قالب فحص الأنف والأذن والحنجرة. تسجيل الوثائق الطبية من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة. قواعد

اللقب I.O. __________________________________________________ I/B No. _______________ B/Sheet __________________ Date of birth:_______ ___________ ______________age_______________________________ Place of work, position_______________________________________________________________ Place of residence ____________________________________________________________________________ Date of admission to the hospital ____________________________________________________________________________ Diagnosis at admission: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

شكاوي:

- على القبول:

- في وقت التنظيم:

قصة حياة ( سوابق المريض السيرة الذاتية ) : - الأمراض السابقة: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - الأمراض المزمنة: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

- ب ن بوتكين () ، تناسلي. أمراض () ،tbcs() - عمليات نقل الدم: _________________________________________________________________________________ - الإصابات والعمليات: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - التاريخ الوراثي: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________

العادات السيئة: ______________________________________________________________________________ - تاريخ أمراض النساء: _______________________________________________________________ تاريخ طبى ( سوابق المريض موربي ) : - the onset of the disease: considers himself ill with __________________________________________________ when the symptoms appeared ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - the course of the disease: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - the cause of the disease: associates his disease with _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - زيارة الطبيب (التاريخ والمكان): ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - العلاج المنجز ، بما في ذلك. ومستقل (التاريخ ، المكان ، فعاليته): _______________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

الحالة العامة:

الحالة العامة: __________________________________________________________________________

نوع الجسم:____________________________________________________________________________

طول وزن:______________________

حالة الطاقة -________________________________________________________________________

الجلد والأغشية المخاطية المرئية ________________________________________________________

الأنسجة الدهنية تحت الجلد _______________________________________________________________

وذمة محيطية-___________________________________________________________________________

الغدد الليمفاوية _______________________________________________________________________

الجهاز العضلي-________________________________________________________________________

نظام مفصلي عظمي ___________________________________________________________________

حالة الأنف والأذن والحنجرة:

- الأنف ( external examination, palpation of the external nose and paranasal sinus area): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rhinoscopy (nasal vestibule, septum, color of the mucous membrane, condition of the nasal passages, turbinates, nature of the discharge and its localization): _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - البلعوم. تجويف الفمحالة الغشاء المخاطي والأسنان. الجزء الفموي من البلعوم(تنظير البلعوم): الحنك الرخو ، الأقواس الحنكية ، اللوزتين الحنكية - الحجم ، اللون ، الاتساق ، الطية المثلثة ، الثغرات ومحتوياتها عند الضغط على منطقة الأقواس الأمامية ، الغارات: ...

الجزء الحنجري من البلعوم (تنظير البلعوم السفلي) ؛ حالة اللوزتين اللسانية ، الوعر ، لسان المزمار ، الجيوب الكمثرية - الحنجرة- الصوت ، التنفس: الفحص الخارجي ، حالة غضاريف الحنجرة ، إزاحتها ، أعراض الخرق: تنظير الحنجرة غير المباشر- حالة الغضاريف الطرجهالية والفضاء بين الطحالب ، الطيات الأذينية المزمنة ، الطيات الدهليزية والصوتية ، اللون ، تناسق الحركات ، درجة الحركة ، عرض المزمار ، الإغلاق أثناء النطق. مساحة تحت المزمار ، جزء مرئي من القصبة الهوائية: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ آذان(اليمين واليسار بشكل منفصل) ؛ حالة الأُذن ، منطقة عملية الخشاء. عرض القناة السمعية الخارجية ، الغشاء الطبلي - نقاط التعريف ، اللون. مفصول - حرف. ثقب الغشاء - المكان والحجم. الاورام الحميدة ، التحبيب ، سالكية الأنابيب السمعية:

سماع جواز السفر

خاتمة عن حالة محلل الصوت:

قياس الدهليز:

طبيعة الدوخة.

رأرأة عفوية (+) (-) ، خصائصها.

الانحراف العفوي لليدين.

اختبار الاصبع.

اختبار الاصبع.

الاستقرار في موقف رومبيرج.

