Лечение нестабильной стенокардии в стационаре. Нестабильная стенокардия: симптомы и лечение. Образ жизни при нестабильной стенокардии и после ее лечения

Если после волнения или физических нагрузок «прихватывает» сердце, стоит посетить кардиолога. Возможно, у вас нестабильная стенокардия. Это довольно опасное заболевание, которое нельзя запускать.

Причины и опасность нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия (НС) – синдром, возникающий в результате недостаточного кровоснабжения мышечной ткани сердца (миокарда). Обычно его пароксизму предшествуют резкие физические или эмоциональные нагрузки. Они требуют более активного обеспечения сердца кислородом. Это достигается путем усиления коронарного кровотока.

Но если сосуды спазмированы, или их просвет сужен коронарными бляшками, достаточное количество крови к сердцу не поступает, и миокард недополучает требуемый кислород. Об этом сигнализирует сильная боль, исчезающая после приема препаратов или отдыха.

Этот синдром достаточно опасен – нередко он заканчивается инфарктом миокарда. Этим он отличается от формы стенокардии.

Классификация нестабильной стенокардии

Существует признанная в кардиологии классификация разновидностей нестабильной стенокардии, взаимное соотношение наглядно представлено в виде таблицы Браунвальда:

Симптомы

Каковы же характерные признаки нестабильной стенокардии? Вот как выглядит типичная картина приступа:

• Боль возникает резко, вдруг. Она ощущается за грудиной, может отдавать в плечо, другие зоны.
• Прием нитроглицерина, отдых способствуют снятию боли.
• Обычная длительность приступа – менее 10 мин. Можно четко назвать время его начала и окончания.
• Также обычно налицо его причина (физические нагрузки, эмоциональный стресс).

Нередко стенокардия настигает тех, кто увлекается алкоголем или острой пищей, поскольку они также требуют более активной работы сердца.

Коварство синдрома заключается в том, что иногда эти симптомы запаздывают на сутки и даже на двое. Человек считает, что нет повода для беспокойства, в то время как у него уже развивается инфаркт миокарда.

Видео о том, как проявляет себя стенокардия и что в этих случаях нужно делать:

Диагностика

Диагностику нестабильной стенокардии можно разделить на два этапа – до госпитализации и после нее:

• На первом этапе выслушивают жалобы пациента, анализируют симптомы приступа, проверяют частоту и ритмичность пульса.
• Также проводится измерение кровяного давления.
• Для более точной картины необходимо сделать электрокардиограмму. Если позволяют условия, эту процедуру выполняют с выездом на место. В остальных случаях больного доставляют в приемный покой. По результатам ЭКГ принимают решение о его госпитализации.

ЭКГ

Для диагностики нестабильной стенокардии показательным является изменение формы сегмента ST (чаще всего – его депрессия), обратная направленность зубца T. Наиболее показательной ЭКГ будет при ее записи в период болей. Динамика изменений графика работы сердца позволяет даже определить локализацию коронарного тромба.

При этом гораздо более информативна суточная кардиограмма по Холтеру – она дает возможность увидеть динамику сердечной активности, установить ее связь с нагрузками, оценить эффективность терапии, составить прогноз заболевания.

Анализы крови

Изучение биохимического состава крови помогает уточнить данные ЭКГ. Дело в том, что присутствие в крови специфических ферментов указывает на различные повреждения сердца и сосудов. Например, тропонин Т сигнализирует о повреждении миокарда. На это указывает также повышенный уровень креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и лакгатдегирогеназы (ЛДГ).

В случае госпитализации назначаются и другие диагностические процедуры:

• общий анализ крови – позволяет выявить повышенное содержание лейкоцитов;
• коронарная ангиография (введение специального катетера через артерию) – дает возможность установить место и степень непроходимости сосудов;
• с помощью УЗИ сердца получают представление о том, как работает миокард, левый желудочек, каков ударный объем и пр.;
• сцинтиграфия – внутривенное введение радионуклидов, которые проникают в сердце и распределяются в нем вместе с кровью.; это позволяет наглядно пронаблюдать картину работы сердца.

Первая помощь и лечение

Первая помощь в случае приступа стенокардии включает несложные, но эффективные процедуры:

• Пострадавшего нужно уложить или усадить в удобной позе и дать ему под язык 1-2 таблетки нитроглицерина (1-2 дозы Нитроспрея).
• Далее, чтобы не допустить образования тромбов, нужно три таблетки ацетилсалициловой кислоты (рассосать).

Обычно эти мероприятия позволяют купировать приступ. Однако успокаиваться не стоит – правильным будет посетить кардиолога и пройти обследование. Важно не допустить повторных приступов НС, ведь они не всегда заканчиваются благополучно.

Лечится НС стационарно в терапевтическом или кардиологическом отделении (в тяжелых случаях – в отделении интенсивной терапии). Пациенту назначается ограничение физической нагрузки, щадящая .

Как правило, прием медикаментов происходит таким образом:

• Нитроглицерин, изосорбида динитрат – внутривенно с помощью капельницы на протяжении двух суток;
• Гепарин – сначала внутривенно, а затем подкожно;
• для разжижения крови – ацетилсалициловая кислота (Аспекард и др.);
• для снижения силы сердечных сокращений и их частоты – бета-адреноблокаторы (выбор определяется наличием или отсутствием противопроказаний);
• для снижения артериального давления – Периндоприл, Нолипрел, другие ингибиторы АПФ;
• при сохранении болей – нейролептики (Дроперидол) и анальгетики (Промедол).

Также могут использоваться и другие препараты – например, мочегонные. Они помогают снять застойные явления при сердечной недостаточности.

Оперативные меры

Если консервативное лечение не помогает в течение трех суток, прибегают к хирургическому вмешательству. Оно подразумевает либо коронарное шунтирование, либо стентирование коронарных сосудов (ангиопластику):

• Установка шунтов (сосудистых протезов) позволяет направить кровоток в обход заблокированных сосудов. Доступ к сердцу получают путем рассечения грудины. На время операции систему кровообращения подключают к «искусственному сердцу», хотя иногда выполняют манипуляции и на функционирующем органе.
• Стентирование – установка внутрь суженных сосудов своеобразной арматуры (стентов). Она сдавливает холестериновую бляшку, не давая ей перекрывать кровоток, поддерживают постоянный диаметр их просвета, не допуская спазма. Эта операция менее травматичная, поскольку проводится через артерии, расположенные на руках или в паху.

Для обоих видов хирургического вмешательства позитивный прогноз (полное исчезновение симптомов стенокардии) примерно одинаковый – 63 и 60%, так же как и риск провокации инфаркта – 7 и 6% соответственно. При неудачном стентировании прибегают к шунтированию.

