Otorinolaringologin tutkimusmalli. Lääketieteellisten asiakirjojen rekisteröinti ENT-lääkärin toimesta. säännöt

Sukunimi I.O. __________________________________________________ I/B No. _______________ B/Sheet __________________ Date of birth:_______ ___________ ______________age_______________________________ Place of work, position_______________________________________________________________ Place of residence ____________________________________________________________________________ Date of admission to the hospital ____________________________________________________________________________ Diagnosis at admission: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Valitukset:

- sisäänpääsyn yhteydessä:

- kuratoinnin aikaan:

Elämäntarina ( anamneesi vitae ) : - aiemmat sairaudet: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - krooniset sairaudet: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- b-n Botkin (), sukupuolitauti. sairaudet (),tbcs() - blood transfusions: _________________________________________________________________________ - injuries, operations: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - hereditary history: _________________________________________________________________ - allergological history: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

Huonot tavat: ______________________________________________________________________________________ - gynekologinen historia: _______________________________________________________________________ lääketieteellinen historia ( anamneesi morbi ) : - the onset of the disease: considers himself ill with __________________________________________________ when the symptoms appeared ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - the course of the disease: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ - the cause of the disease: associates his disease with _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - lääkärikäynti (päivämäärä, paikka):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ja riippumaton (päivämäärä, paikka, tehokkuus):_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Yleinen tila:

Yleinen tila:_________________________________________________________________________________

Kehotyyppi:____________________________________________________________________________

Pituus paino:______________________

Virran tila -_____________________________________________________________________________

Iho, näkyvät limakalvot-_____________________________________________________

Ihonalainen rasvakudos-___________________________________________________________________

Perifeerinen turvotus - ________________________________________________________________________________

Imusolmukkeet - ___________________________________________________________________________

Lihaksisto-________________________________________________________________________

Osteo-niveljärjestelmä-_______________________________________________________________________

ENT-tila:

- Nenä ( external examination, palpation of the external nose and paranasal sinus area): _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Rhinoscopy (nasal vestibule, septum, color of the mucous membrane, condition of the nasal passages, turbinates, nature of the discharge and its localization): _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Nielu. Suuontelon; limakalvojen, hampaiden kunto. Nielun suullinen osa(pharyngoskopia): pehmeä kitalaki, suulakekaaret, palatiniset risat - koko, väri, konsistenssi, kolmiopoimu, aukot ja niiden sisältö painettaessa etukaarien aluetta, raidat: _________________________________________________________________________________________________________ Nasal part of the pharynx (posterior rhinoscopy): arch of the nasal part of the pharynx, state of the choanae, pharyngeal tonsil, orifices of the auditory tubes: _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nielun kurkunpään osa (hypofaryngoskopia); kielirisan, valleculan, kurkunpään, pyriformisten poskionteloiden tila - Kurkunpää- ääni, hengitys: ulkoinen tutkimus, kurkunpään rustojen kunto, niiden siirtyminen, krepituksen oire: Epäsuora laryngoskoopia- arytenoidirustojen ja interarytenoidisen tilan tila, ryepiglottiset poimut, vestibulaari- ja äänipoimut, väri, liikkeiden symmetria, liikkuvuusaste, äänikiekon leveys, sulkeutuminen soinnin aikana. Subglottinen tila, henkitorven näkyvä osa: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Korvat(oikea ja vasen erikseen); korvan tila, mastoidiprosessin alue. Ulkoisen kuulokäytävän leveys, tärykalvo - tunnistuspisteet, väri. Erotettavissa - merkki. Kalvon rei'itys - paikka, koko. Polyypit, rakeet, kuuloputkien läpinäkyvyys:

Kuulopassi

Johtopäätös äänianalysaattorin tilasta:

Vestibulometria:

Huimauksen luonne.

Spontaani nystagmus (+) (-), sen ominaisuudet.

Käsien spontaani poikkeama.

