Сифилитический остеомиелит. Хроническая хирургическая инфекция. Туберкулёз костей и суставов. Туберкулёзный спондилит, коксит, гонит. Принципы общего и местного лечения. Сифилис костей и суставов. Актиномикоз Рентгенологическая картина сифилитического пор
Кости при сифилисе поражаются нередко.
Поражения костей наблюдаются наиболее часто при третичном сифилисе, когда наблюдаются наиболее глубокие поражения, со значительными деструктивными изменениями их.
Третичные сифилиды, как было указано раньше, могут поражать кость, первоначально исходя из кожи или слизистых оболочек. Но в некоторых случаях и сами кости могут поражаться первично и уже с них процесс переходит на близлежащие ткани.
В третичном периоде поражаются как кости, так и надкостница (osteoperiostitis gummosa). Больные при этом указывают на боли в костях, которые развиваются к вечеру, усиливаясь ночью, стихая к утру (dolores osteocopi nocturni).
Исследование таких костей обнаруживает на них утолщение.
Припухлость при этом бывает круглой или продолговатой формы, плотной консистенции, спаяна с костью.
Откладываясь среди нормальных элементов надкостницы, гуммозный инфильтрат иногда быстро изменяет и разрушает ткани, в результате чего получается изъязвление и рубцы. В некоторых случаях с внутренней поверхности надкостницы, инфильтрат переходит на кость. Тогда кость, в свою очередь, разрежается и на этом месте образуются углубления, которые хорошо ощущаются пальцем.
В дальнейшем может произойти рассасывание инфильтрата, но дефект в пораженных тканях уже остается.
В других случаях разрушение распространяется к поверхности, на кожу. И в конечном счете развивается большая язва с возвышенными краями и покрытым густым распадом дном.
При зондировании дна обнаруживается изъеденная разреженная кость.
При идущем из глубины кости процессе во многих случаях снаружи нельзя бывает обнаружить изменений, хотя и имеются характерные ночные боли.
При простукивании по больной кости также ощущается резкая боль.
Как и в предыдущем случае, гуммозный инфильтрат может рассосаться. Но он может и прогрессировать, ведя к глубоким разрушениям и распаду.
В результате всех этих обширных глубоких поражений больной может не только обезображиваться, но и калечиться.
Почему эти формы и носят название увечащего сифилиса.
При гуммозных поражениях костей черепа одновременно нередко наблюдается крайне резкие головные боли, усиливающиеся к ночи.
При своевременно начатом лечении развившиеся узлы - гуммы, инфильтраты – рассасываются. В противном случае происходит размягчение, перфорация, образуются костные секвестры. В дальнейшем заживление происходит либо путем образования фиброзного рубца, либо с образованием вдавленного, приращенного к костям рубца.
При локализации гумм на грудине или ключице может наступить либо самопроизвольный перелом последней, либо, при локализации гуммы на грудине, вскрытие ее в средостение.
Дифференцировать сифилитические поражения костей приходится чаще всего от туберкулезных.
При них поражается преимущественно молодой возраст, причем в воспалительный процесс вовлекаются мягкие ткани. При этом отсутствует интенсивное развитие костного валика, характерного для сифилитического процесса.
Специфическими изменениями на костях может сопровождаться как врожденный, так и приобретенный сифилис.
Врожденный сифилис
Врожденный сифилис в свою очередь делится на две группы: ранний - lues hereditaria praecox и поздний - lues hereditaria tarda.
Ранний врожденный сифилис
Ранний врожденный сифилис проявляется в течение первых трех-шести месяцев после рождения, редко позже. Поражение скелета проявляется в трех формах: сифилитического остеохондрита, оссифицирующего периостита и гуммозного остита. При остеохондрите происходит скопление спирохет в эпифизарных хрящах и резко нарушается процесс энхондрального окостенения; из-за пониженной стойкости нередко наступают интраметафизарные переломы, приводящие к полной неподвижности в суставе [псевдопаралич Парро (Parrot)] или же патологическое отделение эпифиза - эпифизеолиз.
Остеохондрит чаще всего сопровождается значительными остеопериостальными наслоениями, которые могут образоваться и на других частях скелета. В диафизарных отделах преимущественно поражается костный мозг, в котором обычно возникает несколько гумм со склеротической реакцией внутри кости и значительными остеопериостальными наслоениями.
В противоположность туберкулезным поражениям эти наслоения имеют неровный вид.
Поздний наследственный сифилис
Поздний наследственный сифилис проявляется после 7, чаще после 10 - 12 лет и до конца полового созревания. Он характеризуется некоторыми общими изменениями, нередко инфантилизмом и наличием известной всем гутчинсоновской триады - изменения зубов, глаз и , или триады Н. А. Вельяминова - изменения зубов, глаз (кератит) и скелета, что больше соответствует действительности.
Поздний врожденный сифилис проявляется на костях главным образом в виде остеопериоститов, возникающих вокруг мелких гумм, гнездящихся в камбиальном слое надкостницы.
Эти периоститы имеют большею наклонность к окостенению и имеют либо отграниченный, либо разлитой характер. Разлитые периоститы чаще всего наблюдаются на большеберцовой кости, вызывая значительные разрастания и утолщения ее передней поверхности, которая представляется выпуклой и неровной (смотрите рисунок ниже).
Иногда, в зависимости от раздражения росткового хряща, при этом наблюдается усиленный рост пораженной большеберцовой кости (при нормальном росте малоберцовой), что приводит к саблеобразному, дугообразному искривлению голени вперед с отклонением стопы кнаружи. Остеопериостальные изменения могут наблюдаться и на других костях.
В отдельных случаях происходят более или менее глубокие разрушения, идущие с поверхности вглубь (смотрите рисунок ниже), а также распад в мягких тканях и изъязвления; последние под влиянием специфического лечения сравнительно быстро подвергаются обратному развитию и рубцеванию, но часто вновь изъязвляются или же обнаруживаются новые очаги.
Поэтому одним из признаков сифилитических поражений являются множественные звездчатые рубцы на коже и бугристые утолщения на кости, в частности, на гребне большого берца. Натечных абсцессов не бывает.
Своеобразной особенностью таких поражений, в основном мало болезненных, являются так называемые ночные боли (dolores osteocopi nocturni), связанные, по-видимому, с изменением температурного режима, с согреванием в постели. Реакция Вассермана, столь ценная при определении приобретенного сифилиса, при врожденных поздних костных формах сравнительно редко бывает положительной; она нередко обнаруживается после предварительно проведенного специфического лечения.
Решающее диагностическое значение имеет успех специфического лечения, в особенности йодистым калием, который дается больным в больших дозах (до 10 г в день).
«Костно-суставной туберкулез», П.Г.Корнев
2210
Костная система может поражаться во все периоды приобретенного сифилиса и при врожденном сифилис е.
О строении костной ткани написано . Поражение костей при врожденном сифилисе описано .
Заболевание костей при приобретенном сифилисе наблюдают значительно реже, чем при врожденном сифилисе.
Сифилитическое поражение опорно-двигательного аппарата может быть как самостоятельным изолированным проявлением сифилитической инфекции, так и сочетаться с поражениями других органов.
В зависимости от локализации (в надкостнице, кортикальном слое, губчатом веществе, костном мозге) патологического сифилитического процесса развивается периостит, остит или остеомиелит . При приобретенном сифилисе в основном наблюдают сочетание периостита с оститом - остеопериостит .
В длинных трубчатых костях поражаются преимущественно диафизы.
Воспалительный процесс при сифилисе костей во вторичном периоде заболевания бывает экссудативио-пролиферативным без выраженных очагов деструкции, а в поздних периодах - гуммозным, деструктивным с более или менее значительным разрушением кости.
Инфильтративно-экссудативный воспалительный процесс приводит к образованию оссифицирующего сифилитического периостита и остита, при которых происходит специфическое поражение сосудов и образование периваскулярного и диффузного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов и плазматических клеток . Некроза не бывает. При сифилисе происходит склероз сосудистых стенок со стойким сужением просвета сосудов. В начальной стадии сифилиса инфильтрат и экссудат возникают в камбиальном (внутреннем) слое надкостницы, поэтому в процесс вовлекаются нервные окончания. Это обусловливает сильную болезненность костей пораженных сифилисом, особенно при давлении.
В конечном итоге инфильтрат или рассасывается, или, чаще, склерозируется, то есть организуется и превращается в костную ткань. В надкостнице на месте воспалительного инфильтрата образуются новые слои окостеневшей ткани.
Аналогичные изменения при сифилисе происходят и в губчатых пространствах и в гаверсовых каналах кости. Так же происходит образование нового костного вещества, что приводит к склерозу кости.
Диффузный и периваскулярный инфильтративно-экссудативный процесс вызванный сифилитической инфекцией может локализоваться и в костном мозге. В этих случаях окостенение происходит во всей массе кости.
При поражении костей в третичном периоде сифилиса происходят деструктивно-пролиферативные (гуммозные) процессы. Гуммозная инфильтрация может быть диффузной или ограниченной. Ограниченные гуммы третичного сифилиса бывают солитарными (субпериостальными, центральными, костномозговыми) и множественными. Гуммозный инфильтрат вызывает в кости два параллельно протекающих процесса: остеопороз (разрушение и атрофия костной ткани в области инфильтрата) и остеосклероз (образование новой костной ткани вокруг инфильтрата).
При гуммозном сифилитическом периостите инфильтрат появляется на внутреннем листке надкостницы. Обычно этот инфильтрат быстро распространяется и на костную ткань, поэтому имеет место остеопериостит.
Сифилитическая гумма в периосте в начальной стадии представляет собой воспалительный узел, содержащий и центре небольшое количество светлой густой студенистой массы. Со временем центральная часть сифилитических гумм подвергается казеозному распаду и некрозу, происходит деструкция ткани. В периферической части развивается мощный инфильтрат, состоящий из лимфоидных плазматических и рассеянных эпителиоидных и гигантских клеток. Инфильтрат располагается в основном по ходу существующих и вновь образующихся сосудов. Инфильтрат и грануляционная ткань разрушают нормальную структуру кости, образуя очаги деструкции. Вокруг сифилитического гуммозного очага благодаря обильной васкуляризации в результате реактивного продуктивного (конденсирующего) процесса развивается остеосклероз.
В корковом и губчатом веществе кости при сифилисе возникают главным образом единичные гуммы, растущие как внутрь, так и наружу. Гуммозный процесс может распространяться на эти части кости также с периоста. Гуммозный инфильтрат с надкостницы проникает по сосудистым каналам в кортикальный и губчатый слой кости. В результате этого в губчатом веществе костная ткань вокруг сосудистых каналов разрушается, а окружающая их губчатая ткань разрежается. По периферии сифилитических очагов, напротив, происходит склерозирование.
При гуммозном третичном сифилисе обширных некрозов с секвестрацией костей и образованием свищей обычно не происходит. В процессе обратного развития очаги деструкции заполняются костными массами эндостального происхождения.
Надо отметить, что при локализации гуммозного процесса третичного сифилиса в губчатом веществе кости деструктивные изменения обширны, в то время как реактивные изменения незначительны. При гумме в компактном веществе кости деструкция ткани незначительная, а реактивные изменения достаточно выражены.
При диффузном гуммозном остеопериостите изменения аналогичны таковым при ограниченных сифилитических гуммах, но более распространенные, разлитые.
Гуммы при сифилисе костного мозга, как и гуммы губчатого вещества кости, характеризуются слабой склонностью к творожистому некрозу.
Костный канал при третичном сифилисе может полностью выполняться новообразованным костным веществом (эбурнеация кости).
В клиническом отношении следует отметить, что уже в конце первичного периода сифилиса больные могут жаловаться на боли в различных костях. Боли бывают постоянными и строго локализованными (чаще в костях черепа, грудины, длинных костях конечностей) или непостоянными, меняющими локализацию, «блуждающими», «летучими» болями. Эти боли особенно беспокоят больных по ночам. Обследование не обнаруживает никаких объективных изменений.
Сифилитический периостит вторичного периода характеризуется появлением на поверхности кости небольшой плотной болезненной веретенообразной или полусферической опухоли, кожа над которой не изменена. Характерной чертой сифилитического периостита является ночное обострение болей. Обычно сифилитический периостит вторичного периода сифилиса исчезает бесследно, реже в месте поражения откладываются известковые соли, что приводит к развитию стойких гиперостозов и экзостозов.
В редких случаях воспалительный процесс при сифилисе протекает бурно, что, по-видимому, связано с присоединением вторичной гнойной инфекции. Развивается абсцесс, который вскрывается с образованием глубокой язвы. На дне зондом отчетливо определяется костная ткань. Язва постепенно гранулирует и заживает спаянным с костью втянутым рубцом.
Остит вторичного сифилиса встречается реже, чем специфический периостит. Остит начинается с сильных болей, которые локализуются в глубине кости. Боли обусловлены тем, что вначале специфический клеточный инфильтрат откладывается на ограниченном участке эндоста. Затем он проникает в каналы губчатого вещества, растягивает их и вызывает сильные боли. В этот период сифилиса никаких объективных симптомов не выявляют. Позже, когда патологический процесс достигает наружной поверхности кости, ее наружная пластинка выпячивается и на кости появляется очень болезненная, особенно при давлении, твердая припухлость. В дальнейшем после истончения наружной костной пластинки консистенция припухлости становится эластичной. На этой стадии сифилиса воспалительный процесс переходит на надкостницу, возникает остеопериостит.
В конечном итоге сифилитический инфильтрат при остите в одних случаях рассасывается, в других - происходит остеосклероз, т.е. инфильтрат пропитывается известковыми солями, превращаясь в костную массу. Для больного предпочтительней второй исход, так как в первом случае на месте инфильтрата остается остеопороз, вызванный гибелью части костных пластинок; кость становится хрупкой, при сифилисе возможны спонтанные переломы.
Третий путь развития сифилитического вторичного остита - переход воспаления в нагноение с соответствующей эволюцией - наблюдается редко. В этих случаях гной отделяет надкостницу от кости, расплавляет периост, мышцы и кожу и выходит наружу. В кортикальном слое в результате некроза может образовываться секвестр с отхождением кусочков кости.
В третичном периоде сифилиса поражению костей способствует травма. Чаще поражаются кости, которые мало покрыты мышцами: кости голеней, черепа, грудины, ключицы, локтевые кости и кости носа. Гуммы или гуммозные диффузные инфильтраты могут возникать как в надкостнице, так и в кости. Обычно эти поражения при сифилисе существуют одновременно.
При гуммозном сифилитическом периостите определяется болезненная, упруго-эластическая припухлость сплющенной или веретенообразной формы. Припухлость ограничена окружающим ее плотным костным валиком.
В одних случаях в результате эволюции гуммозный сифилитический инфильтрат рассасывается и припухлость постепенно исчезает, кожа над ней остается видимо не измененной.
На кости, как результат остеопороза при сифилисе, остается дефект в виде углубления с шероховатой поверхностью. Вокруг этого углубления, как итог периферического остеосклероза, прощупывается плотный костный валик.
В других случаях сифилитический инфильтрат гнойно распадается. Кожа краснеет, образуется типичная гуммозная язва, заживающая втянутым плотно спаянным с костью рубцом. В кости прощупывается углубление, окруженное костным валиком.
Единственным симптомом начавшегося гуммозного остита при сифилисе является глубокая, обостряющаяся по ночам, боль в кости. Легкая перкуссия пораженной кости вызывает резкую боль. После того как гуммозный инфильтрат, распространяясь из глубины кнаружи, достигает внешней пластинки кости, появляется сильно болезненная разлитая припухлость кости, твердой консистенции, с расплывчатыми границами. Со временем внешняя костная пластинка истончается, консистенция припухлости становится эластичной, патологический процесс распространяется на надкостницу - развивается остеопериостит. Одним из исходов гуммозного остеопериостита при сифилисе является гнойное расплавление с образованием более или менее крупного секвестра. После отделения по демаркационной линии секвестра, полость язвы выполняется грануляциями и рубцуется. При значительных размерах поражения или локализации на костях лица перешедший в секвестрацию гуммозный остеопериостит вызывает уродства.
При гуммозном сифилитическом остеомиелите в губчатом веществе кости и костном мозгу образуются ограниченные гуммы, которые или оссифицируются, или в их центральной части образуется секвестр, а в периферической части происходит реактивный остеосклероз. В последнем случае гуммы, разрушая корковое вещество кости и надкостницу, вскрываются через кожу. Длительно не отделяющийся секвестр и присоединившаяся гнойная (пиококковая) инфекция поддерживают гнойный процесс.
При сифилисе костей во вторичном периоде на рентгенограммах изменения отмечаются редко. В этих случаях видны муфтообразные остеопериостальные наслоения, окружающие пораженную кость; деструкции кости обычно не наблюдается.
Для сифилитической гуммы кости характерна следующая рентгенологическая картина: в центре - светлый очаг деструкции, а вокруг него - интенсивная тень остеосклероза. При диффузно-гиперостеотической форме костного сифилиса, когда в результате оссификации сплошной гуммозной инфильтрации исчезает центральный канал (эностоз), кость значительно утолщена, костномозговой канал сужен или отсутствует, корковое вещество истончено, вся кость приобретает рисунок губчатой костной ткани, на фоне которого видны той или иной интенсивности резкие тени остеосклероза и просветленные участки остеопороза.
Секвестры при сифилисе дают интенсивную тень в форме пластинок неправильно круглой или овальной формы, расположенных в блюдцеобразных углублениях и окруженных полоской просветления за счет участков разреженной кости.
Дифференциальный диагноз приходится проводить между гуммозным сифилисом костей и остеомиелитом, туберкулезом костей, костной саркомой , болезнью Педжета (деформирующим оститом), лепроматозной грануломой кости.
Позитивные серологические реакции крови на сифилис , характерная рентгенограмма поражений костей, внекостные проявления сифилиса (сыпи на коже и слизистых оболочках) облегчают постановку правильного диагноза. Однако надо учитывать, что серологические реакции часто не помогают при проведении дифференциальной диагностики: они могут быть отрицательными при сифилисе и ложноположительными при туберкулезе, лепре, саркоме, хронических гнойных заболеваниях. Большее, но не абсолютное, диагностическое значение имеют результаты РИБТ и РИФ (реакции иммобилизации бледных трепонем и иммунофлуоресценции).
При хроническом остеомиелите рентгенологическая картина может симулировать гуммозный остеопериостит при третичном сифилисе.
Остеомиелит - гнойное заболевание костей, протекает с образованием костных секвестров, которые не имеют тенденции к рассасыванию. При остром остеомиелите, в отличие от сифилиса, склеротические явления выражены слабо. Дифференциальная диагностика при хроническом остеомиелите и сифилисе затруднена, так как секвестральные полости остеомиелита очень похожи на сифилитический гуммозный очаг деструкции, а выраженная склеротическая реакция при сифилисе и остеомиелите очень часто совершенно одинаковая. Характерным признаком хронического остеомиелита, выявляемым рентгенологически, является фистулезный ход, идущий от секвестральной полости наружу через толщу кости и мягкие ткани.
Абсцесс Броди - разновидность гнойного остеомиелита, располагающийся в метафизе (для сифилитической гуммы это более редкая локализация), распознается по своей правильной шаровидной форме. Рентгенологически определяются гладкие ровные края очага.
Очень трудно распознается третичный сифилис кости, осложненный гнойным остеомиелитом.
Туберкулез костей наиболее часто наблюдают у детей. Течение заболевания длительное; отмечается недомогание, субфебрильная температура. Поражение костей сопровождается резкой болезненностью, которая ограничивает движения больной конечности, и поэтому развивается умеренная атрофия бездействующих мышц. Ночных болей, характерных для сифилиса нет. Характерным является образование долго незаживающих свищей, через которые отходят секвестры.
При туберкулезе костей страдают преимущественно эпифизы. На рентгенограмме туберкулезного очага в кости видна характерная картина: очаг деструкции не вызывает, как правило, склеротической реакции вокруг и переходит без резких границ на прилегающую часть кости с порозом. Почти всегда имеется секвестр и, как правило, отсутствует периостит.
Туберкулезный процесс, располагающийся в эпифизе или метафизе, в отличие от сифилиса, почти всегда разрушает линию суставного хряща и распространяется в сустав.
Саркома кости возникает у лиц молодого возраста. Излюбленной локализацией саркомы является проксимальная часть метафиза и эпифиза большеберцовой кости. Эта опухоль одиночна, отличается прогрессирующим ростом, вовлечением в патологический процесс всех слоев кости, сопровождается мучительными болями. На рентгенограмме отсутствуют четкие границы опухоли, явления остеосклероза незначительные; при деструктивной форме заболевания видно разрушение всех слоев кости; на границе со здоровой костью отмечают типичное расщепление периоста, который нависает над опухолью в виде козырька. Эпифизарный суставной хрящ остается незатронутым патологическим процессом.
Лепроматозные гранулемы бывают небольших размеров (3-4 мм), границы их нечеткие, уплотненный валик отсутствует. При них ни гиперостоза, ни склероза не бывает, данные явления наблюдают при сифилисе. Ночные боли отсутствуют.
Болезнь Педжета - системное заболевание, при котором поражается или вся костная система, или несколько костей. Часто в процесс вовлекаются кости черепа. Сущность заболевания заключается в рассасывании костной ткани и образовании вместо нее остеоидной ткани. Параллельно с разрушением пораженной кости происходит процесс образования новой кости. Костный мозг замещается фиброзной соединительной тканью. При рентгенографии определяют комбинацию остеопороза и остеосклероза; кость имеет сетчатое строение, что не наблюдается при сифилисе. Кости голеней могут дугообразно искривляться вперед, напоминая саблевидные голени при врожденном сифилисе. Однако при сифилисе искривляется только передняя поверхность за счет массивных костных наслоений, а при болезни Педжета искривление дугообразное и происходит за счет и передней, и задней поверхности. Искривление костей голени может быть и в виде буквы «О», как при рахите.
При сифилисе поражение суставов наблюдается значительно реже, чем поражение костей. Во вторичном периоде может быть две формы поражения суставов: артралгия и гидрартроз. Сифилитическая артралгия протекает без видимых изменений суставов.
При сифилитическом гидрартрозе поражаются преимущественно коленный, плечевой и лучезапястный суставы. Гидрартроз сопровождается высокой температурой, острым болезненным припуханием одного или нескольких суставов, покраснением кожи и появлением в суставной сумке серозного выпота. В некоторых случаях заболевание протекает не так остро, с менее выраженными симптомами.
Общим для предложенных многочисленных классификаций третичных сифилитических артритов является выделение в них двух основных форм заболевания:
Первично-синовиальные артриты без предварительных поражений хрящей и костей суставов
Первично-костные артриты, которые возникают в результате специфического поражения суставных концов кости.
Синовиты при сифилисе протекают остро или хронически и характеризуются воспалением синовиальной оболочки и сумки сустава, которое, нередко, сопровождается серозным выпотом (гидрартроз).
В группу сифилитических синовитов, входят следующие основные клинические формы артритов.
Синовиты при сифилисе , возникающие как реакция на гуммозный процесс в кости, располагающийся в непосредственной близости к суставу (чаще всего в метафизе). Они протекают остро. Клинически данный синовит при сифилисе отличается болезненной припухлостью и нарушением функции сустава, развитием гидрартроза. Рентгенологически изменений в суставе не обнаруживают. Под влиянием специфического противосифилитического лечения реактивный синовит быстро исчезает.
Хронические синовиты Клетона рассматриваются как аллергические артриты на сифилис. Эти синовиты возникают без острой воспалительной реакции, без высокой температуры, без резких болевых ощущений и без выраженного нарушения функций сустава. Они бывают обычно двусторонними. Рентгенологически изменений в суставе не обнаруживают.
Синовиты Клетона весьма устойчивы к антисифилитической терапии.
Сифилитический острый полиартрит третичного периода, как и таковой вторичного периода, некоторыми авторами рассматривается как артрит аллергической природы. По клинической картине он сходен с ревматическим полиартритом.
Первичные гуммозные синовиты при сифилисе встречаются очень редко. Они начинаются с умеренных болей, обостряющихся в точное время. Подвижность в суставе почти безболезненна, слегка ограничена. Отмечают симптомы подострой водянки сустава. Кожа над суставом не изменена. Позднее субъективные ощущения и припухлость сустава усиливаются; за счет разрастания синовиальной оболочки и ворсинок при движении в суставе определяется шум трения - крепитация. Свищей не образуется. Без лечения развивается анкилоз.
Вторичный гуммозный сифилитический артрит является следствием распространения гуммозного инфильтрата эпифиза кости в сустав. В редких случаях гумма при сифилисе может (первично располагаться в суставных связках, в клетчатке, окружающей сустав капсул) надколеннике и др.
Вторичный гуммозный артрит при сифилисе, являющийся по существу первично костным артритом, начинается безболезненно с развития водянки сустава
По мере распространения гуммозного инфильтрата пораженного сустава при сифилисе клиническая картина становится все более похожей на первичный гуммозный артрит.
Диагностика гуммозных артритов при сифилисе трудна. Они во многом схожи с туберкулезными артритами. При распознавании сифилитического артрита следует учитывать, что при туберкулезе боли и функциональные расстройства интенсивнее, чем при сифилисе. При сифилисе характерны ночные костные боли. В случаях туберкулеза при пальпации пораженного сустава определяются ограниченные сильно болезненные точки.
Туберкулезные артриты вызывают повышение температуры, при сифилисе такого не бывает. Третичный сифилис суставов отличается от туберкулеза суставов характерной рентгенологической картиной расширением суставной щели и наличием участков стеосклероза. Противосифилитическое лечение в случаях сифилитических артритов дает хороший быстрый терапевтический эффект.
Следует иметь в виду, что возможны гибридные формы остеоартритов при сифилисе: сифилис и туберкулез, сифилис и гнойная инфекция.
Различают две формы поражения суставов - синовиальную и гуммозную. При синовиальной поражается синовиальная оболочка и процесс редко переходит на другие части сустава, особенно на кости. При гуммозной форме поражения сустава гумма, располагаясь в тканях самого сустава, эпифизах костей и связках в непосредственной близости к суставу, распространяется и на сустав.
Поражения суставов нередки. Слоним (Ташкент) пишет, что среди сотен случаев артритов, прошедших через его клинику, он в 12% распознал сифилис. Васильев (Ленинград), разбирая аналогичный материал, нашел только 3%. Ге (Казань) у больных, страдавших гуммозным сифилисом, обнаружил поражения суставов среди мужчин у 5%, среди женщин - у 3%.
При третичном сифилисе чаще поражается коленный, голеностопный, локтевой сустав. Клиническая картина может быть очень разнообразной, боли - различной силы. Ночные боли, их уменьшение днем и при движении, улучшение в результате специфической терапии - признаки, характерные для сифилитического артрита.
Поражения могут иногда протекать как острые полиартриты и сопровождаться высокой температурой. Эти острые полиартриты не улучшаются при приеме салицилатов и быстро подвергаются обратному развитию после специфической терапии. Чаще, однако, сифилитические артриты протекают хронически. В хронических случаях
процесс иногда не вызывает значительных изменений ткани с выпотом в сустав при небольших болях и незначительных нарушениях функции. При длительном существовании могут наблюдаться продуктивные изменения, а именно разрастание ворсин синовиальной оболочки (хруст при движениях), развитие склерозных тяжей и дисков, перисиновиты (Мещерский). Специфическое лечение дает быстрый успех лишь в первых стадиях: позднее нельзя устранить ряд дефектов, возникающих вследствие рубцевания.
Редко наблюдается поражение, которое Мещерский по аналогии с туберкулезом суставов именовал pseudo-tumor albus, а другие именуют osteo-chondro-arthropathia. Поражение располагается в эпифизе и, прогрессируя, захватывает хрящ, вызывает выпот, гипертрофию синовиальных ворсин и деформацию сустава. В последующем может возникать распад, нагноение, свищи. При лечении, особенно в запущенных случаях, всегда остаются стойкие изменения.
Хронические артриты сифилитической этиологии могут протекать и как деформирующие артриты, и как артриты, симулирующие картину хронического суставного ревматизма.
Наиболее легкие для диагностики те случаи, когда гумма, расположившаяся в одном из суставных концов костей, разрушает их, иррадиирует на сустав. Помимо картины прогрессирующего заболевания сустава (боли, выпот, хруст, увеличение в объеме, усиливающиеся нарушения функции и т. п.), на рентгеновском снимке можно определить гуммозные поражения костей, что обеспечивает правильный диагноз.
В диагнозе сифилитических артритов приходится подчеркнуть их медленное развитие, часто незначительную болезненность.
Слоним обращает внимание на местную очаговую реакцию при специфическом лечении. Такую очаговую реакцию обострения в начале лечения (даже иодом) Слоним считает признаком сифилиса. Кроме того, он указывает на частую комбинацию поражения суставов с висцеросифилисом (гепатит, аортит). Боли обостряются по ночам, в покое, уменьшаются при движении. Диагноз труден, и подчас только пробное лечение решает вопрос;.
Реакция Вассермана в крови может быть нередко отрицательной. Положительная реакция Вассермана с выпотной жидкостью особенно убедительна при отрицательном результате с сывороткой крови. Положительная реакция Вассермана в крови и выпоте менее убедительна.
Рентгенологическое исследование в случае гуммозных артритов может существенно помочь диагнозу.
Сифилис представляет собой хроническое заболевание, которое возникает в результате контактной инфекции. Возможно перенесение инфекции и путем трансфузии.
Первичный сифилис (твердый шанкр) проявляется через 3 недели от момента заражения. На месте инфицирования формируется округлое пластинообразное утолщение кожи, которое слегка приподнято и резко ограничено от окружающих тканей. При нарушении эпителиального покрова проступает влажная поверхность, в которой при взятии мазка можно видеть возбудителя. Через 1-2 недели после появления первичного очага регионарные лимфатические узлы становятся твердыми и увеличенными, однако, сохраняют хорошую подвижность и остаются безболезненными.
Преимущественная локализация первичного очага – наружные половые органы. Он может быть на щеках, губах, подбородке, на границе лба с волосами, на передней трети языка, на мягком небе и миндалинах, в ягодичных складках, подмышечной впадине, заднем проходе, прямой кишке, на сосках молочных желез, а также на пальцах кистей. Причина такой атипичной локализации в возможности передачи возбудителя через руки, инфицированные приборы для бритья, питья и еды, иногда заражение происходит при поцелуях и некоторых вариантах половых сношений.
Вторичная стадия. Начинается уже спустя 6-12 недель после инфицирования и продолжается 2-4 года. В этой стадии происходит генерализация процесса. Особенно поражается кожа и слизистые, на которых находятся влажные папулы, изъязвления и инфильтраты.
Третичный сифилис (поздний) следует за вторичным спустя многие годы, иногда десятилетия. В основном поражаются внутренние органы. Наибольшее хирургическое значение имеет поражение костей. Типичным проявлением позднего сифилиса является гумма (сифилома), которая представляет собой гранулоподобную опухоль величиной до размера мужского кулака. Несмотря на то, что гумма достаточно снабжена сосудами, ее центр легко некротизируется. Разрастание соединительной ткани вокруг гуммозных узлов обуславливает рубцовое инкапсулирование очага.
Эта поздняя стадия сифилиса представляет значительный хирургический интерес, так как при ней практически поражаются все органы. Кроме того, поздний сифилис может искажать клиническую картину любого заболевания.
Поражаться могут все части кости. В зависимости от локализации процесса различают периостит, остит, остеомиелит . Как правило, процесс развивается в надкостнице, переходит на кость и может носить характер инфильтративно-эксудативного или гуммозно-деструктивного процесса.
Эксудативно-инфильтративная форма сифилиса проявляется в виде оссифицирующего остеопериостита. Процесс заканчивается резким утолщением кости – остеосклерозом, приводящим в некоторых случаях к значительной деформации кости. Гуммозные остеопериоститы чаще локализуются в диафизах большеберцовой кости, в костях верхних конечностей, ключице, ребрах, а так же в костях свода черепа и лица. При локализации гуммозного процесса в лицевых костях может произойти разрушение носа, глазницы. При сифилитических гуммах костей, осложненных вторичной инфекцией, наблюдаются обширные некрозы с секвестрацией костей. Рентгенологически определяются остеопериоститы с явлениями разрушения костей. При нагноении гуммозного инфильтрата в процесс вовлекается кожа, на которой образуются круглые язвы, окаймленные плотными, склерозированными краями. Для сифилиса костей характерны мучительные ночные боли в костях.
