Syfilitická osteomyelitida. Chronická chirurgická infekce. Tuberkulóza kostí a kloubů. Tuberkulózní spondylitida, koxitida, pohony. Zásady celkové a lokální léčby. Syfilis kostí a kloubů. Aktinomykóza RTG snímek syfilitického póru
Kosti u syfilis jsou často postiženy.
Kostní léze jsou pozorovány nejčastěji u terciární syfilis, kdy jsou pozorovány nejhlubší léze s výraznými destruktivními změnami v nich.
Terciární syfilidy, jak již bylo zmíněno dříve, mohou postihnout kost, zpočátku pocházející z kůže nebo sliznic. V některých případech však mohou být primárně postiženy samotné kosti a z nich proces přechází do blízkých tkání.
V terciálním období jsou postiženy jak kosti, tak okostice (osteoperiostitis gummosa). Pacienti současně indikují bolest v kostech, která se vyvíjí večer, zesiluje v noci, ustupuje ráno (dolores osteocopi nocturni).
Vyšetření takových kostí odhalí ztluštění na nich.
Otok je v tomto případě kulatého nebo podlouhlého tvaru, husté konzistence, připájený ke kosti.
Gumový infiltrát, uložený mezi normálními prvky periostu, se někdy rychle mění a ničí tkáně, což vede k ulceraci a zjizvení. V některých případech z vnitřního povrchu periostu přechází infiltrát do kosti. Pak se kost naopak zřídní a na tomto místě se vytvoří prohlubně, které jsou prstem dobře cítit.
V budoucnu může dojít k resorpci infiltrátu, ale defekt v postižených tkáních již zůstává.
V jiných případech se destrukce rozšiřuje na povrch, na kůži. A nakonec se vyvine velký vřed se zvýšenými okraji a dnem pokrytým hustým rozkladem.
Při sondování dna je nalezena zkorodovaná řídká kost.
S procesem vycházejícím z hloubi kosti je v mnoha případech nemožné zjistit změny zvenčí, ačkoli existují charakteristické noční bolesti.
Při poklepání na nemocnou kost je také cítit ostrá bolest.
Stejně jako v předchozím případě může gumový infiltrát vyřešit. Ale může také postupovat, což vede k hluboké destrukci a rozpadu.
V důsledku všech těchto rozsáhlých hlubokých lézí může být pacient nejen znetvořen, ale také zmrzačen.
Proč se tyto formy nazývají mutilující syfilis.
S gumovitými lézemi kostí lebky jsou často současně pozorovány extrémně ostré bolesti hlavy, které se zhoršují v noci.
Při včasné léčbě se vyřeší vyvinuté uzliny - dásně, infiltráty. V opačném případě se tvoří měknutí, perforace, kostní sekvestry. V budoucnu dochází k hojení buď vytvořením vazivové jizvy, nebo vytvořením depresivní jizvy připojené ke kostem.
Při lokalizaci dásní na hrudní kosti nebo klíční kosti může dojít buď k její spontánní zlomenině, nebo při lokalizaci dásně na hrudní kosti k jejímu otevření do mediastina.
Je nutné odlišit syfilitické léze kostí nejčastěji od tuberkulózních.
U nich je postižen převážně nízký věk a na zánětlivém procesu se podílejí měkké tkáně. Zároveň nedochází k intenzivnímu rozvoji kostního válečku, charakteristickém pro syfilitický proces.
Specifické změny na kostech mohou být doprovázeny jak vrozenou, tak získanou syfilis.
vrozená syfilis
Vrozená syfilis se zase dělí do dvou skupin: raná - lues hereditaria praecox a pozdní - lues hereditaria tarda.
Časná vrozená syfilis
Časná vrozená syfilis se objevuje během prvních tří až šesti měsíců po narození, zřídka později. Porážka kostry se projevuje ve třech formách: syfilitická osteochondritida, osifikující periostitis a gumová osteitida. Při osteochondritidě se spirochety hromadí v epifyzárních chrupavkách a proces endochondrální osifikace je prudce narušen; v důsledku snížené odolnosti často dochází k intrametafyzárním zlomeninám vedoucím k úplné imobilitě v kloubu [pseudoparalýza Papoušek (Papoušek)] nebo patologickému oddělení epifýzy – epifyziolýze.
Osteochondritida je nejčastěji doprovázena výraznými osteoperiostálními vrstvami, které se mohou tvořit i na jiných částech skeletu. V diafyzárních oblastech je postižena převážně kostní dřeň, ve které se obvykle objevuje několik dásní se sklerotickou reakcí uvnitř kosti a výraznými osteoperiostálními vrstvami.
Na rozdíl od tuberkulózních lézí mají tyto vrstvy nerovnoměrný vzhled.
Pozdní dědičná syfilis
Pozdní dědičná syfilis se objevuje po 7, častěji po 10-12 letech a do konce puberty. Vyznačuje se některými celkovými změnami, často infantilismem a přítomností známé Gutchinsonovy triády - změny zubů, očí a nebo triády N. A. Velyaminova - změny zubů, očí (keratitida) a kostry, což je více pravdivé.