Sormi testi.

Sormi-sormi testi.

Vakaus Rombergin asemassa.

Testi adiadokokineesille.

Suora kävely.

Viereinen kävely.

Fistula testi. Johtopäätös vestibulaaritoiminnan tilasta:

ENT-elinten tila:

Diagnoosi:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tutkimus- ja hoitosuunnitelma:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hoitava lääkäri:_________________________________/________________________________/

Lääkärinä piirisairaalassa työskennellessä aika ei useinkaan riitä täydellisempään lääkärin perustutkimukseen ja sen dokumentointiin. Siksi yritin luoda mallin, joka tekee melkein mahdottomaksi ohittaa tiettyä kehojärjestelmää ja jonka täyttäminen vie vähemmän aikaa.

Ensisijainen lääkärintarkastus ____________________________

VALITUKSET:_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Akuutisti sairastui, vähitellen. Taudin puhkeaminen ________________________________________________

Lääketieteelliseen apuun (ei) haettu lääkärin vastaanotolle, VA ________________ lääkärille _________________ Avohoito: ei, kyllä: _________________________________________________________________________________
Hoidon vaikutus: kyllä, ei, kohtalainen. Valitus SMP:lle: ei, kyllä ​​___ kertaa (a) Toimitetaan lepoon mennessä
hätäilmoitukset (kyllä, ei) onnettomuuspaikalta, kadulta, kodista, työpaikalta, julkiselta paikalta ____
min, tunti, päivä. SMP valmis:______________________________________________________________________
Hän on sairaalahoidossa Keskussairaalan _________________________ osastolla.

