Čo je plastická operácia obličiek. Laparoskopická plastika primárnych striktúr panvovo-ureterálneho segmentu. Zvažujú sa príznaky organickej obštrukcie

Okrem otvorenej a laparoskopickej plastiky ureteropelvického segmentučoraz častejšie sa používa antegrádna alebo retrográdna endoskopická plastika, ktorá sa z hľadiska účinnosti približuje otvorenej plastike. Medzi otvorenými operáciami sa najčastejšie používa resekcia panvovo-ureterálneho segmentu s pyeloureteroanastomózou podľa Andersona-Hynesa, ktorá zahŕňa nielen vytvorenie lievika v oblasti panvovo-ureterálneho segmentu, ale aj resekciu postihnutého oblasť obličkovej panvičky a močovodu. V niektorých prípadoch sa vykonáva Y-plastika a posunutie panvovej chlopne, pričom posledná metóda je najúčinnejšia pri rozšírených defektoch močovodu. Techniky zahŕňajúce intubáciu sa používajú v prípadoch, keď anatomické zmeny neumožňujú vykonať inú operáciu.

Maximálne eliminujte infekciu močových ciest. Pomocou rádioizotopových metód a stanovenia intrapelvického tlaku sa potvrdí prítomnosť ureterálnej obštrukcie, objasní sa jej stupeň a zhodnotí sa funkcia obličiek. Ak vodou nabitý ultrazvuk nedokáže pred operáciou odhaliť dilatovaný močovod močového mechúra alebo rozšírenie hornej tretiny močovodu pod ureteropelvický segment, niekedy sa na zobrazenie močovodu používa ureterografia. S pochybnými údajmi z predoperačných štúdií sa počas operácie vykonáva Whitakerov test. Na vylúčenie vezikoureterálneho refluxu sa vykoná mikačná cystouretrografia.

U novorodencov sa ultrazvuk vykonáva na posúdenie stupňa rozšírenia obličkovej panvičky, ale s jednostrannou léziou daľší výskum oneskorené o 4-6 týždňov. V tomto čase sa vykonáva mikčná cystouretrografia a nefroscintigrafia s dietylén-tetramínpentacetátom (DTPA). Pri obštrukcii močovodu a znížení funkcie obličiek na úroveň nižšiu ako 35 % normy je nutné v priebehu nasledujúcich 6 týždňov vykonať plastickú operáciu. Štúdie retrográdnym alebo antegrádnym spôsobom sú vo väčšine prípadov nepraktické. U malých detí by sa mala takmer vždy vykonať ureteropelvická resekcia s pyeloureteroanastomózou, a nie nefrektómia. aj keď je funkcia postihnutej obličky len 10% normy, najmä pri absencii kompenzačnej hypertrofie opačnej obličky. Každý zachránený nefrón môže byť životne dôležitý pri hyperperfúznej nefropatii kontralaterálnej obličky.

Nástroje. Základná sada, jemná súprava nástrojov pre urogenitálnu chirurgiu, nožnice Lahey a Potts, sťahovače Gilles Vernet, 3x lupa, jemná vinylchloridová trubička 5 a 8F, cievna pinzeta a pinzeta Lahey, hákovitá čepeľ č. 11 na skalpel, pero na značenie na koži, syntetické vstrebateľné nite od 4-0 do 6-0. Monofilamentové nite na rozdiel od splietaných nití nevťahujú uvoľnené väzivo do šijacieho kanála, čo zabraňuje jeho nekróze a následnému úniku moču z línie stehu. Močovod musí byť odvodnený pomocou stentu. Do močového mechúra je umiestnený katéter.

Vykonajte predný subkostálny rez bez otvorenia pobrušnice alebo laterálny rez (medzirebrový alebo subkostálny), ako je popísané nižšie. U malých detí sa k obličkám pristupuje zadným lumbotomickým prístupom k panve.

Rez začína od vrcholu XII rebra, potom je predná časť rezu zaoblená smerom nadol a končí laterálne od priameho brušného svalu a nad pupkom. Dvojbodka mediálne mobilizovať. Pri bilaterálnych léziách sú vhodnejšie 2 samostatné subkostálne rezy ako 1 laparotómia. Počas druhej operácie sa urobí nový rez o jedno rebro vyššie ako predchádzajúci a priblíži sa k intervenčnej oblasti, pričom sa presunie od normálnych tkanív k jazvám upraveným. Nainštalujte navíjač.

B. Gerotova fascia sa otvorí pozdĺž laterálneho povrchu obličky, pričom zadný list fascie zostane s perirenálnym tkanivom, ktoré sa potom použije na prekrytie oblasti plastiky. Pobrušnica by sa nemala otvárať. Tkanivá sa vypreparujú ostrým a tupým spôsobom otáčaním pravej obličky v smere hodinových ručičiek a ľavej obličky proti smeru hodinových ručičiek a obnaží sa zadná plocha obličkovej panvičky. Oblička sa izoluje minimálne (ak nie je potrebná resekcia močovodu a posunutie obličky smerom nadol), bez oddeľovania perirenálneho tukového tkaniva, pre ktoré je možné obličku v budúcnosti ťahať a otáčať. Asistent posunie dolný pól obličky smerom nahor a dopredu pomocou tupferu, čím odkryje zadnú plochu panvovo-ureterálneho segmentu.

A. Močovod sa vypreparuje pod ureteropelvickým segmentom, pričom sa snaží nepoškodiť cievy v tejto zóne, ktoré idú do močovodu z mediálnej strany. Držanie močovodu na držiaku môže uľahčiť mobilizáciu, ale zároveň narušiť jeho zásobovanie krvou. Počas opakovaných operácií sa nezmenený močovod nájde distálne od oblasti predchádzajúceho zásahu a potom sa izoluje v proximálnom smere, pričom sa pohybuje od normálnych k zmeneným tkanivám. Močovod by mal byť mobilizovaný v minimálnom rozsahu, pričom by mala byť adventícia zachovaná s cievami, ktoré ho vyživujú.

B. Pohmatom a vizuálne určiť umiestnenie prídavnej tepny k dolnému pólu, čo často spôsobuje hydronefrotickú transformáciu obličky. Podviazanie a rozdelenie akcesorickej tepny môže viesť k segmentálnej ischémii obličky a arteriálnej hypertenzii, takže akcesorická tepna musí byť stiahnutá, čo sa zvyčajne dá urobiť po prerezaní močovodu.

Voľba operácie. Po obnažení ureteropelvického segmentu sa rozhodnú, ktorú operáciu vykonať. Príčinou obštrukcie môže byť: 1) vysoký výtok močovodu z panvy so stenózou ureteropelvického segmentu (alebo bez stenózy) - to je najviac spoločná príčina; 2) stenóza močovodu tesne pod ureteropelvickým segmentom; 3) stenóza hornej tretiny močovodu, ktorej príčinou môže byť ventil. Je potrebné posúdiť, či je dĺžka močovodu dostatočná na vykonanie resekcie ureteropelvického segmentu s uložením pyeloureteroanastomózy. Ak je močovod dostatočne dlhý, najčastejšie sa vykonáva modifikovaný Anderson-Hynesov postup, aj keď Foley Y-plastika je účinná aj vtedy, keď je močovod príliš ďaleko od panvy. Pri rozšírenej a nízko položenej stenóze ureteropelvického segmentu, kedy sa po jeho resekcii vytvorí výrazný defekt, sa používa technika Calp alebo Scardino, ktorá umožňuje prišitie močovodu k panve. Ak máte pochybnosti o mieste obštrukcie, panva sa naplní fyziologickým roztokom cez tenkú ihlu a zaznamená sa miesto oneskorenia.

REsekcia panvovo-ureterálneho segmentu s APLIKÁCIOU PYELOURETEROANASTOMOZY (Anderson-Hinesova operácia)

Držiak stehu sa aplikuje na močovod v oblasti jeho prechodu do panvy. Močovod sa prereže šikmo, potom sa pozdĺžne rozreže pozdĺž laterálneho povrchu (v avaskulárnej zóne) na dĺžku rovnajúcu sa dĺžke zamýšľanej chlopne v tvare V (presnejšie, rez je možné urobiť po vyrezaní chlopne z obličky panva).

Alternatívny spôsob. Močovod sa prekríži v priečnom smere, aplikuje sa steh, potom sa koniec šikmo rozreže a rozreže pozdĺž; obličková panvička sa resekuje a na kaudálnom okraji panvy sa vytvorí chlopňa v tvare V; spojte panvovú chlopňu s koncom močovodu a vytvorte kužeľovitý ureteropelvický segment.

Ak pred operáciou nebola vylúčená distálna obštrukcia močovodu, potom na objasnenie priechodnosti jeho proximálneho močovodu by sa 5F PVC hadička nemala zasúvať do maximálnej dĺžky, pretože by to mohlo zhoršiť stenózu. Je lepšie vložiť hadičku do močovodu na krátku vzdialenosť a pripojiť ju k otvorenej injekčnej striekačke naplnenej fyziologickým roztokom. Voľný prietok roztoku pri zdvihnutí injekčnej striekačky o 10 cm indikuje normálnu priechodnosť močovodu.

Po naplnení obličkovej panvičky sa zmobilizuje a po predchádzajúcom označení markerom sa na nej urobí kosoštvorcový rez a kaudálny trojuholník kosoštvorca smeruje mediálne, čím sa vytvorí panvová chlopňa v tvare V. Oblička sa môže zaviesť do rany pomocou venózneho háku alebo Gilles-Vernetových retraktorov alebo nasadiť pomocou tupferu. Rohy rezu v tvare diamantu sú zošité hodvábnou niťou 5-0. Vzhľadom na výrazné rozšírenie panvy charakteristické pre hydronefrózu je z jej steny vyrezaná chlopňa používaná na plastickú chirurgiu čo najväčšia.

POZOR. Šijacie nite by nemali byť umiestnené príliš ďaleko od seba, a tým príliš vyrezať obličkovú panvičku, najmä pri zdvojení panvového systému. Rez by mal byť v dostatočnej vzdialenosti od krčkov obličkových kalichov, inak môžu v budúcnosti nastať ťažkosti pri zošívaní panvy a stenóze krčkov obličkových kalichov.

Resekcia panvy a hornej tretiny močovodu sa začína krátkym rezom skalpelom s háčikovitou čepeľou č. 11 pozdĺž jednej z predtým vyznačených línií.

Resekcia pokračuje prestrihnutím panvy Laheyovými alebo Pottsovými nožnicami medzi držiakmi stehov. Postihnutý ureteropelvický segment sa odstráni.

A. Do močovodu sa vloží vinylchloridová hadička vhodného priemeru, aby sa zadná stena počas anastomózy nezachytila stehom. Pomocou zväčšovacích okuliarov sa zošije syntetický vstrebateľný steh 6-0 alebo 7-0, pričom sa zošíva horná časť chlopne v tvare V zvonku dovnútra, potom zvnútra k vonkajšej strane uhla ureterálneho rezu. Druhý šev je umiestnený vo vzdialenosti 2 mm od prvého. Oba švy sú zviazané na 4 uzly, konce nití sú odstrihnuté. Na močovod je ponechaný držiak stehov, aby sa s ním ľahšie manipulovalo; tkanivo by sa nemalo chytať pinzetou. Pri alternatívnom spôsobe sa niťou s dvojitou ihlou aplikuje matracový steh a po zviazaní stehu jednou ihlou sa zadná stena anastomózy zošije zo strany lúmenu, druhá - predná stena z hl. vonku.

B. Stehy by sa mali robiť hlavne cez svalovú membránu a adventíciu, pričom sa snažte menej zachytiť sliznicu do stehu.

A. Kontinuálna sutúra zadnej steny anastomózy pokračuje až k vrcholu močovodu, pričom sa prekrýva na každom 4. – 5. stehu. Podobným spôsobom sa zošíva predná stena anastomózy, pričom sa z panvového systému vymývajú krvné zrazeniny, čo je dôležité najmä pri prednom prístupe.

B. Obidve závity sa zviažu na vrchole močovodu, jeden sa odreže a zvyšný defekt obličkovej panvičky sa zošije druhým. Ak je potrebné použiť stent (vinylchloridovú hadičku), potom sa jeho koniec vytiahne cez renálny parenchým. V prípade opustenia nefrostomickej trubice sa inštaluje pred šitím obličkovej panvičky.

V alternatívnej metóde sa aplikuje niťový steh s 3. závitom okolo centrálneho trojuholníkového defektu, začínajúc od horného rohu.

Stena panvy sa prepichne tenkou ihlou a vstrekne sa fyziologický roztok na kontrolu tesnosti stehov a priechodnosti anastomózy. Ak tenká PVC hadička zavedená do panvy na začiatku operácie ešte nebola odstránená, znova sa pripojí k injekčnej striekačke a zdvihnutím o 10 cm naplníte panvový systém fyziologickým roztokom pomocou gravitácie. Na netesnú oblasť sa aplikujú ďalšie 1-2 stehy. Pri nedostatočnom prekrvení tkanív, ako aj pri opakovanej operácii sa plastická oblasť prekryje omentovou chlopňou.

Vedľa anastomózy je nainštalovaný a upevnený gumený drenáž tak, aby sa hadička nedotýkala línie stehu a močovodu pod anastomózou. Dá sa to dosiahnuť fixáciou „dlhým stehom“. Alternatívne možno použiť drenážny systém pre aktívne sanie. Je dôležité správne nainštalovať odtokovú hadicu. Ak bola oblička mobilizovaná, potom sa stiahne späť do predchádzajúcej polohy a fixuje sa stehmi (nefropexia); inak je dolný pól obličky posunutý dopredu a stláča močovod. Takáto fixácia obličky sa často musí vykonať počas chirurgického zákroku s bočným prístupom. Zadný a predný okraj Gerotovej fascie sú zošité katgutovou niťou, čím sa izoluje oblička a plastická oblasť od brušnej steny. Rana sa zašije po vrstvách, drenáž sa odstráni zboku, aby si ju pacient v polohe na bruchu nepriškripnul.

