Что такое пластика почки. Лапароскопическая пластика при первичных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента. Признаками органической обструкции считают

Кроме открытой и лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента все шире применяется эндоскопическая пластика антеградным или ретроградным путем, которая по эффективности приближается к открытой пластике. Среди открытых операций наиболее часто применяют резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом по Андерсону-Хайнсу (Anderson-Hynes), предполагающую не только создание воронки в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, но и резекцию пораженного участка лоханки почки и мочеточника. В отдельных случаях выполняют Y-пластику и перемещение лоскута лоханки, причем последний метод наиболее эффективен при протяженных дефектах мочеточника. Методики, предполагающие интубацию, применяются в случаях, когда анатомические изменения не позволяют выполнить другую операцию.

По мере возможности устраняют инфекцию мочевых путей. С помощью радиоизотопных методов и определения внутрилоханочного давления подтверждают наличие обструкции мочеточника, уточняют ее степень и оценивают функцию почки. Если перед операцией при УЗИ с водной нагрузкой не удается выявить расширенный мочеточник позади мочевого пузыря или расширение верхней трети мочеточника ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, иногда для визуализации мочеточника прибегают к уретерографии. При сомнительных данных предоперационных исследований выполняют пробу Витакера во время операции. Для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса производят микционную цистоуретрографию.

У новорожденных для оценки степени расширения почечной лоханки проводят УЗИ, но при одностороннем поражении дальнейшие исследования откладывают на 4-6 нед. В это время осуществляют микционную цистоуретрографию и нефросцинтиграфию с диэтилен-тетраминпентацетатом (ДТПА). При обструкции мочеточника и снижении функции почки до уровня менее 35% от нормы необходимо выполнить пластическую операцию в течение ближайших 6 нед. В большинстве случаев исследования ретроградным или антеградным путем нецелесообразны. У маленьких детей почти всегда следует выполнять резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза, а не нефрэктомию. даже если функция пораженной почки составляет всего 10% от нормы, особенно при отсутствии компенсаторной гипертрофии противоположной почки. Каждый сбереженный нефрон может иметь жизненно важное значение в случае развития гиперперфузионной нефропатии контралатеральной почки.

Инструменты. Основной набор, набор тонких инструментов для операций на мочеполовых органах, ножницы Лахея и Поттса, ранорасширители Жиля-Верне, очки-лупы с 3-кратным увеличением, тонкие хлорвиниловые трубки 5 и 8F, сосудистый пинцет и пинцет Лахея, крючковидное лезвие № 11 для скальпеля, ручка для маркировки на коже, синтетические рассасывающиеся нити от 4-0 до 6-0. Монофиламентные нити в отличие от плетеных не увлекают за собой рыхлую соединительную ткань в шовный канал, что позволяет предотвратить ее некроз и последующее подтекание мочи из линии швов. Необходимо дренирование мочеточника стентом. В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Производят передний подреберный разрез, не вскрывая брюшину, или боковой разрез (межреберный или подреберный), как описано ниже. У маленьких детей к лоханке почки подходят задним люмботомическим доступом.

Разрез начинают от верхушки XII ребра, затем закругляют переднюю часть разреза книзу и заканчивают латеральнее прямой мышцы живота и выше пупка. Ободочную кишку мобилизуют медиально. При двустороннем поражении 2 отдельных подреберных разреза предпочтительнее 1 лапаротомического. При повторной операции производят новый разрез на одно ребро выше предыдущего и подходят к зоне вмешательства, направляясь от нормальных тканей к рубцово-измененным. Устанавливают ранорасширитель.

Б. Вскрывают фасцию Героты по боковой поверхности почки, сохраняя задний листок фасции с околопочечной клетчаткой, которой в дальнейшем укрывают зону пластики. Не следует вскрывать брюшину. Острым и тупым путем рассекают ткани, поворачивая правую почку по часовой стрелке, а левую - против часовой стрелки, и обнажают заднюю поверхность почечной лоханки. Почку выделяют минимально (если не требуются резекция мочеточника и смещение почки книзу), не отделяя околопочечную жировую клетчатку, за которую в дальнейшем можно тянуть и поворачивать почку. Ассистент тупфером смещает нижний полюс почки кверху и кпереди, обнажая заднюю поверхность лоханочно-мочеточникового сегмента.

А. Вьщеляют мочеточник ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, стараясь не повредить сосуды в этой зоне, идущие к мочеточнику с медиальной стороны. Взятие мочеточника на держалку может облегчить мобилизацию, но при этом нарушить его кровоснабжение. При повторных операциях находят неизмененный мочеточник дистальнее зоны предшествующего вмешательства и далее выделяют в проксимальном направлении, двигаясь от нормальных тканей к измененным. Мочеточник следует мобилизовать на минимальном протяжении, сохраняя адвентицию с питающими его сосудами.

Б. Пальпаторно и визуально определяют расположение добавочной артерии к нижнему полюсу, часто вызывающей гидронефротическую трансформацию почки. Перевязка и пересечение добавочной артерии могут привести к сегментарной ишемии почки и артериальной гипер-тензии, поэтому добавочную артерию необходимо отвести в сторону, что обычно удается сделать после пересечения мочеточника.

Выбор операции. После обнажения лоханочно-мочеточникового сегмента решают, какую операцию выполнить. Причиной обструкции могут быть: 1) высокое отхождение мочеточника от лоханки со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (или без стеноза) - это наиболее частая причина; 2) стеноз мочеточника чуть ниже лоханочно-мочеточникового сегмента; 3) стеноз верхней трети мочеточника, причиной которого может быть клапан. Необходимо оценить, достаточна ли длина мочеточника, чтобы выполнить резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза. При достаточной длине мочеточника чаще всего выполняют модифицированную операцию Андерсона-Хайнса, хотя при высоком отхождении мочеточника от лоханки эффективна также Y-пластика по Фолею. При протяженном и низко расположенном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, когда после его резекции образуется значительный дефект, используют методику Кальпа (Culp) или Скардино (Scardino), которая позволяет сшить мочеточник с лоханкой. При сомнениях относительно места обструкции лоханку заполняют физиологическим раствором по тонкой игле и отмечают место задержки.

РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Андерсона-Хайнса )

Накладывают шов-держалку на мочеточник в зоне его перехода в лоханку. Мочеточник пересекают в косом направлении, затем продольно рассекают по латеральной поверхности (в бессосудистой зоне) на протяжении, равном по длине предполагаемому V-образному лоскуту (более точно разрез можно выполнить после выкраивания лоскута из почечной лоханки).

Альтернативный способ. Мочеточник пересекают в поперечном направлении, накладывают шов-держалку, затем конец косо срезают и рассекают вдоль; резецируют лоханку почки и формируют V-образный лоскут у каудального края лоханки; соединяют лоскут лоханки с концом мочеточника, формируя конусовидный лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Если до операции при УЗИ дистальная обструкция мочеточника не была исключена, то для уточнения проходимости его проксимачьного отдела не следует вводить хлорвиниловую трубку 5F на максимальную длину, так как это может усугубить стеноз. Лучше ввести трубку в мочеточник на небольшое расстояние, соединив ее с открытым шприцем, наполненным физиологическим раствором. Свободный ток раствора при поднятии шприца на 10 см свидетельствует о нормальной проходимости мочеточника.

Наполнив почечную лоханку, ее мобилизуют и, предварительно разметив маркером, делают на ней ромбовидный разрез, причем каудальный треугольник ромба направляют медиально, формируя V-образный лоскут лоханки. Почку можно вывести в рану с помощью венозного крючка или ретракторов Жиля-Верне или развернуть тупфером. На углы ромбовидного разреза накладывают швы-держалки шелковой нитью 5-0. Учитывая характерное для гидронефроза значительное расширение лоханки, лоскут из ее стенки, используемый для пластики, выкраивают по возможности большого размера.

Предостережение. Не следует накладывать швы-держалки слишком далеко друг от друга и, таким образом, иссекать слишком большую часть почечной лоханки, особенно при удвоении чашечно-лоханочной системы. Разрез должен находиться на достаточном расстоянии от шеек почечных чашечек, в противном случае возможны трудности при ушивании лоханки и стенозирование шеек почечных чашечек в дальнейшем.

Начинают резекцию лоханки и верхней трети мочеточника коротким разрезом скальпелем с крючковидным лезвием № 11 вдоль одной из ранее намеченных линий.

Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами Лахея или Поттса между швами-держалками. Пораженный лоханочно-мочеточниковый сегмент удаляют.

А. Вводят хлорвиниловую трубку подходящего диаметра в мочеточник, чтобы при наложении анастомоза не захватить в шов заднюю стенку. Используя очки-лупы, накладывают шов синтетической рассасывающейся нитью 6-0 или 7-0, прошивая снаружи внутрь верхушку V-образного лоскута, затем - изнутри наружу угол разреза мочеточника. Второй шов накладывают на расстоянии 2 мм от первого. Оба шва завязывают на 4 узла, концы нитей срезают. Шов-держалку на мочеточнике оставляют, чтобы легче было манипулировать им; не следует захватывать ткани пинцетом. При альтернативном способе накладывают матрацный шов нитью с двойной иглой и после завязывания шва одной иглой ушивают заднюю стенку анастомоза со стороны просвета, другой - переднюю стенку снаружи.

Б. Стежки следует делать в основном через мышечную оболочку и адвентицию, стараясь поменьше захватывать в шов слизистую оболочку.

А. Непрерывный шов задней стенки анастомоза продолжают до верхушки мочеточника, внахлестку на каждом 4-5-м стежке. Аналогичным образом ушивают переднюю стенку анастомоза, при этом вымывают из чашечно-лоханочной системы сгустки крови, что особенно важно при переднем доступе.

Б. Обе нити у верхушки мочеточника завязывают, одну из них срезают, а другой ушивают оставшийся дефект почечной лоханки. Если необходимо использовать стент (хлорвиниловую трубку), то его конец выводят наружу через почечную паренхиму. В случае оставления нефростомической трубки ее устанавливают до ушивания почечной лоханки.

При альтернативном способе накладывают кисетный шов 3-й нитью вокруг центрального треугольного дефекта, начиная от верхнего угла.

Тонкой иглой прокалывают стенку лоханки и вводят физиологический раствор для проверки герметичности швов и проходимости анастомоза. Если тонкая хлорвиниловая трубка, введенная в лоханку в начале операции, еще не удалена, ее вновь подсоединяют к шприцу и, подняв его на 10 см, заполняют самотеком чашечно-лоханочную систему физиологическим раствором. На негерметичный участок накладывают дополнительно 1-2 шва. При недостаточном кровоснабжении тканей, а также при повторной операции зону пластики укрывают лоскутом сальника.

