Ինչ է երիկամների պլաստիկ վիրահատությունը. Լապարոսկոպիկ պլաստիկա կոնք-միզածորանի հատվածի առաջնային նեղացումների համար. Օրգանական խոչընդոտման նշանները դիտարկվում են

Բացի բաց և լապարոսկոպիկ միզածորանի խոռոչի հատվածի պլաստմասսաԳնալով ավելի է կիրառվում անտեգրադ կամ ռետրոգրադ էնդոսկոպիկ պլաստիկան, որն արդյունավետության առումով մոտենում է բաց պլաստիային: Բաց վիրահատությունների շարքում առավել հաճախ օգտագործվում է պիելուրետերոանաստոմոզով կոնք-միզածորանի հատվածի ռեզեկցիա ըստ Անդերսոն-Հայնսի, որը ներառում է ոչ միայն կոնք-միզուկի հատվածի տարածքում ձագարի ստեղծում, այլև տուժածի մասնահատում: երիկամային կոնքի և միզածորանի տարածքը. Որոշ դեպքերում կատարվում է Y-պլաստիկա և կոնքի փեղկի տեղաշարժ, վերջին մեթոդն ամենաարդյունավետն է միզածորանի երկարացված արատների դեպքում: Ինտուբացիայի հետ կապված տեխնիկան օգտագործվում է այն դեպքերում, երբ անատոմիական փոփոխությունները թույլ չեն տալիս կատարել մեկ այլ վիրահատություն:

Հնարավորինս վերացրեք միզուղիների վարակը. Ռադիոիզոտոպային մեթոդների և ներպալվային ճնշման որոշման միջոցով հաստատվում է միզածորանի խցանման առկայությունը, պարզվում է դրա աստիճանը և գնահատվում երիկամների աշխատանքը։ Եթե ​​ջրով բեռնված ուլտրաձայնը չի կարողանում հայտնաբերել լայնացած միզածորանը վիրահատությունից առաջ Միզապարկկամ միզածորանի վերին երրորդի ընդլայնում միզածորանի սեգմենտից ներքեւ, երբեմն միզածորանը օգտագործվում է միզածորանի պատկերացման համար: Նախավիրահատական ​​հետազոտությունների կասկածելի տվյալների դեպքում վիրահատության ընթացքում կատարվում է Ուիտակերի թեստ: Վեզիկուրետրալ ռեֆլյուքսը բացառելու համար կատարվում է դատարկ ցիստուրետրոգրաֆիա։

Նորածինների մոտ կատարվում է ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ երիկամային կոնքի ընդլայնման աստիճանը գնահատելու համար, բայց միակողմանի ախտահարումով. հետագա հետազոտությունհետաձգվում է 4-6 շաբաթով: Այս պահին կատարվում է դատարկ ցիստուրետրոգրաֆիա և նեֆրոսկինտիգրաֆիա դիէթիլեն-տետրամինպենտացետատով (DTPA): Միզածորանի խցանման և երիկամների ֆունկցիայի նվազման դեպքում նորմայի 35%-ից պակաս մակարդակի դեպքում անհրաժեշտ է կատարել պլաստիկ վիրահատություն առաջիկա 6 շաբաթվա ընթացքում։ Շատ դեպքերում, հետադիմական կամ անտեգրադ եղանակով ուսումնասիրություններն անիրագործելի են: Փոքր երեխաների մոտ պիելուրետրոանաստոմոզով միզածորանի խոռոչի հեռացումը գրեթե միշտ պետք է իրականացվի, քան նեֆրեկտոմիան: նույնիսկ եթե ախտահարված երիկամի ֆունկցիան կազմում է նորմայի միայն 10%-ը, հատկապես հակառակ երիկամի փոխհատուցվող հիպերտրոֆիայի բացակայության դեպքում։ Յուրաքանչյուր փրկված նեֆրոն կարող է կենսական նշանակություն ունենալ հակակողային երիկամի հիպերպերֆուզիոն նեֆրոպաթիայի դեպքում:

Երկկողմանի ախտահարման դեպքում անհրաժեշտ է երկու երիկամները միանգամից վիրահատել առաջի հիպոքոնդրիումով կամ հետին գմբեթավոր մոտեցմամբ՝ խոշորացույցի տեխնիկայի, միկրովիրաբուժական գործիքների և բարակ թելերի միջոցով։

Գործիքներ. Բազային հավաքածու, միզասեռական վիրաբուժության նուրբ գործիքների հավաքածու, Lahey և Potts մկրատ, Gilles Vernet ետ քաշիչ, 3x խոշորացույց, 5 և 8F նուրբ վինիլքլորիդային խողովակներ, անոթային պինցետներ և Lahey պինցետներ, կեռիկաձև սայր թիվ 11, գծանշման համար: մաշկի վրա՝ սինթետիկ ներծծվող թելեր՝ 4-0-ից մինչև 6-0: Միաձույլ թելերը, ի տարբերություն հյուսված թելերի, չեն քաշում թուլացած կապ հյուսվածքը կարի ալիքի մեջ, ինչը կանխում է դրա նեկրոզը և մեզի հետագա արտահոսքը կարի գծից: Միզածորանը պետք է արտահոսել ստենտով։ Միզապարկի մեջ տեղադրվում է կաթետեր:

Կատարեք առջևի ենթափոսային կտրվածք՝ առանց որովայնի բացման, կամ կողային կտրվածք (միջկողային կամ ենթափոսային), ինչպես նկարագրված է ստորև։ Փոքր երեխաների մոտ երիկամներին մոտեցվում է կոնքի հետին գոտկատեղային մոտեցմամբ:

Ա. Հիվանդի դիրքը` կողքի վրա; եթե անհրաժեշտ է մոտենալ երիկամային կոնքին մի փոքր առջև, հիվանդին շրջում են կիսով չափ՝ մեջքի ստորին հատվածում դնելով ոլորված թերթիկի գլանափաթեթ, ավազի պարկ կամ օդով փքված պարկ:

Կտրումը սկսվում է XII կողոսկրի վերևից, այնուհետև կտրվածքի առջևի հատվածը կլորացվում է դեպի ներքև և ավարտվում է ուղիղ որովայնի ուղիղ մկանից կողք և պորտից վեր։ Կրկնակետմոբիլիզացնել medialy. Երկկողմանի ախտահարումների դեպքում նախընտրելի է 2 առանձին ենթափոսային կտրվածք, քան 1 լապարոտոմիան: Երկրորդ վիրահատության ժամանակ նոր կտրվածք է արվում նախորդից մեկ կողով բարձր և մոտենում ինտերվենցիայի տարածքին՝ նորմալ հյուսվածքներից անցնելով սպիով ձևափոխված հյուսվածքների։ Տեղադրեք քաշիչ:

Բ. Գերոտայի ֆասիան բացվում է երիկամի կողային մակերևույթի երկայնքով՝ ֆասիայի հետևի տերևը պահելով պերիենալ հյուսվածքի հետ, որն այնուհետև օգտագործվում է պլաստմային հատվածը ծածկելու համար: Պերիտոնեումը չպետք է բացվի: Հյուսվածքները կտրում են սուր և բութ ձևով՝ աջ երիկամը ժամացույցի սլաքի ուղղությամբ, իսկ ձախ երիկամը ժամացույցի սլաքի ուղղությամբ շրջելով, իսկ երիկամային կոնքի հետին մակերեսը մերկացվում է։ Երիկամը նվազագույն չափով մեկուսացված է (եթե միզածորանի մասնահատում և երիկամի տեղափոխում դեպի ներքև չի պահանջվում), առանց պերիերիալ ճարպային հյուսվածքի առանձնացման, որի համար երիկամը կարող է հետագայում քաշվել և պտտվել: Օգնականը տեղափոխում է երիկամի ստորին բևեռը դեպի վեր և առաջ՝ տուպֆերի միջոցով՝ մերկացնելով կոնք-միզածորանի հատվածի հետևի մակերեսը։

Ա. Միզածորանը մասնատվում է միզածորանի խոռոչի սեգմենտից ներքեւ՝ փորձելով չվնասել այս գոտու անոթները, որոնք դեպի միզածորան են գնում միջողային կողմից։ Միզածորանը բռնակի վրա պահելը կարող է հեշտացնել մոբիլիզացիան, բայց միևնույն ժամանակ խաթարել նրա արյան մատակարարումը: Կրկնվող վիրահատությունների ժամանակ անփոփոխ միզածորանը հայտնաբերվում է նախորդ միջամտության տարածքից հեռավոր, այնուհետև մեկուսացվում է պրոքսիմալ ուղղությամբ՝ նորմալից շարժվելով դեպի փոփոխված հյուսվածքներ: Միզածորանը պետք է մոբիլիզացվի նվազագույն չափով՝ պահպանելով ադվենտիցիան այն սնուցող անոթներով։

B. Պալպացիա և տեսողականորեն որոշել ստորին բևեռի օժանդակ զարկերակի գտնվելու վայրը՝ հաճախ առաջացնելով երիկամի հիդրոնեֆրոտիկ վերափոխում: Աքսեսուար զարկերակի կապումը և բաժանումը կարող է հանգեցնել երիկամի սեգմենտային իշեմիայի և զարկերակային հիպերտոնիայի, ուստի անհրաժեշտ է ուղեկցող զարկերակը հետ քաշել, ինչը սովորաբար կարելի է անել միզածորանի հատումից հետո:

Գործողության ընտրություն. Միզածորանի խոռոչի հատվածի բացահայտումից հետո նրանք որոշում են, թե որ վիրահատությունը կատարել: Խոչընդոտման պատճառը կարող է լինել՝ 1) միզածորանի բարձր արտահոսքը կոնքից՝ միզածորանի խոռոչի հատվածի ստենոզով (կամ առանց ստենոզի)՝ սա ամենաշատն է. ընդհանուր պատճառ; 2) միզածորանի ստենոզը միզածորանի խոռոչի հատվածից անմիջապես ներքեւում. 3) միզածորանի վերին երրորդի ստենոզը, որի պատճառը կարող է լինել փականը. Անհրաժեշտ է գնահատել, թե արդյոք միզածորանի երկարությունը բավարար է միզածորանի խոռոչի հատվածի ռեզեկցիա իրականացնելու համար՝ պիելուրետրոանաստոմոզի պարտադրմամբ: Եթե ​​միզածորանը բավական երկար է, ապա ամենից հաճախ կատարվում է փոփոխված Անդերսոն-Հայնես պրոցեդուրան, թեև Ֆոլի Յ-պլաստիկա արդյունավետ է նաև, երբ միզածորանը շատ հեռու է կոնքից: Միզածորանի խոռոչի հատվածի երկարացված և ցածր ստենոզով, երբ դրա հեռացումից հետո ձևավորվում է զգալի արատ, օգտագործվում է Calp կամ Scardino տեխնիկան, որը թույլ է տալիս միզածորանը կարել դեպի կոնքը։ Խցանման վայրի վերաբերյալ կասկածի դեպքում կոնքը բարակ ասեղով լցվում է աղի լուծույթով և նշվում է ուշացման վայրը:

ՊԵԼՎԻԿ-ՄԻԶԵՐԱՅԻՆ ՀԱՏՎԱԾԻ ՌԵԶԵԿՑԻԱ ՊԻԵԼՈՒՐԵԹԵՐՈԱՆԱՍՏՈՄՈԶԻ ԿԻՐԱՌՈՒՄՈՎ (Անդերսոն-Հայնսի վիրահատություն)

Միզածորանի վրա դրվում է կարի կրիչ՝ դեպի կոնք նրա անցման հատվածում: Միզածորանը կտրվում է թեք, այնուհետև երկայնքով կտրվում է կողային մակերևույթի երկայնքով (ավասկուլյար գոտում) երկարությամբ, որը հավասար է նախատեսված V-աձև փեղկի երկարությանը (ավելի ճիշտ՝ կտրումը կարելի է անել երիկամից փեղկը կտրելուց հետո։ կոնք):

Այլընտրանքային ճանապարհ. Միզածորանը հատում են լայնակի ուղղությամբ, դնում են կար, այնուհետև ծայրը կտրում են թեք և կտրում երկայնքով; երիկամային կոնքը հատվում է և կոնքի պոչային եզրին ձևավորվում է V-աձև փեղկ. կոնքի կափույրը միացրեք միզածորանի ծայրին՝ կազմելով միզածորանի կոնաձև հատված։

Եթե ​​մինչև վիրահատությունը չի բացառվել միզածորանի հեռավոր խցանումը, ապա դրա մոտակա միզածորանի անցանելիությունը պարզելու համար 5F PVC խողովակը չպետք է տեղադրվի առավելագույն երկարությամբ, քանի որ դա կարող է խորացնել ստենոզը: Ավելի լավ է խողովակը միզածորանի մեջ մտցնել կարճ հեռավորության վրա՝ միացնելով բաց ներարկիչին, որը լցված է աղի լուծույթով։ Լուծույթի ազատ հոսքը, երբ ներարկիչը բարձրացվում է 10 սմ-ով, ցույց է տալիս միզածորանի նորմալ անցանելիությունը:

Երիկամային կոնքը լցնելուց հետո այն մոբիլիզացվում է և, նախապես մարկերով նշելով, դրա վրա ռոմբոիդ կտրվածք է արվում, իսկ ռոմբի պոչային եռանկյունը ուղղվում է միջանկյալ՝ ձևավորելով կոնքի V-աձև թփ։ Երիկամը կարող է բերվել վերքի մեջ՝ օգտագործելով երակային կեռիկ կամ Gilles-Vernet ռետրակտորներ կամ տեղակայվել տուպֆերի միջոցով: Ադամանդաձեւ կտրվածքի անկյունները կարվում են 5-0 մետաքսե թելով։ Հաշվի առնելով հիդրոնեֆրոզին բնորոշ կոնքի զգալի ընդլայնումը, դրա պատից պլաստիկ վիրաբուժության համար օգտագործվող փեղկը կտրվում է հնարավորինս մեծ:

Զգուշացում. Կարերը չպետք է տեղադրվեն միմյանցից շատ հեռու և այդպիսով կտրեն երիկամային կոնքի մեծ մասը, հատկապես, երբ կրկնապատկվում է կոնքի կոնքի համակարգը: Կտրումը պետք է լինի երիկամային խոռոչների պարանոցներից բավականաչափ հեռավորության վրա, այլապես հետագայում կարող են դժվարություններ լինել կոնքի կարի և երիկամների պարանոցների ստենոզի դեպքում։

Կոնքի և միզածորանի վերին երրորդի մասնահատումը սկսվում է նախապես նշված գծերից մեկի երկայնքով մանգաղաձև թիվ 11 շեղբով մատի կարճ կտրվածքով։

Մասնահատումը շարունակվում է կարի կրողների միջև կոնքը կտրելով Lahey կամ Potts մկրատով: Տուժած միզածորանի խոռոչի հատվածը հեռացվում է:

Ա. Համապատասխան տրամագծով վինիլքլորիդային խողովակը տեղադրվում է միզածորանի մեջ, որպեսզի անաստոմոզի ժամանակ հետևի պատը չբռնվի կարի մեջ: Խոշորացույցների միջոցով կարվում է 6-0 կամ 7-0 սինթետիկ ներծծվող կար՝ V-ի ձևի կափարիչի վերին մասը կարելով դրսից դեպի ներս, ապա ներսից դեպի արտաքին միզածորանի կտրվածքի անկյունը։ Երկրորդ կարը տեղադրվում է առաջինից 2 մմ հեռավորության վրա։ Երկու կարերն էլ կապում են 4 հանգույցի, թելերի ծայրերը կտրված։ Միզածորանի վրա կարի կրող է թողնվել, որպեսզի ավելի հեշտ լինի այն մանիպուլացնելը; հյուսվածքը չպետք է բռնել պինցետով: Այլընտրանքային մեթոդով ներքնակի կարը կիրառվում է կրկնակի ասեղով թելով, և կարը մի ասեղով կապելուց հետո անաստոմոզի հետևի պատը կարվում է լուսանցքի կողմից, մյուսը` առաջի պատը` լուսանցքից: դրսում.