Pozdní vrozená syfilis se na kostech projevuje především formou osteoperiostitidy, která vzniká kolem malých dásní uhnízděných v kambiální vrstvě periostu.
Tyto periostity mají větší tendenci osifikovat a jsou buď ohraničené, nebo difúzní. Na tibii je nejčastěji pozorována difuzní periostitis, která způsobuje výrazný růst a ztluštění jejího předního povrchu, který se jeví konvexní a nerovnoměrný (viz obrázek níže).
Někdy v závislosti na dráždění růstové chrupavky dochází ke zvýšenému růstu postižené holenní kosti (při normálním růstu lýtkové kosti), což vede k šavlovitému obloukovitému prohnutí bérce dopředu s vychýlením chodidla ven. . Osteoperiosteální změny lze pozorovat i na jiných kostech.
V některých případech dochází k více či méně hluboké destrukci, jdoucí z povrchu do hloubky (viz obrázek níže), stejně jako k rozpadu v měkkých tkáních a ulceraci; posledně jmenované pod vlivem specifické léčby poměrně rychle procházejí regresí a zjizvením, často se však nalézají reulcerózní nebo nová ložiska.
Proto jsou jedním z příznaků syfilitických lézí mnohočetné hvězdicovité jizvy na kůži a hlízovité ztluštění na kosti, zejména na hřebeni holenní kosti. Neexistují žádné děravé abscesy.
Zvláštností takových lézí, většinou trochu bolestivých, jsou tzv. noční bolesti (dolores osteocopi nocturni), zřejmě spojené se změnami teplot, s prohříváním na lůžku. Wassermanova reakce, která je tak cenná při určování získané syfilis, je u vrozených pozdních kostních forem relativně zřídka pozitivní; často se zjistí po předběžném specifickém ošetření.
Rozhodující diagnostický význam má úspěšnost specifické léčby, zejména jodidu draselného, který je pacientům podáván ve velkých dávkách (až 10 g denně).
"Osteoartikulární tuberkulóza", P.G. Kornev
2210
Kosterní systém může být postižen ve všech obdobích získaná syfilis a u vrozené syfilis e.
O struktuře kostní tkáně psaný . Bylo popsáno poškození kostí u vrozené syfilis.
Onemocnění kostí u získané syfilis je mnohem méně časté než u vrozené syfilis.
Syfilitická léze muskuloskeletálního systému může být buď samostatným izolovaným projevem syfilitické infekce, nebo může být kombinována s lézemi jiných orgánů.
V závislosti na lokalizaci (v periostu, kortikální vrstvě, houbovité látce, kostní dřeni) se patologický syfilitický proces rozvíjí periostitis, osteitida nebo osteomyelitida. U získané syfilis je pozorována především kombinace periostitis s osteitidou - osteoperiostitis .
U dlouhých tubulárních kostí je postižena převážně diafýza.
Zánětlivý proces u kostního syfilisu v sekundárním období onemocnění je exsudativně-proliferativní bez výrazných ložisek destrukce a v pozdějších obdobích - gumovitý, destruktivní s více či méně významnou destrukcí kosti.
Infiltrativně-exsudativní zánětlivý proces vede ke vzniku osifikující syfilitické periostitidy a osteitidy, při které dochází ke specifickému vaskulárnímu poškození a tvorbě perivaskulárního a difuzního infiltrátu sestávajícího z lymfocytů a plazmatických buněk. Nedochází k nekróze. U syfilis dochází ke skleróze cévních stěn s přetrvávajícím zúžením průsvitu cév. V počátečním stadiu syfilis se infiltrát a exsudát vyskytují v kambiální (vnitřní) vrstvě periostu, takže do procesu jsou zapojena nervová zakončení. To způsobuje silnou bolestivost kostí postižených syfilis, zejména tlakem.
Nakonec se infiltrát buď rozpustí, nebo častěji sklerotizuje, to znamená, že se uspořádá a přemění na kostní tkáň. V periostu, v místě zánětlivého infiltrátu, se tvoří nové vrstvy zkostnatělé tkáně.
Podobné změny u syfilis se vyskytují v houbovitých prostorech a v havarských kanálcích kosti. Dochází také k tvorbě nové kostní hmoty, což vede ke skleróze kostí.
V kostní dřeni může být lokalizován i difúzní a perivaskulární infiltračně-exsudativní proces způsobený syfilitickou infekcí. V těchto případech dochází k osifikaci v celé kostní hmotě.
Při poškození kostí v terciárním období syfilis dochází k destruktivně-proliferativním (gumózním) procesům. Humózní infiltrace může být difúzní nebo omezená. Omezené gumy terciární syfilis jsou solitární (subperiostální, centrální, kostní dřeň) a mnohočetné. Humózní infiltrát způsobuje v kosti dva paralelní procesy: osteoporózu (destrukce a atrofie kostní tkáně v oblasti infiltrátu) a osteosklerózu (tvorba nové kostní tkáně kolem infiltrátu).
Při gumové syfilitické periostitidě se infiltrát objevuje na vnitřním listu periostu. Obvykle se tento infiltrát rychle šíří do kostní tkáně, takže dochází k osteoperiostitidě.