Народные средства

Для длительного лечения и профилактики приступов нестабильной стенокардии успешно используют терапию лекарственными травами. К растениям первого ряда, обладающих наибольшей эффективностью при длительном лечении стенокардии, относят ягоды боярышника и траву пустырника. Для улучшения вкуса отвара или настойки из этих компонентов к ним добавляют плоды шиповника:

1. На 1,5 л кипятка берут по 7 ст. ложек боярышника, пустырника и шиповника.
2. Смесь заливают, плотно закрывают крышкой, укутывают и оставляют на сутки для настаивания.
3. Принимают по столовой ложке перед едой.

К основным седативным и сосудорасширяющим средствам относят траву мяты, мелиссы, корневища валерианы.

Дополнительно можно использовать сборы, включающие растения второго ряда. Здесь список намного больше:

• цветки календулы;
• лепестки цветков розы;
• трава донника;
• плоды рябины;
• трава пастушьей сумки;
• рута;
• чабрец;
• цветки гречихи;
• плоды укропа;
• пихтовое масло;
• листа омелы.

Если приступы проходят безболезненно, а лишь с ощущением стеснения в грудной клетке, рекомендуется для профилактики принимать по столовой ложке смеси меда с тертым хреном.

Если под рукой нет нитроглицерина, для купирования приступа стенокардии используют такое средство: нужно раскусить и проглотить 1 головку чеснока.

Профилактика приступов нестабильной стенокардии

Чтобы уменьшить вероятность повторных приступов стенокардии и обойтись без оперативного вмешательства, пациент должен придерживаться специального режима. Подробные рекомендации дает кардиолог:

• В первую очередь, необходимо отказаться от вредных привычек – курения, пристрастия к спиртному, наркотикам. Их пагубное влияние на сердечную деятельность очевидно и не нуждается в доказательствах.
• Не менее важно тщательно подходить к планированию своего рациона. Придется отказаться от некоторых кулинарных пристрастий.

К «запрещенным» продуктам относятся все продукты с повышенным содержанием холестерина, избытком соли и специй сдоба и сладости:

• сливочное масло;
• сало;
• жирное мясо;
• колбасы;
• копчености.

Жареная пища также попадает под запрет. Это же касается и газированных напитков. С учетом всех этих моментов посещение фастфудов становится карйне нежелательным.

Какую же пищу придется полюбить? К разрешенным продуктам относятся:

• все каши, кроме манной;
• нежирные мясо и рыба;
• кисломолочные продукты;
• практически все овощи и фрукты.

Блюда выбирают те, которые готовятся путем варки, а также на пару. Потребность организма в жирах удовлетворяется с помощью растительных масел – подсолнечного, оливкового и других.

Умеренные нагрузки

Поскольку приступы нестабильной стенокардии провоцируются высокими нагрузками на организм, лучше всячески их избегать. Физически тяжелый труд – не для сердечников. Становится неприемлемой и сверхурочная работа – особенно когда заставляет жертвовать сном. Цена стресса теперь также повышается.

Специалисты советуют: если ваша работа требует значительных усилий, стоит подыскать другую, или даже выйти на пенсию. Погоня за большими заработками не стоит расходов, которые придется понести при лечении стенокардии – особенно если речь идет об операциях на сердце и сосудах. Тем более что иногда приступы заканчиваются летально.

Со спортом также придется распрощаться. Силовые упражнение, поднятие тяжестей, бодибилдинг после приступа нестабильной стенокардии становятся неуместными. С другой стороны, полное исключение физических нагрузок, сидячий образ жизни также нежелательны. , пешие прогулки полезны, и если вы до сих пор двигались недостаточно, то есть смысл активизироваться.

Прогноз

Прогноз нестабильной стенокардии обычно достаточно оптимистичный. Конечно, условием для этого является своевременная госпитализация с грамотно проведенным лечением. Многое зависит и от самого пациента. Он должен проявить сознательность – выполнять рекомендации врача, особенно в том, что касается отказа от вредных привычек, диеты, снижения физической и эмоциональной нагрузки.

Впрочем, нельзя полностью исключить отсутствие осложнений. Примерно у 20% перенесших приступ НС в течение первых 2-3 месяцев наблюдается инфаркт миокарда, а у 11% он случается в течение первого года.

Итак, нестабильная стенокардия – проблема, которая может иметь самые серьезные последствия, а лечение синдрома – сложное и дорогостоящее. Гораздо правильнее заранее позаботиться о здоровье своего сердца, чем потом лечить его.

По клинике и прогнозу нестабильная стенокардия – промежуточное состояние между стабильной стенокардией и началом инфаркта миокарда. Именно она является наиболее опасным периодом ИБС (ишемической болезни сердца), поскольку в этом случае ишемия миокарда является прогрессирующей. Симптомы заболевания вполне специфичны.

В кардиологии понятие «нестабильная стенокардия» объединяет состояния, для которых характерно нарушение со стороны коронарных артерий сердца и приступы кардиалгии (болей в сердце):

• в первый раз диагностированная стенокардия напряжения;
• прогрессирование стенокардии напряжения;
• возникшая первый раз стенокардия покоя.

Причины заболевания

Причиной нестабильной стенокардии при ИБС является разрыв ранее образованной в просвете коронарной артерии фиброзной бляшки. Это приводит к образованию тромба, препятствующего полноценному снабжению кровью миокарда сердца. Результат – гипоксия сердечной мышцы. Повреждение цельности бляшки может быть вызвано:

• избытком жировых отложений непосредственно внутри самой бляшки;
• воспалением;
• нехваткой коллагена;
• отклонениями, касающиеся гемодинамики.

Вызвать развитие нестабильной стенокардии могут:

Спровоцирована нестабильная стенокардия может быть следующими заболеваниями и состояниями организма:

• сахарный диабет;
• генетическая предрасположенность, если у родственников была установлена ИБС;
• стабильное повышение АД;
• изменения качества крови и ее загущение;
• наличие лишнего веса;
• высокий/низкий уровень холестерина крови;
• малоподвижный образ жизни;

• наличие мужских гендерных признаков у женщин;
• никотиновая зависимость;
• старость.

Совет! Лечение данной патологии сердца всегда проводится стационарно.

Формы нестабильной стенокардии

Медики проводят своеобразную внутреннюю градацию данной сердечной патологии:

• Стенокардия, возникшая впервые. Для нее характерны периодически появляющиеся загрудинные давящие боли. Отдавать они могут в левую руку, область шеи и нижней челюсти. Иногда в область эпигастрия.
• Прогрессирующая стенокардия. Для этого патологического состояния свойственен рост продолжительности приступа по времени, а также увеличение его болезненности. Формируется кардиалгия не только при повышенной физической активности, но и при более малых нагрузках. Иногда в покое. Сопровождается отдышкой и нехваткой воздуха.
• Постинфарктная и послеоперационная стенокардия.

