Cholecystektómia ICD kód 10. Cholelitiáza, chronická cholecystitída s cholecystektómiou. Polypy v žlčníku: príznaky, liečba, diagnostika

A.A. Ilčenko

Centrálny výskumný ústav gastroenterológie, Moskva

1 Definícia postcholecystektomického syndrómu

Predpokladá sa, že „včas plánovaná cholecystektómia vykonaná podľa indikácií vo vysokokvalifikovanej chirurgickej nemocnici vedie u väčšiny pacientov k úplnému zotaveniu a úplnej obnove pracovnej kapacity a kvality života“. V tomto smere stále v chirurgických kruhoch panuje názor, že pacienti, ktorí podstúpili cholecystektómiu, nepotrebujú žiadnu ďalšiu medicínsku „pomocnú korekciu“, t.j. samotné odstránenie žlčníka „automaticky“ eliminuje faktory prispievajúce k rozvoju a progresii ochorenia. Podľa mnohých zdrojov literatúry však v rôznych časoch po operácii 5–40 % pacientov pretrváva alebo obnovuje bolesť a dyspeptické poruchy, ktorých výskyt je spojený s takzvaným postcholecystektomickým syndrómom (PCS).

Názov PCES sa prvýkrát objavil v americkej literatúre už v 30. rokoch 20. storočia a odvtedy zaujal pevné miesto v lekárskej terminológii. Sotva možno nájsť v medicíne iný syndróm, ktorý by bol tak dlho a zaslúžene kritizovaný ako príliš všeobecný a nešpecifický, no napriek tomu si zachoval svoju životaschopnosť dodnes. Interpretácia príčin bolesti a dyspeptických porúch po cholecystektómii sa od prvej operácie neustále mení. Najprv sa vysvetľovali technickými chybami počas operácie, potom vznikom zrastov v operačnej oblasti. Následne začali prikladať význam strate funkcií žlčníka a jeho regulačnej úlohy vo vzťahu k zvieraciemu aparátu. žlčových ciest. Napriek tomu, že PCES je zaradený do modernej klasifikácie chorôb podľa ICD 10 (kód K91.5), stále neexistuje presné pochopenie podstaty tohto syndrómu. Väčšina autorov považuje tento termín za kolektívny koncept, ktorý kombinuje mnohé patologické stavy, ktoré sa vyvinuli v rôznych časoch po cholecystektómii.

Definícia PCES, publikovaná v Normách pre diagnostiku a liečbu chorôb tráviaceho traktu Ministerstva zdravotníctva Ruska v roku 1998, nepriniesla jasnosť a interpretovala ju ako „symbol pre rôzne poruchy, opakujúce sa bolesti a dyspeptické prejavy, ktoré sa vyskytujú u pacientov“. po cholecystektómii." Takúto definíciu možno len ťažko považovať za úspešnú a pomáhajúcu lekárovi tak pri formulovaní diagnózy, ako aj pri pochopení príčinných porúch, ktoré sa vyskytli po operácii.

Pred lekárom, ktorý sa stretáva s pacientom sťažujúcim sa na bolesť po cholecystektómii, je absolútna potreba identifikovať skutočnú príčinu ochorenia, konkrétne porušenie, a neuspokojiť sa s vágnym konceptom PCES. Podľa Rímskeho konsenzu o funkčných poruchách tráviacich orgánov z roku 1999 sa termín „PCES“ používa na označenie dysfunkcie Oddiho zvierača spôsobenej porušením jeho kontraktilnej funkcie, ktorá bráni normálnemu odtoku žlče a pankreatických sekrétov do duodenum v neprítomnosti organických obštrukcií. Táto definícia je zahrnutá aj v nových normách pre diagnostiku a liečbu pacientov s chorobami tráviaceho systému. Niektorí autori navrhujú vyčleniť „skutočný“ PCES, pričom do tohto konceptu investujú iba relapsy pečeňovej koliky vyplývajúce z neúplne vykonanej cholecystektómie. Iní interpretujú tento pojem oveľa širšie, vrátane tohto syndrómu funkčných porúch, ktoré vznikli po odstránení žlčníka, a už existujúcich organických ochorení hepatopankreatobiliárnej zóny, ktorých exacerbácia a progresia bola vyvolaná cholecystektómiou. Presvedčivým podkladom pre takýto úsudok je skutočnosť, že priebeh cholelitiázy (GSD) je podľa rôznych odhadov v 60–80 % sprevádzaný inými ochoreniami tráviacich orgánov, predovšetkým tými, ktoré majú úzku anatomickú funkčnú súvislosť s žlčový systém.

V tomto ohľade sa cholecystektómia môže stať príčinou, ktorá prispieva k exacerbácii a progresii tejto patológie. Na základe týchto ustanovení možno rozlíšiť najmenej 4 skupiny hlavných príčin, ktoré určujú vývoj rôznych klinických príznakov po cholecystektómii:

1. diagnostické chyby vykonané v predoperačnom štádiu počas vyšetrenia pacienta a / alebo počas operácie;
2. technické chyby a taktické chyby počas operácie;
3. funkčné poruchy spojené s odstránením žlčníka;
4. exacerbácia alebo progresia chorôb, ktoré existovali pred operáciou, predovšetkým hepatopankreatobiliárnej zóny, ako aj vývoj nových patologických stavov v dôsledku adaptačnej reštrukturalizácie tráviacich orgánov a súvislosti s cholecystektómiou.

Prvé dve skupiny príčin ovplyvňujú najmä chirurgické aspekty problému a sú dostatočne podrobne popísané v príslušnej literatúre. Pre terapeuta, ktorý stojí pred pacientom, ktorý už podstúpil operáciu, je dôležité pochopiť povahu patofyziologických porúch spôsobených cholecystektómiou, čo vám umožňuje správne posúdiť povahu klinických symptómov a zvoliť najoptimálnejšiu terapiu na nápravu identifikovaných poruchy.

2 Funkčná a štrukturálna reorganizácia tráviacich orgánov po cholecystektómii

Cholecystektómia a dysfunkcia zvieracieho aparátu žlčových ciest

Experimentálne a klinické pozorovania preukázali, že prolaps funkčného žlčníka ovplyvňuje prácu zvieracieho aparátu žlčových ciest. Neexistuje konsenzus o povahe funkčného stavu Oddiho zvierača po cholecystektómii. Niektorí autori poukazujú na zvýšenie tonusu zvierača veľkej duodenálnej papily, čo vysvetľuje rozšírenie spoločného žlčovodu po operácii. Iní sa domnievajú, že v dôsledku cholecystektómie sa vyvinie jej nedostatočnosť, pretože Oddiho zvierač nie je schopný dlhodobo odolávať vysokému sekrečnému tlaku pečene. V súčasnosti prevláda názor, že hypertonicita zvierača sa vyvinie po cholecystektómii a v prvom mesiaci po operácii sa táto patológia pozoruje u 85,7% pacientov. Mechanizmus hypertonicity Oddiho zvierača je spojený s vypnutím regulačnej úlohy Lutkensovho zvierača a svalovou aktivitou žlčníka, pretože tonus Oddiho zvierača reflexne klesá pri kontrakcii žlčníka, čo zabezpečuje koordinovaná činnosť celého zvieracieho aparátu žlčových ciest. Fungujúci žlčník moduluje odpoveď Oddiho zvierača na účinky cholecystokinínu. Experimentálne sa zistilo zníženie reakcie Oddiho zvierača v reakcii na cholecystokinín po cholecystektómii.

Motorická dysfunkcia Oddiho zvierača (DSO) je jednou z príčin akútnej alebo chronickej bolesti brucha a dyspeptického syndrómu pooperačné obdobie. DSO vo forme jej hypertonicity po cholecystektómii môže byť prechodná alebo trvalá a prejavuje sa častejšie v prvých mesiacoch po operácii. Štúdie ukázali, že s funkčným žlčníkom je objem žlče v spoločnom žlčovode približne 1,5 ml, 10 dní po operácii - 3 ml a o rok neskôr môže obsahovať až 15 ml. Vzniká takzvaný efekt pľuzgierov spoločného žlčovodu, čo poukazuje na hypertonicitu Oddiho zvierača po cholecystektómii.

Tento jav sa však vyskytuje len u niektorých pacientov. Iní autori sa domnievajú, že po cholecystektómii naopak prevláda insuficiencia Oddiho zvierača. Túto skutočnosť vysvetľuje skutočnosť, že Oddiho zvierač je schopný za normálnych podmienok odolať tlaku v spoločnom žlčovode v rozsahu 300–350 mm vody. čl. Pri absencii rezervoárovej funkcie žlčníka a zostávajúceho denného toku žlče v spoločnom žlčovode sa vytvára zvýšený tlak, ktorý môže prekonať aj hypertonicitu Oddiho zvierača. Tieto rozpory sú pravdepodobne spojené tak s nedokonalosťou výskumných metód, ako aj so štúdiom funkčného stavu Oddiho zvierača v rôznych obdobiach po cholecystektómii, keď sú mechanizmy adaptácie na prácu zvieracieho aparátu bez účasti žlčníka. aktivovaný. Štúdie teda ukázali, že kvalita života po cholecystektómii u pacientov so zníženou kontraktilnou funkciou žlčníka pred operáciou je lepšia ako pri zachovanej alebo zvýšenej. Je známe, že u pacientov s takzvaným postihnutým žlčníkom je dilatácia spoločného žlčovodu zriedkavo pozorovaná pred aj po operácii.

Postupné prispôsobovanie tela práci v podmienkach „odpojeného“ žlčníka vedie k tomu, že sa u takýchto pacientov zriedkavo vyvinie PCES. Zároveň zostáva nejasná samotná otázka, či zmeny tlaku v spoločnom žlčovode môžu hrať úlohu pri rozvoji PCES. Z klinického hľadiska má väčší význam zvýšenie tonusu zvierača veľkej duodenálnej papily, čo je príčinou vzniku bolesti. Klinický obraz závisí od toho, ktorý zvierač alebo skupina zvieračov sa podieľa na patologickom procese. Dysfunkcia zvierača spoločného žlčovodu vedie k biliárnej hypertenzii, cholestáze a je sprevádzaná bolesťou v pravom hypochondriu alebo epigastriu. S prevahou dysfunkcie zvierača pankreatického vývodu sa objavuje klinický obraz, ktorý je charakteristický pre patológiu pankreasu. Polymorfizmus klinických príznakov však nie vždy umožňuje nielen rozlíšiť typ funkčnej poruchy zvieracieho aparátu biliárneho systému, ale sťažuje diagnostiku PCES.

Cholecystektómia a zmeny v orgánoch hepatopankreatoduodenálnej oblasti

Štúdie exokrinnej funkcie pečene ukazujú, že cholecystektómia významne neovplyvňuje sekréciu hlavných zložiek žlče. Zmeny sa prejavia až pri poškodení hepatocytu alebo cholestáze, ktorá existovala pred operáciou, čo je zaznamenané napríklad pri cholelitiáze s dlhodobou litiázou. IN AND. Nemcov a kol. pacienti s cholelitiázou podstúpili biopsiu pečene počas laparoskopickej cholecystektómie. Predoperačné vyšetrenie preukázalo absenciu sérových markerov vírusovej hepatitídy B a C, ako aj náznaky abúzu alkoholu. Morfologické vyšetrenie odhalilo dystrofické zmeny v hepatocytoch u všetkých pacientov (u 76 % závažnosť dystrofie 2–3 body), infiltrácia portálnych ciest bola zistená u 90 %. U všetkých pacientov boli tiež zistené sklerotické zmeny v portálnom trakte a v okolí ciev rôzneho stupňa. Podľa dynamickej hepatobiliárnej scintigrafie je u väčšiny pacientov po cholecystektómii spomalená absorpčná funkcia pečene: po endoskopickej - v 54,3 % (Tmax = 17,75±0,47 min), po tradičnej - u 77,8 % (Tmax = 18,11±0,94 %) min).

U niektorých pacientov sa po operácii zvyšujú indexy cytolýzy a cholestázy, čo by sa malo brať do úvahy pri včasnej rehabilitácii takýchto pacientov. Sprievodná cholelitiáza biliárna insuficiencia pretrváva aj po odstránení žlčníka. Navyše, tieto zmeny sú detekované u 100% pacientov v prvých 10 dňoch po operácii a u 81,2% pacientov po cholecystektómii dlho nezmiznú. Nedostatok žlčových kyselín po cholecystektómii je do určitej miery kompenzovaný zrýchlením ich enterohepatálnej cirkulácie. Výrazné zrýchlenie enterohepatálnej cirkulácie je však sprevádzané potlačením syntézy žlčových kyselín, čo vedie k nerovnováhe v pomere jej hlavných zložiek a narušeniu solubilizačných vlastností žlče. Odstránenie žlčníka obnovuje procesy tvorby žlče a sekrécie žlče. Podľa R.A. Ivanchenkova, po cholecystektómii sa choleréza zvyšuje v dôsledku frakcií závislých od kyseliny aj nezávislej od kyseliny. K zvýšeniu sekrécie žlče dochádza do 2 týždňov po cholecystektómii.

Zvýšená choleréza je hlavnou príčinou chologénnej hnačky po cholecystektómii. Nedávne štúdie ukázali, že pacienti s cholelitiázou majú zhoršenú hemodynamiku pečene. Objemový index tekutiny a pečene (l/m2) a hepatálny index (l/min/m2) pred operáciou boli vyššie u pacientov s častými exacerbáciami chronickej kalkulóznej cholecystitídy v porovnaní s priaznivejším priebehom ochorenia. Medzi orgánmi hepatopankreatoduodenálnej zóny odstránenie žlčníka najviac ovplyvňuje funkciu pankreasu. Rozvoj chronickej pankreatitídy pri biliárnej patológii uľahčujú časté funkčné poruchy (dysfunkcie zvieracieho aparátu žlčových ciest) alebo organické ochorenia duktálneho systému, ktoré narúšajú priechod žlče (zúženie, stlačenie cystami alebo zväčšenými lymfatickými uzlinami, kamene lokalizované v terminálnom úseku spoločného žlčovodu, zápalové procesy, najmä s lokalizáciou v jeho distálnych úsekoch a pod.).

V tomto ohľade je exacerbácia chronickej pankreatitídy u pacientov podstupujúcich cholecystektómiu pomerne bežná. Podľa V.A. Zorina a kol. , ktorí vyšetrovali pacientov 4-10 dní po cholecystektómii, 85 % z nich malo zvýšený obsah α1 antitrypsínu v krvnom sére a v 34,7 % prípadov hodnoty prekročili normu viac ako 2-krát. Rôznorodosť foriem chronickej pankreatitídy a ťažkosti s objektívnym hodnotením stavu pankreasu vedú k tomu, že u niektorých pacientov toto ochorenie nie je diagnostikované a v niektorých prípadoch je prediagnostikované. V tomto ohľade sa frekvencia detekcie chronickej pankreatitídy po cholecystektómii veľmi líši a je 5–90%. Čím dlhší je nosič kameňa, tým bežnejší chronická pankreatitída a tým je jeho priebeh ťažší. Sú opísané prípady vývoja pankreatickej nekrózy bezprostredne po odstránení žlčníka. Dlhodobé patologické zmeny, ktoré sa vyskytujú v pankrease pri ochoreniach žlčových ciest, vedú k edému intersticiálneho tkaniva v dôsledku zápalový proces s následnými dystrofickými poruchami, ktoré môžu viesť k reštrukturalizácii tkaniva žľazy s rozvojom fibrózy. Tieto zmeny ovplyvňujú funkčný stav pankreasu - znižuje sa objem sekrécie, debet enzýmov a bikarbonátov a objavujú sa už na skoré štádia choroby.

V tomto ohľade je jedným z dôvodov neúspešných výsledkov operácie pretrvávajúce porušovanie funkcie žľazy tvoriacej enzým. Včas a technicky kompetentne vykonaná cholecystektómia, najmä na počiatočné štádiá GSD neovplyvňuje funkčný stav pankreasu. Treba poznamenať, že úplné obnovenie priechodnosti žlčových a pankreatických ciest pomáha eliminovať alebo znižovať závažnosť patologických zmien v pankrease. Súčasne sa pankreatocyty regenerujú a zvyšuje sa ich aktivita. Reparačné procesy začínajú strómou a sú charakterizované reverzným vývojom spojivového tkaniva, potom prechádzajú do parenchýmu, čo prispieva k obnoveniu funkčnej aktivity žľazy. Cholecystektómia zlepšuje alebo normalizuje exokrinnú funkciu žľazy u 62,5 % pacientov s cholelitiázou. V prvom rade sa obnoví sekrécia trypsínu (do 6. mesiaca), kým normalizácia ukazovateľov aktivity amylázy je oveľa neskôr, až po 2 rokoch.