Բ. Կարերը պետք է արվեն հիմնականում մկանային թաղանթի և ադվենտիտիայի միջոցով՝ փորձելով լորձաթաղանթը ավելի քիչ գրավել կարի մեջ:

Ա. Անաստոմոզի հետևի պատի շարունակական կարումը շարունակվում է մինչև միզածորանի գագաթը՝ համընկնելով յուրաքանչյուր 4-5-րդ կարի վրա: Նմանատիպ ձևով կարվում է անաստոմոզի առաջի պատը, իսկ թրոմբները լվանում են կոնքային համակարգի միջից, ինչը հատկապես կարևոր է առաջի մոտեցման դեպքում։

Բ. Երկու թելերն էլ կապված են միզածորանի գագաթին, մեկը կտրված է, իսկ մյուսով կարվում է երիկամային կոնքի մնացած արատը։ Եթե ​​անհրաժեշտ է օգտագործել ստենտ (վինիլքլորիդային խողովակ), ապա դրա ծայրը դուրս է բերվում երիկամային պարենխիմայի միջով։ Նեֆրոստոմիայի խողովակից դուրս գալու դեպքում այն ​​տեղադրվում է երիկամային կոնքը կարելուց առաջ։

Այլընտրանքային մեթոդով կենտրոնական եռանկյուն թերության շուրջ 3-րդ թելով դրվում է քսակ-լարային կար՝ սկսած վերին անկյունից։

Կոնքի պատը ծակվում է բարակ ասեղով և ֆիզիոլոգիական ֆիզիոլոգիական լուծույթ է ներարկվում՝ ստուգելու կարերի խստությունը և անաստոմոզի անցանելիությունը։ Եթե ​​վիրահատության սկզբում կոնքի մեջ մտցված բարակ ՊՎՔ խողովակը դեռ չի հեռացվել, այն նորից միացվում է ներարկիչին և 10 սմ-ով բարձրացնելով, ինքնահոսով լցնում են կոնքի համակարգը աղի լուծույթով։ Լրացուցիչ 1-2 կարեր են կիրառվում արտահոսող հատվածի վրա։ Հյուսվածքների անբավարար արյունամատակարարման դեպքում, ինչպես նաև կրկնակի վիրահատության ժամանակ պլաստիկ տարածքը ծածկվում է օմենտային փեղկով։

Անաստոմոզի կողքին տեղադրվում և ամրացվում է ռետինե դրեն, որպեսզի խողովակը չդիպչի կարի գծին և միզածորանին՝ անաստոմոզից ներքեւ։ Դրան կարելի է հասնել «երկար կարով» ամրացնելով։ Որպես այլընտրանք, կարող է օգտագործվել ակտիվ ներծծման ջրահեռացման համակարգ: Կարևոր է ջրահեռացման խողովակը ճիշտ տեղադրել: Եթե ​​երիկամը մոբիլիզացվել է, ապա այն հետ են քաշվում իր նախկին դիրքին և ամրացվում կարերով (նեֆրոպեքսիա); հակառակ դեպքում երիկամի ստորին բևեռը տեղաշարժվում է առաջից և սեղմում միզածորանը: Երիկամների նման ամրագրումը հաճախ պետք է կատարվի կողային մուտքով վիրահատության ժամանակ: Գերոտայի ֆասիայի հետին և առաջի եզրերը կարվում են կատաղի թելով՝ մեկուսացնելով երիկամը և պլաստիկ տարածքը որովայնի պատից։ Վերքը շերտ-շերտ կարում են, կողքից հանում են դրենաժը, որպեսզի հիվանդը չկմչի այն հակված դիրքում։

Ստենտի տեղադրում. Ստենտ չպետք է տեղադրվի, թեև այն կարող է կանխել միզածորանի ծռվելը՝ երիկամային կոնքի մեծ չափի և տոնուսի նվազման պատճառով: Փոքր երեխաների փոխզիջումային տարբերակը ներառում է դրենաժ նեֆրոստոմիայի խողովակով, ինչպես նաև J-աձև ստենտի և նեֆրոստոմիայի խողովակի օգտագործումը բարդ պլաստիկ վիրաբուժության համար:

Ա. Բարդ պլաստիկ վիրաբուժության ժամանակ, հատկապես կրկնվող, երբ կոնքի և միզածորանի պատերը բարակված են կամ վարակված է միզուղիները, մինչև կոնքը կարելը տեղադրվում է նեֆրոստոմիկ խողովակ։ Այլընտրանքային մոտեցումը ներառում է J- ծայրով ստենտի և նեֆրոստոմիայի արտահոսքի տեղադրում, ինչպես նաև ակոսավոր KISS կաթետերի օգտագործումը, որը գործում է որպես ստենտ և դուրս է գալիս կոնքի պատից, կամ փափուկ սիլիկոնե խողովակ՝ բազմաթիվ կողային անցքերով:

B. Մեկ այլ այլընտրանք է Cummings խողովակի օգտագործումը, որը համատեղում է նեֆրոստոմիայի դրենաժի և ստենտի հատկությունները: Եթե ​​նման խողովակը չափազանց երկար է, և դրա ծայրը գտնվում է միզապարկի մեջ, ապա դրա պարունակությունը կարող է մտնել երիկամային կոնք, ինչը անցանկալի է։

Եթե ​​նեֆրոստոմիայի խողովակը և միզածորանի ստենտը չեն տեղադրվել, Ֆոլիի կաթետերը տեղադրվում է միզապարկի մեջ՝ նվազեցնելու մեզի ճնշումը պլաստմասայի հատվածի վրա: Կաթետերը հանվում է 24-48 ժամ հետո։Այս պրոցեդուրան հատկապես կարևոր է փոքր երեխաների մոտ, քանի որ նրանք կարող են չմիզել 12-24 ժամ։Նշանակվում է հակաբակտերիալ թերապիա։ Նեֆրոստոմիայի խողովակը չպետք է լվացվի: Հիվանդը դուրս է գրվում դրենաժային խողովակով։ Վերքից արտանետումը դադարելուց 2 օր անց դրենաժային խողովակը կրճատվում է, ապա հանվում։ Միզածորանի ստենտը հեռացնում են վիրահատությունից 10-12 օր հետո, եթե անաստոմոզ գոտու հյուսվածքները նոսրացած չեն։ Եթե ​​նեֆրոստոմիայի միջոցով կատարված պիելուրետրոգրամները ցույց չեն տալիս կոնտրաստային նյութերի շերտեր, և նկատվում է կոնքի արագ դատարկում, ապա նեֆրոստոմիայի խողովակը կարող է հեռացվել: Նեֆրոստոմիայի խողովակի պարբերական թեստային սեղմումից հետո կոնքի մեջ մնացորդային մեզի քանակը պետք է լինի նվազագույն: Վիրահատությունից 3 ամիս, 1 տարի և 5 տարի անց կատարվում է հսկիչ արտազատվող ուրոգրաֆիա։

ՊԵԼՎԵՏԵՌԵՏԵՐԱԼ ՀԱՏՎԱԾԻ ԼԱՊԱՐՈՍԿՈՊԻԱԿԱՆ ՌԵԶԵԿՑԻԱ ՊԻԵԼՈՒՐԵԹԵՐՈԱՆԱՍՏՈՄՈԶԻ ԿԻՐՈՒՄՈՎ (Շուսլերի վիրահատություն)

Հիվանդներին պետք է զգուշացնել, որ նման վիրահատությունների արդյունքները դեռ բավականաչափ ուսումնասիրված չեն: Վիրահատության ժամանակ ախտահարված միզածորանի մեջ տեղադրվում է 6 կամ 7F ստենտ՝ J-աձև ծայրերով և ցանկալի է դրանից 2-3 շաբաթ առաջ (անհրաժեշտության դեպքում դիմում են ֆտորոգրաֆիկ հսկողության): 16F Foley կաթետերը տեղադրվում է միզապարկի մեջ:

Հիվանդի դիրքը. Հիվանդին դրվում է կողքի վրա՝ 75° անկյան տակ՝ այս դիրքում պահելով լոբի տեսքով փչվող գլանակի օգնությամբ։ Կիրառել pneumoperitoneum: 10 մմ նավահանգիստը տեղադրվում է 2 մատ լայնությամբ ափի կամարի եզրից ներքև՝ կլավիկուլյար միջին գծի երկայնքով: Երկրորդ նավահանգիստը տեղադրվում է առաջի առանցքային գծի երկայնքով՝ պոչային դեպի առաջինը: Պետք է հիշել, որ եթե տրոկարի ներդրման ժամանակ երակները վնասված են, պնևմոպերիտոնեումի ֆոնի վրա արյունահոսություն չի նկատվում, այն առաջանում է և բավականին ինտենսիվ է վիրահատության վերջում։

Հաստ աղիքի համապատասխան հատվածը մոբիլիզացվում և հետ է քաշվում մեդիալ կերպով։ Երիկամը տեղափոխելու անհրաժեշտության դեպքում, 10 մմ տրամագծով մեկ կամ երկու անցք լրացուցիչ տեղադրվում են միջանկյալ գծի կողքին: Երիկամային կոնքի վրա տեղադրվում են 2-3 կար-կրիչներ, դրանք պահվում են որովայնի խոռոչըկամ կիրառվում է մաշկի վրա: Այս կարերով կոնքը կարող է մանիպուլյացիայի ենթարկվել արդյունահանման և անաստոմոզի ժամանակ՝ առանց լրացուցիչ պորտերի անհրաժեշտության (Recker et al., 1995):

Հատկացնել պրոքսիմալ միզածորանը, ներառյալ միզածորանի խոռոչի հատվածը: Այս հատվածում միզածորանով անցնող բոլոր անոթները կտրվում և հատվում են: Երիկամային կոնքի առջևի և հետևի մակերեսները լիովին մեկուսացված են:

Նախատեսված կտրվածքի գիծը նշվում է էլեկտրակոագուլյատորով: Երիկամային կոնքի առաջային պատի մի մասը կտրվում է դիվերգենտ կտրվածքներով՝ պտտվող էնդոսկոպիկ մկրատի միջոցով՝ սկսած կոնքի սուպերմեդիալ մակերեսից։ Հատման ընթացքում ձևավորված արատը կարվում է շարունակական 4-0 սինթետիկ ներծծվող կարով ուղիղ կամ դահուկաձև ասեղի վրա: Նախքան միզածորանը կտրելը կամ նրա ծայրը անաստոմոզին պատրաստելը, պետք է կարել միզածորանի ծայրի և կոնքի կտրվածքի ամենացածր հատվածի միջև՝ առանց թելը կապելու։ Միզածորանը կտրվում է՝ փոփոխված հյուսվածքներից 1,5 սմ հեռավորության վրա, երիկամային կոնքի հետին պատը հերձվում է, միզածորանային կոնքի հատվածը հանվում։ Երկրորդ կարը տեղադրվում է կոնքի առաջային մակերեսի երկայնքով՝ առաջինի կողքին, երկու կարերն էլ կապված են։ Լրացուցիչ ընդհատված կար է դրվում կոնքի առաջային մակերեսին, այնուհետև շարունակական կարով ձևավորվում է անաստոմոզի հետևի պատը, թելի ծայրին դրվում է ներծծվող բրա։ Այլընտրանքային տեխնիկայում միզածորանը կտրվում է թեք, երկայնքով կտրվում, և ծայրից սկսած անաստոմոզի երկու շուրթերը ձևավորվում են 2 շարունակական կարերով՝ 4-0 ներծծվող կարով։ Որոշ դեպքերում հնարավոր է ոչ թե կտրել կոնք-միզածորանային հատվածը, այլ կիրառել Հայնեկե-Միկուլիչ պլաստիկայի ավելի պարզ մեթոդ։

Նավահանգիստների միջով մտցված պինցետների միջոցով ինտերվենցիայի տարածքում ակտիվ ձգման համար տեղադրվում է 7 մմ տրամագծով դրենաժային խողովակ։ Հաստ աղիքը տեղադրվում է տեղում և ամրացվում կեռով կարով: Միզածորանի ստենտը հանվում է ոչ շուտ, քան 6 շաբաթ անց։ Վիրահատությունը կարող է իրականացվել նաև հետանցքային մուտքից՝ օգտագործելով փուչիկ դիսեկտոր։

Y-P REASER (Foley գործողություն)

Foley Y-plasty-ն օգտագործվում է միզածորանի բարձր ելքի համար, հատկապես այն դեպքերում, երբ երիկամային կոնքը տուփի տեսք ունի: Համեմատելով միզածորանի խոռոչի հատվածի ռեզեկցիայի հետ պիելուրետրոանաստոմոզի ներդրմամբ, Ֆոլի պլաստիկը թույլ է տալիս ախտահարված տարածքի մանրակրկիտ տեսողական գնահատում և կտրվածքի պլանավորում:

Ա. Միզածորանը մեկուսացված է՝ պահպանելով իր ադվենտիցիան:

Բ. Բռնակը քաշելով՝ միզածորանը տեղաշարժվում է գանգուղեղային ճանապարհով: Երիկամային կոնքի վրա գտնվող 2 կարի արանքում երկար կտրվածք է արվում Y տառի տեսքով։ Կոնքի պատը կարի կրիչների միջև ծակվում է 11 համարի կեռաձև շեղբով և Potts մկրատով։ , կատարվում է V-աձեւ կտրվածք, որի ճյուղերը երկարությամբ հավասար են միզածորանի կտրվածքին։ Վիրահատության այս փուլում նեֆրոստոմիկ խողովակ է տեղադրվում միզածորանի ստենտով կամ առանց դրա:

7-0 սինթետիկ ներծծվող կարով կարվում է կոնքի կափույրի գագաթնակետը միզածորանի կտրվածքի անկյան տակ և կապում կարը։ Կարը պետք է հնարավորինս քիչ լորձաթաղանթ գրավի:

A և B. V-աձև փեղկի երկու կողմերը հերմետիկորեն կարված են միզածորանի կտրվածքի եզրերին՝ ընդհատված 4-0 սինթետիկ ներծծվող կարերով՝ վերևից ներքև ուղղությամբ: Այլընտրանքային մեթոդով կարող են կիրառվել 2 շարունակական կարեր, ինչպես պիելուրետրոանաստոմոզի ձևավորման դեպքում միզածորանի խոռոչի հատվածի մասնահատումից հետո։ Անաստոմոզի հատվածը ծածկված է պերիենալ ճարպային հյուսվածքով, վերքի մեջ դրենաժ է տեղադրվում, որպեսզի այն չդիպչի կարի գծին։

ՊԼԱՍՏԻԱ ՓԵԼԲՈՈՒ ՓԼԱՊՈՎ (Calpa De Virda վիրահատություն)

Calpa-De Virda վիրահատությանը դիմում են միզածորանի երկարացած և ցածր նեղացումով և երիկամային կոնքի ընդլայնմամբ, երբ կոնք-միզածորանային հատվածի ռեզեկցիան պիելուրետերոանաստոմոզի ձևավորմամբ ռիսկային է կարերի հնարավոր լարման պատճառով: Scardino-Prince-ը փոփոխելիս (նկարում ներկայացված չէ) կտրվում է ոչ թե պարույր, այլ երիկամային կոնքի ուղղահայաց փեղկ. այս փոփոխությունը ավելի նախընտրելի է միզածորանի բարձր արտանետման դեպքում: Այլընտրանքային մեթոդներն են կոնքի պարուրաձև փեղկի կտրումը և կալիկո-ուրետրոանաստոմոզի ձևավորումը:

Ա. Ընդլայնված կոնքից թեք ուղղությամբ կտրվում է պարուրաձև փեղկ (ըստ Կալպի), կտրվածքը երկարացվում է մինչև միզածորան՝ փեղկի երկարությանը հավասար հեռավորությամբ։

B. Կափարիչի վրա դրվում է կարի կրիչ և ծալվում ներքև:

Բ. Փեղկի հետևի եզրը կարվում է միզածորանի կողային եզրին շարունակական 4-0 կամ 5-0 սինթետիկ ներծծվող կարով:

Դ. Նույն կերպ կարվում են փեղկի առջևի եզրը և երիկամային կոնքը։ Միզածորանի մեջ բարակ PVC խողովակի (ցուցադրված չէ) տեղադրումը հեշտացնում է կարումը:

ՈՒՐԵՏԵՐՈՏՈՄԻԱ միզածորանի ինտուբացիայով (Դեյվիսի վիրահատություն)

Ուրտերոտոմիան միզածորանի ինտուբացիայով օգտագործվում է միզածորանի սեգմենտին հարող հյուսվածքների ցիկատրիկ փոփոխությունների համար, իսկ այն դեպքերում, երբ ցիկատրիալ փոփոխությունների ծավալը աննշան է, նախընտրելի է էնդոսկոպիկ պիելոտոմիան:

Սկալպելի թիվ 11 շեղբը օգտագործվում է երիկամային կոնքը ծակելու համար կոնք-միզածորանի հատվածից անմիջապես վերևում գտնվող 2 կարերի միջև, և Potts մկրատը կտրում է միզածորանը նորմալ տրամագծով տարածքի վրա:

Երիկամը ջրահեռացվում է նեֆրոստոմիայի խողովակով և 8F սիլիկոնե միզածորանի ստենտով՝ J-աձև ծայրերով: Երիկամային կոնքի արատի եզրերը առանց լարվածության հարթեցված են 5-0 սինթետիկ ներծծվող կարով:

Ցածր ստենոզի դեպքում միզածորանը կողային պատի երկայնքով բաժանվում է J-աձև ծայրերով բարակ ստենտի վրա։ Արատը կարվում է մի քանի ընդհատված կարերով, բարակ թելով, թույլ կապելով հանգույցները, որպեսզի չնեղացվի միզածորանի լույսը։

Տեղադրելով նեֆրոստոմիկ խողովակ՝ կարվում է երիկամային կոնքի արատը։ Հետանցքային ճարպային հյուսվածքի շերտը ամրացվում է կարի գծի վրա կամ միզածորանը փաթաթվում է հետին որովայնի միջով բերված օմենտալ փեղկով (նկարում ներկայացված չէ): Կատարել նեֆրոպեքսիա:

Պլաստիկ հատվածին դրենաժ է բերվում, որն ամրացվում է «երկար կարով»։ Այս ամրացումը թույլ չի տալիս արտահոսքի ծայրը վնասել կարի գիծը և միևնույն ժամանակ այն պահում է բավական մոտ հեռավորության վրա, ինչը կարևոր է մեզի արտահոսքը կանխելու համար: Միզածորանի ստենտը թողնում են 6 շաբաթ; Ստենտի հեռացումից առաջ և հետո պիելուրետրոգրաֆիան կատարվում է նեֆրոստոմիայի միջոցով՝ ապահովելու անաստոմոզի խստությունը:

ՆԵՖՐՈՊԵՔՍԻԱ

Երիկամների ստորին բևեռը, որը վիրահատության ընթացքում մոբիլիզացվում է զգալի հեռավորության վրա, կարող է հետագայում տեղաշարժվել և սեղմել միզածորանը կամ առաջացնել այն թեքվել անաստոմոտիկ գոտում: Այս բարդությունները կանխելու համար երիկամի ստորին բևեռը ամրացվում է որովայնի խոռոչի հետևի պատին։

Երիկամային պարկուճի վրա դրվում են 2 ներքնակի կարեր՝ երիկամի ստորին հատվածի հետինկողային մակերևույթի երկայնքով, կապված ճարպային հյուսվածքի բարձիկների վրա կամ հեմոստատիկ սպունգի կտորների վրա՝ ժայթքումը կանխելու համար: Երիկամների կարված մակերեսը ավելի լավ է միաձուլվում որովայնի պատի հետ, եթե ամրացնող կարերի միջև կտրված է երիկամային պարկուճի ուղղանկյուն հատվածը:

Երիկամին տալիս են բնական դիրք և ներքնակի կարերի օգնությամբ կարում են մեջքի քառակուսի մկանների համապատասխան հատվածին։

ՀԵՏՎԵՐԱՏԻՐԱԿԱՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒՄ

Եթե ​​նեֆրոստոմիայի խողովակ է տեղադրվել, ստուգեք պիելուրետրոանաստոմոզի անցանելիությունը. սոսնձեք խողովակը կրծքավանդակըև դիտեք, թե ինչպես է այն լցվում: Եթե ​​խողովակում հեղուկի մակարդակ չկա, ապա պիելուրետրոանաստոմոզի անցանելիությունը համարվում է նորմալ, որի դեպքում նեֆրոստոմիայի խողովակը կարող է հեռացվել: Անաստոմոզի անցանելիությունը ստուգվում է նաև գիշերային ժամերին ներպալվիկ ճնշումը որոշելով (Witaker test): Նեֆրոստոմիայի խողովակը հեռացվում է պայմանով, որ հեղուկի ներարկման արագությունը 10 մլ/րոպե է, կոնքի ճնշումը չի գերազանցում ջրի 15 սմ-ը: Արվեստ.

