksimale. Kjo e fundit është e qepur me fije të hollë sintetike të qëndrueshme.

Mbetjet e skajit qendror të ekstensorit të gjatë të gishtit të parë janë prerë. Në vend të saj, duke përdorur një udhërrëfyes tendinash, vendoset tendini ekstensor i gishtit të dytë. Fiksimi: në falangën e thonjve - me një buton, dhe nëse segmenti periferik është mjaft i gjatë - "nga fundi në fund". Në nivelin e kyçit të dorës, trungu zgjatues i zgjatur fiksohet me 1-2 qepje në transplantin e tendinit të zhvendosur. Për të njëjtin qëllim mund të përdoret tendoni zgjatues i carpi radialis.

TRAJTIMI I DËMTIMEVE TË VJETRA TË TENDONAVE TË GISHTAVE.

Problemi i trajtimit të lëndimeve kronike të tendinave ekstensore të gishtërinjve është një nga më të vështirat. Nëse për dëmtimet akute, metoda e pranuar përgjithësisht e riparimit të tendinit është një qepje primare, atëherë për trajtimin e lëndimeve kronike të tendinit nuk ekziston një qasje e vetme.

Një përqindje mjaft e lartë (deri në 30%) e rezultateve të pakënaqshme funksionale të suturës parësore e transferon dëmin në kategorinë e të vjetrave. Më shpesh, shkaku i lëndimeve kronike të tendinave ekstensore janë operacionet parësore për trajtimin e frakturave, rivendosjen e defekteve në indet integruese, tendinat fleksore dhe strukturat mbështetëse. Me lëndime të rënda në dorë dhe gishta, deformimet me origjinë dytësore përparojnë:

- Kontraktura e përkuljes “pranore” e falangës distale (nëse tendoni ekstensor është i dëmtuar në nivelin e falangës distale). Ky lloj deformimi ka gjithashtu një emërtim tjetër, më figurativ - "gisht çekiç";

Dëmtimi i Segond-it,a – ndarja e tendinit ekstensor me një fragment kockor të falangës së thonjve, e ndjekur nga mbushja e defektit me ind mbresë;

- "qafa e mjellmës" - pas dëmtimit të tendinit ekstensor në nivelin e falangës së mesme, tufat e mbetura i japin gishtit një pozicion karakteristik.

Janë propozuar disa metoda për riparimin e vonuar të tendinit ekstensor. Në mënyrë konvencionale, ato mund të ndahen në grupet e mëposhtme:

a) fiksimi transosseoz (për trajtimin e dëmtimeve të Segond'a, tendodezën e nyjeve individuale, etj.);

b) suturë nga skaji në skaj pas heqjes së cikatriceve;

c) restaurimi zëvendësues për shkak të tufave ngjitur të tendinit ekstensor;

d) restaurimi për shkak të dyfishimit të rigjenerimeve, heqja e shenjave;

e) Metoda e Fowler-it (zëvendësimi i defektit të tendinit ekstensor me një lak graft);

f) restaurimi i strukturës normale anatomike të aparatit ekstensor për shkak të transplanteve të kryera në mënyrë subkutane.

Me gjithë shumëllojshmërinë e metodave të trajtimit restaurues, një numër autorësh rekomandojnë kryerjen e artrodezës së kyçeve që kanë humbur "motoret" e tyre (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Kjo në mënyrë indirekte tregon se teknikat ekzistuese të funksionimit janë larg të qenit perfekte. Në këtë drejtim, problemi i trajtimit të lëndimeve kronike të tendinit ekstensor mbetet i rëndësishëm dhe kërkimi i metodave racionale të rikuperimit vazhdon.

Së bashku me kryerjen e ndërhyrjeve kirurgjikale "tradicionale" sipas E. Paneva-Kholevich, S. Bennel, V.G. Vainshtein, A.M. Volkova, V.M. Grishkevich, etj., të përshkruara në të gjitha manualet dhe tekstet shkollore për kirurgjinë e duarve, ne kemi zhvilluar dhe përdorur me sukses në praktikën klinike metodën tonë të restaurimit të aparatit të tendinit ekstensor. Ai bazohet në një studim të detajuar të anatomisë dhe rrjedhës intradermale të gjakut në pjesën e pasme të gishtërinjve, dhe, përveç kësaj, në përdorimin e politetrafluoroetilenit si material për implantet.

REHABILITIMI

Kjo është punë komplekse, e gjatë dhe e mundimshme me çdo pacient, madje mund të thuhet me çdo gisht të çdo pacienti. Kërkon durim si nga pacienti ashtu edhe nga mjeku. Rehabilitimi kryhet nga një mjek rehabilitues, por përgjegjësia për rezultatin përfundimtar mbetet e kirurgut operativ. Kohëzgjatja e rehabilitimit mund të ndryshojë - nga disa javë në disa muaj. Gjatë gjithë kësaj kohe, pacienti nuk duhet të shkarkohet në punë, përndryshe të gjitha përpjekjet do të shkojnë dëm. Aktivitetet prodhuese dhe puna janë të papajtueshme. Kjo është një arsye e zakonshme për shkarkimin e parakohshëm të pacientëve në punë dhe, si pasojë, çon në rezultate më të këqija të trajtimit.