ANAMNESIS VITAE.
VZR / LAPSI: ___ ber, ___ synnytyksestä (luonnollinen, ooppera). Raskauden kulku: b / patol., komplisoitunut ________________________________________________________________________ _______ viikon aikana.
Syntynyt (oli) täysiaikaisena (oi) (kyllä, ei), ____ viikon aikana, paino ______ g,
korkeus____ cm. Imetys (kyllä, ei, seka) enintään ___ vuotta. Rokotukset ajoissa, lääketieteellinen
hylkääminen ______________________________ Lastenlääkärin tarkastus on säännöllinen (kyllä, ei). Yleinen kehitys vastaa ikää (kyllä, ei), sukupuolta (kyllä, ei), miehen/naisen kehitystä.
Sisältää "D" (kyllä, ei) lääkäri ____________________ ja DZ: ________________________________________
Hoidon säännöllisyys (kyllä, ei, amb, tilastot). Viimeinen sairaala. ____________ missä ______________________
Siirretty zab: TBS ei, kyllä ​​__________ Virus Hepatiitti ei, kyllä ​​_______ d. Luomistauti ei, kyllä ​​__________ d
Leikkaukset: ei, kyllä ​​________________________________________ komplikaatioita ______________________________________
Verensiirrot: ei, kyllä ​​____________ d, komplikaatiot _______________________________________________
Allergiahistoria: rauhallinen, raskas __________________________________________________________________
Elinolosuhteet: (ei) tyydyttävät Ruoka ei ole (ei) riittävää.
Perinnöllisyyttä (ei) painoteta __________________________________________________________________
Epidemiologinen historia: kontakti tarttuvan potilaan kanssa, jolla on oireita: __________________________________ (kyllä, ei),
missä Milloin____________________________________________
Huonot tavat: ei tupakointia, kyllä ​​____ vuotta, ei alkoholia, kyllä ​​____ vuotta, ei huumeita, kyllä ​​____ vuotta.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Yleinen tila (kohtalainen, vaikea, erittäin vaikea, terminaalinen) vakavuus, (ei) vakaa
ei, johtuen ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tajunta (kirkas, vammainen, unelias, totuttava, uninen, kooma___st)
Glasgow _____ pistettä. Käyttäytyminen: (väärin)suuntautunut, innostunut, rauhallinen. Reaktio
tutkimuksessa: rauhallinen, negatiivinen, itkevä Potilaan asento: aktiivinen, passiivinen, pakotettu
____________________________________________________________________________________
Rakenne: asteeninen, normosteeninen, hyperstheninen Suhteellinen kyllä, ei __________
___________________________________ Symmetrinen kyllä, ei ___________________________________
Iho: kirkas, ihottuma
Normaali väri, vaalea, (sub)ikterinen, maanläheinen, hypereminen
Syanoosi: ei, kyllä, diffuusi, paikallinen ________________________________________________________
Kosteus: kuiva, normaali, lisääntynyt, hyperhidroosi Näkyvät limakalvot: vaalea, vaaleanpunainen, hyperemia
Rasvakudos: heikosti, kohtalaisesti, liikaa ilmentynyt, (ei) tasainen _______________________
Perifeerinen turvotus: ei, kyllä, yleinen, paikallinen ___________________________________________
Oheislaitteet l / solmut ovat suurennetut: ei, kyllä ​​____________________________________________________ Т _____________ * С_
Lihakset: hypo, normaali, hypertonus Kehittynyt: heikko, kohtalainen, voimakas. Korkeus _____ cm, paino _____ kg.
Kohtaukset: ei, kyllä ​​Tonic, klooninen, sekalainen __________________________________________
Hengityselimet: hengitys suun ja nenän kautta on vapaata kyllä, ei _______________________________________
Gr.kenno: symmetrinen kyllä, ei ____________________ ei muodonmuutoksia, kyllä ​​_________________________________
Hengitettäessä molempien puoliskojen liikkuvuus on symmetristä kyllä, ei ______________________________
Rintakehän mukautuvien alueiden patologinen vetäytyminen: ei, kyllä ​​_____________
Lisälihasryhmän osallistuminen hengitystoimintoon: ei, kyllä ​​__________________________________________
Tunnustus: arkuus: ei, kyllä ​​oikealla linjaa ______ pitkin, _____________ kylkiluissa,
vasemmalla ___________________________________ viivoja pitkin, __________________ kylkiluita pitkin.
Äänen vapina tapahtuu tasaisesti kyllä, ei ________________________________________________
Lyömäsoittimet: normaali keuhkoääni kyllä, ei _________________________________________________
Keuhkojen alareunat ovat siirtyneet ei, kyllä, ylös, alas, oikealle, vasemmalle._________________________________
Auskultatorinen hengitys: vesikulaarinen, lapsellinen, kova, keuhkoputki, kurkunpään hengitystie
sakadoitu, amforinen, vaimennettu, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk Nad
kaikki keuhkot, oikea, vasen, ylä-, keski- ja alaosat ________________________________ Hengityksen vinkuminen:
ei, kyllä; kuiva (korkea, matala, keskisävyinen), märkä (hieno, keskitaso, karkeasti rakkula, crepitus),
kaikissa keuhkoissa, oikealla, vasemmalla, ylä-, keski-, alaosalla.
Keuhkopussin kitkaääni: ei, kyllä, molemmin puolin, oikea, vasen ________________________________________
Hengenahdistus: ei, kyllä, sisäänhengitys, uloshengitys, sekoitettu. NPV_______ minuutissa.
Sydän-s-ma.
Tutkimuksessa: kaulalaskimot turvonneet kyllä, ei. S-m * tanssiva kaulavaltimo * neg, puoli.S-m Musset neg, lattia.
Huippulyönti määritetään ei, kyllä ​​______ m/r. Sydänpulssia ei ole, kyllä, vuotanut.
Epigastrinen pulsaatio ei, kyllä
Palpaatio: S-m * Kissan kehrääminen * negatiivinen, pohja, aortan yläpuolella, kärjessä, _______________________
Lyömäsoittimet: Sydämen reunat ovat normaalit, siirtyneet oikealle, ylös, vasemmalle ___________________________
Auskultatiiviset: Äänet ovat selkeitä, vaimeita, heikentyneet, sointuvat keinotekoisen venttiilin vuoksi,
sävyjen ominaisuudet _________________________________________________________________________________
Sydämen sivuäänet - toimiva, orgaaninen Ominaisuudet: ______________________________
_
____________________________________________________________________________________
Rytmi synti-kyllä, ei Takykardia, bradykardia, takyarytmia, bradyarrytmia. Syke _____/min.
Pulssin täyttö ja jännitys: pieni, heikko, täynnä, intensiivinen, tyydyttävä, tyhjä, lanka-
näkyvissä, puuttuu. Taajuus Ps____ min. Pulssivaje: ei, kyllä ​​____________ minuutissa
BP_________________________________________ mm.Hg. CVP______ cm H2O.
Ruoansulatuskanavan elimet.
Kieli: kostea, kuiva, kuiva. Puhdas, vuorattu ______________________ laatalla ________________
Nielemisvamma ei, kyllä ​​____________________________________________________________________
Ohitamme ruokatorven: kyllä, se on vaikeaa, ei ______________________________________________________
Vatsa: oikea muoto kyllä, ei _________________________________________________________________