Устанавливают резиновый дренаж и фиксируют его рядом с анастомозом так, чтобы трубка не касалась линии швов и мочеточника ниже анастомоза. Этого можно добиться фиксацией "длинным швом". В качестве альтернативы можно использовать дренажную систему для активной аспирации. Важно правильно установить дренажную трубку. Если почка была мобилизована, то ее подтягивают в прежнее положение и фиксируют с помощью швов (нефропексия); в противном случае нижний полюс почки смещается кпереди и сдавливает мочеточник. Подобную фиксацию почки чаще приходится выполнять при операции боковым доступом. Кетгутовой нитью сшивают задний и передний края фасции Героты, изолируя почку и зону пластики от брюшной стенки. Рану послойно ушивают, дренаж выводят сбоку так, чтобы в положении лежа больной не пережимал его.

Установление стента. Стент желательно не устанавливать, хотя он может предотвратить перегиб мочеточника из-за больших размеров и пониженного тонуса почечной лоханки. Компромиссный вариант у маленьких детей предполагает дренирование с помощью нефростомической трубки, а также использование при сложных пластических операциях стента с J-образными концами и нефростомической трубки.

А. При сложной пластической операции, особенно повторной, когда стенки лоханки и мочеточника истончены или мочевые пути инфицированы, перед ушиванием лоханки устанавливают нефростомическую трубку. Альтернативный способ включает введение стента с J-образными концами и нефростомического дренажа, а также использование желобоватого катетера KISS, который играет роль стента и выходит наружу через стенку лоханки, или мягкой силиконовой трубки с множественными боковыми отверстиями.

Б. Другой альтернативой является использование трубки Каммингса (Cummings), сочетающей в себе свойства нефростомического дренажа и стента. Если такая трубка слишком длинна и ее конец находится в мочевом пузыре, то его содержимое по ней может попадать в почечную лоханку, что нежелательно.

Если нефростомическая трубка и мочеточниковый стент не были установлены, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея, чтобы уменьшить давление мочи на зону пластики. Катетер удаляют через 24-48 ч. Такая процедура особенно важна у маленьких детей, так как они могут не мочиться в течение 12-24 ч. Назначают антибактериальную терапию. Промывать нефростомическую трубку не следует. Больного выписывают с дренажной трубкой. Через 2 сут после прекращения выделений из раны дренажную трубку укорачивают, а затем удаляют. Мочеточниковый стент удаляют через 10-12 сут после операции, если ткани в зоне анастомоза не истончены. Если на пиелоуретерограммах, выполненных через нефростому, нет затеков контрастного вещества и отмечается быстрое опорожнение лоханки, то нефростомическую трубку можно удалить. После периодического пробного пережатия нефростомической трубки количество остаточной мочи в лоханке должно быть минимальным. Через 3 мес, 1 год и 5 лет после операции проводят контрольную экскреторную урографию.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Шусслера )

Больных следует предупредить, что результаты таких операций еще недостаточно изучены. В пораженный мочеточник на операции, а лучше за 2-3 нед до нее устанавливают стент 6 или 7F с J-образными концами (при необходимости прибегают к рентгеноскопическому контролю). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 16F.

Положение больного. Больного укладывают на бок под углом 75°, удерживая в этом положении с помощью бобовидного надувного валика. Накладывают пневмоперитонеум. Устанавливают 10-миллиметровый порт на ширину 2 пальцев ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Второй порт устанавливают по передней подмышечной линии каудальнее первого. Необходимо помнить, что при повреждении вен во время введения троакаров кровотечение на фоне пневмоперитонеума не наблюдается, оно возникает и бывает довольно интенсивным в конце операции.

Мобилизуют соответствуклцую часть ободочной кишки и отводят ее медиально. Если возникает необходимость в перемещении почки, дополнительно устанавливают один-два 10-миллиметровых порта латеральнее по срединной подмышечной линии. На почечную лоханку накладывают 2-3 шва-держалки, удерживают их в брюшной полости или выводят на кожу. С помощью этих швов-держалок можно манипулировать лоханкой во время ее выделения и наложения анастомоза, при этом отпадает необходимость в установлении дополнительных портов (Recker et al., 1995).

Выделяют проксимальный отдел мочеточника, включая лоханочно-мочеточниковый сегмент. Все сосуды, пересекающие мочеточник в этой зоне, клипируют и пересекают. Полностью выделяют переднюю и заднюю поверхности почечной лоханки.

Маркируют предполагаемую линию разреза с помощью электрокоагулятора. Часть передней стенки почечной лоханки иссекают расходящимися разрезами с помощью вращающихся эндоскопических ножниц, начиная от верхнемедиальной поверхности лоханки. Образуюпдийся по мере рассечения дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 на прямой или лыжеобразной игле. Перед тем как отсечь мочеточник или подготовить его конец к анастомозированию, следует наложить шов между верхушкой мочеточника и самой нижней частью разреза лоханки, не завязывая нить. Мочеточник срезают, отступя 1,5 см от измененных тканей, рассекают заднюю стенку почечной лоханки и удаляют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Второй шов накладывают по передней поверхности лоханки рядом с первым, оба шва завязывают. На переднюю поверхность лоханки накладывают дополнительный узловой шов, а затем формируют заднюю стенку анастомоза непрерывным швом, на конец нити накладывают рассасывающуюся скобку. При альтернативном способе мочеточник косо срезают, рассекают вдоль и, начиная от верхушки, 2 непрерывными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 формируют обе губы анастомоза. В некоторых случаях можно не иссекать лоханочно-мочеточниковый сегмент, а применить более простой метод пластики по Гейнеке-Микуличу.

С помощью пинцетов, введенных по портам, в зоне вмешательства устанавливают дренажную трубку диаметром 7 мм для активной аспирации. Ободочную кишку укладывают на место и фиксируют скобочным швом. Стент из мочеточника удаляют не ранее чем через 6 нед. Операцию можно также выполнить из забрюшинного доступа с помощью баллонного диссектора.

Y-П ЛАСТИКА (операция Фолея )

Y-пластика по Фолею используется при высоком отхождении мочеточника, особенно в случаях, когда почечная лоханка по форме напоминает коробку. По сравнению с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза пластика по Фолею дает возможность тщательной визуальной оценки пораженного участка и планирования разрезов.

А. Выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию.

Б. Подтягивая за держалку, мочеточник смещают краниально. Между 2 швами-держалками на почечной лоханке намечают длинный разрез в виде буквы Y. Стенку лоханки между швами-держалками протыкают крючковидным лезвием № 11 скальпеля и ножницами Поттса делают V-образный разрез, ветви которого по длине равны разрезу мочеточника. На этом этапе операции устанавливают нефростомическую трубку с мочеточниковым стентом или без него.

Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 7-0 и завязывают нить. В шов следует захватывать по возможности меньше слизистой оболочки.

А и Б. Обе стороны V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 в направлении сверху вниз. При альтернативном способе можно наложить 2 непрерывных шва, как при формировании пиелоуретероанастомоза после резекции лоханочно-мочеточникового сегмента. Зону анастомоза укрывают околопочечной жировой клетчаткой, в ране устанавливают дренаж так, чтобы он не касался линии швов.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ЛОХАНКИ (операция Кальпа-Де Вирда )

К операции Кальпа-Де Вирда прибегают при протяженных и низко расположенных сужениях мочеточника и расширенной почечной лоханке, когда резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с формированием пиелоуретероанастомоза рискованна из-за возможного натяжения швов. При модификации Скардино-Принса (не показана на рисунке) выкраивают не спиралевидный, а вертикальный лоскут почечной лоханки; данная модификация более предпочтительна при высоком отхождении мочеточника. Альтернативными способами являются отсечение спирального лоскута лоханки и формирование калико-уретероанастомоза.

А. Из расширенной лоханки в косом направлении выкраивают спиралевидный лоскут (по Кальпу), разрез продлевают вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута.

Б. На лоскут накладывают шов-держалку и отгибают его книзу.

В. Задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0.

Г. Таким же образом сшивают передний край лоскута и почечную лоханку. Введение в мочеточник тонкой хлорвиниловой трубки (на рисунке не показана) облегчает наложение швов.

УРЕТЕРОТОМИЯ С ИНТУБАЦИЕЙ МОЧЕТОЧНИКА (операция Дэвиса )

Уретеротомию с интубацией мочеточника применяют при рубцовых изменениях тканей, прилежащих к лоханочно-мочеточниковому сегменту, причем в случаях, когда протяженность рубцовых изменений незначительна, предпочтительнее эндоскопическая пиелотомия.

Лезвием № 11 скальпеля протыкают почечную лоханку между 2 швами-держалками чуть выше лоханочно-мочеточникового сегмента и ножницами Поттса рассекают мочеточник до участка с нормальным диаметром.

Дренируют почку нефростомической трубкой и силиконовым мочеточниковым стентом 8F с J-образными концами. Края дефекта почечной лоханки сопоставляют без натяжения синтетической рассасывающейся нитью 5-0.

При более низко расположенном стенозе мочеточник рассекают по латеральной стенке на тонком стенте с J-образными концами. Дефект ушивают несколькими узловыми швами тонкой нитью, нетуго завязывая узлы, чтобы не сузить просвет мочеточника.

Установив нефростомическую трубку, ушивают дефект почечной лоханки. К линии швов фиксируют полоску забрюшинной жировой клетчатки или окутывают мочеточник лоскутом сальника (на рисунке не показано), подведенным через задний листок брюшины. Выполняют нефропексию.

К зоне пластики подводят дренаж, который фиксируют "длинным швом". Такая фиксация предупреждает травмирование концом дренажа линии швов и в то же время удерживает его на достаточно близком расстоянии, что важно для предотвращения мочевого затека. Мочеточниковый стент оставляют на 6 нед; до и после удаления стента производят пиелоуретерографию через нефростому, чтобы убедиться в герметичности анастомоза.

НЕФРОПЕКСИЯ

Нижний полюс почки, которую во время операции мобилизуют на значительном протяжении, может в дальнейшем сместиться медиально и сдавить мочеточник или вызвать его перегиб в зоне анастомоза. Для профилактики этих осложнений нижний полюс почки фиксируют к задней стенке брюшной полости.

На почечную капсулу по заднелатеральной поверхности нижнего сегмента почки накладывают 2 матрацных шва, завязывают их на прокладках из жировой ткани или кусочков гемостатической губки, чтобы предотвратить прорезывание. Подшиваемая поверхность почки лучше срастается с брюшной стенкой, если иссечь прямоугольный участок почечной капсулы между фиксирующими швами.

Почке придают естественное положение и подшивают ее с помощью нитей матрацных швов к соответствующему участку квадратной мышцы поясницы.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если была установлена нефростомическая трубка, проверяют проходимость пиелоуретероанастомоза - приклеивают пластырем трубку к грудной клетке и наблюдают за ее наполнением. Если уровня жидкости в трубке нет, проходимость пиелоуретероанастомоза считается нормальной, в этом случае нефростомическую трубку можно удалить. Проходимость анастомоза проверяют также, определяя внутрилоха-ночное давление (тест Витакера). Нефростомическую трубку удаляют при условии, что при скорости введения жидкости 10 мл/мин давление в лоханке не превышает 15 см вод. ст.