3 ամսից հետո միզամուղներ ընդունելուց հետո կատարվում է նեֆրոսկինտիգրաֆիա։ Հետազոտությունը կրկնվում է 6 ամիս հետո և կատարվում է ուլտրաձայնային հետազոտություն, որի արդյունքներով համեմատվում են հետագա բոլոր ուսումնասիրությունների տվյալները։ Պարբերաբար իրականացվում է հսկիչ ուլտրաձայնային հետազոտություն: Վիրահատությունից հետո 2 տարի հետո պիելոկալիցեկտազիայի հետագա կրճատումը չպետք է ակնկալվի, թեև պլաստիկ վիրահատությունից հետո երեխաների մոտ հնարավոր է զգալի աճ: երիկամային պարենխիմա(այսպես կոչված, հետևողական աճ): Calicoectasia- ն ամբողջությամբ չի անհետանում:

ՀԵՏՎԵՐԱՏԻՐԱԿԱՆ ԲԱՐԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

Արյունահոսությունը կարող է վտանգել անաստոմոզի ամբողջականությունը, քանի որ արյան թրոմբները առաջացնում են միզածորանի խանգարում: Արյունահոսության ընդհանուր աղբյուրը երիկամի մեջ դրենաժի տեղայնացումն է: Եթե ​​թամպոնավորմամբ հնարավոր չէ դադարեցնել արյունահոսությունը, ցուցված է շտապ վիրահատություն։ Մի լվացեք նեֆրոստոմիայի խողովակը, քանի որ հեղուկի ներմուծումը երիկամային կոնք առաջացնում է վարակ և կարող է նպաստել պիելուրետրոանաստոմոզի ձախողմանը: Սուր պիելոնեֆրիտը սովորաբար առաջանում է միզուղիների խցանման ֆոնի վրա։ Եթե ​​վիրահատության ժամանակ նեֆրոստոմիայի խողովակ չի տեղադրվել, ապա կատարվում է պերմաշկային պունկցիոն նեֆրոստոմիա: Միզապարկի արտահոսքի հետևանքով վիրահատությունից հետո 1 օրվա ընթացքում մեզի արտահոսք կարող է առաջանալ, ուստի 1-ին օրը անհրաժեշտ է միզապարկը արտահոսել Ֆոլի կաթետերով: Եթե ​​արտահոսքը շարունակվում է ավելի քան 1 շաբաթ, ցուցված է մանրակրկիտ հետազոտություն, քանի որ երիկամային կոնքի և միզածորանի շուրջ ֆիբրոզը, որը զարգանում է մեզի երկարատև արտահոսքով, խաթարում է անաստոմոզի անցանելիությունը, ինչը կարող է պահանջել երկրորդ վիրահատություն: Առաջին քայլը համոզվելն է, որ դրենաժային խողովակի ծայրը չի դիպչում կարի գծին կամ միզածորանին: Դրենաժը կրճատվում է և հետագայում հեռացվում՝ այն փոխարինելով ռետինե ժապավենով, որը կանխում է ֆասսիալ արատը փակվելուց և թույլ է տալիս արտահոսքին ազատորեն դուրս գալ: Արտազատման ուրոգրաֆիան կարող է բացահայտել արտահոսքի տարածքը և բացահայտել այս հատվածից հեռու գտնվող խոչընդոտը: Եթե ​​մեզի արտահոսք է տեղի ունենում, հնարավոր է սպասողական կառավարում, մինչդեռ հիվանդը օգտագործում է ամուր կցված միզուկ: Որպես կանոն, պահանջվում է J-աձև միզածորանի ստենտի ռետրոգրադ տեղադրում կամ պերմաշկային պունկցիոն նեֆրոստոմիա և միզածորանի ստենտի անտեգրադ տեղադրում։ Ստենտները տեղադրվում են հենց որ միզուղիների խցանման կասկած կա (սա չի վերաբերում փոքր երեխաներին): Եթե ​​դրենաժային խողովակը շատ վաղ է հեռացվում, մեզի արտահոսքի տարածքում կարող է ձևավորվել ուրինոմա. այս դեպքում դրենաժային խողովակի միջով անցնում է կոր սեղմիչ, և միզուղիների շերտը տարհանվում է: Եթե ​​դրենաժային խողովակը դուրս է ընկել, ապա ֆասիայի տակ գտնվող փոքր տրամագծով կտրված Robinson կաթետերը տեղադրվում է լրացուցիչ անցքերով: Կաթետերը խոցված է մաշկի վրա, որպեսզի այն պատահաբար չսահի վերքի մեջ: Մինչև միզածորանի ստենտի հեռացումը, պիելոկալիսեալ համակարգը լցվում է կոնտրաստային նյութով՝ ստուգելով անաստոմոզի խստությունը, իսկ եթե վիրահատության տարածքում պաթոլոգիական փոփոխություններ չկան, ապա դրենաժները հանվում են։

Միզածորանային ստենտի հեռացումից հետո միզածորանի խոռոչի հատվածի խցանման նշանների առկայության դեպքում նեֆրոստոմիկ խողովակը չի հանվում կամ, եթե այն հեռացվել է, տեղադրվում է դեռևս չփակված ալիքով կամ միզածորանի ստենտով: J-աձեւ ծայրերով տեղադրված է հետընթաց։ Լատենտ օբստրուկցիան հայտնաբերելու համար 4-6 շաբաթ անց կատարվում է ուլտրաձայնային հետազոտություն, 3 ամսից՝ DTPA-ով նեֆրոսկինտիգրաֆիա և վիրահատությունից 6 ամիս անց արտազատվող ուրոգրաֆիա:

Մշտական ​​խոչընդոտման դեպքում փորձ է արվում միզածորանի ռետրոգրադ ինտուբացիա իրականացնել: Կատարվում է անտեգրադ ուրետրոգրաֆիա՝ ֆտորոգրաֆիայի միջոցով հայտնաբերելու խցանման տարածքը: Ստրիկտուրայի միջով անցկացվում է ուղեցույց և միզածորանի լույսը ընդլայնվում է 5-8F տրամագծով փուչիկային կաթետերով: Եթե ​​այս մանիպուլյացիան չի տալիս ցանկալի արդյունքը, նրանք սպասում են, մինչև անաստոմոզի գոտու հյուսվածքները ապաքինվեն, այնուհետև ստրիկուրայի միջով անցկացվում է ուղեցույց և տեսողական հսկողության ներքո կատարվում է էնդոպիելոտոմիա՝ հետադիմական կամ (ավելի հաճախ) անտեգրադ եղանակով։ Նեղացման գոտին մասնատվում է ետնամասային պատի երկայնքով՝ մեկ կտրվածքով դեպի ճարպային հյուսվածք, մինչդեռ միզածորանը ձագարի ձև է ստանում։ Նեֆրոստոմիայի արտահոսքը տեղադրվում է ներմաշկային ճանապարհով՝ օգտագործելով 16F Maleko կաթետեր, որին անհրաժեշտության դեպքում խողովակ է մտցվում միզածորանի մեջ: Հնարավոր է նաև բարակ PVC խողովակից պատրաստված ստենտ ներմուծել միզածորանի մեջ՝ երիկամային կոնքը և միզապարկը արտահոսելու համար: Սթրիքուրների (բայց ոչ ֆիստուլների) դեպքում, երբ անտեգրադային դրենաժը բավարար է, իսկ հեմատուրիան բացակայում է, ստենտի մոտակա ծայրը ծածկված է: 4-6 շաբաթ անց ստենտի միջով անցկացնում են հաղորդիչ մետաղալար, հանում են ստենտը, դիրիժորի միջով մտցնում են նեֆրոստոմիկ խողովակ, ապա կատարվում է անտեգրադ պիելուրետրոգրաֆիա՝ միզուղիների խստությունն ապահովելու համար։ Միզուղիների շերտերի բացակայության դեպքում նեֆրոստոմիայի խողովակը սեղմվում է և լավ Առողջությունհիվանդը հեռացվում է 2-3 օր հետո։ Եթե ​​միզածորանի լույսը նեղանում է, որոշվում է ներպալվիկ ճնշումը։ Հազվադեպ է պահանջվում կրկնակի վիրահատություն (տես ստորև), իսկ վիրահատության անբավարար արդյունքների պատճառը երիկամային կոնքի ֆիբրոտիկ փոփոխություններն են, որոնք տեղի են ունեցել վիրահատությունից առաջ: Երիկամային կոնքի հատվածի հյուսվածաբանական հետազոտությունը կարող է բացահայտել ոչ թե մկանային հիպերտրոֆիայի նշաններ, այլ ֆիբրոտիկ փոփոխություններ, որոնք առաջացրել են նեղացում՝ չնայած տեխնիկապես անթերի անաստոմոզին։ Այլընտրանքային գործողություններ են երիկամի փոխպատվաստումը կոնքի մեջ և միզածորանի փոխարինումը ileum-ով:

Հետվիրահատական ​​այլ բարդություններից են կատաղի կարերի շուրջ գրանուլոմաների առաջացումը, վերքի վարակը, հետվիրահատական ​​ճողվածքը, միզածորանի նյութի կոտրվածքը:

ԿՐԿՆՎՈՂ ՊԼԱՍՏԻԱ ՊԵԼՎԵՏՈՐԵՏԵՐԱԼ ՀԱՏՎԱԾԻ

Մոտ մեզի արտահայտված արտահոսք հետվիրահատական ​​շրջանցույց է տալիս ապագայում օբստրուկցիայի կրկնակի զարգացման մեծ հավանականությունը: Ուղղումը կարող է իրականացվել էնդոսկոպիկ միջամտությունների միջոցով, օրինակ՝ կատարվում է պերմաշկային նեֆրոստոմիա՝ երիկամի արտահոսքի համար, այնուհետև նեղացված տարածքի անտեգրադային լայնացում կամ կտրում, ինչպես միզածորանի ինտուբացիայով միզածորանների հեռացման դեպքում։ Այլընտրանքային մեթոդ է նեղացած տարածքի հերձումը հետադիմական եղանակով:

Բաց վիրահատության ժամանակ 1-ին միջամտությունից հետո ցանկալի է կտրվածք անել սպիից հեռու, որպեսզի բացահայտվի շտկման գոտին՝ բաժանելով հյուսվածքները առողջից մինչև պաթոլոգիկ փոփոխված։ Հեռու պահել խոշոր անոթներից: Նախ՝ միզածորանը մերկացվում է՝ հնարավորության դեպքում դրա շուրջը պահելով ադվենտիցիան։ Պլաստիկայի համար անհրաժեշտ է ամբողջությամբ մեկուսացնել երիկամային կոնքը։

36-ամյա Կ.-ն ուրոլոգի է դիմել գոտկատեղի ինտենսիվ ցավերի գանգատներով, որոնք ի հայտ են եկել օրեր առաջ։ Նախկինում նշվել է ընդհատվող անհանգստություն աջ կողմում գտնվող գոտկատեղի շրջանում, որը սրվել է հեղուկի ընդունումից հետո: Ուլտրաձայնային հետազոտության արդյունքում պարզվել է աջ երիկամի կոնքային համակարգի չափավոր ընդլայնում, ձախ երիկամը՝ առանց դիմագծերի (Նկար 1): Ուլտրաձայնային այս ախտանիշը աջ երիկամից մեզի արտահոսքի խախտման հետևանք է, որը կարող է առաջանալ միզածորանի քարի առկայության դեպքում, հիդրոնեֆրոզ, միզածորանի ուռուցքներ կամ միզածորանի սեղմում որովայնի խոռոչի և հետանցքային տարածության գոյացություններով։ Ախտորոշումը պարզաբանելու համար հիվանդը ենթարկվել է բազմաշերտ համակարգչային տոմոգրաֆիայի, որի արդյունքում հայտնաբերվել է աջ երիկամի միզածորանի խոռոչի հատվածի նեղացում։ (Նկար թիվ 2): Ցավոք սրտի, հետազոտության պահին նեղացումը զգալի է ստացվել, և նեղացման մակարդակից ցածր միզածորանը չի հակադրվել: Երիկամների քարեր կամ ուռուցքներ չեն հայտնաբերվել: Բուժման ֆոնին հիվանդի ցավերն անհետացել են, բայց գոտկատեղում անհանգստությունը մնացել է։

Նկար 1 Ուլտրաձայնային հետազոտություն - կոնքի խոռոչի ընդլայնում աջ երիկամային համակարգեր	Նկար 2 Բազմասպիրալ համակարգիչ տոմոգրաֆիա, աջ կողմում հիդրոնեֆրոզ, կոնտրաստ դեղը արտազատվում է աջ երիկամի միջոցով մեծ քանակությամբ ուշացում, որը ցույց է տալիս մեզի արտահոսքի խախտում.

Այս իրավիճակում ուրոլոգի առաջ հարց է ծագում՝ որքանո՞վ է առկա հիդրոնեֆրոզը խանգարում երիկամի առողջությանը և արդյոք ապագայում սպառնում է հիվանդի առողջությանը։

Լրացուցիչ հետազոտության նպատակով հիվանդը ենթարկվել է նեֆրոսկինտիգրաֆիայի՝ ռադիոիզոտոպային հետազոտության մեթոդ, որը թույլ է տալիս գնահատել երիկամի պահեստային-արտազատման ֆունկցիայի անվտանգությունը։ Այս հիվանդը ցույց է տվել աջ երիկամի ֆունկցիայի չափավոր նվազում, ձախ երիկամի ֆունկցիան պահպանվել է։

Բացի այդ, հիվանդը ենթարկվել է երիկամների ուլտրաձայնային հետազոտության և ջրային ծանրաբեռնվածության (FUSI): Այս հետազոտության ընթացքում երիկամները գնահատվում են հանգստի ժամանակ՝ առանց վարժությունների, այնուհետև հիվանդը սկսում է ջուր խմել և լրացուցիչ ներարկում է մեզի արտահոսքը ուժեղացնող դեղամիջոց (օրինակ՝ ֆուրոսեմիդ): Այս ուսումնասիրության ժամանակ անհանգստությունը ուժեղացավ և վերածվեց ձգող ցավի: Ուլտրաձայնային հետազոտությունը ցույց է տվել երիկամի ընդլայնման ավելացում, ինչը ցույց է տալիս միզածորանի նեղացման նշանակությունը։ (նկար թիվ 3)

Միզածորանի նեղացման աստիճանը հասկանալու համար իրականացվել է ցիստոսկոպիա և ռետրոգրադ միզածորանետրոպիելոգրաֆիա։ Անզգայացման տակ գտնվող հիվանդին միզապարկ են ենթարկել ցիստոսկոպ և միզածորանի մեջ մտցրել հատուկ խողովակ (միզածորանի կաթետեր), որի միջոցով կոնտրաստ նյութ են ներմուծել։ Միզածորանն ամբողջ ընթացքում տեսանելի է եղել, նեղացման երկարությունը աննշան է եղել: (նկար թիվ 4)

Նկար 3 FUSI - ուժեղացված բաժակի լայնացում ներարկումից հետո աջ երիկամի կոնքի համակարգը ֆուրոսեմիդ	Նկար 4 Հետադարձ միզածորանետրոպիելոգրաֆիա: Տարածքում միզածորանի նեղացում uretereropelvic հատվածը

Ամփոփելով հարցման արդյունքները՝ կարելի է ասել, որ հիվանդի մոտ միզածորանի նեղացումը նշանակալի է և ապագայում, ամենայն հավանականությամբ, կառաջադիմի և կհանգեցնի աջ երիկամի ֆունկցիայի զգալի նվազմանը։

Հիվանդին խնդրել են կատարել միզածորանի խոռոչի լապարոսկոպիկ պլաստիկա, որպես այս դեպքում օրգանիզմի համար ամենախնայող օպերատիվ օգնություն։ Այս վիրահատությունը կատարվում է որովայնի պատի փոքր ծակումների միջոցով՝ հատուկ գործիքների միջոցով։ Վիրահատության տարածքը հետազոտվում է հատուկ տեսախցիկի միջոցով, որը նույնպես իրականացվում է փոքր կտրվածքով (մոտ 1,5-2 սմ): Հիդրոնեֆրոզի պատճառը, ամենայն հավանականությամբ, եղել է քրոնիկ բորբոքային պրոցեսը։ Վիրահատության ընթացքում նեղացած հատվածը կտրվել է, միզածորանի ծայրերի և կոնքի միջև տեղադրվել է անաստոմոզ։ Վիրահատության ընթացքում միզուղիներում տեղադրվել է հատուկ կաթետեր-ստենտ՝ բարակ խողովակ՝ երկու պարույրով ծայրերում, վիրահատությունից հետո 4-րդ օրը հիվանդին թույլ են տվել գնալ տուն։ Լապարոսկոպիայից հետո վերքերի կարերը հանվել են 7-րդ օրը։ որի պատճառով տեղի է ունենում միզածորանի և կոնքի միջև նոր ձևավորված անաստոմոզի բուժումը։ Կաթետեր-ստենտը միզածորանից հեռացվել է վիրահատությունից հետո 20-րդ օրը։

19156 0

Բացի բաց և լապարոսկոպիկ միզածորանային պալվիկ պլաստիկից, ավելի ու ավելի է կիրառվում էնդոսկոպիկ անտեգրադ կամ ռետրոգրադ պլաստիկա, որն արդյունավետության առումով մոտենում է բաց պլաստիկին: Բաց վիրահատությունների շարքում առավել հաճախ օգտագործվում է պիելուրետերոանաստոմոզով կոնք-միզածորանի հատվածի ռեզեկցիա ըստ Անդերսոն-Հայնսի, որը ներառում է ոչ միայն կոնք-միզուկի հատվածի տարածքում ձագարի ստեղծում, այլև տուժածի մասնահատում: երիկամային կոնքի և միզածորանի տարածքը. Որոշ դեպքերում կատարվում է Y-պլաստիկա և կոնքի փեղկի տեղաշարժ, վերջին մեթոդն ամենաարդյունավետն է միզածորանի երկարացված արատների դեպքում: Ինտուբացիայի հետ կապված տեխնիկան օգտագործվում է այն դեպքերում, երբ անատոմիական փոփոխությունները թույլ չեն տալիս կատարել մեկ այլ վիրահատություն:

Հնարավորինս վերացրեք միզուղիների վարակը. Ռադիոիզոտոպային մեթոդների և ներպալվային ճնշման որոշման միջոցով հաստատվում է միզածորանի խցանման առկայությունը, պարզվում է դրա աստիճանը և գնահատվում երիկամների աշխատանքը։ Եթե ​​ջրով բեռնված ուլտրաձայնը չի կարողանում հայտնաբերել միզապարկի հետևում գտնվող լայնացած միզածորանը կամ միզածորանի վերին երրորդի լայնացումը միզածորանի խոռոչի հատվածից ներքև, վիրահատությունից առաջ երբեմն օգտագործվում է ուրետրոգրաֆիա՝ միզածորանը պատկերելու համար: Նախավիրահատական ​​հետազոտությունների կասկածելի տվյալների դեպքում վիրահատության ընթացքում կատարվում է Ուիտակերի թեստ: Վեզիկուրետրալ ռեֆլյուքսը բացառելու համար կատարվում է դատարկ ցիստուրետրոգրաֆիա։

