Кровотечения жкк. Желудочно-кишечное кровотечение. Виды внутреннего кровотечение пищеварительной системы

Желудочно-кишечное кровотечение – представляет собой истечение крови из повреждённых сосудов в полость органов, входящих в состав пищеварительной системы. В основную группу риска появления такого расстройства входят люди старшего возраста – от сорока пяти до шестидесяти лет, однако оно иногда диагностируется и у детей. Примечательно то, что встречается оно в несколько раз чаще у мужчин, нежели у женщин.

Известно более ста болезней, на фоне которых может развиться такой симптом. Это могут быть патологии ЖКТ, различные повреждения кровеносных сосудов, широкий спектр недугов крови или портальная гипертензия.

Характер проявления симптоматики клинической картины напрямую зависит от степени и разновидности кровоизлияния. Наиболее специфическими проявлениями можно считать возникновение примесей крови в рвотных и каловых массах, бледность и слабость, а также сильные головокружения и обмороки.

Поиск очага кровоизлияния в ЖКТ осуществляется путём выполнения широкого спектра инструментальных диагностических способов. Чтобы остановить ЖКК потребуются консервативные методы или хирургическое вмешательство.

Этиология

В настоящее время существует широкий спектр предрасполагающих факторов, обуславливающих появление такого серьёзного осложнения.

Кровоизлияния пищеварительного тракта, связанные с нарушением целостности сосудов, нередко вызваны:

• органов ЖКТ, в частности желудка или ;
• формированием бляшек атеросклеротической природы;
• аневризмой или расширением сосуда, что сопровождается истончением его стенки;
• дивертикулами ЖКТ;
• септическим .

Нередко кровоизлияния в ЖКТ становятся следствием недугов крови, например:

• любой формы протекания;
• , которые отвечают за свертывание крови;
• - является генетической патологией, на фоне которой происходит нарушение процесса свертываемости крови;
• и других недугов.

Кровотечения в ЖКТ на фоне протекания зачастую возникают при:

• поражении печени ;
• сдавливании воротной вены новообразованиями или рубцами;
• образовании тромба в венах печени.

Помимо этого, стоит выделить другие причины желудочно-кишечного кровотечения:

• широкий спектр травм и ранений органов брюшной полости;
• проникновение постороннего предмета в ЖКТ;
• бесконтрольный приём некоторых групп лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидных гормонов или нестероидных противовоспалительных медикаментов;
• влияние или нервных перенапряжений на протяжении длительного времени;
• черепно-мозговые травмы;
• хирургическое вмешательство на органах пищеварительной системы;

Желудочно-кишечные кровотечения у детей обуславливаются следующими факторами:

• геморрагической болезнью новорождённых – наиболее частая причина появления подобного расстройства у малышей до года;
• – зачастую вызывает кровоизлияния ЖКТ у детей от одного до трёх лет;
• толстой кишки – объясняет появление такого признака у детей дошкольного возраста.

Для детей старшей возрастной группы характерны аналогичные этиологические факторы, присущие взрослым.

Классификация

Существует несколько разновидностей подобного симптома или осложнения, начиная от характера протекания и заканчивая возможными источниками. Таким образом, различают два вида течения желудочно-кишечных кровотечений:

• острое – делится на объёмные и малые. В первом случае наблюдается резкое появление характерных симптомов и значительное ухудшение состояния человека, которое может наступить даже через десять минут. Во второй ситуации симптоматика кровопотерь постепенно нарастает;
• хроническое – характеризуются проявлением анемии, которая носит повторяющийся характер и продолжается значительное время.

Помимо основных форм, различают также явное и скрытое, однократное и рецидивирующее кровоизлияние.

По месту локализации очага кровопотери, оно делится на:

• кровоизлияние из верхних отделов ЖКТ – появление расстройства возникает на фоне поражения пищевода, желудка или ДПК;
• кровотечение из нижних зон ЖКТ, к которым можно отнести такие органы, как тонкий и толстый кишечник, а также прямую кишку.

Классификация желудочно-кишечных кровотечений по тяжести их протекания:

• лёгкой степени – человек находится в сознании, показатели давления и пульса незначительно отклоняются от нормы, кровь начинает сгущаться, однако состав её не меняется;
• среднетяжёлой степени – отличается более ярким проявлением симптоматики, снижением АД и учащением пульса, свёртываемость крови не нарушается;
• тяжёлой степени – характеризуется тяжёлым состоянием больного, значительным понижением артериального давления и возрастанием ЧСС;
• коматозное состояние – наблюдается при значительных кровопотерях, которые могут достигать трёх литров крови.

Симптоматика

Степень интенсивности выражения клинических признаков будет напрямую зависеть от тяжести протекания подобного расстройства. Наиболее специфические симптомы желудочно-кишечного кровотечения:

• рвота с примесями крови. При кровоизлияниях из желудка или кишечника кровь остаётся неизменной, но при язвенном поражении ДПК или желудка может принимать цвет «кофейной гущи». Такая окраска обусловливается тем, что кровь вступает в связь с содержимым желудка. Стоит отметить, что при кровопотерях из нижних отделов ЖКТ подобный симптом не проявляется;
• появление примесей крови в каловых массах. В таких ситуациях кровь также может быть неизмененной, что присуще кровоизлияниям из нижних отделов ЖКТ. Изменённой кровь будет примерно спустя пять часов от момента начала кровотечения в верхних отделах ЖКТ – стул при этом имеет дегтеобразную консистенцию и приобретает чёрный оттенок;
• сильные кровотечения;
• выделение большого количества холодного пота;
• бледность кожных покровов;
• появление «мушек» перед глазами;
• постепенное снижение АД и возрастание частоты сердечных сокращений;
• появление шума в ушах;
• спутанность сознания;
• обмороки;
• кровохарканье.

Подобные клинические проявления наиболее характерны для острого протекания подобного расстройства. При хронических кровоизлияниях преобладают такие признаки:

• слабость и повышенная утомляемость организма;
• снижение работоспособности;
• бледность кожи и слизистых;
• ухудшение самочувствия.

Помимо этого, хроническая форма и острое желудочно-кишечное кровотечение будет сопровождаться симптомами, которые характерны для основного заболевания.