اختبار ل adiadochokinesis.

المشي على التوالي.

المشي المرافقة.

اختبار الناسور. استنتاج بشأن حالة الوظيفة الدهليزية:

حالة أجهزة الأنف والأذن والحنجرة:

تشخبص:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Examination and treatment plan:_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

حضور الطبيب:_____________________________/___________________________/

العمل كطبيب في مستشفى المقاطعة ، في كثير من الأحيان لا يوجد وقت كافٍ لإجراء فحص أولي أكثر اكتمالاً للطبيب وتوثيقه. لذلك ، حاولت إنشاء قالب يجعل من المستحيل تقريبًا تفويت نظام جسم معين ، بالإضافة إلى أنه يستغرق وقتًا أقل لملئه.

الفحص الأولي من قبل طبيب ________________________

شكاوي:________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
أنامنسيس موربي.

أصيب بالمرض بشكل تدريجي بشكل حاد. بداية المرض من _______________________________________

للحصول على مساعدة طبية (لا) يتم تقديمها إلى PIU ، VA ____________ إلى الطبيب _________________. علاج المرضى الخارجيين: لا ، نعم: ____________________________________________________________________________
تأثير العلاج: نعم ، لا ، معتدل. نداء إلى SMP: لا ، نعم ___ مرة (أ). تم تسليمها للراحة
مؤشرات الطوارئ (نعم ، لا) من مكان الحادث ، الشارع ، المنزل ، العمل ، المكان العام حتى ____
دقيقة ، ساعة ، يوم. تنفيذ SMP: ______________________________________________________________________
تم إدخاله إلى المستشفى في قسم _________________________ في مستشفى المنطقة المركزية.

ANAMNESIS VITAE.
VZR / الطفل: من ___ بير ، ___ الولادة (طبيعية ، أوبرا). مسار الحمل: b / patol. ، معقد بـ _______________________________________________________________ في فترة _______ أسابيع.
ولد (كان) كامل المدة (أوه) (نعم ، لا) ، في فترة ____ أسابيع ، ويزن ______ جم ،
الطول (سم. الرضاعة الطبيعية (نعم ، لا ، مختلطة) حتى ___ سنة (سنوات) التطعيمات الطبية في الوقت المحدد
الرفض بسبب _________________________ فحص طبيب الأطفال منتظم (نعم ، لا). يتوافق التطور العام مع العمر (نعم ، لا) ، الجنس (نعم ، لا) ، نمو الذكور / الإناث.
يتكون من "D" (نعم ، لا) طبيب ____________________ مع DZ: ___________________________________
انتظام العلاج (نعم ، لا ، امبير ، احصائيات). آخر مستشفى. ____________ حيث __________________
الزاب المحول: TBS لا ، نعم ______ فيروس التهاب الكبد لا ، نعم _______ د. الحمى المالطية لا ، نعم __________ د
العمليات: لا ، نعم _________________________________ مضاعفات _________________________________
عمليات نقل الدم: لا ، نعم ______________ ، مضاعفات __________________________________________
سوابق الحساسية: هادئ ومثقل _________________________________________________________
الظروف المعيشية: (غير) مرضية ، والطعام (ليس) كافياً.
الوراثة (لا) تثقل كاهلها _____________________________________________________________
التاريخ الوبائي: الاتصال بمريض معدي مصاب بالأعراض: _____________________________ (نعم ، لا) ،
أين و متى____________________________________________
العادات السيئة: ممنوع التدخين ، نعم ____ سنة ، لا كحول ، نعم ____ سنة ، لا مخدرات ، نعم ____ سنة.