Umiestnenie stentu. Nemal by sa zavádzať stent, hoci môže zabrániť zalomeniu močovodu v dôsledku veľkej veľkosti a zníženého tonusu obličkovej panvičky. Kompromisná možnosť u malých detí zahŕňa drenáž nefrostomickou hadičkou, ako aj použitie stentu v tvare písmena J a nefrostomickej hadičky pri komplexnej plastickej chirurgii.

A. Pri zložitých plastických operáciách, najmä opakovaných, keď sú steny panvy a močovodu stenčené alebo sú infikované močové cesty, sa pred zošitím panvy umiestni nefrostomická trubica. Alternatívny prístup zahŕňa zavedenie stentu zakončeného J a nefrostomického drénu, ako aj použitie ryhovaného katétra KISS, ktorý funguje ako stent a vystupuje cez stenu panvy, alebo mäkkej silikónovej hadičky s viacerými bočnými otvormi.

B. Ďalšou alternatívou je použitie Cummingsovej trubice, ktorá kombinuje vlastnosti nefrostomického drénu a stentu. Ak je takáto trubica príliš dlhá a jej koniec je v močovom mechúre, potom sa jej obsah môže cez ňu dostať do obličkovej panvičky, čo je nežiaduce.

Ak nie je zavedená nefrostomická trubica a ureterálny stent, do močového mechúra sa vloží Foleyov katéter, aby sa znížil tlak moču na oblasť plastiky. Katéter sa odstráni po 24-48 hodinách.Tento postup je obzvlášť dôležitý u malých detí, pretože nemusia močiť 12-24 hodín.Je predpísaná antibakteriálna terapia. Nefrostomická trubica by sa nemala preplachovať. Pacient je prepustený pomocou drenážnej trubice. 2 dni po ukončení výtoku z rany sa drenážna trubica skráti a potom sa odstráni. Ureterálny stent sa odstráni 10-12 dní po operácii, ak nie sú stenčené tkanivá v zóne anastomózy. Ak pyeloureterogramy vykonané cez nefrostómiu nevykazujú žiadne pruhy kontrastnej látky a je zaznamenané rýchle vyprázdnenie panvy, potom sa nefrostomická trubica môže odstrániť. Po pravidelnom testovaní nefrostomickej trubice by malo byť množstvo zvyškového moču v panve minimálne. Po 3 mesiacoch, 1 roku a 5 rokoch po operácii sa vykonáva kontrolná vylučovacia urografia.

LAPARSKOPICKÁ REsekcia PELVETORETERÁLNÉHO SEGMENTU S APLIKÁCIOU PYELOURETEROANASTOMÓZY (Schusslerova operácia)

Pacientov treba upozorniť, že výsledky takýchto operácií ešte nie sú dostatočne preštudované. Stent 6 alebo 7F s koncami v tvare písmena J sa umiestni do postihnutého močovodu pri operácii a najlepšie 2-3 týždne pred ňou (v prípade potreby sa uchýlia k fluoroskopickej kontrole). Do močového mechúra sa vloží katéter 16F Foley.

Poloha pacienta. Pacient je uložený na boku pod uhlom 75°, pričom v tejto polohe drží pomocou nafukovacieho valca v tvare fazule. Aplikujte pneumoperitoneum. 10 mm port sa umiestni na šírku 2 prstov pod okraj rebrového oblúka pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Druhý port je umiestnený pozdĺž prednej axilárnej línie kaudálne k prvému. Treba mať na pamäti, že ak sú žily poškodené počas zavádzania trokarov, krvácanie na pozadí pneumoperitonea nie je pozorované, vyskytuje sa a je dosť intenzívne na konci operácie.

Zodpovedajúca časť hrubého čreva je mobilizovaná a stiahnutá mediálne. Ak je potrebné posunúť obličku, jeden alebo dva 10 mm porty sa dodatočne umiestnia laterálne k strednej axilárnej línii. Na obličkovú panvičku sú umiestnené 2-3 držiaky stehov, ktoré sú držané brušná dutina alebo sa aplikuje na pokožku. Pomocou týchto stehov je možné manipulovať s panvou počas extrakcie a anastomózy bez potreby ďalších portov (Recker et al., 1995).

Priraďte proximálny ureter vrátane ureteropelvického segmentu. Všetky cievy prechádzajúce močovodom v tejto oblasti sú odrezané a prerezané. Predný a zadný povrch obličkovej panvičky sú úplne izolované.

Zamýšľaná línia rezu je označená elektrokoagulátorom. Časť prednej steny obličkovej panvičky sa vyreže divergentnými rezmi pomocou rotujúcich endoskopických nožníc, počínajúc od superomediálneho povrchu panvy. Defekt vytvorený pri disekcii sa zošije kontinuálnym syntetickým vstrebateľným stehom 4-0 na rovnej ihle alebo ihle v tvare lyže. Pred odrezaním močovodu alebo prípravou jeho konca na anastomózu je potrebné umiestniť steh medzi vrcholom močovodu a najnižšou časťou rezu panvy bez podviazania závitu. Ureter sa prereže vo vzdialenosti 1,5 cm od zmenených tkanív, vypreparuje sa zadná stena obličkovej panvičky a odstráni sa ureteropelvický segment. Druhý steh je umiestnený pozdĺž prednej plochy panvy vedľa prvého, oba stehy sú zviazané. Ďalší prerušovaný steh sa aplikuje na prednú plochu panvy a potom sa kontinuálnym stehom vytvorí zadná stena anastomózy, na koniec závitu sa aplikuje vstrebateľná konzola. Pri alternatívnej technike sa močovod nareže šikmo, pozdĺžne sa rozreže a od vrcholu sa vytvoria oba pysky anastomózy 2 kontinuálnymi stehmi so 4-0 vstrebateľným stehom. V niektorých prípadoch je možné panvovo-ureterálny segment nevyrezať, ale použiť jednoduchšiu metódu Heineke-Mikulichovej plastiky.

Pomocou pinzety vloženej cez porty je v oblasti zásahu inštalovaná drenážna trubica s priemerom 7 mm pre aktívnu aspiráciu. Hrubé črevo sa umiestni na miesto a zafixuje sa zošitým stehom. Ureterálny stent sa odstráni najskôr o 6 týždňov neskôr. Operáciu je možné vykonať aj z retroperitoneálneho prístupu pomocou balónikového disektora.

Y-P ERASER (operácia Foley)

Foley Y-plastika sa používa pri vysokom vývode močovodu, najmä v prípadoch, keď má obličková panvička tvar krabice. V porovnaní s resekciou ureteropelvického segmentu s uložením pyeloureteroanastomózy umožňuje Foley plast dôkladné vizuálne posúdenie postihnutej oblasti a plánovanie rezu.

A. Močovod je izolovaný, pričom si zachováva adventíciu.

B. Ťahom za rukoväť sa močovod posunie kraniálne. Medzi 2 držiakmi stehov na obličkovej panvičke je vedený dlhý rez v tvare písmena Y. Stena panvy medzi držiakmi stehov je prepichnutá hákovitou čepeľou č.11 skalpelu a Pottsovými nožnicami , urobí sa rez v tvare písmena V, ktorého vetvy majú rovnakú dĺžku ako rez močovodu. V tomto štádiu operácie sa umiestni nefrostomická trubica s ureterálnym stentom alebo bez neho.

Vrchol panvovej chlopne sa prišije do uhla ureterálnej incízie syntetickým vstrebateľným stehom 7-0 a sutúra sa podviaže. Steh by mal zachytiť čo najmenej sliznice.

A a B. Obidve strany chlopne v tvare V sú hermeticky prišité k okrajom incízie močovodu prerušovanými syntetickými vstrebateľnými stehmi 4-0 v smere zhora nadol. Alternatívnou metódou je možné aplikovať 2 kontinuálne stehy, ako pri tvorbe pyeloureteroanastomózy po resekcii ureteropelvického segmentu. Oblasť anastomózy je pokrytá perirenálnym tukovým tkanivom, drenáž je inštalovaná v rane tak, aby sa nedotýkala línie stehu.

PLASTY S KLAPAČKOU PAKETY (operácia Calpa De Virda)

K operácii Calpa-De Virda sa pristupuje pri rozšírenom a nízko položenom zúžení močovodu a zväčšenej obličkovej panvičke, kedy je resekcia panvovo-ureterálneho segmentu s tvorbou pyeloureteroanastomózy riziková pre možné napätie stehov. Pri úprave Scardino-Prince (nie je znázornené na obrázku) nie je vyrezaná špirála, ale vertikálna chlopňa obličkovej panvičky; táto modifikácia je výhodnejšia pri vysokom výtoku močovodu. Alternatívne metódy sú odrezanie špirálovej chlopne panvy a vytvorenie kaliko-ureteroanastomózy.

A. Z rozšírenej panvy v šikmom smere sa vyreže špirálová chlopňa (podľa Kalpa), rez sa predĺži nadol k močovodu o vzdialenosť rovnajúcu sa dĺžke chlopne.

B. Na chlopňu sa priloží držiak stehu a zloží sa.

B. Zadný okraj chlopne sa prišije k laterálnemu okraju močovodu kontinuálnym syntetickým vstrebateľným stehom 4-0 alebo 5-0.

D. Rovnakým spôsobom sa zošije predný okraj chlopne a obličkovej panvičky. Vloženie tenkej PVC trubice (nie je znázornené) do močovodu uľahčuje šitie.

URETEROTOMIA S INTUBÁCIOU URETERU (Davisova operácia)

Ureterotómia s intubáciou močovodu sa používa pri cikatrických zmenách v tkanivách susediacich s ureteropelvickým segmentom a v prípadoch, keď je rozsah jazvových zmien nevýznamný, je vhodnejšia endoskopická pyelotómia.

Čepeľ skalpelu č. 11 sa používa na prepichnutie obličkovej panvičky medzi 2 držiakmi stehov tesne nad panvovo-ureterálnym segmentom a Pottsovými nožnicami prerežte močovod na oblasť s normálnym priemerom.

Oblička sa drénuje nefrostomickou hadičkou a 8F silikónovým ureterálnym stentom s koncami v tvare písmena J. Okraje defektu obličkovej panvičky sa zarovnajú bez napätia syntetickým vstrebateľným stehom 5-0.

Pri nižšej stenóze je močovod disekovaný pozdĺž laterálnej steny na tenkom stente s koncami v tvare písmena J. Defekt sa zašije niekoľkými prerušovanými stehmi s tenkou niťou, voľne viazanými uzlami, aby sa nezúžil lúmen močovodu.

Po inštalácii nefrostomickej trubice je defekt obličkovej panvičky zošitý. Prúžok retroperitoneálneho tukového tkaniva je pripevnený k línii stehu alebo je ureter obalený omentálnou chlopňou (nie je znázornená na obrázku) pretiahnutou cez zadné peritoneum. Vykonajte nefropexiu.

Do plastovej oblasti je privedená drenáž, ktorá je fixovaná "dlhým stehom". Táto fixácia zabraňuje poraneniu šijacej línie koncom drénu a zároveň ju udržuje v dostatočnej vzdialenosti, čo je dôležité pre zabránenie úniku moču. Ureterálny stent sa ponechá 6 týždňov; pred a po odstránení stentu sa cez nefrostómiu vykonáva pyeloureterografia, aby sa zabezpečila tesnosť anastomózy.

NEFROPEXIA

Dolný pól obličky, ktorý je počas operácie mobilizovaný na značnú vzdialenosť, sa môže následne mediálne posunúť a stlačiť močovod alebo spôsobiť jeho zalomenie v anastomotickej zóne. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, dolný pól obličky je pripevnený k zadnej stene brušnej dutiny.

2 matracové stehy sa umiestnia na obličkové puzdro pozdĺž posterolaterálneho povrchu dolného segmentu obličky, priviažu sa na podložky z tukového tkaniva alebo kúsky hemostatickej špongie, aby sa zabránilo erupcii. Zošitý povrch obličky sa lepšie spojí s brušnou stenou, ak sa medzi fixačnými stehmi prereže obdĺžniková časť obličkového puzdra.

Oblička dostane prirodzenú polohu a prišije sa pomocou matracových stehov k zodpovedajúcej oblasti štvorcového svalu dolnej časti chrbta.

POOPERAČNÉ RIADENIE

Ak je nainštalovaná nefrostomická hadička, skontrolujte priechodnosť pyeloureteroanastomózy – hadičku prilepte na hrudník a sledujte, ako sa napĺňa. Ak v hadičke nie je žiadna hladina tekutiny, priechodnosť pyeloureteroanastomózy sa považuje za normálnu a v takom prípade je možné nefrostomickú hadičku odstrániť. Priechodnosť anastomózy sa kontroluje aj stanovením vnútropanvového tlaku v noci (Witakerov test). Nefrostomická trubica sa odstráni za predpokladu, že pri rýchlosti vstrekovania tekutiny 10 ml/min tlak v panve neprekročí 15 cm vody. čl.