Herniaalin ulkonemat: ei, kyllä ​​___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Koko: painunut, normaali, lisääntynyt liikalihavuuden vuoksi, askites, pneumatosis to-ka, kasvaimet, tukos.
Tunnus: pehmeä, lihaksikas puolustus, jännittynyt. Kivulias ei, kyllä ​​_________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ alue
S-m Kocher-lattia, neg. Ylösnousemuskerroksen S-m, neg. S-m Rovsing-lattia, neg. S-m Sitkovsky kerros, neg.
S-m Krymov kerros, neg. S-m Volkovich 1-2 sukupuolta, neg. S-m Ortner sukupuoli, neg. S-m Zakharyin seksi, neg.
S-m Mussi-Georgievsky kerros, neg. S-m Kerte kerros, neg. S-m Mayo-Robson seksi, neg.
Vapaan nesteen vaihtelu ontelossa: ei, kyllä ​​___________________________________________
Auskultatiiviset: suolen peristaltiikka: aktiivinen, hidas, poissa. Maksa: suurentunut ei, kyllä
____ cm rintakaaren alapuolella, ryppyinen, pienentynyt, kipeä kyllä, ei
Koostumus: pl-elast, pehmeä, kova. Reuna: terävä, pyöristetty. Herkkä: ei, kyllä ​​___________
Sappirakko: käsin kosketeltava - ei, kyllä ​​________________________________________, kipeä: ei, kyllä.
Perna: käsin kosketeltava ei, kyllä. Lisätty: ei, kyllä, tiheä, pehmeä Lyömäsoittimen pituus ______ cm.
Uloste: säännöllinen, ummetus, toistuva Koostumus: vetinen, limainen, nestemäinen, tahmea,
hyvin muotoiltu, kiinteä. Väri: tavallinen, keltainen, vihreä, aholic, musta.
Epäpuhtaudet: ei, limaa, mätä, verta. Tuoksu: normaali, loukkaava. Helmintit ei, kyllä ​​_______________________
Virtsajärjestelmä.
Munuaisten alue on visuaalisesti muuttunut: ei, kyllä, oikealla, vasemmalla _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky neg, kerros, oikea, vasen. Tunnistettavissa: ei, kyllä, oikea, vasen _______________________
Diureesi: säilynyt, säännöllinen, vähentynyt, usein, pieninä annoksina, ischuria (akuutti, hron, parodoksaalinen,
täydellinen, epätäydellinen), nokturia, oliguria _______ ml / vrk, anuria ______ ml / vrk.
Arkuus: ei, kyllä, alussa, lopussa, koko virtsaamisen ajan.
Vuoto virtsaputkesta: ei, limainen, märkivä, mieletön, verinen jne. _______________________
Seksuaalinen järjestelmä.
Ulkoiset sukuelimet kehittyvät miehen, naisen, sekatyypin mukaan. Oikein: kyllä, ei ___________
_____________________________________________________________________________________
Aviomies: visuaalisesti suurentunut kivespussi ei, kyllä, vasen, oikea. Suonikohjuja ei ole, kyllä, vasemmalla ____ astetta.
Kivulias tunnustelussa ei, kyllä, oikealla, vasemmalla. Ei ole tyrä, kyllä, oikealla, vasemmalla. Merkki__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nainen: Emätinvuoto vähäistä, kohtalaista, runsasta. Luonne: limainen, juustomainen,
verta, verta. Väri: läpinäkyvä, keltainen, vihertävä. Haiseva ei, kyllä ​​_________________
Näkyvä vaurio: ei, kyllä, hahmo _______________________________________________________
HERMOSTOTILA.
Kasvot ovat symmetriset: kyllä, ei. Nasolabiaalisen kolmion sileys: vasen, oikea.
Silmähalkeamat D S. Silmämunat: keskitetty, suppeneva, hajautunut, synkronoi vasen, synkronoi oikea.
Oppilaat D S. Valoreaktio: vilkas, hidas, poissa. Pupillin halkaisija: OD ahtautunut, keskikokoinen, laajentunut.
OS kaventunut, keskikokoinen, laajennettu. Pääomenoiden liikkeet: tallennetut, rajoitetut __________________________
_____________________________________________________________________________________