الهدف من وضع PRAESENS
الحالة العامة (معتدلة ، شديدة ، شديدة للغاية ، نهائية) شدة ، (غير) مستقرة
noe ، بسبب _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
الوعي (واضح ، متخلف ، نائم ، سباتي ، ملتهب ، غيبوبة)
_____ نقاط جلاسكو السلوك: (خاطئ) التوجه ، متحمس ، هادئ ، رد فعل
عند الفحص: هادئ ، سلبي ، مغرور بالدموع موقف المريض: نشط ، سلبي ، قسري
____________________________________________________________________________________
الدستور: الوهن ، الوهن الطبيعي ، الوهن المفرط. نسبي نعم ، لا __________
______________________________ متماثل نعم ، لا ___________________________________
الجلد: واضح ، طفح جلدي
لون طبيعي ، شاحب ، (شبه) إيكراني ، ترابي ، شديد البرودة
زرقة: لا ، نعم ، منتشر ، محلي ___________________________________________________
الرطوبة: جافة ، طبيعية ، مرتفعة ، فرط التعرق.الأغشية المخاطية المرئية: شاحب ، وردي ، مفرط الدم
الأنسجة الدهنية: ضعيفة ، معتدلة ، مفرطة التعبير ، (ليست) موحدة ___________________
الوذمة المحيطية: لا ، نعم ، معمم ، موضعي ______________________________________
يتم تكبير العقد l / الطرفية: لا ، نعم _____________________________________________ Т _________ * С_
العضلات: خفيفة ، طبيعية ، مفرطة التوتر ، متطورة: ضعيفة ، معتدلة ، واضحة. الطول _____ سم ، الوزن _____ كجم.
النوبات: لا ، نعم. منشط ، رمعي ، مختلط. _____________________________________
أعضاء الجهاز التنفسي: التنفس عن طريق الفم والأنف مجاني نعم ، لا __________________________________
Gr.cell: متماثل نعم ، لا ________________ لا تشوه ، نعم _____________________________
عند التنفس ، تكون حركة كلا النصفين متناظرة نعم ، لا ______________________________
تراجع مرضي لمناطق الصدر المتوافقة: لا ، نعم _____________
مشاركة مجموعة عضلية إضافية في فعل التنفس: لا ، نعم _____________________________________
الجس: وجع: لا ، نعم على اليمين على طول خط ______ ، على ضلوعك _____________ ،
على اليسار بمحاذاة خطوط ________________________________ ، على أضلاعك __________________.
يرتجف الصوت بالتساوي نعم ، لا ___________________________________________
قرع: صوت رئوي طبيعي نعم ، لا ____________________________________________
يتم إزاحة الحواف السفلية للرئتين لا ، نعم ، لأعلى ولأسفل ولليمين ولليسار.
التنفس السمعي: حويصلي ، صبياني ، صلب ، قصبي ، حنجري رغامي ،
ساكاد ، برمائي ، موهن ، كوسماول ، بيوت ، شاين ستوكس ، جروك ناد
كل الرئتين ، الأيمن ، الأيسر ، العلوي ، الأوسط ، السفلي ____________________________ الأزيز:
لا ، نعم ؛ جاف (عالي ، منخفض ، متوسط ​​الدرجة) ، رطب (ناعم ، متوسط ​​، متقرح بشكل خشن ، خشن) ،
على كل الرئتين ، على اليمين ، على الأقسام اليسرى والعليا والوسطى والسفلية.
ضوضاء الاحتكاك الجنبي: لا ، نعم ، على كلا الجانبين ، اليمين ، اليسار ___________________________________
ضيق في التنفس: لا ، نعم ، شهيق ، زفير ، مختلط. NPV_______ في الدقيقة.
القلب والأوعية الدموية s-ma.
عند الفحص: الأوردة الوداجية منتفخة نعم ، لا. S-m * dancing carotid * neg، half .SMusset neg، floor.
يتم تحديد نبضة القمة بـ "لا" ، نعم في ______ m / r. لا يوجد نبض قلبي ، نعم ، مسكوب.
نبض شرسوفي لا ، نعم
الجس: S-m * خرخرة القط * سلبية ، أرضية ، فوق الشريان الأورطي ، عند القمة ، ___________________
قرع: حدود القلب طبيعية ، تنتقل إلى اليمين ، الأعلى ، اليسار ___________________________
تسمعي: النغمات واضحة ، مكتومة ، ضعيفة ، رنانة بسبب صمام اصطناعي ،
ملامح النغمات _________________________________________________________________________________
النفخات القلبية - وظيفية ، عضوية. الميزات: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
إيقاع الخطيئة نعم ، لا ، تسرع القلب ، بطء القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، بطء النظم. معدل ضربات القلب _____ في الدقيقة.
ملء النبض والتوتر: صغير ، ضعيف ، ممتلئ ، مكثف ، مرض ، فارغ ، خيط-
مرئي ، مفقود. تردد Ps____ في دقيقة. عجز النبض: لا ، نعم ____________ للدقيقة
BP ____________________________________ ملم زئبق. CVP ___ سم H2O.
أعضاء الجهاز الهضمي.
اللسان: رطب ، جاف ، جاف. نظيفة ، مبطن بـ ______________________ لوحة ________________
ضعف البلع لا ، نعم ______________________________________________________________
نمر بالمريء: نعم ، صعب ، لا _________________________________________________
البطن: الشكل الصحيح نعم ، لا ____________________________________________________________