Также может использоваться и классификация Браунвальда. В этом случае нестабильной стенокардии присваивается класс. И чем он выше, тем вероятнее формирование каких-либо осложнений:

• 1 класс – стенокардия, диагностированная впервые, либо усиление уже имеющейся патологии сердца;
• 2 класс – стенокардия покоя, появившаяся за последний месяц;
• 3 класс – стенокардия покоя, появившаяся в последние двое суток.

Симптомы нестабильной стенокардии

Типичная нестабильная стенокардия проявляется симптомами характерными для ИБС. И нарастание симптоматики говорит о прогрессировании болезни. Основные симптомы:

Совет! Симптомы ИБС, беспокоящие человека на протяжении долгого времени, могут стать причиной развития сердечного приступа.

Особенности течения нестабильной стенокардии

Проявляется нестабильная стенокардия клиническим симптомом ИБС – болью в области сердца. Продолжительность и интенсивность начавшейся кардиалгии с каждым разом увеличивается.

Практически всегда отмечается расширение области распространения боли, а сама кардиалгия начинает приобретать волнообразный характер: периодически утихая и вновь усиливаясь. Отличается нестабильная стенокардия от стабильного варианта тем, что для купирования приступа необходимо принимать повышенную дозу предписанных к приему препаратов.

Довольно часто нестабильная стенокардия возникает как результат усиленной физической либо умственной нагрузки. По мере прогрессирования патологии сердца приступы ИБС могут возникать и на фоне даже минимальной психоэмоциональной и физической нагрузки. Не исключены и кардиалгии ИБС при различных заболеваниях, например, гриппе, ОРВИ и т.д.

Диагностика патологии

Диагностика стенокардии, протекающей по нестабильному типу, проводится в двух направлениях:

• устный опрос и врачебный осмотр;
• лабораторные и инструментальные исследования.

Прежде всего, проводится устный опрос, в ходе которого доктор получает следующую информацию:

Непременно проводится врачебный осмотр грудной клетки, включающий:

• выслушивание;
• простукивание;
• ощупывание области сердца (эта процедура помогает в некоторых случаях выявить увеличение размеров левого желудочка органа).

Лабораторные и инструментальные исследования

Кроме проведения устного опроса и осмотра врач назначает проведение следующих анализов:

• Общего исследования крови. Анализ дает представление о проходящем в организме воспалении. В этом случае фиксируется повышение количества лейкоцитов и повышение СОЭ.
• Исследование мочи. Для выявления сопутствующих болезней.
• Биохимия крови. Здесь основной акцент ставится на уровень холестерина, фракции, сахар крови. Это дает возможность оценить риск развития атеросклероза сосудов.
• Проведение исследования ферментов крови.

Также необходимо и проведение определенных инструментальных исследований. Это:

• Процедура ЭКГ. Позволяет отследить работу сердца. При нестабильной стенокардии фиксируется изменения сегмента ST и зубца Т.
• Эхокардиография (ЭхоЭКГ). Ультразвуковое исследование сердца. Позволяет отследить все возможные изменения его работы, а также определить наличие ишемии миокарда. Но иногда даже полная норма УЗИ сердца не исключает наличие нестабильной стенокардии.
• Суточное исследование по Холтеру. Здесь снятие электрокардиограммы проводится в течение суток. Работа сердца фиксируется специальным прибором (холтеровским монитором). Такое исследование позволяет выявить имеющуюся ишемию, причины ее появления, отклонения в ритме сердца и т.д.
• Стресс-эхокардиография. Методика основана на сочетании физических нагрузок и одновременном проведении ЭхоЭКГ. Снимаются показатели сердца в трех позициях: состоянии покоя, на пике нагрузки, во время отдыха. Исследование позволят выявить поврежденные зоны миокарда.
• Сцинтиграфия миокарда. В организм человека вводятся радиоактивные препараты, что позволяет получить изображение стенок и полостей сердца.
• Коронарная ангиография. Рентгенологическое исследование состояния коронарного русла. Процедура может назначаться при обсуждении хирургического лечения. Дает возможность выявить имеющиеся тромбы и участки сужения сосудов.

Лечение нестабильной стенокардии

Больные, у которых диагностирована нестабильная стенокардия, лечение должны получать стационарно. При этом назначается экстренная госпитализация.

Немедикаментозное лечение

Больному назначается резкое ограничение свободы движения – строжайший постельный режим. Его соблюдение необходимо вплоть до момента восстановления стабильного кровообращения в коронарных сосудах сердца.

Лекарственная терапия

Лечение нестабильной стенокардии сердца направлено, прежде всего, на устранении приступов кардиалгии, а также предупреждения развития такого серьезного состояния, как инфаркт миокарда. Медикаментозная терапия нестабильной стенокардии представлена следующими категориями препаратов:

• Для купирования загрудинных болей. Здесь к приему предписаны препараты из группы нитратов. Они прекрасно справляются с болями в сердце, но не оказывают влияния на ЧСС и показатели артериального давления.
• Медикаментозные препараты, способные снижать потребность миокарда в кислороде. Это бета-блокаторы – средства способствуют расширению просветов сосудов, замедляют частоту сердечных сокращений и устраняют болевой синдром в области сердца. Чаще всего используются антагонисты кальция.
• Кроверазжижающие препараты. Здесь могут назначаться дезагреганты (лекарства, понижают склеивающую способность тромбоцитов) или прямые антикоагулянты (препараты угнетают свертывающую способность крови, что препятствует формированию тромбов).

Совет! Довольно часто в процессе лечения используется методика нейролептаналгезии. В этом случае больному внутривенно вводятся обезболивающие препараты. Человек при этом остается в полном сознании, но временно теряет способность испытывать какие-либо эмоции.

Примерно в 80% от всех случаев медикаментозное лечение патологии позволяет получить необходимый терапевтический эффект – стабилизировать состояние кровотока коронарных артерий. При отсутствии положительной динамики больному назначается хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Лечиться в этом случае нестабильная стенокардия при помощи следующих методик:

1. Проведение ангиопластики поврежденного коронарного сосуда с последующим стентированием. Суть метода заключена в ведении в суженый просвет поврежденного сосуда металлической трубочки – стента. Именно он удерживает сосудистые стенки, восстанавливая пропускающую функцию сосуда до необходимой нормы.
2. Выполнение аорто-коронарного шунтирования. Эта методика используется в двух случаях: при повреждении главной коронарной артерии либо когда поражение коснулось всех коронарных сосудов. Здесь искусственным путем создается новое сосудистое русло. И кровь уже по нему доставляется к участку миокарда.