Pri dlhom priebehu patologického procesu však nedochádza k úplnej obnove zničených tkanív. Klinické prejavy chronickej pankreatitídy sa môžu objaviť kedykoľvek po operácii. Najčastejšie sa však vyskytujú v prvých 6 mesiacoch a nelíšia sa od klinický obraz s nezávislým priebehom ochorenia. Na potvrdenie diagnózy chronickej pankreatitídy sa vykonávajú všeobecne akceptované laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu. Existujú náznaky možnosti zníženia sekrečnej funkcie žalúdka v prítomnosti biliárnej patológie (GSD, chronická cholecystitída). Zároveň sa najväčší pokles kyselinotvornej funkcie žalúdka pozoruje u pacientov s chronickou cholecystitídou s anamnézou ochorenia viac ako 10 rokov. Pokles tvorby kyseliny v kombinácii s morfologickými zmenami na sliznici žalúdka sa častejšie zisťuje vo forme antrálnej gastritídy u viac ako 80 % pacientov. Cholecystektómia neobnovuje kyselinotvornú funkciu žalúdka a často po operácii dokonca progredujú morfologické zmeny na sliznici antra. Vyvíja sa čiastočná atrofia žliaz a u tretiny pacientov - fokálna intestinálna metaplázia. Tieto procesy sú sprevádzané pylorizáciou fundických žliaz, čo vysvetľuje sekrečnú nedostatočnosť žalúdka. Hlavným dôvodom takýchto zmien v prvom rade je duodenogastrický reflux, ktorý sa často vyvíja po operácii, v dôsledku motorová evakuácia priestupkov dvanástnik. Štúdium obsahu duodena a homogenátov sliznice dvanástnika ukazuje, že u pacientov s dyspeptickým syndrómom po cholecystektómii je rast mikrobiálnej flóry zistený v 91,7% prípadov. Medzi izolovanou mikroflórou prevláda E. coli (64,7 %), častejšie v monokultúre.

Mikroorganizmy rodu Clebsiella, Proteus, Streptococcus spp., Enterobacter sú izolované len u pacientov so zápalovými zmenami na sliznici dvanástnika. Priebeh cholelitiázy je sprevádzaný porušením procesov trávenia, ktoré sa zhoršuje po cholecystektómii. Trávenie a vstrebávanie všetkých hlavných zložiek potravy je narušené, vo väčšej miere však trpí metabolizmus lipidov. Štúdie L. P. Averyanovej a kol. bolo preukázané, že pacienti s cholelitiázou a PCES majú významné tráviace poruchy ovplyvňujúce trávenie a vstrebávanie bielkovín, tukov a sacharidov (pozri tabuľku). V priemere pre skupiny sú tieto ukazovatele pred a po cvičení (potravinová želatína, zeleninový olej a zemiakový škrob) boli 4,6±0,156−4,9±0,167 mmol/l u pacientov s PCES – zvýšenie o 7,3 % pre sacharidy; 7,13 ± 0,55 - 7,99 ± 0,57 g / l - zvýšenie o 14,4% pre tuky; 10,9 ± 0,6 - 37,6 ± 3,2 mmol / l - zvýšenie o 258,3 % pre bielkoviny.

Odstránenie žlčníka má významný vplyv na frekvenciu zistenej malabsorpcie D xylózy, čo naznačuje oblasť normálne fungujúcej sliznice tenké črevo, nemal a predstavoval 54,5 % v GSD, PCES - 56,3 %. Klinicky zaujímavé sú aj údaje ukazujúce, že odstránenie žlčníka vedie k štrukturálnej reorganizácii sliznice hrubého čreva. Po cholecystektómii v nej vzniká atrofia a zároveň sa zvyšuje proliferatívna aktivita sliznice. Štúdie bioptického materiálu hrubého čreva uskutočnené pomocou počítačovej ploidometrie ukázali, že u pacientov po cholecystektómii sa v porovnaní s neoperovanými pacientmi výrazne zvyšuje proliferatívna aktivita kolonocytov.

Priemerná ploidia epiteliocytových jadier v rôznych častiach hrubého čreva sa pohybovala od 2,0 ± 0,06 v slepom čreve do 3,9 ± 0,9 v priečnom hrubého čreva. Zvýšenie obsahu TGF b v kolonocytoch, stromálnych bunkách a extracelulárnej matrix sa zistilo so zvýšením procesov atrofie a sklerózy v sliznici hrubého čreva u pacientov po cholecystektómii. Boli získané údaje naznačujúce zníženie počtu buniek EC produkujúcich serotonín, čo vedie k vzniku motorických porúch v hrubom čreve.

3 Diagnóza PCES

Je zameraná na identifikáciu tak chorôb, ktoré existovali pred operáciou, ako aj tých, ktoré sa po nej vyvinuli v dôsledku technických chýb alebo operácia nebola vykonaná v plnom rozsahu, ako aj v dôsledku pooperačných komplikácií. Diagnóza je stanovená na základe klinických príznakov, údajov z laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód, z ktorých hlavné sú PCES (ERCP) a ultrazvuk (ultrazvuk). V prípade potreby sa na posúdenie stavu nielen žlčového systému, ale aj iných metód využíva počítačová tomografia (CT), dynamická cholescintigrafia, magnetická rezonančná cholangiografia, perkutánna transhepatálna cholangiografia, tenkoihlová aspiračná biopsia pod ultrazvukovou kontrolou, ako aj iné metódy. tráviace orgány. V posledných rokoch sa na detekciu biliárnej hypertenzie pri PCES a DSO používa priama manometria.

4 Liečba

Konzervatívna liečba je zameraná na korekciu funkčných a štrukturálnych porúch, ktoré existovali pred operáciou alebo sa vyvinuli v dôsledku operácie. Lieková terapia spočíva v liečbe identifikovaných ochorení, ktoré sa nelíšia od ich nezávislého priebehu. Treba poznamenať, že významná časť ochorení po cholecystektómii pretrváva a dokonca progreduje. Zdravá výživa má veľký význam v skorom pooperačnom období.

Diétne odporúčania zahŕňajú časté (až 6-krát denne) a zlomkové jedlá. Tuk je potrebné obmedziť na 60-70 g denne. Pri zachovanej funkcii pankreasu možno do stravy zaradiť až 400–500 g sacharidov denne. Za účelom primeranej funkčnej adaptácie tráviacich orgánov na stratu funkcií žlčníka je vhodné čo najskôr (v závislosti od sprievodné ochorenia) Rozšírenie stravy. Testovanie pacientov na škále psychosomatických ťažkostí naznačuje zvýšenie psychosomatického utrpenia po cholecystektómii, čo odôvodňuje implementáciu psychosomatickej korekcie (trankvilizéry, antidepresíva, antipsychotiká). Pri biliárnej insuficiencii je potrebná substitučná liečba prípravkami kyseliny ursodeoxycholovej. Vlastná skúsenosť ukazuje, že užívanie lieku "" v priemernej dennej dávke 10-15 mg na 1 kg telesnej hmotnosti účinne znižuje dyschóliu. Dávka a trvanie liečby ursosanom sú určené stupňom biliárnej insuficiencie a dynamikou zmien cholát-cholesterolového koeficientu počas liečby. Pri biliárnej insuficiencii 1. stupňa sa ursosan predpisuje v dávke 7-10 mg / kg počas 1-2 mesiacov, s 2. stupňom - ​​10-15 mg / kg najmenej 3 mesiace.

Pri 3. stupni biliárnej insuficiencie sa ursosan predpisuje v dávke 15 mg / kg a vyššej. Zároveň je možné korigovať načasovanie substitučnej ursoterapie v závislosti od dynamiky biochemických parametrov pečeňovej časti žlče. Po vymiznutí litogénnych vlastností žlče sa dávka ursosanu postupne znižuje počas 3 mesiacov a potom sa úplne zruší. Pravidelne (1-2 krát ročne) sa vykonáva biochemická štúdia žlče so stanovením hladiny cholesterolu a žlčových kyselín v nej. Pozorovanie pacientov s PCES, ktorí dlhodobo užívali ursosan, to ukazuje vedľajšie účinky sú zriedkavé a nepresahujú 2–5 %. Včasná a adekvátna substitučná liečba ursosanom prispieva k úľave od symptómov spôsobených biliárnou insuficienciou, zlepšuje kvalitu života pacientov s PCES. Dodatočná medikamentózna terapia PCES zahŕňa vymenovanie antispazmikík: gimekromón - 200-400 mg 3-krát denne alebo mebeveríniumchlorid 200 mg 2-krát denne alebo pinaveriumbromid 50-100 mg 3-krát denne počas 2-4 týždňov.

Antibakteriálne lieky sú predpísané pre duodenitídu, papilitídu, prítomnosť nadmernej bakteriálnej kolonizácie v čreve, ak sa v plodinách podmienečne zistí črevný obsah. patogénna mikroflóra. Liekmi voľby sú kotrimoxazol, intetrix, furazolidón, nifuroxacid, ciprofloxacín, erytromycín, klaritromycín, ktoré sa predpisujú vo všeobecne akceptovaných dávkach. Priebeh liečby je 7 dní. Ak je to potrebné, vykoná sa niekoľko kurzov antibiotickej terapie so zmenou liekov v ďalšom priebehu. Na viazanie nadbytočnej žlče a iných organických kyselín, najmä pri cholagénovej hnačke, je použitie antacíd s obsahom hliníka 10-15 ml (1 vrecúško) 3-4 krát denne 1-2 hodiny po jedle počas 7-14 dní. zobrazené. Podľa indikácií je možné použitie enzýmových prípravkov (pankreatín atď.). Kurzová terapia "na požiadanie" zvyčajne poskytuje nástup remisie.

V neskorom pooperačnom období môže nastať množstvo komplikácií, ktoré si vyžadujú opakované operácie. Recidíva kameňov je pomerne zriedkavá a vyskytuje sa pod podmienkou, že existujú dôvody, ktoré prispievajú k ich tvorbe (zhoršený odtok žlče a sekrécia litogénnej žlče). Bežné kamene v žlčových cestách sa odstraňujú balónikovou dilatáciou, papilotómiou alebo papilosfinkterotómiou. V niektorých prípadoch sú tieto operácie kombinované s kontaktnou litotrypsiou. Recidíva striktúr podľa E.I. Halperín, je najčastejšou komplikáciou a predstavuje 10-30% po operáciách na jazvovitých žlčových cestách. Po papilosfinkterotómii sa vyvinú aj restenózy veľkej duodenálnej papily, čo môže vyvolať otázku o vhodnosti zavedenia choledochoduodenoanastomózy.

5 Prevencia

Preventívne opatrenia spočívajú v komplexnom vyšetrení pacientov v procese prípravy na operáciu s cieľom identifikovať a včas liečiť predovšetkým ochorenia hepatopankreatoduodenálnej zóny. Dôležitá je technicky zdatná a plne vykonaná operácia, v prípade potreby s využitím intraoperačných diagnostických metód, zameraná na prevenciu pooperačných komplikácií a najmä postcholecystektomického syndrómu.

Jednou z hlavných podmienok prevencie PCES je včasná chirurgická intervencia pred rozvojom komplikácií ochorenia, ako aj predoperačná príprava v požadovanom rozsahu s cieľom napraviť zistené porušenia. Takže, E.N. Yezhovskaya a kol. pacientom s cholelitiázou a chronickou pankreatitídou pred laparoskopickou cholecystektómiou sa odporúča podstúpiť terapiu zahŕňajúcu famotidín, mebeverín, pankreatín a laktulózu počas 4 týždňov a potom kyselinu ursodeoxycholovú (URSOSAN) počas 2 mesiacov. To umožnilo znížiť frekvenciu exacerbácií pankreatitídy po operácii 2,5-krát, počet návštev za zdravotná starostlivosť- o 3,7-krát, počet hospitalizácií - o 4,2-krát v porovnaní s osobami, ktoré takúto terapiu nepodstúpili. Pacienti po cholecystektómii potrebujú lekársky dohľad a aktívne rehabilitačné opatrenia, ktoré by sa mali vykonávať spolu s terapeutom a chirurgom. Podľa N.V. Merzli kina a kol. , najväčší počet sťažností u pacientov je zaznamenaný v prvých 2,5 rokoch po operácii. Pozitívne skúsenosti sa hromadia, čo naznačuje účelnosť včasnej rehabilitácie pacientov (od 4 do 10 dní) po cholecystektómii pre cholelitiázu.

Za účelom včasnej rehabilitácie pacientov a prevencie PCES je liečba indikovaná v špecializovanom gastroenterologickom sanatóriu. Užívanie minerálnych vôd má pozitívny klinický efekt. Podľa V.A. Zorina a kol. , zaradenie nízkomineralizovanej síranovo-chloridovo-sodnej minerálnej vody do komplexu včasných rehabilitačných opatrení po operácii do ukončenia balneoterapie viedlo k výraznému zníženiu až vymiznutiu bolestí, zlepšeniu chuti do jedla, tolerancii na mastné jedlá, výraznému zníženiu spočiatku zvýšené indexy cytolýzy a 25 % vykazovalo normalizáciu hladiny α1 antitrypsínu. A. P. Tarnovsky a kol. 277 pacientov s PCES bolo liečených v podmienkach sanatória „Kashin“ použitím síranovej sodno-horečnato-vápenatej vody (celková mineralizácia 2,8 g/l) v kombinácii s výplachom distálneho čreva minerálnou vodou, aplikáciami rašelinového bahna . Liečebný kurz zahŕňal aj sodno-chloridové kúpele. U 68 % pacientov došlo k úplnému vymiznutiu a u 32 % k výraznému poklesu prejavov PCES. Predtým existujúce odporúčania o možnosti vykonania sanatória nie skôr ako 6 mesiacov po operácii by sa mali považovať za zastarané.

6 Dlhodobé výsledky a kvalita života po cholecystektómii

Informácie o hodnotení dlhodobých výsledkov cholecystektómie sa podľa chirurgov a terapeutov výrazne líšia. Je to spôsobené tým, že po operácii, napriek prítomnosti sťažností, terapeuti pozorujú významnú časť pacientov. Len malá časť z nich, ktorá zvyčajne potrebuje opakované chirurgické zákroky, je nútená obrátiť sa o pomoc na chirurgov. Treba poznamenať, že hodnotenie dlhodobých výsledkov po cholecystektómii je ťažké, pretože závisí od mnohých faktorov: trvanie predchádzajúcej choroby, prítomnosť komplikácií, sprievodná patológia, objem diagnostických štúdií atď. Podľa súhrnných odhadov sa frekvencia PCES pohybuje od 5 do 40 %.

Početné štúdie poukazujú na zníženie kvality života pacientov po cholecystektómii. Aj z dlhodobého hľadiska (od 4 do 12 rokov) po odstránení žlčníka majú všetci pacienti zníženú kvalitu života a rôzne typy dysfunkcií žlčníka, ktoré si vyžadujú vhodné rehabilitačné opatrenia. Podľa L.B. Lazebnik a kol. ktorí študovali kvalitu života pomocou Nottinghamského zdravotného profilu u 68 pacientov s cholelitiázou a 108 s cholelitiázou, zistili u pacientov s cholelitiázou zníženie ukazovateľov kvality života vo všetkých oblastiach (bolesť, fyzická mobilita, emocionálne reakcie, domáce práce atď.). v porovnaní s pacientmi s cholelitiázou. Tieto údaje odôvodňujú účelnosť detekcie cholelitiázy v počiatočných štádiách ochorenia, čo umožní širšie využitie konzervatívnych metód liečby, čím sa zúžia indikácie na cholecystektómiu.

7 Literatúra

Vylúčené:

• uvedené podmienky týkajúce sa:
  • žlčník (K81-K82)
  • cystický kanálik (K81-K82)
• (K91.5)

Absces pankreasu

Nekróza pankreasu:

• pikantné
• infekčné

Pankreatitída:

• akútne (opakujúce sa)
• hemoragické
• subakútna
• hnisavý

Vylúčené:

• cystická fibróza pankreasu (E84.-)
• nádor z ostrovčekov pankreasu (D13.7)
• steatorea pankreasu (K90.3)

V Rusku Medzinárodná klasifikácia chorôb 10. revízie (MKN-10) bol prijatý ako jednotný regulačný dokument pre účtovanie chorobnosti, dôvody, aby sa obyvateľstvo uchádzalo o zdravotníckych zariadení všetky oddelenia, príčiny smrti.

ICD-10 bol zavedený do zdravotníckej praxe v celej Ruskej federácii v roku 1999 nariadením ruského ministerstva zdravotníctva z 27. mája 1997. №170

Zverejnenie novej revízie (ICD-11) plánuje WHO na rok 2017 2018.

So zmenami a doplnkami WHO.

Spracovanie a preklad zmien © mkb-10.com

Kód polypu žlčníka 10

Polypy v žlčníku: príznaky, liečba, diagnostika

Polypy v žlčníku sú okrúhle, benígne výrastky, ktoré narúšajú normálne fungovanie. zažívacie ústrojenstvo. Ak neprijmete potrebné liečebné opatrenia, je možné transformovať malígnu formu.

S príchodom röntgenovej technológie v prvej polovici minulého storočia bolo možné diagnostikovať tráviaci systém. Na prelome 21. storočia, v osemdesiatych rokoch, sa objavilo lepšie, presnejšie ultrazvukové vyšetrenie.

Podľa Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a zdravotných problémov sú patológie spôsobené polypmi žlčníka založené na ICD-10 K80-87 - „Choroby tráviaceho systému“, „Choroby žlčníka“, ICD-10 D37.6 „Novotvary pečene, žlčníka, močového mechúra a žlčových ciest.

Klasifikácia

Nádory sú na nohe a plochého (papilómového) tvaru. Úzke na základni sa ľahko posúvajú na ich dĺžku až do 10 mm. Ploché výrastky sú skôr zhubné. Môžu sa objaviť početné a jednotlivé útvary sliznice ktorejkoľvek časti, ktoré sa zakorenia na tkanivách.