نتوءات الفتق: لا ، نعم __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
الحجم: غارق ، طبيعي ، يزداد بسبب السمنة ، الاستسقاء ، الالتهاب الرئوي إلى كا ، الأورام ، الانسداد.
الجس: دفاع رخو عضلي متوتر. مؤلم لا ، نعم في _____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ منطقة
S-m Kocher floor ، neg. S-m of the Resurrection floor، neg. S-m Rovsing floor ، neg. S-m أرضية سيتكوفسكي ، نيج.
S-m Krymov floor ، neg. S-m Volkovich 1-2 جنس ، نيج. إس إم أورتنرالجنس ، neg. S-m Zakharyin sex، neg.
أرضية S-m Mussi-Georgievsky ، نيج. S-m Kerte floor ، neg. S-m Mayo-Robson sex ، neg.
تذبذب السائل الحر في التجويف: لا ، نعم ______________________________________
التسمع: التمعج المعوي: نشط ، بطيء ، غائب. الكبد: لا ، نعم
____ سم تحت القوس الساحلي ، مجعد ، مخفض ، مؤلم ، نعم ، لا
الاتساق: pl-elast ، ناعم ، ثابت. الحافة: حادة ، مدورة. حساس: لا ، نعم ___________
المرارة: ملموس - لا ، نعم ___________________________________ ، مؤلم: لا ، نعم.
الطحال: ملموس لا ، نعم. زيادة: لا ، نعم ، كثيفة ، ناعمة ، طول الإيقاع ______ سم.
البراز: منتظم ، إمساك ، متكرر القوام: مائي ، مخاطي ، سائل ، طري ،
حسن التشكيل ، حازم. اللون: عادي ، أصفر ، أخضر ، أهولي ، أسود.
الشوائب: لا ، مخاط ، صديد ، دم. الرائحة: عادية ، كريهة. الديدان الطفيلية لا ، نعم ___________________
الجهاز البولي.
تم تغيير منطقة الكلى بصريًا: لا ، نعم ، على اليمين ، على اليسار ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg ، الكلمة ، اليمين ، اليسار. ملموس: لا ، نعم ، يمين ، يسار ___________________
إدرار البول: محفوظ ، منتظم ، منخفض ، متكرر ، في أجزاء صغيرة ، إسكوريا (حاد ، هرون ، بارودوكسال ،
كاملة ، غير مكتملة) ، التبول الليلي ، قلة البول _______ مل / يوم ، انقطاع البول ______ مل / يوم.
وجع: لا ، نعم ، في البداية ، في النهاية ، أثناء التبول بأكمله.
إفرازات من مجرى البول: لا ، مخاطية ، قيحية ، معقمة ، دموية ، إلخ. ___________________
النظام الجنسي.
يتم تطوير الأعضاء التناسلية الخارجية وفقًا للنوع المختلط من الذكور والإناث. صحيح: نعم ، لا ___________
_____________________________________________________________________________________
الزوج: كيس الصفن المتضخم بصريًا لا ، نعم ، يسار ، يمين. لا توجد دوالي ، نعم ، على اليسار ____ درجة.
مؤلم عند الجس لا ، نعم ، على اليمين ، على اليسار. لا يوجد فتق ، نعم ، على اليمين ، على اليسار. حرف__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
الأنثى: إفرازات مهبلية هزيلة ، معتدلة ، غزيرة. الطابع: غروي ، جبني ،
دموي. اللون: شفاف ، أصفر ، مخضر. نتن لا ، نعم _________________
الضرر المرئي: لا ، نعم ، الشخصية _________________________________________________
الحالة العصبية.
الوجه متماثل: نعم ، لا. نعومة المثلث الأنفي: يسار ، يمين.
شقوق العين D S.
التلاميذ D S. التفاعلات الضوئية: حيوية ، بطيئة ، غائبة. قطر التلميذ: OD منقبض ، متوسط ​​، متوسع.
نظام التشغيل ضيق ومتوسط ​​وممتد. حركات التفاح الرئيسي: محفوظ ومحدود ______________________
_____________________________________________________________________________________