Po 3 mesiacoch sa po podaní diuretík robí nefroscintigrafia. Štúdia sa opakuje po 6 mesiacoch a vykoná sa ultrazvuk, s výsledkami ktorého sa porovnávajú údaje všetkých nasledujúcich štúdií. Kontrolný ultrazvuk sa vykonáva pravidelne. Po 2 rokoch po operácii by sa nemalo očakávať ďalšie zníženie pyelokalicektázy, hoci u detí po plastickej chirurgii je možný významný rast. obličkový parenchým(tzv. následný rast). Kalikoektázia úplne nezmizne.

POOPERAČNÉ KOMPLIKÁCIE

Krvácanie môže narušiť integritu anastomózy, pretože krvné zrazeniny spôsobujú obštrukciu močovodu. Častým zdrojom krvácania je umiestnenie drenáže v obličkách. Ak tampóniou nie je možné zastaviť krvácanie, je indikovaná núdzová operácia. Nefrostomickú trubicu nepreplachujte, pretože zavedenie tekutiny do obličkovej panvičky spôsobuje infekciu a môže prispieť k zlyhaniu pyeloureteroanastomózy. Akútna pyelonefritída sa zvyčajne vyskytuje na pozadí obštrukcie močových ciest. Ak počas operácie nebola umiestnená nefrostomická trubica, vykoná sa perkutánna punkčná nefrostómia. Únik moču môže nastať do 1 dňa po operácii v dôsledku pretečenia močového mechúra, preto je 1. deň nutné močový mechúr drénovať Foleyovým katétrom. Ak únik pretrváva dlhšie ako 1 týždeň, je indikované dôkladné vyšetrenie, pretože fibróza v okolí obličkovej panvičky a močovodu, ktorá vzniká pri dlhotrvajúcom úniku moču, zhoršuje priechodnosť anastomózy, čo si môže vyžiadať druhú operáciu. Prvým krokom je uistiť sa, že koniec drenážnej trubice sa nedotýka línie stehu alebo močovodu. Drenáž je skrátená a ďalej odstránená, pričom je nahradená gumeným pásikom, ktorý zabraňuje uzavretiu fasciálneho defektu a umožňuje výtok voľne vychádzať. Vylučovacia urografia dokáže identifikovať oblasť úniku a identifikovať obštrukciu distálne od tejto oblasti. V prípade úniku moču je možná liečba, pričom pacient používa tesne priliehajúci pisoár. Spravidla je potrebné retrográdne zavedenie ureterálneho stentu v tvare J alebo perkutánna punkčná nefrostómia a umiestnenie ureterálneho stentu antegrádne. Stenty sa zavádzajú hneď pri podozrení na obštrukciu močových ciest (neplatí to pre malé deti). Ak sa drenážna trubica odstráni príliš skoro, v oblasti úniku moču sa môže vytvoriť urinom; v tomto prípade sa cez drenážnu trubicu prevlečie zakrivená svorka a močový pruh sa evakuuje. Ak drenážna hadička vypadla, cez jej kanál pod fasciu sa zavedie odrezaný Robinsonov katéter malého priemeru s ďalšími otvormi. Katéter sa cez kožu prepichne zatváracím špendlíkom, aby sa náhodou nezasunul do rany. Pred odstránením ureterálneho stentu sa pyelocaliceal systém naplní kontrastnou látkou, kontroluje sa tesnosť anastomózy a ak nie sú v operačnej oblasti žiadne patologické zmeny, drény sa odstránia.

Ak sa po odstránení ureterálneho stentu vyskytnú známky obštrukcie v oblasti ureteropelvického segmentu, nefrostomická trubica sa neodstráni alebo, ak bola odstránená, sa vloží cez ešte neuzavretý kanál alebo ureterálny stent s koncami v tvare písmena J je inštalovaná retrográdne. Na detekciu latentnej obštrukcie sa ultrazvuk vykonáva po 4-6 týždňoch, nefroscintigrafia pomocou DTPA po 3 mesiacoch a vylučovacia urografia 6 mesiacov po operácii.

Pri pretrvávajúcej obštrukcii sa robí pokus o retrográdnu intubáciu močovodu. Na identifikáciu oblasti obštrukcie pomocou fluoroskopie sa vykonáva antegrádna ureterografia. Cez striktúru sa prevlečie vodiaci drôt a lúmen močovodu sa roztiahne balónikovým katétrom s priemerom 5-8F. Ak táto manipulácia neprinesie požadovaný výsledok, počkajú, kým sa tkanivá v zóne anastomózy zahoja, potom sa striktúrou prevlečie vodiaci drôt a pod vizuálnou kontrolou retrográdnym alebo (častejšie) antegrádnym spôsobom sa vykoná endopyelotómia. Zužujúca sa zóna je rozrezaná pozdĺž posterolaterálnej steny jedným rezom do tukového tkaniva, zatiaľ čo močovod má formu lievika. Perkutánne sa zavedie nefrostomický drén pomocou katétra 16F Maleko, ku ktorému sa v prípade potreby zavedie hadička do močovodu. Do močovodu je tiež možné zaviesť stent vyrobený z tenkej PVC hadičky s dodatočnými bočnými otvormi na odvodnenie obličkovej panvičky a močového mechúra. V prípade striktúr (nie však fistúl), keď postačuje antegrádna drenáž a chýba hematúria, sa proximálny koniec stentu zakryje. Po 4-6 týždňoch sa cez stent prevlečie vodič vodiča, stent sa odstráni a cez vodič sa zavedie nefrostomická hadička, potom sa vykoná antegrádna pyeloureterografia, aby sa zabezpečila tesnosť močového traktu. Pri absencii močových pruhov sa nefrostomická trubica upne a dobré zdravie pacient sa odstráni po 2-3 dňoch. Ak je lúmen močovodu zúžený, určuje sa intrapelvický tlak. Zriedkavo je potrebná reoperácia (pozri nižšie) a príčinou neuspokojivých výsledkov operácie sú fibrotické zmeny obličkovej panvičky, ktoré sa vyskytli pred operáciou. Histologické vyšetrenie resekovanej časti obličkovej panvičky môže napriek technicky bezchybnej anastomóze odhaliť nie známky svalovej hypertrofie, ale fibrotické zmeny, ktoré spôsobili zúženie. Alternatívnymi operáciami sú transplantácia obličky do panvy a náhrada močovodu ileom.

Medzi ďalšie pooperačné komplikácie patrí tvorba granulómov okolo katgutových stehov, infekcia rany, pooperačná hernia, zlomenina ureterálnych agens.

OPAKOVANÁ PLASTIKA PELVETORETERÁLNÉHO SEGMENTU

Výrazný únik moču do blízka pooperačné obdobie naznačuje vysokú pravdepodobnosť opätovného rozvoja obštrukcie v budúcnosti. Korekciu možno dosiahnuť endoskopickými zásahmi, napríklad sa vykoná perkutánna nefrostómia na drenáž obličky a potom antegrádna dilatácia alebo incízia zúženej oblasti, ako pri ureterotómii s ureterálnou intubáciou. Alternatívnou metódou je pitva zúženej oblasti retrográdnym spôsobom.

Pri otvorenej operácii je žiaduce po 1. zásahu urobiť rez smerom od jazvy, aby sa odkryla korekčná zóna, oddeľujúca tkanivá od zdravých po patologicky zmenené. Uchovávajte mimo dosahu veľkých nádob. Najprv sa odkryje močovod, pričom sa okolo neho ponechá, ak je to možné, adventícia. Pri plastikách je nutné úplne izolovať obličkovú panvičku.

Pacient K, 36 rokov, sa obrátil na urológa so sťažnosťami na intenzívnu bolesť v driekovej oblasti, ktorá sa objavila pred niekoľkými dňami. Predtým zaznamenané prerušované nepohodlie v bedrovej oblasti vpravo, zhoršené po príjme tekutín. Ultrazvukové vyšetrenie odhalilo mierne rozšírenie panvového systému pravej obličky, ľavá oblička bez rysov (obrázok č. 1). Tento ultrazvukový príznak je dôsledkom porušenia odtoku moču z pravej obličky, ku ktorému môže dôjsť v prítomnosti ureterálneho kameňa, hydronefróza nádory močovodu alebo stlačenie močovodu formáciami brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Pre objasnenie diagnózy pacient podstúpil viacrezovú počítačovú tomografiu, ktorá odhalila zúženie ureteropelvického segmentu pravej obličky. (Obrázok č. 2). Bohužiaľ, zúženie v čase štúdie sa ukázalo ako významné a ureter pod úrovňou zúženia nebol kontrastovaný. Nenašli sa žiadne obličkové kamene ani nádory. Na pozadí liečby bolesť pacienta zmizla, ale nepohodlie v bedrovej oblasti zostalo.


Obrázok 1 Ultrazvuk - Expanzia pelvicalyceal systémy pravých obličiek	Obrázok 2 Multispirálny počítač tomografia, hydronefróza vpravo, kontrast liek sa vylučuje pravou obličkou s veľ oneskorenie, čo naznačuje porušenie odtoku moču.

Urológ v tejto situácii stojí pred otázkou: ako veľmi zasahuje existujúca hydronefróza do zdravia obličiek a ohrozuje zdravie pacienta v budúcnosti?

Za účelom dodatočného vyšetrenia pacient podstúpil nefroscintigrafiu: rádioizotopovú výskumnú metódu, ktorá umožňuje posúdiť bezpečnosť zásobno-vylučovacej funkcie obličiek. U tohto pacienta došlo k miernemu poklesu funkcie pravej obličky, funkcia ľavej obličky zostala zachovaná.

Okrem toho pacient absolvoval ultrazvukové vyšetrenie obličiek a vodnej záťaže (FUSI). V tejto štúdii sa obličky hodnotia v pokoji bez cvičenia, potom pacient začne piť vodu a navyše sa mu injekčne podá liek, ktorý zvyšuje odtok moču (napríklad furosemid). V tejto štúdii sa nepohodlie zintenzívnilo a vyvinulo sa do ťahavej bolesti. Ultrazvuk odhalil zvýšenie expanzie v obličkách, čo naznačuje význam zúženia močovodu. (obrázok č. 3)

Na pochopenie rozsahu zúženia močovodu sa vykonala cystoskopia a retrográdna ureteropyelografia. Pacientovi v anestézii bol vykonaný cystoskop do močového mechúra a do močovodu bola zavedená špeciálna hadička (ureterálny katéter), cez ktorú bola zavedená kontrastná látka. Močovod bol celý vizualizovaný, dĺžka striktúry bola nevýznamná. (obrázok č. 4)


Obrázok 3 FUSI - zvýšená dilatácia misky panvový systém pravej obličky po injekcii furosemid	Obrázok 4 Retrográdna ureteropyelografia. Zúženie močovodu v oblasti ureteropelvický segment

Zhrnutím zistení prieskumu môžeme konštatovať, že zúženie močovodu u pacienta je významné a v budúcnosti bude s najväčšou pravdepodobnosťou progredovať a viesť k výraznému zníženiu funkcie pravej obličky.

Pacient bol požiadaný, aby vykonal laparoskopická plastika ureteropelvického segmentu, ako najšetrnejšiu operačnú pomôcku pre telo v tomto prípade. Táto operácia sa vykonáva cez malé vpichy v brušnej stene pomocou špeciálnych nástrojov. Operačná oblasť sa vyšetruje pomocou špeciálnej kamery, ktorá sa tiež vykonáva cez malý rez (asi 1,5-2 cm). Príčinou hydronefrózy bol s najväčšou pravdepodobnosťou chronický zápalový proces. Počas operácie bola zúžená oblasť vyrezaná a medzi konce močovodu a panvy bola umiestnená anastomóza. Počas operácie bol do močového traktu zavedený špeciálny katéter-stent - tenká hadička s dvoma cievkami na koncoch.Pacient mohol ísť domov na 4. deň po operácii. Stehy z rán po laparoskopii boli odstránené na 7. deň. vďaka čomu dochádza k hojeniu novovytvorenej anastomózy medzi močovodom a panvou. Katéter-stent bol odstránený z močovodu na 20. deň po operácii.

19156 0

Okrem otvorenej a laparoskopickej ureteropelvickej plastiky sa čoraz viac využíva endoskopická antegrádna alebo retrográdna plastika, ktorá sa efektívnosťou približuje k otvorenej plastike. Medzi otvorenými operáciami sa najčastejšie používa resekcia panvovo-ureterálneho segmentu s pyeloureteroanastomózou podľa Andersona-Hynesa, ktorá zahŕňa nielen vytvorenie lievika v oblasti panvovo-ureterálneho segmentu, ale aj resekciu postihnutého oblasť obličkovej panvičky a močovodu. V niektorých prípadoch sa vykonáva Y-plastika a posunutie panvovej chlopne, pričom posledná metóda je najúčinnejšia pri rozšírených defektoch močovodu. Techniky zahŕňajúce intubáciu sa používajú v prípadoch, keď anatomické zmeny neumožňujú vykonať inú operáciu.

Maximálne eliminujte infekciu močových ciest. Pomocou rádioizotopových metód a stanovenia intrapelvického tlaku sa potvrdí prítomnosť ureterálnej obštrukcie, objasní sa jej stupeň a zhodnotí sa funkcia obličiek. Ak vodou zaťažený ultrazvuk nedokáže pred operáciou odhaliť dilatovaný močovod za močovým mechúrom alebo dilatáciu hornej tretiny močovodu pod ureteropelvickým segmentom, niekedy sa na vizualizáciu močovodu používa ureterografia. S pochybnými údajmi z predoperačných štúdií sa počas operácie vykonáva Whitakerov test. Na vylúčenie vezikoureterálneho refluxu sa vykoná mikačná cystouretrografia.