Syfilitická gumma v periostu v počátečním stadiu je zánětlivý uzel, obsahující ve středu malé množství světlé husté želatinové hmoty. V průběhu času centrální část syfilitických dásní podléhá kaseóznímu rozpadu a nekróze, dochází k destrukci tkáně. V periferní části se vyvíjí mohutný infiltrát skládající se z lymfoidní plazmy a rozptýlených epiteloidních a obřích buněk. Infiltrát se nachází převážně podél stávajících a nově vzniklých cév. Infiltrát a granulační tkáň ničí normální strukturu kosti a tvoří ložiska destrukce. Osteoskleróza se rozvíjí kolem syfilitického gumovitého ložiska v důsledku bohaté vaskularizace v důsledku reaktivního produktivního (kondenzačního) procesu.
V kortikální a houbovité kosti u syfilis jsou hlavně jednotlivé gumy rostoucí dovnitř i ven. Gumózní proces se také může rozšířit do těchto částí kosti z periostu. Humózní infiltrát z periostu proniká cévními kanály do kortikální a houbovité vrstvy kosti. V důsledku toho je v houbovité látce zničena kostní tkáň kolem vaskulárních kanálů a houbovitá tkáň, která je obklopuje, je vzácná. Na periferii syfilitických ložisek naopak dochází ke skleróze.
U gummózní terciární syfilis obvykle nedochází k rozsáhlé nekróze s kostní sekvestrací a tvorbou píštěle. V procesu zpětného vývoje jsou ložiska destrukce vyplněna kostními hmotami endosteálního původu.
Je třeba poznamenat, že s lokalizací dásňového procesu terciární syfilis ve spongiózní kosti jsou destruktivní změny rozsáhlé, zatímco reaktivní změny jsou nevýznamné. U gummy v kompaktní hmotě kosti je destrukce tkáně nevýznamná a reaktivní změny jsou poměrně výrazné.
U difuzní dásní osteoperiostitis jsou změny podobné jako u omezených syfilitických dásní, ale častější, rozlité.
Dásně se syfilisem kostní dřeně, stejně jako dásně houbovité kosti, se vyznačují mírným sklonem k sýrovité nekróze.
Kostní kanálek u terciární syfilis může být zcela vyplněn nově vytvořenou kostní hmotou (eburnace kosti).
Z klinického hlediska je třeba poznamenat, že již na konci primárního období syfilis si pacienti mohou stěžovat na bolest v různých kostech. Bolesti jsou stálé a přísně lokalizované (častěji v kostech lebky, hrudní kosti, dlouhých kostech končetin) nebo intermitentní, měnící se lokalizaci, "bloudivé", "létavé" bolesti. Tyto bolesti trápí pacienty zejména v noci. Vyšetření neodhalí žádné objektivní změny.
Syfilitická periostitis sekundárního období je charakterizována výskytem malého hustého bolestivého vřetenovitého nebo hemisférického nádoru na povrchu kosti, jehož kůže se nemění. Charakteristickým znakem syfilitické periostitidy je noční exacerbace bolesti. Obvykle syfilitická periostitis sekundárního období syfilis zmizí beze stopy, méně často se v místě léze ukládají vápenné soli, což vede k rozvoji přetrvávajících hyperostóz a exostóz.
Ve vzácných případech zánětlivý proces u syfilis probíhá rychle, což je zjevně spojeno s přidáním sekundární hnisavé infekce. Vzniká absces, který se otevírá vytvořením hlubokého vředu. Ve spodní části je kostní tkáň jasně definována sondou. Vřed postupně granuluje a hojí se zataženou jizvou připájenou ke kosti.
Ostitida sekundární syfilis je méně častá než specifická periostitis. Ostitida začíná silnou bolestí, která je lokalizována hluboko v kosti. Bolest je způsobena skutečností, že nejprve je specifický buněčný infiltrát uložen v omezené oblasti endostu. Poté proniká do kanálků houbovité hmoty, napíná je a způsobuje silnou bolest. V tomto období syfilis nejsou zjištěny žádné objektivní příznaky. Později, když patologický proces dosáhne vnějšího povrchu kosti, její vnější ploténka vystoupí a na kosti se objeví velmi bolestivý, zejména tlakem, tvrdý otok. V budoucnu, po ztenčení vnější kostní desky, se konzistence otoku stává elastickou. V této fázi syfilis přechází zánětlivý proces do periostu, dochází k osteoperiostitidě.
V konečném důsledku se syfilitický infiltrát s osteitidou v některých případech upraví, v jiných se objeví osteoskleróza, tzn. infiltrát je impregnován vápennými solemi a přeměňuje se v kostní hmotu. Pro pacienta je výhodnější druhý výsledek, protože v prvním případě zůstává na místě infiltrátu osteoporóza způsobená odumíráním části kostních destiček; kost se stává křehkou, u syfilis jsou možné spontánní zlomeniny.
Třetí způsob rozvoje syfilitické sekundární osteitidy - přechod zánětu do hnisání s odpovídajícím vývojem - je zřídka pozorován. V těchto případech hnis odděluje okostice od kosti, taví okostice, svaly a kůži a vychází ven. V kortikální vrstvě se v důsledku nekrózy může vytvořit sekvestr s průchodem kousků kosti.
V terciárním období syfilis přispívá trauma k poškození kostí. Nejčastěji jsou postiženy kosti špatně pokryté svaly: kosti nohou, lebka, hrudní kost, klíční kost, loketní a nosní kosti. Guma nebo gumové difuzní infiltráty se mohou vyskytovat jak v periostu, tak v kosti. Obvykle tyto léze u syfilis existují současně.
Při gumové syfilitické periostitidě je určen bolestivý, elastický otok zploštělého nebo fusiformního tvaru. Otok je omezen na hustý kostní válec, který jej obklopuje.
V některých případech se v důsledku evoluce gumovitý syfilitický infiltrát vyřeší a otok postupně mizí, kůže nad ním zůstává zdánlivě nezměněna.
Na kosti v důsledku osteoporózy u syfilis zůstává defekt ve formě prohlubně s drsným povrchem. Kolem tohoto vybrání je v důsledku periferní osteosklerózy cítit hustý kostní válec.
V ostatních případech se syfilitický infiltrát hnisavě rozpadá. Kůže zčervená, vytvoří se typický dásňový vřed, který se hojí jizvou vtaženou pevně připájenou ke kosti. V kosti je cítit prohlubeň obklopená kostním válečkem.
Jediným příznakem nástupu dásní osteitidy se syfilisem je hluboká, v noci se zhoršující bolest kostí. Lehké poklepání postižené kosti způsobuje ostrou bolest. Poté, co se dásňový infiltrát, šířící se z hloubky ven, dostane na vnější ploténku kosti, objeví se velmi bolestivý difúzní otok kosti tvrdé konzistence s neostrými hranicemi. V průběhu času se vnější kostní deska ztenčuje, konzistence otoku se stává elastickou, patologický proces se šíří do periostu - vzniká osteoperiostitis. Jedním z důsledků gummózní osteoperiostitis u syfilis je hnisavá fúze s tvorbou více či méně velkého sekvestra. Po oddělení podél demarkační linie sekvestra je dutina vředu vyplněna granulacemi a zjizvena. S významnou velikostí léze nebo lokalizací na kostech obličeje způsobuje gumovitá osteoperiostitis, která se změnila v sekvestraci, deformity.
U gummy syfilitické osteomyelitidy se ve spongiózní kosti a kostní dřeni tvoří ohraničené dásně, které jsou buď osifikované, nebo se v jejich centrální části tvoří sekvestr a v periferní části vzniká reaktivní osteoskleróza. V druhém případě se přes kůži otevírají gumy, které ničí kortikální kost a periosteum. Dlouho se neodlučující sekvestr a přidružená hnisavá (pyokoková) infekce podporují hnisavý proces.
Se syfilisem kostí v sekundárním období jsou změny na rentgenových snímcích zřídka zaznamenány. V těchto případech jsou viditelné mufovité osteoperiostální vrstvy obklopující postiženou kost; destrukce kosti obvykle není pozorována.
Syfilitická gumma kosti je charakterizována následujícím rentgenovým obrazem: ve středu - lehké ohnisko destrukce a kolem něj - intenzivní stín osteosklerózy. U difuzně-hyperostotické formy kostní syfilis, kdy centrální kanálek (enostóza) mizí v důsledku osifikace souvislé gumovité infiltrace, kost je výrazně ztluštělá, dřeňový kanál je zúžený nebo chybí, kortikální substance je ztenčená, celá kost získává vzor houbovité kostní tkáně, proti níž jeden nebo více různých intenzit ostré stíny osteosklerózy a osvícené oblasti osteoporózy.
Sekvestry se syfilisem dávají intenzivní stín ve formě destiček nepravidelně kulatého nebo oválného tvaru, umístěných v miskovitých prohlubních a obklopených pruhem osvícení díky oblastem řídké kosti.
Diferenciálně diagnostikována je syfilis dásní a osteomyelitida, kostní tuberkulóza, kostní sarkom, Pagetova choroba (osteitis deformans), granulom lepromatózní kosti.
Pozitivní krevní sérologické testy na syfilis, charakteristický rentgenový snímek kostních lézí, extraoseální projevy syfilis (vyrážky na kůži a sliznicích) usnadňují správnou diagnózu. Je však třeba mít na paměti, že sérologické reakce často v diferenciální diagnostice nepomohou: mohou být negativní u syfilis a falešně pozitivní u tuberkulózy, lepry, sarkomu a chronických hnisavých onemocnění. Větší, ne však absolutní, diagnostickou hodnotu mají výsledky RIBT a RIF (reakce imobilizace bledého treponému a imunofluorescence).
V chronická osteomyelitida Rentgenový snímek může simulovat gummózní osteoperiostitis u terciární syfilis.