رأرأة لا ، نعم: أفقي ، رأسي ، دوران ؛ كبير ومتوسط ​​وصغير كاسح ؛ مستمر،
في خيوط هامشية. شلل جزئي: لا ، نعم. الشلل النصفي: يسار ، يمين. خزل جزئي: سفلي ، علوي.
رباعية. انحراف اللسان: لا يمين ، يسار. ضعيف في البلع: لا ، نعم ____________________
_____________________________________________________________________________________
جس جذوع العصب ونقاط الخروج مؤلم: لا ، نعم __________________________________
_____________________________________________________________________________________
نغمة العضلات D S. Hypo- ، a- ، طبيعي- ، نغمة (يسار ، يمين). ردود الأوتار: سريعة على اليمين ،
مخفض ، غائب ، على اليسار متحرك ، مخفض ، غائب. ______________________
العلامات السحائية: تصلب عضلات القذالي في الأصابع _____. S-m Kernig سالب ، أرضية ___________
C-m Brudzinsky neg. ، floor. علامات الجذر: S-m Lasegue Negative، Gender _______ بيانات إضافية:
الوضع المحلي: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

التشخيص الأولي:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

خطة المسح:
1 UAC (منتشرة) ، OAM. 5 اشعة فوق صوتية.
2 BHC ، COAGULOGRAM ، الدم Gr. و Rh. 6 تخطيط القلب.
3 M / R ، RW. 7 خلايا FL.ORG.GR.
4 براز لـ I / g ، و scatology ، وخزان ثقافة البراز. 8 FGDS

9 R- رسم في إسقاطين ____________________________________________________________
10 استشارة الطبيب _________________________________________________________________

خطة إدارة:

MODE____ DESK #____
1
2
3
4
5

إبرايموف إن.
طبيب التخدير والإنعاش
مستشفى منطقة زامبيل المركزية.

1. الأنف والجيوب الأنفية: في الفحص الخارجي ، لا يتغير شكل الأنف (لا يوجد انحراف في الجزء الخلفي من الأنف عن خط الوسط ، ولا يلاحظ تراجع) ، ملامسة الأنف الخارجية غير مؤلمة ، في ملامسة منطقة الجيوب الأنفية ، نقطة خروج الزوج V من الأعصاب القحفية ، يلاحظ المريض وجعًا ؛ يصعب التنفس عن طريق الأنف من خلال كلا النصفين ، وفي الجانب الأيمن تضعف حاسة الشم.

تنظير الأنف الأمامي: دهليز الأنف مجاني ، والحاجز الأنفي منحرف إلى اليمين ، والغشاء المخاطي شاحب ، وذمة ، وهناك سلائل في الممر الأنفي الأوسط على كلا الجانبين ، ومحارة الأنف السفلية متضخمة في الحجم على إفرازات مخاطية سميكة صحيحة في ممر الأنف الأوسط.