1. Pseudopolypy - navonok podobné skutočným, ale nemajú metastázy.
   • Cholesterol - častejšie diagnostikovaný. Cholesterolové plaky, ktoré sa hromadia, rastú na stenách. S nánosmi vápnika sa stávajú kamennými. ICD-10 / K80-87.
   • Zápalové - na plášti orgánu počas zápalu sa vytvára rýchly heterogénny rast tkaniva. ICD-10 / K80-87.
2. Pravé polypy sa vyskytujú bez príznakov, majú tendenciu k malígnej degenerácii.
   • Adenomatózna - benígna zmena v tkanive žľazy. ICD-10 / K80-87.
   • Papilóm - papilárne výrastky. ICD-10 / K80-87.

Faktory

Dôvody, ktoré ovplyvňujú ich vzhľad, nie sú úplne pochopené, ale medicína zdôrazňuje niektoré z predpokladov:

1. Chyby v každodennej výžive. Napríklad používanie mastných, vyprážaných jedál veľmi zaťažuje organizmus, tráviaci systém si nevie poradiť so spracovaním tukov, karcinogénov, následkom čoho sa na stenách hromadia škodlivé látky – všetky tieto dôvody prispievajú k postupnému deformácia epitelu.
2. Dedično-genetická predispozícia - dôvody podobnosti štruktúry slizníc u blízkych príbuzných. Ak príbuzní mali túto chorobu, potom existuje možnosť podobnej patológie.
3. Nízka úroveň imunity. Dostupnosť chronické choroby, čo výrazne znižuje ochranné prostriedky človeka.
4. Stresové stavy, zvýšená fyzická aktivita môžu negatívne ovplyvniť metabolizmus, hormonálny systém.
5. Zápal tráviaceho systému. Žlč, stagnujúci, mení štruktúru stien močového mechúra. V ohniskách stagnácie rastú epiteliálne bunky. Pri stanovení diagnóz, ako je cholecystitída, cholangitída, cholelitiáza, je potrebné ďalšie vyšetrenie na vylúčenie polypov.
6. Hormonálne posuny. Podľa lekárskych štatistík sú polypy v žlčníku diagnostikované častejšie u žien ako u mužov. Pri vyšetreniach bol zaznamenaný vplyv zvýšeného estrogénu na rast epitelu.

Symptómy

Symptomatológia tejto choroby je vymazaná, nedáva dôvod na podozrenie. Klinické prejavy pripomínajú cholecystitídu. Diagnóza sa vyskytuje počas ultrazvukového vyšetrenia iných ochorení.

V závislosti od umiestnenia formácií sa vyskytuje nepohodlie:

• Na tkanivách, spodnej časti tela - strata chuti do jedla, suchosť ústna dutina, príčina bolesti v pravom hypochondriu brucha.
• Deformácia sliznice krčka maternice - bolestivá bolesť, zhoršená pri fyzickej námahe, po tučných jedlách.
• Formácie v potrubí spôsobujú zvýšenie telesnej teploty.
• Pri zhoršenom odtoku choleretík sa klinické prejavy stávajú jasnejšie.

Diagnostika

Podľa fuzzy klinických ukazovateľov je ťažké stanoviť presnú diagnózu, preto je potrebné podrobiť sa dôkladnému vyšetreniu predpísanému lekárom na včasné zistenie ochorenia a podstúpiť okamžitú liečbu, aby sa zabránilo vzniku hnisavého zápalu žlčníka a malígnych procesov.

Na identifikáciu polypov v žlčníku sa používajú rôzne výskumné metódy:

• Biochemický krvný test – ukazuje vysokú hladinu bilirubínu, ALT, AST (pečeňové enzýmy).
• Ultrazvukové vyšetrenie - odhaľuje formácie.
• Endoskopická ultrasonografia - endoskop so snímačom zobrazuje všetky vrstvy stien, detekuje najmenšiu deformáciu tkanív, presne určuje všetky lokalizácie, štruktúru zmien.
• Počítačová tomografia - určuje formácie, stupeň ich vývoja.
• Magnetická rezonančná cholangiografia - podáva podrobné informácie o štruktúre, určuje veľkosť výrastkov.

Veľmi často dochádza k detekcii zmien v žlčovom vaku počas tehotenstva, čo vyvoláva dynamiku nádorov v dôsledku hormonálnych zmien. Pred plánovaním tehotenstva je potrebné podrobiť sa dôkladnému vyšetreniu, aby sa vyliečilo vopred - počas nosenia dieťaťa sa operácia neodporúča.

Diagnóza polypózy sa robí s viacnásobnou léziou epitelu.

Veľké výrastky vedú k hromadeniu žlče v kanáloch, čo vedie k zápalu. Bilirubín stúpa, čo môže viesť k intoxikácii mozgových buniek.

Veľké lézie s ulceráciami, nepravidelnosti okamžite naznačujú prítomnosť malignity.

Pri diagnostikovaní malých výrastkov alebo jednotlivých výrastkov musíte byť neustále pod dohľadom lekára, aby ste mohli sledovať zmeny.

Liečba

Po zistení patologických abnormalít lekár používa všetky metódy na jeho záchranu. Takže s rastom cholesterolu sú predpísané lieky na rozpúšťanie kameňov. Zápalové deformity sliznice sa liečia antibakteriálnymi látkami. Po ukončení liečby sa zdravotný stav monitoruje ultrazvukom.

Ak existuje pozitívny trend - liečba liekmi pokračuje, absencia výsledku terapie - je predpísaná chirurgická intervencia.

Adenomatózne a papilómové výrastky sú nebezpečné, najčastejšie spôsobujú onkologickú degeneráciu (ICD-10 / K82.8 / D37.6)

Pravé polypy sa neliečia konzervatívne – starostlivo sa kontroluje aj najmenšia veľkosť a tie nad 10 mm sa okamžite odstránia. Útvary úzke na základni sú tiež kontrolované vykonávaním výskumu každých šesť mesiacov. Ploché výrastky sa vyšetrujú každé 3 mesiace. Ak nádory do dvoch rokov nenarastú, zaobídu sa bez chirurgickej liečby, no každý rok sa robí ultrazvukové vyšetrenie. Akékoľvek výrastky si vyžadujú pozornosť, aj keď vás nijako neobťažujú.

Indikácie pre chirurgickú liečbu:

• genetická predispozícia k onkológii;
• veľkosť vzdelávania od 10 mm;
• rýchla dynamika formácií;
• viacnásobné lézie epitelu;
• polypy pri ochorení žlčových kameňov.

Po posúdení závažnosti ochorenia pacienta lekár určí spôsob liečby:

• Videolaparoskopická cholecystektómia je nízkotraumatická metóda, takmer nenarúša integritu pobrušnice a nespôsobuje komplikácie po liečbe. Vykonáva sa cez pobrušnicu, cez štyri vpichy, laparoskop s kamerou, zavádzajú sa chirurgické nástroje. Postihnutý orgán je oddelený, odstránený punkciou. Pacient sa zotaví do troch dní.
• Laparoskopická cholecystektómia - táto metóda sa používa pri veľkých výrastkoch, ktoré sa odstraňujú cez rez brušná dutina.
• Cholecystektómia je tradičný rez. Odporúča sa pacientom s viacerými ložiskami, s akútnym zápalom.
• Endoskopická polypektómia - metóda je málo študovaná, zriedka používaná. Pri odstránení nádorov sa zachová samotný orgán.

Je dôležité mať na pamäti, že je veľmi nebezpečné nechať chorobu v priebehu alebo samoliečiť - výskyt novotvarov žlčníka je rizikom rozvoja onkológie.

Čo robiť s polypmi v žlčníku?

Polyp je jedným z typov benígnych nádorových novotvarov, ktoré sa tvoria v sliznici orgánu. Môžu sa tvoriť v akomkoľvek orgáne, ktorý je lemovaný sliznicou. Stáva sa, že polypy rastú v žlčníku. Najčastejšie sú postihnuté ženy vo veku 40 rokov. Prevažne sú formácie takmer v polovici prípadov sprevádzané ochorením žlčových kameňov.

Na ultrazvukové vyšetrenie choroba vyzera takto.

Dôvody na vzdelanie

Polypy v žlčníku (kód ICD - 10, K 80-83) sa môžu vytvárať z rôznych dôvodov, takže nemožno povedať, čo spôsobuje tvorbu nádorov. Problém môžu spôsobiť nasledujúce faktory:

• predispozícia od narodenia v dôsledku patologických odchýlok v sliznici orgánu;
• neustála nadmerná konzumácia potravín;
• genetická predispozícia;
• nesprávne neregulované napájanie;
• prítomnosť chronickej formy cholecystitídy;
• vysoká hladina cholesterolu v dôsledku konzumovaných potravín;
• hepatitída;
• tehotenstvo;
• dedičnosť;
• narušený metabolizmus;
• problémy s pečeňou;
• dyskinéza močových ciest.

Klasifikácia polypov

Existuje niekoľko typov polypóznych útvarov. Zápalové polypy sú pseudotumory. Vznikajú v dôsledku skutočnosti, že v mieste, kde došlo k zápalovému procesu, sa zvyšuje rast granulomatóznych tkanív v sliznici.

Cholesterolové polypy v žlčníku.

Cholesterolové polypy v žlčníku sú typom pseudotumoru. Cholesterol sa ukladá v sliznici orgánu, čo spôsobuje tvorbu polypov. Zvyčajne sa novotvary vyskytujú u osoby s abnormalitami v metabolizme lipidov. Výrastok obsahuje kalcifikovanú inklúziu. Toto je najbežnejší typ polypu. Tento hyperechoik je vzdelanejší.

adenomatózny polyp žlčníka benígny nádor, ktorý sa objavuje v dôsledku skutočnosti, že žľazové tkanivo rastie. U 1-3 pacientov z 10 môže adenóm degenerovať do rakoviny. Dôvody vzniku a transformácie nie sú presne určené.

Niekedy sa rozlišuje iný druh - papilóm žlčníka. Vyzerá to ako papilárne výrastky. Polypóza žlčníka je nebezpečná svojou asymptomatickou, ako aj skutočnosťou, že môže degenerovať do onkológie.

Príznaky polypov v žlčníku

Choroba môže byť často asymptomatická, a preto sa zistí v neskorom štádiu, keď sa začal rast novotvarov. Neublížia a nespôsobujú nepohodlie. Symptómy, ktoré sú charakteristické pre polyp, zahŕňajú:

• Pocit horkosti v ústach.
• Nadúvanie.
• Nevoľnosť.
• Zvracanie.
• Belching s kyslou chuťou.
• Strata váhy.
• Zvýšená chuť do jedla.
• Zápcha.
• Bolestivé pocity v žlčníku narúšajú len vtedy, keď sa formácia objavila na krku orgánu.
• Žltý odtieň kože a skléry očí, ktorý je spojený s veľkým polypom, ktorý narúša odtok žlče. To spôsobuje zvýšenie hladiny bilirubínu v tele, čo vyvoláva obštrukčnú žltačku.

Žlté skléry očí sú jedným z príznakov veľkého polypu.

Malé novotvary možno často vidieť len na ultrazvuku, keďže sa nijako neprejavujú.

Liečba

Lekári, ktorí sa podieľajú na liečbe choroby:

Liečba polypov žlčníka by sa nemala odkladať, pretože môžu degenerovať do rakoviny. Lekársky predpis a metódy, ktoré sa používajú na liečbu ochorenia, závisia od nasledujúcich faktorov:

• veľkosť novotvaru;
• symptómy;
• ako rýchlo rastie (nárast o 0,2 mm za 12 mesiacov je rýchly).

Polypy na ultrazvuku vyzerajú ako žlčové kamene, ale tie sú vždy hyperechoické. Polypy v žlčníku sa liečia nasledujúcimi metódami:

• konzervatívna (lieková) terapia;
• diéta;
• chirurgická intervencia;
• liečba ľudovými prostriedkami.

Lekárska

Metódy konzervatívnej liečby možno aplikovať iba v prípade hyperechoického polypu cholesterolu na ultrazvuku, ktorého lokalizácia sa stala žlčníkom. Pri hyperechogénnom polype často stačí len šetriaca strava a farmaká, ktoré pôsobia ako rozpúšťadlá cholesterolu.

Pre hyperechoický polyp často postačuje diétna výživa a liečivá.

Niekedy lekári predpisujú protizápalové lieky, keď sa zistia polypy, ktoré sa vytvorili v mieste zápalu. Takáto terapia v spojení s diétou môže byť účinná.

S veľkosťou novotvaru do 1 cm, keď rastie na stopke alebo širokej základni, neexistuje žiadna indikácia na odstránenie. Môže sa rozpustiť sám, preto sa neustále monitorovanie vykonáva pomocou ultrazvukovej diagnostiky dvakrát ročne počas 24 mesiacov, potom 1 krát za 12 mesiacov. Ak polyp rastie na širokej báze, ultrazvuk by sa mal robiť každé 3 mesiace, pretože riziko onkológie je väčšie.

Ak kontrolná diagnostika ukáže, že polypy žlče rastú, pacient je poslaný na odstránenie, po ktorom je novotvar odoslaný na histologické vyšetrenie.

Pri príprave na operáciu a v období po odstránení sa často predpisuje homeopatia, ktorá pomáha žlčníku zotaviť sa. Homeopatia zahŕňa skorocel - Chelidonium - Chelidonium D6.

Ľudové metódy

Súbežne s inými metódami sa ľudové prostriedky používajú na zvládnutie polypov. Liečba týmto spôsobom je možná len po konzultácii s lekárom. Existuje veľa babských receptov.

Recept #1

Všetky bylinky sa musia zmiešať v rovnakých množstvách (každá 2 čajové lyžičky) a naliať pol litra prevarenej vody. Infúzia by mala byť ponechaná sama na tretinu hodiny, potom kmeň z trávy. Odporúča sa liečiť polypy bylinkami počas 28 dní.

Recept číslo 2

• Ľubovník bodkovaný, černica sivá, kukurica (stĺpce), pastierska kapsička - po 2 polievkové lyžice. l.;
• kôpor (semená), postupnosť (tráva) - každá 3 lyžičky;
• lesná jahoda (rastlina), krídlatka, podbeľ - 2,5 lyžice. l.;
• šípky (nakrájané bobule) - 4 lyžice. l.

Zložky sa musia zmiešať, odobrať z nich 20 g a napariť v 500 ml vriacej vody. Infúzia by mala stáť 30 minút. Potom sa musíte zbaviť zvárania. Nápravu je potrebné používať mesiac dvakrát denne pred jedlom, 2/3 šálky.

Ľudové lieky sa používajú vo forme infúzií, odvarov.

Recept číslo 3

Recept číslo 4

Pršiplášťové huby. Staré huby sa musia naliať 2 dávkami vodky. To všetko by malo stáť v tme týždeň. V tomto prípade sa má infúzia denne pretrepávať. Po 7 dňoch sa infúzia prefiltruje. Huby sa rozdrvia a nalejú do 0,5 litra oleja (masla). Do tejto zmesi sa pridá 30 g medu.Liečivo sa musí uchovávať v chladničke a piť v 2 lyžičkách. 30 minút po jedle.

Recept číslo 5

skorocel. Tráva by mala byť dusená vriacou vodou v termose. Potom sa infúzia prefiltruje. Celandine je potrebné vypiť 4 lyžičky. pred jedlom. Šťava z celandínu sa môže použiť v klystíroch. Na tento účel sa šťava z rastliny (10 g) rozpustí v 2 000 ml vody. Postup by sa mal vykonať pred spaním počas 14 dní. Ďalší chod sa robí s dvojitou dávkou šťavy.

Recept číslo 6

Propolis. 10 g práškového propolisu by sa malo naliať so 100 ml oleja (vyžaduje maslo). Roztok sa varí vo vodnom kúpeli 10 minút, ale nemal by vrieť. Užívajte liek trikrát denne, 60 minút pred jedlom. Na tento účel 1 lyžička. propolis sa pridáva do pohára mlieka.

Kedy je potrebná operácia?

Najčastejšie sa polypy odstraňujú chirurgicky v týchto prípadoch:

• polypóza;
• choroba zhoršuje život pacienta;
• polypy sa objavili súčasne s kameňmi;
• onkologické ochorenia v anamnéze alebo u príbuzného;
• rýchly rast;
• veľké novotvary.

Odstráňte polypy - najviac efektívna metóda terapiu. Operácia sa najčastejšie vykonáva laparoskopicky. Použitie celkovej anestézie je povinné. Niekedy s polypmi je potrebné odstrániť žlčník. Je nebezpečné odmietnuť operáciu, pretože následky ochorenia spojeného so žlčníkom predstavujú riziko pre život pacienta.

Diéta pri chorobe

Polypy v žlčníku nemožno vyliečiť bez špeciálnej diéty. Je to potrebné pri každej metóde terapie, najmä ak sa vykonáva chirurgický zákrok. V prvom rade musíte udržiavať rovnováhu bielkovín, tukov a sacharidov. Je potrebné vyhnúť sa jedlám s hrubou vlákninou, cholesterolom. Jedlo by malo mať strednú teplotu, diétne. Pri varení treba dať prednosť varenému jedlu alebo duseniu.

Množstvo použitej soli by nemalo presiahnuť dávku 8 g denne. Alkohol a potraviny naplnené chemikáliami sú pre zdravie pacienta nebezpečné.