Nystagmus ei, kyllä: vaaka, pystysuora, kierto; suuri-, keski-, pieni-lakaisevat; jatkuva,
marginaalisissa johdoissa. Pareesi: ei, kyllä. Hemipareesi: vasen, oikea. Parapareesi: alempi, ylempi.
Tetrapareesi. Kielen poikkeama: ei oikealle, vasen. Nielemishäiriö: ei, kyllä ​​____________________
_____________________________________________________________________________________
Hermorunkojen ja ulostulokohtien tunnustelu on tuskallista: ei, kyllä______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Lihasjännitys D S. Hypo-, a-, normo-, sävy (vasen, oikea). Jännerefleksit: reipas oikealla,
pienennetty, poissa, vasemmalla animoitu, pienennetty, poissa. ______________________
Meningeaaliset merkit: _____-sormen takaraivolihasten jäykkyys. S-m Kernig-negatiivi, kerros ___________
C-m Brudzinsky neg., kerros. Juurimerkit: S-m Lasegue negatiivinen, sukupuoli _______Lisätiedot:
STATUS LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ALUSTAVA DIAGNOOSI:
________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

TUTKIMUSSUUNNITELMA:
1 UAC (käyttöön otettu), OAM. 5 ultraa.
2 BHC, COAGULOGRAM, Blood Gr. ja Rh. 6 EKG.
3 M/R, RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 Ulosteet I/g:lle, katologia, ulosteiden tankkiviljely. 8 FGDS

9 R-grafiikka kahdessa projektiossa _________________________________________________________________
10 Lääkärin konsultaatio-________________________________________________________________________

HALLINTASUUNNITELMA:

MODE____ pöytä #____
1
2
3
4
5

Ibraimov N.Zh.
Anestesiologi-elvyttäjä
Zhambylin keskussairaala.

1. Nenä ja sivuontelot: ulkoisessa tutkimuksessa nenän muoto ei muutu (nenän takaosassa ei ole poikkeamaa keskilinjasta, sen sisäänvetäytymistä ei havaita), ulkonenän tunnustelu on kivutonta, paranasaalisten poskionteloiden alueen tunnustelu, kallohermojen V-parin poistumispiste, potilas havaitsee arkuuden; nenähengitys on vaikeaa molempien puoliskojen kautta, enemmän oikealla, hajuaisti on heikentynyt.