2. الحلق. تجويف الفم: الغشاء المخاطي لتجويف الفم لونه وردي ، واللسان غير مبطّن ، وبدون آثار للأسنان ، وحالة الأسنان مرضية. الجزء الفموي من البلعوم (تنظير البلعوم): فتحات اللوزتين عميقة ، واللوزتان متقلصتان في الحجم ، وليست مفرطة ، ولا تحتوي على محتويات مرضية في الثغرات. الرخوة ، والأقواس الحنكية دون تغيرات مرضية. حالة الغشاء المخاطي لجدار البلعوم الخلفي دون تغيرات مرضية ، العقد الليمفاوية العنقية غير متضخمة ، محسوسة قليلاً. الجزء الأنفي من البلعوم (تنظير الأنف الخلفي): البلعوم الأنفي مجاني ، والنهايات الخلفية المتضخمة للقرينات السفلية مرئية. قوس الجزء الأنفي من البلعوم بدون تغيرات مرضية ، والكوناني مجاني ، واللوزة البلعومية غير متضخمة ، ولا يتم تغيير فتحات الأنابيب السمعية ، ولا تتضخم اللوزتين البوقيتين. الجزء الحنجري من البلعوم (تنظير البلعوم السفلي): اللوزتين اللسانيتين غير متضخمتين ، والأوردة بدون تغيرات مرضية ، والجيوب الكمثرية خالية.

3. الحنجرة - الصوت رنان ، والتنفس هادئ ، وإيقاعي ، وغير مضطرب ؛ في الفحص الخارجي ، تكون حالة غضروف الحنجرة بدون تغيرات مرضية ، قابلة للإزاحة ، تكون أعراض الخرق موجبة. تنظير الحنجرة غير المباشر - الحلقة الخارجية للحنجرة لم تتغير. ينتشر لسان المزمار على شكل صفيحة تغطي الأجزاء الأمامية من الطيات الصوتية. الطيات الصوتية بيضاء ، مع حركة كاملة في الثلث الخلفي.

الاذن اليمنى: أذني ظاهريًا دون تغيرات مرضية ، وشكل منتظم ، وغير مؤلم عند الجس والضغط على الزنمة. قرع منطقة الخشاء غير مؤلم. الخارجي قناة الأذنالعرض الطبيعي ، هناك انفتاج صغير على الجدار الأمامي السفلي للقناة السمعية الخارجية. طبلة الأذن - مع جميع نقاط تحديد الهوية ، رمادي. التفريغ المرضي ، لم يتم الكشف عن ثقوب الغشاء.

الاذن اليسرى: الاذن خارجيا دون تغيرات مرضية ، شكل منتظم ، غير مؤلم عند الجس. قرع منطقة الخشاء غير مؤلم. القناة السمعية الخارجية ذات عرض طبيعي. طبلة الأذن - مع جميع نقاط تحديد الهوية ، رمادي. بدون تفريغ مرضي ، لم يتم الكشف عن ثقوب الغشاء.

نسخة أخرى من فحص النموذج (النموذج) من قبل المعالج:

فحص المعالج ​

توقيت الفحص، تاريخ الفحص، تاريخ التفتيش، توقيق التفتيش: ______________________
الاسم الكامل. صبور:_______________________________________________________________
تاريخ الولادة:____________________________
شكاويللألم خلف القص ، في منطقة القلب ، ضيق التنفس ، خفقان القلب ، انقطاع في عمل القلب ، تورم. الأطراف السفليةوجوه صداع الراس، دوار ، ضوضاء في الرأس ، في الأذنين ___________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

تاريخ طبى:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

معلومات عن الأمراض والإصابات والعمليات (فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد والزهري والسل والصرع والسكري وما إلى ذلك): __________________________________________________________________

تاريخ الحساسية:غير مثقل ، مثقل ________________________________
_______________________________________________________________________________