Osteomyelitida - hnisavé onemocnění kostí, probíhá tvorbou kostních sekvestrů, které nemají tendenci se řešit. U akutní osteomyelitidy, na rozdíl od syfilis, jsou sklerotické jevy slabě vyjádřeny. Diferenciální diagnostika u chronické osteomyelitidy a syfilis je to obtížné, protože sekvestrální dutiny osteomyelitidy jsou velmi podobné syfilitickému gumovitému ohnisku destrukce a výrazná sklerotická reakce u syfilis a osteomyelitidy je velmi často úplně stejná. charakteristický rys chronická osteomyelitida, detekovaná rentgenologicky, je píštělový trakt rozprostírající se od sekvestrální dutiny ven přes tloušťku kosti a měkkých tkání.
Brodieho absces - druh hnisavé osteomyelitidy, lokalizovaný v metafýze (u syfilitické gumy jde o vzácnější lokalizaci), pozná se podle pravidelného kulovitého tvaru. Radiologicky se určí hladké, rovné okraje ohniska.
Je velmi obtížné rozpoznat terciární syfilis kosti, komplikovaný hnisavou osteomyelitidou.
Tuberkulóza kostí nejčastěji vidět u dětí. Průběh onemocnění je dlouhý; je zaznamenána malátnost, subfebrilní teplota. Poškození kostí je provázeno silnou bolestí, která omezuje pohyb nemocné končetiny, a proto vzniká středně těžká atrofie neaktivních svalů. Neexistují žádné noční bolesti charakteristické pro syfilis. Charakteristický je vznik dlouhých nehojících se píštělí, kterými odcházejí sekvestraci.
U tuberkulózy kostí jsou postiženy převážně epifýzy. Na rentgenovém snímku tuberkulózního ohniska v kosti je viditelný charakteristický obraz: ohnisko destrukce zpravidla nezpůsobuje sklerotickou reakci a přechází bez ostrých hranic do sousední části kosti s pórem. Téměř vždy dochází k sekvestraci a zpravidla nedochází k zánětu okostice.
Tuberkulózní proces, lokalizovaný v epifýze nebo metafýze, na rozdíl od syfilis téměř vždy ničí linii kloubní chrupavky a šíří se do kloubu.
Kostní sarkom se vyskytuje u mladých lidí. Oblíbenou lokalizací sarkomu je proximální část metafýzy a epifýzy tibie. Tento nádor je solitární, charakterizovaný progresivním růstem, zapojením všech vrstev kosti do patologického procesu, doprovázený nesnesitelnou bolestí. Na rentgenogramu nejsou jasné hranice nádoru, jevy osteosklerózy jsou nevýznamné; u destruktivní formy onemocnění je viditelná destrukce všech vrstev kosti; na hranici se zdravou kostí je zaznamenáno typické rozštěpení periostu, který visí nad nádorem ve formě hledí. Epifyzární kloubní chrupavka zůstává patologickým procesem nedotčena.
Lepromatózní granulomy jsou malé velikosti (3-4 mm), jejich hranice jsou neostré, není zde žádný zhutněný válec. U nich nedochází k hyperostóze ani skleróze, tyto jevy jsou pozorovány u syfilis. Noční bolesti chybí.
Pagetova nemoc - systémové onemocnění, při kterém je postižen buď celý kosterní systém nebo několik kostí. Často jsou do procesu zapojeny kosti lebky. Podstatou onemocnění je resorpce kostní tkáně a místo toho tvorba osteoidní tkáně. Paralelně s destrukcí postižené kosti dochází k procesu tvorby nové kosti. Kostní dřeň je nahrazena vazivovou tkání. Když rentgenové záření určí kombinaci osteoporózy a osteosklerózy; kost má síťovitou strukturu, která se u syfilis nepozoruje. Kosti bérců se mohou obloukovitě zakřivit dopředu, připomínající šavlovité bérce u vrozené syfilis. U syfilis je však zakřivená pouze přední plocha kvůli masivním kostním vrstvám a u Pagetovy choroby je zakřivení obloukovité a vyskytuje se díky přední i zadní ploše. Zakřivení kostí bérce může být také ve tvaru písmene "O", jako u křivice.
U syfilis je poškození kloubů pozorováno mnohem méně často než poškození kostí. V sekundárním období mohou být dvě formy poškození kloubů: artralgie a hydrartróza. Syfilitická artralgie probíhá bez viditelných změn v kloubech.
V syfilitická hydrartróza postihuje především koleno, rameno a zápěstních kloubů. Hydroartróza je doprovázena vysoká teplota akutní bolestivý otok jednoho nebo více kloubů, zarudnutí kůže a výskyt serózního výpotku v kloubním vaku. V některých případech není onemocnění tak akutní, s méně závažnými příznaky.
Společné pro navrhované četné klasifikace terciární syfilitické artritidy je rozdělení dvou hlavních forem onemocnění:
Primární synoviální artritida bez předchozích lézí chrupavky a kostí kloubů
Primární kostní artritida, ke které dochází v důsledku specifické léze kloubních konců kosti.
Synovitida u syfilis se vyskytuje akutně nebo chronicky a je charakterizována zánětem synoviální membrány a kloubního vaku, který je často doprovázen serózním výpotkem (hydrartrózou).
Skupina syfilitické synovitidy zahrnuje následující hlavní klinické formy artritidy.