Вероятные последствия и осложнения

Если вовремя не начать проведение лечения, то такое состояние может стать причиной следующих осложнений:

Профилактика нестабильной стенокардии

Профилактические мероприятия нестабильной стенокардии заключается в следующем:

• В полном отказе от курения и употребления спиртосодержащих напитков.
• Исключение высокой психоэмоциональной напряженности.
• Поддержание своего веса в пределах нормы.
• Ежедневная физическая активность.
• Внимательный контроль за показателями артериального давления.
• Питание должно быть сбалансированным.
• Необходимо контролировать уровень холестерина крови.

Нестабильная стенокардия – серьезное состояние, требующее незамедлительной врачебной помощи. И появившиеся характерные симптомы – явный повод для обращения к врачу-специалисту. Поскольку только адекватно и вовремя проведенное лечение может спасти человеку жизнь.

Российский кардиологический журнал № 4"98

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (клиника, диагностика, лечение)

Чернов С.А., Чернов А.П.

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко. Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ.

Нестабильная стенокардия (НСК) - наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), урожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. НСК - по клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между основными клинико-морфологическими формами ИБС - стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда. К настоящему времени стало очевидным, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. При этом размер бляшек имеет относительное значение для развития критических состояний. Необходимо наличие "ранимой" бляшки, особенностями которой являются большое липидное ядро и тонкая покрышка . Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки можно разделить на внешние и внутренние. К первым могут быть отнесены: артериальная гипертензия, повышение активности симпатоадреналовой системы, вазоконстрикция (спазм коронарных артерий), наличие градиента давления до и после стеноза, что на ряду с периодами "разгибания - сжатия" в местах ветвления и изгибов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки, высокий уровень ЛПНП, триглициридов, молекул типа фибриногена, фибронектина, фактоpa Фон Виллебранда . Внутренние факторы, способствующие ослаблению структуры бляшки: преобладание липидного ядра, снижение количества гладко-мышечных клеток и синтеза коллагена, повышение активности макрофагов внутри бляшки и их апоптоз, воспаление внутри бляшки, сопровождающееся инфильтрацией ее покрышки макрофагами . Патологоанатомические исследования , ангиографические данные , результаты прижизненной ангиоскопии показали, что при НСК в большинстве случаев имеют место надрывы, дефекты поверхности и, наконец, разрывы атеросклеротических бляшек с выходом крайне тромбогенного содержимого, активация тромбоцитов, выделение вазоактивных субстанций и образование тромбов . В одних случаях тромб формируется на поверхности, т.е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) атеросклеротической бляшки. Чаще он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению ее размеров . Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение нескольких дней и представляет собой динамичный процесс. Тромбы могут полностью закрывать свет артерии на длительное время, приводя к развитию инфаркта миокарда. В других случаях наступает интермиттирующая окклюзия, в следующих вариантах тромб, выступая в просвет сосуда, не вызывает полной его окклюзии, кровоток снижается, что будет проявляться клиникой НСК. Тромбы как пристеночные, так и окклюзионные - динамичны, поэтому кровоток в соответствующем сосуде может повторно возобновляться и прекращаться в течение короткого времени.

Непрочные тромбоцитарные тромбы могут быть источником микроэмболий дистальных участков коронароных сосудов, в соответствующих участках сердечной мышцы образуются некрозы. Таким образом, при этом варианте клинические проявления будут также соответствовать НСК или инфаркту миокарда без зубца Q (мелкоочаговому инфаркту миокарда). Поскольку в подобных случаях имеется некроз, чем и можно объяснить повышение уровня тропонина Т, а иногда и креатинфосфокиназы.

Тромб, который не растворился, замещается рубцовой тканью, продуцируемой гладкомышечными клетками. Результатами этого процесса может быть широкая гамма изменений от полной хронической окклюзии сосуда до полного или частичного восстановления его проходимости. Последнее, по-видимому, определяет переход НСК в стабильное состояние, но нередко с возрастанием функционального класса.

Наличие неокклюзирующих тромбов при коронарографии выявляется у 85% больных НСК . Следовательно, в происхождении НСК ключевое значение имеет нарушение целостности атеросклеротической бляшки, развитие тромба. Это положение определяет тактику лечения НСК, а также открывает пути для предупреждения тромбообразования. Несомненно, в патогенезе НСК, как и ИБС, играет важную роль спазм коронарных сосудов , а также нейрогуморальные и метаболические факторы. Придается большое значение генетической предрасположенности, которая может проявляться как в особенностях строения коронарных сосудов, так и в характере рецепции.

Клинические варианты нестабильной стенокардии

1. Впервые возникшая стенокардия в течение месяца с момента ее появления. Характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни или после длительного безприступного периода, особенно, если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект нитроглицерина. Дебют болезни имеет несколько вариантов. Первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться относительно стереотипными. В следующем варианте приступы нагрузочной стенокардии быстро нарастают по частоте, интенсивности, зачастую сочетаются с болями за грудиной в покое. Третий вариант появления стенокардии характеризуется появлением спонтанных приступов коронарной боли, которые, как правило, более длительны от 5 до 15 мин., могут рецидивировать, иногда сочетаются с приступами стенокардии при нагрузке. Прогностическая значимость различных вариантов дебюта стенокардии неодинакова. Прогноз наиболее неблагоприятен в тех случаях, когда имеется прогрессирующее течение с частыми и затяжными приступами стенокардии с изменениями на ЭКГ .

2. Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение числа и тяжести имевшихся в течение длительного времени приступов стенокардии напряжения. Обычно больные указывают день (дату) увеличения частоты, интенсивности загрудинных болей, отмечают снижение эффекта нитроглицерина, увеличение потребности в нем. К этому варианту следует относить и случаи, когда к стенокардии напряжения присоединяются приступы стенокардии в покое. Нередко появляются изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, нарушения сердечного ритма, элементы левожелудочковой недостаточности.

3. Спонтанная стенокардия - возникновение одного или нескольких длительных (более 15 мин.) приступов коронарной боли в покое, устойчивых к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков его некроза.

4. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - для нее типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ. Характерным является тяжесть и продолжительность приступа 10-15 и более минут, появление их в одно и тоже время суток, нередко их сопровождают желудочковые нарушения сердечного ритма. Важнейшим диагностическим признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа боли, что отражает распространенную трансмуральную ишемию миокарда. Изменения ЭКГ исчезают после прекращения болевого синдрома. В межприступном периоде больные могут выполнять значительные нагрузки. В основе этого типа стенокардии лежит спазм как измененных, так и в значительной степени пораженных атеросклерозом коронарных артерий. Прогноз неблагоприятный. У большинства больных в ближайшие 2-3 месяца может развиться трансмуральный ИМ.