U novorodencov sa ultrazvuk vykonáva na posúdenie stupňa rozšírenia obličkovej panvy, ale s jednostrannou léziou sa ďalšie štúdie odkladajú na 4-6 týždňov. V tomto čase sa vykonáva mikačná cystouretrografia a nefroscintigrafia s dietyléntetramínpentacetátom (DTPA). Pri obštrukcii močovodu a znížení funkcie obličiek na úroveň nižšiu ako 35 % normy je nutné v priebehu nasledujúcich 6 týždňov vykonať plastickú operáciu. Štúdie retrográdnym alebo antegrádnym spôsobom sú vo väčšine prípadov nepraktické. U malých detí by sa mala takmer vždy vykonať ureteropelvická resekcia s pyeloureteroanastomózou namiesto nefrektómie, aj keď je funkcia postihnutej obličky len na 10 % normálu, najmä ak chýba kompenzačná hypertrofia opačnej obličky. Každý zachránený nefrón môže byť životne dôležitý pri hyperperfúznej nefropatii kontralaterálnej obličky.

V prípade obojstrannej lézie je potrebné operovať obe obličky naraz predným hypochondriom alebo zadným lumbotomickým prístupom pomocou zväčšovacej techniky, mikrochirurgických nástrojov a tenkých nití.
Nástroje. Základná sada, jemná súprava nástrojov pre urogenitálnu chirurgiu, nožnice Lahey a Potts, sťahovače Gilles Vernet, 3x lupa, jemná vinylchloridová trubička 5 a 8F, cievna pinzeta a pinzeta Lahey, hákovitá čepeľ č. 11 na skalpel, pero na značenie na koži, syntetické vstrebateľné nite od 4-0 do 6-0. Monofilamentové nite na rozdiel od splietaných nití nevťahujú uvoľnené väzivo do šijacieho kanála, čo zabraňuje jeho nekróze a následnému úniku moču z línie stehu. Močovod musí byť odvodnený pomocou stentu. Do močového mechúra je umiestnený katéter.

Predná subkostálna incízia sa urobí bez otvorenia pobrušnice alebo sa urobí laterálna incízia, ako je opísané nižšie. U malých detí sa k obličkám pristupuje zadným lumbotomickým prístupom k panve.

Obr.1. Rez začína od vrcholu XII rebra, potom je predná časť rezu zaoblená nadol a končí laterálne od priameho brušného svalu a nad pupkom

A. Poloha pacienta - na boku; ak je potrebné priblížiť sa k obličkovej panve trochu vpredu, pacienta otočíme do polovice a pod spodnú časť chrbta vložíme rolku skrútenej plachty, vrece s pieskom alebo vzduchom nafúknutý vak.
Rez začína od vrcholu XII rebra, potom je predná časť rezu zaoblená smerom nadol a končí laterálne od priameho brušného svalu a nad pupkom. Hrubé črevo je mobilizované mediálne. Pri bilaterálnych léziách sú vhodnejšie 2 samostatné subkostálne rezy ako 1 laparotómia. Počas druhej operácie sa urobí nový rez o jedno rebro vyššie ako predchádzajúci a priblíži sa k intervenčnej oblasti, pričom sa presunie od normálnych tkanív k jazvám upraveným. Nainštalujte navíjač.

Obr.2. Izolujte močovod pod ureteropelvickým segmentom

A. Močovod je izolovaný pod ureteropelvickým segmentom, snažiac sa nepoškodiť cievy v tejto zóne, ktoré smerujú do močovodu z mediálnej strany. Držanie močovodu na držiaku môže uľahčiť mobilizáciu, ale zároveň narušiť jeho zásobovanie krvou. Počas opakovaných operácií sa nezmenený močovod nájde distálne od oblasti predchádzajúceho zásahu a potom sa izoluje v proximálnom smere, pričom sa pohybuje od normálnych k zmeneným tkanivám. Močovod by mal byť mobilizovaný v minimálnom rozsahu, pričom by mala byť adventícia zachovaná s cievami, ktoré ho vyživujú.

B. Pohmatom a vizuálne určiť umiestnenie prídavnej tepny k dolnému pólu, čo často spôsobuje hydronefrotickú transformáciu obličky. Podviazanie a rozdelenie akcesorickej tepny môže viesť k segmentálnej ischémii obličky a arteriálnej hypertenzie, preto musí byť akcesorná artéria stiahnutá, čo sa zvyčajne dá urobiť po prerezaní močovodu.

Voľba operácie. Po obnažení ureteropelvického segmentu sa rozhodnú, ktorú operáciu vykonať. Príčinou obštrukcie môže byť: 1) vysoký výtok močovodu z panvy so stenózou ureteropelvického segmentu (alebo bez stenózy) najčastejšou príčinou; 2) stenóza močovodu tesne pod ureteropelvickým segmentom; 3) stenóza hornej tretiny močovodu, ktorej príčinou môže byť ventil. Je potrebné posúdiť, či je dĺžka močovodu dostatočná na vykonanie resekcie ureteropelvického segmentu s uložením pyeloureteroanastomózy. Ak je močovod dostatočne dlhý, najčastejšie sa vykonáva modifikovaný Anderson-Hynesov postup, aj keď Foley Y-plastika je účinná aj vtedy, keď je močovod príliš ďaleko od panvy. Pri rozšírenej a nízko položenej stenóze ureteropelvického segmentu, kedy sa po jeho resekcii vytvorí výrazný defekt, sa používa technika Calp alebo Scardino, ktorá umožňuje prišitie močovodu k panve. Ak máte pochybnosti o mieste obštrukcie, panva sa naplní fyziologickým roztokom cez tenkú ihlu a zaznamená sa miesto oneskorenia.

REsekcia panvovo-ureterálneho segmentu s APLIKÁCIOU PYELOURETEROANASTOMOZY (Anderson-Hinesova operácia)

Obr.3. Držiak stehu sa aplikuje na močovod v oblasti jeho prechodu do panvy

Obr.4. Po naplnení obličkovej panvičky sa zmobilizuje a po predchádzajúcom označení fixkou sa na nej urobí rez v tvare diamantu

Resekcia panvy a hornej tretiny močovodu sa začína krátkym rezom skalpelom s háčikovitou čepeľou č. 11 pozdĺž jednej z predtým vyznačených línií.

Obr.5. Resekcia pokračuje prestrihnutím panvy nožnicami Lahey alebo Potts medzi držiakmi stehov

Resekcia pokračuje prestrihnutím panvy Laheyovými alebo Pottsovými nožnicami medzi držiakmi stehov. Postihnutý ureteropelvický segment sa odstráni.

Obr.6. Do močovodu sa vloží PVC hadička vhodného priemeru, aby pri anastomóze nezachytila zadnú stenu vo šve.

B. Stehy by sa mali robiť hlavne cez svalovú membránu a adventíciu, pričom sa snažte menej zachytiť sliznicu do stehu.

Obr.7. Kontinuálna sutúra zadnej steny anastomózy pokračuje až k vrcholu močovodu

Obr.8. Pri alternatívnej metóde sa 3. závitom aplikuje niťový steh

V alternatívnej metóde sa aplikuje niťový steh s 3. závitom okolo centrálneho trojuholníkového defektu, začínajúc od horného rohu.

Obr.9. Stena panvy sa prepichne tenkou ihlou a vstrekne sa fyziologický roztok, aby sa skontrolovala tesnosť stehov a priechodnosť anastomózy

Obr.10. Vedľa anastomózy je inštalovaný a upevnený gumový odtok

Vedľa anastomózy je nainštalovaný a upevnený gumený drenáž tak, aby sa hadička nedotýkala línie stehu a močovodu pod anastomózou. Dá sa to dosiahnuť fixáciou „dlhým stehom“. Alternatívne možno použiť drenážny systém pre aktívne sanie. Je dôležité správne nainštalovať odtokovú hadicu. Ak bola oblička mobilizovaná, potom sa stiahne späť do predchádzajúcej polohy a fixuje sa stehmi (nefropexia, s. 19); inak je dolný pól obličky posunutý dopredu a stláča močovod. Takáto fixácia obličky sa často musí vykonať počas chirurgického zákroku s bočným prístupom. Zadný a predný okraj Gerotovej fascie sú zošité katgutovou niťou, čím sa izoluje oblička a plastická oblasť od brušnej steny. Rana sa zašije po vrstvách, drenáž sa odstráni zboku, aby si ju pacient v polohe na bruchu nepriškripnul.

Obr.11. Umiestnenie stentu

Ak pyeloureterogramy vykonané cez nefrostómiu nevykazujú žiadne pruhy kontrastnej látky a je zaznamenané rýchle vyprázdnenie panvy, potom sa nefrostomická trubica môže odstrániť. Po pravidelnom testovaní nefrostomickej trubice by malo byť množstvo zvyškového moču v panve minimálne. Po 3 mesiacoch, 1 roku a 5 rokoch po operácii sa vykonáva kontrolná vylučovacia urografia.

LAPARSKOPICKÁ REsekcia PELVETORETERÁLNÉHO SEGMENTU S APLIKÁCIOU PYELOURETEROANASTOMÓZY (Schusslerova operácia)

Zodpovedajúca časť hrubého čreva je mobilizovaná a stiahnutá mediálne. Ak je potrebné posunúť obličku, jeden alebo dva 10 mm porty sa dodatočne umiestnia laterálne k strednej axilárnej línii. 2-3 stehy sa aplikujú na obličkovú panvičku, držia sa v brušnej dutine alebo sa privádzajú na kožu. Pomocou týchto stehov je možné manipulovať s panvou počas extrakcie a anastomózy bez potreby ďalších portov (Recker et al., 1995).

Pred odrezaním močovodu alebo prípravou jeho konca na anastomózu je potrebné umiestniť steh medzi vrcholom močovodu a najnižšou časťou rezu panvy bez podviazania závitu. Ureter sa prereže vo vzdialenosti 1,5 cm od zmenených tkanív, vypreparuje sa zadná stena obličkovej panvičky a odstráni sa ureteropelvický segment. Druhý steh je umiestnený pozdĺž prednej plochy panvy vedľa prvého, oba stehy sú zviazané. Ďalší prerušovaný steh sa aplikuje na prednú plochu panvy a potom sa kontinuálnym stehom vytvorí zadná stena anastomózy, na koniec závitu sa aplikuje vstrebateľná konzola.

Pri alternatívnej technike sa močovod nareže šikmo, pozdĺžne sa rozreže a od vrcholu sa vytvoria oba pysky anastomózy 2 kontinuálnymi stehmi so 4-0 vstrebateľným stehom. V niektorých prípadoch je možné panvovo-ureterálny segment nevyrezať, ale použiť jednoduchšiu metódu Heineke-Mikulichovej plastiky.

Y-PLASTY (operácia Foley)

Obr.12. Izolujte močovod a zachovajte jeho adventíciu

Obr.13. Vrchol panvovej chlopne je prišitý do uhla ureterálnej incízie syntetickým vstrebateľným stehom

Vrchol panvovej chlopne sa prišije do uhla ureterálnej incízie syntetickým vstrebateľným stehom 7-0 a
uviazať niť. Steh by mal zachytiť čo najmenej sliznice.

Obr.14. Obidve strany chlopne v tvare V sú hermeticky prišité k okrajom rezu močovodu prerušovanými stehmi syntetickým vstrebateľným stehom

A a B. Obidve strany chlopne v tvare V sú hermeticky prišité k okrajom incízie močovodu prerušovanými syntetickými vstrebateľnými stehmi 4-0 v smere zhora nadol. Alternatívnou metódou možno aplikovať 2 kontinuálne stehy, ako pri vzniku pyeloureteroanastomózy po resekcii ureteropelvického segmentu (str. 6-7). Oblasť anastomózy je pokrytá perirenálnym tukovým tkanivom, drenáž je inštalovaná v rane tak, aby sa nedotýkala línie stehu.

PLASTY S KLAPAČKOU PAKETY (operácia Calpa De Virda)

K operácii Calpa-De Virda sa pristupuje pri rozšírenom a nízko položenom zúžení močovodu a zväčšenej obličkovej panvičke, kedy je resekcia panvovo-ureterálneho segmentu s tvorbou pyeloureteroanastomózy riziková pre možné napätie stehov. Pri úprave Scardino-Prince (nie je znázornené na obrázku) nie je vyrezaná špirála, ale vertikálna chlopňa obličkovej panvičky; táto modifikácia je výhodnejšia pri vysokom výtoku močovodu. Alternatívnymi metódami je odrezanie špirálovej chlopne panvy a vytvorenie kalicoureteroanastomózy.

Obr.15. Z rozšírenej panvy v šikmom smere je vyrezaná špirálová chlopňa (podľa Kalpa)

A. Z rozšírenej panvy v šikmom smere sa vyreže špirálová chlopňa (podľa Kalpa), rez sa predĺži nadol k močovodu o vzdialenosť rovnajúcu sa dĺžke chlopne.

B. Na chlopňu sa priloží držiak stehu a zloží sa.

B. Zadný okraj chlopne sa prišije k laterálnemu okraju močovodu kontinuálnym syntetickým vstrebateľným stehom 4-0 alebo 5-0.

D. Rovnakým spôsobom sa zošije predný okraj chlopne a obličkovej panvičky. Vloženie tenkej PVC trubice (nie je znázornené) do močovodu uľahčuje šitie.