Synovitida se syfilisem, vznikající jako reakce na dásňový proces v kosti, lokalizovaný v těsné blízkosti kloubu (nejčastěji v metafýze). Běží ostře. Klinicky je tato synovitida se syfilidou charakterizována bolestivým otokem a poruchou funkce kloubu, rozvojem hydrartrózy. Radiologické změny v kloubu nejsou detekovány. Pod vlivem specifické antisyfilitické léčby reaktivní synovitida rychle mizí.
Chronická synovitida Kletona považováno za alergickou artritidu až syfilis. Tyto synovitidy se vyskytují bez akutní zánětlivá reakce, bez vysoké teploty, bez ostré bolesti a bez výrazné dysfunkce kloubu. Obvykle jsou oboustranné. Radiologické změny v kloubu nejsou detekovány.
Kletonova synovitida je velmi odolná vůči antisyfilitické léčbě.
Syfilitická akutní polyartritida terciární období, stejně jako období sekundární, je některými autory považováno za artritidu alergické povahy. Podle klinického obrazu je podobná revmatické polyartróze.
Primární gumovitá synovitida velmi vzácné u syfilis. Začínají středně silnými bolestmi, které se v přesný čas zhoršují. Pohyblivost v kloubu je téměř nebolestivá, mírně omezená. Všimněte si příznaků subakutní vodnatelnosti kloubu. Kůže nad kloubem se nemění. Později přibývají subjektivní pocity a otok kloubu; v důsledku růstu synoviální membrány a klků při pohybu v kloubu je určen třecí hluk - crepitus. Fistuly se netvoří. Bez léčby se rozvíjí ankylóza.
Sekundární gumovitá syfilitická artritida je důsledkem šíření gumovitého infiltrátu epifýzy kosti do kloubu. Ve vzácných případech může gumma se syfilisem (primárně lokalizovaná v kloubních vazech, ve vláknu obklopujícím kloub pouzdra) pately atd.
Sekundární dásňová artritida u syfilis, což je v podstatě primární kostní artritida, začíná bezbolestně rozvojem vodnatelnosti kloubu
Jak se šíří dásňový infiltrát postiženého kloubu se syfilisem, klinický obraz se stále více podobá primární dásňové artritidě.
Diagnostika dásní artritidy u syfilis je obtížná. Jsou v mnoha ohledech podobné tuberkulózní artritidě. Při rozpoznání syfilitické artritidy je třeba mít na paměti, že u tuberkulózy jsou bolesti a funkční poruchy intenzivnější než u syfilis. Syfilis je charakterizována noční bolestí kostí. V případech tuberkulózy určuje palpace postiženého kloubu omezené, silně bolestivé body.
Tuberkulózní artritida způsobuje zvýšení teploty, u syfilis k tomu nedochází. Terciární syfilis kloubů se od tuberkulózy kloubů liší charakteristickým rentgenovým obrazem expanze kloubní štěrbiny a přítomností oblastí osteosklerózy. Antisyfilitická léčba v případech syfilitické artritidy poskytuje dobrý rychlý terapeutický účinek.
Je třeba mít na paměti, že jsou možné hybridní formy osteoartrózy u syfilis: syfilis a tuberkulóza, syfilis a purulentní infekce.
Existují dvě formy poškození kloubů – synoviální a gumovité. Při synoviálním je postižena synoviální membrána a proces zřídka přechází do jiných částí kloubu, zejména do kostí. Při gummózní formě poškození kloubu se do kloubu šíří i gumma, která se nachází v tkáních vlastního kloubu, epifýzy kostí a vazů v těsné blízkosti kloubu.
Poškození kloubů není neobvyklé. Slonim (Taškent) píše, že mezi stovkami případů artritidy, které prošly jeho klinikou, rozpoznal syfilis ve 12 %. Vasiliev (Leningrad), který analyzoval podobný materiál, našel pouze 3%. Ge (Kazan) u pacientů trpících gumovou syfilis našel kloubní léze u mužů v 5%, u žen - ve 3%.
U terciární syfilis jsou častěji postiženy kolenní, hlezenní a loketní klouby. Klinický obraz může být velmi různorodý, bolest - různé síly. Noční bolesti, jejich zmírnění během dne i při pohybu, zlepšení v důsledku specifické terapie jsou znaky charakteristické pro syfilitickou artritidu.
Léze mohou někdy probíhat jako akutní polyartritida a být doprovázeny vysokou horečkou. Tyto akutní polyartritidy se salicyláty nezlepšují a po specifické terapii rychle ustupují. Častěji se však syfilitická artritida vyskytuje chronicky. V chronických případech
proces někdy nezpůsobuje výrazné tkáňové změny s výpotkem do kloubu s malou bolestí a drobnou dysfunkcí. S prodlouženou existencí lze pozorovat produktivní změny, jmenovitě růst klků synoviální membrány (křupání během pohybů), vývoj sklerotických provazců a disků, perisynovitida (Meshchersky). Specifická léčba dává rychlý úspěch pouze v prvních fázích: později není možné odstranit řadu defektů vyplývajících z jizev.
Vzácně je pozorována léze, kterou Meshchersky, analogicky s tuberkulózou kloubů, nazývá pseudonádorový albus a jiní nazývají osteochondroartropatie. Léze se nachází v epifýze a při progresi zachycuje chrupavku, způsobuje výpotek, hypertrofii synoviálních klků a deformaci kloubu. Následně se může objevit rozpad, hnisání, píštěle. Během léčby, zejména v pokročilých případech, vždy přetrvávají trvalé změny.
Chronická artritida syfilitické etiologie se může vyskytovat jak jako deformující artritida, tak jako artritida simulující obraz chronického kloubního revmatismu.
Nejjednodušší případy pro diagnostiku jsou případy, kdy je gumma, která se nachází v jednom z kloubních konců kostí, ničí, ozařuje do kloubu. Kromě obrazu progresivního onemocnění kloubů (bolest, výpotek, křupání, zvětšení objemu, narůstající dysfunkce atd.) lze na rentgenovém snímku určit léze dásní, což zajišťuje správnou diagnózu.
Při diagnostice syfilitické artritidy je třeba zdůraznit jejich pomalý vývoj, často mírnou bolestivost.
Slonim upozorňuje na lokální fokální reakci při specifické léčbě. Slonim takovou fokální exacerbační reakci na začátku léčby (i jódem) považuje za známku syfilis. Navíc poukazuje na častou kombinaci poškození kloubů s viscerosyfilis (hepatitida, aortitida). Bolesti se zhoršují v noci, v klidu, pohybem se snižují. Diagnóza je obtížná a někdy problém vyřeší pouze zkušební léčba;
Wassermanova reakce v krvi může být často negativní. Pozitivní Wassermannův test s efuzivní tekutinou je zvláště přesvědčivý s negativním výsledkem s krevním sérem. Pozitivní Wassermannův test v krvi a výpotku je méně přesvědčivý.
Rentgenové vyšetření v případě zánětu dásní může významně pomoci při diagnostice.
Syfilis je chronické onemocnění, které vzniká v důsledku kontaktní infekce. Infekce se může přenést i transfuzí.
Hlavní syfilis (hard chancre) se objeví 3 týdny po infekci. V místě infekce se vytvoří zaoblené deskovité ztluštění kůže, které je mírně vystouplé a ostře ohraničené od okolních tkání. V případě porušení epiteliálního krytu se objeví mokrý povrch, ve kterém při odběru nátěru můžete vidět patogen. 1-2 týdny po objevení se primárního ložiska regionální lymfatické uzliny ztvrdnou a zvětší se, ale udržují si dobrou pohyblivost a zůstávají nebolestivé.
Převládající lokalizací primárního ohniska jsou vnější genitálie. Může to být na tvářích, rtech, bradě, na hranici čela s vlasy, na přední třetině jazyka, na měkkém patře a mandlích, v hýžďových záhybech, podpaží, řitní otvor, konečníku, na bradavkách mléčných žláz, stejně jako na prstech rukou. Důvodem této atypické lokalizace je možnost přenosu patogenu rukama, infikovanými zařízeními na holení, pitím a jídlem, někdy k infekci dochází při polibcích a některých typech pohlavního styku.
Sekundární etapa. Začíná již 6-12 týdnů po infekci a trvá 2-4 roky. V této fázi se proces zobecňuje. Postižena je zejména kůže a sliznice, na kterých jsou vlhké papuly, ulcerace a infiltráty.
Terciární syfilis (pozdní) následuje sekundární po mnoha letech, někdy i desetiletích. Postiženy jsou většinou vnitřní orgány. Největší chirurgický význam má poškození kostí. Typickým projevem pozdní syfilis je gumma (syfilom), což je zrnitý nádor do velikosti mužské pěsti. Navzdory tomu, že je gumma dostatečně zásobena cévami, její střed je snadno nekrotický. Proliferace pojivové tkáně kolem gumovitých uzlin způsobuje jizevnaté zapouzdření ohniska.
Toto pozdní stadium syfilis má značný chirurgický zájem, protože jsou v něm postiženy téměř všechny orgány. Kromě toho může pozdní syfilis zkreslit klinický obraz jakákoli nemoc.
Mohou být postiženy všechny části kosti. V závislosti na lokalizaci procesu existují periostitis, osteitida, osteomyelitida. Proces se zpravidla vyvíjí v periostu, přechází do kosti a může být infiltrativně-exsudativní nebo gumově destruktivní.
Exsudativně-infiltrativní forma syfilis se projevuje formou osifikující osteoperiostitis. Proces končí prudkým ztluštěním kosti – osteosklerózou, vedoucí v některých případech k výrazné deformaci kosti. Hummózní osteoperiostitis je častěji lokalizována v diafýze tibie, v kostech horní končetiny, klíční kosti, žebra, stejně jako v kostech lebky a obličeje. S lokalizací dásňového procesu v kostech obličeje může dojít k destrukci nosu a očních důlků. U syfilitických kostních dásní komplikovaných sekundární infekcí je pozorována rozsáhlá nekróza se sekvestrací kosti. Rentgenově zjištěná osteoperiostitis se známkami destrukce kosti. Při hnisání gumovitého infiltrátu se do procesu zapojuje kůže, na které se tvoří kulaté vředy ohraničené hustými sklerotickými okraji. Syfilis kostí se vyznačuje nesnesitelnými nočními bolestmi v kostech.