Moisov Adonis Alexandrovich

Kirurg ortoped, mjek i kategorisë më të lartë

Moskë, rr. Koktebelskaya 2, bldg. 1, stacioni i metrosë "Bulevardi Dmitry Donskoy"

Moskë, rr. Artsimovicha, 9 bldg. 1, stacioni i metrosë "Konkovo"

Moskë, rr. Bldg Berzarina 17. 2, stacioni i metrosë "Oktyabrskoye Pole"

Na shkruani ne WhatsApp dhe Viber

Veprimtaritë arsimore dhe profesionale

Arsimi:

Në vitin 2009 ai u diplomua në Akademinë Mjekësore Shtetërore të Yaroslavl me një diplomë në mjekësi të përgjithshme.

Nga viti 2009 deri në vitin 2011 ka kryer rezidencën klinike për traumatologji dhe ortopedi në Spitalin e Urgjencës Klinike me emrin. N.V. Solovyov në Yaroslavl.

Veprimtaria profesionale:

Nga viti 2011 deri në vitin 2012, ai punoi si traumatolog ortopedik në spitalin e urgjencës nr. 2 në Rostov-on-Don.

Aktualisht punon në një klinikë në Moskë.

Praktikat:

27 - 28 maj 2011 - Moskë- Konferenca III Ndërkombëtare “Kirurgjia e këmbës dhe kyçit të këmbës” .

2012 - kurs trajnimi për Kirurgjinë e Këmbëve, Paris (Francë). Korrigjimi i deformimeve të pjesës së përparme të këmbës, operacione minimale invazive për fasciitin shputar.

13 -14 shkurt 2014 Moskë - Kongresi II i Traumatologëve dhe Ortopedëve. “Traumatologjia dhe ortopedia e kryeqytetit. E tashmja dhe e ardhmja”.

26-27 qershor 2014 - mori pjesë në Kongresi V Gjith-Rus i Shoqatës së Kirurgëve të Dorës, Kazan .

Nëntor 2014 - Trajnim i avancuar "Aplikimi i artroskopisë në traumatologji dhe ortopedi"

14-15 maj 2015 Moskë - Konferencë shkencore dhe praktike me pjesëmarrje ndërkombëtare. "Traumatologji moderne, ortopedi dhe kirurgë fatkeqësi."

2015 Moskë - Konferenca vjetore ndërkombëtare.

23-24 maj 2016 Moskë - Kongresi Gjith-Rus me pjesëmarrje ndërkombëtare. .

Gjithashtu në këtë kongres ai ishte folës për këtë temë "Trajtimi minimal invaziv i fasciitit të shputës (shkëmbit të thembra)" .

2-3 qershor 2016 Nizhny Novgorod - Kongresi VI Gjith-Rus i Shoqatës së Kirurgëve të Dorës .

Në qershor 2016 Caktuar. Qyteti i Moskës.

Interesat shkencore dhe praktike: operacioni i këmbës Dhe kirurgjia e dorës.

Dëmtimi i tendinave ekstensore të dorës

Tetiva ekstensore janë të vendosura vetëm nën lëkurë në pjesën e pasme të dorës dhe gishtave. Për shkak të vendndodhjes së tyre sipërfaqësore, edhe një plagë e vogël mund t'i dëmtojë lehtësisht.

Anatomia e aparatit tendin ekstensor të dorës

Tendinat ekstensore janë të vendosura në pjesën e pasme të dorës dhe gishtave dhe na lejojnë të drejtojmë gishtat. Fillojnë nga falangat e thonjve dhe ngjiten në muskujt e parakrahut. Në gishta ata kanë një formë të sheshtë, por sapo lëvizin në zonën e kockave metakarpale marrin një formë të rrumbullakosur (si një kabllo).

Çfarë ndodh si rezultat i një dëmtimi të tendinit ekstensor?

Me një këputje të tendinit ekstensor, ka shumë më pak pasoja dhe mosfunksionim të dorës sesa me gishtat. Nëse dëmtimi lokalizohet në nivelin e gishtërinjve, atëherë skaji i sipërm i tendinit nuk "ik" (falë kërcyesve midis tendinave pak mbi kokat e kockave metakarpale), por mbetet në vend dhe rritet në indet përreth në 3 javë. Një dëmtim i tillë dëmton pak shtrirjen e gishtit, me rreth 20-30 gradë. Funksioni i dorës është pothuajse i paprekur. Kirurgjia është e nevojshme për të arritur zgjatjen e plotë. Nëse dëmtimi i tendinit ekstensor lokalizohet në nivelin e kockave metakarpale, kyçit të dorës ose parakrahut, atëherë për shkak të tkurrjes refleksive të muskujve ata tërheqin tendinat dhe ndodh një divergjencë e konsiderueshme e skajeve të tendinit. Shumë faktorë mund të ndikojnë në ashpërsinë e një dëmtimi, duke përfshirë frakturat, infeksionet, sëmundjet mjekësore dhe dallimet individuale.

