Sifilični osteomielitis. Kronična kirurška okužba. Tuberkuloza kosti in sklepov. Tuberkulozni spondilitis, koksitis, goni. Načela splošnega in lokalnega zdravljenja. Sifilis kosti in sklepov. Rentgenska slika aktinomikoze sifilitične pore
Kosti pri sifilisu so pogosto prizadete.
Poškodbe kosti so najpogosteje opažene pri terciarnem sifilisu, ko opazimo najgloblje lezije s pomembnimi destruktivnimi spremembami v njih.
Terciarni sifilidi, kot smo že omenili, lahko prizadenejo kosti, sprva izvirajo iz kože ali sluznice. Toda v nekaterih primerih lahko prizadene predvsem same kosti in iz njih proces preide na bližnja tkiva.
V terciarnem obdobju so prizadete tako kosti kot pokostnica (osteoperiostitis gummosa). Bolniki istočasno navajajo bolečine v kosteh, ki se razvijejo zvečer, se ponoči okrepijo, zjutraj pa se umirijo (dolores osteocopi nocturni).
Pri pregledu takih kosti se na njih odkrije zadebelitev.
Oteklina je v tem primeru okrogle ali podolgovate oblike, goste konsistence, spajkana s kostjo.
Odložen med normalne elemente pokostnice, se gumijasti infiltrat včasih hitro spremeni in uniči tkiva, kar povzroči razjede in brazgotine. V nekaterih primerih z notranje površine periosteuma infiltrat prehaja v kost. Nato se kost redči in na tem mestu nastanejo vdolbine, ki jih prst dobro čuti.
V prihodnosti lahko pride do resorpcije infiltrata, vendar napaka v prizadetih tkivih že ostane.
V drugih primerih se uničenje razširi na površino, na kožo. In sčasoma se razvije velika razjeda z dvignjenimi robovi in dnom, pokritim z gosto gnilobo.
Pri sondiranju dna najdemo razjedeno redko kost.
S procesom, ki prihaja iz globine kosti, je v mnogih primerih nemogoče zaznati spremembe od zunaj, čeprav so značilne nočne bolečine.
Ob udarjanju po oboleli kosti se čuti tudi ostra bolečina.
Kot v prejšnjem primeru se lahko gumijasti infiltrat razreši. Lahko pa tudi napreduje, kar vodi v globoko uničenje in razpad.
Zaradi vseh teh obsežnih globokih lezij je bolnik lahko ne samo iznakažen, ampak tudi pohabljen.
Zakaj se te oblike imenujejo pohabljajoči sifilis.
Z gumijastimi lezijami kosti lobanje so pogosto opazni izredno ostri glavoboli, ki se ponoči poslabšajo.
S pravočasnim zdravljenjem se razvita vozlišča - gume, infiltrati - rešijo. V nasprotnem primeru nastanejo mehčanje, perforacija, kostni sekvestri. V prihodnosti se celjenje pojavi bodisi s tvorbo fibrozne brazgotine bodisi s tvorbo depresivne brazgotine, pritrjene na kosti.
Z lokalizacijo gumme na prsnici ali ključnici lahko pride bodisi do spontanega zloma slednje, bodisi pri lokalizaciji gumme na prsnici do njene odprtine v mediastinum.
Najpogosteje je treba razlikovati sifilitične lezije kosti od tuberkuloznih.
Pri njih je prizadeta predvsem mlada starost, v vnetni proces pa so vključena mehka tkiva. Hkrati ni intenzivnega razvoja kostnega valja, značilnega za sifilitični proces.
Specifične spremembe v kosteh lahko spremljajo tako prirojeni kot pridobljeni sifilis.
prirojeni sifilis
Prirojeni sifilis je razdeljen v dve skupini: zgodnji - lues hereditaria praecox in pozni - lues hereditaria tarda.
Zgodnji prirojeni sifilis
Zgodnji prirojeni sifilis se pojavi v prvih treh do šestih mesecih po rojstvu, redko kasneje. Poraz okostja se kaže v treh oblikah: sifilitični osteohondritis, osificirajoči periostitis in gumijasti osteitis. Z osteohondritisom se spirohete kopičijo v epifiznih hrustancih in proces endohondralne osifikacije je močno moten; zaradi zmanjšane odpornosti pogosto pride do intrametafiznih zlomov, ki vodijo do popolne negibnosti v sklepu [psevdoparaliza Parrot (Parrot)] ali patološke ločitve epifize - epifiziolize.
Osteohondritis najpogosteje spremljajo pomembne osteoperiostalne plasti, ki se lahko tvorijo tudi na drugih delih skeleta. V diafiznih regijah je prizadet predvsem kostni mozeg, v katerem se običajno pojavi več gum s sklerotično reakcijo znotraj kosti in pomembnimi osteoperiostalnimi plastmi.
V nasprotju s tuberkuloznimi lezijami imajo te plasti neenakomeren videz.
Pozni dedni sifilis
Pozni dedni sifilis se pojavi po 7, pogosteje po 10-12 letih in do konca pubertete. Zanj so značilne nekatere splošne spremembe, pogosto infantilnost in prisotnost dobro znane Gutchinsonove triade - spremembe zob, oči in ali triade N. A. Veljaminova - spremembe zob, oči (keratitis) in okostja, kar je bolj res.