Через 3 мес проводят нефросцинтиграфию после введения диуретиков. Исследование повторяют через 6 мес и выполняют УЗИ, с результатами которого сравнивают данные всех последующих исследований. Регулярно проводят контрольное УЗИ. По истечении 2 лет после операции дальнейшего уменьшения пиелокаликоэктазии не следует ожидать, хотя у детей после пластики возможен значительный рост почечной паренхимы (так называемый рост вдогонку). Каликоэк-тазия полностью не исчезает.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечение может поставить под угрозу целостность анастомоза, так как сгустки крови вызывают обструкцию мочеточника. Обычный источник кровотечения - место расположения дренажа в почке. Если путем тампонирования не удается остановить кровотечение, показана экстренная операция. Не следует промывать нефростомическую трубку, так как введение жидкости в почечную лоханку вызывает ее инфицирование и может способствовать несостоятельности пиелоуретероанастомоза. Острый пиелонефрит обычно возникает на фоне обструкции мочевых путей. Если нефростомическая трубка не была установлена во время операции, выполняют чрескожную пункционную нефростомию. Подтекание мочи может возникнуть в течение 1-х суток после операции в результате переполнения мочевого пузыря, поэтому в 1-е сутки необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея. Если подтекание сохраняется более 1 нед, показано тщательное обследование, так как развивающийся при длительном подтекании мочи фиброз вокруг лоханки почки и мочеточника нарушает проходимость анастомоза, что может обусловить необходимость повторной операции. В первую очередь следует убедиться в том, что конец дренажной трубки не касается линии швов или мочеточника. Дренаж укорачивают и в дальнейшем удаляют, заменяя резиновой полоской, которая препятствует смыканию фасциального дефекта и позволяет отделяемому свободно выходить наружу. С помощью экскреторной урографии можно определить зону подтекания и выявить обструкцию дистальнее этой зоны. При подтекании мочи возможна выжидательная тактика, при этом больной пользуется плотно прилегающим мочеприемником. Как правило, необходимо ретроградно ввести мочеточниковый стент с J-образными концами или выполнить чрескожную пункционную нефростомию и установить мочеточниковый стент антеградно. Стенты устанавливают сразу, как только возникло подозрение на обструкцию мочевых путей (это не касается маленьких детей). Если дренажная трубка удалена слишком рано, в зоне подтекания мочи возможно формирование уриномы; в этом случае по дренажной трубке проводят изогнутый зажим и эвакуируют мочевой затек. Если дренажная трубка выпала, через ее канал под фасцию вводят срезанный катетер Робинсона небольшого диаметра с дополнительными отверстиями. Катетер прокалывают над кожей безопасной булавкой, чтобы он случайно не ускользнул в рану. Перед удалением мочеточни-кового стента чашечно-лоханочную систему наполняют контрастным веществом, проверяя герметичность анастомоза, и при отсутствии патологических изменений в зоне операции дренажи удаляют.

При возникновении признаков обструкции в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента после удаления мочеточникового стента нефростомическую трубку не удаляют либо, если она была удалена, вводят ее по еще не закрывшемуся каналу или ретроградно устанавливают мочеточниковый стент с J-образными концами. Для выявления скрытой обструкции проводят УЗИ через 4-6 нед, нефросцинтиграфию с ДТПА через 3 мес и экскреторную урографию через 6 мес после операции.

При стойкой обструкции предпринимают попытку ретроградной интубации мочеточника. Выполняют антеградную уретерографию, чтобы с помощью рентгеноскопии выявить зону обструкции. Через стриктуру проводят струну-проводник и расширяют просвет мочеточника баллонным катетером диаметром 5-8F. Если эта манипуляция не дает желаемого результата, выжидают до заживления тканей в зоне анастомоза, затем через стриктуру проводят струну-проводник и выполняют эндопиелотомию под визуальным контролем ретроградным или (чаще) антеградным путем. Зону сужения рассекают по заднебоковой стенке одним разрезом до жировой клетчатки, при этом мочеточник приобретает вид воронки. Чрескожно устанавливают нефростомический дренаж, используя катетер Малеко 16F, к которому при необходимости присоединяют трубку, проводимую в мочеточник. Можно также ввести в мочеточник стент из тонкой хлорвиниловой трубки с дополнительными боковыми отверстиями, чтобы дренировать почечную лоханку и мочевой пузырь. При стриктурах (но не при свищах), когда антеградное дренирование достаточно и гематурия отсутствует, проксимальный конец стента закрывают колпачком. Через 4-6 нед по стенту проводят струну-проводник, стент удаляют, а по проводнику вводят нефростомическую трубку, затем выполняют антеградную пиелоуретерографию, чтобы убедиться в герметичности мочевых путей. В случае отсутствия мочевых затеков нефростомическую трубку пережимают и при хорошем самочувствии больного удаляют через 2-3 дня. Если просвет мочеточника сужен, определяют внутрилоханочное давление. Повторное оперативное вмешательство требуется редко (см. ниже), а причиной неудовлетворительных результатов операции являются фиброзные изменения почечной лоханки, возникшие до операции. При гистологическом исследовании резецированной части почечной лоханки могут быть выявлены не признаки мышечной гипертрофии, а фиброзные изменения, обусловившие сужение, несмотря на технически безупречно наложенный анастомоз. Альтернативные операции - трансплантация почки в таз и замещение мочеточника подвздошной кишкой.

К другим послеоперационным осложнениям относятся образование гранулем вокруг кетгутовых швов, раневая инфекция, послеоперационные грыжи, перелом мочеточниковых агентов.

ПОВТОРНАЯ ПЛАСТИКА ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА

Выраженное подтекание мочи в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствует о высокой вероятности повторного развития обструкции в дальнейшем. Коррекцию можно осуществить с помощью эндоскопических вмешательств, например выполняют чрескожную пунк-ционную нефростомию для дренирования почки, а затем антеградную дилатацию или рассечение суженного участка, как при уретеротомии с интубацией мочеточника. При альтернативном способе рассекают суженный участок ретроградным путем.

При открытой операции желательно делать разрез в стороне от рубца после 1-го вмешательства с тем, чтобы обнажить зону коррекции, выделяя ткани от здоровых к патологически измененным. Следует держаться в стороне от крупных сосудов. Сначала обнажают мочеточник, сохраняя по возможности адвентицию вокруг него. Для пластики необходимо полностью выделить почечную лоханку.

Пациент К, 36 лет обратился к урологу с жалобами на интенсивную боль в поясничной области, появившуюся несколько дней назад. Ранее отмечал периодически возникающий дискомфорт в поясничной области справа, усиливающийся после приема жидкости. При ультразвуковом исследовании выявлено умеренное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, левая почка без особенностей (рисунок №1) . Данный ультразвуковой симптом является следствием нарушением оттока мочи из правой почки, которое может возникнуть при наличии камня мочеточника, гидронефрозе , опухоли мочеточника или сдавлении мочеточника образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства. С целью уточнения диагноза пациенту выполнили мультиспиральную компьютерную томографию, при которой выявлено сужение лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки. (рисунок №2). К сожалению сужение на момент исследования оказалось значимым, и мочеточник ниже уровня сужения не проконтрастировался. Камней или опухолей почки не обнаружено. На фоне проводимого лечения боль у пациента исчезла, однако сохранился дискомфорт в поясничной области.


Рисунок 1 УЗИ - Расширение чашечно-лоханочной системы правой почки	Рисунок 2 Мультиспиральная компьютерная томография, гидронефроз справа, контрастный препарат правой почкой выделяется с большой задержкой, что говорит о нарушении оттока мочи.

Перед врачом урологом в данной ситуации стоит вопрос: насколько имеющийся гидронефроз мешает здоровью почки и грозит ли он чем-либо здоровью пациента в дальнейшем?

С целью дообследования пациенту выполнена нефросцинтиграфия: радиоизотопный метод исследования, позволяющий оценить сохранность накопительно-выделительной функции почки. У данного пациента выявлено умеренное снижение функции правой почки, функция левой почки сохранена.

Кроме того, пациенту выполнено ультразвуковое исследование почек и водной нагрузкой (ФУЗИ). При данном исследовании почки оцениваются в покое без нагрузки, затем пациент начинает пить воду и дополнительно вводится препарат, усиливающий отток мочи (например, фуросемид). При данном исследовании дискомфорт усилился и перерос в тянущую боль. При УЗИ выявлено нарастание расширения в почке, что говорит о значимости имеющегося в мочеточнике сужения. (рисунок № 3)

Чтобы понять протяженность сужения мочеточника, выполнена цистоскопия и ретроградная уретеропиелография. Пациенту под анестезией в мочевой пузырь проведен цистоскоп и в мочеточник введена специальная трубка (мочеточниковый катетер), по которому введен контрастный препарат. Мочеточник визуализирован на всем протяжении, протяженность стриктуры оказалась незначительной. (рисунок №4)


Рисунок 3 ФУЗИ – усиление расширения чашечно- лоханочной системы правой почки после введения фуросемида	Рисунок 4 Ретроградная уретеропиелография. Сужение мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента

Суммировав полученные данные обследования можно сказать, что имеющееся у пациента сужение мочеточника является значимым и в дальнейшем, скорее всего, будет прогрессировать и приведет к существенному снижению функции правой почки.

Пациенту предложено выполнение лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента , как наиболее щадящего для организма оперативного пособия в данном случае. Данная операция выполняется через небольшие проколы в стенке живота при помощи специальных инструментов. Область операции осматривается при помощи специальной камеры, также проведенной через небольшой разрез (около 1,5-2см). Причиной гидронефроза вероятнее всего являлся хронический воспалительный процесс. Во время операции суженный участок иссечен, а между концами мочеточника и лоханки наложен анастомоз. Во время операции в мочевые пути установлен специальный катетер-стент – тонкая трубка с двумя завитками на концах, Пациент после операции отпущен домой на 4 сутки. Швы с ран после лапароскопии сняты на 7 сутки. благодаря которой происходит заживление вновь сформированного анастомоза между мочеточником и лоханкой. Катетер-стент из мочеточника убрали на 20 сутки после операции.

19156 0

Кроме открытой и лапароскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента все шире применяется эндоскопическая пластика антеградным или ретроградным путем, которая по эффективности приближается к открытой пластике. Среди открытых операций наиболее часто применяют резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с пиелоуретероанастомозом по Андерсону-Хайнсу (Anderson-Hynes), предполагающую не только создание воронки в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, но и резекцию пораженного участка лоханки почки и мочеточника. В отдельных случаях выполняют Y-пластику и перемещение лоскута лоханки, причем последний метод наиболее эффективен при протяженных дефектах мочеточника. Методики, предполагающие интубацию, применяются в случаях, когда анатомические изменения не позволяют выполнить другую операцию.

У новорожденных для оценки степени расширения почечной лоханки проводят УЗИ, но при одностороннем поражении дальнейшие исследования откладывают на 4-6 нед. В это время осуществляют микционную цистоуретрографию и нефросцинтиграфию с диэтилентетраминпентацетатом (ДТПА). При обструкции мочеточника и снижении функции почки до уровня менее 35% от нормы необходимо выполнить пластическую операцию в течение ближайших 6 нед. В большинстве случаев исследования ретроградным или антеградным путем нецелесообразны. У маленьких детей почти всегда следует выполнять резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза, а не нефрэктомию, даже если функция пораженной почки составляет всего 10% от нормы, особенно при отсутствии компенсаторной гипертрофии противоположной почки. Каждый сбереженный нефрон может иметь жизненно важное значение в случае развития гиперперфузионной нефропатии контралатеральной почки.