Диагностика

Выявление источников и причин возникновения подобного проявления основывается на инструментальных обследованиях пациента, однако требует выполнения других мероприятий комплексной диагностики. Таким образом, клиницисту прежде всего необходимо самостоятельно выполнить несколько манипуляций, а именно:

• ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента;
• осуществить тщательный физикальный осмотр, который должен обязательно включать в себя осторожную пальпацию передней стенки брюшной полости, изучение кожного покрова, а также измерение показателей ЧСС и АД;
• провести детальный опрос пациента для определения наличия, первого времени появления и интенсивности выражения симптоматики. Это необходимо для установления степени тяжести кровоизлияния.

Из лабораторных обследований диагностическую ценность имеют:

• общий и биохимический анализ крови. Их проводят для выявления изменения состава крови и способности к свёртыванию;
• анализ каловых масс на скрытую кровь.

Инструментальные обследования для установления правильного диагноза включают в себя выполнение следующих процедур:

• ФЭГДС – при кровоизлияниях из верхних отделов ЖКТ. Подобная диагностическая эндоскопическая процедура может перейти в лечебную;
• ректороманоскопии или колоноскопии – если источник кровопотери находится в толстой кишке. Такое обследование также делится на диагностическое и терапевтическое;
• рентгенографии;
• ангиографии сосудов;
• ирригоскопии;
• целиакографии;
• МРТ органов брюшной полости.

Подобные диагностические мероприятия необходимы не только для установления источника кровоизлияния, но также для того, чтобы провести дифференциальную диагностику желудочно-кишечных кровотечений. Кровопотери с очагом в ЖКТ следует отличать от лёгочного и носоглоточного кровоизлияния.

Лечение

Острое кровоизлияние или обострение хронического может произойти в любом месте в самый неожиданный момент, отчего необходимо знать правила экстренной помощи пострадавшему. Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении включает в себя:

• обеспечение человеку горизонтального положения так, чтобы нижние конечности находились выше остальной части тела;
• прикладывание к области предполагаемого источника холодного компресса. Такая процедура должна продолжаться не более двадцати минут, после чего делают небольшой перерыв и снова прикладывают холод;
• приём внутрь лекарственных препаратов – только в случае крайней необходимости;
• исключение употребления пищи и жидкости;
• полный запрет на промывание желудка и осуществление очистительной клизмы.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения в условиях медицинского учреждения состоит из:

• внутривенных инъекций кровезамещающих препаратов – для нормализации объёмов крови;
• переливание донорской крови – в случаях массивных кровоизлияний;
• введение кровоостанавливающих медикаментов.

В случаях неэффективности медикаментозной терапии могут понадобиться эндоскопические хирургические вмешательства, которые направлены на:

• лигирование и склерозирование повреждённых сосудов;
• электрокоагуляцию;
• обкалывание кровоточащих сосудов.

Нередко прибегают к открытой операции по купированию кровоизлияний.

Осложнения

При игнорировании симптоматики или несвоевременно начатой терапии кровотечение желудочно-кишечного тракта может привести к ряду серьёзных осложнений, среди которых развитие:

• геморрагического шока из-за потери большого количества крови;
• острой ;
• полиорганной недостаточности;
• преждевременных родов – если пациенткой является беременная женщина.

Профилактика

Специфических профилактических мероприятий от подобного расстройства не разработано, во избежание проблем с кровоизлияниями в ЖКТ необходимо:

• своевременно лечить заболевания, которые могут привести к появлению подобного осложнения;
• проходить регулярный осмотр взрослого и ребёнка у гастроэнтеролога.

Прогноз напрямую зависит от предрасполагающих факторов, степени кровопотери, тяжести протекания сопутствующих недугов и возрастной категории пациента. Риск формирования осложнений и летальности всегда крайне высок.

Желудочно-кишечное кровотечение представлено выделением определенного количества крови поврежденными патологией или эрозией сосудами непосредственно в пищеварительные органы. В зависимости от того, какова степень потери крови и последующая ее локализация, могут проявляться следующие яркие признаки:

• дегтеобразный или черный кал;
• рвота, по консистенции напоминающая кофейную гущу;
• тахикардия;
• холодный пот;
• бледность и головокружение;
• обмороки и общая слабость.

Диагностика описываемого заболевания осуществляется посредством проведения колоноскопии, энтероскопии, лапаротомии. Что касается купирования кровотечения, оно осуществляется хирургическим либо консервативным путем.

По сути, кровотечение ЖКТ является осложнением хронических или острых болезней, которые поражают пищеварительные органы. В большинстве случаев оно несет явную угрозу для жизни человека. Источником столь нежелательного явления может быть толстый или тонкий кишечник, желудок, пищевод и пр.

Причины возникновения

Желудочно-кишечное кровотечение может носить язвенный и неязвенный характер. К первой группе стоит отнести:

1. Повторно возникшие язвы впоследствии проведения резекции части желудка.
2. Многочисленные язвы толстого и тонкого кишечника щелевидной формы, которые появились на фоне сильного воспаления (болезнь Крона).
3. Язвенный неспецифический колит.

Злокачественные и доброкачественные опухоли обычно образуются в поперечно-ободочной кишке, вернее, в ее нисходящем отделе.

Ко второй группе относятся:

• трещины, обнаруженные в прямой кишке;
• хронический геморрой на фоне обострения;
• дивертикулы в кишечнике.

Помимо указанных причин, кал с примесью крови обнаруживается при инфекционных поражениях кишечника, например, туберкулезе, дизентерии, брюшном тифе.

Симптомы

Первый и тревожный симптом, указывающий на желудочно-кишечное кровотечение, это кровь, обнаруживаемая при дефекации или выходящая самостоятельно. Обычно в самом начале заболевания она не выделяется. При этом важно принимать во внимание изменение цвета каловых масс во время приема активированного угля, лекарственных средств, содержащих железо. К подобному изменению приводят и некоторые продукты питания, это может быть гранат, черноплодная рябина, черника, черная смородина.

Необходимо помнить, что подобное изменение у детей происходит на фоне заглатывания мокрот или крови во время носового кровотечения, а у взрослых – во время легочного.