5. Постинфарктная (возвратная, перинфарктная) стенокардия (ПСК) - возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 часа и до 8 недель после развития ИМ . Часто ее разделяют на раннюю и позднюю постинфарктную стенокардию. В первом случае сроки ее возникновения условно ограничены 2 неделями от момента развития ИМ , во втором - более поздним периодом заболевания. Клинические наблюдения свидетельствуюто том, что ранняя постинфарктная стенокардия протекает по типу спонтанной стенокардии, в то время как поздняя постинфарктная стенокардия, как правило, выявляется при активизации больного. Частота постинфарктной стенокардии колеблется от 20 до 60% у пациентов различных групп . При наличии ранней ПСК летальность больных; перенесших ИМ, в течение 1 года повышается с 2 до 17-50% . Основным осложнением прямо связанным с ПСК, является расширение зоны некроза, наблюдающееся у 20-40% таких больных. Как правило, расширение зоны некроза происходит в бассейне инфарктобуславливающей коронарной артерии (т.е., вероятно, чаще один сосуд ответственен за развитие некроза миокарда и расширение зоны инфарцирования). Увеличение ИМ ведет к дальнейшему нарушению функции левого желудочка и ухудшению ближайшего и отдаленного прогноза.

6. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). Диагноз в этих случаях основывается на наличии типичного болевого синдрома, умеренного повышения активности КФК, снижении или повышении сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т. У больных с ИМ без зубца Q менее выражены болевой синдром и нарушения функции левого желудочка, реже наблюдаются тяжелые нарушения ритма, сердечная недостаточность, чем у больных ИМ с зубцом Q на ЭКГ. Ближайший прогноз у больных с ИМ без зубца Q благоприятнее, чем у больных с зубцом Q. Однако эволюция ИМ без Q-зубца более нестабильна и характеризуется возможностью распространения некроза, что существенно может ухудшить прогноз. За рубежом давно признано, что ИМ без зубца Q стоит ближе к нестабильной стенокардии, чем к трансмуральному ИМ. В нашей стране есть и сторонники относить мелкоочаговый ИМ к НСК, и противники этого мнения.

7. Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики.

В 1989 году Е. Braunwald предложил классификациюнестабильной стенокардии (табл. 1). В настоящее время она широко распространена в нашей стране, имея большое клиническое значение и многими кардиологами используется в практической деятельности.

Таблица 1. Классификация нестабильной стенокардии* (Е. Braunwald, 1989)

* Если возможно, следует указать также наличие или отсутствие преходящих изменений сегмента ST и (или) зубца Т на ЭКГ, снятой во время ангинозного приступа.

Предложенная классификация основана на слудующих положениях: 1. На тяжести клинических проявлений. 2. Учитывается наличие или отсутствие внекоронарных условий для ее развития. 3. Выделяются варианты с изменениями ЭКГ (преходящие) и отсутствием их. 4. Предусматривает интенсивную терапию в зависимости от тяжести НСК, первичности или вторичности ее происхождения.

Выделяются классы НСК: класс А - вторичная нестабильная стенокардия, возникшая вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда (см. табл.); класс В - первичная НСК - больные, у которых НСК развилась при отсутствии внекоронарных обстоятельств; класс С - постинфарктная НСК - больные, у которых НСК возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ. Предложенная классификация позволяет разделить больных НСК на отдельные подгруппы в зависимости от риска развития острого ИМ. Так, часть больных с НСК класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классом II и III нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении больных с НСК класса А важное место занимают мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины, вызвавшей ишемию миокарда. Напротив, у больных с НСК класса В и С в первую очередь требуется интенсивная антиангинальная терапия.

В последние годы в США предложен новый термин - острый коронарный синдром. Он включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q. По существу он представляет собой обострение коронарной болезни с тромботической окклюзией коронарной артерии, иначе говоря, начальный период острого ИМ. В конечном итоге, при встрече с больным не важна его трактовка, а принципиально важно раннее применение тромболитической терапии, с целью реканализации заинтересованного коронарного сосуда и предупреждение развития данного синдрома.

Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. Больным с недавним началом (менее 2 мес.) стенокардии напряжения, у которых ангинозные приступы тяжелые или частые (>3 в сутки) или больные с хронической стабильной стенокардией, у которых возникла прогрессирующая стенокардия (т.е. приступы внезапно стали более частыми, продолжительными или стали возникать в ответ на меньшую, чем раньше, нагрузку), но у которых в течение предшествующих 2 месяцев не было приступов в покое.

Класс II. Стенокардия покоя, подострая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 часов.

Класс III. Стенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 часов. Диагноз нестабильной стенокардии не используется, когда больной становится бессимптомным или стенокардия остается стабильной на протяжении 2 месяцев или более.

Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла вследствие определенной внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда. Это - обстоятельства, которые уменьшают доставку О 2 к миокарду или увеличивают потребность миокарда в О 2 , (анемия, лихорадка, инфекция, гипотония, неконтролируемая гипертония, тахиаритмия, необычный эмоциональный стресс, тиреотоксикоз или гипоксемия, связанная с дыхательной недостаточностью).

Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия развилась при отсутствии внесердечных обстоятельств, которые усиливают ишемию миокарда (таких, что перечислены в классе А).

Класс С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых нестабильная стенокардия возникла в первые 2 недели после документированного острого ИМ.

ИМ. В тех случаях когда у больных наряду с коронарной болью имеется подъем сегмента ST, или острая (свежая) блокада левой ножки пучка Гиса, показано незамедлительное применение тромболитической терапии. Больным с депрессией сегмента ST тромболитики не показаны. Таким образом, НСК включает неоднородную группу ишемических синдромов, для большинства ее вариантов характерно нарастание частоты, интенсивности коронарных болей, высокий риск развития острого ИМ. В тоже время НСК является непродолжительной фазой в течение ИБС. Если в 70-80-е годы считалось, что ее длительность достаточно велика и колеблется от 4 до 8 недель, то в настоящее время, благодаря современному лечению, в большинстве случаев удается достигнуть стабилизации в течение 7-10 дней. Вероятность же развития острого ИМ наиболее высока в течение 48 ч. после начала "острой нестабильной стенокардии", по определению E. Braunwald. В дальнейшем риск развития ИМ снижается.

Диагностические критерии НСК

А. Клинические: в диагностике НСК определяющее значение имеет правильный и детальный опрос больного, выяснение анамнеза и причинной связи заболевания, раскрывающих синдром стенокардии. Характер боли, ее локализация, частота в течение суток, продолжительность, иррадиация, условия (причины), при которых возникает боль, эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.