Gisht çekiç

Deformimi i gishtit të çekiçit është paraqitur në figurë. Është një falangë e përkulur e thonjve në nyjen proksimale interfalangeale. Në mënyrë tipike, shkaku i një dëmtimi të tillë është lëndimi nga një objekt i mprehtë, një rënie në një gisht të drejtuar ose një goditje e drejtpërdrejtë. Nëse ky dëmtim nuk trajtohet, falanga e thonjve nuk do të drejtohet vetë. Por gishti nuk do ta humbasë plotësisht funksionin e tij, sepse Pakoja qendrore e tendinit ekstensor është ngjitur në falangën e mesme të gishtit.

Ky deformim shkaktohet nga fakti se tendinat fleksore janë vazhdimisht të tonifikuara dhe përpiqen të përkulin gishtin pa kundërveprim nga ekstensori.

Nuk është e pazakontë që lëndimi të përfshijë ndarjen e një pjese të falangës distale.

Boutonniere deformimi

Është një gisht i përkulur në nyjen proksimale interfalangeale. Si rregull, shkaku i një dëmtimi të tillë është lëndimi nga një objekt i mprehtë, një sharrë rrethore. Nëse ky dëmtim nuk trajtohet, gishti nuk do të drejtohet plotësisht vetë. Por nuk do ta humbasë plotësisht funksionin e tij, sepse... Në anët e tufës qendrore të tendinit ekstensor ka ato anësore dhe ato do të marrin një pjesë të funksionit ekstensor. Tendinat fleksore do të priren ta përkulin atë pa e kundërshtuar atë nga ekstensori.

Është një gisht plotësisht i përkulur në të gjitha nyjet. Shkaku i një dëmtimi të tillë të tendinit ekstensor të gishtit është zakonisht një dëmtim me një objekt të mprehtë, një sharrë rrethore, në nivelin e kockave metakarpale, kyçit të dorës ose parakrahut. Nëse ky dëmtim nuk trajtohet, do të ketë humbje të konsiderueshme të funksionit ekstensor në një ose më shumë gishta. Lëvizjet e vogla të zgjatjes (20-30 gradë) do të mbeten për shkak të urave midis tendinave ekstensore në nivelin e kokave metakarpale.

Ndihma e parë për lëndimet e tendinit

Nëse lëndoni rëndë dorën, vendosni menjëherë një fashë presioni dhe akull. Kjo do të ndalojë ose ngadalësojë në mënyrë dramatike gjakderdhjen. Ngrini krahun mbi kokë për të ngadalësuar rrjedhjen e gjakut. Kontaktoni një traumatolog sa më shpejt të jetë e mundur.

Mjeku duhet të kryejë trajtimin parësor kirurgjik të plagës, i cili përfshin larjen e plagës me solucione antiseptike, ndalimin e gjakderdhjes dhe qepjen. Kjo pasohet nga një injeksion tetanozi dhe antibiotikë për të parandaluar infeksionin.

Më tej, nëse mjeku ka diagnostikuar një dëmtim të tendinit ekstensor të dorës, atëherë ai do t'ju referojë te një specialist i kirurgjisë së dorës për të trajtuar dëmtimin e tendinit, d.m.th. është e nevojshme të kryhet një operacion "qepje tendin", përndryshe funksioni ekstensor i gishtit do të humbasë.

Trajtimi i dëmtimit të tendinave ekstensore të gishtave

Në trajtimin e dëmtimeve të tendinave ekstensore të gishtave përdoret jo vetëm një metodë kirurgjikale, por edhe konservative, në ndryshim nga dëmtimet e tendinave fleksore. Dëmtimi në nivelin e gishtërinjve mund të kurohet pa kirurgji, por me mbajtjen afatgjatë të llaçit ose plastikës. Dëmtimi i tendinit në nivelin e kockave metakarpale, kyçit të dorës dhe parakrahut, për fat të keq, mund të trajtohet vetëm kirurgjik. Sepse skajet e një tendini të grisur ose të prerë duhet të qepen. Mjeku juaj do të shpjegojë nevojën dhe përfitimet e trajtimeve të ndryshme për lëndimet e tendinit ekstensor.

Metodat e trajtimit për lëndimet e ndryshme të tendinit ekstensor

Gisht çekiç

Nëse dëmtimi i tendinit në nivelin e nyjes distale interfalangeale është i mbyllur, është i mundur trajtimi konservativ, përkatësisht splinting për 5 javë. Ndonjëherë, për një rikuperim më të shpejtë, operacioni i “qepjes së tendinit ekstensor” kryhet në nivelin e gishtërinjve. Një splint përdoret pas operacionit për të mbajtur gishtin në një pozicion të zgjatur derisa tendina të shërohet (afërsisht 3 javë). Ndarja duhet të qëndrojë në gisht gjatë gjithë kohës. Heqja e parakohshme e splintës mund të çojë në këputje të mbresë së paformuar të tendinit dhe maja e gishtit (falanga e thonjve) do të kthehet në pozicionin e përkuljes. Në këtë rast, splinting kryhet përsëri. Mjeku duhet t'ju monitorojë gjatë trajtimit për të përcaktuar nëse splinta është mjaft e sigurt, nëse është thyer dhe do ta heqë atë në kohën e duhur.

Boutonniere deformimi

Trajtimi përfshin ndarjen e nyjës së mesme në një pozicion të drejtë derisa dëmtimi i tendinit të shërohet plotësisht. Ndonjëherë, qepjet nevojiten kur tendinat janë prerë dhe madje edhe nëse tendina çahet. Nëse lëndimi nuk trajtohet, ose nëse mbështjellja nuk vishet siç duhet, gishti shpejt mund të shtrembërohet edhe më shumë dhe në fund të ngrijë në atë pozicion. Sigurohuni që të ndiqni udhëzimet e mjekut tuaj dhe të vishni splintën për të paktën katër deri në tetë javë. Mjeku juaj do t'ju tregojë se kur mund të ndaloni përdorimin e splintës.

Plagë në pjesën e pasme të dorës dhe kyçit të dorës me dëmtim të tendinave ekstensore

Lëndimi (dëmtimi) i tendinave ekstensore në nivelin e kockave metakarpale, kyçit të dorës ose parakrahut në çdo rast kërkon trajtim kirurgjik, sepse Për shkak të tkurrjes refleksive të muskujve, ata tërheqin tendinat së bashku me ta dhe ndodh një divergjencë e konsiderueshme e skajeve të dëmtuara.

Operacioni kryhet nën përcjellje ose anestezi lokale. Skajet e dëmtuara të tendinit janë qepur. Bëhet hemostazë e kujdesshme (ndalimi i gjakderdhjes) dhe qepet plaga. Si imobilizim i detyrueshëm postoperativ aplikohet një splint gipsi ose plastik për të shmangur këputjen e tendinit të qepur. Operacioni kryhet në baza ambulatore dhe pacienti do të mund të shkojë në shtëpi.

Rehabilitimi

Pas çdo metode të trajtimit të lëndimeve të tendinit ekstensor, si konservativ ashtu edhe kirurgjik, është i nevojshëm rehabilitimi (terapia fizike, zhvillimi i lëvizjes). Tendinat rriten së bashku mjaft fort në 3-5 javë (në varësi të vendndodhjes), pas së cilës suva ose splinta mund të hiqet. Por është shumë e rëndësishme të filloni zhvillimin e lëvizjeve në fazat e hershme, përndryshe vendi ku qepet tendina mund të ngjitet (rritet) në indet përreth dhe do të lindë kufizimi i shtrirjes. Dhe e gjithë puna e kirurgut dhe e pacientit është e kotë. Rehabilitimi duhet të fillojë nën mbikëqyrjen e mjekut ose specialistit të rehabilitimit, atëherë shanset për restaurimin e plotë të shtrirjes do të jenë shumë të larta.

Mos u vetë-mjekoni!

Vetëm një mjek mund të përcaktojë diagnozën dhe të përshkruajë trajtimin e duhur. Nëse keni ndonjë pyetje, mund të telefononi osebëj një pyetje rreth .

a) fleksor sipërfaqësor i izoluar.

b) fleksor i thellë i izoluar.

c) të dy fleksorët.

DËMIMI I FLEKSORËVE TË GISHTAVE.

Ekzistojnë 5 zona të dëmtimit të tendinave fleksore të gishtërinjve:

1 zonë - mbi falangën e mesme

Zona 2 - nga nyja metakarpofalangeale e lidhjes së muskulit fleksor sipërfaqësor në falangën e mesme.

Zona 3 - nga tuneli i kyçit të dorës në nyjen metakarpofalangeale.

Zona 4 - tuneli i kyçit të dorës.

Zona 5 - sipër tunelit karpal.

Diagnostifikimi.

Gjatë ekzaminimit, është e nevojshme t'i kushtohet vëmendje vendndodhjes së plagës dhe pozicionit të gishtërinjve. Dihet se gishtat e dorës janë në një pozicion ekuilibri në pushim. Kur tendinat fleksore dëmtohen, ky ekuilibër prishet. Një gisht me tendinat e dëmtuar merr një pozicion me shtrirje më të madhe se pjesa tjetër. Simptoma kryesore e dëmtimit të tendinave fleksore është mosfunksionimi i përkuljes aktive në nyjet ndërfalangale. Tendinat e përkulësve të thellë të gishtave II-V dhe fleksori i gjatë i gishtit të parë janë ngjitur në falangat e thonjve, tendinat e përkulësve sipërfaqësorë të gishtave II-V në falangat e mesme dhe fleksori i shkurtër i gishtit. gishti i parë në falangën kryesore. Nëse dëmtohen tendinat e përkulësve të thellë të gishtave II-V dhe fleksori i gjatë i gishtit të parë, humbet funksioni i përkuljes së falangës së thonjve. Me dëmtimin e njëkohshëm të tendinave përkulëse sipërfaqësore dhe të thella, funksioni i përkuljes së thonjve dhe falangave të mesme të gishtave II-V humbet. Nëse dëmtohen të dy tendinat fleksore të gishtit të parë, humbet funksioni i përkuljes aktive të falangave kryesore dhe të thonjve. Nëse tendinat e muskujve të mësipërm dëmtohen, përkulja aktive në nyjet metakarpofalangeale të gishtave II-V mund të kryhet nga muskujt ndërkockorë dhe lumbrikë. Gjatë përcaktimit të funksioneve, është e nevojshme të rregulloni falangën proksimale një nga një.

Në departament përdoret një metodë më fiziologjike dhe më pak traumatike për të identifikuar dëmtimet e tendinave fleksore: nëse dyshohet për dëmtim të tendinave fleksore, thonjtë dhe falangat e mesme të gishtave II-V përkulen në mënyrë pasive. Pas kësaj, viktimës i kërkohet të mbajë në mënyrë aktive falangat në një pozicion të përkulur. Pamundësia për të mbajtur vetëm falangën e thonjve në pozicionin e përkuljes tregon dëmtim të tendinit të përkulësit të thellë; paaftësia për të mbajtur thoin dhe falangat e mesme tregon dëmtim të të dy tendinave fleksore. Dëmtimi i tendinit shpesh kombinohet me dëmtimin e nervave dhe enëve të mëdha.

Mjekimi.

Dëmtimi i tendinave të dorës është një tregues absolut për trajtimin kirurgjik emergjent. Kirurgjia duhet të kryhet vetëm në një mjedis spitalor. Shkalla e restaurimit të funksionit të dorës së dëmtuar varet jo vetëm nga ashpërsia e dëmtimit, por edhe nga metodat e trajtimit kirurgjik (teknikat kirurgjikale) dhe kualifikimet e kirurgut.

Lloji i anestezisë përcaktohet nga natyra e dëmtimit, niveli dhe shtrirja e dëmtimit, vëllimi i ndërhyrjes së propozuar, mosha e pacientit dhe gjendja e përgjithshme e viktimës. Përdoret anestezi lokale, përcjellëse dhe anestezi e përgjithshme.

Duhet mbajtur mend se për shkak të tkurrjes së muskujve të tendinave të dëmtuara, diastaza midis skajeve mund të arrijë deri në 5 cm. Për të zbuluar skajet e dëmtuara të tendinave fleksore në plagë, është e rëndësishme të dini se në çfarë pozicioni të gishtave lëndimi ka ndodhur. Kur plagoset në pozicionin e shtrirjes së gishtit, skaji periferik mbetet në nivelin e lëndimit dhe për ta gjetur atë, mjafton të përkulni gishtin në nyjet ndërfalangeale dhe ai shtrydhet në plagë. Kur dëmtohet në pozicionin e përkuljes së gishtërinjve, skaji periferik i tendinit është dukshëm distal në vendin e plagës dhe nevojiten prerje shtesë poshtë vendit të plagës për ta gjetur atë. Në rast të dëmtimit në nivelin e pjesës së poshtme të krahut, kyçit të kyçit të dorës dhe kockave metakarpale, për të lokalizuar skajin qendror, shtrirja maksimale kryhet në nyjet e gishtave me tendona të paprekura, ndërsa skaji i dëmtuar së bashku me tendinat e tjera tërhiqet. në plagë.

Operacioni duhet të kryhet duke përdorur një turnique të dozuar. Prerja e lëkurës për plagët e plasaritura, të mavijosura, të copëtuara me një zonë të madhe dëmtimi duhet të jetë shumë ekonomike, por me heqjen e detyrueshme të mbetjeve jo të qëndrueshme të lëkurës të dukshme për syrin. Pas heqjes së skajeve të tendinit të dëmtuar në plagë, për të parandaluar zhvendosjen e tyre të mëvonshme, këshillohet që ato të rregullohen në mënyrë perkutane me një gjilpërë injeksioni. Skajet e gjetura rifreskohen duke i prerë 1-2 mm me një brisk të mprehtë dhe aplikohet një qepje tendinash. Përdoren këto lloje të suturave: sutura klasike Cuneo, sutura Iselen, sutura Friedrich dhe Lange, sutura Bennel, sutura e dyfishtë në kënde të drejta, sutura Vredan, qepja Rozov, sutura Kazakov (Fig. 27) dhe sutura e departamentit (Fig. 28) .

Oriz. 27. Llojet e qepjeve të tendinit: a - Lange, b - Cuneo, c - Bloch dhe Bonnet,

d – Kazakova, d – Rozova, f – Bennell, g – Doletsky-Pugachev

Fig.28. Qepje e lëvizshme bllokuese e tendinit sipas V.V. Lapin

në modifikimet 1 dhe 2.

Në varësi të zonës së dëmtimit të tendinave fleksore, kryhen sa vijon:

1. Nëse ka dëmtim në zonën e parë dhe ka më shumë se 1 cm diastazë midis skajeve të tendinit, bëhet një suturë parësore; më pak se 1 cm, kryhet rifutja (ngjitja e tendinit në vendin e ndarjes nga kocka) .
2. Zona e dytë është "kritike", përkulësi sipërfaqësor është i prerë për të siguruar një moment rrëshqitjeje dhe për të parandaluar procesin e ngjitjes, qepet vetëm përkulësi i thellë, dhe fundi qendror është i qepur në tendinën e përkuljes së thellë.
3. Nëse ka dëmtim në zonën e tretë, të dy fleksorët qepen.
4. Në nivelin e zonës së katërt hapet kanali karpal, qepen të dy tendinat fleksore, por ligamenti i kyçit të dorës nuk qepet.
5. Zona e pestë është e favorshme për restaurimin e të gjitha tendinave fleksore të dëmtuara.

Kundërindikimi Për të rivendosur integritetin anatomik të tendinave përkulëse të gishtave të dëmtuar, duhet të merren parasysh sa vijon:

• prania e plagëve me një zonë të madhe dëmtimi dhe një defekt në lëkurë dhe tendinat, kur nuk është e mundur të lidhni skajet e tendinave dhe të mbyllni plagën me indet lokale;
• shenjat e inflamacionit në plagë.

Imobilizimi pas operacionit kryhet direkt në tavolinën e operacionit në pozicionin e zënë nga gishtat e operuar. Nëse tendinat e njërit prej gishtave II-V janë të dëmtuara, të gjithë gishtat janë të imobilizuar. Imobilizimi i izoluar i vetëm një gishti të operuar nuk krijon pushim të plotë për tendinën e rivendosur, pasi me lëvizje aktive të gishtave të mbetur, tensioni i alternuar ndodh në skajin qendror të tendinit në nivelin e qepjes. Nëse tendinat e gishtit të parë janë të dëmtuara, vetëm një gisht është i palëvizshëm. Periudha e imobilizimit është deri në 3 javë.

Periudha postoperative jo më pak përgjegjës se vetë operacioni. Për të parandaluar komplikimet infektive, përshkruhen antibiotikë me spektër të gjerë. Veshja e parë bëhet në ditën e dytë. Veshjet duhet të kombinohen me rrezatim ultravjollcë të dorës, terapi magnetike dhe UHF për të reduktuar ënjtjen dhe për të përmirësuar qarkullimin e gjakut. Qepjet nga lëkura hiqen 12-14 ditë pas operacionit. Kapaciteti i punës rikthehet mesatarisht pas 2-3 muajsh.

Lëndimet e vjetra të tendinit fleksor.

Kur tendoni dëmtohet për më shumë se 3 javë, konsiderohet i vjetër, gjë që krijon vështirësi të caktuara për trajtimin kirurgjik: diastazë e madhe (deri në 6-8 cm), prania e ndryshimeve të cikatricës në zonën e dëmtuar (parandalimi i rrëshqitjes), etj. .

Si rregull, në këto raste përdoren metoda të kirurgjisë plastike me dy faza. Përdoren metodat e operacionit plastik të tendinit duke përdorur një graft me qarkullim të ruajtur ose të rivendosur të gjakut në skajet e tendinit, me formimin paraprak të një mbështjellësi artificial të tendinit. Megjithatë, në rastet kur gjatë rishikimit, diastaza midis skajeve nuk i kalon 4-5 cm dhe tendinat e dëmtuara përshtaten pa tension të konsiderueshëm, është e mundur të aplikohet një suturë dytësore.