Anterior rhinoscopy: nenän eteinen on vapaa, nenän väliseinä on vinossa oikealle, limakalvo on vaalea, turvonnut, keskimmäisessä nenäkäytävässä on polyyppeja molemmilla puolilla, alemman nenän kotilo on suurentunut tilavuudeltaan oikea, paksu limainen erite keskimmäisessä nenäkäytävässä.

2. Kurkku. Suuontelo: suuontelon limakalvo on vaaleanpunainen, kieli ei ole vuorattu, ilman hampaiden jälkiä, hampaiden kunto on tyydyttävä. Nielun suun osa (pharyngoskopia): nielurisat ovat syviä, risat ovat pienentyneet, eivät hyperemia, ilman patologista sisältöä aukoissa. Pehmeä kitalaki, palatiinikaaret ilman patologisia muutoksia. Neelun takaseinän limakalvon tila ilman patologisia muutoksia Kohdunkaulan imusolmukkeet eivät ole suurentuneet, hieman käsin kosketeltavat. Nielun nenäosa (posterior rhinoscopy): nenänielu on vapaa, alempien turbinaattien hypertrofoituneet takapäät ovat näkyvissä. Nielun nenäosan kaari on ilman patologisia muutoksia, choanae on vapaa, nielurisa ei ole laajentunut, kuuloputkien aukot eivät ole muuttuneet, munanjohtimien risat eivät ole suurentuneet. Nielun kurkunpään osa (hypofaryngoskooppi): kielirisa ei ole laajentunut, laaksot ovat ilman patologisia muutoksia, pyriformiset poskiontelot ovat vapaita.

3. Kurkunpää - Ääni on sointuinen, hengitys on rauhallista, rytmistä, ei häiriintynyt; ulkoisessa tutkimuksessa kurkunpään ruston tila on ilman patologisia muutoksia, siirtyy, krepituksen oire on positiivinen. Epäsuora laryngoskoopia - kurkunpään ulkorengasta ei muutu. Kurkunpää on levitetty levyn muodossa, joka peittää äänihuuttien etuosat. Äänihuutteet ovat valkoisia, ja takakolmandassa on täysi liikkuvuus.

oikea korva: korvakorva ulospäin ilman patologisia muutoksia, säännöllinen muoto, kivuton tunnustelu ja paine tragus. Mastoidialueen lyömäsoittimet ovat kivuttomia. Ulompi korvakäytävä normaali leveys, ulkokorukäytävän etu-alaseinässä on pieni eksostoosi. tärykalvo - kaikilla tunnistuspisteillä, harmaa. Patologista vuotoa, kalvon perforaatioita ei havaittu.

Vasen korva: korvakorva ulkoisesti ilman patologisia muutoksia, säännöllinen muoto, kivuton tunnustelussa. Mastoidialueen lyömäsoittimet ovat kivuttomia. Ulkoinen kuulokäytävä on normaalileveä. tärykalvo - kaikilla tunnistuspisteillä, harmaa. Ilman patologista vuotoa kalvon perforaatioita ei havaittu.

Toinen versio terapeutin suorittamasta malli(lomake)tutkimuksesta:

Terapeutin tarkastus ​

Tarkastuspäivä: _________________________
KOKO NIMI. kärsivällinen:_______________________________________________________________
Syntymäaika:____________________________
Valitukset kipuun rintalastan takana, sydämen alueella, hengenahdistus, sydämentykytys, sydämen työn keskeytys, turvotus alaraajoissa, kasvot, päänsärky, huimaus, ääni päässä, korvissa ________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Lääketieteellinen historia:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tietoja sairauksista, vammoista, leikkauksista (HIV, hepatiitti, kuppa, tuberkuloosi, epilepsia, diabetes jne.): _______________________________________________________________________

Allergiahistoria: ei punnittu, punnittu ____________________________________
_______________________________________________________________________________