Степень кровотечения в ЖКТ обнаруживается по первым признакам:

• резкому понижению артериального давления ;
• побледнению кожи;
• «мушкам» в глазах, головокружению.

Этиология возникновения данной болезни бывает разной и проявляется индивидуально на фоне того или иного диагноза. Основные симптомы желудочно-кишечного кровотечения представлены следующими факторами:

1. Рак прямой или ободочной кишки приводит к хронической анемии, выделение крови не является сильным. Поэтому злокачественные опухоли часто обнаруживаются в результате обследования человека с малокровием. Кал смешивается с кровью и слизью в том случае, если опухоли расположены в левой части толстого кишечника.
2. Язвенный неспецифический колит вызывает у пациента частые позывы к ложной дефекации. Стул становится водянистым, обнаруживается примесь слизи, гноя, крови. На фоне длительного подобного состояния существует риск развития малокровия.
3. На наличие геморроя указывает кровотечение при дефекации или при резкой физической нагрузке, выделения имеют характерный алый цвет. Обычно каловые массы не смешиваются с кровью. К другим признакам данной болезни стоит отнести боль в анальном отверстии, жжение, сильный зуд.

Симптомы заболевания у детей

Желудочно-кишечные кровотечения у детей в большинстве случаев происходят в возрасте до трех лет. Могут проявляться врожденные патологии в виде:

• частичного инфаркта толстого кишечника, связанного с непроходимостью или заворотом;
• удвоения тонкой кишки;
• язвенно-некротического энтероколита.

В таком случае у ребенка ярко выраженным является вздутие живота, наблюдается постоянная рвота, срыгивание. Кал зеленоватого цвета смешан с кровью и слизью. В желудочно-кишечном тракте – острое кровотечение.

Что делать при обнаружении симптомов болезни

Доврачебная первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении состоит из нескольких важных пунктов:

• вызова скорой помощи;
• расположения больного строго в горизонтальном положении со слегка поднятыми ногами;
• предотвращения поступления внутрь организма каких-либо веществ (еды, воды, лекарственных препаратов);
• фиксирования на животе грелки со льдом;
• наличия в помещении свежего и прохладного воздуха;
• регулярного наблюдения за больным.

Если говорить об оказании неотложной помощи при внутреннем кровотечении у детей, она практически ничем не отличается. Усложняется ситуация тем, что малыша успокоить гораздо сложнее, нежели взрослого человека. В том случае, если заболевание вызвано травмой, необходимо максимально точно описать травмирующий фактор доктору. Это может быть химическое вещество, острый предмет и пр.

Что касается оказания экстренной врачебной помощи, она напрямую зависит от характера и силы кровотечения, от общего состояния больного. Наличие артериальной алой крови в большом объеме, которую не удается остановить обычными средствами, является предпосылкой того, что пациент срочно должен быть доставлен в хирургическое отделение.

Лечение заболевания

Желудочно-кишечное кровотечение устраняется двумя способами – использованием консервативных средств или хирургическим путем.

В том случае, если в короткие сроки не удается устранить кровотечение, показана экстренная операция. Желательно до хирургического вмешательства восстановить количество потерянной крови путем инфузионной терапии. В частности, это внутривенное вливание крови либо препаратов, ее заменяющих. Подобная подготовка не проводится, когда имеется явная угроза жизни пациента.

Существует два вида проведения операции, все зависит от медицинских показаний:

• эндоскопический метод, включающий лапароскопию, колоноскопию, ректороманоскопию;
• открытая классическая операция.

Суть лечения представлена тем, что осуществляется перевязка вен желудка и пищевода, устраняется пораженный участок и проводится коагуляция поврежденных сосудов.

Синдром желудочно-кишечного кровотечения подлежит и медикаментозному лечению. В первую очередь больному вводятся кровоостанавливающие препараты. Далее, из ЖКТ эвакуируется скопившаяся кровь, что осуществляется посредством очистительных клизм или при помощи назогастрального зонда. Следующий шаг – восстановление кровопотери и одновременное обеспечение нормальной деятельности жизненно важных органов. Далее, диагностируется непосредственно заболевание и проводится его лечение.

В зависимости от последствий купирования кровотечения пациенту назначается диета, способствующая восстановлению крови, повышению ее свертываемости и улучшающая общее состояние организма.

При заполнении истории болезни в настоящее время принято использовать специальные коды. Данная процедура необходима для удобства и стандартизации диагноза, а также для его конфиденциальности. Поэтому создана система, классифицирующая болезни, она отображается цифровой кодировкой. Так, всевозможные заболевания, касающиеся органов пищеварения, относятся к классу XI: К00-К93.

Кровотечение органов ЖКТ может проявиться в любом возрасте. Оно носит патологический, врожденный, инфекционный характер, часто является угрозой для жизни. Важно при первых же симптомах оказать больному помощь и поместить его в медучреждение.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения зависят от его источника и количества потерянной крови.

• Рвота с кровью. Кровь в рвоте может быть:
  • неизмененной (при кровотечениях из желудка, варикозно расширенных вен пищевода, из эрозий (поверхностных дефектов слизистой оболочки) пищевода);
  • измененной (при взаимодействии с соляной кислотой желудка кровь приобретает коричневый цвет). Характерна рвота « по типу кофейной гущи» (коричневого цвета): при кровотечении из язв желудка или двенадцатиперстной кишки, при синдроме Меллори-Вейсса – кровотечении из разрывов слизистой желудка.

• Стул с кровью. Кровь в стуле также может быть:
  • неизмененной (при одномоментной кровопотере более 100 мл при кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также из нижних отделов желудочно-кишечного тракта);
  • измененной (при длительном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта). Через 4-6 часов от начала кровотечения возникает дегтеобразный стул черного цвета (мелена). При скрытом язвенном кровотечении мелена может являться единственным симптомом кровотечения. Если источник кровотечения располагается в желудке, тонкой или начальных отделах толстой кишки, то кровь обычно равномерно перемешана с каловыми массами, при кровотечении из прямой кишки она располагается отдельными сгустками на фоне неизмененного кала.

• слабость;
• головокружение;
• « мушки» перед глазами;
• бледность;
• холодный пот.

При хроническом кровотечении наблюдаются признаки анемии (малокровия):

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• ухудшение общего самочувствия;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• снижение работоспособности.