Pozni kongenitalni sifilis se kaže na kosteh predvsem v obliki osteoperiostitisa, ki se pojavi okoli majhnih gum, ki se ugnezdijo v kambialni plasti periosteuma.
Ti periostiti so bolj nagnjeni k okostenevanju in so omejeni ali razpršeni. Difuzni periostitis najpogosteje opazimo na golenici, kar povzroči znatno rast in zadebelitev njene sprednje površine, ki je videti konveksna in neenakomerna (glej spodnjo sliko).
Včasih, odvisno od draženja rastnega hrustanca, pride do povečane rasti prizadete golenice (pri normalni rasti fibule), kar povzroči sabljasto, ločno ukrivljenost spodnjega dela noge naprej z odklonom stopala navzven. . Osteoperiostealne spremembe so vidne tudi na drugih kosteh.
V nekaterih primerih se pojavi bolj ali manj globoka destrukcija, ki sega od površine do globine (glej sliko spodaj), pa tudi razpad mehkih tkiv in razjede; slednji pod vplivom specifičnega zdravljenja razmeroma hitro regresirajo in zabrazgotinijo, pogosto pa ponovno razjedejo ali odkrijejo nova žarišča.
Zato je eden od znakov sifilitičnih lezij več zvezdastih brazgotin na koži in gomoljnih zadebelitev na kosti, zlasti na grebenu golenice. Ni puščajočih abscesov.
Posebnost takšnih lezij, večinoma malo bolečih, so tako imenovane nočne bolečine (dolores osteocopi nocturni), očitno povezane s spremembami temperature, s segrevanjem v postelji. Wassermanova reakcija, ki je tako dragocena pri določanju pridobljenega sifilisa, je relativno redko pozitivna pri prirojenih poznih oblikah kosti; pogosto se odkrije po predhodnem specifičnem zdravljenju.
Diagnostično odločilen je uspeh specifičnega zdravljenja, predvsem kalijevega jodida, ki ga bolniki dobivajo v velikih odmerkih (do 10 g na dan).
"Osteoartikularna tuberkuloza", P.G. Kornev
2210
Skeletni sistem je lahko prizadet v vseh obdobjih pridobljeni sifilis in pri prirojenem sifilisu e.
O strukturi kostno tkivo napisano . Opisane so poškodbe kosti pri prirojenem sifilisu.
Bolezen kosti pri pridobljenem sifilisu je veliko manj pogosta kot pri prirojenem sifilisu.
Sifilitična lezija mišično-skeletnega sistema je lahko samostojna izolirana manifestacija sifilitične okužbe ali v kombinaciji z lezijami drugih organov.
Odvisno od lokalizacije (v periosteumu, kortikalni plasti, gobasti snovi, kostnem mozgu) patološki sifilični proces razvije periostitis, osteitis ali osteomielitis. Pri pridobljenem sifilisu opazimo predvsem kombinacijo periostitisa z osteitisom - osteoperiostitis .
Pri dolgih cevastih kosteh je prizadeta predvsem diafiza.
Vnetni proces pri kostnem sifilisu v sekundarnem obdobju bolezni je eksudativno-proliferativen brez izrazitih žarišč uničenja, v kasnejših obdobjih pa gumijast, destruktiven z bolj ali manj pomembnim uničenjem kosti.
Infiltrativno-eksudativni vnetni proces povzroči nastanek osificirajočega sifiličnega periostitisa in osteitisa, pri katerem pride do specifične vaskularne poškodbe in nastanka perivaskularnega in difuznega infiltrata, sestavljenega iz limfocitov in plazemskih celic. Ni nekroze. Pri sifilisu se pojavi skleroza žilnih sten z vztrajnim zoženjem lumna žil. V začetni fazi sifilisa se infiltrat in eksudat pojavita v kambialni (notranji) plasti periosteuma, zato so v proces vključeni živčni končiči. To povzroča hude bolečine v kosteh, ki jih je prizadel sifilis, zlasti pri pritisku.
Na koncu se infiltrat razreši ali, pogosteje, sklerozira, to pomeni, da se organizira in spremeni v kostno tkivo. V pokostnici se na mestu vnetnega infiltrata tvorijo nove plasti okostenelega tkiva.
Podobne spremembe pri sifilisu nastanejo v gobastih prostorih in v hadersovih kanalih kosti. Pride tudi do tvorbe nove kostne snovi, kar vodi do skleroze kosti.
V kostnem mozgu se lahko lokalizira tudi difuzni in perivaskularni infiltrativno-eksudativni proces, ki ga povzroča sifilitična okužba. V teh primerih pride do osifikacije po celotni kostni masi.
Ko so kosti poškodovane v terciarnem obdobju sifilisa, se pojavijo destruktivno-proliferativni (gumizni) procesi. Humusna infiltracija je lahko difuzna ali omejena. Omejene gume terciarnega sifilisa so samotne (subperiostalne, centralne, kostnega mozga) in večkratne. Humozni infiltrat povzroča dva vzporedna procesa v kosti: osteoporozo (uničenje in atrofija kostnega tkiva v predelu infiltrata) in osteoskleroza (tvorba novega kostnega tkiva okoli infiltrata).
Pri gumijastem sifiličnem periostitisu se infiltrat pojavi na notranjem listu periosteuma. Običajno se ta infiltrat hitro razširi na kostno tkivo, zato se pojavi osteoperiostitis.
Sifilitična guma v periosteumu v začetni fazi je vnetno vozlišče, ki v središču vsebuje majhno količino svetle goste želatinaste mase. Sčasoma je osrednji del sifilitične dlesni podvržen kazeoznemu razpadu in nekrozi, pride do uničenja tkiva. V perifernem delu se razvije močan infiltrat, sestavljen iz limfoidne plazme in razpršenih epitelioidnih in velikanskih celic. Infiltrat se nahaja predvsem vzdolž obstoječih in novonastalih žil. Infiltrat in granulacijsko tkivo uničita normalno strukturo kosti in tvorita žarišča uničenja. Osteoskleroza se razvije okoli sifiličnega gumijastega žarišča zaradi obilne vaskularizacije kot posledice reaktivnega produktivnega (kondenzacijskega) procesa.
V kortikalni in gobasti kosti pri sifilisu so večinoma posamezne gume, ki rastejo navznoter in navzven. Gumizni proces se lahko razširi tudi na te dele kosti iz periosteuma. Humozni infiltrat iz periosteuma prodre skozi žilne kanale v kortikalno in gobasto plast kosti. Posledično se v gobasti snovi uniči kostno tkivo okoli vaskularnih kanalov, gobasto tkivo, ki jih obdaja, pa se redči. Nasprotno, na obrobju sifilitičnih žarišč se pojavi skleroza.
Pri gumijastem terciarnem sifilisu običajno ne pride do obsežne nekroze s sekvestracijo kosti in tvorbo fistule. V procesu povratnega razvoja so žarišča uničenja napolnjena s kostnimi masami endostalnega izvora.
Treba je opozoriti, da so z lokalizacijo gumijastega procesa terciarnega sifilisa v gobasti kosti destruktivne spremembe obsežne, reaktivne spremembe pa nepomembne. Z gumo v kompaktni snovi kosti je uničenje tkiva nepomembno, reaktivne spremembe pa precej izrazite.
Pri difuznem gumioznem osteoperiostitisu so spremembe podobne tistim pri omejenih sifilitičnih dlesnih, vendar pogostejše, razlite.
Gume s sifilisom kostnega mozga, kot tudi gume gobaste kosti, so označene z rahlo nagnjenostjo k sirasti nekrozi.
Kostni kanal pri terciarnem sifilisu je lahko popolnoma zapolnjen z novonastalo kostno snovjo (kostna eburnacija).
V kliničnem smislu je treba opozoriti, da se že ob koncu primarnega obdobja sifilisa lahko bolniki pritožujejo zaradi bolečin v različnih kosteh. Bolečine so stalne in strogo lokalizirane (pogosteje v kosteh lobanje, prsnice, dolgih kosteh okončin) ali občasne, spreminjajoče se lokalizacije, "tavajoče", "leteče" bolečine. Te bolečine še posebej motijo bolnike ponoči. Pregled ne odkrije objektivnih sprememb.
Za sifilitični periostitis sekundarnega obdobja je značilen pojav na površini kosti majhnega gostega bolečega vretenastega ali hemisferičnega tumorja, koža nad katerim se ne spremeni. Značilna značilnost sifilitičnega periostitisa je nočno poslabšanje bolečine. Običajno sifilični periostitis sekundarnega obdobja sifilisa izgine brez sledu, manj pogosto se apnenčaste soli odlagajo na mestu lezije, kar vodi v razvoj vztrajnih hiperostoz in eksostoz.
V redkih primerih vnetni proces pri sifilisu poteka hitro, kar je očitno povezano z dodatkom sekundarne gnojne okužbe. Nastane absces, ki se odpre s tvorbo globoke razjede. Na dnu je kostno tkivo jasno definirano s sondo. Razjeda postopoma granulira in se zaceli z umaknjeno brazgotino, prispajano na kost.
Ostitis sekundarnega sifilisa je manj pogost kot specifični periostitis. Ostitis se začne s hudo bolečino, ki je lokalizirana globoko v kosti. Bolečina je posledica dejstva, da se na omejenem območju endosteuma najprej odloži specifičen celični infiltrat. Nato prodre v kanale gobaste snovi, jih raztegne in povzroči hude bolečine. V tem obdobju sifilisa ni objektivnih simptomov. Kasneje, ko patološki proces doseže zunanjo površino kosti, njena zunanja plošča štrli in na kosti se pojavi zelo boleča, predvsem ob pritisku, trda oteklina. V prihodnosti, po redčenju zunanje kostne plošče, konsistenca otekline postane elastična. Na tej stopnji sifilisa vnetni proces prehaja na periosteum, pojavi se osteoperiostitis.
Na koncu se sifilični infiltrat z osteitisom v nekaterih primerih razreši, v drugih pa se pojavi osteoskleroza, tj. infiltrat je impregniran z apnenimi solmi in se spremeni v kostno maso. Za bolnika je boljši drugi izid, saj v prvem primeru osteoporoza ostane na mestu infiltrata, ki ga povzroči smrt dela kostnih plošč; kost postane krhka, pri sifilisu so možni spontani zlomi.
Tretji način razvoja sifilitičnega sekundarnega osteitisa - prehod vnetja v suppuration z ustreznim razvojem - redko opazimo. V teh primerih gnoj loči pokostnico od kosti, stopi pokostnico, mišice in kožo ter izstopi. V kortikalni plasti lahko zaradi nekroze nastane sekvester s prehodom koščkov kosti.
V terciarnem obdobju sifilisa travma prispeva k poškodbi kosti. Najpogosteje so prizadete kosti, ki so slabo pokrite z mišicami: kosti nog, lobanje, prsnice, ključnice, ulne in nosne kosti. Gume ali gumijasti difuzni infiltrati se lahko pojavijo tako v pokostnici kot v kosti. Običajno te lezije pri sifilisu obstajajo hkrati.
Z gumijastim sifilitičnim periostitisom se določi boleča, elastična oteklina sploščene ali fusiformne oblike. Oteklina je omejena na gost kostni valj, ki ga obdaja.
V nekaterih primerih, kot posledica evolucije, gumijasti sifilični infiltrat izzveni in oteklina postopoma izgine, koža nad njim ostane na videz nespremenjena.
Na kosti kot posledica osteoporoze pri sifilisu ostane defekt v obliki vdolbine s hrapavo površino. Okoli te vdolbine se kot posledica periferne osteoskleroze čuti gost kostni valj.
V drugih primerih sifilitični infiltrat gnojno razpade. Koža pordi, nastane tipična gumijasta razjeda, ki se zaceli z brazgotino, tesno prispajano na kost. V kosti je čutiti vdolbino, obdano s kostnim valjem.
Edini simptom nastanka gumioznega osteitisa s sifilisom je globoka, ponoči otežena bolečina v kosteh. Rahlo udarjanje prizadete kosti povzroči ostro bolečino. Ko gumijasti infiltrat, ki se širi iz globine navzven, doseže zunanjo ploščo kosti, se pojavi zelo boleča difuzna oteklina kosti, trde konsistence, z zamegljenimi mejami. Sčasoma se zunanja kostna plošča tanjša, konsistenca otekline postane elastična, patološki proces se razširi na periosteum - razvije se osteoperiostitis. Eden od rezultatov gumijastega osteoperiostitisa pri sifilisu je gnojna fuzija s tvorbo bolj ali manj velikega sekvestra. Po ločitvi vzdolž demarkacijske črte sekvestra je ulkusna votlina napolnjena z granulacijami in brazgotinami. S pomembno velikostjo lezije ali lokalizacijo na kosteh obraza gumijasti osteoperiostitis, ki se je spremenil v sekvestracijo, povzroča deformacije.
Pri gumijastem sifiličnem osteomielitisu se v gobasti kosti in kostnem mozgu tvorijo omejene gume, ki so bodisi okostenele bodisi v njihovem osrednjem delu nastane sekvester, v perifernem delu pa se pojavi reaktivna osteoskleroza. V slednjem primeru se gumme, ki uničijo kortikalno kost in pokostnico, odprejo skozi kožo. Sekvester, ki se dolgo časa ne loči, in pridružena gnojna (piokokna) okužba podpirata gnojni proces.
Pri kostnem sifilisu v sekundarnem obdobju so spremembe redko opazne na radiografiji. V teh primerih so vidne mufu podobne osteoperiostalne plasti, ki obdajajo prizadeto kost; uničenje kosti običajno ni opaziti.
Za sifilično gumo kosti je značilna naslednja rentgenska slika: v sredini - svetlo žarišče uničenja in okoli njega - intenzivna senca osteoskleroze. Pri difuzno-hiperosteotični obliki kostnega sifilisa, ko osrednji kanal (enostoza) izgine zaradi osifikacije kontinuirane gumijaste infiltracije, je kost znatno odebeljena, medularni kanal je zožen ali odsoten, kortikalna snov je stanjšana, celotna kost pridobi vzorec gobastega kostnega tkiva, na katerem je ena ali več različnih intenzivnosti ostrih senc osteoskleroze in razsvetljenih območij osteoporoze.
Sekvestri s sifilisom dajejo intenzivno senco v obliki plošč nepravilne okrogle ali ovalne oblike, ki se nahajajo v vdolbinah v obliki krožnikov in obdane s trakom razsvetljenja zaradi območij redke kosti.
Diferencialno diagnozo je treba opraviti med sifilisom gumijaste kosti in osteomielitisom, kostno tuberkulozo, kostnim sarkomom, Pagetovo boleznijo (osteitis deformans), lepromatoznim kostnim granulomom.
Pozitivni krvni serološki testi za sifilis, značilna radiografija kostnih lezij, zunajkostne manifestacije sifilisa (izpuščaji na koži in sluznicah) olajšajo pravilno diagnozo. Vendar je treba upoštevati, da serološke reakcije pogosto ne pomagajo pri diferencialni diagnozi: lahko so negativne pri sifilisu in lažno pozitivne pri tuberkulozi, gobavosti, sarkomu in kroničnih gnojnih boleznih. Večjo, a ne absolutno diagnostično vrednost imajo rezultati RIBT in RIF (reakcije imobilizacije bledih treponem in imunofluorescence).
pri kronični osteomielitis Rentgenska slika lahko simulira gumizni osteoperiostitis pri terciarnem sifilisu.
Osteomielitis - gnojna bolezen kosti, poteka s tvorbo kostnih sekvesterjev, ki se ne nagibajo k razrešitvi. Pri akutnem osteomielitisu, za razliko od sifilisa, so sklerotični pojavi šibko izraženi. Diferencialna diagnoza pri kroničnem osteomielitisu in sifilisu je težko, saj so sekvestralne votline osteomielitisa zelo podobne sifilitičnemu gumijastemu žarišču uničenja, izrazita sklerotična reakcija pri sifilisu in osteomielitisu pa je zelo pogosto popolnoma enaka. značilna lastnost kronični osteomielitis, odkrit radiološko, je fistulozni trakt, ki se razteza iz sekvestralne votline navzven skozi debelino kosti in mehkih tkiv.
Brodiejev absces - vrsta gnojnega osteomielitisa, ki se nahaja v metafizi (pri sifilični gumi je to redkejša lokalizacija), prepoznamo ga po pravilni sferični obliki. Radiološko se določijo gladki, enakomerni robovi žarišča.
Zelo težko je prepoznati terciarni kostni sifilis, zapleten z gnojnim osteomielitisom.
Tuberkuloza kosti najpogosteje opazimo pri otrocih. Potek bolezni je dolg; slabo počutje, subfebrilna temperatura. Poškodbo kosti spremlja huda bolečina, ki omejuje gibanje obolelega uda, zato se razvije zmerna atrofija neaktivnih mišic. Nočnih bolečin, značilnih za sifilis, ni. Značilna je nastanek dolgih nezdravilnih fistul, skozi katere odhajajo sekvestri.
Pri tuberkulozi kosti so prizadete predvsem epifize. Na radiografiji tuberkuloznega žarišča v kosti je vidna značilna slika: žarišče uničenja praviloma ne povzroča sklerotične reakcije in prehaja brez ostrih meja na sosednji del kosti z porami. Skoraj vedno je sekvester in praviloma ni periostitisa.
Tuberkulozni proces, ki se nahaja v epifizi ali metafizi, za razliko od sifilisa skoraj vedno uniči linijo sklepnega hrustanca in se razširi v sklep.
Kostni sarkom se pojavi pri mladih. Najljubša lokalizacija sarkoma je proksimalni del metafize in epifize golenice. Ta tumor je samoten, za katerega je značilna progresivna rast, vpletenost vseh plasti kosti v patološki proces, ki ga spremljajo neznosne bolečine. Na rentgenskem posnetku ni jasnih meja tumorja, pojavi osteoskleroze so nepomembni; pri destruktivni obliki bolezni je vidno uničenje vseh plasti kosti; na meji z zdravo kostjo opazimo tipično razcepitev periosteuma, ki visi nad tumorjem v obliki vizirja. Epifizni sklepni hrustanec ostane neprizadet zaradi patološkega procesa.
Lepromatozni granulomi so majhne velikosti (3-4 mm), njihove meje so nejasne, ni stisnjenega valja. Pri njih se ne pojavi niti hiperostoza niti skleroza, ti pojavi so opaženi pri sifilisu. Nočne bolečine so odsotne.
Pagetova bolezen - sistemska bolezen, pri kateri je prizadet celoten skeletni sistem ali več kosti. Pogosto so v proces vključene kosti lobanje. Bistvo bolezni je resorpcija kostnega tkiva in nastanek osteoidnega tkiva namesto njega. Vzporedno z uničenjem prizadete kosti poteka proces nastajanja nove kosti. Kostni mozeg nadomesti fibrozno vezivno tkivo. Ko rentgenski žarki določijo kombinacijo osteoporoze in osteoskleroze; kost ima mrežasto strukturo, ki je pri sifilisu ni opaziti. Kosti spodnjega dela nog se lahko lokasto ukrivijo naprej, kar spominja na sabljasto obliko spodnjega dela nog pri prirojenem sifilisu. Vendar pa je pri sifilisu samo sprednja površina ukrivljena zaradi masivnih kostnih plasti, pri Pagetovi bolezni pa je ukrivljenost ločna in se pojavi tako zaradi sprednje kot zadnje površine. Ukrivljenost kosti spodnjega dela noge je lahko tudi v obliki črke "O", kot pri rahitisu.
Pri sifilisu se poškodbe sklepov opazijo veliko manj pogosto kot poškodbe kosti. V sekundarnem obdobju lahko pride do dveh oblik poškodb sklepov: artralgije in hidrartroze. Sifilitična artralgija poteka brez vidnih sprememb v sklepih.
pri sifilitična hidrartoza prizadene predvsem koleno, ramo in zapestni sklepi. Spremlja jo hidroartroza visoka temperatura, akutno boleče otekanje enega ali več sklepov, pordelost kože in pojav seroznega izliva v sklepni vrečki. V nekaterih primerih bolezen ni tako akutna, z manj izrazitimi simptomi.
Skupno s predlaganimi številnimi klasifikacijami terciarnega sifilitičnega artritisa je razdelitev dveh glavnih oblik bolezni v njih:
Primarni sinovialni artritis brez predhodnih poškodb hrustanca in kosti sklepov
Primarni kostni artritis, ki se pojavi kot posledica specifične lezije sklepnih koncev kosti.
Sinovitis pri sifilisu se pojavi akutno ali kronično in je značilno vnetje sinovialne membrane in sklepne vrečke, ki ga pogosto spremlja serozni izliv (hidartroza).
Skupina sifilitičnega sinovitisa vključuje naslednje glavne klinične oblike artritisa.