الحالة العامة مرضية ، مرضية نسبيًا ، متوسطة الخطورة ، شديدة. موقف الجسم نشط ، سلبي ، قسري
البناء: الوهن ، الوهن الطبيعي ، الوهن المفرط _____________________
الارتفاع __________ سم ، الوزن __________ كجم ، مؤشر كتلة الجسم ____________ (الوزن ، كجم / ارتفاع ، م²)
درجة حرارة الجسم: _______ درجة مئوية

جلد: اللون شاحب ، وردي باهت ، رخام ، إيكراني ، احمرار ،
احتقان ، زرقة ، زراق ، برونز ، ترابي ، تصبغ _____________________
_______________________________________________________________________________
الجلد رطب وجاف _____________________________________________________________
الطفح الجلدي والندوب والسطور والخدوش والجروح ، عروق العنكبوت، نزيف ، انتفاخ _________________________________________________________________________________________

مخاطي تجويف الفم : وردي ، احتقان ____________________________________

الملتحمة: وردي باهت ، مفرط الدم ، إيقاعي ، خزف أبيض ، ذمي ،
السطح أملس ومرتخي ___________________________________________________

الأنسجة الدهنية تحت الجلديعبر عنها بشكل مفرط ، ضعيف ، معتدل.

الغدد الليمفاوية تحت الجلد: غير محسوس ، غير مكبّر ، مكبّر __________
_______________________________________________________________________________

نظام القلب والأوعية الدموية. النغمات واضحة ، بصوت عال ، مكتومة ، صم ، إيقاعي ، عدم انتظام ضربات القلب ، خارج الانقباض. الضوضاء: لا شيء ، الانقباضي (وظيفي ، عضوي) ، مترجمة في القمة ، في ر بوتكين ، فوق القص ، على يمين القص ________________
_______________________________________________________________________________
ضغط الدم ________ و ________ مم زئبق معدل ضربات القلب _______ في دقيقة واحدة.

الجهاز التنفسي. ضيق التنفس غائب ، شهيق ، زفير ، يحدث عند _____________________________________________________________. معدل التنفس: _______ في دقيقة واحدة. صوت قرع رئوي واضح ، باهت ، قصير ، طبلي ، محاصر ، معدني _____________________
____________________________. حدود الرئتين: أحادي الجانب ، نزوح ثنائي ، إزاحة تصاعدية للحدود السفلية ______________________________ في الرئتين أثناء التسمع ، يكون التنفس حويصليًا ، صعبًا ، ضعيفًا على اليسار ، اليمين ، في الأجزاء العلوية والسفلية ، على طول الجزء الأمامي والخلفي ، السطح الجانبي ____________________________. لا توجد حشرجة ، مفردة ، متعددة ، صغيرة - متوسطة - كبيرة فقاعية ، جافة ، رطبة ، صفير ، متقطعة ، احتقاني على اليسار ، على اليمين ، على السطح الأمامي والخلفي والجانبي ، في الأقسام العلوية والمتوسطة والسفلية _____________________
_________________________________. اللعاب_____________________________________.

الجهاز الهضمي. رائحة من الفم ____________________________________. اللسان رطب ، جاف ، نظيف ، مطلي __________________________________________
البطن ____ متضخم بسبب ع / الأنسجة الدهنية ، وذمة ، نتوءات فتق ___________________________________________________________ ، الجس رخو ، غير مؤلم ، مؤلم _________________________________________________________
هناك من أعراض التهيج البريتوني ، لا ___________________________________________
الكبد على طول حافة القوس الساحلي ، متضخم ___________________________________________ ،
____ مؤلم ، كثيف ، ناعم ، سطح أملس ، وعر _____________________
_______________________________________________________________________________
الطحال ____ متضخم ______________________________________ ، ____ مؤلم. التمعج ____ منزعج _________________________________________________.
التغوط ______ مرات في اليوم / الأسبوع ، غير مؤلم ، مؤلم ، يتكون البراز ، سائل ، بني ، خالي من المخاط والدم ____________________________
____________________________________________________________________________

الجهاز البولي. من أعراض النقر على أسفل الظهر: سلبي ، إيجابي على اليسار ، على اليمين ، على كلا الجانبين. التبول 4-6 مرات في اليوم ، غير مؤلم ، مؤلم ، متكرر ، نادر ، التبول أثناء الليل ، قلة البول ، انقطاع البول ، بول فاتح اللون _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
تشخبص:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

تم تحديد التشخيص على أساس المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء استجواب المريض ، وبيانات عن سوابق الحياة والمرض ، ونتائج الفحص البدني ، ونتائج الدراسات المفيدة والمختبرية.