Следует помнить, что при стенокардии боли носят сжимающий, давящий, жгучий характер, локализуются за грудиной, реже в прекардиальной области, иррадиируют в левую руку, обе руки, шею, нижнюю челюсть, возникают при физической нагрузке, прекращаются в покое или через 2-3 мин. после приема нитроглицерина. У части больных приступы стенокардии могут провоцироваться холодной погодой (особенно после еды), или возникать только при первых нагрузках (бритье, умывание, выход на работу), а в течение дня они не появляются. Следует подчеркнуть, что для типичной стенокардии характерен определенный стереотип приступов, небольшая их продолжительность (3-5 мин.), быстрая положительная реакция на нитроглицерин. Важно помнить об эквивалентах стенокардии в виде приступообразной одышки, чувства нехватки воздуха, теснения за грудиной, ощущения "комка" в горле, атипичной локализации боли, но типичных остальных условиях возникновения и купирования приступа. Важным дифференциальным критерием при этом являются связь с физической нагрузкой, четкая положительная реакция на нитроглицерин.

При НСК приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим повторный его прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяется учащение сердечных сокращений, удушье, испарина. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они начинают беспокоить больного в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 и более минут, сопровождаются удушьем и устраняются только с помощью наркотических аналгетиков. НСК не бывает без коронарных болей. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, которых ранее не отмечалось. Все это указывает на прогрессирование коронарной недостаточности.

Таким образом, главным диагностическим критерием НСК являются изменения характера болевого синдрома, его прогрессирующее течение.

Б. Электрокардиографические: наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, появляющихся во время приступа боли и сохраняющихся в межприступный период. Они заключаются в депрессии сегмента ST или реже в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ остается в пределах нормы.

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать эпизоды преходящей ишемии, как связанной с болью, так и безболевой, установить их число, распределение в течение суток, направленность смещения сегмента ST, величину этого смещения, продолжительность каждого ишемического эпизода, выявить нарушения сердечного ритма.

В. Лабораторные. В периферической крови у пациентов с НСК иногда peгистрируется лейкоцитоз не более 10000 в 1 мм 3 .

Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) остается нормальным или не превышает 50% от верхней границы нормы. Тропонин Т является маркером повреждения сердечной мышцы у больных с нестабильной стенокардией . Повышение уровня тропоннна Т (0,55-3,1 мкг/л) может быть длительным или кратковременным. Чаще всего он определяется в крови у тех больных, у которых последний приступ в покое развился в течение ближайших 48 часов или у пациентов при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно преходящих изменений сегмента ST . Повышение уровня тропонина Т по прогностической значимости у больных НСК равнозначно регистрации изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ . При отсутствии изменений ЭКГ или когда желудочковый комплекс изменен исходно, повышение уровня тропонина Т является независимым предиктором неблагоприятного исхода .

Г. Эхокардиография: нередко выявляет нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости, причем степень этих изменений впрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. По мере стабилизации течения ИБС нарушения сократимости исчезают или уменьшается их выраженность.

Д. Радионуклидные исследования: сцинтиграфия миокарда с Тс99m пирофосфатом дает возможность отдифференцировать острый инфаркт миокарда и НСК, особенно при неубедительных данных ЭКГ и активности ферментов. Тс99m - пирофосфат, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает видимым его на сцинтиграммах, что позволяет определить его локализацию и размеры. Различают два типа включения радионуклида: очаговое и диффузное. Очаговое - патогномонично для инфаркта миокарда. Диффузное - регистрируется при НСК с одинаковой частотой, как после ангинозного приступа, так и во внеприступный период более, чем у 80% пациентов.

Е. Коронарная ангиография: позволяет оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз венечных артерий, определить нарушение функции левого желудочка (вентрикулография).

Распространенность, характер атеросклеротических изменений, число пораженных коронарных артерий у больных НСК не отличается от такового при стабильной стенокардии, за исключением больных с впервые возникшей стенокардией, у которых чаще обнаруживают однососудистые поражения с преимущественной локализацией в передней нисходящей артерии. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане поражения ствола левой коронарной артерии и многососудистые поражения . Особенностями ренгеноморфологии коронарных артерий при НСК является большое число осложненных сужений , к которым относятся эксцентрические стенозы с неровными и/или подрытыми контурами, интралюминальные дефекты контрастирования, протяженные поражения с чедованием участков сужения и патологического расширения сосуда, а также признаки внутрикоронарного тромбоза: пристеночная задержка контрастного вещества, ячеистый рисунок стенозированного отдела артерии или неравномерность заполнения артерии, при наличии окклюзии, плохое вымывание контрастного вещества с места окклюзии . Эти признаки осложненного поражения обнаруживаются тем чаще, чем ближе к моменту обострения коронарной недостаточности выполнено ангиографическое исследование . Обычно коронарная ангиография проводится после стабилизации состояния, с учетом согласия больного, при необходимости проведения чрезкожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА) или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Лечебная тактика при нестабильной стенокардии

Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. В этой связи лечебная тактика при НСК определяется основными патогенетическими механизмами ее развития. Как уже говорилось, основным механизмом в большинстве случаев является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, приводящее к активации тромбоцитов, их агрегации и формированию тромба, что приводит к частичной или полной закупорке коронарного сосуда. Поэтому лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.

Аспирин дается в первоначальной разовой дозе 325 мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта, который наступает через 10-15 минут. В последующие дни аспирин принимается по 160 мг/сут. после еды, запивается достаточным количеством воды. При раннем его применении число развившихся ИМ снижается более чем на 50% по сравнению с плацебо . Аспирин используется у всех больных НСК при отсутствии противопоказаний. Известно, что наиболее широкое использование аспирина ограничивается его существенным недостатком - он способен вызывать поражение слизистой желудка с воспалительной ее реакцией, образование эрозий и язв. Эту проблему положительно решает новая форма препарата - аспирин-кардио, компании "Байер". Он покрыт энтеросолюбильной оболочкой (аспирин ЭС), которая растворяется в кишечнике, поэтому слизистая желудка защищена от действия активного вещества. При использовании аспирина ЭС, максимальное действие наступает через 3-4 часа после приема внутрь. Первоначальная доза составляет 300 мг (3 таблетки по 100 мг или 1 таблетка - 300 мг); первую дозу следует разжевать с целью быстрого всасывания в полости рта, при этом антитромбоцитарный эффект наступает через 15 мин. Последующие дни осуществляется обычный прием внутрь по 100-200 мг/сут.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст. При исходной гипертонии снижение систолического АД проводится в пределах 15-20%. Инфузии нитроглицерина проводятся в течение 1-2 суток. Непрерывная инфузия гепарина проводится в течение 48-72 часов с постепенной отменой. В начале вводится болюсом 5000 ЕД гепарина, затем из расчета 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличивая его в 1,5-2,5 раза от исходного. АЧТВ определяют через 6 часов от начала введения гепарина, до получения удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза в двух последовательных анализах, далее 1 раз в сутки. При невозможности использовать непрерывную инфузию гепарина, допустимо введение под кожу живота по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Следует отметить, что комбинация аспирина с гепарином дает более благоприятные результаты.