Nádory žlčníka

Nádory žlčníka predstavujú karcinómy a polypy.

Rakovina žlčníka sa vyvinie u 70-90% pacientov s ochorením žlčových kameňov v anamnéze. Preto môžu byť počiatočné príznaky podobné tým, ktoré sa pozorujú pri cholelitiáze. Priebeh polypov môže byť asymptomatický.

Na účely diagnostiky sa vykonáva ultrazvuk, CT, MRI brušnej dutiny. endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia, biopsia.

Chirurgická liečba. Chemoterapia neresekovateľných nádorov žlčníka je neúčinná.

• Epidemiológia nádorov žlčníka

Karcinómy žlčníka sa pozorujú s frekvenciou 2,5: populácie, najmä u obyvateľov Japonska, Indie, Čile, pacientov s veľkými (viac ako 3 cm) žlčovými kameňmi. Medián prežitia pacientov je 3 mesiace.

Karcinómy sú registrované u pacientov starších ako 60 rokov; 2-krát častejšie u žien ako u mužov.

Polypy žlčníka sa pri ultrazvukových vyšetreniach zistia u 5 % pacientov.

• Štádium I: tumor in situ.
• Štádium II: metastázy do regionálnych lymfatických uzlín.
• Štádium III: metastázy do regionálnych lymfatických uzlín a invázia do pečene a/alebo žlčových ciest.
• Štádium IV: vzdialené metastázy.

K82.8 - Iné špecifikované ochorenia žlčníka

Etiológia a patogenéza

Približne 70 – 90 % pacientov s nádormi žlčníka má žlčníkové kamene.

Medzi ďalšie rizikové faktory patrí: kalcifikácia stien žlčníka, anomálie v stavbe žlčových ciest, obezita.

Existujú 4 spôsoby šírenia nádorových buniek.

• Priama invázia do susedných orgánov a predovšetkým do pečene (na IV a V segmentoch).
• Lymfogénne a hematogénne metastázy začínajú penetráciou svalovej vrstvy, keď je nádor v kontakte s početnými lymfatickými a krvnými cievami. Pri pitvách sa v 94 % zistia lymfogénne metastázy a v 65 % hematogénne metastázy.
• Štvrtý spôsob metastázovania je peritoneálny.

Polypy žlčníka dosahujú veľkosť 10 mm, sú zložené z cholesterolu a triglyceridov. V niektorých prípadoch sa v nich môžu nachádzať adenomatózne bunky a príznaky zápalu.

Klinika a komplikácie

Rakovina žlčníka sa vyvinie u 70-90% pacientov s ochorením žlčových kameňov v anamnéze. Preto môžu byť počiatočné príznaky podobné tým, ktoré sa pozorujú pri cholelitiáze. Čítať viac: Klinika žlčových kameňov.

Priebeh polypov môže byť asymptomatický.

Na účely diagnostiky sa vykonáva ultrazvuk, CT, MRI brušnej dutiny, endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia, biopsia.

Chirurgická liečba. Vykonáva sa štandardná cholecystektómia.

V štádiu II-III rakoviny žlčníka je štandardnou operáciou rozšírená cholecystektómia. Rozšírená cholecystektómia zahŕňa klinovú resekciu lôžka žlčníka a regionálnych lymfatických uzlín z hepatoduodenálneho väzu. Ak sa odstránia žlčové cesty, vykoná sa hepaticojejunostómia. 5-ročná miera prežitia dosahuje 44 % pacientov.

Chemoterapia neresekovateľného karcinómu žlčníka je neúčinná. Používajú sa kombinácie fluorouracilu (5-Fluorouracil-Ebeve, Fluorouracil-LENS), leukovorínu, hydroxymočoviny; fluorouracil, doxorubicín a karmustín.

5-ročná miera prežitia dosahuje 5 % pacientov; medián prežitia je 58 mesiacov.

Neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia. Je dôležité primerane liečiť ochorenie žlčových kameňov a vyhýbať sa nadváhe a obezite.

Polypy v žlčníku: príčiny, symptómy, diagnostika, liečba

Polypy v žlčníku sú ochorenie, pri ktorom sa zo stien orgánu nachádzajú benígne nádorové útvary. Pri viacerých léziách sa choroba nazýva polypóza žlčníka.

ICD kód - 10 K 80-83 Choroby žlčníka, žlčových ciest.

Kto dostane polypy žlčníka?

Choroba sa vyskytuje u 5% pacientov trpiacich patológiou žlčníka. Zvyčajne ide o ženy staršie ako 30 rokov s anamnézou jedného alebo viacerých tehotenstiev. Zvýšenie frekvencie výskytu je spojené s rozšíreným používaním ultrazvukovej diagnostiky.

Prečo sa polypy objavujú v žlčníku?

Dôvody ich rastu nie sú presne jasné. Veľký význam má dedičná predispozícia k ochoreniu. Predpokladá sa, že príbuzní majú podobnú štruktúru sliznice, štrukturálne zmeny, ktoré prispievajú k rastu novotvarov.

Rizikovými faktormi ich vzniku sú zápalové ochorenia a nadmerná konzumácia tučných jedál.

Pri cholecystitíde v dôsledku zápalového procesu sa stena močového mechúra zhrubne a napučí, čo môže prispieť k nadmernému rastu granulačného tkaniva. Funkcia žlčníka je narušená.

Diétne chyby a konzumácia veľkého množstva tučných jedál vedie k zvýšeniu hladiny cholesterolu, z ktorého sa v žlčníku tvoria cholesterolové plaky.

Ako vyzerajú polypy?

Polypy sú výrastky sliznice zaobleného tvaru na úzkej stopke. Môžu byť lokalizované kdekoľvek v žlčníku a v cystickom kanáliku. Veľkosti sa líšia od 4 mm do 10 mm alebo viac.

V závislosti od príčiny sa rozlišujú tieto typy polypov:

• Pseudotumor - polypoidná cholesteróza (spojená s výskytom cholesterolových plakov) a hyperplastická (objavuje sa so zápalovými zmenami na sliznici).
• Pravé sú adenomatózne (nezhubný nádor podobný útvar ako adenóm) a papilóm (nádor vo forme papilárneho výrastku sliznice, navonok podobný bradavici).

Kedy a ako sa polypy nachádzajú?

Zvyčajne sa polypy v žlčníku žiadnym spôsobom nezobrazujú a náhodne sa zistia počas ultrazvukového vyšetrenia. Neexistujú žiadne špecifické príznaky. V závislosti od miesta môže pacient pociťovať bolesť a nepohodlie po jedle alebo počas jedla.

1. Umiestnenie nádoru v tele a na dne močového mechúra sa prejavuje tupými bolesťami v pravom hypochondriu, sucho v ústach, nechutenstvo.
2. Ak došlo k proliferácii sliznice na krku, bolesť je konštantná. Zvyšuje sa po konzumácii mastných jedál alebo cvičení.
3. Novotvar v cystickom kanáliku môže byť sprevádzaný zvýšením teploty.

Zvýšenie symptómov sa teda pozoruje pri porušení odtoku žlče. Vo všeobecných klinických testoch krvi a moču nie sú žiadne zmeny. AT biochemická analýza krvi, môžete zistiť zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov (ALT, AST) a hladiny bilirubínu.

Hlavnou metódou diagnostiky ochorenia je ultrazvuk brušných orgánov. Počas štúdie sa zistia formácie s veľkosťou 4 mm alebo viac. Malé polypy sa považujú za veľké do 6 mm, veľké od 10 mm alebo viac.

V niektorých prípadoch sa na objasnenie diagnózy vykonáva počítačová a magnetická rezonancia.

Polypy sú často prvýkrát objavené počas tehotenstva. Dôvodom ich výskytu sú hormonálne zmeny v tele ženy a zvýšený rast rôznych tkanív. Nádory majú v tomto období tiež tendenciu rýchlo rásť a vyžadujú si osobitnú pozornosť. Polypy v žlčníku by sa mali liečiť v štádiu plánovania, pretože operácia sa počas tehotenstva neodporúča.

Aké sú spôsoby liečby polypov v žlčníku?

Novotvary je možné liečiť metódami tradičnej medicíny a ľudové prostriedky.

Chirurgia

Moderná medicína vám umožňuje úplne vyliečiť chorobu pomocou chirurgického zákroku. Podstatou terapie je radikálne (úplné) odstránenie žlčníka.

Operácia sa vykonáva laparoskopickým alebo laparotomickým prístupom. V prvom prípade sa urobí malá punkcia, cez ktorú sa do brušnej dutiny vloží laparoskop. Výhodou tejto metódy je menšia traumatizácia a rýchle zotavenie pacienta. Laparotomický prístup (vertikálny rez) umožňuje nielen odstrániť žlčník, ale aj preskúmať blízke orgány. Výber metódy je individuálny, závisí od prítomnosti sprievodných ochorení a stavu pacienta. Operáciou je možné liečiť polypy iba vtedy, ak existujú indikácie:

• detekcia dvoch alebo viacerých polypov (polypóza žlčníka);
• rýchlosť rastu novotvaru 2 mm za mesiac;
• symptómy sprevádzajúce nádor spôsobujú pacientovi výrazné nepohodlie a znižujú kvalitu života;
• veľkosť polypu presahuje 10 mm;
• riziko malignity vzdelávania (prechod na rakovinu);
• prítomnosť symptómov svedčiacich o sprievodnom ochorení žlčových kameňov.

Chirurgická metóda vám umožňuje úplne zbaviť sa choroby odstránením zdroja polypov - žlčníka.

Konzervatívna liečba

V prípade, že neexistujú žiadne indikácie na operáciu, pacientovi sa odporúča diéta a pozorovanie. S pomocou ultrazvuku kontrolovať rast polypu. Výskum sa vykonáva najmenej raz za 3 mesiace.

Použitie liekov závisí od intenzity symptómov a je opodstatnené pri identifikácii sprievodnej patológie tráviaceho systému.

Diéta pre polypy v žlčníku pomáha znižovať jeho zaťaženie a zabraňuje nadmernému rastu sliznice. Všeobecné pravidlá výživa je rovnaká ako pri ochoreniach pečene Odporúča sa znížiť príjem tukov, zvýšiť množstvo vypitých tekutín, vylúčiť potraviny, ktoré dráždia tráviaci trakt (živočíšne tuky, strukoviny, cesnak a cibuľa, nakladaná zelenina, konzervy).

Mali by ste si vziať varené alebo dusené ľahko stráviteľné jedlo (hydina, králik, teľacie mäso, ryby, ovocie, tvaroh, kefír). Vo výžive je žiaduce dodržiavať zásadu "jesť menej, ale častejšie", teda časté jedlá v malých porciách.

Takéto opatrenia vám neumožňujú úplne zbaviť sa choroby, ale ak ich budete dodržiavať, môžete spomaliť jej rast a včas si všimnúť nástup rakoviny.

Alternatívna medicína

"Je možné sa zbaviť polypov pomocou ľudových prostriedkov?" je otázka, ktorú si lekári často kladú. Liečba s tradičná medicína nie vždy účinné a často aj nebezpečné.

Takáto liečba by sa mala vykonávať pod dohľadom lekára.

Aby sa zbavili polypov, tradiční liečitelia ponúkajú výrobu rôznych bylinných infúzií a odvarov, tinktúru húb z pláštenky. Častejšie ako iné sa odporúča skorocel alebo harmanček, z ktorých sa vyrába odvar. Tieto prostriedky pomáhajú zmierniť zápal a celandín sa považuje za protinádorovú rastlinu.

Existuje názor, že liečebný pôst pomáha zbaviť sa rôznych novotvarov.

Malo by sa pamätať na to, že neexistujú žiadne spoľahlivé údaje naznačujúce účinnosť vyššie uvedených metód. Možno prinášajú úľavu v počiatočných štádiách ochorenia, keď je veľkosť polypu malá a príznaky sú mierne.

Aké sú komplikácie polypov?

Najzávažnejšou komplikáciou je malignita (degenerácia na rakovinu). Pravé polypy sú v tomto smere obzvlášť nebezpečné. Umiestnenie nádoru na krku alebo v cystickom kanáliku sťažuje odtok žlče a vedie k rozvoju cholecystitídy a cholelitiázy.

Polypy žlčníka sú bežným problémom modernej medicíny. Choroba si vyžaduje zvýšenú pozornosť a radikálnu liečbu, pretože sa môže zmeniť na rakovinu.

Postcholecystektomický syndróm

Dysfunkcia Oddiho zvierača zvierača Oddiho dysfunkcie) - ochorenie (klinický stav) charakterizované čiastočnou obštrukciou priechodnosti žlčových ciest a pankreatickej šťavy v Oddiho zvierači. Podľa moderných koncepcií sú ako dysfunkcie Oddiho zvierača klasifikované iba benígne klinické stavy nekalkulovanej etiológie. Môže mať štrukturálnu (organickú) aj funkčnú povahu spojenú s porušením motorickej aktivity zvierača.

Podľa Rímskeho konsenzu o funkčných poruchách tráviacich orgánov z roku 1999 („kritériá Rím II“) sa odporúča používať termín „sfinkter Oddiho dysfunkcie“ namiesto pojmov „postcholecystektomický syndróm“, „biliárna dyskinéza“ a iné. .

Oddiho zvierač je svalová chlopňa umiestnená vo veľkej duodenálnej papile (synonymum Vaterská papila) dvanástnika, ktorý riadi tok žlče a pankreatickej šťavy do dvanástnika a zabraňuje tomu, aby sa obsah čreva dostal do spoločných žlčových a pankreatických (wirsungových) vývodov.

Spazmus Oddiho zvierača

Spazmus Oddiho zvierača kŕč Oddiho zvierača) je ochorenie Oddiho zvierača, klasifikované podľa ICD-10 s kódom K83.4. Podľa Rímskeho konsenzu z roku 1999 bola klasifikovaná ako dysfunkcia Oddiho zvierača.

Postcholecystektomický syndróm

postcholecystektomický syndróm postcholecystektomický syndróm) - dysfunkcia Oddiho zvierača v dôsledku porušenia jeho kontraktilnej funkcie, ktorá bráni normálnemu odtoku žlče a pankreatických sekrétov do dvanástnika v neprítomnosti organických obštrukcií, čo je výsledkom operácie cholecystektómie. Vyskytuje sa približne u 40 % pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu v dôsledku žlčových kameňov. Vyjadruje sa v prejave rovnakých klinických symptómov, ktoré boli pred operáciou cholecystektómie (fantómová bolesť atď.). Klasifikované podľa ICD-10 s kódom K91.5. Rímsky konsenzus z roku 1999 neodporúča termín „postcholecystektomický syndróm“.

Klinický obraz

Hlavnými príznakmi dysfunkcie Oddiho zvierača sú záchvaty silnej alebo strednej bolesti trvajúce viac ako 20 minút, opakujúce sa dlhšie ako 3 mesiace, dyspepsia a neurotické poruchy. Často je v brušnej dutine pocit ťažkosti, tupá, dlhotrvajúca bolesť v pravom hypochondriu bez jasného ožiarenia. V zásade je bolesť konštantná, nie koliková. U mnohých pacientov sa záchvaty najprv vyskytujú pomerne zriedkavo, trvajú niekoľko hodín a v intervaloch medzi záchvatmi bolesť úplne zmizne. Niekedy sa frekvencia a závažnosť záchvatov bolesti časom zvyšuje. Bolesť pretrváva medzi záchvatmi. Vzťah záchvatov bolesti s príjmom potravy u rôznych pacientov je vyjadrený odlišne. Najčastejšie (ale nie nevyhnutne) bolesť začína do 2-3 hodín po jedle.

Dysfunkcia Oddiho zvierača sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Najčastejšie sa však vyskytuje u žien v strednom veku. Dysfunkcia Oddiho zvierača je veľmi častá u pacientov podstupujúcich cholecystektómiu (odstránenie žlčníka). U 40–45 % pacientov sú príčinou sťažností štrukturálne poruchy (striktúry žlčníka, nediagnostikované kamene spoločného žlčovodu a iné), u 55–60 % funkčné poruchy.

Klasifikácia

Podľa Rímskeho konsenzu z roku 1999 existujú 3 typy biliárnej dysfunkcie Oddiho zvierača a 1 typ pankreatickej dysfunkcie.

1. Biliárny typ I, zahŕňa:

• prítomnosť typických záchvatov bolesti žlčníka (opakujúce sa záchvaty stredne ťažkého resp silná bolesť v epigastrickej oblasti a / alebo v pravom hypochondriu trvajúcom 20 minút alebo viac;
• rozšírenie spoločného žlčovodu o viac ako 12 mm;
• s endoskopickou retrográdnou cholangiopankreatografiou (ERCP) oneskorené vylučovanie kontrastné médium s meškaním viac ako 45 minút;
• 2x alebo viac normálnych hladín transamináz a/alebo alkalickej fosfatázy pri najmenej dvoch testoch pečeňových enzýmov.

2. Biliárny typ II, zahŕňa:

• typické záchvaty bolesti biliárneho typu;
• splnenie jedného alebo dvoch ďalších kritérií typu I.

50 – 63 % pacientov v tejto skupine má manometricky potvrdenú dysfunkciu Oddiho zvierača v manometrickej štúdii. U pacientov s biliárnym typom II môžu byť poruchy štrukturálne aj funkčné.

3. Biliárny typ III je charakterizovaný len záchvatmi bolesti biliárneho typu bez akýchkoľvek objektívnych porúch charakteristických pre I. typ. Pri manometrii Oddiho zvierača u pacientov tejto skupiny sa dysfunkcia Oddiho zvierača potvrdí iba u 12-28% pacientov. V III biliárnej skupine je dysfunkcia Oddiho zvierača zvyčajne funkčnej povahy.

4. Pankreatický typ sa prejavuje epigastrickou bolesťou charakteristickou pre pankreatitídu, vyžaruje do chrbta a zmenšuje sa pri predklone trupu dopredu a je sprevádzaný výrazným zvýšením sérovej amylázy a lipázy. V skupine pacientov s týmito príznakmi a absenciou tradičných príčin pankreatitídy (cholelitiáza, zneužívanie alkoholu atď.) Manometria odhalí dysfunkciu Oddiho zvierača v 39–90% prípadov.

Diagnostické testy

Inštrumentálne diagnostické metódy

neinvazívne

• Ultrazvukové vyšetrenie na určenie priemeru spoločnej žlče a / alebo pankreatických vývodov pred a po zavedení stimulantov.
• Hepatobiliárna scintigrafia.

Invazívne

• Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia.
• Manometria Oddiho zvierača („zlatý štandard“ v diagnostike dysfunkcie Oddiho zvierača).

Liečba

Liečba využíva liekovú terapiu zameranú na odstránenie bolesti a symptómov dyspepsie, prevenciu komplikácií a sprievodných lézií iných orgánov.

Papilosfinkterotómia

Papilosfinkterotómia (niekedy nazývaná sfinkterotómia) je chirurgický zákrok zameraný na normalizáciu toku žlče a / alebo fungovania Oddiho zvierača a spočívajúci v disekcii veľkej duodenálnej papily. Používa sa aj na odstránenie kameňov zo žlčových ciest.

V súčasnosti sa vykonáva endoskopicky a v tomto prípade sa nazýva endoskopická papilosfinkterotómia. Zvyčajne sa vykonáva súčasne s endoskopickou retrográdnou cholangiopankreatikografiou.

pozri tiež

Zdroje

• Vasiliev Yu.V. Dysfunkcia Oddiho zvierača ako jeden z faktorov rozvoja chronickej pankreatitídy: liečba pacientov. Časopis "Ťažký pacient", číslo 5, 2007.
• Kalinin A.V. Sfinkter Oddiho dysfunkcií a ich liečba. RMJ, 30.8.2004.

Poznámky

1. Lekárske noviny. Funkčné poruchy tráviaceho systému. č. 13, 18. februára 2005

Nadácia Wikimedia. 2010.

Pozrite sa, čo je "Postcholecystektomický syndróm" v iných slovníkoch:

postcholecystektomický syndróm - (syndromum postcholecystectomicum; lat. post po + cholecystektómii; syn. cholecystektomický syndróm) všeobecný názov pre neskoré komplikácie cholecystektómie (zúženie spoločného žlčovodu, rozvoj biliárnej dyskinézy a pod.) ... Big Medical Diction

cholecystektomický syndróm - (syndromum cholecystectomicum) pozri Postcholecystektomický syndróm ... Veľký lekársky slovník

Dysfunkcia Oddiho zvierača je ochorenie (klinický stav) charakterizované čiastočnou obštrukciou žlčových ciest a pankreatickej šťavy v Oddiho zvierači. Dysfunkcie Oddiho zvierača sa pripisujú podľa modernej ... ... Wikipédie

Papilosfinkterotómia – dysfunkcia Oddiho zvierača (anglicky sphincter of Oddi dysfunction) je ochorenie (klinický stav) charakterizované čiastočnou obštrukciou priechodnosti žlčových ciest a pankreatickej šťavy v Oddiho zvierači. Medzi dysfunkcie Oddiho zvierača patrí ... Wikipedia

Galstena - Latinský názov Galstena Farmakologická skupina: Homeopatické lieky Nozologická klasifikácia (MKCH 10) ›› B19 Vírusová hepatitída neurčená ›› K76.8 Iné špecifikované ochorenia pečene ›› K80 Cholelitiáza [cholelitiáza] ›› K81 ... Slovník liečiv

Normoflorin-L biokomplex - Farmakologické skupiny: Biologicky aktívne doplnky stravy (BAA) ›› BAA - vitamín minerálne komplexy›› Doplnky stravy - prírodné metabolity ›› Doplnky stravy - probiotiká a prebiotiká ›› Doplnky stravy - bielkoviny, aminokyseliny a ich ... ... Slovník liečivých prípravkov

Enterosan - Latinský názov Enterosanum ATX: ›› A09AA Prípravky tráviacich enzýmov Farmakologická skupina: Enzýmy a antienzýmy Nozologická klasifikácia (MKCH 10) ›› A09 Hnačka a gastroenteritída pravdepodobne infekčného pôvodu ... ... Slovník liečiv

knihy

• Choroby žlčníka a žlčových ciest, A. A. Ilchenko. Príručka z modernej pozície poskytuje základné informácie o etiológii, patogenéze, klinickom obraze, diagnostike a liečbe ochorení žlčového systému (cholelitiáza, ... Čítať ďalejKúpiť za 1273 rubľov

Ďalšie knihy na vyžiadanie "Postcholecystektomický syndróm" >>

Používame cookies, aby sme vám poskytli čo najlepší zážitok z našej webovej stránky. Pokračovaním v používaní tejto stránky s tým súhlasíte. Dobre

Postcholecystektomický syndróm

Definícia a pozadie[upraviť]

Postcholecystektomický syndróm je výsledkom defektov chirurgickej intervencie, ako aj komplikácií alebo prítomnosti sprievodných ochorení. Zahŕňa poruchy, ktoré vznikli v súvislosti s chirurgickým zákrokom: Oddiho dyskinéza zvierača, syndróm cystického pahýľa, syndróm nedostatočnosti žlčníka, pankreatitída, solaritída, zrasty atď.

Väčšina pacientov s ochorením žlčových kameňov chirurgická liečba vedie k zotaveniu a úplnej obnove pracovnej kapacity. Niekedy si pacienti zachovajú niektoré príznaky ochorenia, ktoré mali pred operáciou, alebo sa objavia nové. Dôvody sú veľmi rôznorodé, avšak tento stav pacientov, ktorí podstúpili cholecystektómiu, spája kolektívny koncept "postcholecystektomického syndrómu". Termín je neúspešný, pretože nie vždy odstránenie žlčníka je príčinou vývoja chorobného stavu pacienta.

Etiológia a patogenéza[upraviť]

Hlavné príčiny takzvaného postcholecystektomického syndrómu:

Organické zmeny v žlčových cestách: kamene zanechané počas cholecystektómie v žlčových cestách (tzv. zabudnuté kamene); striktúra hlavnej duodenálnej papily alebo terminálneho spoločného žlčovodu; dlhý pahýľ cystického vývodu alebo dokonca časť žlčníka ponechaná počas operácie, kde sa môžu opäť vytvárať kamene; iatrogénne poškodenie spoločných pečeňových a spoločných žlčových ciest s následným rozvojom jazvovej striktúry (táto skupina príčin je spojená jednak s defektmi operačnej techniky, jednak s nedostatočným peroperačným vyšetrením priechodnosti žlčových ciest);

Choroby orgánov hepatopankreatoduodenálnej zóny: chronická hepatitída, pankreatitída, biliárna dyskinéza, pericholedochiálna lymfadenitída.

Iba choroby druhej skupiny sú priamo alebo nepriamo spojené s predtým vykonanou cholecystektómiou. Ďalšie príčiny syndrómu sú spôsobené defektmi v predoperačnom vyšetrení pacientov a včasne nediagnostikovanými ochoreniami tráviaceho systému.

Pri identifikácii príčin, ktoré viedli k rozvoju postcholecystektomického syndrómu, pomáhajú starostlivo zhromaždená anamnéza ochorenia, údaje z inštrumentálnych metód na vyšetrenie orgánov tráviaceho systému.

Klinické prejavy[upraviť]

Klinické prejavy postcholecystektomického syndrómu sú rôznorodé, ale nešpecifické.

Klinické príznaky postcholecystektomického syndrómu sa niekedy objavia bezprostredne po operácii, ale pred objavením sa prvých príznakov je možný aj „svetelný interval“ rôzneho trvania.

Postcholecystektomický syndróm: Diagnóza

Inštrumentálne metódy diagnostiky postcholecystektomického syndrómu

Z inštrumentálnych metód na overenie diagnózy postcholecystektomického syndrómu sa v poslednom čase okrem rutinných (orálna a intravenózna cholegrafia) používajú aj vysoko informatívne neinvazívne a invazívne diagnostické metódy. S ich pomocou je možné určiť anatomický a funkčný stav extrahepatálnych žlčových ciest a Oddiho zvierača, zmeny v duodene (ulcerózne defekty, lézie BDS (veľká duodenálna papila), prítomnosť parapapilárneho divertikula; na identifikáciu iných organických príčin syndrómu CRF) a v okolitých orgánoch - pankrease, pečeni, retroperitoneálnom priestore atď.

Od neinvazívne diagnostické metódy by sa mala v prvom rade nazývať transabdominálna ultrasonografia, ktorá odhalí choledocholitiázu (reziduálne a recidivujúce choledochálne kamene, vrátane tých, ktoré sú vrazené do OBD ampulky). Umožňuje zhodnotiť anatomickú štruktúru pečene a pankreasu, identifikovať dilatáciu spoločného žlčovodu.

Diagnostické možnosti ultrazvukovej (US) diagnostiky možno zlepšiť použitím endoskopickej ultrasonografie (EUS) a funkčných ultrazvukových testov (s „tučnými“ testovacími raňajkami, s nitroglycerínom). Pod kontrolou ultrazvuku sa vykonávajú také zložité diagnostické manipulácie, ako je jemná ihla cielená biopsia pankreasu alebo uloženie perkutánnej transhepatálnej cholangiostómie.

Endoskopia horné divízie tráviaceho traktu určuje prítomnosť patologických procesov v pažeráku, žalúdku, dvanástniku a umožňuje ich vykonávanie odlišná diagnóza pomocou cielenej biopsie a následného histologického vyšetrenia bioptických vzoriek; odhaľuje duodeno-žalúdočný a gastroezofageálny reflux.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia(ERCP) je veľmi cenná invazívna metóda na diagnostiku patologických zmien v zóne pankreatických a extrahepatálnych žlčových ciest. Poskytuje komplexné informácie o stave HPV, veľkých pankreatických vývodoch, deteguje ľavé a recidivujúce žlčové kamene v choledochu a ampulke OBD, striktúry spoločného žlčovodu, ako aj papilostenózu, obštrukciu žlčových a pankreatických vývodov akéhokoľvek etiológie. Významnou nevýhodou ERCP je vysoké riziko (0,8-15 %) závažných komplikácií vrátane akútnej pankreatitídy.

Magnetická rezonančná cholangiopankreatografia(MR-CPG) je neinvazívna, vysoko informatívna diagnostická metóda, ktorá môže slúžiť ako alternatíva k ERCP. Nie je zaťažujúci pre pacienta a je zbavený rizika komplikácií.

Diferenciálna diagnostika[upraviť]

Postcholecystektomický syndróm: Liečba [upraviť]

S funkčnými (skutočnými) formami postcholecystektomického syndrómu sa používajú konzervatívne metódy liečby. Pacienti by mali dodržiavať diétu v rámci liečebných tabuliek č.5 a č.5-p (pankreatická) s frakčným jedlom, ktoré by malo zabezpečiť odtok žlče a zabrániť možnosti cholestázy. Je dôležité vzdať sa zlých návykov (fajčenie, zneužívanie alkoholu atď.).

Pri funkčných formách syndrómu CRD ako príčine postcholecystektomického syndrómu zabezpečujú elimináciu duodenálnej stázy lieky zo skupiny prokinetik (domperidón, moklobemid), pričom osobitnú pozornosť treba venovať trimebutínu, antagonistu opiátových receptorov, ktorý pôsobí na tzv. enkefalínergný systém regulácie motility. Má modulačný (normalizačný) účinok pri hyper- aj hypomotorických poruchách. Dávka: mg 3-krát denne, 3-4 týždne. V dekompenzovanom štádiu syndrómu chronického zlyhania obličiek, ku ktorému dochádza pri hypotenzii a dilatácii dvanástnika, je okrem prokinetiky vhodné ordinovať opakované preplachy dvanástnika cez duodenálnu sondu dezinfekčnými roztokmi s následnou extrakciou duodena. obsah a zavedenie antibakteriálnych látok zo skupiny črevných antiseptík (intetrix atď.) alebo fluorochinolónov (ciprofloxacín, ofloxacín, sparfloxacín atď.), ako aj rifaximínu, ktoré prakticky nepotláčajú normálna mikroflóračrevá.

Pri organických léziách žlčových ciest sa pacientom ukáže druhá operácia. Jeho povaha závisí od konkrétnej príčiny, ktorá spôsobila postcholecystektomický syndróm. Opakované operácie na žlčových cestách sú spravidla zložité a traumatické a vyžadujú si vysokokvalifikovaných chirurgov. S dlhým pahýľom cystického vývodu alebo odchádzajúcej časti žlčníka sa odstraňujú, v prípade choledocholitiázy a stenózy veľkej duodenálnej papily sa vykonávajú rovnaké operácie ako pri komplikovanej cholecystitíde. Rozšírené poúrazové striktúry extrahepatálnych žlčových ciest vyžadujú uloženie biliodigestívnych anastomóz s vypnutou slučkou jejuna podľa Rouxa alebo s dvanástnikom.

Prevencia[upraviť]

V prevencii postcholecystektomického syndrómu má vedúcu úlohu dôkladné vyšetrenie pacientov pred operáciou, identifikácia sprievodných ochorení tráviaceho systému a ich liečba v pred- a pooperačnom období. Zvlášť dôležité je starostlivé dodržiavanie techniky chirurgickej intervencie so štúdiom stavu extrahepatálnych žlčových ciest.

DYSFUNKČNÉ PORUCHY ŽLČOVÝCH CEST

Kódy ICD-10

K82.8. Dyskinéza žlčníka. K83.4. Dystónia Oddiho zvierača.

Dysfunkcia žlčových ciest (DBT) je komplex klinických symptómov spôsobený motoricko-tonickou dysfunkciou žlčníka, žlčových ciest a ich zvieračov, ktorá pretrváva viac ako 12 týždňov za posledných 12 mesiacov (Rímsky konsenzus, 1999). DBT sa delí na dva typy: dysfunkcia žlčníka a dysfunkcia Oddiho zvierača.

Prevalencia funkčných porúch žlčových ciest je vysoká najmä u detí predškolského veku a výrazne prevyšuje organické ochorenia žlčových ciest (obr. 7-1). Frekvencia primárnej dyskinézy žlčníka u detí je 10-15%. Pri ochoreniach gastroduodenálnej zóny sú v 70-90% prípadov zistené sprievodné poruchy motility žlčníka.

Ryža. 7-1. Prevalencia a štádiá tvorby biliárnej patológie

Etiológia a patogenéza

Hlavnou príčinou DBT je iracionálna strava: veľké intervaly medzi jedlami, porušenie frekvencie jedál, suché jedlo atď.

U pacientov s primárny DBT existujú neurovegetatívne zmeny a psycho-emocionálne poruchy. Takéto deti sa vyznačujú hyperkinetickými formami dysfunkcií žlčníka aj Oddiho zvierača (obr. 7-2, a).

kto sú vývojové anomálie(ohyby, zúženia) žlčníka (obr. 7-2, b), chirurgické zákroky na brušných orgánoch.

Bolestivý syndróm s hypokinézou sa vyskytuje v dôsledku napínania žlčníka. V dôsledku toho sa uvoľňuje acetylcholín, ktorého nadmerná produkcia výrazne znižuje tvorbu cholecystokinínu v dvanástniku. To zase ďalej spomaľuje motorickú funkciu žlčníka.

Ryža. 7-2. DBT: a - ultrazvuk: primárna dyskinéza žlčníka; b - cholecystografia: sekundárna dyskinéza (zovretie žlčníka)

Klasifikácia

V pracovnej klasifikácii sa rozlišujú tieto varianty DBT (v praxi sa používa termín "biliárna dyskinéza" - DZHVP):

Podľa lokalizácie - dysfunkcia žlčníka a Oddiho zvierača;

Podľa etiológie - primárna a sekundárna;

Podľa funkčného stavu - hypokinetická(hypomotorické) a hyperkinetická(hypermotorické) formy.

Samostatne prideľovať zvierač Oddiho dystónie, ktorý sa zisťuje pomocou dodatočných výskumných metód vo forme 2 foriem - spazmus a hypotenzia zvierača.

Dyskinéza žlčníka je najčastejšie prejavom vegetatívnych dysfunkcií, môže sa však vyskytnúť na pozadí poškodenia žlčníka (so zápalom, zmenami v zložení žlče, cholelitiázou), ako aj pri ochoreniach iných tráviacich orgánov, predovšetkým dvanástnika. z dôvodu porušenia humorálnej regulácie jeho funkcie.

Klinický obraz

Hlavným príznakom je bolesť, tupá alebo ostrá, po jedle a po námahe, s typickým ožiarením smerom nahor do pravého ramena. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť, vracanie, horkosť v ústach, príznaky cholestázy, zväčšenie pečene, citlivosť pri palpácii, pozitívne príznaky močového mechúra, často pozorované zlý zápach z úst. Bolesť pri palpácii sa pozoruje v pravom hypochondriu, v epigastrickej oblasti a v zóne Chauffard. Rozdiely medzi hyperkinetickými a hypokinetickými formami DBT sú uvedené v tabuľke. 7-1.

Tabuľka 7-1. Klinické znaky foriem dyskinézy žlčníka

Diagnostika

Diagnostika DBT je založená na výsledkoch ultrazvuku s využitím choleretických raňajok a dynamickej hepatobiliárnej scintigrafie. Prvá metóda sa považuje za skríning, pretože neumožňuje získať informácie o stave žlčových ciest a zvieracieho aparátu žlčových ciest. Pod podmienkou zníženia oblasti žlčníka o 1/2-2/3 pôvodnej motorickej funkcie sa to považuje za normálne; s hyperkinetickým typom dyskinézy sa žlčník stiahne o viac ako 2/3 pôvodného objemu, s hypokinetickým typom - o menej ako 1/2.

Cennejšou a informatívnejšou metódou je dynamická hepatobiliárna scintigrafia s použitím krátkodobých rádiofarmák značených 99m Tc, ktoré poskytujú nielen vizualizáciu žlčníka a odhaľujú anatomické a topografické vlastnosti žlčových ciest, ale umožňujú posúdiť aj funkčný stav žlčníka. hepatobiliárny systém, najmä činnosť Lutkensovho zvierača, Mirizziho a Oddiho. Radiačná záťaž rovnaká alebo dokonca nižšia ako dávka žiarenia dieťaťa na jeden röntgen (cholecystografia; pozri obr. 7-2b).

Frakčné duodenálne sondovanie umožňuje vyhodnotiť motorickú funkciu žlčníka (tabuľka 7-2), žlčových ciest a žlčových zvieračov a biochemické vlastnosti žlče.

Tabuľka 7-2. Rozdiely vo formách DBT podľa výsledkov duodenálnej sondáže

Koniec tabuľky. 7-2

Odlišná diagnóza

Liečba

Vzhľadom na úlohu reflexných vplyvov zohráva dôležitú úlohu racionálny režim dňa, normalizácia pracovného a oddychového režimu, dostatok spánku - aspoň 7 hodín denne, ako aj mierna fyzická aktivita. Okrem toho by sa pacienti mali vyhýbať fyzickému prepracovaniu a stresovým situáciám.

O hyperkinetická forma JVP odporučiť neurotropné látky so sedatívnym účinkom (bróm, valeriána lekárska, persen *, trankvilizéry). Valeriána lekárska v tabletách 20 mg je predpísaná: pre malé deti - 1/2 tablety, 4-7 rokov - 1 tableta, staršie ako 7 rokov - 1-2 tablety 3-krát denne.

Antispazmické lieky na zmiernenie bolesti: drotaverín (no-shpa*, spasmol*, spazmonet*) alebo papaverín; mebeverín (duspatalin *) - od 6 rokov, pinaverium bromid (dicetel *) - od 12 rokov. No-shpu * v tabletách 40 mg sa predpisuje na bolesť u detí vo veku 1-6 rokov - 1 tableta, staršie ako 6 rokov - 2 tablety 2-3 krát denne; papaverín (tablety 20 a 40 mg) pre deti od 6 mesiacov - 1/4 tablety, zvýšenie dávky na 2 tablety 2-3 krát denne do 6 rokov.

Choleretiká (choleretiká), s cholespazmolytickým účinkom: cholenzym*, allochol*, berberín* sa predpisujú v kúre 2 týždne mesačne počas 6 mesiacov. Predpisuje sa žlč + prášok z pankreasu a sliznice tenkého čreva (cholenzym *) v tabletách 500 mg:

deti vo veku 4-6 rokov - každé 100-150 mg, 7-12 rokov - každé 200-300 mg, staršie ako 12 rokov - 500 mg 1-3 krát denne. Aktívne uhlie+ žlč + listy žihľavy + cibuľky cesnaku siatie (allohol *) deťom do 7 rokov sa predpisuje 1 tableta, nad 7 rokov - 2 tablety 3-4x denne po dobu 3-4 týždňov, kúra sa opakuje po 3. mesiacov.

O hypokinetická forma JVP odporučiť neurotropné stimulačné látky: extrakt z aloe, tinktúra ženšenu, pantokrin, eleuterokok 1-2 kvapky za rok života 3x denne; pantokrín (extrakt z parohu jeleňa) v 25 ml injekčnej liekovke, v 1 ml ampulkách; tinktúra ženšenu vo fľašiach po 50 ml.

Tiež sú zobrazené cholekinetika (domperidón, síran horečnatý atď.), Enzýmy.

O kŕč Oddiho zvierača terapia zahŕňa cholespazmolytiká (duspatalín *, drotaverín, papaverín hydrochlorid), enzýmy. O nedostatočnosť Oddiho zvierača- prokinetiká (domperidón), ako aj pro- a prebiotiká na mikrobiálnu kontamináciu tenkého čreva.

Tyubazhi podľa Demjanova ( slepé sondovanie) sa predpisuje 2-3 krát týždenne (na kurz - 10-12 procedúr), čo by sa malo kombinovať s užívaním choleretik 2 týždne mesačne počas 6 mesiacov. Tento postup vám umožňuje zlepšiť odtok žlče z močového mechúra a obnoviť jeho svalový tonus.

Pre tubu odporúčame nasledovné cholekinetika: sorbitol, xylitol, manitol, sulfátové minerálne vody (Essentuki č. 17, Naftusya, Arzni, Uvinskaya). Tiež menovaný liečivé byliny s cholekinetickým pôsobením: kvety slamienky, kukuričné ​​blizny, šípky, tansy, jaseň horský, kvety harmančeka, tráva centaury a zbierky z nich.

Prevencia

Zobrazuje sa výživa podľa veku, fyzioterapeutické cvičenia tonického typu, fyzioterapeutické procedúry, vitamínová terapia.

Predpoveď

Prognóza je priaznivá, pri sekundárnej DBT závisí od základného ochorenia tráviaceho traktu.

AKÚTNA CHOLECYSTITÍDA (CHOLECYSTOCHOLANGITÍDA)

Kód ICD-10

K81.0. Akútna cholecystitída.

Cholecystocholangitída je akútna infekčná a zápalová lézia steny žlčníka a/alebo žlčových ciest.

Medzi naliehavými chirurgickými ochoreniami brušných orgánov je akútna cholecystitída na druhom mieste po apendicitíde.

dicita. Ochorenie sa vyskytuje najmä v ekonomicky vyspelých krajinách, u dospievajúcich a dospelých.

Etiológia a patogenéza

Hlavnými príčinami cholecystitídy sú zápalový proces spôsobený rôznymi mikroorganizmami a narušenie odtoku žlče. Častejšie v žlčníku, stafylokoky, streptokoky, coli a iné.Istú úlohu zohrávajú helmintické (ascariáza, opisthorchiáza atď.) a protozoálne (giardiáza) invázie. Infekcia vstupuje do žlčníka nasledujúcimi spôsobmi:

. hematogénne- zo všeobecného obehu

systému spoločnej pečeňovej tepny alebo z gastrointestinálneho traktu cez

. lymfogénne- cez spojenia lymfatického systému pečene a žlčníka s orgánmi brušnej dutiny;

. enterogénny (vzostupný)- s poškodením spoločného žlčovodu, funkčné poruchy zvieracieho aparátu, kedy je infikovaný obsah dvanástnika vyvrhnutý do žlčových ciest (obr. 7-3).

Ryža. 7-3. Patogenéza akútnej cholecystitídy

Kamene, zlomy predĺženého alebo kľukatého cystického kanálika, jeho zúženie a iné anomálie vo vývoji žlčových ciest vedú k narušeniu odtoku žlče. Na pozadí cholelitiázy sa vyskytuje až 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy.

Vzhľadom na anatomický a fyziologický vzťah žlčových ciest s vylučovacie kanály môže sa vyvinúť pankreas enzymatická cholecystitída, spojené s prúdením pankreatickej šťavy do žlčníka a škodlivým účinkom pankreatických enzýmov na steny žlčníka. Spravidla sa tieto formy cholecystitídy kombinujú s javmi akútnej pankreatitídy.

Zápalový proces steny žlčníka môže byť spôsobený nielen mikroorganizmami, ale aj určitým zložením potravy, alergickými a autoimunitnými procesmi. Krycí epitel je prestavaný na pohárikovité a slizničné varianty, ktoré produkujú veľké množstvo hlienu. Cylindrický epitel sa splošťuje, strácajú sa mikroklky, v dôsledku čoho sú narušené absorpčné procesy.

Klinický obraz

Zvyčajne sa prejavuje akútna cholecystitída obrázok "akútneho brucha",čo si vyžaduje okamžitú hospitalizáciu. U detí sa okrem najakútnejšej a paroxyzmálnej bolesti súčasne zaznamenáva nevoľnosť, opakované vracanie zmiešané s žlčou, zvýšenie telesnej teploty až na 38,5 - 39,5 ° C a ďalšie. Zisťujú sa príznaky peritoneálneho podráždenia, najmä symptóm Shchetkin-Blumberg. V krvi leukocytóza (12-20x 10 9 /l), neutrofília s posunom vzorca doľava, zvýšenie ESR. V laboratórnej štúdii sa zisťuje zvýšenie enzýmov, ktoré sú biochemickými markermi cholestázy (AP, γ-glutamyltranspeptidáza, leucínaminopeptidáza atď.), proteínov akútnej fázy (CRP, prealbumín, haptoglobín atď.), bilirubínu.

akútna cholangitída,čo je ťažké ochorenie, pri včasnej diagnóze alebo iracionálnej liečbe môže byť smrteľné. charakteristický Charcot triáda: bolesť, horúčka, žltačka

Ha; vysoké riziko rozvoja pečene zlyhanie obličiek, septický šok a kóma. Diagnostické štúdie rovnako ako pri akútnej cholecystitíde.

Diagnostika

Pomocou ultrazvuku a CT sa určuje dvojité zhrubnutie stien žlčníka (obr. 7-4, a), ako aj žlčových ciest, ich rozšírenie. Môžeme teda hovoriť o cholecystocholangitíde, keďže zápalový proces, ktorý sa neobmedzuje len na žlčník, sa môže šíriť aj do žlčovodov, vrátane veľkej duodenálnej papily (odditis). V dôsledku toho je narušená funkčná činnosť žlčníka (ukladanie žlče s jej následným uvoľňovaním). Takýto stav sa označuje ako zdravotne postihnuté, alebo nefunkčné žlčníka.

Diagnostická laparoskopia, ktorá je invazívnou metódou, sa používa len v najťažších prípadoch (obr. 7-4, b). Absolútnou indikáciou na jeho realizáciu je prítomnosť zjavných klinických prejavov akútnej deštruktívnej cholecystitídy, kedy ultrazvuk neodhalí zápalové zmeny v žlčníku.

Ryža. 7-4. Akútna cholecystitída: a - ultrazvuk; b - laparoskopický obraz; c - makropreparácia žlčníka

Klasifikácia

Klasifikácia akútnej cholecystitídy je uvedená v tabuľke. 7-3. Tabuľka 7-3. Klasifikácia akútnej cholecystitídy

Patomorfológia

Hlavnou morfologickou formou akútnej cholecystitídy je katarálna forma, ktorá sa u niektorých detí môže premeniť na flegmonóznu a gangrenóznu (obr. 7-4, c), čo si vyžaduje chirurgickú liečbu.

Liečba

Zásady konzervatívnej liečby a následné sledovanie sú uvedené v časti „Chronická cholecystitída“.

Konzervatívna liečba spočíva v užívaní antibiotík široký rozsah pôsobenie, detoxikačná terapia. Na zastavenie bolestivého syndrómu sa odporúča vykonať liečebnú kúru s antispazmodikami, blokádou okrúhleho väziva pečene alebo pararenálnou novokainovou blokádou podľa Višnevského.

U pacientov s primárnym záchvatom akútnej cholecystitídy je operácia indikovaná iba s vývojom deštruktívnych procesov v žlčníku. Pri rýchlom ústupe zápalového procesu, katarálnej cholecystitíde, sa chirurgická intervencia nevykonáva.

Predpoveď

Prognóza ochorenia u detí je často priaznivá. Periodické epizódy akútnej cholecystitídy vedú k chronickej cholecystitíde.

CHRONICKÁ CHOLECYSTITÍDA

Kód ICD-10

K81.1. Chronická cholecystitída.

Chronická cholecystitída - chronická zápalové ochorenie steny žlčníka, sprevádzané motoricko-tonickými poruchami žlčových ciest a zmenami biochemických vlastností žlče.

AT pediatrická praxčastejšia je cholecystocholangitída, t.j. okrem žlčníka sa na patologickom procese podieľajú aj žlčové cesty. Tendencia k generalizácii gastrointestinálnych lézií je vysvetlená anatomickými a fyziologickými znakmi detstva, spoločným zásobovaním krvou a neuroendokrinnou reguláciou tráviacich orgánov.

Etiológia a patogenéza

Pacienti majú dedičnú anamnézu zhoršenú hepatobiliárnou patológiou. Choroba sa vyskytuje na pozadí porúch motoricko-motorickej funkcie žlčníka, žlčovej dyschólie a / alebo vrodené anomáliežlčových ciest u detí s poruchou imunologickej reaktivity (obr. 7-5).

Určitú úlohu v patogenéze chronickej cholecystitídy zohráva akútna cholecystitída. Endogénna infekcia z dolného gastrointestinálneho traktu, vírusová infekcia (vírusová hepatitída, enterovírusy, adenovírusy), helminty, protozoálna invázia, plesňová infekcia realizovať infekčný zápalový proces v stene žlčníka. Aseptická lézia steny žlčníka môže byť spôsobené vystavením žalúdočným a pankreatickým šťavám v dôsledku refluxu.

Giardia nežije v zdravom žlčníku. Žlč pri cholecystitíde nemá antiprotozoálne vlastnosti, takže Giardia môže byť na sliznici žlčníka a podpora (v kombinácii s

Ryža. 7-5. Patogenéza chronickej cholecystitídy

mikroorganizmy) zápal a dyskinéza žlčníka.

Klinický obraz

Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje v latentná (asymptomatická) forma. Dostatočne ohraničený klinický obraz je prítomný len v období exacerbácie, zahŕňa abdominálne pravo-subkostálne, intoxikačné a dyspeptické syndrómy.

Staršie deti sa sťažujú na bolesti v bruchu, lokalizované v pravom hypochondriu, niekedy pocit horkosti v ústach, ktoré sú spojené s príjmom mastných, vyprážaných, bohatých na extraktívne látky a koreniny jedla. Niekedy psycho-emocionálny stres, fyzická aktivita vyvoláva bolesť. Pri palpácii môže byť mierne, pomerne stabilné zväčšenie pečene, pozitívne cystické symptómy. Vždy počas obdobia exacerbácie sa vyskytujú javy nešpecifickej intoxikácie: slabosť, bolesti hlavy, subfebrilný stav, vegetatívna a psycho-emocionálna nestabilita. V prípade šírenia patologického procesu do pečeňového parenchýmu (hepatocholecystitída) sa môže zistiť prechodná subikterická skléra. Časté dyspeptické poruchy vo forme nevoľnosti, vracania, grgania, straty chuti do jedla, nestabilnej stolice.

Diagnostika

Pri diagnostike ochorenia sú dôležité nasledujúce ultrazvukové kritériá:

Zhrubnutie a zhutnenie stien žlčníka viac ako 2 mm (obr. 7-6, a);

Zvýšenie veľkosti žlčníka o viac ako 5 mm od hornej hranice vekovej normy;

Prítomnosť tieňa zo stien žlčníka;

Sludge syndróm.

Pri duodenálnom sondovaní sa zisťujú dyskinetické zmeny v kombinácii s biochemickými zmenami

biologické vlastnosti žlče (dyschólia) a uvoľnenie patogénnej a oportúnnej mikroflóry v bakteriologické vyšetreniežlč. V biochemických vzorkách pečene sa pozorujú stredne výrazné príznaky cholestázy (zvýšenie obsahu cholesterolu, β-lipoproteínov,

SHF).

Röntgenové štúdie(cholecystografia, retrográdna cholangiopankreatikografia), vzhľadom na ich invazívnosť, sa vykonáva podľa prísnych indikácií (ak je to potrebné na objasnenie anatomického defektu, aby sa diagnostikovali kamene). Hlavnou metódou diagnostiky v detstva je ultrazvuk (pozri obr. 7-6, a).

Ryža. 7-6. Chronická cholecystitída: a - ultrazvuková diagnostika; b - histologický obraz (farbenie hematoxylineozínom; χ 50)

Patomorfológia

Charakteristicky výrazné zhrubnutie stien žlčovodu v dôsledku rastu spojivového tkaniva, ako aj mierna zápalová infiltrácia do steny potrubia a okolitých tkanív (obr. 7-6, b).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika akútnej a chronickej cholecystitídy sa vykonáva s inými ochoreniami gastroduodenálnej zóny, DBT, hepatitída, chronická pankreatitída, apendicitída, perforovaný dvanástnikový vred, pravostranná pneumónia, pleuristika, subdiafragmatický absces, infarkt myokardu.

Liečba

Liečba v nemocnici počas exacerbácie: pokoj na lôžku s postupným rozširovaním motorickej aktivity, pretože hypokinéza prispieva k stagnácii žlče. Počas obdobia výrazných príznakov exacerbácie cholecystitídy je predpísaný bohatý nápoj, ale treba mať na pamäti, že minerálna voda je kontraindikovaná!

zobrazené intramuskulárna injekcia drogy antispazmodický účinok: papaverín, drotaverín (no-shpa*), analgín (baralgin*); na zmiernenie biliárnej koliky je účinný 0,1 % roztok atropínu * perorálne (1 kvapka na rok života na jednu dávku) alebo extrakt z belladonny * (1 mg na rok života na jednu dávku). Spazmolytikum s m-anticholinergným účinkom pinaverium bromid (dicetel *) sa odporúča pre deti nie skôr ako 12 rokov a dospievajúcich 50 mg 3-krát denne, je dostupné v obalených tabletách č. 20. V prípade syndrómu silnej bolesti tramadol sa predpisuje (tramal *, tramalgin *) v kvapkách alebo parenterálne.

Indikácie na vykonávanie antibiotická terapia- príznaky bakteriálnej toxikózy. Predpísané sú širokospektrálne antibiotiká: ampioky*, gentamicín, cefalosporíny. Ťažký priebeh choroba vyžaduje

zmeny cefalosporínov a aminoglykozidov tretej generácie. Medzi rezervné lieky patrí ciprofloxacín (tsipromed*, tsiprobay*), ofloxacín. Priebeh liečby je 10 dní. Odporúča sa súčasné užívanie probiotík. Bez popierania možnosti giardiovej cholecystitídy sa odporúčajú antigiardiové lieky.

Indikácie pre parenterálne podanie infúzna terapia sú nemožnosť orálnej rehydratácie, závažná infekčná toxikóza, nevoľnosť, vracanie. Predpísané sú aj detoxikačné a rehydratačné lieky.

Prípravky cholagogue sú indikované v období začínajúcej remisie s prihliadnutím na typ prítomnej dyskinézy žlčníka (pozri „Dysfunkčné poruchy žlčových ciest“).

Holosas * vo forme sirupu vo fľašiach s objemom 250 ml, deťom 1-3 roky sa predpisuje 2,5 ml (1/2 lyžičky), 3-7 rokov - 5 ml (1 lyžička), 7-10 rokov - 10 ml (1 dezertná lyžica), 11-14 rokov - 15 ml (1 polievková lyžica) 2-3 krát denne. Cholagol * v injekčných liekovkách s objemom 10 ml sa predpisuje deťom od 12 rokov, 5-20 kvapiek 3-krát denne.

V akútnom období sú predpísané vitamíny A, C, B 1, B 2, PP; v období rekonvalescencie - B 5, B 6, B 12, B 15, E.

V období ústupu akútnych prejavov sa predpisuje fyzioterapia, bylinná medicína, minerálne vody so slabou mineralizáciou.

Prevencia

Liečebný telocvik zlepšuje odtok žlče, a preto je dôležitou súčasťou prevencie ochorenia. Zároveň je pacientom zakázaná nadmerná fyzická námaha a veľmi náhle pohyby, trasenie, nosenie ťažkých bremien.

Pacienti s chronickou cholecystitídou, DBT alebo po epizóde akútnej cholecystitídy sú odstránení z dispenzáru

sledovanie po 3 rokoch stabilnej klinickej a laboratórnej remisie.

Kritériom zotavenia je absencia príznakov poškodenia žlčníka na ultrazvuku hepatobiliárneho systému.

V období sledovania by malo byť dieťa vyšetrené u gastroenterológa, otorinolaryngológa a zubného lekára minimálne 2x ročne. Liečba sanatória sa vykonáva v podmienkach domácich klimatických sanatórií (Truskavets, Morshyn atď.), Vykonáva sa najskôr 3 mesiace po exacerbácii.

Predpoveď

Prognóza je priaznivá alebo prechod na cholelitiázu.

CHOLELITIÁZA

Kódy ICD-10

K80,0. Žlčníkové kamene s akútnou cholecystitídou. K80.1. Žlčníkové kamene s inou cholecystitídou. K80.4. Kamene v žlčových cestách s cholecystitídou.

Ochorenie žlčových kameňov je ochorenie charakterizované porušením stability proteín-lipidového komplexu žlče s tvorbou kameňov v žlčníku a / alebo žlčových cestách, sprevádzané neustále sa opakujúcim pomalým zápalovým procesom, ktorého výsledkom je skleróza a degenerácia žlčníka.

GSD je jednou z najčastejších ľudských chorôb.

U detí sa prevalencia cholelitiázy pohybuje od 0,1 do 5 %. GSD sa častejšie pozoruje u školákov a dospievajúcich a pomer medzi chlapcami a dievčatami je nasledovný: v predškolskom veku - 2:1, vo veku 7-9 rokov - 1:1, 10-12 rokov - 1:2 a u dorastencov - 1:3 alebo 1:4. Nárast výskytu u dievčat je spojený s hyperprogesteriou. Posledný faktor je základom cholelitiázy, ktorá sa vyskytuje u tehotných žien.

Etiológia a patogenéza

GSD sa považuje za dedičné zvýšenie tvorby 3-hydroxy-3-metylglutaryl-koenzým-A reduktázy v tele s prítomnosťou špecifických HLA markerov ochorenia (B12 a B18). Tento enzým reguluje syntézu cholesterolu v tele.

Riziko tvorby žlčových kameňov je 2-4 krát vyššie u osôb, ktorých príbuzní trpia cholelitiázou, častejšie u osôb s krvnou skupinou B (III).

Cholelitiáza u dospelých aj detí je multifaktoriálne ochorenie. U viac ako polovice detí (53-62%) sa cholelitiáza vyskytuje na pozadí anomálií vo vývoji žlčových ciest vrátane intrahepatálnych žlčových ciest. Z metabolických porúch u detí s cholelitiázou sa častejšie pozoruje alimentárno-konštitučná obezita, dysmetabolická nefropatia a i. Rizikové faktory a patogenézu cholelitiázy znázorňuje obr. 7-7.

Ryža. 7-7. Patogenéza GSD

Normálna žlč vylučovaná hepatocytmi v množstve 500-1000 ml denne je komplexný koloidný roztok. Normálne sa cholesterol nerozpúšťa vo vodnom prostredí a vylučuje sa z pečene vo forme zmiešaných miciel (v kombinácii so žlčovými kyselinami a fosfolipidmi).

Žlčníkové kamene sa tvoria zo základných prvkov žlče. Existujú cholesterolové, pigmentové a zmiešané kamene (tabuľka 7-4).

Tabuľka 7-4. Druhy žlčových kameňov

Jednozložkové kamene sú pomerne zriedkavé.

Prevažná väčšina kameňov má zmiešané zloženie s obsahom cholesterolu nad 90%, 2-3% vápenatých solí a 3-5% pigmentov. Bilirubín sa zvyčajne nachádza ako malé jadro v strede kalkulu.

Kamene s prevahou pigmentov obsahujú často výraznú prímes vápenatých solí, nazývajú sa aj pigmentovo-vápenaté.

Konvenčne existujú dva typy tvorby kameňov v žlčových cestách:

. primárny- v nezmenených žlčových cestách, vždy vytvorených v žlčníku;

. sekundárne- výsledok cholestázy a súvisiacej infekcie žlčového systému, môže byť v žlčových cestách, vrátane intrahepatálnych.

S rizikovými faktormi sa tvoria kamene, ktorých rýchlosť rastu je 3-5 mm za rok, v niektorých prípadoch aj viac. Na vzniku cholelitiázy majú vplyv psychosomatické a vegetatívne poruchy (často hypersympatikotónia).

V tabuľke. 7-5 ukazuje klasifikáciu cholelitiázy.

Tabuľka 7-5. Klasifikácia cholelitiázy (Ilchenko A.A., 2002)

Klinický obraz

Klinický obraz cholelitiázy je rôznorodý, u detí, rovnako ako u dospelých, možno rozlíšiť niekoľko variantov klinického priebehu:

Latentný priebeh (asymptomatická forma);

Bolestivá forma s typickou biliárnou kolikou;

Dyspeptická forma;

Pod rúškom iných chorôb.

Asi 80% pacientov s cholelitiázou sa nesťažuje, v niektorých prípadoch je choroba sprevádzaná rôznymi dyspeptickými poruchami. Záchvaty biliárnej koliky sú zvyčajne spojené s chybou v strave a vznikajú po veľkom príjme mastných, vyprážaných alebo korenených jedál. Bolestivý syndróm závisí od umiestnenia kameňov (obr. 7-8, a), ich veľkosti a pohyblivosti (obr. 7-8, b).

Ryža. 7-8.Žlčník: a - anatómia a zóny bolesti; b - druhy kameňov

U detí s kameňmi v oblasti dna žlčníka sa častejšie pozoruje asymptomatický priebeh ochorenia, zatiaľ čo ak sú prítomné v tele a krku žlčníka, je zaznamenaná akútna ranná bolesť brucha sprevádzaná nevoľnosť a zvracanie. Keď kamene vstúpia do spoločného žlčovodu, objaví sa klinický obraz akútneho brucha. Existuje závislosť povahy klinického obrazu od charakteristík vegetatívneho nervový systém. U vagotoniky choroba prebieha záchvatmi akútnej bolesti, zatiaľ čo u detí so sympatikotóniou, dlhý kurz choroby s prevahou tupých, bolestivých bolestí.

Deti si zaslúžia osobitnú pozornosť forma bolesti, pri ktorom záchvat akútneho brucha pripomína biliárnu koliku v povahe klinických prejavov. Vo väčšine prípadov je útok sprevádzaný reflexným zvracaním, v zriedkavých prípadoch - ikterom skléry a koža, sfarbená stolica. Žltačka však nie je charakteristická pre cholelitiázu. Keď sa objaví, možno predpokladať porušenie priechodu žlče a pri súčasnej prítomnosti acholických výkalov a tmavého moču obštrukčnú žltačku. Záchvaty typickej biliárnej koliky sa vyskytujú u 5-7% detí s cholelitiázou.

Bolesť rôznej závažnosti sprevádzané emocionálnymi a psychickými poruchami (obr. 7-9). V každom nasledujúcom kruhu sa rozširujú interakcie medzi nocicepciou (organická zložka bolesti), pocitom (registrácia CNS), zážitkom (trpením bolesťou) a správaním pri bolesti.

Diagnostika

Najlepšia diagnostická metóda je ultrazvuk pečeň, pankreas, žlčník a žlčové cesty, pomocou ktorých sa zisťujú kamene v žlčníku (obr. 7-10, a) alebo kanáloch, ako aj zmeny veľkosti a štruktúry parenchýmu pečene a pankreasu, priemer žlčových ciest, steny žlčníka (obr. 7-10, b), porušenie jeho kontraktility.

Ryža. 7-9.Úrovne organizácie a rebrík bolesti

Pre CLB sú charakteristické: zmeny laboratórnych parametrov:

Hyperbilirubinémia, hypercholesterolémia, zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy;

Pri analýze moču s úplným zablokovaním potrubia - žlčové pigmenty;

Feces sú vyčírené alebo ľahké (acholické). Retrográdna pankreatocholecystografia míňať za

vylúčenie obštrukcie v oblasti Vaterskej papily a spoločného žlčovodu. Intravenózna cholecystografia umožňuje určiť porušenie koncentrácie, motorické funkcie žlčníka, jeho deformáciu, kamene v žlčníku a duktálnom systéme. CT používa sa ako doplnková metóda na posúdenie stavu tkanív obklopujúcich žlčník a žlčové cesty, ako aj na zistenie kalcifikácie v žlčových kameňoch (obr. 7-10, c), častejšie u dospelých pri rozhodovaní o litolytickej terapii.

Patomorfológia

Makroskopicky u jedného pacienta v žlčových cestách môžu byť kamene rôznych chemické zloženie a štruktúry. Veľkosti kameňov sa veľmi líšia. Niekedy ide o jemný piesok s časticami menšími ako 1 mm, v iných prípadoch môže jeden kameň zaberať celú dutinu zväčšeného žlčníka a mať hmotnosť až 60 – 80 g Tvar žlčových kameňov je tiež rôznorodý: guľovitý, vajcovitý , mnohostranné (fazetované) , súdkovité, subulátne atď. (pozri obr. 7-8, b; 7-10, a, c).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika bolestivého syndrómu pri cholelitiáze sa vykonáva s akútnou apendicitídou, uškrtená hernia otvorenie bránice pažeráka, žalúdočný vred a dvanástnikový vred, črevný volvulus, nepriechodnosť čriev, ochorenia močového systému (pyelonefritída, cystitída, urolitiázové ochorenie atď.), u dievčat - s gynekologické ochorenia(adnexitída, torzia vaječníkov atď.). V prípade bolesti a dyspeptických syndrómov sa diferenciálna diagnostika vykonáva s inými ochoreniami žlčového systému, hepatitídou, chronickou pankreatitídou atď. Cholelitiáza sa odlišuje od ezofagitídy, gastritídy, gastroduodenitídy, chronickej pankreatitídy, chronickej obštrukcie dvanástnika atď.

Liečba

Pri exacerbácii cholelitiázy, ktorá sa prejavuje bolesťou a ťažkými dyspeptickými poruchami, je indikovaná hospitalizácia. Terapeutické cvičenie predpísané podľa závažnosti ochorenia. Odporúča sa v nemocničnom prostredí jemný režim jazdy do 5-7 dní. V tomto režime sú poskytované prechádzky na čerstvom vzduchu, stolové a iné sedavé hry. Tonický spôsob pohybu je hlavná, do ktorej sa prekladajú deti od 6. – 8. dňa pobytu v nemocnici. Povolené sú hry bez súťažných prvkov, biliard, stolný tenis, prechádzky.

Možno, že pri žiadnej inej chorobe gastrointestinálneho traktu nie je strava taká dôležitá ako pri cholelitiáze. Pri latentnom priebehu, asymptomatickom prenášaní kameňov stačí dodržiavať diétne odporúčania.

Princípy lekárskeho ošetrenia:

. zlepšenie odtoku žlče;

Vykonávanie protizápalovej terapie;

Korekcia metabolických porúch. Indikácie pre konzervatívnu liečbu:

. jednotlivé kamene;

Objem kameňa nie je väčší ako polovica žlčníka;

zvápenatené kamene;

Funkčný žlčník. konzervatívne metódy zobrazené v štádiu I choroby,

u niektorých pacientov sa môžu použiť v štádiu II vytvorených žlčových kameňov.

O syndróm bolesti predpísané lieky, ktoré antispazmodický účinok: deriváty belladony, sodná soľ metamizolu (baralgin*), aminofylín (eufillin*), atropín, no-shpa*, papaverín, pinaveriumbromid (dicetel*). Odporúča sa blokáda okrúhleho väziva pečene. So syndrómom silnej bolesti sa tramadol (tramal *, tramalgin *) predpisuje v kvapkách alebo parenterálne. Tramal * v injekciách je kontraindikovaný do 1 roka, intramuskulárne liečivo sa predpisuje deťom do 14 rokov v RD 1-2 mg / kg, denná dávka - 4 mg / kg, pre deti staršie ako 14 rokov - v RD. RD 50-100 mg, denná dávka - 400 mg (1 ml ampulka obsahuje 50 mg aktívna ingrediencia, ampulka 2 ml - 100 mg); pre vnútorné použitie v kapsulách, tabletách, kvapkách je indikovaný pre deti od 14 rokov.

Prípravky kyseliny ursodeoxycholovej: urdox*, ursofalk*, ursosan* v perorálnej suspenzii sa predpisujú malým deťom a v kapsulách od 6 rokov, denná dávka- 10 mg / kg, priebeh liečby - 3-6-12 mesiacov. Aby sa zabránilo opätovnému výskytu kameňov, odporúča sa užívať liek ešte niekoľko mesiacov po rozpustení kameňov.

U pacientov je vhodné pridať prípravky kyseliny chenodeoxycholovej a nahradiť ich 1/3 dennej dávky prípravkov kyseliny ursodeoxycholovej. To je odôvodnené rôznymi mechanizmami účinku žlčových kyselín, takže ich kombinované použitie je účinnejšie ako monoterapia. Droga obsahuje výťažok z výparov, ktorý pôsobí cholereticky a spazmolyticky a výťažok z plodu ostropestreca mariánskeho, ktorý zlepšuje funkciu hepatocytu. Henosan*, henofalk*, henochol* sa podávajú perorálne v dávke 15 mg/kg denne, maximálna denná dávka je 1,5 g Priebeh liečby je od 3 mes.

do 2-3 rokov. Pri zachovaní rovnakej veľkosti kameňov po dobu 6 mesiacov sa neodporúča pokračovať v liečbe. Po úspešnej liečbe u pacientov s výraznou predispozíciou na cholelitiázu sa odporúča užívať ursofalk * 250 mg / deň počas 1 mesiaca na preventívne účely každý 3. mesiac. Pri kombinovanej terapii s kyselinou ursodeoxycholovou sa oba lieky predpisujú v dávke 7-8 mg / kg jedenkrát večer.

cholagogu a hepatoprotektívne liekyčastejšie sa odporúča počas remisie. Gepabene* sa predpisuje 1 kapsulu 3x denne, pri silných bolestiach pridajte 1 kapsulu na noc. Priebeh liečby je 1-3 mesiace.