Նորածինների մոտ երիկամային կոնքի ընդլայնման աստիճանը գնահատելու համար կատարվում է ուլտրաձայնային հետազոտություն, սակայն միակողմանի ախտահարման դեպքում հետագա ուսումնասիրությունները հետաձգվում են 4-6 շաբաթով։ Այս պահին կատարվում է դատարկ ցիստոուրետրոգրաֆիա և նեֆրոսկինտիգրաֆիա դիէթիլենտետրամինպենտացետատով (DTPA): Միզածորանի խցանման և երիկամների ֆունկցիայի նվազման դեպքում նորմայի 35%-ից պակաս մակարդակի դեպքում անհրաժեշտ է կատարել պլաստիկ վիրահատություն առաջիկա 6 շաբաթվա ընթացքում։ Շատ դեպքերում, հետադիմական կամ անտեգրադ եղանակով ուսումնասիրություններն անիրագործելի են: Փոքր երեխաների մոտ պիելուրետերոանաստոմոզով միզածորանի ռեզեկցիան գրեթե միշտ պետք է իրականացվի, քան նեֆրեկտոմիան, նույնիսկ եթե ախտահարված երիկամի ֆունկցիան նորմալի միայն 10%-ն է, հատկապես հակառակ երիկամի փոխհատուցման հիպերտրոֆիայի բացակայության դեպքում: Յուրաքանչյուր փրկված նեֆրոն կարող է կենսական նշանակություն ունենալ հակակողային երիկամի հիպերպերֆուզիոն նեֆրոպաթիայի դեպքում:

Երկկողմանի ախտահարման դեպքում անհրաժեշտ է երկու երիկամները միանգամից վիրահատել առաջի հիպոքոնդրիումով կամ հետին գմբեթավոր մոտեցմամբ՝ խոշորացույցի տեխնիկայի, միկրովիրաբուժական գործիքների և բարակ թելերի միջոցով։
Գործիքներ. Բազային հավաքածու, միզասեռական վիրաբուժության նուրբ գործիքների հավաքածու, Lahey և Potts մկրատ, Gilles Vernet ետ քաշիչ, 3x խոշորացույց, 5 և 8F նուրբ վինիլքլորիդային խողովակներ, անոթային պինցետներ և Lahey պինցետներ, կեռիկաձև սայր թիվ 11, գծանշման համար: մաշկի վրա՝ սինթետիկ ներծծվող թելեր՝ 4-0-ից մինչև 6-0: Միաձույլ թելերը, ի տարբերություն հյուսված թելերի, չեն քաշում թուլացած կապ հյուսվածքը կարի ալիքի մեջ, ինչը կանխում է դրա նեկրոզը և մեզի հետագա արտահոսքը կարի գծից: Միզածորանը պետք է արտահոսել ստենտով։ Միզապարկի մեջ տեղադրվում է կաթետեր:

Կատարվում է առջևի ենթափոսային կտրվածք՝ առանց որովայնի բացման կամ կողային կտրվածք, ինչպես նկարագրված է ստորև: Փոքր երեխաների մոտ երիկամներին մոտեցվում է կոնքի հետին գոտկատեղային մոտեցմամբ:

Նկ.1. Կտրումը սկսվում է XII կողոսկրի վերևից, այնուհետև կտրվածքի առջևի հատվածը կլորացվում է դեպի ներքև և ավարտվում է որովայնի ուղիղ մկանների կողքին և պորտից վեր։

Բ. Գերոտայի ֆասիան բացվում է երիկամի կողային մակերևույթի երկայնքով՝ ֆասիայի հետևի տերևը պահելով պերիենալ հյուսվածքի հետ, որն այնուհետև օգտագործվում է պլաստմային հատվածը ծածկելու համար: Պերիտոնեումը չպետք է բացվի: Հյուսվածքները կտրում են սուր և բութ ձևով՝ աջ երիկամը ժամացույցի սլաքի ուղղությամբ, իսկ ձախ երիկամը ժամացույցի սլաքի ուղղությամբ շրջելով, իսկ երիկամային կոնքի հետին մակերեսը մերկացվում է։ Երիկամը նվազագույն չափով մեկուսացված է (եթե միզածորանի մասնահատում և երիկամի տեղափոխում դեպի ներքև չի պահանջվում), առանց պերիերիալ ճարպային հյուսվածքի առանձնացման, որի համար երիկամը կարող է հետագայում քաշվել և պտտվել: Օգնականը տեղափոխում է երիկամի ստորին բևեռը դեպի վեր և առաջ՝ տուպֆերի միջոցով՝ մերկացնելով կոնք-միզածորանի հատվածի հետևի մակերեսը։

Նկ.2. Մեկուսացրեք միզածորանը միզածորանի խոռոչի հատվածից ներքեւ

B. Պալպացիա և տեսողականորեն որոշել ստորին բևեռի օժանդակ զարկերակի գտնվելու վայրը՝ հաճախ առաջացնելով երիկամի հիդրոնեֆրոտիկ վերափոխում: Աքսեսուար զարկերակի կապումը և բաժանումը կարող է հանգեցնել երիկամի հատվածային իշեմիայի և զարկերակային հիպերտոնիա, հետևաբար, աքսեսուարային զարկերակը պետք է հետ քաշվի, ինչը սովորաբար կարելի է անել միզածորանի հատումից հետո։

Գործողության ընտրություն. Միզածորանի խոռոչի հատվածի բացահայտումից հետո նրանք որոշում են, թե որ վիրահատությունը կատարել: Խցանման պատճառ կարող է լինել՝ 1) միզածորանի բարձր արտահոսքը կոնքից՝ միզածորանի սեգմենտի ստենոզով (կամ առանց ստենոզի) ամենատարածված պատճառն է. 2) միզածորանի ստենոզը միզածորանի խոռոչի հատվածից անմիջապես ներքեւում. 3) միզածորանի վերին երրորդի ստենոզը, որի պատճառը կարող է լինել փականը. Անհրաժեշտ է գնահատել, թե արդյոք միզածորանի երկարությունը բավարար է միզածորանի խոռոչի հատվածի ռեզեկցիա իրականացնելու համար՝ պիելուրետրոանաստոմոզի կիրառմամբ: Եթե ​​միզածորանը բավական երկար է, ապա ամենից հաճախ կատարվում է փոփոխված Անդերսոն-Հայնես պրոցեդուրան, թեև Ֆոլի Յ-պլաստիկա արդյունավետ է նաև, երբ միզածորանը շատ հեռու է կոնքից: Միզածորանի խոռոչի հատվածի երկարացված և ցածր ստենոզով, երբ դրա հեռացումից հետո ձևավորվում է զգալի արատ, օգտագործվում է Calp կամ Scardino տեխնիկան, որը թույլ է տալիս միզածորանը կարել դեպի կոնքը։ Խցանման վայրի վերաբերյալ կասկածի դեպքում կոնքը բարակ ասեղով լցվում է աղի լուծույթով և նշվում է ուշացման վայրը:

ՊԵԼՎԻԿ-ՄԻԶԵՐԱՅԻՆ ՀԱՏՎԱԾԻ ՌԵԶԵԿՑԻԱ ՊԻԵԼՈՒՐԵԹԵՐՈԱՆԱՍՏՈՄՈԶԻ ԿԻՐԱՌՈՒՄՈՎ (Անդերսոն-Հայնսի վիրահատություն)

Նկ.3. Միզածորանի վրա դրվում է կարի կրիչ՝ դեպի կոնք նրա անցման հատվածում

Այլընտրանքային ճանապարհ. Միզածորանը հատում են լայնակի ուղղությամբ, դնում են կար, այնուհետև ծայրը կտրում են թեք և կտրում երկայնքով; երիկամային կոնքը հատվում է և կոնքի պոչային եզրին ձևավորվում է V-աձև փեղկ. կոնքի կափույրը միացրեք միզածորանի ծայրին՝ կազմելով միզածորանի կոնաձև հատված։

Եթե ​​մինչև վիրահատությունը չի բացառվել միզածորանի հեռավոր խցանումը, ապա դրա մոտակա միզածորանի անցանելիությունը պարզելու համար 5F PVC խողովակը չպետք է տեղադրվի առավելագույն երկարությամբ, քանի որ դա կարող է խորացնել ստենոզը: Ավելի լավ է խողովակը միզածորանի մեջ մտցնել կարճ հեռավորության վրա՝ միացնելով բաց ներարկիչին, որը լցված է աղի լուծույթով։ Լուծույթի ազատ հոսքը, երբ ներարկիչը բարձրացվում է 10 սմ-ով, ցույց է տալիս միզածորանի նորմալ անցանելիությունը:

Նկ.4. Երիկամային կոնքը լցնելուց հետո այն մոբիլիզացվում է և նախապես մարկերով նշելով՝ վրան ադամանդաձեւ կտրվածք է արվում.

Զգուշացում. Կարերը չպետք է տեղադրվեն միմյանցից շատ հեռու և այդպիսով կտրեն երիկամային կոնքի մեծ մասը, հատկապես, երբ կրկնապատկվում է կոնքի կոնքի համակարգը: Կտրումը պետք է լինի երիկամային խոռոչների պարանոցներից բավականաչափ հեռավորության վրա, այլապես հետագայում կարող են դժվարություններ լինել կոնքի կարի և երիկամների պարանոցների ստենոզի դեպքում։

Կոնքի և միզածորանի վերին երրորդի մասնահատումը սկսվում է նախապես նշված գծերից մեկի երկայնքով մանգաղաձև թիվ 11 շեղբով մատի կարճ կտրվածքով։

Նկ.5. Մասնահատումը շարունակվում է` կտրելով կոնքը Lahey կամ Potts մկրատով կարի կրիչների միջև:

Նկ.6. Հարմար տրամագծով PVC խողովակը տեղադրվում է միզածորանի մեջ, որպեսզի անաստոմոզի դեպքում այն ​​չգրավի հետևի պատը կարի մեջ:

Բ. Կարերը պետք է արվեն հիմնականում մկանային թաղանթի և ադվենտիտիայի միջոցով՝ փորձելով լորձաթաղանթը ավելի քիչ գրավել կարի մեջ:

Նկ.7. Անաստոմոզի հետևի պատի շարունակական կարումը շարունակվում է մինչև միզածորանի գագաթը.

Բ. Երկու թելերն էլ կապված են միզածորանի գագաթին, մեկը կտրված է, իսկ մյուսով կարվում է երիկամային կոնքի մնացած արատը։ Եթե ​​անհրաժեշտ է օգտագործել ստենտ (վինիլքլորիդային խողովակ), ապա դրա ծայրը դուրս է բերվում երիկամային պարենխիմայի միջով։ Նեֆրոստոմիայի խողովակից դուրս գալու դեպքում այն ​​տեղադրվում է երիկամային կոնքը կարելուց առաջ։

Նկ.8. Այլընտրանքային մեթոդով 3-րդ թելով դրվում է քսակ-լարային կար

Նկ.9. Կոնքի պատը ծակում են բարակ ասեղով և ներարկում ֆիզիոլոգիական լուծույթ՝ կարերի խստությունը և անաստոմոզի անցանելիությունը ստուգելու համար։

Նկ.10. Անաստոմոզի կողքին տեղադրվում և ամրացվում է ռետինե արտահոսք

Նկ.11. Ստենտի տեղադրում

Ա. Բարդ պլաստիկ վիրաբուժության ժամանակ, հատկապես կրկնվող, երբ կոնքի և միզածորանի պատերը բարակված են կամ վարակված է միզուղիները, մինչև կոնքը կարելը տեղադրվում է նեֆրոստոմիկ խողովակ։ Այլընտրանքային մոտեցումը ներառում է J- ծայրով ստենտի և նեֆրոստոմիայի արտահոսքի տեղադրում, ինչպես նաև ակոսավոր KISS կաթետերի օգտագործումը, որը գործում է որպես ստենտ և դուրս է գալիս կոնքի պատից, կամ փափուկ սիլիկոնե խողովակ՝ բազմաթիվ կողային անցքերով:

B. Մեկ այլ այլընտրանք է Cummings խողովակի օգտագործումը, որը համատեղում է նեֆրոստոմիայի դրենաժի և ստենտի հատկությունները: Եթե ​​նման խողովակը չափազանց երկար է, և դրա ծայրը գտնվում է միզապարկի մեջ, ապա դրա պարունակությունը կարող է մտնել երիկամային կոնք, ինչը անցանկալի է։

Եթե ​​նեֆրոստոմիայի խողովակը և միզածորանի ստենտը չեն տեղադրվել, Ֆոլիի կաթետերը տեղադրվում է միզապարկի մեջ՝ նվազեցնելու մեզի ճնշումը պլաստմասայի հատվածի վրա: Կաթետերը հանվում է 24-48 ժամ հետո։Այս պրոցեդուրան հատկապես կարևոր է փոքր երեխաների մոտ, քանի որ նրանք կարող են չմիզել 12-24 ժամ։Նշանակվում է հակաբակտերիալ թերապիա։ Նեֆրոստոմիայի խողովակը չպետք է լվացվի: Հիվանդը դուրս է գրվում դրենաժային խողովակով։ Վերքից արտանետումը դադարելուց 2 օր անց դրենաժային խողովակը կրճատվում է, ապա հանվում։ Միզածորանի ստենտը հեռացնում են վիրահատությունից 10-12 օր հետո, եթե անաստոմոզ գոտու հյուսվածքները նոսրացած չեն։

Եթե ​​նեֆրոստոմիայի միջոցով կատարված պիելուրետրոգրամները ցույց չեն տալիս կոնտրաստային նյութերի շերտեր, և նկատվում է կոնքի արագ դատարկում, ապա նեֆրոստոմիայի խողովակը կարող է հեռացվել: Նեֆրոստոմիայի խողովակի պարբերական թեստային սեղմումից հետո կոնքի մեջ մնացորդային մեզի քանակը պետք է լինի նվազագույն: Վիրահատությունից 3 ամիս, 1 տարի և 5 տարի անց կատարվում է հսկիչ արտազատվող ուրոգրաֆիա։

ՊԵԼՎԵՏԵՌԵՏԵՐԱԼ ՀԱՏՎԱԾԻ ԼԱՊԱՐՈՍԿՈՊԻԱԿԱՆ ՌԵԶԵԿՑԻԱ ՊԻԵԼՈՒՐԵԹԵՐՈԱՆԱՍՏՈՄՈԶԻ ԿԻՐՈՒՄՈՎ (Շուսլերի վիրահատություն)

Հիվանդի դիրքը. Հիվանդին դրվում է կողքի վրա՝ 75° անկյան տակ՝ այս դիրքում պահելով լոբի տեսքով փչվող գլանակի օգնությամբ։ Կիրառել pneumoperitoneum: 10 մմ նավահանգիստը տեղադրվում է 2 մատ լայնությամբ ափի կամարի եզրից ներքև՝ կլավիկուլյար միջին գծի երկայնքով: Երկրորդ նավահանգիստը տեղադրվում է առաջի առանցքային գծի երկայնքով՝ պոչային դեպի առաջինը: Պետք է հիշել, որ եթե տրոկարի ներդրման ժամանակ երակները վնասված են, պնևմոպերիտոնեումի ֆոնի վրա արյունահոսություն չի նկատվում, այն առաջանում է և բավականին ինտենսիվ է վիրահատության վերջում։

Հաստ աղիքի համապատասխան հատվածը մոբիլիզացվում և հետ է քաշվում մեդիալ կերպով։ Երիկամը տեղափոխելու անհրաժեշտության դեպքում, 10 մմ տրամագծով մեկ կամ երկու անցք լրացուցիչ տեղադրվում են միջանկյալ գծի կողքին: Երիկամային կոնքի վրա քսում են 2-3 կար, պահում են որովայնի խոռոչում կամ բերում են մաշկին։ Այս կարերով կոնքը կարող է մանիպուլյացիայի ենթարկվել արդյունահանման և անաստոմոզի ժամանակ՝ առանց լրացուցիչ պորտերի անհրաժեշտության (Recker et al., 1995):

Հատկացնել պրոքսիմալ միզածորանը, ներառյալ միզածորանի խոռոչի հատվածը: Այս հատվածում միզածորանով անցնող բոլոր անոթները կտրվում և հատվում են: Երիկամային կոնքի առջևի և հետևի մակերեսները լիովին մեկուսացված են:

Նախատեսված կտրվածքի գիծը նշվում է էլեկտրակոագուլյատորով: Երիկամային կոնքի առաջային պատի մի մասը կտրվում է դիվերգենտ կտրվածքներով՝ պտտվող էնդոսկոպիկ մկրատի միջոցով՝ սկսած կոնքի սուպերմեդիալ մակերեսից։ Հերձման ժամանակ առաջացած արատը կարվում է շարունակական 4-0 սինթետիկ ներծծվող կարով ուղիղ կամ դահուկաձև ասեղի վրա։

Նախքան միզածորանը կտրելը կամ նրա ծայրը անաստոմոզին պատրաստելը, պետք է կարել միզածորանի ծայրի և կոնքի կտրվածքի ամենացածր հատվածի միջև՝ առանց թելը կապելու։ Միզածորանը կտրվում է՝ փոփոխված հյուսվածքներից 1,5 սմ հեռավորության վրա, երիկամային կոնքի հետին պատը հերձվում է, միզածորանային կոնքի հատվածը հանվում։ Երկրորդ կարը տեղադրվում է կոնքի առաջային մակերեսի երկայնքով՝ առաջինի կողքին, երկու կարերն էլ կապված են։ Լրացուցիչ ընդհատված կար է դրվում կոնքի առաջային մակերեսին, այնուհետև շարունակական կարով ձևավորվում է անաստոմոզի հետևի պատը, թելի ծայրին դրվում է ներծծվող բրա։

Այլընտրանքային տեխնիկայում միզածորանը կտրվում է թեք, երկայնքով կտրվում, և ծայրից սկսած անաստոմոզի երկու շուրթերը ձևավորվում են 2 շարունակական կարերով՝ 4-0 ներծծվող կարով։ Որոշ դեպքերում հնարավոր է ոչ թե կտրել կոնք-միզածորանային հատվածը, այլ կիրառել Հայնեկե-Միկուլիչ պլաստիկայի ավելի պարզ մեթոդ։

Նավահանգիստների միջով մտցված պինցետների միջոցով ինտերվենցիայի տարածքում ակտիվ ձգման համար տեղադրվում է 7 մմ տրամագծով դրենաժային խողովակ։ Հաստ աղիքը տեղադրվում է տեղում և ամրացվում կեռով կարով: Միզածորանի ստենտը հանվում է ոչ շուտ, քան 6 շաբաթ անց։ Վիրահատությունը կարող է իրականացվել նաև հետանցքային մուտքից՝ օգտագործելով փուչիկ դիսեկտոր։

Y-PLASTY (Ֆոլիի վիրահատություն)

Նկ.12. Մեկուսացրեք միզածորանը` պահպանելով նրա ադվենտիցիան

Բ. Բռնակը քաշելով՝ միզածորանը տեղաշարժվում է գանգուղեղային ճանապարհով: Երիկամային կոնքի վրա գտնվող 2 կարի արանքում երկար կտրվածք է արվում Y տառի տեսքով։ Կոնքի պատը կարի կրիչների միջև ծակվում է 11 համարի կեռաձև շեղբով և Potts մկրատով։ , կատարվում է V-աձեւ կտրվածք, որի ճյուղերը երկարությամբ հավասար են միզածորանի կտրվածքին։ Վիրահատության այս փուլում նեֆրոստոմիկ խողովակ է տեղադրվում միզածորանի ստենտով կամ առանց դրա:

Նկ.13. Կոնքի կափույրի գագաթը կարվում է միզածորանի կտրվածքի անկյան տակ սինթետիկ ներծծվող կարով

Նկ.14. V-աձև փեղկի երկու կողմերը հերմետիկորեն կարված են միզածորանի կտրվածքի եզրերին՝ ընդհատված կարերով՝ սինթետիկ ներծծվող կարով։

ՊԼԱՍՏԻԱ ՓԵԼԲՈՈՒ ՓԼԱՊՈՎ (Calpa De Virda վիրահատություն)

Նկ.15. Ընդլայնված կոնքից թեք ուղղությամբ կտրվում է պարուրաձև փեղկ (ըստ Կալպի)

B. Կափարիչի վրա դրվում է կարի կրիչ և ծալվում ներքև:

Բ. Փեղկի հետևի եզրը կարվում է միզածորանի կողային եզրին շարունակական 4-0 կամ 5-0 սինթետիկ ներծծվող կարով:

Դ. Նույն կերպ կարվում են փեղկի առջևի եզրը և երիկամային կոնքը։ Միզածորանի մեջ բարակ PVC խողովակի (ցուցադրված չէ) տեղադրումը հեշտացնում է կարումը:

ՈՒՐԵՏԵՐՈՏՈՄԻԱ միզածորանի ինտուբացիայով (Դեյվիսի վիրահատություն)

Նկ.16. Սկալպելի թիվ 11 շեղբը ծակում է երիկամային կոնքը 2 կարի միջով

Նկ.17. Երիկամը ցամաքեցնել նեֆրոստոմիայի խողովակով և միզածորանի սիլիկոնե ստենտով

Նկ.18. Ստորին տեղակայված ստենոզով միզածորանը հատվում է կողային պատի երկայնքով

Տեղադրելով նեֆրոստոմիկ խողովակ՝ կարվում է երիկամային կոնքի արատը։ Հետանցքային ճարպային հյուսվածքի շերտը ամրացվում է կարի գծի վրա կամ միզածորանը փաթաթվում է հետին որովայնի միջով բերված օմենտալ փեղկով (նկարում ներկայացված չէ): Կատարել նեֆրոպեքսիա:

Պլաստիկ հատվածին դրենաժ է բերվում, որն ամրացվում է «երկար կարով»։ Այս ամրացումը թույլ չի տալիս արտահոսքի ծայրը վնասել կարի գիծը և միևնույն ժամանակ այն պահում է բավական մոտ հեռավորության վրա, ինչը կարևոր է մեզի արտահոսքը կանխելու համար: Միզածորանի ստենտը թողնում են 6 շաբաթ; Ստենտի հեռացումից առաջ և հետո պիելուրետրոգրաֆիան կատարվում է նեֆրոստոմիայի միջոցով՝ ապահովելու անաստոմոզի խստությունը:

ՆԵՖՐՈՊԵՔՍԻԱ

Նկ.19. Երիկամների ստորին բևեռը, որը մոբիլիզացվում է վիրահատության ընթացքում զգալի հեռավորության վրա

Երիկամային պարկուճի վրա դրվում են 2 ներքնակի կարեր՝ երիկամի ստորին հատվածի հետինկողային մակերևույթի երկայնքով, կապված ճարպային հյուսվածքի բարձիկների վրա կամ հեմոստատիկ սպունգի կտորների վրա՝ ժայթքումը կանխելու համար: Երիկամների կարված մակերեսը ավելի լավ է միաձուլվում որովայնի պատի հետ, եթե ամրացնող կարերի միջև կտրված է երիկամային պարկուճի ուղղանկյուն հատվածը:

Երիկամին տալիս են բնական դիրք և ներքնակի կարերի օգնությամբ կարում են մեջքի քառակուսի մկանների համապատասխան հատվածին։

ՀԵՏՎԵՐԱՏԻՐԱԿԱՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒՄ

3 ամսից հետո միզամուղներ ընդունելուց հետո կատարվում է նեֆրոսկինտիգրաֆիա։ Հետազոտությունը կրկնվում է 6 ամիս հետո և կատարվում է ուլտրաձայնային հետազոտություն, որի արդյունքներով համեմատվում են հետագա բոլոր ուսումնասիրությունների տվյալները։ Պարբերաբար իրականացվում է հսկիչ ուլտրաձայնային հետազոտություն: Վիրահատությունից հետո 2 տարի անց պիելոկալիկոէկտազիայի հետագա կրճատումը չպետք է ակնկալվի, թեև պլաստիկ վիրահատությունից հետո երեխաների մոտ հնարավոր է երիկամային պարենխիմայի զգալի աճ (այսպես կոչված՝ աճից հետո աճը): Calicoectasia- ն ամբողջությամբ չի անհետանում:

ՀԵՏՎԵՐԱՏԻՐԱԿԱՆ ԲԱՐԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

Սուր պիելոնեֆրիտը սովորաբար առաջանում է միզուղիների խցանման ֆոնի վրա։ Եթե ​​վիրահատության ժամանակ նեֆրոստոմիայի խողովակ չի տեղադրվել, ապա կատարվում է պերմաշկային պունկցիոն նեֆրոստոմիա:

Միզապարկի արտահոսքի հետևանքով վիրահատությունից հետո 1 օրվա ընթացքում մեզի արտահոսք կարող է առաջանալ, ուստի 1-ին օրը անհրաժեշտ է միզապարկը արտահոսել Ֆոլի կաթետերով: Եթե ​​արտահոսքը շարունակվում է ավելի քան 1 շաբաթ, ցուցված է մանրակրկիտ հետազոտություն, քանի որ երիկամային կոնքի և միզածորանի շուրջ ֆիբրոզը, որը զարգանում է մեզի երկարատև արտահոսքով, խաթարում է անաստոմոզի անցանելիությունը, ինչը կարող է պահանջել երկրորդ վիրահատություն: Առաջին քայլը համոզվելն է, որ դրենաժային խողովակի ծայրը չի դիպչում կարի գծին կամ միզածորանին:

Դրենաժը կրճատվում է և հետագայում հեռացվում՝ այն փոխարինելով ռետինե ժապավենով, որը կանխում է ֆասսիալ արատը փակվելուց և թույլ է տալիս արտահոսքին ազատորեն դուրս գալ: Արտազատման ուրոգրաֆիան կարող է բացահայտել արտահոսքի տարածքը և բացահայտել այս հատվածից հեռու գտնվող խոչընդոտը: Եթե ​​մեզի արտահոսք է տեղի ունենում, հնարավոր է սպասողական կառավարում, մինչդեռ հիվանդը օգտագործում է ամուր կցված միզուկ: Որպես կանոն, պահանջվում է J-աձև միզածորանի ստենտի ռետրոգրադ տեղադրում կամ պերմաշկային պունկցիոն նեֆրոստոմիա և միզածորանի ստենտի անտեգրադ տեղադրում։

Ստենտները տեղադրվում են հենց որ միզուղիների խցանման կասկած կա (սա չի վերաբերում փոքր երեխաներին): Եթե ​​դրենաժային խողովակը շատ վաղ է հեռացվում, մեզի արտահոսքի տարածքում կարող է ձևավորվել ուրինոմա. այս դեպքում դրենաժային խողովակի միջով անցնում է կոր սեղմիչ, և միզուղիների շերտը տարհանվում է: Եթե ​​դրենաժային խողովակը դուրս է ընկել, ապա ֆասիայի տակ գտնվող փոքր տրամագծով կտրված Robinson կաթետերը տեղադրվում է լրացուցիչ անցքերով: Կաթետերը խոցված է մաշկի վրա, որպեսզի այն պատահաբար չսահի վերքի մեջ: Մինչև միզածորանի ստենտի հեռացումը պիելոկալիսային համակարգը լցվում է կոնտրաստային նյութով՝ ստուգելով անաստոմոզի խստությունը, իսկ վիրահատական ​​հատվածում պաթոլոգիական փոփոխությունների բացակայության դեպքում արտահոսքերը հանվում են։

Միզածորանային ստենտի հեռացումից հետո միզածորանի խոռոչի հատվածի խցանման նշանների առկայության դեպքում նեֆրոստոմիկ խողովակը չի հանվում կամ, եթե այն հեռացվել է, տեղադրվում է դեռևս չփակված ալիքով կամ միզածորանի ստենտով: J-աձեւ ծայրերով տեղադրված է հետընթաց։ Լատենտ օբստրուկցիան հայտնաբերելու համար 4-6 շաբաթ անց կատարվում է ուլտրաձայնային հետազոտություն, 3 ամսից՝ DTPA-ով նեֆրոսկինտիգրաֆիա և վիրահատությունից 6 ամիս անց արտազատվող ուրոգրաֆիա:
Մշտական ​​խոչընդոտման դեպքում փորձ է արվում միզածորանի ռետրոգրադ ինտուբացիա իրականացնել: Կատարվում է անտեգրադ ուրետրոգրաֆիա՝ ֆտորոգրաֆիայի միջոցով հայտնաբերելու խցանման տարածքը:

Ստրիկտուրայի միջով անցկացվում է ուղեցույց և միզածորանի լույսը ընդլայնվում է 5-8F տրամագծով փուչիկային կաթետերով: Եթե ​​այս մանիպուլյացիան չի տալիս ցանկալի արդյունքը, նրանք սպասում են, մինչև անաստոմոզի գոտու հյուսվածքները ապաքինվեն, այնուհետև ստրիկուրայի միջով անցկացվում է ուղեցույց և տեսողական հսկողության ներքո կատարվում է էնդոպիելոտոմիա՝ հետադիմական կամ (ավելի հաճախ) անտեգրադ եղանակով։ Նեղացման գոտին մասնատվում է ետնամասային պատի երկայնքով՝ մեկ կտրվածքով դեպի ճարպային հյուսվածք, մինչդեռ միզածորանը ձագարի ձև է ստանում։

Նեֆրոստոմիայի արտահոսքը տեղադրվում է ներմաշկային ճանապարհով՝ օգտագործելով 16F Maleko կաթետեր, որին անհրաժեշտության դեպքում խողովակ է մտցվում միզածորանի մեջ: Հնարավոր է նաև բարակ PVC խողովակից պատրաստված ստենտ ներմուծել միզածորանի մեջ՝ երիկամային կոնքը և միզապարկը արտահոսելու համար: Սթրիքուրների (բայց ոչ ֆիստուլների) դեպքում, երբ անտեգրադային դրենաժը բավարար է, իսկ հեմատուրիան բացակայում է, ստենտի մոտակա ծայրը ծածկված է: 4-6 շաբաթ անց ստենտի միջով անցկացնում են հաղորդիչ մետաղալար, հանում են ստենտը, դիրիժորի միջով մտցնում են նեֆրոստոմիկ խողովակ, ապա կատարվում է անտեգրադ պիելուրետրոգրաֆիա՝ միզուղիների խստությունն ապահովելու համար։

Միզուղիների շերտերի բացակայության դեպքում նեֆրոստոմիկ խողովակը սեղմվում է և, եթե հիվանդն իրեն լավ է զգում, հեռացնում են 2-3 օր հետո։ Եթե ​​միզածորանի լույսը նեղանում է, որոշվում է ներպալվիկ ճնշումը։ Հազվադեպ է պահանջվում կրկնակի վիրահատություն (տես ստորև), իսկ վիրահատության անբավարար արդյունքների պատճառը երիկամային կոնքի ֆիբրոտիկ փոփոխություններն են, որոնք տեղի են ունեցել վիրահատությունից առաջ: Երիկամային կոնքի հատվածի հյուսվածաբանական հետազոտությունը կարող է բացահայտել ոչ թե մկանային հիպերտրոֆիայի նշաններ, այլ ֆիբրոտիկ փոփոխություններ, որոնք առաջացրել են նեղացում՝ չնայած տեխնիկապես անթերի անաստոմոզին։ Այլընտրանքային գործողություններ են երիկամի փոխպատվաստումը կոնքի մեջ և միզածորանի փոխարինումը ileum-ով:

Հետվիրահատական ​​այլ բարդություններից են կատաղի կարերի շուրջ գրանուլոմաների առաջացումը, վերքի վարակը, հետվիրահատական ​​ճողվածքը, միզածորանի ստենտների կոտրվածքը:

ԿՐԿՆՎՈՂ ՊԼԱՍՏԻԱ ՊԵԼՎԵՏՈՐԵՏԵՐԱԼ ՀԱՏՎԱԾԻ

Բաց վիրահատության ժամանակ 1-ին միջամտությունից հետո ցանկալի է կտրվածք անել սպիից հեռու, որպեսզի բացահայտվի շտկման գոտին՝ բաժանելով հյուսվածքները առողջից մինչև պաթոլոգիկ փոփոխված։ Հեռու պահել խոշոր անոթներից: Նախ՝ միզածորանը մերկացվում է՝ հնարավորության դեպքում դրա շուրջը պահելով ադվենտիցիան։ Պլաստիկայի համար անհրաժեշտ է ամբողջությամբ մեկուսացնել երիկամային կոնքը։

Կայքում տեղադրված բոլոր նյութերը պատրաստվում են վիրաբուժության, անատոմիայի և մասնագիտացված առարկաների մասնագետների կողմից:
Բոլոր առաջարկությունները ցուցիչ են և կիրառելի չեն առանց ներկա բժշկի հետ խորհրդակցելու:

Հիդրոնեֆրոզը հիվանդություն է, որը կապված է երիկամային խոռոչի կամ կոնքի (մեզի արտահոսքի և կուտակման վայրի) ընդլայնման հետ: Այն ամենից հաճախ հանդիպում է մանկություն. Ավելին, սովորաբար ախտահարվում է միայն աջ կամ ձախ երիկամը, շատ ավելի հազվադեպ՝ երկուսն էլ միանգամից։ Չբուժվելու դեպքում հիդրոնեֆրոզը հանգեցնում է օրգանների հյուսվածքի ոչնչացմանը և նրա գործառույթների վատթարացմանը: Հիվանդը կարող է զգալ միզելու դժվարություն, ցավ զգալ, որն ուղեկցվում է ջերմությամբ: Երբեմն մեզի մեջ արյուն է հայտնվում:

Բուժումը հիմնականում վիրաբուժական է։Կոնսերվատիվ թերապիան միայն օժանդակ դեր է խաղում՝ բորբոքման, ցավի դեմ պայքար։ Հիդրոնեֆրոզի համար նախատեսված վիրահատությունը շատ դեպքերում թույլ է տալիս փրկել օրգանը և վերականգնել նրա գործառույթները, երիկամի հեռացման միջամտությունը կատարվում է միայն որպես վերջին միջոց:

Վիրահատության ցուցումներ

Հիդրոնեֆրոզի վիրահատությունը կարող է առաջարկվել, երբ հնարավոր օգուտը գերազանցում է վիրահատության ռիսկերը: Այն նախատեսված է հետևյալի համար.

• մեզի արտահոսքի խախտում;
• Երիկամների քրոնիկ անբավարարություն;
• Հաճախակի բորբոքային պրոցեսներերիկամի մեջ, որը հրահրվում է կոնքի ընդլայնմամբ;
• Պարբերական ցավեր;
• Մարմնի գործառույթների խախտում;
• Երիկամային անբավարարություն.

Նախապատրաստվելով վիրահատությանը

Վիրահատությունից առաջ հիմնական պրոցեդուրան երիկամի դրենաժն է։Այն իրականացվում է հետևյալ դեպքերում.

1. Երիկամային անբավարարություն.
2. Պիելոնեֆրիտը երիկամի բորբոքում է:
3. Ծանր ցավի ախտանիշ և (կամ) հիվանդի լուրջ վիճակը:
4. Երիկամների հիդրոնեֆրոզը տերմինալ փուլում.

Որոշ դեպքերում վիրահատությունը կարող է դժվար լինել, օրինակ՝ ազոտեմիայի դեպքում՝ արյան մեջ ազոտային հիմքերի ավելացված քանակի առկայություն՝ երիկամների ֆունկցիայի խանգարման պատճառով: Այս դեպքում հիվանդին ցուցադրվում են լոգանքներ, դիետա և համապատասխան դեղամիջոցներ ընդունել:

Այլ նախապատրաստական ​​ընթացակարգերը ներառում են.

• Հեմոդիալիզ (արտաքին արյան մաքրում);
• Պերիտոնալ դիալիզ (մարմնի ներսում արյան մաքրում):

Վիրահատությունների տեսակները

Գոյություն ունեն հիդրոնեֆրոզով կատարվող օրգանների պահպանման վիրահատությունների երեք հիմնական խումբ.