Yleistila on tyydyttävä, suhteellisen tyydyttävä, keskivaikea, vaikea. Kehon asento aktiivinen, passiivinen, pakotettu
Rakenne: asteeninen, normosteeninen, hypersteeninen _____________________
Korkeus __________ cm, paino __________ kg, BMI ________________ (paino, kg / pituus, m²)
Kehon lämpötila: _______°C

Iho: väri on vaalea, vaaleanpunainen, marmori, ikterinen, punoitus,
hyperemia, syanoosi, akrosyanoosi, pronssi, maanläheinen, pigmentaatio _____________________
_______________________________________________________________________________
Iho on märkä, kuiva _________________________________________________________________
Ihottuma, arvet, juovat, naarmut, naarmut, hämähäkkisuonet, verenvuoto, turvotus ______________________________________________________________________________________

Limainen suuontelon : vaaleanpunainen, hyperemia ________________________________________

Sidekalvo: vaaleanpunainen, hyperemia, icteric, valkoinen posliini, turvotus,
pinta on sileä, löysä _______________________________________________________

Ihonalainen rasvakudos ilmaistu liikaa, huonosti, kohtalaisesti.

ihonalaiset imusolmukkeet: ei käsin kosketeltava, ei suurennettu, suurennettu __________
_______________________________________________________________________________

Sydän- ja verisuonijärjestelmä. Äänet ovat selkeitä, äänekkäitä, vaimeita, kuuroja, rytmiä, rytmisiä, ekstrasystolisia. Äänet: ei mitään, systolinen (toiminnallinen, orgaaninen), paikantunut huipulle, Botkinin t.:ssä, rintalastan yläpuolella, rintalastan oikealla puolella ________________
_______________________________________________________________________________
Verenpaine ________ ja ________ mmHg Syke _______ minuutissa.

Hengitysjärjestelmä. Hengenahdistus puuttuu, sisään- ja uloshengitys tapahtuu, kun ___________________________________________________________________. Hengitystiheys: _______ 1 minuutissa. Lyömäsoittimet selkeä keuhkokuume, tylsä, lyhennetty, tympanic, laatikkomainen, metallinen _____________________
_________________________________. Keuhkojen rajat: yksipuolinen, molemminpuolinen laskeutuminen, alarajojen siirtyminen ylöspäin _______________________________ Keuhkoissa auskultaation aikana hengitys on rakkulaista, kovaa, heikentynyt vasemmalla, oikealla, ylä-, ala-, etu-, taka-, sivupinta ________________________________. Ei ole ryppyjä, yksi, moninkertainen, pieni-keskikokoinen kupliva, kuiva, kostea, viheltävä, krepitoiva, kongestiivinen vasemmalla, oikealla, etu-, taka-, sivupinnalla, ylä-, keski-, alaosassa ______________________
______________________________________. Yskös__________________________________________.

Ruoansulatuselimistö. Haju suusta ________________________________________. Kieli märkä, kuiva, puhdas, päällystetty ______________________________________________
Vatsa ____ on laajentunut p/rasvakudoksen, turvotuksen, tyrän ulkonemien takia _____________________________________________________________________, tunnustelu on pehmeää, kivutonta, kivuliasta _____________________________________________________________
On vatsakalvon ärsytyksen oire, ei _________________________________________________
Maksa rantakaaren reunaa pitkin, suurennettu _________________________________________________,
____ kipeä, tiheä, pehmeä, pinta sileä, kuoppainen _____________________
_______________________________________________________________________________
Perna ____ on laajentunut ___________________________________________, ____ kivulias. Peristaltiikka ____ on häiriintynyt _____________________________________________________________.
Ulostaminen ______ kertaa päivässä/viikko, kivuton, kivulias, uloste muodostunut, nestemäinen, ruskea, ei limaa ja verta _________________________________
____________________________________________________________________________

virtsajärjestelmä. Alaselän koputuksen oire: negatiivinen, positiivinen vasemmalla, oikealla, molemmilla puolilla. Virtsaaminen 4-6 kertaa päivässä, kivuton, kivulias, usein, harvinainen, nokturia, oliguria, anuria, vaalea oljenvärinen virtsa _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnoosi:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnoosi määritettiin potilaan kuulustelussa saatujen tietojen, elämän ja sairauden anamneesitietojen, fyysisen tutkimuksen tulosten sekä instrumentaali- ja laboratoriotutkimusten tulosten perusteella.