Формы

Различают:

• острое и хроническое кровотечение;
• явное и скрытое кровотечение;
• однократное и рецидивирующее (повторяющееся) кровотечение.

• Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта:
  • пищеводное;
  • желудочное;
  • дуоденальное (из двенадцатиперстной кишки).

• Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта:
  • энтеральное (тонкокишечное);
  • толстокишечное;
  • ректальное (прямокишечное).

• легкой степени тяжести;
• средней степени тяжести;
• тяжелой.

Причины

• Кровотечения язвенной природы (причина их возникновения - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, то есть образование язв в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки).
• Неязвенные кровотечения. Основные причины их возникновения:
  • эрозии (поверхностные дефекты слизистой оболочки желудка);
  • стресс-язвы (острые язвы, возникающие при тяжелых травмах, ожогах, операциях);
  • лекарственные язвы, связанные с длительным приемом некоторых лекарственных средств, особенно некоторых противовоспалительных и обезболивающих препаратов;
  • синдром Меллори-Вейсса (разрыв слизистой желудка при многократной рвоте);
  • язвенный колит (воспалительное заболевание кишечника);
  • геморрой (увеличение и воспаление геморроидальных узлов прямой кишки);
  • анальная трещина (трещина заднего прохода);
  • опухоли желудочно-кишечного тракта.

• Кровотечения, связанные с повреждениями или нарушениями структуры стенки кровеносных сосудов:
  • склероз стенки сосудов (образование в стенке сосудов атеросклеротических бляшек);
  • аневризмы (расширение полости сосуда наподобие мешка с истончением стенки);
  • варикозно расширенные вены пищевода при портальной гипертензии (нарушение функции печени из-за повышенного давления в ее основной вене – воротной);
  • нарушения структуры сосудистой стенки при заболеваниях соединительной ткани (ревматизм – системное воспалительное заболевание, при котором патологический процесс локализуется в оболочке сердца; системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание, поражающее капилляры и соединительную ткань).

• Кровотечения, связанные с нарушениями свертывания крови, такими как:
  • тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов – элементов крови, отвечающих за свертывание и образование тромбов);
  • гемофилия (наследственное нарушение свертываемости крови) и другие наследственные заболевания.
• Кровотечения, связанные с травмами органов желудочно-кишечного тракта (при попадании инородных тел в желудочно-кишечный тракт, при тупых травмах живота).
• Кровотечения при кишечных инфекциях (дизентерия - инфекционное заболевания, вызываемое бактерией шигеллой; сальмонеллез - инфекционное заболевание, вызываемое бактерией сальмонеллой).

Диагностика

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании:

• анализа анамнеза заболевания и жалоб (когда возникли симптомы заболевания, с чем пациент связывает их появление и развитие);
• анамнеза жизни (перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность);
• клинического осмотра. Помимо общего осмотра, при желудочно-кишечном кровотечении необходим ректальный осмотр (осмотр прямой кишки). Он помогает выявить характерные изменения окраски кала, а при кровотечении из анальной трещины или геморроидальных узлов - обнаружить источник кровотечения;
• общего анализа крови – помогает выявить снижение количества эритроцитов и гемоглобина, характерные для кровотечения;
• анализа кала на скрытую кровь – помогает обнаружить следы крови в кале, если количество потерянной крови было недостаточным для изменения его окраски;
• анализа крови на тромбоциты (при кровотечении, связанном с нарушением свертываемости крови);
• коагулограммы (анализ крови, отражающий скорость и качество процесса свертывания крови);
• эндоскопического исследования. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо проведение ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопии).

Это исследование проводится с помощью аппарата эндоскопа, который вводится в ротовую полость пациента под контролем зрения врача.

При эндоскопическом исследовании, кроме обнаружения источника кровотечения, возможно проведение лечебных процедур, направленных на остановку кровотечения, - коагуляции (прижигание) или клипирования (наложение металлических скобок) поврежденных сосудов (источников кровотечения).

Если источник кровотечения располагается в толстой кишке, применяется ректороманоскопия (инструментальное исследование прямой и сигмовидной кишки) или колоноскопия (эндоскопическое исследование толстой кишки с помощью колоноскопа – аппарата, с помощью которого изучается слизистая оболочка толстого кишечника), которые также могут быть как диагностическими, так и лечебными процедурами.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Лечение желудочно-кишечного кровотечения включает в себя:

• строгий постельный режим, физический и эмоциональный покой для предотвращения возобновления или усиления кровотечения;
• облегчение состояния больного. Если возможно, на область источника кровотечения нужно положить пузырь со льдом (при кровотечении из язвы желудка – на верхнюю половину живота, из язвы двенадцатиперстной кишки – на правую боковую область живота);
• обнаружение источника кровотечения, которое, как правило, достигается с помощью эндоскопических методов диагностики (ФЭГДС, колоноскопии). При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопическая коагуляция (прижигание источника кровотечения) не применима, используется зонд Блекмора (резиновая трубка, которая проводится в пищевод и желудок. На ней имеются балонообразные расширения, которые после установки зонда наполняются воздухом и механически пережимают расширенные кровоточащие вены);
• восполнение объема потерянной крови при помощи внутривенного введения кровезамещающих растворов. При большой кровопотере необходимо переливание компонентов донорской крови;
• внутривенное и внутримышечное введение гемостатических (кровеостанавливающих) препаратов;
• внутривенное и внутримышечное введение препаратов железа для коррекции анемии (малокровия);
• оперативное вмешательство (хирургическая остановка кровотечения) – требуется иногда, при неэффективности медикаментозного лечения.

Осложнения и последствия

Желудочно-кишечное кровотечение может привести к таким тяжелым осложнениям, как:

• геморрагический шок (тяжелое состояние, связанное с массивной кровопотерей);
• анемия (малокровие);
• острая почечная недостаточность (тяжелое нарушение функции почек);
• полиорганная недостаточность (тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, развивающаяся как конечная стадия большинства острых заболеваний и травм).

Профилактика желудочно-кишечного кровотечения

• Профилактика заболеваний, которые могут стать причиной возникновения желудочно-кишечного кровотечения.
• Регулярный осмотр специалистом (с целью раннего выявления заболеваний).
• Своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые могут привести к желудочно-кишечному кровотечению.
• Прием противоязвенных препаратов (при наличии язвенной болезни).