1. Բաց.Դրանք կապված են scalpel-ով հյուսվածքների մասնահատման հետ։ Վիրաբույժի գործողությունները կատարվում են տեսողական հսկողության ներքո։
2. Լապարոսկոպիկ.Բոլոր գործիքները տեղադրվում են մաշկի մեջ փոքր ծակոցների (պորտերի) միջոցով: Բժիշկը պատկերը տեսնում է էկրանին տեսախցիկով հատուկ գործիքի կիրառմամբ։
3. Էնդուրոլոգիական.Հյուսվածքի դիսեկցիա չի լինում։ Էնդոսկոպը տեղադրվում է միզուկի մեջ: Վիզուալիզացիան տեղի է ունենում ուլտրաձայնային մեքենայի կամ ռենտգենի միջոցով:

Կարևոր.Երիկամների աշխատանքի կոպիտ խախտումներով, ինչպես նաև նրա պարենխիմայի քայքայմամբ, նեֆրեկտոմիան (ամբողջ օրգանի կամ դրա մի մասի հեռացում) կարող է նշանակվել:

Երբեմն բժիշկը նման որոշում է կայացնում վիրահատության ժամանակ, երբ նրան հասանելի են դառնում երիկամի վիճակի մասին նոր տվյալներ։ Նեֆրեկտոմիան կարող է իրականացվել ինչպես բաց, այնպես էլ լապարոսկոպիկ եղանակով:

Բաց գործողություն

Այս միջամտության բոլոր տեսակներն իրականացվում են ընդհանուր անզգայացման պայմաններում:Մուտքը, որպես կանոն, ենթափոսային է, այսինքն՝ հիվանդը ստիպված կլինի պառկել մեջքի կամ կողքի վրա։ Ամենատարածված միջամտության տեսակը Անդերսոն-Հայնսի վիրահատությունն է: Օգտագործվում է կոնք-միզածորանի հատվածի նեղացում (երիկամից մեզի ներթափանցող միզածորանի տարածքի նեղացում և, որպես հետևանք, նրա բնականոն արտահոսքի խախտում):

Բժիշկը մերկացնում է երիկամի ստորին հատվածը, հեռացնում նեղացած հատվածը։ Ընդլայնված կոնքը նույնպես կտրված է։ Առողջ ծայրերը կարվում են (ձևավորվում է անաստոմոզ): Բժիշկը ստուգում է դրա խստությունը՝ մեզի արտահոսք չկա:

Դժվարություններ կարող են առաջանալ ներերիկամային կոնքի հետ: Այս դեպքում ռեզեկցիայից (վնասված հատվածների հեռացում) հետո միզածորանի առողջ ծայրը տեղադրվում և կարվում է անմիջապես օրգանի մեջ։ Հնարավոր է օգտագործել վազոպլաստիկա, եթե հիդրոնեֆրոզի պատճառը լրացուցիչ անոթային կապոց է, որը մատակարարում է երիկամի ստորին հատվածը:

Վերքի մեջ մնում է կաթետեր, որը թույլ է տալիս վերահսկել մեզի ձևավորման գործընթացը։ Այն հեռացվում է երկրորդ օրը: Հնարավոր է խողովակ մտցնել միզածորանի մեջ՝ միզածորանի նորից նեղացումը կանխելու համար: Այն հեռացվում է մի քանի շաբաթ անց։

Էնդոսկոպիկ մեթոդներ

Դրանք սկսեցին գործածվել անցյալ դարի կեսերից սկսած։ Դրանց որոշ սորտերի արդյունավետությունը հասնում է 80%-ի։ Կան միջամտության հետևյալ մեթոդները.

• Bougienage.Մեթոդը ներառում է միզուկի (ձողերի) հաջորդական ներմուծում միզածորանի մեջ միզածորանի միջոցով՝ տրամագծի մեծացումով: Այսպիսով, ձեռք է բերվում ալիքի աստիճանական ընդլայնում:
• փուչիկի լայնացում.Նշված փուչիկը մտցվում է միզուկի մեջ: Ընթացակարգի նկատմամբ հսկողությունն իրականացվում է ռադիոթափանցիկ մեթոդով: Ճնշման տակ «ընդլայնվում» է ստրիկտուրայով տարածքը։ հակադրություն նյութօդապարիկից լցվում է միզածորանը.
• Էնդոտոմիա.Այս մեթոդը ճանաչվել է ամենաարդյունավետը։ Կպչունությունը և տուժած տարածքները հեռացվում են լազերային ճառագայթման, գործողությունների միջոցով էլեկտրական հոսանքկամ սառը դանակ:

Բոլոր էնդոսկոպիկ վիրահատությունները ավարտվում են ինտուբացիայով։ Միզածորանի մեջ խողովակ են մտցնում, որը նրա մեջ մնում է մինչև մեկուկես ամիս։ Այս ժամանակահատվածից հետո այն հեռացվում է էնդոսկոպով միզածորանի միջոցով:

Լապարոսկոպիա

Վիրահատությունը սովորաբար կատարվում է ընդհանուր անզգայացման տակ։Հիվանդի դիրքը կողքի պառկած է։ Հիվանդին կարելի է ամրացնել առաձգական վիրակապերով, գլանափաթեթների օգնությամբ տալ ճիշտ թեքություն։ Վիրահատության ընթացքում դիրքը կարող է փոխվել։

Հիվանդի մարմնի որովայնային կողմից բժիշկը կատարում է 4-5 ծակոց՝ սովորաբար մինչև 10 մմ տրամագծով։ Երբեմն դրանք արտադրվում են պոչամբարից: Առաջինում՝ ամենամեծում, տեղադրված է տեսախցիկին միացված էնդոսկոպ։ Մնացած նավահանգիստները վիրաբուժական գործիքների համար են։

Առաջին ծակման միջոցով մարմնի խոռոչ է ներարկվում մինչև 2 լիտր գազ։ Սովորաբար դա ածխածնի օքսիդն է, որը չի ներծծվում հյուսվածքների կողմից՝ ի տարբերություն թթվածնի։ Այն ծառայում է ավելի լավ պատկերացնելու և վիրաբույժի համար տարածք ստեղծելու համար:

Մանիպուլյատորների օգնությամբ բժիշկը հատկացնում է երիկամը և միզածորանը։ Այնուհետեւ նա կտրում է բոլոր տուժած տարածքները: Միզածորանի առողջ ծայրը միանում է կոնքին։ Դրանից հետո տրոկարները (էնդոսկոպիկ պրոցեդուրաների կատարման գործիքներ) հեռացվում են։ Սովորաբար կարի կարիք չկա: Պունկցիայի վայրում տեղադրվում է ասեպտիկ վիրակապ:

Նեֆրեկտոմիա

Օրգանի հեռացման վիրահատությունը կատարվում է միայն որպես վերջին միջոց և միայն միակողմանի հիդրոնեֆրոզով (միայն ձախ կամ աջ երիկամի վնասում): Նեֆրեկտոմիայի ցուցումներն են՝ օրգանի հյուսվածքի ծանր ատրոֆիան, նրա ֆունկցիաների գրեթե լիակատար խախտումը, վերջին փուլհիվանդություններ. Երիկամների պահպանումը վտանգավոր է, քանի որ այն կարող է դառնալ վարակիչ նյութերի կուտակման վայր։

Օրգանը հեռացվում է ընդհանուր անզգայացման տակ։Գործողությունը կարող է իրականացվել բաց ճանապարհկամ լապարոսկոպիկ եղանակով: Երիկամն անջատվում է հարակից հյուսվածքներից և օրգաններից բութ մեթոդով։ Խոշոր արյան անոթները և միզածորանը կապվում կամ կտրատվում են (դրանց լույսը փակված է սեղմակներով), փոքրերը կոագուլյացիայի են ենթարկվում, կնքվում թույլ էլեկտրական հոսանքով։ Երիկամային պեդիկուլը կարվում է, որից հետո ինքնին օրգանը հանվում է։ Վերքը կարվում է ինչպես բաց, այնպես էլ լապարոսկոպիկ վիրահատությունների ժամանակ, քանի որ հեռացված երիկամը դրանց միջով անցնելու համար պահանջվում են մեծ տրամագծով պունկցիաներ (երբեմն մինչև 20 մմ):

Մանկության վիրաբուժության առանձնահատկությունները

Վիրահատությունից առաջ երեխան պետք է անցնի բոլոր անհրաժեշտ ուսումնասիրությունները՝ ախտորոշելու և վիրահատության ցուցումները բացահայտելու համար: Փոքր երեխաների մոտ կաթետերը տեղադրվում է միզուկի մեջ ամբողջ նախապատրաստական ​​ժամանակահատվածում: Վիրահատությունը կարելի է կատարել նորածինների մոտ, նրանք սովորաբար դա լավ են հանդուրժում։ Ցուցումները կարող են լինել հղիության ընթացքում հայտնաբերված մեզի արտահոսքի խախտումներկամ մեղր. ծննդատան աշխատակիցները կամ 1 ամսվա ընթացքում կատարված ուլտրաձայնային հետազոտության արդյունքները:

Նեֆրեկտոմիան, որը պայմանավորված է հյուսվածքի վերածնվելու բարձր ունակությամբ, անիրագործելի է: Այն լքված է, եթե պահպանվում է մարմնի ֆունկցիաների առնվազն 10%-ը։ Առավել հաճախ օգտագործվում է բաց վիրահատությունը, որն իրականացվում է Անդերսոն-Հայնսի մեթոդով: Հիմնականում օգտագործվում է ընդհանուր անզգայացում։

Երեխաների համար վիրահատությունը կարող է բարոյապես դժվար լինել, բայց նրանք արագ մոռանում են բոլոր անախորժությունները։ Նվազագույն ինվազիվ մեթոդները կարող են կիրառվել նաև մանկության մեջ՝ որքան մեծ է երեխան, այնքան շատ են ցուցումները դրանց համար։ Լապարոսկոպիայի վտանգը հարևան օրգանների վնասումն է, քանի որ վիրաբույժը տեսնում է կլինիկական պատկերըմիայն մոնիտորի էկրանին: Վաղ տարիքում չափազանց կարևոր է տեսողության միջոցով ուղիղ պատկերացումը:

Երեխաները հետվիրահատական ​​բարդությունների ավելի մեծ ռիսկ ունեն, քան մեծահասակները: Սակայն վերջին տարիներին, զգույշ ախտորոշման շնորհիվ, հակաբիոտիկ թերապիաիսկ հետվիրահատական ​​կառավարմանը հաջողվել է այն 30%-ից հասցնել 4-8%-ի։

Վերականգնման շրջան

Հետո առաջին 7-10 օրվա ընթացքում վիրաբուժական միջամտությունհիվանդը ստանում է դեղեր- հակաբորբոքային, հակաբիոտիկ, վերականգնող: Անհրաժեշտ է սահմանափակել ֆիզիկական ակտիվությունը։

Վիրահատությունից հետո կարևոր է նվազեցնել երիկամների ծանրաբեռնվածությունը՝ նրանց գործառույթները լիովին վերականգնելու համար։ Դա անելու համար նախ անհրաժեշտ է դիետա.

1. ճարպային, կծու և բարձր աղի մթերքներից հրաժարվելը;
2. Ամենօրյա սննդակարգում թարմ բանջարեղենի և մրգերի քանակի ավելացում;
3. Հեղուկի ընդունման սահմանաչափը օրական 2 լիտր է:

Նման սահմանափակումները ցանկալի է պահպանել հնարավորինս երկար՝ մինչև 3 տարի։

Հետվիրահատական ​​բարդություններ

Առավել վտանգավոր հետևանքները հետևյալն են.

• Ռեցիդիվ.Բաց վիրահատությունների ժամանակ միզածորանի հետագա նեղացումը նկատվում է դեպքերի 10-18%-ում, այլ տեսակի միջամտություններով՝ փոքր-ինչ ավելի հազվադեպ։ Այն պահանջում է կրկնվող ընթացակարգ:
• Վերքից մեզի արտահոսք.Այն կարող է ինքնաբուխ դադարեցնել կամ պահանջել լրացուցիչ կարել անաստոմոզին:
• Երիկամային կոնքի բորբոքում.Վարակումը կանխելու համար հիվանդին տրվում է հակաբիոտիկներ:
• Միզածորանի երկրորդական սեղմում երիկամի պարենխիմով (թուլացած հյուսվածք) և մեզի արտահոսքի խանգարում:Այս բարդությունը կարող է պահանջել ստենտի (խողովակի) տեղադրում: Այն հեռացվում է մի քանի շաբաթ անց։

Գործողության գինը

Հասուն տարիքում հնարավոր է կոնքի և միզածորանի պլաստիկ վիրահատություն իրականացնել՝ ըստ քվոտայի։Բժիշկների հանձնաժողովը որոշումներ է կայացնում հիվանդին բարձր տեխնոլոգիական օգնություն ստանալու իրավունք տալու մասին (որպես կանոն, դիմումի քննարկման ժամկետը 7 օր է): Մինչև 18 տարեկան վիրահատությունը կատարվում է կլինիկայի/ծննդատան ուղղությամբ։Նեֆրեկտոմիան, ըստ ցուցումների, իրականացվում է անվճար ցանկացած տարիքում։

Վիրահատությունը վճարովի կատարելը հիվանդի որոշումն է։Երբեմն կարող է դժվար լինել լապարոսկոպիկ միջամտության ուղեգիր ստանալը, կամ հիվանդի բնակության վայրի հիվանդանոցը չունի նման սարքավորումներ: Բաց վիրահատության արժեքը մոտ 70 000 ռուբլի է: Լապարոսկոպիան կարժենա 50 000 - 100 000 ռուբլի: Մասնավոր կլինիկաներում էնդուրոլոգիական միջամտությունները սովորաբար չեն կատարվում։ Երիկամների հեռացում առանց հիվանդանոցում մնալու և ախտորոշիչ ուսումնասիրություններկարժենա 15,000-ից 30,000 ռուբլի:

1702 0

Վիրաբուժություն- բուժման հիմնական մեթոդը հիդրոնեֆրոզ (GN). GN-ի համար օրգան-պահպանման գործողությունների մշակումն ու կիրառումը սկսվել է 19-րդ դարի վերջին։ 1889 թվականից հետո, երբ առաջին անգամ կատարվեց միզածորանի և կոնքի միջև կողային շրջանցող անաստոմոզը, առաջարկվեցին ավելի քան 60 վիրահատություններ և դրանց փոփոխություններ, որոնք ուղղված էին ստենոզի պատճառով խանգարված մեզի արտահոսքի վերականգնմանը։ միզածորանի խոռոչի հատվածը (LMS).

Վիրաբույժները փորձ են ձեռք բերում նվազագույն ինվազիվ վիրահատությունների կիրառման, օպերատիվ տեխնիկայի և դրենաժային մեթոդների կատարելագործման գործում վերին միզուղիներ (VMP), իրականացնել հիվանդության լապարո- և ռետրո-պերիտոնեոսկոպիկ ուղղում։ Այնուամենայնիվ, ընտրության ողջ բազմազանությամբ, GN-ի վերականգնողական վիրաբուժության սկզբունքները մնում են անսասան՝ նեղացած, ցիկատրիկ ձևափոխված LMS-ի պարտադիր հեռացում, որին հաջորդում է անցանելի ֆունկցիոնալ պիելուրետրոանաստոմոզի ստեղծում:

Ներկայումս պալիատիվ վիրահատությունները (ուրետերոլիզ, հատվածային անոթների ռեզեկցիա և այլն) կատարվում են չափազանց հազվադեպ, քանի որ հավաստիորեն ապացուցված է, որ կոնքի և միզածորանի երկարատև սեղմումը հանգեցնում է պիելուրետերային հատվածի նյարդամկանային խանգարումների և վերին հատվածմիզածորան, միզածորանի պատի շրջանաձև նոսրացում, մկանային մանրաթելերի ատրոֆիա և շարակցական հյուսվածքի բազմացում։ Այս ամենը խանգարում է հետվիրահատական ​​շրջանում նորմալ ուրոդինամիկայի վերականգնմանը։

Նախկինում լայնորեն կիրառվող պլաստիկ վիրահատությունները պիելուրետերային հատվածի վրա (ըստ Ֆոլիի, Կալպ-դե-Վիրդի, Ալբարրանի և այլն) այժմ հազվադեպ են: Անդերսեն-Հեյնսի վիրահատությունը և LMS-ի ռեզեկցիան ուրետերոպիելոանաստոմոզի ձևավորմամբ ամենատարածվածն են պաթոգենետիկ վավերականության և լավ ֆունկցիոնալ արդյունքների շնորհիվ: 80-ականներից սկսած անցյալ դարի միզածորանի օբստրուկտիվ հիվանդությունների բուժման համար օգտագործվում են էնդուրոլոգիական միջամտություններ՝ միզածորանների հեռացում, ստենոզի փուչիկային լայնացում և այլն։ Ներկայումս կուտակվում է կլինիկական նյութ, մշակվում են էնդուրոլոգիական վիրահատությունների ցուցումներ և հակացուցումներ, նախնական փորձի ըմբռնում։ և երկարաժամկետ արդյունքների ուսումնասիրություն։

Չնայած UMS-ի և GN-ի ստենոզի խնդրի նկատմամբ մշտական ​​հետաքրքրությանը, հիվանդության տարբեր փուլերում հիվանդների ախտորոշման և բուժման բազմաթիվ հարցեր դեռևս անբավարար են ուսումնասիրված: AT գիտական ​​գրականությունԱյս հարցերի շուրջ տեսակետները երբեմն հակասական են: Պետք է ընդունել, որ 1997 թվականի ուրոլոգների IX համառուսաստանյան կոնգրեսից հետո հիդրոնեֆրոզի վիրահատությունը զգալիորեն փոխվել է: Դա պայմանավորված է ինչպես հիվանդության վաղ ախտորոշմամբ, այնպես էլ ախտորոշման ու բուժման բարձր տեխնոլոգիական ու բարձր ճշգրտության մեթոդների զգալի զարգացմամբ։

Ընդհանրապես ընդունված է, որ անհրաժեշտ է վիրահատել ԳՆ II և III փուլերով հիվանդներին։ Երբ հայտնաբերվում է հիվանդության I (նախնական) փուլը, հիվանդին դիտարկվում է և իրականացվում է պահպանողական բուժում։ Վիրահատական ​​ուղղման ցուցումները գործընթացի առաջընթացի կամ բարդությունների առաջացման նշաններ են: Դեռևս գերակշռում է այն տեսակետը, որ միզածորանի ստենոզով և ԳՆ-ով հիվանդների բուժման մեջ բարենպաստ արդյունքներ ստանալու համար անհրաժեշտ է վերին միզուղիների փոփոխված հատվածը հեռացնել պիելուրետերոստոմիայի միջոցով։ Բազմաթիվ մեթոդներից առավել լայնորեն կիրառվում է Անդերսեն-Հեյնսի վիրահատությունը, որը պաթոգենետիկորեն բացատրելի է։

Դեռևս չկա կոնսենսուս ԳՆ-ի վերականգնողական վիրաբուժության մի շարք հիմնարար հարցերի շուրջ.

• պետք է LMS-ը միշտ հեռացվի, թե՞ կարող է սահմանափակվել պալիատիվ վիրաբուժություն;
• որքա՞ն է պիելոկալիսային համակարգի տարբեր կառուցվածքով կոնքի ռեզեկցիայի ծավալը և վերին միզուղիների պահպանման աստիճանը.
• արդյո՞ք հակավազալային պլաստիկան արդարացված է LMS գոտում տեղակայված լրացուցիչ նավի առկայության դեպքում.
• վերին միզուղիների վրա նվազագույն ինվազիվ էնդոսկոպիկ միջամտությունների ցուցումներ և հակացուցումներ.
• հիվանդության որոշակի փուլում վերին միզուղիների դրենաժի մեթոդը և տևողությունը.

• հիվանդության պատճառի վերացում;
• միզուղիների ֆունկցիոնալ անցանելիության վերականգնում լիարժեք հյուսվածքներով.
• մեզի մի մասի ձևավորման և դեպի միզապարկ շարժման ֆունկցիոնալ մեխանիզմի վերականգնում.
• կեղևների և կոնքի ծավալների հավասարեցում (էքստրենալ կոնքի հետ):

Մինչ օրս GN վիրաբուժությունը ներկայացված է երեք ոլորտներով.