Sinovitis s sifilisom, nastane kot reakcija na gumijasti proces v kosti, ki se nahaja v neposredni bližini sklepa (najpogosteje v metafizi). Tečejo ostro. Klinično je za ta sinovitis s sifilisom značilna boleča oteklina in disfunkcija sklepa, razvoj hidrartroze. Radiološke spremembe v sklepu niso zaznane. Pod vplivom specifičnega antisifilitičnega zdravljenja reaktivni sinovitis hitro izgine.
Kronični Kletonov sinovitis velja za alergijski artritis na sifilis. Ti sinovitisi se pojavijo brez akutnega vnetni odziv, brez visoke temperature, brez ostre bolečine in brez izrazite disfunkcije sklepa. Običajno so obojestranski. Radiološke spremembe v sklepu niso zaznane.
Kletonov sinovitis je zelo odporen proti antisifilični terapiji.
Sifilični akutni poliartritis terciarno obdobje, pa tudi sekundarno obdobje, nekateri avtorji obravnavajo kot artritis alergijske narave. Po klinični sliki je podoben revmatskemu poliartritisu.
Primarni gumijasti sinovitis zelo redko pri sifilisu. Začnejo se z zmernimi bolečinami, ki se ob določenem času poslabšajo. Gibljivost v sklepu je skoraj neboleča, rahlo omejena. Upoštevajte simptome subakutne vodenice sklepa. Koža nad sklepom ni spremenjena. Kasneje se povečajo subjektivni občutki in otekanje sklepa; zaradi rasti sinovialne membrane in resic med gibanjem v sklepu se določi hrup trenja - krepitacija. Fistule se ne oblikujejo. Brez zdravljenja se razvije ankiloza.
Sekundarni gumijasti sifilični artritis je posledica širjenja gumijastega infiltrata epifize kosti v sklep. V redkih primerih lahko guma s sifilisom (predvsem v sklepnih vezeh, v vlaknu, ki obdaja kapsulni sklep) pogačice itd.
Sekundarni gumizni artritis pri sifilisu, ki je v bistvu primarni kostni artritis, se začne neboleče z razvojem vodenice sklepa.
S širjenjem gumioznega infiltrata prizadetega sklepa s sifilisom postaja klinična slika vse bolj podobna primarnemu gumioznemu artritisu.
Diagnoza gumioznega artritisa pri sifilisu je težka. V mnogih pogledih so podobni tuberkuloznemu artritisu. Pri prepoznavanju sifiličnega artritisa je treba upoštevati, da so pri tuberkulozi bolečine in funkcionalne motnje intenzivnejše kot pri sifilisu. Za sifilis so značilne nočne bolečine v kosteh. Pri tuberkulozi palpacija prizadetega sklepa določa omejene, močno boleče točke.
Tuberkulozni artritis povzroči zvišanje temperature, s sifilisom se to ne zgodi. Terciarni sifilis sklepov se od tuberkuloze sklepov razlikuje po značilni rentgenski sliki širjenja sklepne špranje in prisotnosti področij osteoskleroze. Antisifilično zdravljenje v primerih sifilitičnega artritisa daje dober hiter terapevtski učinek.
Upoštevati je treba, da so možne hibridne oblike osteoartritisa pri sifilisu: sifilis in tuberkuloza, sifilis in gnojna okužba.
Obstajata dve obliki poškodb sklepov - sinovialna in gumijasta. Pri sinovialni je prizadeta sinovialna membrana in proces redko prehaja na druge dele sklepa, zlasti na kosti. Z gumijasto obliko poškodbe sklepa se guma, ki se nahaja v tkivih samega sklepa, epifizah kosti in vezi v neposredni bližini sklepa, razširi tudi na sklep.
Poškodbe sklepov niso redke. Slonim (Taškent) piše, da je med stotinami primerov artritisa, ki so šli skozi njegovo kliniko, v 12% prepoznal sifilis. Vasiljev (Leningrad), ki je analiziral podoben material, je našel le 3%. Ge (Kazan) pri bolnikih z gumijastim sifilisom je ugotovil poškodbe sklepov pri moških v 5%, pri ženskah - v 3%.
Pri terciarnem sifilisu so pogosteje prizadeti kolenski, gležnjevi in komolčni sklepi. Klinična slika je lahko zelo raznolika, bolečina - različne moči. Nočne bolečine, njihovo zmanjšanje podnevi in med gibanjem, izboljšanje zaradi specifične terapije so znaki, značilni za sifilični artritis.
Lezije lahko včasih potekajo kot akutni poliartritis in jih spremlja visoka vročina. Ti akutni poliartritisi se ne izboljšajo s salicilati in hitro regresirajo po specifični terapiji. Pogosteje pa se sifilični artritis pojavi kronično. V kroničnih primerih
proces včasih ne povzroči bistvenih sprememb tkiva z izlivom v sklep z malo bolečino in manjšo disfunkcijo. S podaljšanim obstojem lahko opazimo produktivne spremembe, in sicer rast resic sinovialne membrane (škrtanje med gibi), razvoj sklerotičnih vrvic in diskov, perisinovitis (Meshchersky). Specifično zdravljenje daje hiter uspeh le v prvih fazah: kasneje je več nepravilnosti, ki so posledica brazgotinjenja, nemogoče odpraviti.