Përdoren metodat e mëposhtme me dy hapa:

1. Metoda E. Lexer. Nëse tendoni dëmtohet në një distancë deri në 3 cm nga vendi i ngjitjes së falangës distale. Në fazën e parë të operacionit, pjesët distale të tendinave hiqen dhe vendoset një tub vinil klorur. Në fazën e dytë, segmenti proksimal i tendinit pritet në mënyrë të pjerrët, tubi i klorurit të vinilit hiqet dhe tendina e disektuar zhvendoset në falangën distale dhe fiksohet. Tetiva e prerë qepet me një zgjatim.
2. Metoda nga E. Paneva-Khalevich. Nëse tendinat dëmtohen në nivelin e falangave, në fazën e parë të operacionit, seksionet distale të tendinave resektohen dhe në vend të tyre vendoset një tub vinil klorur. Skajet e seksioneve qendrore të tendinave janë të qepura së bashku. Në fazën e dytë të operacionit, tendoni i fleksorit sipërfaqësor në nivelin e të tretës së poshtme të parakrahut kryqëzohet, kthehet 180 0, hiqet tubi i klorurit të vinilit dhe tendoni kalon përmes vaginës artificiale në falangën distale dhe fiksuar në të.
3. Transpozimi i tendinit. Në fazën e parë, seksionet distale të tendinave resektohen dhe në vend të tyre vendoset një tub vinil klorur. Në fazën e dytë, tubi i klorurit të vinilit hiqet dhe tendinat përkulëse sipërfaqësore, të prera në pikën e ngjitjes në falangën e mesme nga gishti ngjitur, i shëndetshëm, zhvendosen në vaginën e formuar dhe fiksohen në falangën distale.
4. Nëse tendinat dëmtohen në nivelin e kockave metakarpale, në fazën e parë të operacionit, skajet e pjesëve distale të tendinave qepen dhe një tub vinil klorur futet në diastazë midis skajeve distale dhe proksimale të tendinat. Në fazën e dytë të operacionit, segmenti distal i tendinit fleksor sipërfaqësor kryqëzohet mbi vendin ku ndahet në këmbë, kthehet 180°, hiqet tubi i klorurit të vinilit, kalohet përmes vaginës artificiale dhe qepet deri në fund. të segmentit proksimal të tendinit fleksor të thellë.

16390 0

Karakteristikat e anatomisë dhe funksionit të tendinit ekstensor të gishtave. Zgjatja e gishtërinjve kryhet nga përpjekjet e përbashkëta të muskujve të parakrahut dhe dorës. Tendinat e zgjatuesit dixhital të përbashkët kalojnë nëpër kanalin e 4-të osteofibroz në pjesën e pasme të kyçit të dorës dhe më pas shkojnë në pjesën e pasme të dorës (Fig. 27.2.34 dhe 27.2.35).

Oriz. 27.2.34. Anatomia e tendinave ekstensore në nivelin e kyçit të dorës dhe dorës.
Numrat tregojnë numrin e kanaleve osteo-fibroze. D01 - tendoni i muskulit të gjatë rrëmbyes të gishtit të parë; KPI - tendina e shtrirësit të shkurtër të gishtit të parë; RKd - tendinën e zgjatur të carpi radialis longus; RKk - tendin e shtrirjes së shkurtër të carpi radialis; SDR - tendoni i shtrirësit të gjatë të gishtit të parë; LoR, tendina zgjatuese e carpi ulnaris; CPV - tendin ekstensor i gishtit të pestë; SPO - tendoni i zgjatuesit të përbashkët të gishtave; TRR - fibrat tërthore të tendinit ekstensor shtrihen.

Oriz. 27.2.35. Vendndodhja e kanaleve (numrave) osteofibroze të tendinave ekstensore të dorës dhe gishtave.
Kanali 1: PARA I - tendoni i muskulit të gjatë rrëmbyes të gishtit të parë; KR I - tendoni i shtrirësit të shkurtër të gishtit të parë. Kanali 2: RCP - tendoni zgjatues i carpi radialis longus; RKR - tendoni i shtrirjes së shkurtër të carpi radialis. Kanali 3: SDR - tendoni i zgjatuesit të gjatë të gishtit të parë. Kanali 4: SRO - tendoni i zakonshëm ekstensor dixhital. Kanali 5: CPV - tendoni ekstensor i gishtit të pestë; Kanali 6: LoR - tendoni ulnaris zgjatues i carpi.

Tetiva ekstensore e gishtit të dytë kalon nëpër të njëjtin kanal.

Në nivelin e kokave metakarpale, shtrirja e tendinit ekstensor (ETS) përfshin elementët e mëposhtëm:
- kapsula e artikulacionit metakarpofalangeal;
— tendinat e muskujve ndërkockorë;
- tendinat e muskujve të mesit.

Duke kaluar mbi nyjëtimin metakarpofalangeal, tendinat e zgjatur të gishtit (CP) ofrojnë fibra tërthore në ligamentet anësore të kyçit. Këto fibra transfiksojnë tendinat e muskujve ndërkockorë, të cilët janë ngjitur në tuberkulat anësore të falangave kryesore. Prandaj, këto tendina nuk mund të zhvendosen në pjesën e pasme gjatë hiperekstensionit në nyjet metacarpophalangeal.