Летальность при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) составляет 7-15%, следовательно, целесообразно больных с умеренным и тяжелым кровотечением госпитализировать в ОРИТ, где и проводить их дальнейшее обследование и лечение.Ответственность за пациента надо делить. К больному сразу вызвать хирурга и эдоскописта, при необходимости - других специалистов. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии больного есть смысл собрать консилиум.

Кровотечение прекращается самостоятельно приблизительно в 80% случаев. Продолжающееся кровотечение требует его остановки эндоскопическом способом в максимально короткие сроки. Если это невозможно, то прибегают к активной хирургической тактике. В отдельных случаях проводится эндоваскулярное вмешательство или консервативное лечение.

Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:

• Проведение профилактики рецидива кровотечения после его остановки;
• Восстановление системной гемодинамики и других показателей гомеостаза. Естественно, что объем оказываемой помощи может варьироваться в широких пределах: от реанимационных мероприятий и до простого динамического наблюдения за больным;
• Оказание помощи при проведении эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства (если в этом возникла необходимость);
• Своевременное выявление рецидива кровотечения;
• В относительно редких случаях - проведение консервативного лечения кровотечения.

Последовательность оказания помощи

Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики - эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);

В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях - установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.

Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.

Инфузионная терапия

Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.

Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз - артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

При снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;

При продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.

При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.

Антисекреторная терапия

Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.

Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.

Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения - это не описка автора.

Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:

• (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• (Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.

Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса - 4 недели.

Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.

При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:

• Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
• Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Подготовка к проведению гастроскопии

После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.

Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в введение 10 мг метоклопрамида.

У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной температуры. После окончания процедуры зонд извлекается.

Использовать желудочный зонд с целью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обследования), в большинстве случаев, считается нецелесообразным.

Дальнейшая тактика

Зависит от результатов эндоскопического осмотра. Ниже рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты.

Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ

Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивные поражения

Классификация кровотечений (на основе классификации Forrest)

I. Продолжающееся кровотечение:

a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда)

b) умеренное (излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке кишки широкой струей; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается);

c) слабое (капиллярное) - незначительное подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.

II. Состоявшееся кровотечение:

a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количе-ством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи";

b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи ".

c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи "на стенках органа.

В настоящее время комбинированный (термокоагуляция + аппликация, инъекции + эндоклиппирование и т. д.), де-факто ставший стандартом, эндогемостаз обеспечивает эффективную остановку кровотечения в 80-90% случаев. Вот только далеко не во всех учреждениях, куда поступают больные с язвен-ным кровотечением, имеются нужные специалисты.

Внимание. При продолжающемся кровотечении показана его эндоскопическая остановка, при ее неэффективности - остановка кровотечения оперативным путем.

Если выполнение хирургического гемостаза невозможно

Достаточно часто бывают ситуации, когда нет возможности провести как эндоскопический, так и хирургический гемостаз. Или они противопоказаны. Мы рекомендуем такой объем терапии:

Назначают ингибиторы протонной помпы. А при их отсутствии - блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

В лечении эрозивно-язвенных кровотечений, особенно с медленным выделением крови (типа Forrest Ib), хороший эффект дает применение сандостатина () - 100 мкг в/в болюсно, затем по 25 мкг/ч до остановки кровотечения, а лучше - в течение двух суток.

При продолжающемся кровотечении одновременно назначают один из перечисленных ниже ингибиторов фибринолиза в течение 1-3 суток (в зависимости от данных контрольной эндоскопии):

• аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора в/в в течение 1 часа, затем по 1-2 г/ч до остановки кровотечения;
• транексамовая кислота - 1000 мг (10-15 мг/кг) на 200 мл 0,9% натрия хлорида 2-3 раза в сутки;
• (Контрикал, Гордокс, Трасилол) по сравнению с предыдущим препаратами, обладает меньшей нефротоксичностью, ниже риск венозных тромбозов. Из-за риска аллергических реакций (0,3%) вначале вводят 10 000 ЕД в/в. По этим же причинам препарат в настоящее время редко применяют для лечения кровотечений. При отсутствии реакции вводят внутривенно капельно 500 000 - 2 000 000 ЕД за 15-30 минут, затем - инфузия со скоростью 200 000 - 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения;

Рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен) в дозе 80-160 мг/кг в/в назначают в случае неэффективности другой терапии. Значительно увеличивает риск тромбозов и эмболий. В случае значимой коагулопатии, перед его введением следует восполнить дефицит факторов свертывания путем переливания свежезамороженной плазмы в объеме не менее 15 мл/кг/массы тела. Препарат достаточно эффективен даже при сильных кровотечениях. Но, из-за высокой стоимости, широкое использование его невозможно.

Внимание. Этамзилат (дицинон), часто назначаемый у больных с кровотечениями, на самом деле совершенно не эффективен. Собственно, препарат вообще не оказывает никакого гемостатического действия. Предназначен для лечения капилляропатий в качестве вспомогательного средства.

При эрозивных поражениях, разрывах слизистой (синдром Маллори-Вейсса) и (или) неэффективности указанной выше терапии, применяют внутривенно болюсно в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг через 4-6 ч. до остановки кровотечения. Вазопрессин столь же эффективен, но дает больше осложнений. Вазопрессин вводят с помощью дозатора лекарственных веществ в центральную вену по такой схеме: 0,3 МЕ/мин в течение получаса с последующим повышением на 0,3 МЕ/мин каждые 30 мин, пока не остановится кровотечение, разовьются осложнения, либо будет достигнута максимальная доза - 0,9 МЕ/мин. Как только кровотечение прекратилось, скорость введения лекарственного средства начинают снижать.

Возможно развитие осложнений терапии вазопрессином и терлипрессином - ишемия и инфаркт миокарда, желудочковые аритмии, остановка сердца, ишемия и инфаркт кишечника, некроз кожи. Этот вид лечения следует применять с чрезвычайной осторожностью при заболеваниях периферических сосудов, ишемической болезни сердца. Вазопрессин вводят на фоне мониторинга сердечной деятельности. Инфузию уменьшают или прекращают при появлении стенокардии, аритмии или боли в животе. Одновременное в/в введение нитроглицеринауменьшает риск побочных эффектов и улучшает результаты лечения. Нитроглицерин назначают, если систолическое АД превышает 100 мм рт. ст. Обычная доза - 10 мкг/мин в/в с повышением на 10 мкг/мин каждые 10-15 мин (но не более 400 мкг/мин), пока систолическое АД не снизится до 100 мм рт. ст.

Кровотечение остановилось. Дальнейшая терапия

Продолжают введение упомянутых выше антисекреторных препаратов. Вероятность рецидива кровотечения после эндоскопической или медикаментозной остановки - порядка 20%. Для своевременной диагностики проводят динамическое наблюдение за больным (почасовое АД, ЧСС, гемоглобин 2 раза в сутки, повторное эндоскопическое исследование через сутки). Голод не показан (если не планируется хирургическое или эндоскопическое вмешательство), обычно назначают 1 или 1а стол;

Введение назогастрального зонда для контроля за кровотечением, как уже было упомянуто выше, не показано. Но его устанавливают, если больной не в состоянии самостоятельно принимать пищу и нуждается в проведении энтерального питания. Профилактическое введение антифибринолитиков не показано (аминокапроновая и транексамовая кислота, апротинин).

Считается, что 70-80% язв двенадцатиперстной кишки и желудка инфицированы Helicobacter pylori. Эрадикация должна проводиться всем больным, у кого эта инфекция выявлена. Что позволяет ускорить заживление язвенного дефекта и снижает частоту ре-цидива кровотечения. Распространенная, и достаточно эффективная схема: омепразол 20 мг два раза в день + кларитромицин 500 мг два раза в день + амоксициллин1000 мг два раза в день. Длительность курса - десять дней.

Кровотечение из варикозных вен пищевода или желудка на фоне портальной гипертензии

Летальность достигает 40%. В нашей стране к эндоскопической остановке кровотечения (склеротерапия, эндоскопическое лигирование узлов и др), хирургическим и эндоваскулярным вмешательствам прибегают относительно редко. Чаще используют медикаментозное лечение, тампонаду варикозных вен баллонным зондом, операции. Отметим, что применение VIIа фактора (rFVIIa), оказалось неэффективным у этих пациентов. Наиболее безопасным и достаточно эффективным методом консервативной терапии считается внутривенное введение сандостатина (октреотида) - 100 мкг в/в болюсно, затем по 25-50 мкг/ч в течение в 2-5 суток.

В случае неэффективности терапии назначают терлипрессин внутривенно 2 мг, затем по 1-2 мг каждые 4-6 ч до остановки кровотечения, но не более 72 ч. При неэффективности терапии или при массивном кровотечении прибегают к установке зонда Блэкмора-Сенгстакена. Методика: проведите местную анестезию носоглотки аэрозолем лидокаина. Перед введением зонд проверяют раздуванием обоих баллонов, смазывают токопроводящим гелем для ЭКГ-электродов или глицерином (иногда просто смачивают водой), баллоны сворачивают вокруг зонда и в таком виде проводят через носовой ход (обычно правый) в желудок. Иногда введение зонда через нос невозможно и его ставят через рот. Затем в дистальный (шаровидный) баллон вводят 200-300 мл воды, весь зонд подтягивают кверху до появления сопротивления движению, и тщательно фиксируют в этом положении. После этого в пищеводный баллон накачивают сфигмоманометром воздух до давления 40 мм рт. ст. (если изготовитель зонда не рекомендует другие объемы вводимого воздуха и воды или значения давления в баллонах).

Через просвет зонда производят отсасывание желудочного содержимого, т. е. осуществляют динамический контроль за эффективностью гемостаза, и осуществляют кормление. Необходимо контролировать давление в пищеводной манжетке каждые 2-3 часа. После прекращения кровотечения давление в баллоне следует снижать постепенно. Зонд со спущенным баллоном оставляют на месте на 1-1,5 часа, чтобы при возобновлении кровотечения можно было повторить тампонаду. Если кровотечения нет, зонд извлекают. Изъязвление и некроз слизистой могут возникать достаточно быстро, поэтому длительность нахождения зонда в пищеводе не должна превышать 24 часа, но иногда этот срок приходится увеличивать.

Больным назначают цефотаксим 1-2 г в/в три раза в сутки, или ципрофлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки - с целью профилактики. Проводится лечения печеночной недостаточности. Для предотвращения печеночной энцефалопатии назначьте лактулозу внутрь по 30-50 мл через 4 часа.

Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка

Назначение неселективного бета-адреноблокатора (но не других бета-адреноблокаторов) уменьшает градиент давления в печеночных венах и позволяет уменьшить вероятность повторного кровотечения. В данном случае важны эффекты именно бета-2-адреноблокады, благодаря чему происходит сужение спланхнотических сосудов, которое приводит к уменьшению кровотока и давления в варикозно измененных сосудах пищевода и желудка.

Подбирается индивидуальная максимальная переносимая доза, снижающая частоту пульса в покое приблизительно на 25% от исходного уровня, но не ниже 50-55 ударов в минуту. Ориентировочная стартовая доза - 1 мг/кг/сутки, разделить на 3-4 приема.

Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ

Основные причины кровотечений из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта - ангиодисплазия, дивертикулез, воспалительные заболевания кишечника, новообразования, ишемический и инфекционный колит и заболевания аноректальной области. Клинически проявляются кровянистым стулом - поступление из прямой кишки крови алого или темно-бордового цвета.

Проблемы диагностики

Эндоскопическая диагностика очень часто оказывается неэффективной, редко удается найти источник кровотечения, а тем более, остановить кровотечение. Впрочем, это в значительной степени зависит от квалификации врача-эндоскописта. Ангиография используется, если после проведения колоноскопии не удается установить причину кровотечения. Во время оперативного вмешательства так же трудно установить источник кровотечения. Иногда источников кровотечения бывает несколько (например, воспалительные заболевания кишечника).

Внимание. Перед проведением хирургического вмешательства ФГС должна быть выполнена с целью исключить кровотечение из верхнего одела ЖКТ.

Экстренная операция на фоне продолжающегося кровотечения сопровождается высокой смертностью (~ 25%). Поэтому упорное консервативное лечение должно быть главным методом лечения этих больных.

Лечение:

• Необходимо добиться стабилизации состояния на время проведения диагностических мероприятий.
• Объем обследования определяется диагностическими возможностями ЛПУ;
• Опираясь на полученные результаты, постараться установить причину кровотечения. Тогда лечение будет носить целенаправленный характер;
• Если точная причина кровотечения неясна, проводят мероприятия, направленные на поддержание системной гемодинамики, используют гемостатики.

Экстренное оперативное вмешательство показано:

• при продолжающемся кровотечении и развитии гиповолемического шока, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
• при продолжающемся кровотечении, которое требует переливания 6 и более доз крови в сутки;
• если не удалось установить причину кровотечения после выполнения колоноскопии, сцинтиграфии или артериографии;
• при установлении точного диагноза заболевания (при колоноскопии или артериографии), лучшим методом лечения которого является операция.

9874 0

Диагноз ЖКК базируется, на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо решить три важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-вторых, верифицировать источник кровотечения и, в-третьих, оценить степень тяжести и темпа кровотечений (В.Д. Братусь, 2001; Н.Н. Крылов, 2001). Немаловажное значение в определении тактики лечения имеет установление нозологической формы заболевания, вызвавшего кровотечения.

Тщательно собранный анамнез заболевания у значительной части больных позволяет получить указание не только на ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Сведения о рвоте кровью или содержимом желудка в виде «кофейной гущи», наличие «дегтеобразного стула» и стула черного цвета с лаковым блеском позволяют предположить, как уровень источника кровотечения в ЖКТ, так и интенсивность кровопотери.

Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенные поражения о чем могут свидетельствовать данные о том, что больной ранее лечился по поводу язвенной болезни, или данные о голодных и ночных болях в верхних отделах живота, которые в большинстве случаев носят сезонный (весна, осень) характер. На опухолевую природу кровотечения указывает постепенное прогридиентное течение заболевания в виде « дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и ряд других так называемых «малых» симптомов рака желудка (ухудшение самочувствия, общая слабость, депрессия, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное исхудание). Для диагностики кровотечений из пищевода необходимо наличие данных о циррозе печени или злоупотреблении алкоголем, или о хроническом гепатите.

Необходимо также уточнить не употреблял ли больной лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, особенно печени, сердца и легких, а также наличие геморрагических диатезов, проявляющихся петехиальными высыпаниями, геморрагическими пузырьками или подкожными кровоизлияниями, о возможности наследственных геморрагических заболеваний, как, например, телеангиоэктазии. Появление признаков ЖКК через некоторое время (1-3 часа)после обильного приема пищи особенно с алкоголем, в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, рвота) указывает на вероятность возникновения синдрома Меллори-Вейса.

По характеру рвоты с примесью крови можно предположить тяжесть кровотечения. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует, что темп кровотечения скорее всего умеренный, но в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, то это может указывать на кровотечение из пищевода или профузное кровотечение в желудке. Подтверждением последнего будут быстро развивающие гемодинамические нарушения ведущие к ГШ.

Следует учитывать, что иногда значительный объём рвотных масс окрашенных примесью крови может создавать ложное представление о большой кровопотери. Следует также помнить, что рвота с примесью крови встречается лишь у 55% случаев ЖКК из верхних отделов ЖКТ (до Трейцевой связки) и даже обильное кровотечение из варикозных узлов пищевода не всегда манифестируется «кровавой рвотой». Если рвота с кровью повторяется через 1 -2часа, то считают, что это продолжающееся кровотечение, если через 4-5 часов и более можно думать о повторном, т.е. рецедивирующем кровотечении. (В.Д. Братусь, 1991; р.К Me Nally, 1999).

Бесспорным доказательным признаком ЖКК является обнаружение признаков крови в кале, видимое на глаз или установленное лабораторно. Необходимо учитывать, что в жалобах больного и анамнезе может быть указание на наличие черного кала, обусловленного приемом препаратов, содержащих висмут (де-нол, викалин, викаир). При осмотре каловых масс по внешнему виду необходимо дифференцировать кровотечение (кал будет черным лаково блестящим) от окраски их препаратом (черный с серым оттенком, тусклый).

При «малых» кровотечениях, в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. Её обнаруживают лабораторно при помощи реакции с бензидином (проба Грегдерсена), которая будет положительной, если кровопотеря превышает 15 мл/сутки. Чтобы избежать ложно-положительной реакции необходимо исключить из рациона больного на протяжении 3 суток мясные и другие продукты животного происхождения, в составе которых содержится железо.

Отменяется чистка зубов при помощи щетки, которая может вызвать кровоточивость десен. Подобную информацию можно получить также при проведении качественной реакции Вебера (с гваяколой смолой), но она будет положительной при кровопотере не менее 30 мл/сутки.

Более информативным является количественное исследование суточной кровопотери крови с калом по методу П.А.Канищева и Н.М.Березы (1982). Положительные результаты исследования кала на «скрытую» кровь сохраняются в течении 7-14 дней после однократного введения в желудок большого количества крови (P.R. McNally, 1999).

Ускорить установление факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки Трейца) позволяет введение назогастрального зонда с промывкой желудка кипяченной водой или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты в количестве от 200,0 до 500,0 мл. Но почти у 10% больных с кровоточащей язвой ДПК в желудочном содержимом примеси крови не обнаруживается. Это объясняется тем, что при временной остановке кровотечения кровь может быстро проходить в кишечник не оставляя следов в желудке.

В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом, позволяет определиться с фактом кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула.

Наиболее эффективными и обязательными исследованиями, при подозрении на ЖКК, являются эндоскопические. Они позволяют не только установить локализацию источника кровотечения, его характер, но и в большинстве случаев провести местный гемостаз. Современные фиброволокнистые эндоскопы позволяют выявить источник кровотечения в 9298% [В.Д. Братусь, 2001, J.E. de Vries,2006]. При помощи эзофагогастродуоденоскопии уверенно исследуется верхний отдел ЖКТ, включая ДПК, а применение колоноскопии позволяет осмотреть всю толстую кишку, начиная с прямой кишки и заканчивая Баугиниевой заслонкой. Менее доступна для эндоскопического исследования тонкая кишка.