URETEROTOMIA S INTUBÁCIOU URETERU (Davisova operácia)

Obr.16. Čepeľ č. 11 skalpela prepichne obličkovú panvičku medzi 2 držiakmi stehov

Obr.17. Vypustite obličku pomocou nefrostomickej trubice a silikónového ureterálneho stentu

Obr.18. Pri nižšie umiestnenej stenóze je močovod disekovaný pozdĺž laterálnej steny

Drenáž je privedená do plastovej oblasti, ktorá je fixovaná „dlhým stehom“. Táto fixácia zabraňuje poraneniu šijacej línie koncom drénu a zároveň ju udržuje v dostatočnej vzdialenosti, čo je dôležité pre zabránenie úniku moču. Ureterálny stent sa ponechá 6 týždňov; pred a po odstránení stentu sa cez nefrostómiu vykonáva pyeloureterografia, aby sa zabezpečila tesnosť anastomózy.

NEFROPEXIA

Obr.19. Dolný pól obličky, ktorý sa počas operácie mobilizuje na značnú vzdialenosť

Oblička dostane prirodzenú polohu a prišije sa pomocou matracových stehov k zodpovedajúcej oblasti štvorcového svalu dolnej časti chrbta.

POOPERAČNÉ RIADENIE

Ak je nainštalovaná nefrostomická hadička, kontroluje sa priechodnosť pyeloureteroanastomózy – hadička sa prilepí náplasťou na hrudník a sleduje sa jej plnenie. Ak v hadičke nie je žiadna hladina tekutiny, priechodnosť pyeloureteroanastomózy sa považuje za normálnu a v takom prípade je možné nefrostomickú hadičku odstrániť. Priechodnosť anastomózy sa kontroluje aj stanovením vnútropanvového tlaku v noci (Witakerov test). Nefrostomická trubica sa odstráni za predpokladu, že pri rýchlosti vstrekovania tekutiny 10 ml/min tlak v panve neprekročí 15 cm vody. čl.

Po 3 mesiacoch sa po podaní diuretík robí nefroscintigrafia. Štúdia sa opakuje po 6 mesiacoch a vykoná sa ultrazvuk, s výsledkami ktorého sa porovnávajú údaje všetkých nasledujúcich štúdií. Kontrolný ultrazvuk sa vykonáva pravidelne. Po 2 rokoch od operácie by sa nemalo očakávať ďalšie znižovanie pyelokalikoektázie, hoci u detí po plastickej operácii je možný výrazný rast obličkového parenchýmu (tzv. rast po raste). Kalikoektázia úplne nezmizne.

POOPERAČNÉ KOMPLIKÁCIE

Akútna pyelonefritída sa zvyčajne vyskytuje na pozadí obštrukcie močových ciest. Ak počas operácie nebola umiestnená nefrostomická trubica, vykoná sa perkutánna punkčná nefrostómia.

Únik moču môže nastať do 1 dňa po operácii v dôsledku pretečenia močového mechúra, preto je 1. deň nutné močový mechúr drénovať Foleyovým katétrom. Ak únik pretrváva dlhšie ako 1 týždeň, je indikované dôkladné vyšetrenie, pretože fibróza v okolí obličkovej panvičky a močovodu, ktorá vzniká pri dlhotrvajúcom úniku moču, zhoršuje priechodnosť anastomózy, čo si môže vyžiadať druhú operáciu. Prvým krokom je uistiť sa, že koniec drenážnej trubice sa nedotýka línie stehu alebo močovodu.

Drenáž je skrátená a ďalej odstránená, pričom je nahradená gumeným pásikom, ktorý zabraňuje uzavretiu fasciálneho defektu a umožňuje výtok voľne vychádzať. Vylučovacia urografia dokáže identifikovať oblasť úniku a identifikovať obštrukciu distálne od tejto oblasti. V prípade úniku moču je možná liečba, pričom pacient používa tesne priliehajúci pisoár. Spravidla je potrebné retrográdne zavedenie ureterálneho stentu v tvare J alebo perkutánna punkčná nefrostómia a umiestnenie ureterálneho stentu antegrádne.

Stenty sa zavádzajú hneď pri podozrení na obštrukciu močových ciest (neplatí to pre malé deti). Ak sa drenážna trubica odstráni príliš skoro, v oblasti úniku moču sa môže vytvoriť urinom; v tomto prípade sa cez drenážnu trubicu prevlečie zakrivená svorka a močový pruh sa evakuuje. Ak drenážna hadička vypadla, cez jej kanál pod fasciu sa zavedie odrezaný Robinsonov katéter malého priemeru s ďalšími otvormi. Katéter sa cez kožu prepichne zatváracím špendlíkom, aby sa náhodou nezasunul do rany. Pred odstránením ureterálneho stentu sa pyelocaliceálny systém naplní kontrastnou látkou, ktorá kontroluje tesnosť anastomózy a pri absencii patologických zmien v operačnej oblasti sa drény odstránia.

Cez striktúru sa prevlečie vodiaci drôt a lúmen močovodu sa roztiahne balónikovým katétrom s priemerom 5-8F. Ak táto manipulácia neprinesie požadovaný výsledok, počkajú, kým sa tkanivá v zóne anastomózy zahoja, potom sa striktúrou prevlečie vodiaci drôt a pod vizuálnou kontrolou retrográdnym alebo (častejšie) antegrádnym spôsobom sa vykoná endopyelotómia. Zužujúca sa zóna je rozrezaná pozdĺž posterolaterálnej steny jedným rezom do tukového tkaniva, zatiaľ čo močovod má formu lievika.

Perkutánne sa zavedie nefrostomický drén pomocou katétra 16F Maleko, ku ktorému sa v prípade potreby zavedie hadička do močovodu. Do močovodu je tiež možné zaviesť stent vyrobený z tenkej PVC hadičky s dodatočnými bočnými otvormi na odvodnenie obličkovej panvičky a močového mechúra. V prípade striktúr (nie však fistúl), keď postačuje antegrádna drenáž a chýba hematúria, sa proximálny koniec stentu zakryje. Po 4-6 týždňoch sa cez stent prevlečie vodič vodiča, stent sa odstráni a cez vodič sa zavedie nefrostomická hadička, potom sa vykoná antegrádna pyeloureterografia, aby sa zabezpečila tesnosť močového traktu.

Pri absencii močových pruhov sa nefrostomická trubica upne a ak sa pacient cíti dobre, po 2-3 dňoch sa vyberie. Ak je lúmen močovodu zúžený, určuje sa intrapelvický tlak. Zriedkavo je potrebná reoperácia (pozri nižšie) a príčinou neuspokojivých výsledkov operácie sú fibrotické zmeny obličkovej panvičky, ktoré sa vyskytli pred operáciou. Histologické vyšetrenie resekovanej časti obličkovej panvičky môže napriek technicky bezchybnej anastomóze odhaliť nie známky svalovej hypertrofie, ale fibrotické zmeny, ktoré spôsobili zúženie. Alternatívnymi operáciami sú transplantácia obličky do panvy a náhrada močovodu ileom.

Medzi ďalšie pooperačné komplikácie patrí tvorba granulómov okolo katgutových stehov, infekcia rany, pooperačná hernia, zlomenina ureterálnych stentov.

OPAKOVANÁ PLASTIKA PELVETORETERÁLNÉHO SEGMENTU

Výrazný únik moču v bezprostrednom pooperačnom období naznačuje vysokú pravdepodobnosť opätovného rozvoja obštrukcie v budúcnosti. Korekciu možno dosiahnuť endoskopickými zásahmi, napríklad sa vykoná perkutánna punkčná nefrostómia na drenáž obličky a následne antegrádna dilatácia alebo incízia zúženej oblasti, ako pri ureterotómii s ureterálnou intubáciou. Alternatívnou metódou je pitva zúženej oblasti retrográdnym spôsobom.

Všetky materiály na stránke pripravujú špecialisti z oblasti chirurgie, anatómie a špecializovaných odborov.
Všetky odporúčania sú orientačné a bez konzultácie s ošetrujúcim lekárom nie sú použiteľné.

Hydronefróza je ochorenie spojené s rozšírením obličkových kalichov alebo panvičky (miesta, kde odteká a hromadí sa moč). Vyskytuje sa najčastejšie v detstva. Okrem toho je zvyčajne ovplyvnená iba pravá alebo ľavá oblička, oveľa menej často - obe naraz. Ak sa hydronefróza nelieči, spôsobuje deštrukciu orgánového tkaniva a zhoršenie jeho funkcií. Pacient môže pociťovať ťažkosti s močením, pociťovať bolesť, sprevádzanú horúčkou. Niekedy je v moči krv.

Liečba je hlavne chirurgická. Konzervatívna terapia hrá len pomocnú úlohu - boj proti zápalu, bolesti. Plánovaná operácia hydronefrózy vo väčšine prípadov umožňuje zachrániť orgán a obnoviť jeho funkcie, intervencia na odstránenie obličky sa vykonáva len ako posledná možnosť.

Indikácie pre operáciu

Chirurgický zákrok na hydronefrózu sa môže odporučiť, ak potenciálny prínos preváži riziká chirurgického zákroku. Je predpísaný pre:

Porušenie odtoku moču;
Chronické zlyhanie obličiek;
Časté zápalové procesy v obličkách, vyvolané rozšírením panvy;
Periodická bolesť;
Porušenie funkcií tela;
Zlyhanie obličiek.

Príprava na operáciu

Hlavným postupom pred operáciou je drenáž obličky. Vykonáva sa v nasledujúcich prípadoch:

Zlyhanie obličiek.
Pyelonefritída je zápal obličiek.
Symptóm silnej bolesti a/alebo vážny stav pacienta.
Hydronefróza obličiek v terminálnom štádiu.

V niektorých prípadoch môže byť operácia náročná, napríklad pri azotémii – prítomnosti zvýšeného množstva dusíkatých zásad v krvi v dôsledku zhoršenej funkcie obličiek. V tomto prípade sú pacientovi zobrazené kúpele, diéta a užívanie vhodných liekov.

Ďalšie prípravné postupy zahŕňajú:

Hemodialýza (vonkajšie čistenie krvi);
Peritoneálna dialýza (čistenie krvi v tele).

Typy chirurgických zákrokov

Existujú tri hlavné skupiny operácií na zachovanie orgánov, ktoré sa vykonávajú s hydronefrózou:

OTVORENÉ. Sú spojené s disekciou tkanív skalpelom. Úkony chirurga sa vykonávajú pod vizuálnou kontrolou.
Laparoskopické. Všetky nástroje sa zavádzajú cez malé vpichy (porty) do kože. Lekár vidí obraz na obrazovke pomocou špeciálneho nástroja s videokamerou.
Endourologické. Disekcia tkaniva sa nevyskytuje. Endoskop sa zavedie do močovej trubice. Vizualizácia prebieha pomocou ultrazvukového prístroja alebo röntgenu.

Dôležité! Pri hrubom porušení funkcie obličiek, ako aj pri zničení jej parenchýmu môže byť indikovaná nefrektómia (odstránenie celého orgánu alebo jeho časti).

Niekedy sa lekár takto rozhodne počas operácie, keď sa mu sprístupnia nové údaje o stave obličky. Nefrektómiu možno vykonať ako otvorenú, tak laparoskopickú.

Otvorená prevádzka

Všetky typy tejto intervencie sa vykonávajú v celkovej anestézii. Prístup je spravidla subkostálny, to znamená, že pacient bude musieť ležať na chrbte alebo na boku. Najbežnejším typom intervencie je operácia Anderson-Hines. Používa sa na striktúru panvovo-ureterálneho segmentu (zúženie oblasti, kde moč vstupuje z obličky do močovodu, a v dôsledku toho narušenie jeho normálneho odtoku).

Lekár odkryje spodný segment obličky, odstráni zúženú oblasť. Rozšírená panva je tiež skrátená. Zdravé konce sa zašijú (vytvorí sa anastomóza). Lekár kontroluje jeho tesnosť – nedochádza k úniku moču.

Ťažkosti môžu nastať pri intrarenálnej panve. V tomto prípade sa po resekcii (odstránení poškodených oblastí) vloží zdravý koniec močovodu a zašije sa priamo do orgánu. Je možné použiť vazoplastiku, ak je príčinou hydronefrózy dodatočný cievny zväzok, ktorý zásobuje spodný segment obličky.

V rane zostáva katéter, ktorý umožňuje kontrolovať proces tvorby moču. Odstráni sa na druhý deň. Hadička môže byť vložená do samotného močovodu, aby sa zabránilo opätovnému zúženiu močovodu. Po niekoľkých týždňoch sa odstráni.

Endoskopické metódy

Začali sa používať od polovice minulého storočia. Účinnosť niektorých ich odrôd dosahuje 80%. Existujú nasledujúce metódy intervencie:

Bougienage. Metóda zahŕňa postupné zavádzanie bougie (tyčiniek) do močovodu cez močovú trubicu so zväčšením priemeru. Tým sa dosiahne postupné rozširovanie kanála.
balónová dilatácia. Označený balónik sa vloží do močovej trubice. Kontrola postupu sa vykonáva pomocou rádioopaknej metódy. Oblasť so striktúrou sa pod tlakom „rozšíri“. kontrastná látka z balónika vypĺňa močovod.
Endotómia. Táto metóda sa považuje za najúčinnejšiu. Adhézie a postihnuté oblasti sa odstraňujú laserovým žiarením, akciami elektrický prúd alebo studený nôž.

Všetky endoskopické operácie končia intubáciou. Do močovodu sa zavedie hadička, ktorá v ňom zostane až jeden a pol mesiaca. Po uplynutí tejto doby sa odstráni pomocou endoskopu cez močovú trubicu.

Laparoskopia

Operácia sa zvyčajne vykonáva v celkovej anestézii. Poloha pacienta leží na boku. Pacient môže byť fixovaný elastickými obväzmi, dať správny sklon pomocou valčekov. V priebehu operácie sa poloha môže zmeniť.