Данное заболевание рассматривается как критический период становления ишемической болезни сердечной мышцы, характеризующийся высокой вероятностью появления инфаркта миокарда или смерти. Нестабильная стенокардия сопровождается течением измененных по форме и характеру приступов стенокардии. Проявления патологии позволяют считать ее промежуточным между миокарда и стенокардией состоянием, но при этом степень ишемии недостаточна, чтобы стать причиной некроза миокарда.

Стабильная и нестабильная стенокардия – отличия

Стабильная стенокардия, возникающая вследствие определенной физической нагрузки. Например, больной знает, что почувствует недомогание, пройдя полкилометра. Он также знает, что побороть болевой синдром можно путем приема нитроглицерина.

Особенностью нестабильного течения стенокардии является то, что ее признаки могут себя проявлять, когда человек находится в неподвижном состоянии, а прием даже двух таблеток нитроглицерина не поможет избавиться от боли. К этой форме заболевания относят также стенокардию, выявленную впервые.

В общем, нестабильная форма болезни является состоянием, . Потому после стенокардии возможно либо выздоровление, либо инфаркт миокарда.

Нестабильная стенокардия - классификация

Чаще всего при рассмотрении этого заболевания пользуются классификацией, разработанной Браунвальдом, выделивший три этапа развития недуга. При этом, чем выше класс, тем вероятней появление осложнений:

1. Появление первых проявлений нестабильной стенокардии напряжения на протяжении двух месяцев.
2. Стенокардия покоя, беспокоящая в течение всего месяца кроме последних 48 часов.
3. Острая форма стенокардии в последние 48 часов.

Нестабильная стенокардия - симптомы

Заболевание сопровождается приступами, однако при обработке анамнеза, можно выявить признаки нестабильной прогрессирующей стенокардии:

• учащение частоты приступов и изменение характера их протекания, которое было замечено в последние два месяца;
• возникновение приступов ночью и в состоянии покоя;
• о впервые проявившей себя стенокардии говорит появление приступов;
• ранее помогавший нитроглицерин утратил эффективность.

Лечение нестабильной стенокардии

Обнаружение симптомов заболевания предусматривает срочную госпитализацию. Больным назначают ЭКГ, сдачу крови на анализ, прохождение сцинтиграфии миокарда. Процесс лечения должен находиться под круглосуточным наблюдением врачей.

Лечение патологии состоит в купировании боли, предупреждению новых признаков нестабильной стенокардии и инсульта миокарда. Поскольку причиной болезни чаще всего является разрушение образованной в результате атеросклероза бляшки и развитие тромба, то пациенту, прежде всего, прописывают аспирин, бета-блокаторы, нитраты.

Нитраты активно используются еще с конца 19 века. С их помощью расширяют вены, снижая давление, испытываемое желудочками. Эти вещества обладают также коронарорасширяющим свойством и способностью предотвращать формирование тромбов.

Применение бета-адренорецепторов позволяет снизить количество сердечный биений, тем самым сократив потребность в кислороде, испытываемую миокардом. Также препарат увеличивает продолжительность коронарной перфузии, что способствует нормализации кровоснабжения миокарда.

Аспирин подавляет работу циклооксигеназы, которая приводит к выработке тромбоксана, вещества, имеющего сосудосуживающее свойство. После применения аспирина сокращается вероятность тромбообразования.

Стенокардия - одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), которая характеризуется приступообразными болями за грудиной при повышении нагрузки на сердечно-сосудистую систему на фоне эмоционального и физического напряжения. Причиной заболевания служит нарушение кровоснабжения сердечной мышцы. Нестабильная стенокардия - опасное состояние, угрожающее развитием инфаркта миокарда и сопутствующих осложнений.

Причины развития нестабильной стенокардии

Нарушение кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда) может быть вызвано различными причинами. Выделяют определённые факторы риска, к которым относятся:

• возраст - шансы развития заболевания увеличиваются у пациентов старше 45 лет;
• наследственность;
• наличие предрасполагающих заболеваний, таких как диабет, гипертония;
• избыточный вес;
• образ жизни - курение, злоупотребление алкоголем, стрессы, гиподинамия.

У мужчин заболевание диагностируется чаще. У женщин до наступления менопаузы опасность возникновения нестабильной стенокардии крайне мала из-за выработки половых гормонов (эстрогенов), сохраняющих сосуды. Но после 50–55 лет риск развития заболевания у женщин возрастает.

Атеросклероз как причина возникновения ишемической болезни сердца

Сердечно-сосудистые заболевания, более 2/3 которых составляют ишемическая болезнь сердца, инсульт и повреждения периферических артерий, связаны с атеросклерозом и остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Ишемическая болезнь и стенокардия чаще всего возникают из-за нарушения кровоснабжения миокарда вследствие атеросклероза коронарных (питающих сердце) сосудов. Происходит отложение бляшек на их внутренней поверхности. Сосуды при этом теряют эластичность, стенки их изъязвляются, что приводит к образованию тромбов. Атеросклеротическая бляшка может расти, деформируя и сужая просвет артерии, что вызывает хроническое нарушение кровоснабжения органа. Локальное уменьшение диаметра сосуда более чем на 50% может спровоцировать приступ нестабильной стенокардии. Бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, нарушений гемодинамики, избытка жировых отложений, недостатка коллагена. Нестабильная форма стенокардии возникает в случае разрыва бляшки с образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению сердечной мышцы.

Наряду с атеросклерозом имеются и другие причины возникновения нестабильной стенокардии:

• врождённые пороки;
• разрыв капилляров с последующим кровоизлиянием в бляшку;
• воспалительный процесс в сосудах;
• повышенная способность тромбоцитов к склеиванию;
• спазм сосудов сердца при инфекционных и ревматоидных болезнях, ряде патологий желудочно-кишечного тракта;
• выброс серотонина или другого биологически активного агента в кровь, при котором происходит резкое сужение просвета коронарных сосудов;
• снижение антитромботических свойств эндотелия (клеток внутренней поверхности сосудов).

Виды заболевания

Выраженность болевого синдрома зависит от степени поражения артерий, количества и локализации повреждений. В зависимости от особенностей нарушений кровообращения в коронарных сосудах стенокардия бывает:

1. Впервые возникшая. Первые приступы могут возникать при серьёзной физической нагрузке и быть различными по интенсивности. Длятся от нескольких минут до получаса. Могут нарастать или иметь место в покое. Прогноз менее благоприятен, когда уже с первых приступов боль нарастающая, затяжная и ассоциируется с изменениями на ЭКГ (электрокардиограмме).
2. Прогрессирующая. Возникает уже при имеющемся диагнозе стабильной стенокардии. Отличается от обычных её проявлений гораздо более продолжительным и интенсивным приступом. Обычно недостаточно привычных дозировок нитроглицерина. Помимо этого, к прогрессирующей стенокардии относятся приступы с различными видами аритмий в покое.
3. Постинфарктная (возвратная). Начинается через 24 часа или до 8 недель после инфаркта миокарда. По статистике, повторные приступы связаны с активностью пациента или массовым поражением сердца. В 20–40% может привести к летальному исходу или повторному инфаркту миокарда.
4. Вариантная, или стенокардия Принцметала. Причиной является сужение коронарных сосудов в виде спазма. Возникает обычно в одно и то же время и вызывает характерные изменения ЭКГ, которые исчезают после приступа.
5. С исходом в мелкоочаговый инфаркт миокарда. Протекает без видимых нарушений ритма и сильных болей. Отличается от других видов стенокардий ярко выраженными изменениями на ЭКГ. Прогноз зачастую благоприятный.

Классификация по Браунвальду для определения степени тяжести приступа - таблица

Данная методика позволяет оценить риск возникновения инфаркта миокарда по клинике и причинам болевого приступа.

Диагностика

В первую очередь врач учитывает жалобы больного, проводит общий осмотр пациента, прослушивание тонов сердца и собирает анамнез (историю заболевания). Для постановки диагноза применяется также инструментальная диагностика, которая в первую очередь включает ЭКГ. При возникновении приступа стенокардии можно заметить ряд характерных изменений на кардиограмме.

Помимо этого, назначается исследование крови и мочи. При нестабильной стенокардии могут быть изменены биохимические показатели (уровни глюкозы, холестерина, триглицеридов, креатинкиназы и т.д.).

Особую диагностическую роль имеют кардиальные маркеры - тропонины. Они показывают наличие повреждённых клеток миокарда.

В дальнейшем при стационарном лечении у пациента для углублённой диагностики проводят УЗИ сердца - ЭхоКГ, велоэргометрию, коронарографию, холтеровское мониторирование. На УЗИ можно обнаружить нарушение сократимости сердца и врождённые пороки.

Велгоэргометрия - это тест, на котором пациент получает нагрузку на велотренажёре до максимально возможной для него. При этом постоянно фиксируются изменения на ЭКГ.

Коронарография, пожалуй, самый информативный метод. Заключается во введении контрастного вещества в сосуды сердца, что даёт возможность с помощью рентгенограммы определить ишемизированный участок.

Холтеровское мониторирование проводится больше для диагностики нарушений ритма в момент приступа стенокардии. Результаты фиксируются в течение суток.

Симптомы и дифференциальный диагноз - таблица

Лечение нестабильной стенокардии

При лечении нестабильной стенокардии необходимо достигнуть несколько задач:

• восстановить проходимость сосудов;
• снять болевой приступ;
• предотвратить инфаркт миокарда;
• устранить сопутствующие осложнения.

Препараты, которые больной может принять до обращения к врачу

Лечение можно разделить на доврачебную и врачебную помощь. Самостоятельно во время приступа больной может принять таблетку аспирина и до 3 таблеток нитроглицерина с разницей приёма в 5 минут. Если приступ не купировался, необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую медицинскую помощь.

Следует не забывать, что нитроглицерин необходимо принимать в горизонтальном или сидячем положении под контролем артериального давления. Если у вас есть аллергия на аспирин, то его приём нужно ограничить.

Лечебные мероприятия, снижающие процент возникновения осложнений

На врачебном догоспитальном этапе внутривенно вводят препараты, снимающие ангиозный приступ (нитроглицерин, Изомик, Изосорбида динитрит и др.), способствующие предотвращению тромбоза (Гепарин, Стрептокиназа, Метализа, Альтеплаза). При сильно выраженном болевом синдроме возможно введение наркотических анальгетиков (Морфина, Фентанила).

На амбулаторном этапе или в стационаре к вышеперечисленному лечению вне зависимости от вида нестабильной стенокардии добавляют разные группы препаратов:

• пролонгированные нитраты (используются как нитроглицерин, но более длительные по действию) - Молсидомин, Монокапс;
• бета-блокаторы (лекарства для урежения пульса) Бисопролол, Метопролол, Бикард, Пропанолол;
• альфа-адреноблокаторы (необходимы для нормализации артериального давления) - Лизиноприл, Рамиприл, Каптоприл;
• мочегонные средства (используют при наличии отёков и сердечной недостаточности) - Торасемид, Верошпирон, Индап, Фуросемид, Спиронолактон;
• статины (применяют для снижения уровня холестерина в крови) - Зокор, Аторвастатин, Розувастатин.

Нельзя принимать данные препараты без назначения врача!

Применяемые лекарства на фото

Аторвастатин назначает врач для снижения уровня холестерина в крови Бисопролол - препарат, нормализующий сердечный ритм Лизиноприл - препарат, предназначенный для понижения кровяного давления Препарат Молсидомин-ЛФ влияет на гладкие мышцы сосудов, снижая их тонус Монокапс - средство для нормализции тонуса коронарных сосудов Верошпирон - эффективный препарат для снятия отёков Рамиприл назначается для снижения артериального давления Фуросемид - средство для лечения отёчного синдрома
Стрептокиназа - действенный препарат для лечения тромбов
Аспирин - средство, разжижающее кровь

Важную роль играет соблюдение диеты. Больному необходимо ограничить количество жирной пищи, нельзя употреблять солёное, острое, жареное, копчёное. Стоит отказаться от курения и алкоголя. Положительное влияние на состояние организма оказывают физические нагрузки, пребывание на свежем воздухе, ограничение стрессовых ситуаций.

Помимо этого, нельзя пропускать приём лекарств, назначенных врачом, необходимо соблюдать предписанные дозировки.

Но не забывайте, что лекарства - это лишь часть профилактики нестабильной стенокардии, не менее важно соблюдение здорового образа жизни.

Прогноз лечения

Нестабильная стенокардия является промежуточным этапом между стабильным течением ИБС и осложнением. При отсутствии адекватной помощи высок процент развития инфаркта миокарда. Однако при своевременной госпитализации и начатом квалифицированном лечении прогноз может быть благоприятным.

Как защитить своё сердце - видео

Соблюдение рекомендаций врача, своевременная диагностика и приём пролонгированных нитратов могут отсрочить повторные приступы, а в большинстве случаев и предотвратить инфаркт. Возрастает и роль профилактики этого заболевания: борьба с факторами риска атеросклероза, полноценное питание, занятия спортом в любом возрасте.