Kyselysuunnitelma(asiantuntijan konsultaatiot, EKG, ultraääni, FG, OAM, OAC, verensokeri, biokemiallinen analyysi veri): _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Hoitosuunnitelma:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Allekirjoitus _______________________ Koko nimi

Katso asiakirjan koko versio viestin liitteestä.

MedElement tarjoaa kokonaisvaltaisia ​​ratkaisuja hallintaan lääkärin käytäntö: potilaiden rekisteröinnistä varojen kirjanpitoon.

Automaatiojärjestelmä "Electronic Clinic MedElement" perustuu pilviteknologioiden käyttöön. Pilvijärjestelmä toimii Internetin kautta, ja klinikan yhdistäminen järjestelmään on hieman monimutkaisempaa kuin sähköpostilaatikon luominen. Järjestelmä ei vaadi muita ohjelmia kuin verkkoselainta.

Otorinolaringologin sähköinen vastaanotto

Työn helpottamiseksi MedElement-järjestelmään on luotu eri erikoisalojen lääkäreiden sähköiset kabinetit.

Otorinolaringologin elektronisen kabinetin pääominaisuudet:

• Tapaamisaikataulun hallinta - sähköinen kalenteri ajanvarausta varten.
• "Paperityön" vähentäminen - potilaiden sähköiset potilastiedot.
• Vastaanottotietojen syöttäminen muutamalla hiiren napsautuksella - kätevät tiedonsyöttömallit.
• Erikoismallit otorinolaryngologin objektiiviseen tutkimukseen (nenä, poskiontelot, nenänielu, rinoskopia, suuontelo, risat, kurkunpää, nielu, laryngoskoopia, korvakorut, hermot).
• Omien tekstipohjien luominen tutkimuksia, diagnooseja, lähetteitä, tapaamisia, suosituksia varten.
• Laboratoriotulosten tulkinta.
• Instrumenttitutkimusten tulosten arkisto (kuvien ja tiedostojen liittäminen sairaushistoriaan).
• Pääsytietojen tulostaminen vakiolomakkeina.

Mitä asiakkaamme sanovat

ENT-keskusten "Sezim" johtajaElza Alikhanovna Makhambetova:
Järjestelmä tekee jokaisen lääkärin työmäärän läpinäkyväksi

"Ensinnäkin haluan huomioida rekisterinpitäjän työn järjestys. Potilasrekisteröintijärjestelmä kuukauden ajaksi etukäteen kullekin lääkärille tehdään yksilöllisesti. Potilaskäyntien sähköinen arkistointi. hyvä mahdollisuus käyttää sähköisiä postituslistoja.
Tuloksena oleva tietokanta tallentaa rekisterinpitäjän ja lääkärin työn tietojen syöttämiseen ja lausuntojen antamiseen potilaalle. Paperin rutiinityön ongelma on ratkaistu.

Lääkäreillä on mahdollisuus ohjata koko potilaan liikkumisprosessia klinikalla, mukaan lukien maksut ja testaukset.

Raporttien erittelyn lähettäminen kaikista halutuista indikaattoreista on erittäin kätevää päivän tai kuukauden työn yhteenvedon tekemiseen. Järjestelmä tekee läpinäkyväksi jokaisen lääkärin työtaakan, auttaa seuraamaan potilaiden kulun syklisyyttä, käyntien vähenemistä tai nousua klinikallamme.