Z brušnej strany tela pacienta urobí lekár 4-5 vpichov s priemerom, zvyčajne do 10 mm. Niekedy sa vyrábajú z chvostovej kosti. V prvom - najväčšom je vložený endoskop pripojený k videokamere. Ostatné porty sú pre chirurgické nástroje.

Prvým vpichom sa do telesnej dutiny vstreknú až 2 litre plynu. Zvyčajne ide o oxid uhoľnatý, ktorý nie je absorbovaný tkanivami, na rozdiel od kyslíka. Slúži na lepšiu vizualizáciu a vytvorenie priestoru pre operatéra.

S pomocou manipulátorov lekár prideľuje obličku a močovod. Potom odreže všetky postihnuté oblasti. Zdravý koniec močovodu sa spája s panvou. Potom sa odstránia trokary (nástroje na vykonávanie endoskopických výkonov). Stehy zvyčajne nie sú potrebné. Na miesto vpichu sa umiestni aseptický obväz.

Nefrektómia

Operácia na odstránenie orgánu sa vykonáva len ako posledná možnosť a len s jednostrannou hydronefrózou (poškodenie iba ľavej alebo pravej obličky). Indikácie pre nefrektómiu sú závažná atrofia orgánového tkaniva, takmer úplné porušenie jeho funkcií, posledná etapa choroby. Zachovanie obličiek je nebezpečné, pretože sa môže stať miestom akumulácie infekčných agens.

Orgán sa odstráni v celkovej anestézii. Operáciu je možné vykonať otvorená cesta alebo laparoskopicky. Oblička je oddelená od susedných tkanív a orgánov tupou metódou. Veľké krvné cievy a močovod sa podviažu alebo zopnú (ich lúmen sa uzavrie sponami), malé sa koagulujú, utesnia slabým elektrickým prúdom. Obličkový pedikul je šitý, po ktorom sa odstráni samotný orgán. Rana sa šije pri otvorených aj laparoskopických operáciách, pretože na prechod odstránenej obličky sú potrebné punkcie s veľkým priemerom (niekedy až 20 mm).

Zvláštnosti chirurgie v detstve

Pred operáciou musí dieťa absolvovať všetky potrebné štúdie na diagnostiku a identifikáciu indikácií na operáciu. Malým deťom sa na celé prípravné obdobie zavádza do močovej trubice katéter. Operáciu je možné vykonať u novorodencov, väčšinou ju dobre znášajú. Indikáciou môže byť porušenie odtoku moču, zistené počas tehotenstva alebo med. personál pôrodnice, alebo výsledky ultrazvukového vyšetrenia vykonaného v 1 mesiaci.

Nefrektómia z dôvodu vysokej schopnosti regenerácie tkaniva je nepraktická. Opúšťa sa, ak je zachovaných aspoň 10% funkcií organizmu. Najčastejšie sa používa otvorená operácia vykonaná podľa Anderson-Hinesovej metódy. Používa sa hlavne celková anestézia.

Operácia pre deti môže byť morálne náročná, ale rýchlo zabudnú na všetky problémy. Minimálne invazívne metódy sa dajú využiť aj v detskom veku – čím je dieťa staršie, tým má na ne viac indikácií. Nebezpečenstvo laparoskopie je poškodenie susedných orgánov, pretože chirurg vidí klinický obraz iba na obrazovke monitora. V ranom veku je priama vizualizácia zrakom mimoriadne dôležitá.

Deti majú vyššie riziko pooperačných komplikácií ako dospelí. Ale v posledných rokoch, vďaka starostlivej diagnostike, antibiotická terapia a pooperačným manažmentom sa ho podarilo znížiť z 30 % na 4 – 8 %.

Obdobie zotavenia

V prvých 7-10 dňoch po chirurgická intervencia pacient dostáva lieky- protizápalový, antibiotický, obnovujúci. Je potrebné obmedziť fyzickú aktivitu.

Po operácii je dôležité znížiť zaťaženie obličiek, aby sa úplne obnovili ich funkcie. Aby ste to dosiahli, musíte najprv dodržiavať diétu:

Odmietnutie mastných, korenených a vysoko solených jedál;
Zvýšené množstvo čerstvej zeleniny a ovocia v každodennej strave;
Limit príjmu tekutín je 2 litre denne.

Je žiaduce dodržiavať takéto obmedzenia čo najdlhšie - až 3 roky.

Pooperačné komplikácie

Najnebezpečnejšie dôsledky sú nasledujúce:

Recidíva. Počas otvorených operácií sa následné zúženie močovodu pozoruje v 10-18% prípadov, s inými typmi intervencie - o niečo menej často. Vyžaduje si to opakovaný postup.
Únik moču z rany. Môže sa spontánne zastaviť alebo vyžadovať dodatočnú sutúru anastomózy.
Zápal obličkovej panvičky. Pacientovi sa podávajú antibiotiká, aby sa zabránilo infekcii.
Sekundárne stlačenie močovodu parenchýmom (uvoľnené tkanivo) obličky a zhoršený odtok moču. Táto komplikácia môže vyžadovať umiestnenie stentu (trubice). Po niekoľkých týždňoch sa odstráni.

Prevádzková cena

Plastiku panvy a močovodu je možné realizovať v dospelosti podľa kvóty. Komisia lekárov rozhoduje o udelení práva pacientovi na technologickú starostlivosť (spravidla je lehota na posúdenie žiadosti 7 dní). Do 18 rokov sa operácia vykonáva v smere kliniky / pôrodnice. Nefrektómia podľa indikácií sa vykonáva bezplatne v akomkoľvek veku.

Je na rozhodnutí pacienta, či operáciu vykoná za poplatok. Niekedy môže byť ťažké získať odporúčanie na laparoskopický zákrok, prípadne nemocnica v mieste bydliska pacienta takéto vybavenie nedisponuje. Náklady na otvorenú operáciu sú asi 70 000 rubľov. Laparoskopia bude stáť 50 000 - 100 000 rubľov. Endourologické zákroky sa na súkromných klinikách zvyčajne nevykonávajú. Odstránenie obličky bez ohľadu na pobyt v nemocnici a diagnostické štúdie bude stáť od 15 000 do 30 000 rubľov.

1702 0

Chirurgia- hlavná metóda liečby hydronefróza (GN). Vývoj a aplikácia operácií na uchovávanie orgánov pre GN sa začala koncom 19. storočia. Po roku 1889, kedy bola prvýkrát vykonaná laterálna bypassová anastomóza medzi ureterom a panvou, bolo navrhnutých viac ako 60 operácií a ich modifikácií zameraných na obnovenie odtoku moču, narušeného stenózou. ureteropelvický segment (LMS).

Chirurgovia získavajú skúsenosti s aplikáciou minimálne invazívnych operácií, zdokonaľovaním operačných techník a metód drenáže horné močové cesty (VMP) vykonať laparo- a retro-peritoneoskopickú korekciu ochorenia. Pri všetkej rozmanitosti možností však zostávajú princípy rekonštrukčnej chirurgie pre GN neotrasiteľné – povinné odstránenie zúženého, jazvovo modifikovaného LMS s následným vytvorením priechodnej funkčnej pyeloureteroanastomózy.

Paliatívne operácie (ureterolýza, resekcia segmentálnych ciev a pod.) sa v súčasnosti vykonávajú veľmi zriedkavo, pretože je spoľahlivo dokázané, že dlhotrvajúca kompresia panvy a močovodu vedie k neuromuskulárnym poruchám v pyeloureterálnom segmente a horná časť ureter, kruhové stenčenie steny močovodu, atrofia svalových vlákien a proliferácia spojivového tkaniva. To všetko zabraňuje obnoveniu normálnej urodynamiky v pooperačnom období.

Predtým široko používané plastické operácie na pyeloureterálnom segmente (podľa Foleyho, Calp-de-Virda, Albarrana atď.) sú v súčasnosti zriedkavé. Pre patogenetickú validitu a dobré funkčné výsledky je najrozšírenejšia Andersen-Hainesova operácia a resekcia LMS so vznikom ureteropyeloanastomózy. Od 80. rokov minulého storočia sa na liečbu obštrukčných ochorení močovodu využívajú endourologické intervencie - ureterotómia, balóniková dilatácia stenóz a pod. V súčasnosti sa hromadí klinický materiál, rozvíjajú sa indikácie a kontraindikácie endourologických operácií, pochopenie prvotných skúseností a štúdium dlhodobých výsledkov.

Napriek neustálemu záujmu o problematiku stenóz UMS a GN nie sú mnohé otázky diagnostiky a liečby pacientov v rôznych štádiách ochorenia stále dostatočne prebádané. AT vedeckej literatúry názory na tieto otázky sú niekedy protichodné. Treba uznať, že od IX. celoruského kongresu urológov v roku 1997 sa chirurgia hydronefrózy výrazne zmenila. Je to spôsobené tak včasnou diagnózou ochorenia, ako aj významným rozvojom špičkových a vysoko presných metód diagnostiky a liečby.

Všeobecne sa uznáva, že je potrebné operovať pacientov s II a III štádiom GN. Keď sa zistí I (počiatočné) štádium ochorenia, pacient sa pozoruje a vykoná sa konzervatívna liečba. Indikácie pre chirurgickú korekciu sú príznaky progresie procesu alebo objavenie sa komplikácií. Stále prevláda názor, že na dosiahnutie priaznivých výsledkov v liečbe pacientov s ureteropelvickou stenózou a GN je potrebné odstrániť zmenený segment horných močových ciest pyeloureterostómiou. Spomedzi mnohých metód sa najviac používa Andersen-Hainesova operácia, ktorá je patogeneticky vysvetliteľná.

Stále neexistuje konsenzus v mnohých základných otázkach rekonštrukčnej chirurgie pre GN:

mal by byť LMS vždy odstránený alebo môže byť obmedzený paliatívna chirurgia;
aký je objem resekcie panvy s inou štruktúrou pyelocaliceal systému a mierou retencie horných močových ciest;
či je antevazálna plastika opodstatnená v prítomnosti ďalšej cievy umiestnenej v zóne LMS;
indikácie a kontraindikácie pre minimálne invazívne endoskopické zákroky na horných močových cestách;
spôsob a trvanie drenáže horných močových ciest v určitom štádiu ochorenia.

Radikálne operácie hydronefrózy zahŕňajú:

odstránenie príčiny ochorenia;
obnovenie funkčnej priechodnosti močového traktu s plnohodnotnými tkanivami;
obnovenie funkčného mechanizmu tvorby časti moču a jeho pohybu smerom k močovému mechúru;
vyrovnanie objemov kalichov a panvy (s extrarenálnou panvou).

Tieto požiadavky spĺňa Andersen-Hinesova operácia, resekcia hornej tretiny močovodu a panvy, ureteropyelostómia a tubuloplastika.

K dnešnému dňu je chirurgia GN reprezentovaná tromi oblasťami:

otvorená rekonštrukčná plastická chirurgia - rôzne možnosti ureteropyeloanastomózy s odstránením zúženej oblasti alebo bez nej, patchworková plastická chirurgia, ureterokalikoanastomóza atď.;
endourologické operácie perkutánnymi a transuretrálnymi prístupmi – bougienage, balóniková dilatácia, endoskopická disekcia striktúry (endotómia);
laparoskopická a retroperitoneoskopická plastická chirurgia.

Efektívnosť každej operácie závisí nielen od spôsobu rekonštrukcie LMS, ale aj od adekvátnej drenáže obličky, dĺžky ureterálnej dlahy a účinnej antibiotickej terapie. Uprednostňuje sa drenáž obličky v pooperačnom období, neexistujú však jasné indikácie pre vonkajšiu (nefrostómia, pyelostómia) a vnútornú (stentovanie) drenáž obličky, načasovanie drenáže a typy drenáže.

Rekonštrukčná plastická chirurgia

Rekonštrukčné a plastické operácie na vrodené zúženie ureteropelvického segmentu možno rozdeliť do štyroch skupín:

bypassové ureteropelvické anastomózy;
operácie pozdĺžnej disekcie stenotickej oblasti, po ktorej nasleduje zavedenie priečneho stehu alebo intubácie močovodu;
plastika zúženého LMS s lalokom odrezaným zo steny obličkovej panvičky;
odstránenie zmenenej oblasti panvy a močovodu, po ktorom nasleduje zavedenie pyeloureterálnej anastomózy - operácia Andersen-Haines.

Najbežnejšími prístupmi k obličke počas rekonštrukčných operácií GN sú lumbotómia (subkostálna) a torakotómia (interkostálna).

Pre lumbotómický (subkostálny) prístup sa pacient uloží na bok do polohy pre lumbotómiu. Rez začína od vrcholu XII rebra, potom je rez vpredu zaoblený smerom nadol a končí laterálne od priameho brušného svalu a nad pupkom. Hrubé črevo je mobilizované mediálne. Pre bilaterálne lézie sú vhodnejšie dva samostatné subkostálne rezy ako jedna laparotómia. Počas druhej operácie sa urobí nový rez o jedno rebro vyššie ako predchádzajúci a priblíži sa k intervenčnej oblasti, pričom sa presunie od normálnych tkanív k jazvám upraveným. Nainštalujte navíjač.