Liečba v štádiu vytvorených žlčových kameňov. Asi 30 % pacientov môže byť podrobených litolytickej terapii. Je predpísaný v prípadoch, keď sú pre pacientov kontraindikované iné typy liečby, ako aj pri absencii súhlasu pacienta s operáciou. Úspešná liečba je častejšie s včasnou detekciou cholelitiázy a oveľa menej často s dlhou anamnézou ochorenia v dôsledku kalcifikácie kameňov. Kontraindikácie tejto terapie sú pigmentové, cholesterolové kamene s vysoký obsah vápenaté soli, kamene s priemerom viac ako 10 mm, kamene, ktorých celkový objem je viac ako 1/4-1/3 objemu žlčníka, ako aj dysfunkcia žlčníka.

Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou(vzdialené drvenie kameňa) je založené na generovaní rázovej vlny. V tomto prípade sa kameň rozpadne alebo sa zmení na piesok a tak sa odstráni zo žlčníka. U detí sa metóda používa zriedkavo, len ako prípravná fáza pre následnú orálnu litolytickú terapiu s jednoduchými alebo viacerými cholesterolovými kameňmi do priemeru 20 mm a za predpokladu, že na stene žlčníka nie sú žiadne morfologické zmeny.

O kontaktná litolýza(rozpúšťanie) žlčových kameňov sa rozpúšťacia látka vstrekuje priamo do žlčníka alebo do žlčových ciest. Metóda je alternatívou u pacientov s vysokým operačným rizikom a v zahraničí je čoraz rozšírenejšia. Rozpúšťajú sa len cholesterolové kamene, pričom veľkosť a počet kameňov nemajú zásadný význam. Na rozpúšťanie žlčových kameňov sa používajú metyl-terc-butylestery, na rozpúšťanie kameňov v žlčových cestách estery propionátu.

Na pódiu chronická recidivujúca kalkulózna cholecystitída hlavnou metódou liečby je chirurgický zákrok (pri absencii kontraindikácií), ktorý spočíva v odstránení žlčníka spolu s kameňmi (cholecystektómia) alebo, čo sa používa oveľa menej často, iba kameňov z močového mechúra (cholecystolitotómia).

Absolútne hodnoty k chirurgickému zákroku sú malformácie žlčových ciest, dysfunkcia žlčníka, mnohopočetné pohyblivé kamene, choledocholitiáza, pretrvávajúci zápal v žlčníku.

Indikácie pre operáciu závisia od veku dieťaťa.

Od 3 do 12 rokov vykonať plánovanú chirurgickú intervenciu u všetkých detí s cholelitiázou, bez ohľadu na trvanie ochorenia, klinická forma, veľkosť a umiestnenie žlčových kameňov. Cholecystektómia v tomto veku je patogeneticky opodstatnená: odstránenie orgánu zvyčajne nevedie k narušeniu funkčnej schopnosti pečene a žlčových ciest a zriedkavo sa vyvinie postcholecystektomický syndróm.

U detí od 12 do 15 rokov mala by sa uprednostniť konzervatívna liečba. Chirurgická intervencia sa vykonáva iba v núdzových indikáciách. V období neuroendokrinnej reštrukturalizácie je možné narušenie kompenzačných mechanizmov a prejav geneticky podmienených ochorení. Zaznamenávajú rýchly (do 1-2 mesiacov) vznik alimentárno-ústavnej obezity, rozvoj arteriálnej hypertenzie, exacerbácia pyelonefritídy, výskyt intersticiálnej nefritídy na pozadí predtým sa vyskytujúcej dysmetabolickej nefropatie atď.

Existujú šetriace chirurgické zákroky, ktoré zahŕňajú endoskopické operácie a operácie vyžadujúce štandardnú laparotómiu.

Laparoskopická cholelitotómia- odstraňovanie kameňov zo žlčníka - vykonáva sa extrémne zriedkavo kvôli pravdepodobnosti opakovania tvorby kameňov na začiatku (od 7.

až 34%) a neskôr (po 3-5 rokoch; 88% prípadov) termíny.

Laparoskopická cholecystektómia dokáže vyliečiť 95 % detí s cholelitiázou.

Prevencia

Počas obdobia remisie deti nevykazujú žiadne sťažnosti a považujú sa za zdravé. Napriek tomu by mali vytvárať podmienky pre optimálny režim dňa. Stravovanie by malo byť regulované, bez výrazných prerušení. Preťažovanie audiovizuálnymi informáciami je neprijateľné. Mimoriadny význam má vytvorenie pokojnej a priateľskej atmosféry v rodine. Fyzická aktivita vrátane športových súťaží je obmedzená. Je to spôsobené tým, že pri trasení tela, napríklad pri behu, skákaní, náhlych pohyboch, je možné pohybovať kameňmi v žlčových cestách, čo môže mať za následok bolesti brucha a žlčovú koliku.

Pri cholelitiáze je kontraindikované používanie minerálnych vôd, termálnych procedúr (parafínové aplikácie, bahenná terapia), cholekinetika, keďže okrem spazmolytických a protizápalových účinkov je stimulovaná sekrécia žlče, čo môže spôsobiť vylučovanie kameňa a obštrukciu žlčových ciest trakte.

Predpoveď

Prognóza cholelitiázy môže byť priaznivá. Správne vykonané terapeutické a preventívne opatrenia môžu dosiahnuť úplné obnovenie zdravia a kvality života dieťaťa. Výsledkom môže byť akútna cholecystitída, pankreatitída, Mirizziho syndróm (vniknutie kameňov do hrdla žlčníka s následným rozvojom zápalového procesu). Chronická kalkulózna cholecystitída sa vyvíja postupne, vo forme primárnej chronickej formy. Dropsy žlčníka nastáva, keď je cystický kanál upchatý kameňom a je sprevádzaný hromadením priehľadného obsahu zmiešaného s hlienom v dutine močového mechúra. Prírastok infekcie ohrozuje rozvoj empyému žlčníka.

Stovky dodávateľov privážajú lieky na hepatitídu C z Indie do Ruska, ale len M-PHARMA vám pomôže kúpiť sofosbuvir a daklatasvir, zatiaľ čo odborní konzultanti odpovedia na všetky vaše otázky počas celej terapie.

Súvisiace choroby a ich liečba

Popisy chorôb

Tituly

Popis

Postcholecystektomický syndróm je syndróm funkčnej reštrukturalizácie biliárneho systému po operácii. Zahŕňa dysmotilitu Oddiho zvierača (svalová pulpa vývodu spoločného žlčovodu do dvanástnika) a porušenie motorickej funkcie samotného dvanástnika. Najčastejšie dochádza k porušeniu tonusu Oddiho zvierača typom hypotenzie alebo hypertenzie. Post-cholecystektomický syndróm však zahŕňa aj stavy, ktorých príčiny neboli počas operácie odstránené. Ide o kamene ponechané v kanálikoch, stenóznu papilitídu alebo stenózu žlčovodu, cysty žlčových ciest a iné mechanické prekážky v žlčových cestách, ktoré sa dali pri operácii odstrániť, no z rôznych príčin zostali nepovšimnuté. V dôsledku operácie by mohlo dôjsť k poškodeniu žlčových ciest, zúženiu a jazvovitým zmenám žlčových ciest. Niekedy dochádza k neúplnému odstráneniu žlčníka alebo k rozvoju patologického procesu v pahýľoch žlčníka.

Klasifikácia

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia postcholecystektomického syndrómu. V každodennej praxi sa častejšie používa nasledujúca systematizácia:
1. Relapsy tvorby kameňov spoločného žlčovodu (nepravdivé a pravdivé).
2. Striktury spoločného žlčovodu.
3. Stenózna duodenálna papilitída.
4. Aktívny adhezívny proces (obmedzená chronická peritonitída) v subhepatálnom priestore.
5. Biliárna pankreatitída (cholepankreatitída).
6. Sekundárne (biliárne alebo hepatogénne) gastroduodenálne vredy.

Symptómy

* ťažkosť a tupú bolesť v pravom hypochondriu.
* neznášanlivosť tučných jedál.
* erukcia horkosti.
* tlkot srdca,.
* potenie.

Dôvody

Príčinou postcholecystektomického syndrómu môžu byť choroby gastrointestinálny trakt ktoré sa vyvinuli v dôsledku dlhodobej existencie cholelitiázy, ktoré po chirurgickej liečbe pokračujú ďalej. Ide o chronickú pankreatitídu, hepatitídu, cholangitídu, duodenitídu a gastritídu. Verí sa, že najviac spoločná príčina postcholecystektomický syndróm sú kamene v žlčových cestách. Kamene môžu byť nezistené a môžu zostať v kanáloch počas operácie alebo novo vytvorené. Pacienti sa sťažujú na bolesti v správnom hypochondriu, ktoré majú paroxysmálny charakter a sú sprevádzané alebo nie sú sprevádzané žltačkou. Počas záchvatu sa môže zistiť tmavnutie moču. Pri ponechaní kameňov sa prvé príznaky ochorenia objavia čoskoro po chirurgickej liečbe a pri novovytvorených kameňoch to trvá nejaký čas.
Príčinou postcholecystektomického syndrómu môže byť porušenie tonusu a motorickej funkcie dvanástnika alebo obštrukcia dvanástnika.

Liečba

Liečba pacientov s postcholecystektomickým syndrómom by mala byť komplexná a zameraná na odstránenie tých funkčných alebo štrukturálnych porúch pečene, žlčových ciest (vývodov a zvieračov), gastrointestinálneho traktu a pankreasu, ktoré sú základom utrpenia, ktoré boli dôvodom návštevy lekára.
Predpísané sú časté frakčné jedlá (5-7 krát denne), nízkotučná strava (40-60 g rastlinných tukov denne), vylúčenie vyprážaných, korenených, kyslých jedál. Na anestéziu môžete použiť drotaverín, mebeverín. V prípadoch, keď boli vyskúšané všetky lekárske možnosti a liečba nemá žiadny účinok, sa vykonáva chirurgická liečba na obnovenie priechodnosti žlčových ciest. Na odstránenie relatívneho enzymatického deficitu, zlepšenie trávenia tukov sa používajú enzýmové prípravky s obsahom žlčových kyselín (festal, panzinorm forte) v priemerných denných dávkach. Prítomnosť skrytých a ešte viac zjavných porúch trávenia tukov znamená dlhodobé používanie enzýmov, a to ako s terapeutickými, tak s preventívne účely. Preto je dĺžka trvania liečby individuálna. Často je odstránenie žlčníka sprevádzané porušením črevnej biocenózy. Na obnovenie črevnej mikroflóry sú najprv predpísané antibakteriálne lieky. lieky(doxycyklín, furazolidón, metronidazol, intetrix), krátke 5-7-dňové kúry (1-2 kúry). Potom sa liečba uskutočňuje liekmi, ktoré obnovujú črevnú mikrobiálnu krajinu, podporujú rast normálnej mikroflóry (napríklad bifidumbakterín, linex). Do 6 mesiacov po odstránení žlčníka majú byť pacienti pod lekárskym dohľadom. Liečbu sanatória a kúpeľov je vhodné odporučiť najskôr 6-12 mesiacov po operácii.

Zdroj: kiberis.ru

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky - 2007 (obj. č. 764)

Chronická cholecystitída (K81.1)

všeobecné informácie

Stručný opis

Cholecystitída- zápalové ochorenie, ktoré spôsobuje poškodenie steny žlčníka, tvorbu kameňov v nej a motoricko-tonické poruchy žlčového systému.

Kód protokolu:H-S-007 "Cholelitiáza, chronická cholecystitída s cholecystektómiou"

Profil: chirurgický

štádium: NEMOCNICA
Kód (kódy) podľa ICD-10:

K80.2 Žlčníkové kamene bez cholecystitídy

K80 Cholelitiáza (cholelitiáza)

K81 Cholecystitída

Klasifikácia

Faktory a rizikové skupiny

Cirhóza pečene;
- infekčné chorobyžlčových ciest;
- dedičné choroby krv (kosáčikovitá anémia);
- starší vek;
- tehotná žena;
- obezita;
- lieky, ktoré znižujú hladinu cholesterolu v krvi, v skutočnosti zvyšujú hladinu cholesterolu v žlči;
- rýchla strata hmotnosti;
- stáza žlče;
- zámena hormonálna terapia v postmenopauze;
- ženy užívajúce antikoncepčné tabletky.

Diagnostika

Diagnostické kritériá: konštantná bolesť v epigastriu vyžarujúca do pravého ramena a medzi lopatkami, ktorá sa zintenzívňuje a trvá od 30 minút do niekoľkých hodín. Nevoľnosť a vracanie, grganie, plynatosť, nechuť k mastným jedlám, žltkastá pokožka a očné bielka, subfebrilná teplota.

Zoznam hlavných diagnostické opatrenia:

1. Všeobecná analýza krvi (6 parametrov).

2. Všeobecná analýza moču.

3. Stanovenie glukózy.

4. Stanovenie času zrážania kapilárnej krvi.

5. Stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora.

7. Histologické vyšetrenie tkaniva.

8. Fluorografia.

9. Mikroreakcia.

11. HbsAg, Anti-HCV.

12. Stanovenie bilirubínu.

13. Ultrazvuk brušných orgánov.

14. Ultrazvuk pečene, žlčníka, pankreasu.

15. Ezofagogastroduodenoskopia.

16. Konzultácia s chirurgom.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení:

1. Duodenálna sondáž (ECHD alebo iné možnosti).

2. Počítačová tomografia.

3. Magnetická rezonančná cholangiografia.

4. Cholescintigrafia.

5. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia.

6. Bakteriologické, cytologické a biochemické vyšetrenie obsahu dvanástnika.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Taktika liečby

Ciele liečby: chirurgické odstránenie žlčníka.

Liečba

Cholecystektómia, intraoperačná drenáž podľa Pinovského a v pooperačnom období - ERCP, PST.
Antibakteriálna terapia na prevenciu pooperačných hnisavých komplikácií. Obväzy. Ak sa v žlčníku nájdu kamene, vykoná sa operácia, aby sa predišlo možným komplikáciám.

Po príprave pacienta sa operácia začína laparoskopiou. Ak je hepatoduodenálna zóna intaktná, operácia sa vykonáva laparoskopicky.

Indikácie pre cholecystektómiu pomocou laparoskopickej techniky:

chronická kalkulózna cholecystitída;

Polypy a cholesteróza žlčníka;

Akútna cholecystitída (v prvých 2-3 dňoch od začiatku ochorenia);

Chronická akalkulózna cholecystitída;

Asymptomatická cholecystolitiáza (veľké a malé kamene).

Ak je spoločný žlčovod zväčšený alebo obsahuje kamene, vykoná sa laparotómia a klasická cholecystektómia. V pooperačnom období sa vykonáva antibakteriálna a symptomatická liečba.

Núdzová operácia je indikovaná pri príznakoch peritonitídy s napätým zväčšeným žlčníkom.

Včasná cholecystektómia v porovnaní s oneskorenou cholecystektómiou nemá významný rozdiel z hľadiska komplikácií, ale včasná cholecystektómia skracuje pobyt v nemocnici o 6-8 dní.

Možnosti antibakteriálnej liečby pomocou jednej z týchto možností:

1. Ciprofloxacín vo vnútri 500-750 mg 2 krát denne počas 10 dní.

2. Doxycyklín vnútri alebo v/v kvapkadle. Prvý deň sa predpisuje 200 mg / deň, ďalšie dni 100 - 200 mg denne v závislosti od závažnosti ochorenia.

Trvanie užívania lieku je až 2 týždne.

4. Na liečbu a prevenciu mykózy s predĺženou masívnou antibiotickou terapiou - itrakonazol perorálny roztok 400 mg / deň, počas 10 dní.

5. Protizápalové lieky 480-960 mg 2-krát denne s intervalom 12 hodín.

Symptomatická lieková terapia (používa sa podľa indikácií):

3. Polyenzymatický prípravok užívaný pred jedlom v 1-2 dávkach počas 2-3 týždňov. V závislosti od klinického účinku a výsledkov štúdie duodenálneho obsahu je možné korigovať terapiu.

4. Antacidá užívané v jednej dávke 1,5-2 hodiny po jedle.

Zoznam základných liekov:

1. * Injekčný roztok trimepiridíniumchloridu v ampulkách 1%, 1 ml

2. *Cefuroxím 250 mg, 500 mg tab.

3. *Chlorid sodný 0,9% - 400 ml

4. * Infúzny roztok glukózy 5%, 10% vo fľaši 400 ml, 500 ml; roztok 40% v ampulkách 5 ml, 10 ml

5. *Itrakonazol perorálny roztok 150 ml – 10 mg/ml

6. *Difenhydramín injekcia 1% 1 ml

7. Polyvidón 400 ml, fl.

8. *Kyselina aminokaprónová 5% - 100ml, injekčná liekovka.

9. *Roztok metronidazolu 5 mg/ml 100 ml

11. *Drotaverínová injekcia 40 mg/2ml

12. *Tiamínová injekcia 5% v 1 ml ampulke

13. * Pyridoxín 10 mg, 20 mg tab.; injekčný roztok 1%, 5% v 1 ml ampulke

14. *Riboflavín 10 mg tab.