• բաց ռեկոնստրուկտիվ պլաստիկ վիրաբուժություն - ուրետերոպիելոանաստոմոզի տարբեր տարբերակներ նեղացած տարածքի հեռացմամբ կամ առանց դրա, կարկատանային պլաստիկ վիրաբուժություն, ureterocalicoanastomosis և այլն;
• էնդուրոլոգիական վիրահատություններ՝ օգտագործելով պերմաշկային և տրանսուրետրալ մուտքեր՝ բուջիենաժ, փուչիկային լայնացում, ստրիկտուրա էնդոսկոպիկ դիսեկցիա (էնդոտոմիա);
• լապարոսկոպիկ և ռետրոպերիտոնեոսկոպիկ պլաստիկ վիրաբուժություն.

Վերականգնողական պլաստիկ վիրաբուժություն

• շրջանցել միզածորանի խոռոչի անաստոմոզները;
• ստենոտիկ հատվածի երկայնական դիսեկցիա, որին հաջորդում է լայնակի կարի տեղադրում կամ միզածորանի ինտուբացիա;
• նեղացած LMS-ի պլաստիկա՝ երիկամային կոնքի պատից կտրված փեղկով;
• կոնքի և միզածորանի փոփոխված տարածքի հեռացում, որին հաջորդում է պիելուրետերային անաստոմոզի նշանակում՝ Անդերսեն-Հեյնսի վիրահատություն:

Լումբոտոմիայի (ենթակողային) հասանելիության համար հիվանդը դրվում է կողքի վրա՝ լմբոտոմիայի համար: Կտրումը սկսվում է XII կողոսկրի վերևից, այնուհետև կտրվածքը կլորացվում է առջևից դեպի ներքև և ավարտվում ուղիղ որովայնի ուղիղ մկանների կողքին և պորտից վեր։ Հաստ աղիքը մոբիլիզացվում է մեդիալ կերպով։ Երկկողմանի վնասվածքների դեպքում նախընտրելի են երկու առանձին ենթափոսային կտրվածքներ, քան մեկ լապարոտոմիա: Երկրորդ վիրահատության ժամանակ նոր կտրվածք է արվում նախորդից մեկ կողով բարձր և մոտենում ինտերվենցիայի տարածքին՝ նորմալ հյուսվածքներից անցնելով սպիով ձևափոխված հյուսվածքների։ Տեղադրեք քաշիչ:

Թորակոտոմիայի համար հիվանդը դրվում է կողքի վրա՝ գոտկատեղը երկարացված վիճակում, իսկ սեղանի գլխի և ոտքի ծայրերը՝ իջեցված: Կտրումը սովորաբար սկսվում է 11-րդ միջքաղաքային տարածությունից և շարունակվում միջկողային տարածության երկայնքով մինչև ուղիղ որովայնային հատված: Մինի մուտքի դեպքում կտրվածքը, որը սկսվում է XI միջքաղաքային տարածությունից առաջի առանցքային գծի երկայնքով, ավելանում է 3-7 սմ-ով: Մինի մուտքի դեպքում, օգտագործելով ռետրոպերիտոնեոսկոպ-ռեկտոր և հատուկ վիրաբուժական սարքավորում, երկարությունը. կտրվածքը 3-4 սմ է Երիկամի բարձր տեղակայման դեպքում հնարավոր է թորակոտոմիա X միջքաղաքային տարածությունում։

Միջքաղաքային տարածություններում մուտքերի դեպքում երիկամի վրա վիրահատությունների հնարավորությունը զգալիորեն ընդլայնվում է վիրահատական ​​վերքի ավելի լավ տարածական բնութագրերի շնորհիվ:

Gerota-ի ֆասիան բացվում է երիկամի կողային մակերևույթի երկայնքով՝ ֆասիայի հետևի տերևը պահելով պերիենալ մանրաթելով, որն այնուհետև օգտագործվում է պլաստմային հատվածը ծածկելու համար։ Կտրուկ և կոպիտ կերպով բաժանում են հյուսվածքները՝ աջ երիկամը ժամացույցի սլաքի ուղղությամբ, իսկ ձախը՝ հակառակ, և բացում երիկամային կոնքի հետին մակերեսը։

Եթե ​​միզածորանի ռեզեկցիա և երիկամի տեղափոխում դեպի ներքև նախատեսված չէ, երիկամը նվազագույն չափով մեկուսացված է, առանց պերիերիալ ճարպային հյուսվածքը առանձնացնելու, որի համար երիկամը հետագայում կարող է վեր քաշվել և պտտվել: Օգնականը տեղափոխում է երիկամի ստորին բևեռը դեպի վեր և առաջ՝ տուպֆերի միջոցով՝ բացահայտելով LMS-ի հետևի մակերեսը: Միզածորանը մեկուսացված է LMS-ից ներքեւ՝ զգույշ լինելով, որպեսզի միջանցքային կողմից չվնասվեն դեպի միզածորան տանող անոթները: Միզածորանը պետք է մոբիլիզացվի նվազագույն չափով՝ պահպանելով ադվենտիցիան այն սնուցող անոթներով։

Պալպացիա և տեսողականորեն որոշում երիկամի ստորին հատվածը մատակարարող օժանդակ անոթների առկայությունը և գտնվելու վայրը: Լրացուցիչ ստորին հատվածային անոթները, որոնք անցնում են ապագա պիելուրետերոանաստոմոզի գտնվելու վայրից դուրս, երիկամի ֆիզիոլոգիական տեղակայման պայմանով, չեն հատվում: Այլ հանգամանքներում մարտավարությունը անհատական ​​է և կախված է անոթների տրամաչափից և դրանցով սնվող պարենխիմի ծավալից, ինչպես նաև երիկամին արյան մատակարարման տեսակից։

Foley V-պլաստիկա կարելի է կատարել, եթե միզածորանը կոնքից բարձր է, հատկապես, եթե երիկամային կոնքը տուփի ձև ունի:

UMS-ի երկարատև և ցածր ստենոզով, երբ դրա հեռացումից հետո ձևավորվում է զգալի արատ, և պիելուրետերոանաստոմոզի հետագա ձևավորումը կարող է ուղեկցվել կարի լարվածությամբ, օգտագործվում են Calp de Virda կամ Scardino-Prince տեխնիկան, որը թույլ է տալիս համարժեք համեմատել: միզածորանը կոնքի հետ:

Միզածորանի և կոնքի ամենամեծ փոփոխությունների գոտին որոշելու համար այն բարակ ասեղի միջոցով լցվում է նատրիումի քլորիդի կամ ինդիգո կարմինի իզոտոնիկ լուծույթով, և վերին միզուղիների ֆունկցիոնալ տարածքը նշվում է հեռացնելու համար:

Կոնքի, միզածորանի վերին երրորդի մասնահատում պիելուրետրոանաստոմոզի ձևավորմամբ (Անդերսեն-Հայնսի ձևափոխում)

Կոնքի և միզածորանի վերին երրորդի մասնահատումը սկսվում է նախապես նշված գծերից մեկի երկայնքով մանգաղաձև թիվ 11 շեղբով մատի կարճ կտրվածքով։ Շարունակվում է ռեզեկցիան՝ կոնքը մկրատով կտրելով կարերի արանքում։ Հեռացվում են փոփոխված LMS-ը, միզածորանի կոնքի շրջանը և կոնքի փոփոխված հատվածը (նկ. 4.1):

Հարմար չափի ՊՎՔ խողովակը տեղադրվում է միզածորանի մեջ՝ պաշտպանելու նրա հետևի պատը անաստոմոզի ժամանակ կարի մեջ թակարդում մնալուց: Կցվում է 4/0-6/0 սինթետիկ ներծծվող կար՝ կարելով V-աձև կափարիչի վերին մասը դրսից դեպի ներս, ապա միզածորանի կտրվածքի անկյունը ներսից դեպի արտաքին։ Երկրորդ կարը կիրառվում է առաջինից 0,2 սմ հեռավորության վրա: Երկու կարերն էլ կապում են 4-5 հանգույցով, թելերի ծայրերը կտրված։ Միզածորանի վրա կարի պահողը մնում է մանիպուլյացիայի հեշտացման համար:

Մի բռնեք հյուսվածքը պինցետով: Այլընտրանքային մեթոդով ներքնակի կարը կիրառվում է կրկնակի ասեղով թելով, և կարը մի ասեղով կապելուց հետո անաստոմոզի հետևի պատը կարվում է լուսանցքի կողմից, մյուսը` առաջի պատը` լուսանցքից: դրսում. Կարերը պետք է արվեն մկանային թաղանթի և ադվենտիտիայի միջոցով՝ փորձելով լորձաթաղանթը ավելի քիչ գրավել կարի մեջ:

Հետևի անաստոմոզի գծի շարունակական կարումը շարունակվում է մինչև միզածորանի գագաթը՝ համընկնելով յուրաքանչյուր 4-5-րդ կարում: Անաստոմոզի առջևի գիծը կարվում է նույն ձևով, երբ լվանում է pelvicalyceal համակարգ (հատ)արյան խցանումներ, ինչը հատկապես կարևոր է առջևի մուտքի դեպքում:

Նկար 4.1. Անդերսեն-Հայնսի գործողության փուլերի սխեման

Երկու թելերն էլ կապված են միզածորանի գագաթին, մեկը կտրված է, իսկ մյուսը կարվում է երիկամային կոնքի մնացած արատին։ Եթե ​​անհրաժեշտ է օգտագործել պիելուրետերոստոմիա (վինիլքլորիդային խողովակ), ապա դրա ծայրը դուրս է բերվում երիկամային պարենխիմով։ Անհրաժեշտության դեպքում երիկամային կոնքը կարելուց առաջ տեղադրվում է նեֆրոստոմիկ խողովակ։ Ներկայումս ավելի ու ավելի է կիրառվում վերին միզուղիների ստենտավորումը։ Այլընտրանքային մեթոդով կենտրոնական եռանկյունի արատի շուրջ լրացուցիչ թելով դրվում է քսակ-լարային կար՝ սկսած վերին անկյունից։

Կոնքի պատը ծակում են բարակ ասեղով և ներարկում նատրիումի քլորիդի իզոտոնիկ լուծույթ՝ կարերի խստությունը և անաստոմոզի անցանելիությունը ստուգելու համար։ Եթե ​​վիրահատության սկզբում կոնքի մեջ մտցված բարակ PVC խողովակը դեռ չի հեռացվել, այն միացված է ներարկիչին և, այն 100 մմ բարձրացնելով, ինքնահոս լցնում է CLS լուծույթը: Լրացուցիչ 1-2 կարեր են կիրառվում արտահոսող հատվածի վրա։ Հյուսվածքների անբավարար արյունամատակարարման դեպքում, ինչպես նաև կրկնակի վիրահատության ժամանակ պլաստիկ տարածքը ծածկվում է օմենտային փեղկով։

Անաստոմոզի կողքին տեղադրվում և ամրացվում է ռետինե կամ ՊՎՔ դրեն, որպեսզի խողովակը չդիպչի կարի գծին և միզածորանին՝ անաստոմոզից ներքեւ: Դրան կարելի է հասնել երկար կարով ամրացնելով։ Որպես այլընտրանք, կարող է օգտագործվել ակտիվ ներծծման ջրահեռացման համակարգ: Կարևոր է ջրահեռացման խողովակը ճիշտ տեղադրել: Եթե ​​երիկամը մոբիլիզացված է, ապա այն հետ են քաշում նախկին դիրքին և ամրացնում կարերով; հակառակ դեպքում երիկամի ստորին բևեռը կտեղափոխվի առաջ և կսեղմի միզածորանը: Գերոտայի ֆասիայի հետին և առջևի եզրերը կարվում են՝ մեկուսացնելով երիկամը և պլաստիկ տարածքը որովայնի պատից։ Վերքը կարվում է շերտերով։ Դրենաժային խողովակը դուրս է բերվում կողքից, որպեսզի պառկած հիվանդը չկմչի այն։

Ստեղծել CLS-ի հետվիրահատական ​​դրենաժային համակարգ: Ոչ դրենաժային պլաստիկայի դեպքում միզապարկի դրենաժը պետք է ավելի երկար լինի, որպեսզի նվազեցնի մեզի ճնշումը պլաստմասսա հատվածում:

V-պլաստիկա (Ֆոլիի վիրահատություն)

Նկար 4.2. Ֆոլիի գործողության փուլերի սխեման

7/0 սինթետիկ ներծծվող ըմպելիքով կարվում է կոնքի փեղկի գագաթնակետը միզածորանի կտրվածքի անկյունում և կապում թել։ Կարի մեջ պետք է հնարավորինս քիչ լորձաթաղանթ գրավել (նկ. 4.2):

V-փեղկի երկու կողմերը հերմետիկորեն կարված են միզածորանի կտրվածքի եզրերին՝ վերևից ներքև ընդհատված 4/0 սինթետիկ ներծծվող կարերով: Որպես այլընտրանք, կարող են կիրառվել երկու շարունակական կարեր, ինչպես LMS-ի հեռացումից հետո պիելուրետրոանաստոմոզի ձևավորման դեպքում: Անաստոմոզի տարածքը ծածկված է պերիերիալ ճարպային հյուսվածքով։ Դրենաժը տեղադրվում է վերքի մեջ՝ առանց կարի գծին կպչելու։

Պլաստիկ վիրաբուժություն կոնքի փեղկով (Calpa de Vnrd վիրահատություն)

Նկար 4.3. Calpa de Virda գործողության փուլերի սխեման

Նույն կերպ կարվում են փեղկի առջևի եզրը և երիկամային կոնքը։ Scardino-Prince-ը ձևափոխելիս կտրվում է ոչ թե պարուրաձև, այլ երիկամային կոնքի ուղղահայաց փեղկ (նկ. 4.4):

Նկար 4.4. Սկարդինո-Պրինսի կողմից փոփոխված Calpa de Virda գործողության փուլերի սխեման

Դրենաժը, ինչպես նախորդ վիրահատությունների ժամանակ, կատարվում է վերին միզուղիների ուրետրոպիլոստոմիայի, նեֆրոստոմիայի կամ ստենտավորման միջոցով։

Տարիների կլինիկական փորձը դա ցույց է տալիս արդյունավետ շահագործումհանգեցնում է երիկամների ֆունկցիայի բարելավմանը և ԱՀՀ-ի լայնացման աստիճանի նվազմանը հաջորդ 1-1,5 տարում, որին հաջորդում է էֆեկտի կայունացումը: Կոնքի, միզածորանի վերին երրորդի ռեզեկցիայի բարձր արդյունավետությունը ըստ Անդերսեն-Հայնսի (97,82%) ընդգծում է դրա պաթոգենետիկ վավերականությունը։ Վերին միզուղիների սկլերոտիկ փոփոխված հատվածի հեռացումը ստեղծում է մորֆոֆունկցիոնալ ամբողջական միզածորանային համակարգի անաստոմոզ:

Բոլոր վիրահատությունները, որոնք ուղղված են սկլերոզացված միզածորանային պալվիկ հատվածի տրամագծի ընդլայնմանը, այնպիսի վիրահատություններ, ինչպիսիք են Ֆոլին, Կալպա դե Վիրդան, ունեն զգալի թերություն՝ սպի հյուսվածքը մնում է անաստոմոզում:

Ըստ Վ.Ա. Գրիգորյան (1998), LMS-ի և GN-ի ստենոզի վերականգնողական վիրահատությունները հանգեցնում են վիրահատված հիվանդների 10,5%-ի բարելավմանը, 3-12 ամսվա ընթացքում ուրոդինամիկայի ամբողջական վերականգնմանը՝ 82,3%-ում։ Ստացված դրական արդյունքները պահպանվում են երկարաժամկետ դիտարկման ընթացքում՝ բացառելով առանձին դեպքերը։

Նեղացված LMS-ի հեռացման հետ կապված վիրահատությունների ժամանակ գրեթե միշտ հարց է առաջանում, թե փոխված կոնքի որ հատվածը պետք է հատվի: Սովորաբար, նրանք ձգտում են հեռացնել ընդլայնված կոնքի ամենամեծ հնարավոր հատվածը՝ դրա չափը նորմալացնելու համար։ Ըստ մի շարք հեղինակների, լայնացած կոնքի մի մասը պետք է կտրվի, քանի որ ատոնիկ պատը հանգեցնում է գրպանների ձևավորման, կծկվող ֆունկցիայի խախտման։ Այնուամենայնիվ, կոնքի երկարացված ռեզեկցիայի արդյունքում դրա ծավալը կտրուկ նվազում է, և կարող են առաջանալ ուրոդինամիկ խանգարումներ՝ երիկամային կոնքի նոր, կրճատված ծավալի և լայնացած կալիկների ծավալի անհամապատասխանության պատճառով։

Ջ. Հարիշի (2003 թ.) ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ Անդերսեն-Հեյնսի վիրահատության ժամանակ անհրաժեշտ է մեծացնել միզածորանի հեռացման տարածքը միջինը 0,8 սմ-ով` պայմանավորված նյարդայնացման խանգարված տարածքի չափի գերակշռությամբ: տեսանելի նեղացման տարածքը. Միևնույն ժամանակ, կոնքի մասնահատման ընդլայնման խնդիրը պետք է լուծվի զուտ անհատականորեն՝ կախված կոնքային համակարգի ֆունկցիոնալ վիճակից։

Առանց LMS-ի հեռացման, այսպես կոչված, ֆունկցիոնալ հիդրոնեֆրոզի համար բաց վիրահատության իրագործելիությունը կասկածելի է: Հաշվի առնելով ոչ բավարար գոհացուցիչ արդյունքները պլաստիկ վիրահատությունկոնք-միզուկային հատվածի վրա՝ առանց դրա հեռացման, մի շարք հեղինակներ այս վիրահատությունները համարում են պալիատիվ՝ հիմնականում տալով միայն կարճաժամկետ ազդեցություն հիվանդների միայն 18-20%-ի մոտ: Որպես կանոն, այն հիվանդները, ովքեր ենթարկվել են օրգանապահպան վիրահատությունների՝ առանց ԼՄՍ-ի հեռացման, կրկին վիրահատվում են, իսկ 41%-ի մոտ կատարվում է նեֆրեկտոմիա։

LMS-ի և միզածորանի կոնքի շրջանի համապարփակ ուսումնասիրությունը կասկածի տակ է դնում «ֆունկցիոնալ GN» տերմինը: Ներվիրահատական ​​էլեկտրապիելուրետրոմիոգրաֆիայի դեպքում անցանելի հատվածը բոլոր դեպքերում ցույց է տալիս ցածր բիոէլեկտրական ակտիվությունկամ նույնիսկ «համր»:

Անցանելի հատվածի հյուսվածաբանական հետազոտությունը, որը համարվում է ֆունկցիոնալ GN-ին բնորոշ, բացահայտում է մկանային մանրաթելերի անբավարարություն ամբողջ շրջագծի շուրջ՝ տարածվելով դեպի միզածորանի կոնք (հիպոպլազիա): Միջբջջային տարածությունները խտանում են, մկանային բջիջները՝ առանձնացված, հիմնական կազմը շարակցական հյուսվածքն ու կոլագենային մանրաթելերն են։ Այսպիսով, LMS-ում զգալի մորֆոլոգիական փոփոխությունները բացատրում են GN-ի պաթոգենեզը:

Կառուցվածքային փոփոխությունների անշրջելիությունը հիմնավորում է կոնքի և միզածորանի վերին երրորդականի ռեզեկցիայի նպատակահարմարությունը փոփոխված LMS-ի հեռացմամբ և մորֆոֆունկցիոնալ ամբողջական միզածորանային կոնքի անաստոմոզի ստեղծմամբ։

Ներվիրահատական ​​էլեկտրապիելոուրետրոմիոգրաֆիայի գործնական նշանակությունը ընդգծվում է բազմաթիվ հետազոտողների կողմից: Որոշ հեղինակներ այն համարում են միակ մեթոդը, որը որոշում է միզածորանի խոռոչի հատվածի ակինեզիայի գոտին հիդրոնեֆրոզով հիվանդների մոտ դինամիկ (ֆունկցիոնալ) խոչընդոտմամբ, երբ մեզի արտահոսքի մեխանիկական խոչընդոտներ չկան: Վերին միզուղիների ուրոդինամիկայի խախտումը պայմանավորված է կոնքի, ԼՄՍ-ի և միզածորանի համակարգված գործունեության խախտմամբ։

Վիրահատության ընթացքում նման ֆիզիոլոգիական ուսումնասիրությունները հանդիպում են որոշակի դժվարությունների, քանի որ դրանք պահանջում են տեխնիկական աջակցություն և մասնագետների մասնակցություն ֆունկցիոնալ ախտորոշման մեջ: Ըստ Յու.Ա. Pytelya (1997), շատ ավելի տեղեկատվական մեթոդ է ինդիգո կարմինի թեստը, որը բաղկացած է կոնքի ինդիգո կարմինի լուծույթով լցնելուց մինչև դրա մեջ շեմային ճնշման հասնելը և կոնքի և միզածորանի կծկման ալիքները դիտարկելը:

Ամենակարևոր պայմանը- CHLS-ի նախնական դատարկում, որը թույլ է տալիս իրական պատկերացում կազմել կոնքի, միզածորանի և երիկամային անոթների միջև տեղագրական հարաբերությունների մասին: Բացի այդ, եթե կոնքի տոնուսը բավարար է, ապա դատարկվելուց հետո այն զգալիորեն նվազում է և ստանում իր իրական ձևն ու չափը։

Ըստ Յու.Գ. Ալյաևա, Վ.Ա. Գրիգորյանը և այլք։ (2008), կոնքի երկարացված ռեզեկցիան ցուցված է ԳՆ-ի վերջին փուլերում՝ վերին միզուղիների կառուցվածքային և ֆունկցիոնալ ընդգծված փոփոխություններով։ Հսկա PCS-ով հիվանդների մոտ ուրոդինամիկայի վաղ և ամբողջական վերականգնման համար խորհուրդ է տրվում հեռացնել կոնքի ամբողջ ոչ ֆունկցիոնալ տարածքը: Կոնքի և միզածորանի վերին երրորդի հատման սահմանները պետք է սահմանվեն ԱՀՀ-ի դատարկումից հետո: Կոնքի ռեզեկցիայի գոտին կարող է որոշվել կծկման ալիքի տարածման սահմաններով՝ ի պատասխան կոնքի պահպանված հատվածի պինցետով գրգռման։

Անհրաժեշտության դեպքում հնարավոր է օգտագործել ինդիգո կարմինի թեստ: Այն թույլ կտա որոշել ոչ միայն ստրիկուրայի տարածքը, այլև ֆունկցիոնալ հատվածը (սովորաբար 0,1-0,3 սմ երկարությամբ), որից հեռավոր, որից հստակ տեսանելի են միզածորանի կծկման ալիքները։ Այս գոտին օպտիմալ է հեռացման համար, և միզուղիների հատումը կատարվում է 0,5-0,6 սմ հեռավորության վրա և պրոքսիմալ դեպի ոչ ֆունկցիոնալ տարածքը:

Ըստ Ռ.Խ. Galeeva (2001 թ.), Աքսեսուար նավի համար վերականգնողական վիրաբուժության ընտրությունը կախված է նախավիրահատական ​​անոթային ուսումնասիրությունից: Հեղինակն առաջարկում է օգտագործել լրացուցիչ նավի շարժումը կոնքի երկայնքով՝ առանց դրա հատման կամ կոմպլեմենտար երիկամային զարկերակի փոխադրումը աորտայի երկայնքով ավելի բարձր մակարդակի:

Մի շարք հեղինակներ խորհուրդ են տալիս, որ GN-ի դեպքում, որն առաջացել է ստորին հատվածային անոթի ֆոնի վրա, LMS-ի կիկատրիկ նեղացման բացակայության դեպքում, անտևազալ պիելոպիելոանաստոմոզը պետք է սահմանափակվի՝ առանց վերին միզուղիների հատվածը հեռացնելու: Այնուամենայնիվ, վիրաբույժների մեծամասնությունը քննադատաբար է վերաբերվում վերին միզուղիների անթևազալային պլաստիկությանը, և եթե հայտնաբերվում է լրացուցիչ անոթ, այն վերացվում է երիկամի ստորին հատվածի հետ միասին, և LMS-ն անպայմանորեն հեռացվում է, որին հաջորդում է ureteropyeloanastomosis:

Ստորին հատվածային զարկերակները, որոնք անցնում են ինչպես միզածորանի առջևից, այնպես էլ հետևից, միշտ ազդում են հարակից հյուսվածքների և միզածորանի վիճակի վրա։ Այս իրավիճակում շատ բան որոշվում է պարապալվիկ հյուսվածքի հաստությամբ, երիկամի շարժունակությամբ, երակային արտահոսքի համարժեքությամբ, ստորին հատվածային անոթների տրամագծով և այն տեղով, որտեղ նրանք հոսում են երիկամ: Հնարավոր է ձեռնպահ մնալ լրացուցիչ անոթի ռեզեկցիայից, պայմանով, որ այն գտնվում է ձևավորված ուրետերոպիելոանաստոմոզի գոտուց դուրս։ Միևնույն ժամանակ, միզածորանային գեղձի տեղագրությունը պետք է գնահատվի միայն երիկամի և վերին միզուղիների ֆիզիոլոգիական դիրքում գտնվելուց հետո:

Մեծահասակների մոտ լրացուցիչ ստորին բևեռային անոթի դեպքում բավական չէ սահմանափակվել անոթի հեռացումով կամ շարժմամբ. Որպես կանոն, անհրաժեշտ է անաստոմոզի վերականգնողական վիրահատություն կատարել անոթի հետ երկար տարիների շփման հետևանքով առաջացած ցիկատրիկ փոփոխությունների պատճառով:

Աքսեսուարների կամ ստորին հատվածային անոթների վերականգնողական վիրահատությունները միշտ մնում են առանձին էջ GN-ով հիվանդների վիրաբուժական բուժման մեջ: Դեռևս վիճելի է, թե արդյոք ստորին հատվածային անոթները հանգեցնում են հիդրոնեֆրոզի, թե արդյոք միզածորանային հատվածի պատի փոփոխություններն ինքնավար են:

Անկախ GN-ի պատճառներից, ընթացիկ առաջարկությունները պարզ են.

• ավելի ցածր հատվածային անոթով և GN-ով բավարար չէ անոթը հեռացնելը կամ տեղափոխելը. որպես կանոն, անհրաժեշտ է վերին միզուղիների վերականգնողական վիրահատություն.
• Ստորին հատվածային (լրացուցիչ) անոթները պահպանելիս նրանց դիրքը չպետք է լինի ureteropyeloanastomosis-ի տարածքում:

MMA ուրոլոգիական կլինիկայում նրանց. ՆՐԱՆՔ. Սեչենովը վերին միզուղիների կառուցվածքային և ֆունկցիոնալ փոփոխություններով առաջնային հիդրոնեֆրոզի դեպքում նախընտրում է բաց վերականգնողական վիրահատություն, որպեսզի հնարավորինս ամբողջությամբ հեռացվի ոչ ֆունկցիոնալ հյուսվածքը: Պաթոգենետիկորեն հիմնավորված են կոնքի, միզածորանի վերին երրորդականի մասնահատումը, ուրետերոպելոստոմիան և Անդերսեն-Հայնսի վիրահատությունը։ Այս տեխնիկայի առավելությունները վերին միզուղիների վերականգնման այլ տարբերակների նկատմամբ հաստատվում են ԳՆ-ով հիվանդների բուժման գերազանց ֆունկցիոնալ երկարաժամկետ արդյունքներով:

ՄՄԱ-ի անվան ուրոլոգիական կլինիկա է ընդունվել 36-ամյա հիվանդ Մ. ՆՐԱՆՔ. Սեչենովը՝ աջ կողմում գոտկատեղի կրկնվող ցավերի գանգատներով։ Մի քանի տարիների ընթացքում նա բազմիցս բուժվել է բորբոքային հիվանդություններստորին միզուղիները տարբեր հաջողությամբ:

Հետազոտության ժամանակ որովայնը ուռած չէ, շոշափումը փափուկ է, ցավազուրկ։ Գոտկատեղը փոփոխված չէ։ Երիկամները շոշափելի չեն: Պաստեռնացկու ախտանիշը երկու կողմից էլ բացասական է։ Միզացում՝ ցավազուրկ, անվճար։ Արյան և մեզի թեստեր առանց հատկանիշների.

Ուլտրաձայնային:աջ երիկամ՝ 11,0x5,5 սմ; պարենխիման համասեռ, հաստությունը 1,8 սմ. նորմալ շարժունակություն; կոնքը ընդլայնված է՝ 2,3x2,7 սմ չափերով; բաժակներ - վերին 1,5 սմ, միջին և ստորին յուրաքանչյուրը 1,0 սմ Ձախ երիկամը առանց դիմագծերի է: Դոպլերային էխոկարդիոգրաֆիայով էական շեղումներ չեն հայտնաբերվել, արյան հոսքի պարամետրերը եղել են սիմետրիկ:

Նկար 4.5. Ա - հիվանդ Մ.-ի աջ երիկամի էխոգրամա, պիելոկալիսային համակարգի ընդլայնում; B - աջ երիկամի էխոդոպլերոգրաֆիա, օրգանների արյան հոսքի խախտումներ չկան

Դինամիկ նեֆրոսկինտիգրաֆիա.օբստրուկտիվ տիպի ռենոգրաֆիա՝ երկու կողմից կոնքի համակարգի ցուցիչի ուշացման պատճառով: DPF՝ աջ երիկամ՝ 42%։

Աջ PCS-ի, երիկամի պարենխիմայի, LMS-ի և պերիուրետային հյուսվածքների, միզածորանի վիճակը գնահատելու համար ամբողջ երկարությամբ, ինչպես նաև վազո-ուրստերալ կոնֆլիկտը որոշելու համար. բազմաշերտ համակարգչային տոմոգրաֆիա (MSCT)եռաչափ վիզուալիզացիայով. երիկամները սովորաբար տեղակայված են, նորմալ չափի և ձևի հստակ, հավասար եզրագծերով. երիկամների պարենխիման միատարր է, նորմալ խտությամբ; ձախ կողմում ծաղկակը՝ մինչև 0,5 սմ, կոնքը՝ 2,1x1,5x2,1 սմ; աջ կողմում կալիկներն ընդարձակվում են մինչև 1,0 սմ, կոնքը՝ 3,3x2,8x3,0 սմ; աջ կողմում պատկերված է միզածորանի կոնքի շրջանի ոլորան:

Նկար 4.8. Նույն հիվանդի երիկամների մուլտիսպիրալ համակարգչային տոմոգրաֆիա, վիրտուալ էնդոսկոպիա՝ Ա - քարտեզ; B - տեսարան կոնքից դեպի նեղացած պիելուրետերային հատված (նշված է սլաքով); B - միզածորանի պրիլո-կապուլյար մասի ոլորան (տեսքը միզածորանից)

Պարուրետրային հյուսվածքների վիճակը գնահատելու համար վերին միզուղիների էնդոլումինալ ուլտրաձայնը կատարվել է աջից.պարուրետրային հյուսվածքի սկլերոզ, LMS ստենոզի երկարությունը >1,5 սմ Ախտորոշում. LMS աջ կողմում, GN; քրոնիկ ցիստիտ. Վիրահատություն՝ կոնքի ռեզեկցիա, միզածորանի վերին երրորդի աջ կողմում, ուրետերոպելոստոմիա, երիկամի բիոպսիա։

Վիրահատության ընթացքում պարզվել է, որ պերինեֆրիկ հյուսվածքը նոսրացել է, սկլերոտիկ կերպով փոխվել է և հարուստ է վարիկոզային երակներով։ Երիկամ՝ հարթ մակերեսով, վարդագույն գույնով, առաձգական հետևողականությամբ։ Կոնքը էքստրենալ տիպի է՝ ընդարձակված մինչև 4,5 սմ, պատը սպիտակավուն է, կոշտ։ Կոնքը փոքրացած է և վատ դատարկվում։ Parapelvic հյուսվածքը thinned, սերտորեն զոդում պատին pelvis. 2.0 սմ երկարությամբ միզածորանի վերին երրորդը նույնպես սերտորեն զոդված է դրան:

Կոնքի մակերեսին և միզածորանի վերին երրորդի վրա կան երակների վարիկոզ լայնացում։ Հեռացված է վերին միզուղիների ֆունկցիոնալ հատվածը 2,5 սմ երկարությամբ, հեռացված միզածորանի խոռոչի հատվածը նեղացել է մինչև 0,2 սմ տրամագծով, սպիտակավուն, սկլերոտիկ ձևափոխված, հեռավոր միզածորանը մինչև 0,5 սմ տրամագծով, պահպանված է նրա պարիստալտիկան։ Պարտադրված ureteropyeloanastomosis 4 U-shaped եւ շարունակական seams նրանց միջեւ: Դեղորայքային պոլիուրիայի դեպքում կոնքի լայնացում չի առաջանում, անաստոմոզը հերմետիկ է:

Նկար 4.9. Վիրահատության փուլերը. Ա - կոնքի, միզածորանի խոռոչի հատվածի և միզածորանի վերին երրորդի մոբիլիզացիա (վերջինս սերտորեն կապված է կոնքի պատին); B - ձևավորված ureteropyeloanastomosis-ի վերջնական տեսքը (կոնքը առանց ոլորումների անցնում է միզածորանի վերին երրորդի մեջ)

Երիկամային պարենխիմայի հյուսվածաբանական հետազոտություն.առանձին գնդերի և առանձին խողովակների պարկուճի լույսի չափավոր ընդգծված ընդլայնում: LMS սկլերոզի նշաններով. Գլոմերուլային փաթեթավորման խտություն (ՓՈՒՆՉ)- 0,059, SMC - 1,25:

Վիրահատությունից 4 ամիս անց զննումը չի հայտնաբերել PCS-ի լայնացում և օրգանների արյան հոսքի խանգարումներ: Երիկամային պարենխիմայի RI - 0.6.

Նկար4.11. Աջ երիկամ. EchoDopplerԾրագիր

Հիվանդության չորոշված ​​տեւողությամբ և կոնքի ընդլայնմամբ մինչև 3,3x2,8x3,0 սմ (ԲՍՀՏ տվյալներ) հիվանդի մոտ նախավիրահատական ​​հետազոտության ընթացքում հայտնաբերվել է կոնքի միզածորանի ֆիքսված ծնկաձեւ թեքություն։ Միզածորանի և կոնքի վերին երրորդի զգալի մասի հեռացումը և ֆունկցիոնալ անաստոմոզի ստեղծումը վերականգնեց երիկամների ֆունկցիան վիրահատությունից 4 ամիս անց (Աղյուսակ 4.1):

Աղյուսակ 4.1. Երիկամների ֆունկցիայի ցուցանիշները վիրահատությունից առաջ և հետո հիվանդ Մ.

Նման կլինիկական իրավիճակներում նվազագույն ինվազիվ վիրահատությունները (ռետրոգրադ կամ անտեգրադ բուջիենաժ, փուչիկային ընդլայնում կամ էնդոպիելոտոմիա) արդարացված չեն: Դրանք կարող են հանգեցնել կլինիկական ձախողման՝ վերին միզուղիներում տեղագրական (ծնկաձև ծռում, միզածորանի վերին երրորդի ավելցուկ) և պաթոհիստոլոգիական (Սկլերոտիկ փոփոխություններ UMS-ում, կոնքի միզածորանի և կոնքի պատի) պատճառով:

Յուրաքանչյուր վիրաբույժի սեփական կլինիկական փորձը պատճառ է հանդիսանում միզածորանների աղիքային պլաստիկության հարցերի վերաբերյալ կարծիքների տարբերության, դրա ցուցումների սահմանման, միզուղիների շարունակականությունը վերականգնելու մոտեցումների և մեթոդների ընտրության, աղիքային պլաստիկության ազդեցության մասին: հոմեոստազի վրա. Ուրետերոհիդրոնեֆրոզով հիվանդների վիճակի ծանրությունը (երկկողմանի կամ մեկ երիկամի), միզուղիների զգալի վերակառուցում, միզուղիներից հետվիրահատական ​​բարդությունների հավանականությունը, ստամոքս - աղիքային տրակտիև ուղեկցող հիվանդություններխոչընդոտում են միզածորանների աղիքային պլաստիկի համատարած ներդրմանը կլինիկա.

Ըստ մ.թ.ա. Կարպենկո (2002), աղիների հաջող մի փուլային միզածորանային վիրաբուժություն օբստրուկտիվ միզածորանետրոհիդրոնեֆրոզի դեպքում, ըստ մաքրման թեստերի արդյունքների, արդեն 3-րդ շաբաթվա վերջում երիկամների աշխատանքը բարելավվում է 12 + 2,5% -ով: Աղիքային միզածորանների վիրահատությունը ցուցված է երկկողմանի միզածորանետրոհիդրոնեֆրոզի, մեկ երիկամի GN-ի, միզածորանի ֆիստուլների, երկարացված և կրկնվող միզածորանի նեղացումների դեպքում: Այն կարող է լինել նեֆրոուրետերեկտոմիայի այլընտրանք:

Երեք հիվանդի մոտ իրականացվել է միզածորանի տոտալ իլեոպլաստիկա՝ կապված նրա բազմաթիվ ստրուկտուրայի և միզածորանի հիդրոնեֆրոզի հետ: Նրանցից երկուսից լավ արդյունքներ են ստացվել։

Պ.Վ. Գլիբոչկո, Յու.Գ. Ալյաևա