Syfilis kloubů- postihuje velké klouby a projevuje se ve formě bolesti, zhoršené pohybem a může být doprovázena výpotkem v kloubu. Projevuje se ve formě gumové synovitidy nebo artrózy. Synovitida vzniká buď jako důsledek reakce na dásňový proces lokalizovaný v metafýze v blízkosti kloubu, nebo v důsledku syfilitické léze epifýz. Při artróze dásní jsou postiženy všechny prvky kloubu.
Léčba- specifické (léky rtuť, vizmut, jód, antibiotika). U visících kloubů, deformit, ankylóz se používá ortopedická léčba. U artritidy komplikované sekundární infekcí - artrotomie.
51. Aktinomykóza. Patogeneze. hlavní lokalizace. Klinické projevy, diagnostika, léčba.
Chronická nemoc osoba. Postihuje všechny tkáně a orgány, vyznačuje se tvorbou hustého infiltrátu a probíhá téměř bez bolesti. Původcem je zářivá houba (aktinomyceta), kterou poprvé objevil Langenbeck v roce 1845. Mezi různými patogenními aktinomycetami byly identifikovány anaeroby a aeroby. Z nich jsou zvláště důležité Wolf-Izraelovy anaeroby a Bostromův aerob. První typ aktinomycet je pro člověka nejvíce patogenní, zatímco druhý je patogenní nebo slabě patogenní.
K infekci dochází endogenně. Ústní dutina, gastrointestinální trakt a dýchací cesty jsou hlavními místy, kde dochází k zavlečení zářivé houby do lidského těla. Anaerobní forma aktinomycet citlivá na teplotu je stálým obyvatelem horních cest dýchacích a gastrointestinálního traktu.
Bylo zjištěno, že aktinomycety jsou neustále přítomny ústní dutina osoba. Drúzy se nacházejí v kazivých zubech, mandlích a dásních. Anaerobně rostoucí aktinomyceta projevuje své patogenní vlastnosti u lidí pouze tehdy, když se dostane do ischemických tkání při zánětu nebo poškození. Vředy ústní sliznice, nemocné mandle, povrchy ran v gastrointestinální trakt nebo dýchacích cest, dále záněty stěn průdušek po chřipkové infekci nebo podchlazení.
V důsledku zavedení aktinomycet do tkání se vyvíjí chronický zánět. Objevuje se hustý dřevnatý infiltrát sestávající ze zánětlivých granulomů, v jejichž středu jsou charakteristické kolonie zářivé houby. Stavba kolonií hub (tzv. drúz) probíhá následovně. Ve středu je široce rozvětvená vláknitá síť. Jedna drúza houby dosahuje velikosti špendlíkové hlavičky a je viditelná jako uzlík světle žluté barvy. Infiltrát má tendenci se neustále a tvrdohlavě šířit do sousedních tkání, zachycovat a ničit umístěné svaly, kosti, klouby na cestě, pronikat do serózních dutin a dokonce i do krevních cév. V druhém případě je možný přenos metastáz do různých orgánů krevním řečištěm. Inkubační doba se pohybuje od několika týdnů do několika let. Onemocnění je pozorováno hlavně u mužů středního věku. Děti onemocní poměrně zřídka.
Charakteristickým znakem aktinomykózy je vzhled hustého, dřevnatého, progresivního infiltrátu. Dalším příznakem je nedostatečná reakce regionálních lymfatických uzlin, protože tato infekce se nešíří lymfatickými cestami. Pokud dojde ke zvýšení lymfatických uzlin, znamená to sekundární infekci, která hraje důležitou roli ve vývoji patologického procesu.
lokalizace:
vnitřní orgány (trávicí trakt, plíce, měchýř)
Když se aktinomykóza rozšíří do portální žíly, vyvinou se jaterní metastázy.
Cervikálně-obličejová a temporálně-obličejová aktinomykóza.
Léčba aktinomykózy. Bez ohledu na lokalizaci procesu - kombinované: imunoterapie, jodová terapie, rentgenová terapie, použití antibiotik a chirurgický zákrok. Léčebně se dobře osvědčily jodové přípravky (až 3 gramy jodidu draselného denně). Pozitivní výsledky se vysvětlují změkčením a resorpcí infiltrátů. Jodová terapie se obvykle kombinuje s radioterapií. Použití antibiotik ve vysokých dávkách se sulfanilamidovými přípravky je založeno na eliminaci smíšené infekce a změně prostředí.
Imunoterapie se provádí zavedením aktinolyzátů v dávce 0,5 až 2 gramy 2krát týdně intramuskulárně. Průběh léčby je 20-25 injekcí. Spolu s konzervativní léčbou je indikována i léčba chirurgická, která spočívá v otevírání fistulózních průchodů, ve škrabacích granulacích. V některých případech je možné vyříznout infiltrát.
52. Malomocenství. Patogeny. Klinické projevy, operační příručka.