Pri torakotómii sa pacient uloží na bok do lumbotomickej polohy s vysunutým bedrovým hrebeňom a spustenými koncami hlavy a nôh stola. Rez zvyčajne začína v 11. medzirebrovom priestore a pokračuje pozdĺž medzirebrového priestoru až po priamy brušný sval. Pri miniprístupe sa rez začínajúci v medzirebrovom priestore XI pozdĺž prednej axilárnej línie zväčší o 3-7 cm.V prípade miniprístupu pomocou retroperitoneoskopu-retraktora a špeciálneho chirurgického zariadenia je dĺžka rez je 3-4 cm.Pri vysokom umiestnení obličky je možná torakotómia v medzirebrovom priestore X.

S prístupmi v medzirebrových priestoroch sa výrazne rozširuje možnosť operácií na obličke z dôvodu lepších priestorových charakteristík operačnej rany.

Fascia Gerota je otvorená pozdĺž laterálneho povrchu obličky, pričom zadný list fascie je udržiavaný s perirenálnym vláknom, ktoré sa potom používa na prekrytie oblasti plastiky. Ostro a tupo retroperitoneálne oddeľte tkanivá otáčaním pravej obličky v smere hodinových ručičiek a ľavú proti smeru hodinových ručičiek a odkryte zadný povrch obličkovej panvičky.

Ak sa neplánuje resekcia močovodu a posunutie obličky smerom nadol, oblička sa izoluje minimálne, bez oddeľovania perirenálneho tukového tkaniva, pre ktoré je možné obličku neskôr vytiahnuť a otočiť. Asistent posunie dolný pól obličky nahor a dopredu pomocou tupferu, čím odkryje zadný povrch LMS. Močovod je izolovaný pod LMS, pričom dávajte pozor, aby ste nepoškodili cievy vedúce do močovodu z mediálnej strany. Močovod by mal byť mobilizovaný v minimálnom rozsahu, pričom by mala byť adventícia zachovaná s cievami, ktoré ho vyživujú.

Pohmatom a vizuálne určiť prítomnosť a umiestnenie pomocných ciev zásobujúcich spodný segment obličky. Ďalšie dolné segmentové cievy prechádzajúce mimo miesta budúcej pyeloureteroanastomózy, za predpokladu fyziologického umiestnenia obličky, nie sú resekované. Za iných okolností je taktika individuálna a závisí od kalibru ciev a objemu parenchýmu, ktorý sa nimi živí, ako aj od typu prekrvenia obličiek.

Foley V-plastika sa môže vykonať, ak je močovod vysoko od panvy, najmä ak má obličková panvička tvar krabice.

Pri rozšírenej a nízko položenej stenóze UMS, kedy sa po jeho odstránení vytvorí výrazný defekt a následná tvorba pyeloureteroanastomózy môže byť sprevádzaná napätím stehu, sa používajú techniky Calp de Virda alebo Scardino-Prince, ktoré umožňujú adekvátne porovnať močovodu s panvou.

Na určenie zóny najväčších zmien v močovode a panve sa cez tenkú ihlu naplní izotonickým roztokom chloridu sodného alebo indigokarmínu a označí sa odstránenie nefunkčnej oblasti horných močových ciest.

Resekcia panvy, hornej tretiny močovodu s tvorbou pyeloureteroanastomózy (modifikácia Andersena-Hinesa)

Držiak stehu sa aplikuje na močovod v oblasti jeho výstupu z panvy. Močovod sa prekríži v šikmom smere, potom sa pozdĺžne prereže pozdĺž bočnej alebo prednej steny (v avaskulárnej zóne) na dĺžku rovnajúcu sa dĺžke navrhovanej chlopne v tvare V. Presnejšie povedané, rez je možné urobiť po vyrezaní chlopne z obličkovej panvičky.

Resekcia panvy a hornej tretiny močovodu sa začína krátkym rezom skalpelom s háčikovitou čepeľou č. 11 pozdĺž jednej z predtým vyznačených línií. Resekcia pokračuje prestrihnutím panvy nožnicami medzi držiakmi stehov. Odstráni sa zmenený LMS, panvová oblasť močovodu a zmenená časť panvy (obr. 4.1).

Do močovodu sa vloží hadička z PVC vhodnej veľkosti, ktorá chráni jeho zadnú stenu pred zachytením do stehu počas anastomózy. Zošije sa syntetický vstrebateľný steh 4/0-6/0, pričom sa zošíva horná časť chlopne v tvare V zvonku dovnútra, potom sa uhol rezu močovodu zvnútra smerom von. Druhý šev sa aplikuje vo vzdialenosti 0,2 cm od prvého. Oba švy sú zviazané na 4-5 uzlov, konce nití sú odrezané. Držiak stehu na močovode je ponechaný, aby sa uľahčila manipulácia.

Neuchopujte tkanivo pinzetou. Pri alternatívnom spôsobe sa niťou s dvojitou ihlou aplikuje matracový steh a po zviazaní stehu jednou ihlou sa zadná stena anastomózy zošije zo strany lúmenu, druhá - predná stena z hl. vonku. Stehy by sa mali robiť cez svalovú membránu a adventíciu, pričom sa snažte zachytiť sliznicu menej do stehu.

Kontinuálna sutúra zadnej línie anastomózy pokračuje až k vrcholu močovodu, pričom sa prekrýva pri každom 4. až 5. stehu. Predná línia anastomózy sa zošije podobným spôsobom, pričom sa z nej vymýva panvový systém (PCS) krvné zrazeniny, čo je dôležité najmä pri prednom prístupe.

Obrázok 4.1. Schéma etáp operácie Andersen-Hines

Obidve nite sú zviazané na vrchole močovodu, jedna z nich je odrezaná a druhá je prišitá k zvyšnému defektu obličkovej panvičky. Ak je potrebné použiť pyeloureterostómiu (vinylchloridovú trubicu), potom sa jej koniec vyvedie cez renálny parenchým. V prípade potreby sa pred šitím obličkovej panvičky inštaluje nefrostomická trubica. V súčasnosti sa čoraz viac využíva stentovanie horných močových ciest. V alternatívnom spôsobe sa aplikuje niťový steh s ďalšou niťou okolo centrálneho trojuholníkového defektu, počínajúc od horného rohu.

Stena panvy sa prepichne tenkou ihlou a vstrekne sa izotonický roztok chloridu sodného na kontrolu tesnosti stehov a priechodnosti anastomózy. Ak tenká PVC hadička vložená do panvy na začiatku operácie ešte nebola odstránená, pripojí sa k injekčnej striekačke a po jej zdvihnutí o 100 mm naplní roztok CLS gravitáciou. Na netesnú oblasť sa aplikujú ďalšie 1-2 stehy. Pri nedostatočnom prekrvení tkanív, ako aj pri opakovanej operácii sa plastická oblasť prekryje omentovou chlopňou.

Vedľa anastomózy sa umiestni a zafixuje gumený alebo PVC drén tak, aby sa hadička nedotýkala línie stehu a močovodu pod anastomózou. To sa dá dosiahnuť fixáciou pomocou dlhého švu. Alternatívne možno použiť drenážny systém pre aktívne sanie. Je dôležité správne nainštalovať odtokovú hadicu. Ak je oblička mobilizovaná, potom sa stiahne späť do predchádzajúcej polohy a fixuje sa stehmi; inak sa spodný pól obličky posunie dopredu a stlačí močovod. Zadný a predný okraj Gerotovej fascie sú zošité, čím sa izoluje oblička a plastická oblasť od brušnej steny. Rana je šitá po vrstvách. Drenážna trubica je vyvedená zboku, aby ju pacient pri ležaní nepricvikl.

Zaviesť systém pooperačnej drenáže CLS. V prípade bezdrenážnej plastiky by mala byť drenáž močového mechúra dlhšia, aby sa znížil tlak moču v oblasti plastiky.

V-plasty (operácia Foley)

Po prvé, ureter je izolovaný, pričom sa zachováva jeho adventícia. Ťahom za rukoväť sa močovod posunie kraniálne. Medzi dvoma držiakmi stehov na obličkovej panvičke je vedený dlhý rez v tvare V. Stena panvy medzi držiakmi stehov je prepichnutá hákovitým ostrím č.11 skalpelu a nožníc, rez v tvare V. sa vyrába, ktorého vetvy sú rovné dĺžky rezu močovodu. V tomto štádiu operácie sa zavedie nefrostomická trubica s ureterálnym stentovým katétrom alebo bez neho.

Obrázok 4.2. Schéma etáp operácie Foley

Vrchol panvovej chlopne sa prišije do uhla ureterálneho rezu syntetickým vstrebateľným nápojom 7/0 a zaviaže sa niťou. Do stehu by sa malo zachytiť čo najmenej sliznice (obr. 4.2).

Obidve strany V-flapu sú hermeticky prišité k okrajom ureterálnej incízie prerušovanými 4/0 syntetickými vstrebateľnými stehmi zhora nadol. Alternatívne možno použiť dva kontinuálne stehy, ako pri tvorbe pyeloureteroanastomózy po odstránení LMS. Oblasť anastomózy je pokrytá perirenálnym tukovým tkanivom. Drenáž je inštalovaná v rane bez priľnutia k línii stehu.

Plastická chirurgia s lalokom panvy (operácia Calpa de Vnrd)

Z rozšírenej panvy v šikmom smere sa vyreže chlopňa v tvare špirály, po ktorej sa rez predĺži nadol k močovodu na vzdialenosť rovnajúcu sa dĺžke chlopne. Na chlopňu sa aplikuje držiak stehu a zloží sa. Zadný okraj chlopne sa prišije k laterálnemu okraju močovodu kontinuálnym syntetickým vstrebateľným stehom 4/0 alebo 5/0 (obr. 4.3).

Obrázok 4.3. Schéma etáp operácie Calpa de Virda

Rovnakým spôsobom sa zošije predný okraj chlopne a obličkovej panvičky. Pri úprave Scardino-Prince nie je vyrezaná špirála, ale vertikálna chlopňa obličkovej panvičky (obr. 4.4).

Obrázok 4.4. Schéma etáp operácie Calpa de Virda upravená Scardino-Princeom

Drenáž sa rovnako ako pri predchádzajúcich operáciách vykonáva ureteropyelostómiou, nefrostómiou alebo stentovaním horných močových ciest.

Dlhoročné klinické skúsenosti to ukazujú efektívnu prevádzku vedie k zlepšeniu funkcie obličiek a zníženiu stupňa dilatácie PCS v nasledujúcom 1-1,5 roku s následnou stabilizáciou účinku. Vysoká účinnosť resekcie panvy, hornej tretiny močovodu podľa Andersena-Hinesa (97,82 %) zdôrazňuje jej patogenetickú validitu. Odstránenie skleroticky zmenenej časti horných močových ciest vytvára morfofunkčne kompletnú ureteropelvickú anastomózu.

Všetky operácie zamerané na rozšírenie priemeru sklerotizovaného ureteropelvického segmentu - operácie ako Foley, Calpa de Virda - majú významnú nevýhodu: v anastomóze zostáva tkanivo jazvy.

Podľa V.A. Grigoryan (1998), rekonštrukčné operácie stenózy LMS a GN vedú k zlepšeniu u 10,5 % operovaných pacientov, k úplnej obnove urodynamiky v priebehu 3-12 mesiacov – u 82,3 %. Získané pozitívne výsledky pretrvávajú počas celého obdobia dlhodobého pozorovania, s výnimkou ojedinelých prípadov.

Počas operácií zahŕňajúcich odstránenie zúženého LMS takmer vždy vyvstáva otázka, ktorá časť zmenenej panvy by mala byť resekovaná. Zvyčajne sa snažia odstrániť čo najväčšiu časť rozšírenej panvy, aby sa jej veľkosť dostala do normálu. Podľa viacerých autorov musí byť časť rozšírenej panvy vyrezaná, pretože atonická stena vedie k tvorbe vreciek, poruche kontraktilnej funkcie. V dôsledku rozšírenej resekcie panvy sa však jej objem prudko zmenšuje a môžu sa objaviť urodynamické poruchy v dôsledku nesúladu medzi novým, zmenšeným objemom obličkovej panvičky a objemom rozšírených kalichov.

Štúdia J. Harisha (2003) zistila, že pri Andersen-Hainesovej operácii je potrebné zväčšiť plochu resekcie močovodu v priemere o 0,8 cm vzhľadom na prevahu veľkosti plochy s narušenou inerváciou nad oblasť viditeľného zúženia. Zároveň je potrebné riešiť problém rozšírenia resekcie panvy čisto individuálne v závislosti od funkčného stavu panvového systému.

Uskutočniteľnosť otvorenej operácie pre takzvanú funkčnú hydronefrózu bez odstránenia LMS je otázna. Vzhľadom na nedostatočne uspokojivé výsledky plastická operácia na panvovo-ureterálnom segmente bez jeho excízie rad autorov považuje tieto výkony za paliatívne, ktoré majú v podstate len krátkodobý efekt len u 18-20 % pacientov. Pacienti, ktorí podstúpili orgánovo zachovávajúce operácie bez excízie LMS, sú spravidla opätovne operovaní a u 41 % z nich je vykonaná nefrektómia.

Komplexná štúdia LMS a panvovej oblasti močovodu spochybňuje pojem „funkčná GN“. Pri intraoperačnej elektropyeloureteromyografii vykazuje priechodný segment vo všetkých prípadoch nízky bioelektrická aktivita alebo dokonca „stlmiť“.

Histologické vyšetrenie priechodného segmentu, ktoré sa považuje za charakteristické pre funkčnú GN, odhaľuje deficit svalových vlákien po celom obvode s rozšírením do ureterálnej panvy (hypoplázia). Medzibunkové priestory sú zahustené, svalové bunky sú oddelené, hlavným zložením je spojivové tkanivo a kolagénové vlákna. Významné morfologické zmeny v LMS teda vysvetľujú patogenézu GN.