При двустороннем поражении необходимо оперировать сразу обе почки через передний подреберный или задний люмботомический доступ с использованием увеличительной техники, микрохирургических инструментов и тонких нитей.
Инструменты. Основной набор, набор тонких инструментов для операций на мочеполовых органах, ножницы Лахея и Поттса, ранорасширители Жиля-Верне, очки-лупы с 3-кратным увеличением, тонкие хлорвиниловые трубки 5 и 8F, сосудистый пинцет и пинцет Лахея, крючковидное лезвие № 11 для скальпеля, ручка для маркировки на коже, синтетические рассасывающиеся нити от 4-0 до 6-0. Монофиламентные нити в отличие от плетеных не увлекают за собой рыхлую соединительную ткань в шовный канал, что позволяет предотвратить ее некроз и последующее подтекание мочи из линии швов. Необходимо дренирование мочеточника стентом. В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Производят передний подреберный разрез, не вскрывая брюшину, или боковой разрез, как описано ниже. У маленьких детей к лоханке почки подходят задним люмботомическим доступом.

Рис.1. Разрез начинают от верхушки XII ребра, затем закругляют переднюю часть разреза книзу и заканчивают латеральнее прямой мышцы живота и выше пупка

А. Положение больного - на боку; если необходимо подойти к почечной лоханке несколько спереди, больного поворачивают вполоборота, подкладывая под поясницу валик из скрученной простыни, мешок с песком или пакет, надутый воздухом.
Разрез начинают от верхушки XII ребра, затем закругляют переднюю часть разреза книзу и заканчивают латеральнее прямой мышцы живота и выше пупка. Ободочную кишку мобилизуют медиально. При двустороннем поражении 2 отдельных подреберных разреза предпочтительнее 1 лапаротомического. При повторной операции производят новый разрез на одно ребро выше предыдущего и подходят к зоне вмешательства, направляясь от нормальных тканей к рубцово-измененным. Устанавливают ранорасширитель.

Рис.2. Выделяют мочеточник ниже лоханочно-мочеточникового сегмента

А. Выделяют мочеточник ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, стараясь не повредить сосуды в этой зоне, идущие к мочеточнику с медиальной стороны. Взятие мочеточника на держалку может облегчить мобилизацию, но при этом нарушить его кровоснабжение. При повторных операциях находят неизмененный мочеточник дистальнее зоны предшествующего вмешательства и далее выделяют в проксимальном направлении, двигаясь от нормальных тканей к измененным. Мочеточник следует мобилизовать на минимальном протяжении, сохраняя адвентицию с питающими его сосудами.

Б. Пальпаторно и визуально определяют расположение добавочной артерии к нижнему полюсу, часто вызывающей гидронефротическую трансформацию почки. Перевязка и пересечение добавочной артерии могут привести к сегментарной ишемии почки и артериальной гипертензии, поэтому добавочную артерию необходимо отвести в сторону, что обычно удается сделать после пересечения мочеточника.

Выбор операции. После обнажения лоханочно-мочеточникового сегмента решают, какую операцию выполнить. Причиной обструкции могут быть: 1) высокое отхождение мочеточника от лоханки со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (или без стеноза) - это наиболее частая причина; 2) стеноз мочеточника чуть ниже лоханочно-мочеточникового сегмента; 3) стеноз верхней трети мочеточника, причиной которого может быть клапан. Необходимо оценить, достаточна ли длина мочеточника, чтобы выполнить резекцию лоханочномочеточникового сегмента с наложением пиелоуретероанастомоза. При достаточной длине мочеточника чаще всего выполняют модифицированную операцию Андерсона-Хайнса, хотя при высоком отхождении мочеточника от лоханки эффективна также Y-пластика по Фолею. При протяженном и низко расположенном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента, когда после его резекции образуется значительный дефект, используют методику Кальпа (Culp) или Скардино (Scardino), которая позволяет сшить мочеточник с лоханкой. При сомнениях относительно места обструкции лоханку заполняют физиологическим раствором по тонкой игле и отмечают место задержки.

РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Андерсона-Хайнса )

Рис.3. Накладывают шов-держалку на мочеточник в зоне его перехода в лоханку

Если до операции при УЗИ дистальная обструкция мочеточника не была исключена, то для уточнения проходимости его проксимального отдела не следует вводить хлорвиниловую трубку 5F на максимальную длину, так как это может усугубить стеноз. Лучше ввести трубку в мочеточник на небольшое расстояние, соединив ее с открытым шприцем, наполненным физиологическим раствором. Свободный ток раствора при поднятии шприца на 10 см свидетельствует о нормальной проходимости мочеточника.

Рис.4. Наполнив почечную лоханку, ее мобилизуют и, предварительно разметив маркером, делают на ней ромбовидный разрез

Рис.5. Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами Лахея или Поттса между швами-держалками

Рис.6. Вводят хлорвиниловую трубку подходящего диаметра в мочеточник, чтобы при наложении анастомоза не захватить в шов заднюю стенку

Рис.7. Непрерывный шов задней стенки анастомоза продолжают до верхушки мочеточника

Рис.8. При альтернативном способе накладывают кисетный шов 3-й нитью

Рис.9. Тонкой иглой прокалывают стенку лоханки и вводят физиологический раствор для проверки герметичности швов и проходимости анастомоза

Рис.10. Устанавливают резиновый дренаж и фиксируют его рядом с анастомозом

Устанавливают резиновый дренаж и фиксируют его рядом с анастомозом так, чтобы трубка не касалась линии швов и мочеточника ниже анастомоза. Этого можно добиться фиксацией "длинным швом" . В качестве альтернативы можно использовать дренажную систему для активной аспирации. Важно правильно установить дренажную трубку. Если почка была мобилизована, то ее подтягивают в прежнее положение и фиксируют с помощью швов (нефропексия, п. 19); в противном случае нижний полюс почки смещается кпереди и сдавливает мочеточник. Подобную фиксацию почки чаще приходится выполнять при операции боковым доступом. Кетгутовой нитью сшивают задний и передний края фасции Героты, изолируя почку и зону пластики от брюшной стенки. Рану послойно ушивают, дренаж выводят сбоку так, чтобы в положении лежа больной не пережимал его.

Рис.11. Установление стента

Если на пиелоуретерограммах, выполненных через нефростому, нет затеков контрастного вещества и отмечается быстрое опорожнение лоханки, то нефростомическую трубку можно удалить. После периодического пробного пережатия нефростомической трубки количество остаточной мочи в лоханке должно быть минимальным. Через 3 мес, 1 год и 5 лет после операции проводят контрольную экскреторную урографию.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА С НАЛОЖЕНИЕМ ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция Шусслера )

Мобилизуют соответствующую часть ободочной кишки и отводят ее медиально. Если возникает необходимость в перемещении почки, дополнительно устанавливают один-два 10-миллиметровых порта латеральнее по срединной подмышечной линии. На почечную лоханку накладывают 2-3 шва-держалки, удерживают их в брюшной полости или выводят на кожу. С помощью этих швов-держалок можно манипулировать лоханкой во время ее выделения и наложения анастомоза, при этом отпадает необходимость в установлении дополнительных портов (Recker et al., 1995).

Перед тем как отсечь мочеточник или подготовить его конец к анастомозированию, следует наложить шов между верхушкой мочеточника и самой нижней частью разреза лоханки, не завязывая нить. Мочеточник срезают, отступя 1,5 см от измененных тканей, рассекают заднюю стенку почечной лоханки и удаляют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Второй шов накладывают по передней поверхности лоханки рядом с первым, оба шва завязывают. На переднюю поверхность лоханки накладывают дополнительный узловой шов, а затем формируют заднюю стенку анастомоза непрерывным швом, на конец нити накладывают рассасывающуюся скобку.

При альтернативном способе мочеточник косо срезают, рассекают вдоль и, начиная от верхушки, 2 непрерывными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 формируют обе губы анастомоза. В некоторых случаях можно не иссекать лоханочно-мочеточниковый сегмент, а применить более простой метод пластики по Гейнеке-Микуличу.

Y-ПЛАСТИКА (операция Фолея )

Рис.12. Выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию

Б. Подтягивая за держалку, мочеточник смещают краниально. Между 2 швами-держалками на почечной лоханке намечают длинный разрез в виде буквы Y. Стенку лоханки между швами-держалками протыкают крючковидным лезвием № 11 скальпеля и ножницами Пот-тса делают V-образный разрез, ветви которого по длине равны разрезу мочеточника. На этом этапе операции устанавливают нефростоми-ческую трубку с мочеточниковым стентом или без него.

Рис.13. Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника синтетической рассасывающейся нитью

Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника синтетической рассасывающейся нитью 7-0 и
завязывают нить. В шов следует захватывать по возможности меньше слизистой оболочки.

Рис.14. Обе стороны V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью

А и Б. Обе стороны V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 в направлении сверху вниз. При альтернативном способе можно наложить 2 непрерывных шва, как при формировании пиелоуретероанастомоза после резекции лоханочно-мочеточникового сегмента (п. 6-7). Зону анастомоза укрывают околопочечной жировой клетчаткой, в ране устанавливают дренаж так, чтобы он не касался линии швов.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ЛОХАНКИ (операция Кальпа-Де Вирда )

Рис.15. Из расширенной лоханки в косом направлении выкраивают спиралевидный лоскут (по Кальпу)

Б. На лоскут накладывают шов-держалку и отгибают его книзу.

УРЕТЕРОТОМИЯ С ИНТУБАЦИЕЙ МОЧЕТОЧНИКА (операция Дэвиса )

Рис.16. Лезвием № 11 скальпеля протыкают почечную лоханку между 2 швами-держалками

Рис.17. Дренируют почку нефростомической трубкой и силиконовым мочеточниковым стентом

Рис.18. При более низко расположенном стенозе мочеточник рассекают по латеральной стенке

К зоне пластики подводят дренаж, который фиксируют «длинным швом». Такая фиксация предупреждает травмирование концом дренажа линии швов и в то же время удерживает его на достаточно близком расстоянии, что важно для предотвращения мочевого затека. Мочеточниковый стент оставляют на 6 нед; до и после удаления стента производят пиелоуретерографию через нефростому, чтобы убедиться в герметичности анастомоза.

НЕФРОПЕКСИЯ

Рис.19. Нижний полюс почки, которую во время операции мобилизуют на значительном протяжении

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Через 3 мес проводят нефросцинтиграфию после введения диуретиков. Исследование повторяют через 6 мес и выполняют УЗИ, с результатами которого сравнивают данные всех последующих исследований. Регулярно проводят контрольное УЗИ. По истечении 2 лет после операции дальнейшего уменьшения пиелокаликоэктазии не следует ожидать, хотя у детей после пластики возможен значительный рост почечной паренхимы (так называемый рост вдогонку). Каликоэктазия полностью не исчезает.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Острый пиелонефрит обычно возникает на фоне обструкции мочевых путей. Если нефростомическая трубка не была установлена во время операции, выполняют чрескожную пункционную нефростомию.

Подтекание мочи может возникнуть в течение 1-х суток после операции в результате переполнения мочевого пузыря, поэтому в 1-е сутки необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея. Если подтекание сохраняется более 1 нед, показано тщательное обследование, так как развивающийся при длительном подтекании мочи фиброз вокруг лоханки почки и мочеточника нарушает проходимость анастомоза, что может обусловить необходимость повторной операции. В первую очередь следует убедиться в том, что конец дренажной трубки не касается линии швов или мочеточника.

Дренаж укорачивают и в дальнейшем удаляют, заменяя резиновой полоской, которая препятствует смыканию фасциального дефекта и позволяет отделяемому свободно выходить наружу. С помощью экскреторной урографии можно определить зону подтекания и выявить обструкцию дистальнее этой зоны. При подтекании мочи возможна выжидательная тактика, при этом больной пользуется плотно прилегающим мочеприемником. Как правило, необходимо ретроградно ввести мочеточниковый стент с J-образными концами или выполнить чрескожную пункционную нефростомию и установить мочеточниковый стент антеградно.

Стенты устанавливают сразу, как только возникло подозрение на обструкцию мочевых путей (это не касается маленьких детей). Если дренажная трубка удалена слишком рано, в зоне подтекания мочи возможно формирование уриномы; в этом случае по дренажной трубке проводят изогнутый зажим и эвакуируют мочевой затек. Если дренажная трубка выпала, через ее канал под фасцию вводят срезанный катетер Робинсона небольшого диаметра с дополнительными отверстиями. Катетер прокалывают над кожей безопасной булавкой, чтобы он случайно не ускользнул в рану. Перед удалением мочеточникового стента чашечно-лоханочную систему наполняют контрастным веществом, проверяя герметичность анастомоза, и при отсутствии патологических изменений в зоне операции дренажи удаляют.

Через стриктуру проводят струну-проводник и расширяют просвет мочеточника баллонным катетером диаметром 5-8F. Если эта манипуляция не дает желаемого результата, выжидают до заживления тканей в зоне анастомоза, затем через стриктуру проводят струну-проводник и выполняют эндопиелотомию под визуальным контролем ретроградным или (чаще) антеградным путем. Зону сужения рассекают по заднебоковой стенке одним разрезом до жировой клетчатки, при этом мочеточник приобретает вид воронки.

Чрескожно устанавливают нефростомический дренаж, используя катетер Малеко 16F, к которому при необходимости присоединяют трубку, проводимую в мочеточник. Можно также ввести в мочеточник стент из тонкой хлорвиниловой трубки с дополнительными боковыми отверстиями, чтобы дренировать почечную лоханку и мочевой пузырь. При стриктурах (но не при свищах), когда антеградное дренирование достаточно и гематурия отсутствует, проксимальный конец стента закрывают колпачком. Через 4-6 нед по стенту проводят струну-проводник, стент удаляют, а по проводнику вводят нефростомическую трубку, затем выполняют антеградную пиелоуретерографию, чтобы убедиться в герметичности мочевых путей.

В случае отсутствия мочевых затеков нефростомическую трубку пережимают и при хорошем самочувствии больного удаляют через 2-3 дня. Если просвет мочеточника сужен, определяют внутрилоханочное давление. Повторное оперативное вмешательство требуется редко (см. ниже), а причиной неудовлетворительных результатов операции являются фиброзные изменения почечной лоханки, возникшие до операции. При гистологическом исследовании резецированной части почечной лоханки могут быть выявлены не признаки мышечной гипертрофии, а фиброзные изменения, обусловившие сужение, несмотря на технически безупречно наложенный анастомоз. Альтернативные операции - трансплантация почки в таз и замещение мочеточника подвздошной кишкой.

К другим послеоперационным осложнениям относятся образование гранулем вокруг кетгутовых швов, раневая инфекция, послеоперационные грыжи, перелом мочеточниковых стентов.

ПОВТОРНАЯ ПЛАСТИКА ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА

Выраженное подтекание мочи в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствует о высокой вероятности повторного развития обструкции в дальнейшем. Коррекцию можно осуществить с помощью эндоскопических вмешательств, например выполняют чрескожную пункционную нефростомию для дренирования почки, а затем антеградную дилатацию или рассечение суженного участка, как при уретеротомии с интубацией мочеточника. При альтернативном способе рассекают суженный участок ретроградным путем.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Гидронефроз – это заболевание, связанное с расширением почечных чашек или лоханки (места, куда сливается и где накапливается моча). Оно встречается чаще всего в детском возрасте. Причем поражается обычно только правая или левая почка, гораздо реже – сразу обе. При отсутствии лечения гидронефроз вызывает разрушение ткани органа и ухудшение его функций. Пациент может испытывать сложности с мочеиспусканием, ощущать боли, сопровождающиеся повышением температуры. В моче иногда присутствует кровь.

Лечение главным образом хирургическое. Консервативная терапия играет только вспомогательную роль – борьба с воспалением, болью. Плановая операция при гидронефрозе в большинстве случаев позволяет сохранить орган и восстановить его функции, вмешательство по поводу удаления почки проводится только в крайнем случае.

Показания к хирургическому вмешательству

Оперативное лечение гидронефроза может быть рекомендовано, когда его потенциальная польза превышает риски от операции. Его назначают при:

Нарушении оттока мочи;
Хронической почечной недостаточности;
Частых воспалительных процессах в почке, спровоцированных расширением лоханки;
Периодических болях;
Нарушении функций органа;
Почечной недостаточности.

Подготовка к операции

Главной процедурой перед хирургическим вмешательством является дренирование почки. Оно выполняется в следующих случаях:

Почечная недостаточность.
Пиелонефрит – воспаление почки.
Сильный болевой симптом и/или тяжелое состояние больного.
Гидронефроз почки в терминальной стадии.

В некоторых случаях операция может быть затруднительна, например, при азотемии – наличии в крови повышенного количества азотистых оснований из-за нарушения работы почек. В таком случае пациенту показаны ванны, диета и прием соответствующих лекарственных препаратов.

К другим подготовительным процедурам можно отнести:

Гемодиализ (внешнее очищение крови);
Перитонеальный диализ (очищение крови внутри организма).

Разновидности оперативного вмешательства

Существует три основных группы органосохраняющих операций, которые проводят при гидронефрозе:

Открытые. Они связаны с рассечением тканей скальпелем. Действия хирурга производятся под контролем зрения.
Лапароскопические. Все инструменты вводятся через небольшие проколы (порты) в коже. Врач видит изображение на экране за счет использования специального инструмента с видеокамерой.
Эндоурологические. Рассечения тканей не происходит. Эндоскоп вводится в уретру. Визуализация происходит при помощи аппарата УЗИ или рентгена.

Важно! При грубых нарушениях в работе почки, а также разрушении ее паренхимы может быть показана нефрэктомия (удаление всего органа или его части).

Иногда врач принимает такое решение в ходе операции, когда ему становятся доступны новые данные о состоянии почки. Нефрэктомия может быть проведена как открытым, так и лапароскопическим способом.

Открытая операция

Все виды данного вмешательства проводятся под общим наркозом. Доступ, как правило, подреберный, то есть больному предстоит лежать на спине или боку. Наиболее распространенный вид вмешательства – операция по Андерсону-Хайнсу. Она применяется при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента (сужении участка, где происходит попадание мочи из почки в мочеточник, и, как следствие, нарушении ее нормального оттока).

Врач обнажает нижней сегмент почки, удаляет суженый участок. Расширенная лоханка также усекается. Здоровые концы сшиваются (формируется анастомоз). Доктор проверяет его герметичность – отсутствие подтеканий мочи.

Трудности могут возникнуть при внутрипочечно расположенной лоханке. В этом случае после резекции (удаления поврежденных участков) здоровый конец мочеточника вводится и вшивается непосредственно в орган. Возможно применение сосудопластики, если причиной гидронефроза стал дополнительный сосудистый пучок, который снабжает нижний сегмент почки.

В ране остается катетер, который позволяет контролировать процесс образования мочи. Его удаляют на вторые сутки. В сам мочеточник может быть вставлена трубка для предотвращения его повторного сужения. Ее удаляют через несколько недель.

Эндоскопические методы

Они начали входить в применение, начиная с середины прошлого века. Эффективность некоторых их разновидностей достигает 80%. Выделяют следующие способы проведения вмешательства:

Бужирование. Метод предполагает последовательное введение в мочеточник через уретру бужей (стержней) с увеличением диаметром. Таким образом достигается постепенное расширение канала.
Баллонная дилатация. Баллон с метками вводят в уретру. Контроль над процедурой проводят при помощи рентгеноконтрастного метода. Участок со стриктурой “расширяют” под давлением. Контрастное вещество из баллона наполняет мочеточник.
Эндотомия. Этот метод признан наиболее действенным. Спайки и пораженные участки удаляются за счет лазерного излучения, действия электрического тока или холодного ножа.

Все эндоскопические операции завершаются интубацией. В мочеточник вставляется трубка, которая находится в нем до полутора месяцев. По истечении этого срока ее удаляют при помощи эндоскопа через уретру.

Лапароскопия

Операция проводится, как правило, под общим наркозом. Положение пациента – лежа на боку. Больного могут фиксировать эластичными бинтами, придавать правильный наклон с помощью валиков. По ходу операции положение может меняться.

С брюшной стороны тела пациента врач делает 4-5 проколов диаметром, как правило, до 10 мм. Иногда их производят со стороны копчика. В первый – самый крупный, вводится эндоскоп, соединенный с видеокамерой. Остальные порты предназначены для хирургических инструментов.

Через первый прокол в полость тела нагнетается до 2 литров газа. Обычно это оксид углерода, который не впитывается тканями в отличие от кислорода. Он служит для лучшей визуализации и создания пространства для действий хирурга.

При помощи манипуляторов врач выделяет почку и мочеточник. Далее он отсекает все пораженные участки. Здоровый конец мочеточника соединяется с лоханкой. После этого троакары (инструменты для выполнения эндоскопических процедур) извлекаются. В наложении швов обычно нет необходимости. На место проколов помещается асептическая повязка.

Нефрэктомия

Операция по удалению органа проводится только в крайнем случае и только при одностороннем гидронефрозе (поражение только левой или правой почки). Показаниями к нефрэктомии является сильная атрофия ткани органа, практически полное нарушение его функций, последняя стадия заболевания. Сохранение почки опасно, поскольку она может стать местом скопления инфекционных агентов.

Удаление органа производят под общим наркозом. Операция может быть проведена открытым способом или лапароскопически. Почка отделяется от прилегающих тканей и органов тупым методом. Крупные кровеносные сосуды и мочеточник перевязываются или клипируются (их просвет закрывается при помощи клипс), мелкие – коагулируются, запаиваются при помощи слабых разрядов электрического тока. Почечная ножка ушивается, после чего извлекается сам орган. На рану накладывают швы и при открытой, и при лапароскопической операции, поскольку требуются проколы большого диаметра (иногда до 20 мм) для прохождения через них удаленной почки.

Особенности оперирования в детском возрасте

Перед хирургическим вмешательством ребенку необходимо пройти все необходимые исследования для диагностики и выявления показаний к операции. Детям младшего возраста в уретру на весь подготовительный период вставляется катетер. Операция может быть проведена новорожденным, они ее переносят обычно хорошо. Показаниями может служить нарушения оттока мочи, выявленные в ходе беременности или мед. персоналом роддома, или результаты УЗИ, проводимого в 1 месяц.

Нефрэктомию из-за высокой способности ткани к регенерации проводить нецелесообразно. От нее отказываются, если хотя бы 10% функций органа сохранено. Чаще всего используется открытая операция, проводимая по методу Андерсона-Хайнса. Применяется, главным образом общий наркоз.

Операция для детей может быть моральна тяжела, но они быстро забывают все неприятности. Малоинвазивные методы также могут быть использованы в детском возрасте – чем старше ребенок, тем больше для них показаний. Опасность лапароскопии заключается в повреждении соседних органов, поскольку хирург видит клиническую картину только на экране монитора. В раннем возрасте непосредственная визуализация зрением крайне важна.

У детей выше риск послеоперационных осложнений, чем у взрослых. Но в последние годы, благодаря тщательной диагностике, антибактериальной терапии и послеоперационному ведению его удалось снизить с 30% до 4-8%.

Восстановительный период

В первые 7-10 дней после хирургического вмешательства пациент получает лекарственные препараты – противовоспалительные, антибиотические, восстанавливающие. Необходимо ограничить физическую активность.

После операции важно снизить нагрузку на почки для полного восстановления их функций. Для этого необходимо в первую очередь диета:

Отказ от жирной, острой и сильносоленой пищи;
Повышенное количество свежих овощей и фруктов в ежедневном рационе;
Лимит потребления жидкости – 2 литра в день.

Соблюдать подобные ограничения желательно как можно дольше – до 3 лет.

Послеоперационные осложнения

Наиболее опасными последствиями являются следующие:

Рецидив. При открытых операциях последующее сужение мочеточника наблюдается в 10-18% случаев, при других видах вмешательства – несколько реже. Оно требует повторного проведения процедуры.
Подтекание мочи из раны. Оно может прекратиться самопроизвольно или потребовать наложения дополнительного шва на анастомоз.
Воспаление почечной лоханки. Для предотвращения инфицирования больной получает антибиотики.
Вторичное сдавление мочеточника паренхимой (рыхлой тканью) почки и нарушение оттока мочи. Такое осложнение может потребовать установку стента (трубки). Его удаление производят через несколько недель.

Цена операции

Провести пластику лоханки и мочеточника во взрослом возрасте можно по квоте. Комиссия врачей принимает решения о предоставлении пациенту права на получение высокотехнологичной помощи (как правило, срок рассмотрения заявки – 7 дней). До 18 лет операция проводится по направлению из поликлиники/роддома. Нефрэктомия по показаниям осуществляется бесплатно в любом возрасте.

Провести операцию платно является решением пациента. Иногда может быть сложно получить направление на лапароскопическое вмешательство, или в больнице по месту жительства пациента отсутствует подобное оборудование. Стоимость отрытой операции – около 70 000 рублей. Лапароскопия обойдется в 50 000 – 100 000 рублей. Эндоурологические виды вмешательства в частных клиниках обычно не проводятся. Удаление почки без учета пребывания в стационаре и диагностических исследований будет стоить от 15 000 – 30 000 рублей.

1702 0

Хирургическое лечение - основной метод лечения гидронефроза (ГН) . Разработка и применение органосохраняющих операций при ГН начались в конце XIX в. После 1889 г., когда был впервые выполнен боковой обходной анастомоз между мочеточником и лоханкой, предложено свыше 60 операций и их модификаций, направленных на восстановление оттока мочи, нарушенного вследствие стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) .

Хирурги накапливают опыт применения малоинвазивных операций, совершенствуют оперативную технику и методы дренирования верхних мочевых путей (ВМП) , проводят лапаро- и ретро-перитонеоскопические коррекции заболевания. Однако при всем многообразии выбора по-прежнему незыблемыми остаются принципы реконструктивной хирургии ГН - обязательное удаление суженного, рубцово-измененного ЛМС с последующим созданием проходимого функционального пиелоуретероанастомоза.

В настоящее время крайне редко выполняют паллиативные операции (уретеролиз, резекция сегментарных сосудов и др.), поскольку достоверно доказано, что длительное сдавлен не лоханки и мочеточника приводит к нервно-мышечным расстройствам в пиелоуретеральном сегменте и верхнем отделе мочеточника, циркулярному истончению стенки мочеточника, атрофии мышечных волокон и разрастанию соединительной ткани. Все это препятствует восстановлению нормальной уродинамики в послеоперационном периоде.

Широко применяемые ранее пластические операции на пиелоуретеральном сегменте (по Фолею, Кальп-де-Вирду, Альбаррану и др.) в настоящее время редки. Наибольшее распространение ввиду патогенетической обоснованности и хороших функциональных результатов получили операция Андерсена-Хайнса и резекция ЛМС с формированием уретеропиелоанастомоза. С 80-х гг. прошлого века для лечения обструктивных заболеваний мочеточника применяют эндоурологические вмешательства - уретеротомию, баллонную дилатацию стеноза и др. В настоящее время идет накопление клинического материала, разработка показаний и противопоказаний к эндоурологическим операциям, осмысление начального опыта и изучение отдаленных результатов.

Несмотря на постоянный интерес к проблеме стеноза ЛМС и ГН, многие вопросы диагностики и лечения больных на разных стадиях болезни еще недостаточно изучены. В научной литературе точки зрения на эти вопросы порой противоречивы. Следует признать, что со времени проведения IX Всероссийского съезда урологов в 1997 г. хирургия гидронефроза существенно изменилась. Это обусловлено как ранней диагностикой заболевания, так и значительным развитием высокотехнологичных и высокоточных методов диагностики и лечения.

Общепринято, что оперировать необходимо больных со II и III стадиями ГН. При выявлении I (начальной) стадии заболевания за больным наблюдают и проводят консервативное лечение. Показания к хирургической коррекции - признаки прогрессирования процесса или появление осложнений. По-прежнему преобладает точка зрения, что для получения благоприятных результатов лечения больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента и ГН необходимо удаление измененного участка ВМП с пиелоуретеростомией. Среди множества методов наибольшее распространение получила патогенетически объяснимая операция Андерсена-Хайнса.

До сих пор нет единого мнения по ряду принципиальных вопросов реконструктивной хирургии ГН:

всегда ли следует удалять ЛМС или можно ограничиться паллиативной операцией;
каков объем резекции лоханки при различном строении чашечно-лоханочной системы и степени ретенции ВМП;
обоснована ли антевазальная пластика при наличии добавочного сосуда, располагающегося в зоне ЛМС;
показания и противопоказания к малоинвазивным эндоскопическим вмешательствам на ВМП;
метод и длительность дренирования верхних мочевых путей при той или иной стадии заболевания.

Радикальные операции при гидронефрозе предусматривают:

устранение причины болезни;
восстановление функциональной проходимости мочевых путей полноценными тканями;
восстановление функционального механизма формирования порции мочи и перемещение его в сторону мочевого пузыря;
приведение в соответствие объемов чашечек и лоханки (при внепочечной лоханке).

Этим требованиям соответствуют операция Андерсена-Хайнса, резекция верхней трети мочеточника и лоханки, уретеропиелостомия и тубулопластика.

К настоящему времени хирургия ГН представлена тремя направлениями:

открытые реконструктивно-пластические операции - различные варианты уретеропиелоанастомоза с удалением или без удаления суженного участка, лоскутные пластические операции, уретерокаликоанастомоз и др.;
эндоурологические операции с использованием чрескожного и трансуретрального доступов - бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическое рассечение стриктуры (эндотомия);
лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластические операции.

Эффективность любой операции зависит не только от метода реконструкции ЛМС, но и от адекватного дренирования почки, длительности шинирования мочеточника и эффективной антибактериальной терапии. Дренирование почки в послеоперационном периоде предпочтительно, однако не определены четкие показания к наружному (нефростомия, пиелостомия) и внутреннему (стентирование) дренированию почки, сроки дренирования и виды дренажей.

Реконструктивно-пластические операции

Реконструктивные и пластические операции при врожденном сужении лоханочно-мочеточникового сегмента можно разделить на четыре группы:

обходные лоханочно-мочеточниковые анастомозы;
операции продольного рассечения стенозированного участка с последующим наложением поперечного шва или интубацией мочеточника;
пластика суженного ЛМС лоскутом, выкроенным из стенки почечной лоханки;
удаление измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза - операция Андерсена-Хайнса.

Наиболее распространенные доступы к почке при реконструктивных операциях по поводу ГН - люмботомический (подреберный) и торакотомный (межреберный).

Для люмботомического (подреберного) доступа больного укладывают на бок в положение для люмботомии. Разрез начинают от верхушки XII ребра, затем спереди закругляют разрез книзу и заканчивают латеральнее прямой мышцы живота и выше пупка. Ободочную кишку мобилизуют медиально. При двустороннем поражении два отдельных подреберных разреза предпочтительнее одного лапаротомного. При повторной операции производят новый разрез на одно ребро выше предыдущего и подходят к зоне вмешательства, направляясь от нормальных тканей к рубцово-измененным. Устанавливают ранорасширитель.

Для торакотомии больного укладывают на бок в положение для люмботомии с выдвинутым поясничным валиком и опущенными головным и ножным концами стола. Разрез обычно начинают в XI межреберье с продолжением по ходу межреберья до прямой мышцы живота. При мини-доступе разрез, начинаясь в XI межреберье по передней подмышечной линии, увеличивается на 3-7 см. В случае мини-доступа с использованием ретроперитонеоскопа-ретрактора и специальной хирургической техники длина разреза составляет 3-4 см. При высоком расположении почки возможна торакотомия в X межреберье.

При доступах в межреберьях возможность операций на почке значительно расширяется за счет лучших пространственных характеристик операционной раны.

Вскрывают фасцию Героты по боковой поверхности почки, сохраняя задний листок фасции с околопочечной клетчаткой, которой в дальнейшем укрывают зону пластики. Остро и тупо забрюшинно разделяют ткани, поворачивая правую почку по часовой стрелке, а левую против часовой стрелки, и обнажают заднюю поверхность почечной лоханки.

Если не планируют резекцию мочеточника и смещение почки книзу, почку выделяют минимально, не отделяя околопочечную жировую клетчатку, за которую в дальнейшем можно подтягивать и поворачивать почку. Ассистент тупфером смещает нижний полюс почки кверху и кпереди, обнажая заднюю поверхность ЛМС. Выделяют мочеточник ниже ЛМС, стараясь не повредить сосуды, идущие к мочеточнику с медиальной стороны. Мочеточник следует мобилизовать на минимальном протяжении, сохраняя адвентицию с питающими его сосудами.

Пальпаторно и визуально определяют наличие и расположение добавочных сосудов, кровоснабжающих нижний сегмент почки. Добавочные нижнесегментарные сосуды, проходящие вне зоны расположения будущего пиелоуретероанастомоза при условии физиологического расположения почки, не резецируют. При иных обстоятельствах тактика индивидуальна и зависит от калибра сосудов и объема питающейся ими паренхимы, а также от типа кровоснабжения почки.

При высоком отхождении мочеточника от лоханки, особенно если почечная лоханка по форме напоминает коробку, можно выполнить V-пластику по Фолею.

При протяженном и низкорасположенном стенозе ЛМС, когда после его удаления образуется значительный дефект и последующее формирование пиелоуретероанастомоза может сопровождаться натяжением швов, используют методики Кальп-де-Вирда или Скардино-Принса, которые позволяют адекватно сопоставить мочеточник с лоханкой.

Для определения зоны наибольших изменений в мочеточнике и лоханке ее заполняют изотоническим раствором натрия хлорида либо индигокармином по тонкой игле и отмечают афункциональный участок ВМП, подлежащий удалению.

Резекция лоханки, верхней трети мочеточника с формированием пиелоуретероанастомоза (модификация Андерсена-Хайнса)

На мочеточник в зоне его выхода из лоханки накладывают шов-держалку. Мочеточник пересекают в косом направлении, затем продольно рассекают по латеральной или передней стенке (в бессосудистой зоне) на протяжении, равном по длине предполагаемому V-образному лоскуту. Более точно разрез можно выполнить после выкраивания лоскута из почечной лоханки.

Начинают резекцию лоханки и верхней трети мочеточника коротким разрезом скальпелем с крючковидным лезвием № 11 вдоль одной из ранее намеченных линий. Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами между швами-держалками. Измененный ЛМС, прилоханочный отдел мочеточника и измененную часть лоханки удаляют (рис. 4.1).

Вводят хлорвиниловую трубку подходящего размера в мочеточник для защиты его задней стенки от захвата в шов при наложении анастомоза. Накладывают шов синтетической рассасывающейся нитью 4/0-6/0, прошивая снаружи внутрь верхушку V-образного лоскута, затем изнутри наружу угол разреза мочеточника. Второй шов накладывают на расстоянии 0,2 см от первого. Оба шва завязывают 4-5 узлами, концы нитей срезают. Шов-держалку на мочеточнике оставляют для облегчения манипуляций.

Не следует захватывать ткани пинцетом. При альтернативном способе накладывают матрацный шов нитью с двойной иглой и после завязывания шва одной иглой ушивают заднюю стенку анастомоза со стороны просвета, другой - переднюю стенку снаружи. Стежки следует делать через мышечную оболочку и адвентицию, стараясь меньше захватывать в шов слизистую оболочку.

Непрерывный шов задней линии анастомоза продолжают до верхушки мочеточника, внахлест на каждом 4-5-м стежке. Аналогичным образом ушивают переднюю линию анастомоза, при этом вымывают из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) сгустки крови, что особенно важно при переднем доступе.

Рисунок 4.1. Схема этапов операции Андерсена-Хайнса

Обе нити у верхушки мочеточника завязывают, одну из них срезают, а другой ушивают оставшийся дефект почечной лоханки. Если необходимо использовать пиелоуретеростому (хлорвиниловую трубку), то ее конец выводят наружу через почечную паренхиму. При необходимости нефростомической трубки ее устанавливают до ушивания почечной лоханки. В настоящее время все чаще применяют стентирование ВМП. При альтернативном способе накладывают кисетный шов дополнительной нитью вокруг центрального треугольного дефекта, начиная от верхнего угла.

Тонкой иглой прокалывают стенку лоханки и вводят изотонический раствор натрия хлорида для проверки герметичности швов и проходимости анастомоза. Если тонкая хлорвиниловая трубка, введенная в лоханку в начале операции, еще не удалена, ее подсоединяют к шприцу и, подняв его на 100 мм, заполняют самотеком ЧЛС раствором. На негерметичный участок накладывают дополнительно 1-2 шва. При недостаточном кровоснабжении тканей, а также при повторной oперации зону пластики укрывают лоскутом сальника.

Устанавливают резиновый или хлорвиниловый дренаж и фиксируют его рядом с анастомозом так, чтобы трубка не касалась линии швов и мочеточника ниже анастомоза. Этого можно добиться фиксацией длинным швом. В качестве альтернативы можно использовать дренажную систему для активной аспирации. Важно правильно установить дренажную трубку. Если почка мобилизована, то ее подтягивают в прежнее положение и фиксируют с помощью швов; в противном случае нижний полюс почки смешается кпереди и сдавливает мочеточник. Сшивают задний и передний края фасции Героты, изолируя почку и зону пластики от брюшной стенки. Рану послойно ушивают. Дренажную трубку выводят сбоку так, чтобы в положении лежа больной не пережимал её.

Налаживают систему послеоперационного дренирования ЧЛС. В случае бездренажной пластики дренирование мочевого пузыря должно быть более длительным в целях уменьшения давления мочи в зоне пластики.

V-пластика (операция Фолея)

Вначале выделяют мочеточник, сохраняя его адвентицию. Подтягивая за держалку, смещают мочеточник краниально. Между двумя швами-держалками на почечной лоханке намечают длинный разрез в виде буквы V. Стенку лоханки между швами-держалками прокалывают крючковидным лезвием № 11 скальпеля и ножницами делают V-образный разрез, ветви которого по длине равны разрезу мочеточника. На этом этапе операции устанавливают нефростомическую трубку с мочеточниковым катетером-стентом или без него.

Рисунок 4.2. Схема этапов операции Фолея

Верхушку лоханочного лоскута подшивают к углу разреза мочеточника синтетической рассасывающейся питью 7/0 и завязывают нить. В шов следует захватывать по возможности меньше слизистой оболочки (рис. 4.2).

Обе стороны V-образного лоскута герметично сшивают с краями разреза мочеточника узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0 в направлении сверху вниз. При альтернативном способе можно наложить два непрерывных шва, как при формировании пиелоуретероанастомоза после удаления ЛМС. Зону анастомоза укрывают околопочечной жировой клетчаткой. В рану устанавливают дренаж без прилегания к линии швов.

Пластика лоскутом лоханки (операция Кальпа-де-Внрда)

Из расширенной лоханки в косом направлении выкраивают спиралевидный лоскут, после чего разрез продлевают вниз на мочеточник на расстояние, равное длине лоскута. На лоскут накладывают шов-держалку и отгибают его книзу. Задний край лоскута подшивают к латеральному краю мочеточника непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4/0 или 5/0 (рис. 4.3).

Рисунок 4.3. Схема этапов операции Кальпа-де-Вирда

Таким же образом сшивают передний край лоскута и почечную лоханку. При модификации Скардино-Принса выкраивают не спиралевидный, а вертикальный лоскут почечной лоханки (рис. 4.4).

Рисунок 4.4. Схема этапов операции Кальпа-де-Вирда в модификации Скардино-Принса

Дренирование, как и при предыдущих операциях, производят путем уретеропиелостомии, нефростомии или стентирования ВМП.

Многолетний клинический опыт показывает, что эффективная операция приводит к улучшению функции почки и уменьшению степени дилатации ЧЛС в ближайшие 1-1,5 года с последующей стабилизацией эффекта. Высокая эффективность резекции лоханки, верхней трети мочеточника по Андерсену-Хайнсу (97,82%) подчеркивает ее патогенетическую обоснованность. Удаление склеротически измененного участка верхних мочевых путей создает полноценный в морфофункциональном отношении лоханочно-мочеточниковый анастомоз.

Все операции, направленные на расширение диаметра склерозированного лоханочно-мочеточникового сегмента - операции типа Фолея, Кальпа-де-Вирда имеют существенный недостаток: в соустье остается рубцовая ткань.

По данным В.А. Григоряна (1998), реконструктивные операции по поводу стеноза ЛМС и ГН приводят к улучшению у 10,5% оперированных больных, к полному восстановлению уродинамики в сроки 3-12 мес - у 82,3%. Полученные положительные результаты сохраняются на протяжении всего многолетнего периода наблюдения, исключая единичные случаи.

Во время операций, предусматривающих удаление суженного ЛМС, почти всегда возникает вопрос, какую часть измененной лоханки следует резецировать. Обычно стремятся удалить максимально большую часть расширенной лоханки для приведения ее размеров к нормальным. Согласно мнению ряда авторов, часть расширенной лоханки необходимо иссечь, так как атоничная стенка приводит к образованию карманов, дискоординации сократительной функции. Однако в результате расширенной резекции лоханки ее объем резко уменьшается, и могут возникнуть уродинамические нарушения вследствие несоответствия нового, уменьшенного объема почечной лоханки объему расширенных чашечек.

Исследованием J. Harish (2003) установлено, что при операции Андерсена-Хайнса необходимо увеличивать зону резекции мочеточника в среднем на 0,8 см из-за преобладания размеров зоны с нарушенной иннервацией над зоной видимого сужения. Вместе с тем проблему расширения резекции лоханки необходимо решать сугубо индивидуально, в зависимости от функционального состояния чашечно-лоханочной системы.

Целесообразность открытых операций по поводу так называемого функционального гидронефроза без удаления ЛМС сомнительна. Учитывая недостаточно удовлетворительные результаты пластических операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте без его иссечения, ряд авторов эти операции относит к паллиативным, дающим в основном лишь кратковременный эффект всего у 18-20% больных. Как правило, больных, перенесших органосохраняющие операции без иссечения ЛМС, оперируют повторно, и нефрэктомию выполняют у 41% из них.

Комплексное исследование ЛМС и прилоханочного отдела мочеточника ставит под сомнение термин «функциональный ГН». При интраоперационной электропиелоуретеромиографии проходимый сегмент во всех случаях проявляет низкую биоэлектрическую активность или вовсе «немой».

При гистологическом исследовании проходимого сегмента, который считают характерным для функционального ГН, выявляют дефицит мышечных волокон по всей окружности с распространением на прилоханочный отдел мочеточника (гипоплазия). Межклеточные промежутки утолщены, мышечные клетки разобщены, основной состав - соединительная ткань и коллагеновые волокна. Таким образом, значительные морфологические изменения ЛМС объясняют патогенез ГН.

Необратимость структурных изменений обосновывает целесообразность резекции лоханки и верхней трети мочеточника с удалением измененного ЛМС и созданием полноценного в морфофункциональном отношении лоханочно-мочеточникового анастомоза.

Практическую значимость интраоперационной электропиелоуретеромиографии подчеркивают многие исследователи. Некоторые авторы считают ее единственным методом, который определяет зону акинезии лоханочно-мочеточникового сегмента при динамической (функциональной) обструкции у больных гидронефрозом, когда отсутствуют механические препятствия оттоку мочи. Нарушение уродинамики ВМП обусловлено расстройством координированной деятельности лоханки, ЛМС и мочеточника.