Lezija se redko opazi, kar je Meshchersky po analogiji s tuberkulozo sklepov imenoval psevdo-tumorski albus, drugi pa osteohondro-artropatijo. Lezija se nahaja v epifizi in z napredovanjem zajame hrustanec, povzroči izliv, hipertrofijo sinovialnih resic in deformacijo sklepa. Nato se lahko pojavijo razpad, gnojenje, fistule. Med zdravljenjem, zlasti v napredovalih primerih, vedno ostanejo trdovratne spremembe.
Kronični artritis sifilične etiologije se lahko pojavi kot deformacijski artritis in kot artritis, ki simulira sliko kroničnega sklepnega revmatizma.
Najlažji primeri za diagnozo so tisti primeri, ko guma, ki se nahaja v enem od sklepnih koncev kosti, jih uniči, obseva v sklep. Poleg slike progresivne sklepne bolezni (bolečina, izliv, škrtanje, povečanje volumna, vse večja disfunkcija ipd.) lahko na rentgenskem slikanju ugotovimo lezije gumioznih kosti, ki zagotavljajo pravilno diagnozo.
Pri diagnozi sifilitičnega artritisa je treba poudariti njihov počasen razvoj, pogosto rahlo bolečino.
Slonim opozarja na lokalno žariščno reakcijo pri specifičnem zdravljenju. Slonim meni, da je takšna žariščna reakcija poslabšanja na začetku zdravljenja (tudi z jodom) znak sifilisa. Poleg tega opozarja na pogosto kombinacijo poškodb sklepov z viscerosifilisom (hepatitis, aortitis). Bolečine se poslabšajo ponoči, v mirovanju, zmanjšajo z gibanjem. Diagnoza je težka in včasih le poskusno zdravljenje reši težavo;
Wassermanova reakcija v krvi je lahko pogosto negativna. Pozitiven Wassermannov test z izlivno tekočino je še posebej prepričljiv pri negativnem rezultatu krvnega seruma. Pozitiven Wassermannov test v krvi in izlivu je manj prepričljiv.
Rentgenski pregled pri gumijastem artritisu lahko bistveno pomaga pri diagnozi.
Sifilis je kronična bolezen, ki je posledica kontaktne okužbe. Okužba se lahko prenaša tudi s transfuzijo.
Primarni sifilis (trdi šankr) se pojavi 3 tedne po okužbi. Na mestu okužbe nastane zaobljena ploščasta zadebelitev kože, ki je nekoliko dvignjena in ostro omejena od okoliških tkiv. V primeru kršitve epitelnega pokrova se pojavi mokra površina, v kateri lahko pri odvzemu brisa vidite povzročitelja. 1-2 tedna po pojavu primarnega žarišča regionalne bezgavke postanejo trde in povečane, vendar ohranijo dobro mobilnost in ostanejo neboleče.
Prevladujoča lokalizacija primarnega žarišča so zunanje genitalije. Lahko je na licih, ustnicah, bradi, na meji čela z lasmi, na sprednji tretjini jezika, na mehkem nebu in mandljih, v glutealnih gubah, pod pazduho, anus, rektum, na bradavicah mlečnih žlez, pa tudi na prstih rok. Razlog za to netipično lokalizacijo je možnost prenosa povzročitelja preko rok, okuženih pripomočkov za britje, pitje in prehranjevanje, včasih pride do okužbe s poljubi in nekaterimi vrstami spolnih odnosov.
Sekundarno stopnja. Začne se že 6-12 tednov po okužbi in traja 2-4 leta. Na tej stopnji je proces generaliziran. Prizadeta je predvsem koža in sluznice, na katerih so vlažne papule, razjede in infiltrati.
Terciar sifilis (pozni) sledi sekundarni po več letih, včasih desetletjih. Večinoma so prizadeti notranji organi. Poškodbe kosti so kirurško najpomembnejše. Tipična manifestacija poznega sifilisa je guma (sifilom), ki je zrnat tumor velikosti moške pesti. Kljub dejstvu, da je guma dovolj preskrbljena z žilami, je njeno središče zlahka nekrotično. Proliferacija vezivnega tkiva okoli gumioznih vozlov povzroči cicatricialno inkapsulacijo žarišča.
Ta pozna stopnja sifilisa je kirurško zelo zanimiva, saj so v njej prizadeti skoraj vsi organi. Poleg tega lahko pozni sifilis izkrivlja klinična slika katera koli bolezen.
Prizadeti so lahko vsi deli kosti. Glede na lokalizacijo procesa obstajajo periostitis, osteitis, osteomielitis. Praviloma se proces razvije v periosteumu, preide na kost in je lahko infiltrativno-eksudativni ali gumijasto-destruktiven.
Eksudativno-infiltrativna oblika sifilisa se kaže v obliki osificirajočega osteoperiostitisa. Proces se konča z ostrim zgostitvijo kosti - osteosklerozo, ki v nekaterih primerih vodi do znatne deformacije kosti. Humozni osteoperiostitis je pogosteje lokaliziran v diafizi golenice, v kosteh zgornjih udov, ključnico, rebra, pa tudi v kosti lobanje in obraza. Z lokalizacijo gumijastega procesa v obraznih kosteh lahko pride do uničenja nosu in očesnih votlin. Pri sifilitični kostni gumi, zapleteni s sekundarno okužbo, opazimo obsežno nekrozo s sekvestracijo kosti. Rentgensko ugotovljen osteoperiostitis z znaki destrukcije kosti. Z gnojenjem gumijastega infiltrata je v proces vključena koža, na kateri nastanejo okrogle razjede, obrobljene z gostimi, sklerotičnimi robovi. Za sifilis kosti so značilne neznosne nočne bolečine v kosteh.