Сифилис суставов – поражает крупные суставы и проявляется в виде болей, усиливающихся при движениях, и может сопровождаться выпотом в суставе. Проявляется в виде гуммозных синовиитов или остеоартритов. Синовиты возникают или вследствие реакции на гуммозный процесс, локализующийся в метафизе вблизи сустава, или же вследствие сифилитического поражения эпифизов. При гуммозных остеоартритах поражаются все элементы сустава.
Лечение – специфическое (препараты ртути, висмута, йод, антибиотики). При болтающихся суставах, деформациях, анкилозах применяется ортопедическое лечение. При артритах, осложненных вторичной инфекцией – артротомия.
51.Актиномикоз. Патогенез. Основные локализации. Клинические проявления, диагностика, лечение.
Хроническое заболевание человека. Оно поражает все ткани и органы, характеризуется образованием плотного инфильтрата и протекает почти без болей. Возбудителем является лучистый грибок, (актиномицет), впервые открытый Лангенбеком в 1845 году. Среди различных патогенных актиномицетов выделены анаэробы и аэробы. Из них особенное значение имеют: анаэробы Вольф-Израэля и аэроб Бострема. Первый вид актиномицета является наиболее патогенным для человека, второй же патогенен или слабо патогенен.
Заражение происходит эндогенным путем. Ротовая полость, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути являются основным местом, откуда происходит внедрение лучистого грибка в организм человека. Чувствительная к температуре анаэробная форма актиномицетов является постоянным обитателем верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.
Установлено, что актиномицеты постоянно имеются в ротовой полости человека. Друзы найдены в кариозных зубах, миндалинах и деснах. Анаэробно растущая актиномицета проявляет свои патогенные свойства у человека только тогда, когда она при воспалении или повреждении попадает в ишемизированные ткани. В качестве входных ворот инфекции служат язвы слизистой оболочки ротовой полости, больные миндалины, раневые поверхности в желудочно-кишечном тракте или дыхательных путях, а также пораженные воспалением стенки бронхов после гриппозной инфекции или переохлаждений.
В результате внедрения в ткани актиномицета развивается хроническое воспаление. Появляется плотный деревянистый инфильтрат, состоящий из воспалительных гранулем, в центре которых имеются характерные колонии лучистого грибка. Построение грибковых колоний (так называемых друз) происходит следующим образом. В центре находится широко разветвленная нитчатая сеть. Одиночная друза грибка достигает размера булавочной головки и видна в виде узелка бледно-желтой окраски. Инфильтрат имеет наклонность постоянно и упорно распространяться на соседние ткани, захватывая и разрушая по пути расположенные мышцы, кости, суставы, прорываясь в серозные полости и даже в кровеносные сосуды. В последнем случае возможен по току крови перенос метастазов в различные органы. Инкубационный период исчисляется от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание наблюдается в основном среди мужчин среднего возраста. Дети заболевают сравнительно редко.
Характерным признаком актиномикоза служит появление плотного, деревянистого, прогрессирующего инфильтрата. Другим признаком является отсутствие реакции со стороны регионарных лимфатических узлов, так как данная инфекция по лимфатическим путям не распространяется. Если же наблюдается увеличение лимфатических узлов, то это указывает на вторичную инфекцию, которая играет большую роль в развитии патологического процесса.
Локализация:
· внутренние органы (ЖКТ, легкие, мочевой пузырь)
· При распространении актиномикоза на воротную вену развиваются метастазы в печень.
· шейно-лицевой и височно-лицевой актиномикоз.
Лечение актиномикоза . Независимо от локализации процесса - комбинированное: иммунотерапия, йодотерапия, рентгенотерапия, применение антибиотиков и хирургическое вмешательство. Терапевтически хорошо зарекомендовали себя йодистые препараты (до 3 грамм йодистого калия в день). Положительные результаты объясняются размягчением и рассасыванием инфильтратов. Терапия йодом обычно сочетается с рентгенотерапией. Применение антибиотиков в высоких дозах с сульфаниломидными препаратами основано на устранении смешанной инфекции и изменении среды.
Иммунотерапия проводится путем введения актинолизатов в дозе от 0,5 до 2 грамм 2 раза в неделю внутримышечно. На курс лечения 20-25 инъекций. Наряду с консервативным лечением показано и хирургическое, заключающееся во вскрытии свищевых ходов, в выскабливании грануляций. В отдельных случаях удается иссечь инфильтрат.
52.Лепра. Возбудители. Клинические проявления, хирургическое пособие.