Подобные физиологические исследования в ходе операции встречают определенные трудности, так как требуют технического обеспечения и участия специалистов по функциональной диагностике. По мнению Ю.А. Пытеля (1997), гораздо более информативный метод - индигокарминовая проба, заключающаяся в наполнении лоханки раствором индигокармина до достижения в ней порогового давления и наблюдении за волнами сокращения лоханки и мочеточника.

Важнейшее условие - предварительное опорожнение ЧЛС, что позволяет составить истинное представление о топографических взаимоотношениях между лоханкой, мочеточником и почечными сосудами. Кроме того, если тонус лоханки достаточный, то после опорожнения она значительно уменьшается и принимает свою реальную форму и размеры.

По мнению Ю.Г. Аляева, В.А. Григоряна и соавт. (2008), расширенная резекция лоханки показана при поздних стадиях ГН с выраженными структурно-функциональными изменениями ВМП. У больных с гигантской ЧЛС для раннего и полноценного восстановления уродинамики целесообразно удаление всего афункционального участка лоханки. Границы резекции лоханки и верхней трети мочеточника следует устанавливать после опорожнения ЧЛС. Зона резекции лоханки может быть определена по границам распространения волны сокращения в ответ на раздражение сохранной части лоханки пинцетом.

При необходимости возможно применение индигокарминовой пробы. Она позволит определить не только область стриктуры, но и афункциональный участок (обычно протяженностью 0,1-0,3 см), дистальнее которого четко видны волны сокращения мочеточника. Эта зона оптимальна для удаления, причем пересечение мочевых путей выполняют на 0,5-0,6 см дистальнее и проксимальнее афункционального участка.

По данным Р.Х. Галеева (2001), выбор реконструктивной операции при добавочном сосуде зависит от предоперационного сосудистого исследования. Автор предлагает использовать перемещение дополнительного сосуда по лоханке без его пересечения или транспозицию пополнительной почечной артерии на более высокий уровень по аорте.

Ряд авторов рекомендует при ГН, возникшем на фоне нижнесегментарного сосуда, при отсутствии рубцового сужения ЛМС ограничиться антевазальным пиелопиелоанастомозом без удаления отрезка ВМП. Однако большинство хирургов критически относятся к антевазальной пластике верхних мочевых путей и при выявлении дополнительного сосуда его резецируют вместе с нижним сегментом почки и обязательно удаляют ЛМС с последующим уретеропиелоанастомозом.

Нижнесегментарные артерии, проходящие как спереди, так и сзади от мочеточника, всегда влияют на состояние окружающих тканей и мочеточника. Многое в этой ситуации определяется толщиной парапельвикальной клетчатки, подвижностью почки, адекватностью венозного оттока, диаметром нижнесегментарных сосудов и местом их впадения в почку. Воздержаться от резекции добавочного сосуда можно при условии расположения его вне зоны сформированного уретеропиелоанастомоза. При этом уретеровазальную топографию следует оценить исключительно после придания почке и ВМП физиологического положения.

При добавочном нижнеполярном сосуде у взрослых недостаточно ограничиться резекцией или перемещением сосуда; как правило, приходится выполнять реконструктивную операцию на соустье вследствие рубцовых изменений, вызванных многолетним контактом с сосудом.

Реконструктивные операции при добавочных или нижнесегментарных сосудах всегда остаются отдельной страницей хирургического лечения больных ГН. До сих пор дискутабельно, приводят ли нижнесегментарные сосуды к гидронефрозу или изменения стенки лоханочно-мочеточникового сегмента носят автономный характер.

Независимо от причины возникновения ГН современные рекомендации однозначны:

при нижнесегментарном сосуде и ГН недостаточно резецировать или перемещать сосуд; как правило, необходима реконструктивная операция на ВМП;
при сохранении нижнесегментарных (добавочных) сосудов положение их не должно быть в зоне уретеропиелоанастомоза.

Все операции, направленные на расширение диаметра рубцов измененного лоханочно-мочеточникового соустья, имеют существенный недостаток; в соустье остается рубцовая ткань, которая может стать причиной неудовлетворительного результата операций. Коленообразные перегибы верхней трети мочеточника, фиксированные к лоханке, высокое отхождение мочеточника от лоханки, как следствие прогрсесирования ГН, выраженный периуретерит - показания только к открытой операции. Мобилизация верхней трети мочеточника и лоханки с последующей резекцией значительного афункционального участка ВМП в пределах неизмененных тканей способна привести к восстановлению уродинамики.

В урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова при первичном гидронефрозе со структурно-функциональными изменениями верхних мочевых путей предпочитают открытые реконструктивные операции с целью максимально полного удаления афункциональной ткани. Резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия и операция Андерсена-Хайнса патогенетически обоснованны. Преимущества этих методик перед другими вариантами реконструкции ВМП подтверждены отличными функциональными отдаленными результатами лечения больных ГН.

Больная М., 36 лет, поступила в урологическую клинику ММА им. И.М. Сеченова с жалобами на периодически возникающую боль в поясничной области справа. В течение нескольких лет неоднократно лечилась от воспалительных заболеваний нижних мочевых путей с переменным успехом.

При осмотре живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Анализы крови и мочи без особенностей.

УЗИ: правая почка размерами 11,0x5,5 см; паренхима однородная, толщина 1,8 см: подвижность нормальная; лоханка расширена, размерами 2,3x2,7 см; чашечки - верхняя 1,5 см, средняя и нижняя по 1,0 см. Левая почка без особенностей. При эходопплерографии существенных отклонений не выявлено, параметры кровотока симметричны.

Рисунок 4.5. А - эхограмма правой почки больной М., расширение чашечно-лоханочной системы; Б - эходопплерограмма правой почки, отсутствие нарушений органного кровотока

Динамическая нефросцинтиграфия: ренограммы обтурационного типа за счет задержки индикатора в чашечно-лоханочной системе с обеих сторон. ДПФ: правая почка - 42%.

Для оценки состояния ЧЛС справа, паренхимы почки, ЛМС и периуретеральных тканей, мочеточника на всем протяжении, а также для определения вазоурстерального конфликта выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерной визуализацией: почки обычно расположены, нормальных размеров и формы с четкими, ровными контурами; паренхима почек однородна, обычной плотности; слева чашечки до 0,5 см, лоханка 2,1x1,5x2,1 см; справа чашечки расширены до 1,0 см, лоханка размерами 3,3x2,8x3,0 см; справа визуализирован перегиб прилоханочного отдела мочеточника.

Рисунок 4.8. Мультиспиральные компьютерные томограммы почек той же больной, виртуальная эндоскопия: А - карта-схема; Б - вид из лоханки на суженный лохапочно-мочеточниковый сегмент (указано стрелкой); В - перегиб прилохапочного отдела мочеточника (вид из мочеточника)

Для оценки состояния парауретеральных тканей выполнено эндолюминальное УЗИ ВМП справа: склероз парауретеральной клетчатки, протяженность стеноза ЛМС >1,5 см. Диагноз: ЛМС справа, ГН; хронический цистит. Операция: резекция лоханки, верхней трети мочеточника справа, уретеропиелостомия, биопсия почки.

В ходе операции установлено, что паранефральная клетчатка истончена, склеротически изменена, богата варикозными венулами. Почка с ровной поверхностью, розового цвета, эластичной консистенции. Лоханка внепочечного типа, расширена до 4,5 см, стенка ее белесая, ригидная. Лоханка сокращается и опорожняется плохо. Парапельвикальная клетчатка истончена, плотно припаяна к стенке лоханки. Верхняя треть мочеточника на протяжении 2,0 см интимно тоже спаяна с ней.

На поверхности лоханки и верхней трети мочеточника варикозно расширенные вены. Удалена афункциональная часть ВМП длиной 2,5 см. Удаленный лоханочно-мочеточниковый сегмент сужен до 0,2 см в диаметре, белесый, склеротически изменен, дистально мочеточник диаметром до 0,5 см, перистальтика его сохранена. Наложен уретеропиелоанастомоз 4 П-образными и непрерывными швами между ними. При медикаментозной полиурии дилатация лоханки не возникает, анастомоз герметичен.

Рисунок 4.9. Этапы операции: А - мобилизация лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента и верхней трети мочеточника (последняя интимно прилежит к стенке лоханки); Б - окончательный вид сформированного уретеропиелоанастомоза (лоханка переходит в верхнюю треть мочеточника без перегибов)

Гистологическое исследование почечной паренхимы: умеренно выраженное расширение просвета капсулы отдельных клубочков и отдельных канальцев. ЛМС с признаками склероза. Плотность упаковки клубочков (ПУК) - 0,059, СМК - 1,25.

При обследовании через 4 мес после операции дилатации ЧЛС и нарушений органного кровотока не выявлено. RI почечной паренхимы - 0,6.

Рисунок 4.11. Правая почка. Эходопплсрограмма

У больной с неустановленной длительностью заболевания и расширением лоханки до 3,3x2,8x3,0 см (данные МСКТ) в ходе предоперационного обследования выявлен фиксированный коленообразный перегиб лрилоханочного отдела мочеточника. Удаление значительного участка верхней трети мочеточника и лоханки и создание функционального анастомоза восстановило функцию почки через 4 мес после операции (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Показатели функции почки до и после операции больной М.

В подобных клинических ситуациях малоинвазивные операции (ретроградное или антеградное бужирование, баллонная дилатация или эндопиелотомия) не оправданы. Они могут привести к клинической неудаче ввиду топографических (коленообразный изгиб, избыток верхней трети мочеточника) и патогистологических (склеротические изменения ЛМС, прилоханочного отдела мочеточника и стенки лоханки) изменений верхних мочевых путей.

Собственный клинический опыт каждого хирурга - причина расхождения мнений по вопросам кишечной пластики мочеточников , определению показаний к ней, выбору доступов и методов восстановления непрерывности мочевого тракта, влиянию кишечной пластики на гомеостаз. Тяжесть состояния больных уретерогидронефрозом (двусторонним или единственной почки), значительная перестройка мочевого тракта, возможность послеоперационных осложнений со стороны мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и сопутствующих заболеваний сдерживают широкое внедрение кишечной пластики мочеточников в клинике.

По данным B.C. Карпенко (2002), успешная одноэтапная кишечная пластика мочеточников при обструктивном уретерогидронефрозе по результатам клиренс-тестов уже к исходу 3-й недели дает улучшение функции почек на 12+2,5%. Кишечная пластика мочеточника показана при двустороннем уретерогидронефрозе, ГН единственной почки, свищах мочеточника, протяженных и рецидивных стриктурах мочеточника. Она может быть альтернативой нефруретерэктомии.

Тотальная илеопластика мочеточника выполнена у трех больных по поводу множественных его стриктур и уретерогидронефроза. Хорошие результаты получены у двух из них.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева

Купить рентген снимки палатным аппаратом fujitora.com
Рак почки