Pjesa e thellë e tendinit ekstensor të përbashkët në gishtat II-V është ngjitur në sipërfaqen dorsale të falangave kryesore. Kjo i lejon muskujt të kryejnë dy funksione kryesore: 1) të zgjasin dhe të zgjerojnë falangat kryesore dhe 2) të stabilizojnë nyjet metacarpophalangeal në mënyrë që muskujt lumbrik dhe ndërkockor jo vetëm të mund të zgjasin falangat e mesme dhe distale, por gjithashtu të ofrojnë lëvizje anësore të gishtat.

Në nivelin e falangave kryesore, CP ndahet në tre pjesë: qendrore dhe dy anësore. Pjesa qendrore është ngjitur në bazën e falangës së mesme. Pjesët anësore lidhen me tendinat e muskujve ndërkockorë dhe të mesit dhe vazhdojnë me pjesën distale. Pranë falangës distale bashkohen në një trung, i cili është ngjitur në bazën e tij (Fig. 27.2.36).

Oriz. 27.2.36. Anatomia e aparatit tendin ekstensor të gishtave II-V.
a - sipërfaqja e pasme; b - sipërfaqe anësore. SF - vendi i lidhjes së pjesës qendrore të CP në bazën e mesit i|“njësia DF - pika e fiksimit të CP në falangën distale të gishtit; BPP - fibra tërthore CP; MM - muskujt ndërrosseous; FM - muskujt e mesit; SGS - tendoni flexor i thellë; SPS-tetiva përkulëse sipërfaqësore e gishtit; BP - paketat anësore të SR.

Shigjetat në Fig. 27.2.36, b, tregojnë se me falangën kryesore të shtrirë, janë forcat e muskujve lumbrik dhe ndërkockor që mund të transmetohen në falangat e mesme dhe distale. Situata, megjithatë, ndryshon kur zgjatuesi i gishtit të dorës relaksohet dhe tendinat fleksore fillojnë të përkulin falangat e gishtit. Në këtë rast, CPP mbi artikulacionin metakarpofalangeal zhvendoset anteriorisht në mënyrë që tkurrja e muskujve lumbrik dhe ndërkockor të fillojë të përkulë falangën proksimale (Fig. 27.2.37).

Oriz. 27.2.37. Veprimi i përkuljes së muskujve ndërkockorë dhe mesit në falangën kryesore të gishtit.
CP - vendi i lidhjes së pjesës së thellë të tendinit ekstensor në falangën kryesore të gishtit; MMC është vendi i lidhjes së tendinit të muskujve ndërkockor në falangën kryesore dhe kapsulën e nyjës metakarpofalangeale. Shigjeta tregon drejtimin e tërheqjes së muskujve ndërkockorë (IM) dhe mesit (VM).

Në gishtin e parë, secila prej kockave që e formojnë ka tendinën e saj të gjatë, e cila përfshihet në zgjatjen e gishtit.

Tendoni i muskulit të gjatë rrëmbyes është i fiksuar në bazën dhe sipërfaqen dorsale të kockës së parë metakarpale dhe luan një rol kritik në funksionimin e gishtit (Fig. 27.2.38). Duke rrëmbyer ose shtrirë kockën e parë metakarpale, ky muskul stabilizon nyjen e shalës dhe të gjithë rrezen e parë.

Oriz. 27.2.38. Vendndodhja dhe pikat e lidhjes së tendinave të përfshira në shtrirjen e gishtit të parë të dorës.
DO I - tendoni i gjatë rrëmbyes; KR I - tendin ekstensor i shkurtër; EDR - tendin ekstensor i gjatë.

Duhet të theksohet se CP kanë një amplitudë të konsiderueshme lëvizjeje: në nivelin e artikulacionit metakarpofalangeal vlera maksimale e tij është 2,5-3 cm, në nivelin e kyçit të dorës - 3-4 cm. Tetiva e gjatë ekstensore lëviz në nivelin e nyja e kyçit të dorës me 5,5-6 cm.

Diagnoza e dëmtimit të CP. Në varësi të nivelit të lëndimit, gishti merr pozicione karakteristike, njohja e të cilave ju lejon të bëni shpejt një diagnozë (Fig. 27.2.39). Studimi i lëvizjeve aktive ose pasive të falangave të gishtave lejon, me njohuri për veçoritë anatomike dhe funksionale të aparatit të tendinit ekstensor, të sqarohet diagnoza.

Oriz. 27.2.39. Pozicionet tipike të gishtave në varësi të nivelit të dëmtimit të tendinit ekstensor (shigjeta).
a, b - niveli i nyjes interfalangeale digal; c — dëmtimi i pjesës qendrore të CP në nivelin e artikulacionit proksimal interfalangeal; d — niveli i falangës proksimale; l — niveli i artikulacionit histofalangeal; e — niveli i metakarpusit.