Sifilis sklepov- prizadene velike sklepe in se kaže v obliki bolečine, ki se poslabša ob gibanju, lahko pa jo spremlja izliv v sklep. Kaže se v obliki gumijastega sinovitisa ali osteoartritisa. Sinovitis se pojavi kot posledica reakcije na gumizni proces, lokaliziran v metafizi blizu sklepa, ali kot posledica sifilitične lezije epifiz. Z gumijastim osteoartritisom so prizadeti vsi elementi sklepa.
Zdravljenje- specifične (zdravila živega srebra, bizmuta, joda, antibiotikov). Pri visečih sklepih, deformacijah, ankilozi se uporablja ortopedsko zdravljenje. Pri artritisu, zapletenem zaradi sekundarne okužbe - artrotomija.
51. Aktinomikoza. Patogeneza. glavne lokalizacije. Klinične manifestacije, diagnoza, zdravljenje.
Kronična bolezen oseba. Prizadene vsa tkiva in organe, zanj je značilna tvorba gostega infiltrata in poteka skoraj brez bolečin. Povzročitelj je žarkasta gliva (aktinomiceta), ki jo je prvi odkril Langenbeck leta 1845. Med različnimi patogenimi aktinomicetami so bili identificirani anaerobi in aerobi. Med njimi so posebej pomembni Wolf-Israelovi anaerobi in Bostromov aerob. Prva vrsta aktinomicete je najbolj patogena za človeka, druga pa je patogena ali šibko patogena.
Okužba se pojavi endogeno. Ustna votlina, prebavni trakt in dihalni trakt so glavna mesta, kjer pride do vnosa žarke v človeško telo. Temperaturno občutljiva anaerobna oblika aktinomicet je stalni prebivalec zgornjih dihalnih poti in prebavil.
Ugotovljeno je bilo, da so aktinomicete stalno prisotne v ustne votline oseba. Druse najdemo v karioznih zobeh, mandljih in dlesnih. Anaerobno rastoča aktinomiceta pokaže svoje patogene lastnosti pri ljudeh šele, ko vstopi v ishemična tkiva med vnetjem ali poškodbo. Razjede ustne sluznice, oboleli mandlji, ranske površine v prebavila ali dihalnih poti, pa tudi vnetje sten bronhijev po okužbi z gripo ali hipotermiji.
Zaradi vnosa aktinomicet v tkiva se razvije kronično vnetje. Pojavi se gost oleseneli infiltrat, sestavljen iz vnetnih granulomov, v središču katerih so značilne kolonije žarke. Gradnja glivičnih kolonij (tako imenovani drusen) poteka na naslednji način. V središču je široko razvejana nitasta mreža. Posamezen druz glive doseže velikost glave bucike in je viden kot vozliček bledo rumene barve. Infiltrat se nagiba k stalnemu in vztrajnemu širjenju na sosednja tkiva, pri čemer zajame in uniči nameščene mišice, kosti, sklepe na poti, prodre v serozne votline in celo v krvne žile. V slednjem primeru je možen prenos metastaz v različne organe skozi krvni obtok. Inkubacijska doba traja od nekaj tednov do nekaj let. Bolezen opazimo predvsem pri moških srednjih let. Otroci relativno redko zbolijo.
Značilen znak aktinomikoze je pojav gostega, olesenelega, progresivnega infiltrata. Drug znak je pomanjkanje reakcije regionalnih bezgavk, saj se ta okužba ne širi po limfnih poteh. Če pride do povečanja bezgavk, potem to kaže na sekundarno okužbo, ki igra pomembno vlogo pri razvoju patološkega procesa.
Lokalizacija:
notranji organi (prebavila, pljuča, mehur)
Ko se aktinomikoza razširi na portalno veno, se razvijejo metastaze v jetrih.
Cervikalno-obrazna in časovno-obrazna aktinomikoza.
Zdravljenje aktinomikoze. Ne glede na lokalizacijo procesa - kombinirano: imunoterapija, jodna terapija, rentgenska terapija, uporaba antibiotikov in kirurški poseg. Terapevtsko so se dobro izkazali jodovi pripravki (do 3 g kalijevega jodida na dan). Pozitivni rezultati so razloženi z mehčanjem in resorpcijo infiltratov. Zdravljenje z jodom se običajno kombinira z radioterapijo. Uporaba antibiotikov v velikih odmerkih s sulfanilamidnimi pripravki temelji na odpravi mešane okužbe in spremembi okolja.
Imunoterapijo izvajamo z uvedbo aktinolizatov v odmerku 0,5 do 2 grama 2-krat na teden intramuskularno. Potek zdravljenja je 20-25 injekcij. Poleg konzervativnega zdravljenja je indicirano tudi kirurško zdravljenje, ki vključuje odpiranje fistuloznih prehodov, strganje granulacij. V nekaterih primerih je možno izrezati infiltrat.
52. Gobavost. Patogeni. Klinične manifestacije, kirurški priročnik.