خطة المسح(الاستشارات المتخصصة ، تخطيط القلب ، الموجات فوق الصوتية ، FG ، OAM ، OAC ، جلوكوز الدم ، التحليل البيوكيميائيالدم): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

خطة علاجية:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

التوقيع _______________________ الاسم الكامل

انظر مرفق الرسالة للنسخة الكاملة من الوثيقة.

تقدم MedElement حلولاً شاملة للإدارة الممارسة الطبية: من تسجيل المرضى إلى محاسبة الأموال.

يعتمد نظام التشغيل الآلي "Electronic Clinic MedElement" على استخدام التقنيات السحابية. يعمل النظام السحابي عبر الإنترنت ، ويعد توصيل العيادة بالنظام أكثر تعقيدًا من إنشاء صندوق بريد إلكتروني. لا يتطلب النظام أي برامج غير متصفح الويب.

المكتب الإلكتروني لطبيب الأنف والأذن والحنجرة

من أجل راحة العمل ، تم إنشاء خزانات إلكترونية للأطباء من مختلف التخصصات في نظام MedElement.

الملامح الرئيسية للخزانة الإلكترونية لأخصائي أمراض الأنف والأذن والحنجرة:

• إدارة جدول المواعيد - تقويم إلكتروني لتحديد موعد.
• الحد من العمل "الورقي" - السجلات الطبية الإلكترونية للمرضى.
• إدخال بيانات الاستقبال ببضع نقرات بالماوس - قوالب ملائمة لإدخال البيانات.
• قوالب متخصصة للفحص الموضوعي من قبل أخصائي الأنف والأذن والحنجرة (الأنف والجيوب الأنفية والبلعوم الأنفي وتنظير الأنف وتجويف الفم واللوزتين والحنجرة والبلعوم وتنظير الحنجرة والأذن والأعصاب).
• إنشاء قوالب نصية خاصة بك للاختبارات والتشخيصات والإحالات والمواعيد والتوصيات.
• تفسير نتائج المختبر.
• أرشيف نتائج الدراسات الآلية (إرفاق الصور والملفات بالتاريخ الطبي).
• طباعة المعلومات الخاصة بالقبول في شكل نماذج قياسية.

ماذا يقول عملاؤنا

مدير مراكز الأنف والأذن والحنجرة "Sezim"إلزا عليخانوفنا مخامبيتوفا:
يجعل النظام عبء عمل كل طبيب شفافًا

"بادئ ذي بدء ، أود أن أشير إلى تنظيم عمل المسجل. يتم تنفيذ نظام تسجيل المريض لمدة شهر مقدمًا لكل طبيب على حدة. يتم إجراء الأرشفة الإلكترونية لزيارات المرضى. هناك فرصة جيدة لاستخدام القوائم البريدية الإلكترونية.
تقوم قاعدة البيانات الناتجة بحفظ عمل المسجل والطبيب لإدخال البيانات وإصدار البيانات للمريض. تم حل مشكلة العمل الروتيني على الورق.

يمكن للأطباء التحكم في العملية الكاملة لحركة المريض في العيادة ، بما في ذلك الدفع والاختبار.

يعد تقديم تقارير تفصيلية عن جميع المؤشرات المطلوبة مناسبًا جدًا لتلخيص عمل يوم أو شهر. يجعل النظام عبء العمل لكل طبيب شفافًا ، ويساعد على تتبع الطبيعة الدورية لمرور المرضى ، ومستوى التراجع أو الارتفاع في الزيارات إلى عيادتنا.