При подозрении на кровотечение из нее применяют лапороскопическую и интраоперационую интестиноскопию. В последнее время применяют видеокапсулы, которые продвигаясь по кишке передают на экран монитора изображение слизистой оболочки . Но этот метод из-за сложности и дороговизны малодоступный для широкого применения.

Разработан также более эффективный метод эндоскопического исследования тонкой кишки: энтероскопия методом проталкивания и двухбалонная эндоскопия (ДБЭ), выполняемая путем поэтапного нанизывания тонкой кишки на фиброволоконный зонд при помощи двух фиксирующих баллончиков.

Учитывая, что 80-95% всех ЖКК приходится на верхние отделы пищеварительного тракта [В.Д. Братусь, 2001; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987, J.E. de Vries,2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] выполнение ФГДС занимает ведущее место в их диагностике. Лишь при наличии явных клинических признаков кровотечения из кишечника производится колоноскопия. Неотложное эндоскопическое исследование обязательно при наличии клинических проявлений или подозрения на острое ЖКК.

Противопоказанием к его выполнению является только агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике (систолическое АД<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

При наличии шока, комы, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, декомпенсации сердечной деятельности вначале удерживаются от проведения эндоскопии и начинают консервативное лечение ЖКК. В случае его безуспешности и наличии клинических признаков продолжающейся кровопотери возможно проведение эндоскопического исследования по жизненным показаниям, как единственной возможности установления источника кровотечения с одновременной попыткой остановки его одним из эндоскопических методов.

Исследование проводится на столе (эндоскопический операционный), который позволяет менять положение тела больного, что предоставляет возможность осмотреть все отделы желудка, особенно при наличии в нем большого количества крови [В.И. Русин, Ю.Ю. Переста, А.В. Русин и др., 2001]. Врачу-эндоскописту перед исследованием ставятся следующие задачи:
- верифицировать источник кровотечения, его локализацию, размеры и тяжесть деструкции;
- определить продолжается кровотечение ли нет;
- провести эндоскопическую попытку местной остановки кровотечения;
- при остановленном кровотечении определить степень надежности гемостаза и спрогнозировать степень риска рецидива ЖКК;
- проводить контроль в течении нескольких дней за надежностью гемостаза в соответствии со стигмами выделенными Форрестом.

В решении поставленных задач имеет большое значение как подготовка больного так и методически правильное его проведение [Т.Т. Рощин, П.Д. Фомш, 2002]. Перед исследованием проводится премедикация и местная анестезия глотки путем орошения её 2% раствором лидокаина. Следует принять во внимание, что наличие крови в желудке изменяет эндоскопическую картину. Свежая кровь даже в небольшом количестве окрашивает слизистую в розовый цвет и маскирует участок поражения, а развивающаяся анемия вызывает бледность слизистой оболочки. В следствии этого исчезает визуальная разница между измененной и неизмененной слизистой желудка. Уменьшаются или полностью исчезают признаки воспаления, что вызывает изменение эндоскопической картины при повторных исследованиях. В свою очередь гемолизированная кровь сильно поглощает световые лучи и таким образом создает полумрак снижающий возможности увидеть источник кровотечения.

Верификация его проводится при активной водной ирригации желудка кипяченной водой или обычным физраствором NaCl, который подается в желудок через биопсионный канал эндоскопа шприцом или специальным автоматическим ирригатором. Ирригация и осторожное механическое удаление сгустков крови улучшает возможности обнаружения источника кровотечения. При наличии в желудке содержимого цвета «кофейной гущи» и в связи с этим невозможностью обнаружения источника кровотечения, а также при отсутствии клинических данных о продолжающейся кровопотери производится повторное эндоскопическое исследование через 4 часа, выполняя одновременно гемостатическую и коррегирующую терапию. Промывания желудка в этом случае противопоказано, т.к. оно может спровоцировать кровотечение.

Если желудок содержит большое количество крови и сгустков его необходимо промыть через толстый зонд. Вода вводится шприцом, а содержимое желудка вытекает без активной аспирации, которая может спровоцировать присасывание зонда к слизистой желудка и её повреждение [В.1. Нпашаев, Г.Т. Рощин, П.Д. Фомш, та ппш, 2002].

При залуковичной локализации язвы значительно затруднена верификация источника кровотечения и становится почти невозможной при наличии стеноза желудка. В редких случаях возможно наличие двух и даже больше источников кровотечения, например, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и язвы желудка или в сочетании с синдромом Меллори-Вейса.

Признаки (стигмы) кровотечения активного или остановившегося используют для прогнозирования вероятности рецидива кровотечения согласно классификации внутрижелудочных кровотечений по Forrest (табл. 7)

Табл.7 Эндоскопическая классификация внутрижелудочных кровотечений согласно Forrest.

Осмотр кардиальных отделов желудка возможен при подъеме головного конца стола, а для осмотра ДПК и дистальных отделов желудка поднимают ножной отдел стола. Если предполагаемый источник кровотечения закрыт сгустком крови, его смывают струей воды или перемещают осторожным механическим смещением при помощи манипулятора введенного через биопсионный канал эндоскопа.

Кровотечение в виде капиллярного, диффузного или просачивания крови из-под тромба становится видимым после промывания желудка и механического удаления сгустков крови. Нередко кровоточивость наблюдается на дне язвы из-под сгустка крови, который принимается эндоскопистом как кровеносный сосуд. В самом деле вид сосуда приобретает сгусток крови, выступающий из просвета сосуда. Постепенно он фиксируется и трансформируется в тромб.

Сферический выступ его сглаживается, изменяя визуальную картину. Вначале он имеет красный цвет, затем темнеет Со временем находящиеся в нем эритроциты подвергаются лизису, а тромбоциты и тромбин формируют белую пробку в просвете сосуда.

Диагностика кровотечения из флебооэктазий в нижней трети пищевода затруднена во время активного кровотечения из-за постоянно поступающей крови чаще в виде струи. Если кровотечение прекратилось, дефект в варикозно расширенной вене верифицируют по наличию подслизистого кровоизлияния. Не исключено наличие изъязвления или эрозий в области флебоэктазий.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.