Ireverzibilnosť štrukturálnych zmien odôvodňuje účelnosť resekcie panvy a hornej tretiny močovodu s odstránením zmeneného LMS a vytvorením morfofunkčne kompletnej ureteropelvickej anastomózy.

Mnoho výskumníkov zdôrazňuje praktický význam intraoperačnej elektropyeloureteromyografie. Niektorí autori ju považujú za jedinú metódu, ktorá určuje zónu akinézy ureteropelvického segmentu s dynamickou (funkčnou) obštrukciou u pacientov s hydronefrózou, keď nie sú mechanické prekážky odtoku moču. Porušenie urodynamiky horných močových ciest je spôsobené poruchou koordinovanej činnosti panvy, LMS a močovodu.

Takéto fyziologické štúdie počas operácie spĺňajú určité ťažkosti, pretože vyžadujú technickú podporu a účasť špecialistov na funkčnej diagnostike. Podľa Yu.A. Pytelya (1997), oveľa informatívnejšou metódou je indigokarmínový test, ktorý spočíva v naplnení panvy roztokom indigokarmínu až do dosiahnutia prahového tlaku v nej a pozorovaní vĺn kontrakcie panvy a močovodu.

Najdôležitejšia podmienka- predbežné vyprázdnenie CHLS, ktoré umožňuje získať skutočný obraz o topografickom vzťahu medzi panvou, močovodom a obličkovými cievami. Navyše, ak je tonus panvy dostatočný, tak po vyprázdnení výrazne klesá a nadobúda svoj skutočný tvar a veľkosť.

Podľa Yu.G. Alyaeva, V.A. Grigoryan a kol. (2008), rozšírená resekcia panvy je indikovaná v neskorých štádiách GN s výraznými štrukturálnymi a funkčnými zmenami v horných močových cestách. U pacientov s obrovským PCS je pre skoré a úplné zotavenie urodynamiky vhodné odstrániť celú nefunkčnú oblasť panvy. Hranice resekcie panvy a hornej tretiny močovodu by sa mali stanoviť po vyprázdnení PCS. Zóna resekcie panvy môže byť určená hranicami šírenia kontrakčnej vlny v reakcii na podráždenie zachovanej časti panvy pinzetou.

V prípade potreby je možné použiť indigokarmínový test. Umožní vám určiť nielen oblasť striktúry, ale aj nefunkčnú oblasť (zvyčajne 0,1-0,3 cm dlhú), distálnu, od ktorej sú jasne viditeľné vlny kontrakcie močovodu. Táto zóna je optimálna na odstránenie a priesečník močového traktu sa vykonáva 0,5-0,6 cm distálne a proximálne od nefunkčnej oblasti.

Podľa R.Kh. Galeeva (2001), výber rekonštrukčnej chirurgie pre prídavnú cievu závisí od predoperačnej vaskulárnej štúdie. Autor navrhuje využiť pohyb ďalšej cievy po panve bez jej priesečníka alebo transpozíciu komplementárnej renálnej artérie na vyššiu úroveň pozdĺž aorty.

Viacerí autori odporúčajú v prípade GN, ktorá vznikla na pozadí dolnej segmentálnej cievy, pri absencii jazvovitého zúženia LMS, obmedziť antevazálnu pyelopyeloanastomózu bez odstránenia segmentu horných močových ciest. Väčšina chirurgov je však kritická k antevazálnej plastike horných močových ciest, a ak sa identifikuje ďalšia cieva, resekuje sa spolu s dolným segmentom obličky a nevyhnutne sa odstráni LMS, po čom nasleduje ureteropyeloanastomóza.

Dolné segmentové tepny, prechádzajúce pred aj za močovodom, vždy ovplyvňujú stav okolitých tkanív a močovodu. Veľa v tejto situácii je určené hrúbkou parapelvického tkaniva, pohyblivosťou obličky, primeranosťou venózneho odtoku, priemerom dolných segmentových ciev a miestom, kde prúdia do obličky. Je možné upustiť od resekcie ďalšej cievy za predpokladu, že sa nachádza mimo zóny vytvorenej ureteropyeloanastomózy. Zároveň by sa ureterovasálna topografia mala hodnotiť až po tom, ako sú obličky a horné močové cesty vo fyziologickej polohe.

Pri dodatočnej dolnej polárnej cieve u dospelých nestačí obmedziť sa na resekciu alebo pohyb cievy; spravidla je nutné vykonať rekonštrukčnú operáciu na anastomóze z dôvodu cikatrických zmien spôsobených dlhoročným kontaktom s cievou.

Rekonštrukčné operácie prídavných alebo dolných segmentálnych ciev zostávajú v chirurgickej liečbe pacientov s GN vždy samostatnou stránkou. Je stále diskutabilné, či dolné segmentové cievy vedú k hydronefróze alebo či sú zmeny v stene ureteropelvického segmentu autonómne.

Bez ohľadu na príčinu GN sú súčasné odporúčania jasné:

pri nižšej segmentálnej cieve a GN nestačí cievu resekovať alebo presunúť; spravidla je potrebná rekonštrukčná operácia na horných močových cestách;
pri zachovaní dolných segmentových (ďalších) ciev by ich poloha nemala byť v oblasti ureteropyeloanastomózy.

Všetky operácie zamerané na rozšírenie priemeru jaziev zmenenej panvovo-ureterálnej anastomózy majú významnú nevýhodu; v anastomóze zostáva tkanivo jazvy, čo môže spôsobiť neuspokojivý výsledok operácií. Kolenné ohyby hornej tretiny močovodu, fixované k panve, vysoký výtok močovodu z panvy v dôsledku progresie GN, ťažká periureteritída - indikácie len na otvorenú operáciu. Mobilizácia hornej tretiny močovodu a panvy, po ktorej nasleduje resekcia významnej nefunkčnej oblasti horných močových ciest v intaktných tkanivách, môže viesť k obnove urodynamiky.

V urologickej ambulancii MMA im. ONI. Sechenov pri primárnej hydronefróze so štrukturálnymi a funkčnými zmenami v horných močových cestách uprednostňuje otvorenú rekonštrukčnú operáciu s cieľom čo najúplnejšieho odstránenia nefunkčného tkaniva. Patogeneticky podložená resekcia panvy, hornej tretiny močovodu, ureteropyelostómia a Andersen-Hinesova operácia. Výhody týchto techník oproti iným možnostiam rekonštrukcie horných močových ciest potvrdzujú výborné funkčné dlhodobé výsledky v liečbe pacientov s GN.

Pacient M. vo veku 36 rokov bol prijatý na urologickú kliniku MMA pomenovanú po. ONI. Sechenov so sťažnosťami na opakujúce sa bolesti v bedrovej oblasti vpravo. V priebehu niekoľkých rokov sa opakovane liečila zápalové ochorenia dolných močových ciest s rôznym úspechom.

Pri vyšetrení brucho nie je opuchnuté, palpácia je mäkká, nebolestivá. Bedrová oblasť sa nemení. Obličky nie sú hmatateľné. Symptóm Pasternatského je negatívny na oboch stranách. Močenie bezbolestné, voľné. Krvné a močové testy bez funkcií.

Ultrazvuk: pravá oblička s rozmermi 11,0x5,5 cm; parenchým homogénny, hrúbka 1,8 cm: normálna pohyblivosť; panva je rozšírená s rozmermi 2,3 x 2,7 cm; košíčky - horné 1,5 cm, stredné a spodné po 1,0 cm.Ľavá oblička je bez rysov. Dopplerovská echokardiografia neodhalila žiadne významné odchýlky, parametre prietoku krvi boli symetrické.

Obrázok 4.5. A - echogram pravej obličky pacienta M., rozšírenie pyelocaliceal systému; B - echodoplerogram pravej obličky, bez porúch prekrvenia orgánov

Dynamická nefroscintigrafia: renogramy obštrukčného typu v dôsledku oneskorenia indikátora v panvovom systéme na oboch stranách. DPF: pravá oblička - 42%.

Na posúdenie stavu pravého PCS, obličkového parenchýmu, LMS a periureterálnych tkanív, močovodu po celej jeho dĺžke, ako aj na určenie vazo-ursterálneho konfliktu viacvrstvová počítačová tomografia (MSCT) s trojrozmernou vizualizáciou: obličky sú zvyčajne umiestnené, normálnej veľkosti a tvaru s jasnými, rovnomernými obrysmi; obličkový parenchým je homogénny, normálna hustota; vľavo kalich do 0,5 cm, panva 2,1x1,5x2,1 cm; vpravo sú kalichy rozšírené na 1,0 cm, panva má veľkosť 3,3x2,8x3,0 cm; vpravo je zobrazený zlom panvovej oblasti močovodu.

Obrázok 4.8. Multispirálna počítačová tomografia obličiek toho istého pacienta, virtuálna endoskopia: A - mapa; B - pohľad z panvy na zúžený pyeloureterálny segment (označený šípkou); B - zalomenie prilo-kapulárnej časti močovodu (pohľad z močovodu)

Na posúdenie stavu paraureterálnych tkanív sa vpravo vykonal endoluminálny ultrazvuk horných močových ciest: skleróza paraureterálneho tkaniva, dĺžka stenózy LMS >1,5 cm Diagnóza: LMS vpravo, GN; chronická cystitída. Operácia: resekcia panvy, horná tretina močovodu vpravo, ureteropyelostómia, biopsia obličky.

Počas operácie sa zistilo, že perinefrické tkanivo je stenčené, skleroticky zmenené a bohaté na kŕčové žily. Oblička s hladkým povrchom, ružovej farby, elastickej konzistencie. Panva je extrarenálneho typu, rozšírená na 4,5 cm, jej stena je belavá, tuhá. Panva je znížená a zle sa vyprázdňuje. Parapelvické tkanivo je zriedené, pevne prispájkované k stene panvy. Horná tretina močovodu na 2,0 cm je k nemu tiež dôverne prispájkovaná.

Na povrchu panvy a hornej tretiny močovodu sú kŕčové žily. Odstránená nefunkčná časť horných močových ciest v dĺžke 2,5 cm Odstránený ureteropelvický segment zúžený na 0,2 cm v priemere, belavý, skleroticky zmenený, distálne ureter s priemerom do 0,5 cm, jeho peristaltika je zachovaná. Uložená ureteropyeloanastomóza 4 v tvare U a kontinuálne švy medzi nimi. Pri medikamentóznej polyúrii nedochádza k dilatácii panvy, anastomóza je hermetická.

Obrázok 4.9. Etapy operácie: A - mobilizácia panvy, ureteropelvického segmentu a hornej tretiny močovodu (posledná je tesne pripojená k stene panvy); B - konečný pohľad na vytvorenú ureteropyeloanastomózu (panva prechádza do hornej tretiny močovodu bez zalomení)

Histologické vyšetrenie parenchýmu obličiek: stredne výrazné rozšírenie lúmenu kapsuly jednotlivých glomerulov a jednotlivých tubulov. LMS s príznakmi sklerózy. Glomerulárna hustota balenia (SPOLU)- 0,059, SMC - 1,25.

Vyšetrenie 4 mesiace po operácii neodhalilo dilatáciu PCS a žiadne poruchy prekrvenia orgánov. RI parenchýmu obličiek - 0,6.

Obrázok4.11. Pravá oblička. Program EchoDoppler

U pacientky s neurčenou dĺžkou ochorenia a rozšírením panvy do 3,3x2,8x3,0 cm (MSCT údaje) bola pri predoperačnom vyšetrení zistená fixná inflexia panvového ureteru v tvare kolena. Odstránenie významnej časti hornej tretiny močovodu a panvy a vytvorenie funkčnej anastomózy obnovilo funkciu obličiek 4 mesiace po operácii (tabuľka 4.1).

Tabuľka 4.1. Indikátory funkcie obličiek pred a po operácii u pacienta M.

V takýchto klinických situáciách nie sú opodstatnené minimálne invazívne operácie (retrográdna alebo antegrádna bougienage, balóniková dilatácia alebo endopyelotómia). Môžu viesť ku klinickému zlyhaniu v dôsledku topografických (ohýbanie v tvare kolena, prebytok hornej tretiny močovodu) a patohistologických (sklerotické zmeny v UMS, panvovom močovode a panvovej stene) zmien v horných močových cestách.

Vlastná klinická skúsenosť každého chirurga je dôvodom rozdielov v názoroch na problematiku črevných plastík močovodov, definíciu indikácií na to, výber prístupov a metód na obnovenie kontinuity močových ciest, efekt črevných plastík. na homeostáze. Závažnosť stavu pacientov s ureterohydronefrózou (obojstranná alebo jedna oblička), výrazná reštrukturalizácia močových ciest, možnosť pooperačných komplikácií z močových ciest, gastrointestinálny trakt a sprievodné ochorenia bráni rozšírenému zavádzaniu črevných plastov močovodov na klinike.

Podľa B.C. Karpenko (2002), úspešná jednostupňová intestinálna ureteroplastika pri obštrukčnej ureterohydronefróze, podľa výsledkov klírensových testov už do konca 3. týždňa zlepšuje funkciu obličiek o 12 + 2,5 %. Črevná ureteroplastika je indikovaná pri bilaterálnej ureterohydronefróze, GN jednej obličky, ureterálnych fistulám, rozšírených a recidivujúcich striktúrach ureteru. Môže to byť alternatíva k nefroureterektómii.

Celková ileoplastika močovodu bola vykonaná u troch pacientov pre jeho mnohopočetné striktúry a ureterohydronefrózu. Dobré výsledky sa dosiahli u dvoch z nich.

P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaeva