Клиническая форма нестабильной стенокардии. Нестабильная стенокардия: причины и симптомы, насколько опасна и возможно ли полное излечение. Антагонисты кальциевых каналов

• Главным симптомом нестабильной стенокардии является боль:
  • по характеру боли довольно сильные, сжимающие или давящие, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
  • локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
  • длительность – более 10 минут.
• Факторы, провоцирующие боль:
  • нельзя определить четкую связь боли с определенной физической нагрузкой или другими условиями (например, боль появляется в ветреную погоду или после еды), болевой приступ нередко возникает в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке (наклон, ходьба по квартире);
  • окончание болевого приступа – часто после неоднократного приема нитроглицерина;
  • приступы возникают чаще, чем раньше.
• Постепенно развиваются нарушения ритма сердца:
  • учащение сердечного ритма, ощущение сердцебиения;
  • сердцебиения становятся нерегулярными, с перебоями.
• Присоединяются одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке и даже в состоянии покоя, ощущение нехватки воздуха.

Формы

• Выделяют несколько форм нестабильной стенокардии:
  • впервые возникшая стенокардия (заболевание, проявляющееся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную (« под ложечку») область);
  • прогрессирующая стенокардия (увеличение интенсивности и/или продолжительности болевых приступов, возникновение их при значительно меньшей физической нагрузке или в покое, присоединение одышки, чувства нехватки воздуха);
  • постинфарктная стенокардия (возникшая через 24 часа и до 8 недель после развития инфаркта миокарда (отмирание части сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока на этом участке)) или послеоперационная стенокардия (в течение одного-двух месяцев после успешного операции по восстановлению кровотока).
• ​На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989 г.), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений:
  • I класс - впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца;
  • II класс - стенокардия покоя в течение предшествующего месяца;
  • III класс - стенокардия покоя в течение последних 48 часов.
• В зависимости от условий возникновения также выделяют:
  • класс А - вторичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия (малокровие), повышение температуры тела, инфекция, пониженное артериальное давление, неконтролируемая гипертензия, нарушения ритма сердца, эмоциональный стресс и других);
  • класс В - первичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстра-кардиальных условий, усиливающих ишемию;
  • класс С - постинфарктная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых стенокардия развивается в первые 2 недели инфаркта миокарда.

Причины

• Основной причиной нестабильной стенокардии служит разрыв так называемой нестабильной атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция), что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда.
• Наличие тромба (сгустка крови) в артерии, питающей сердце, препятствует адекватному кровоснабжению сердечной мышцы, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники (совокупность симптомов) нестабильной стенокардии.
• Разрыву бляшки способствуют:
  • накопление большого количества жиров и недостаточное содержание в ней коллагена (белок, составляющий основу соединительной ткани);
  • воспаление и факторы « текучести» крови.

Лечение нестабильной стенокардии

• Немедикаментозное лечение:
  • экстренная госпитализация;
  • резкое ограничение физической активности – строгий постельный режим.
• Лекарственная терапия.
  • Купирование (прекращение) болевого синдрома:
    • нитраты (группа препаратов, снимающих болевой сердечный приступ, но не влияющих при этом на пульс и артериальное давление);
    • нейролептаналгезия (метод внутривенного общего обезболивания, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций).
  • Лекарственные средства для снижения потребности миокарда в кислороде - бета-блокаторы (расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца): антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений).
  • Препараты для разжижения крови:
    • дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертывание крови) к склеиванию);
    • прямые антикоагулянты (лекарственные вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов).
• Хирургическое лечение:
  • коронарная ангиопластика со стентированием – установка в суженный сосуд специального каркас-стента (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающего достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
  • аорто-коронарное шунтирование - хирургическое восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, при котором создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии (пониженного кровоснабжения). Проводится при неэффективности лекарственной терапии и при поражении главной коронарной артерии или всех коронарных сосудов одновременно.

Осложнения и последствия

• Развитие инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения на этом участке).
• Развитие различных нарушений ритма сердца (тахиаритмии (ускорение ритма сердца), брадиаритмии (замедление ритма сердца), экстрасистолии (появление внеочередных сердечных сокращений) и другие).
• Изменения миокарда (сердечной мышцы) при нестабильной стенокардии также приводят к развитию сердечной недостаточности - состоянию организма, при котором сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) становится слабой, в итоге сердце не может в полном объеме обеспечивать организм нужным количеством крови, что проявляется выраженной слабостью и быстрой утомляемостью.
• Повышается вероятность внезапной смерти.

Профилактика нестабильной стенокардии

Самой эффективной профилактикой ишемической болезни сердца является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы.

• Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя (допустимая доза не более 30 г спирта в день).
• Исключение психоэмоциональных стрессов.
• Поддержание оптимальной массы тела (для этого рассчитывается Индекс массы тела: вес (в килограммах) разделить на возведенный в квадрат рост (в метрах), нормальным является показатель 20-25).
• Регулярная физическая активность:
  • ежедневные динамические кардиотренировки - быстрая ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде и другое;
  • каждое занятие должно быть по 25-40 минут (разминка (5 минут), основная часть (15-30 минут) и заключительный период (5 минут), когда темп выполнения физических упражнений постепенно замедляется);
  • не рекомендуется заниматься физическими упражнениями в течение 2 часов после приема пищи; после окончания занятий желательно также 20-30 минут пищу не принимать.
• Контроль артериального давления.
• Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
• Контроль уровня холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма).

Если после волнения или физических нагрузок «прихватывает» сердце, стоит посетить кардиолога. Возможно, у вас нестабильная стенокардия. Это довольно опасное заболевание, которое нельзя запускать.

Причины и опасность нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия (НС) – синдром, возникающий в результате недостаточного кровоснабжения мышечной ткани сердца (миокарда). Обычно его пароксизму предшествуют резкие физические или эмоциональные нагрузки. Они требуют более активного обеспечения сердца кислородом. Это достигается путем усиления коронарного кровотока.

Но если сосуды спазмированы, или их просвет сужен коронарными бляшками, достаточное количество крови к сердцу не поступает, и миокард недополучает требуемый кислород. Об этом сигнализирует сильная боль, исчезающая после приема препаратов или отдыха.

Этот синдром достаточно опасен – нередко он заканчивается инфарктом миокарда. Этим он отличается от формы стенокардии.

Классификация нестабильной стенокардии

Существует признанная в кардиологии классификация разновидностей нестабильной стенокардии, взаимное соотношение наглядно представлено в виде таблицы Браунвальда:

Симптомы

Каковы же характерные признаки нестабильной стенокардии? Вот как выглядит типичная картина приступа:

• Боль возникает резко, вдруг. Она ощущается за грудиной, может отдавать в плечо, другие зоны.
• Прием нитроглицерина, отдых способствуют снятию боли.
• Обычная длительность приступа – менее 10 мин. Можно четко назвать время его начала и окончания.
• Также обычно налицо его причина (физические нагрузки, эмоциональный стресс).

Нередко стенокардия настигает тех, кто увлекается алкоголем или острой пищей, поскольку они также требуют более активной работы сердца.

Коварство синдрома заключается в том, что иногда эти симптомы запаздывают на сутки и даже на двое. Человек считает, что нет повода для беспокойства, в то время как у него уже развивается инфаркт миокарда.

Видео о том, как проявляет себя стенокардия и что в этих случаях нужно делать:

Диагностика

Диагностику нестабильной стенокардии можно разделить на два этапа – до госпитализации и после нее:

• На первом этапе выслушивают жалобы пациента, анализируют симптомы приступа, проверяют частоту и ритмичность пульса.
• Также проводится измерение кровяного давления.
• Для более точной картины необходимо сделать электрокардиограмму. Если позволяют условия, эту процедуру выполняют с выездом на место. В остальных случаях больного доставляют в приемный покой. По результатам ЭКГ принимают решение о его госпитализации.

ЭКГ

Для диагностики нестабильной стенокардии показательным является изменение формы сегмента ST (чаще всего – его депрессия), обратная направленность зубца T. Наиболее показательной ЭКГ будет при ее записи в период болей. Динамика изменений графика работы сердца позволяет даже определить локализацию коронарного тромба.

При этом гораздо более информативна суточная кардиограмма по Холтеру – она дает возможность увидеть динамику сердечной активности, установить ее связь с нагрузками, оценить эффективность терапии, составить прогноз заболевания.

Анализы крови

Изучение биохимического состава крови помогает уточнить данные ЭКГ. Дело в том, что присутствие в крови специфических ферментов указывает на различные повреждения сердца и сосудов. Например, тропонин Т сигнализирует о повреждении миокарда. На это указывает также повышенный уровень креатинфосфокиназы (КФК), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и лакгатдегирогеназы (ЛДГ).

В случае госпитализации назначаются и другие диагностические процедуры:

• общий анализ крови – позволяет выявить повышенное содержание лейкоцитов;
• коронарная ангиография (введение специального катетера через артерию) – дает возможность установить место и степень непроходимости сосудов;
• с помощью УЗИ сердца получают представление о том, как работает миокард, левый желудочек, каков ударный объем и пр.;
• сцинтиграфия – внутривенное введение радионуклидов, которые проникают в сердце и распределяются в нем вместе с кровью.; это позволяет наглядно пронаблюдать картину работы сердца.

Первая помощь и лечение

Первая помощь в случае приступа стенокардии включает несложные, но эффективные процедуры:

• Пострадавшего нужно уложить или усадить в удобной позе и дать ему под язык 1-2 таблетки нитроглицерина (1-2 дозы Нитроспрея).
• Далее, чтобы не допустить образования тромбов, нужно три таблетки ацетилсалициловой кислоты (рассосать).

Обычно эти мероприятия позволяют купировать приступ. Однако успокаиваться не стоит – правильным будет посетить кардиолога и пройти обследование. Важно не допустить повторных приступов НС, ведь они не всегда заканчиваются благополучно.

Лечится НС стационарно в терапевтическом или кардиологическом отделении (в тяжелых случаях – в отделении интенсивной терапии). Пациенту назначается ограничение физической нагрузки, щадящая .

Как правило, прием медикаментов происходит таким образом:

• Нитроглицерин, изосорбида динитрат – внутривенно с помощью капельницы на протяжении двух суток;
• Гепарин – сначала внутривенно, а затем подкожно;
• для разжижения крови – ацетилсалициловая кислота (Аспекард и др.);
• для снижения силы сердечных сокращений и их частоты – бета-адреноблокаторы (выбор определяется наличием или отсутствием противопроказаний);
• для снижения артериального давления – Периндоприл, Нолипрел, другие ингибиторы АПФ;
• при сохранении болей – нейролептики (Дроперидол) и анальгетики (Промедол).

Также могут использоваться и другие препараты – например, мочегонные. Они помогают снять застойные явления при сердечной недостаточности.

Оперативные меры

Если консервативное лечение не помогает в течение трех суток, прибегают к хирургическому вмешательству. Оно подразумевает либо коронарное шунтирование, либо стентирование коронарных сосудов (ангиопластику):

• Установка шунтов (сосудистых протезов) позволяет направить кровоток в обход заблокированных сосудов. Доступ к сердцу получают путем рассечения грудины. На время операции систему кровообращения подключают к «искусственному сердцу», хотя иногда выполняют манипуляции и на функционирующем органе.
• Стентирование – установка внутрь суженных сосудов своеобразной арматуры (стентов). Она сдавливает холестериновую бляшку, не давая ей перекрывать кровоток, поддерживают постоянный диаметр их просвета, не допуская спазма. Эта операция менее травматичная, поскольку проводится через артерии, расположенные на руках или в паху.

Для обоих видов хирургического вмешательства позитивный прогноз (полное исчезновение симптомов стенокардии) примерно одинаковый – 63 и 60%, так же как и риск провокации инфаркта – 7 и 6% соответственно. При неудачном стентировании прибегают к шунтированию.

Народные средства

Для длительного лечения и профилактики приступов нестабильной стенокардии успешно используют терапию лекарственными травами. К растениям первого ряда, обладающих наибольшей эффективностью при длительном лечении стенокардии, относят ягоды боярышника и траву пустырника. Для улучшения вкуса отвара или настойки из этих компонентов к ним добавляют плоды шиповника:

1. На 1,5 л кипятка берут по 7 ст. ложек боярышника, пустырника и шиповника.
2. Смесь заливают, плотно закрывают крышкой, укутывают и оставляют на сутки для настаивания.
3. Принимают по столовой ложке перед едой.

К основным седативным и сосудорасширяющим средствам относят траву мяты, мелиссы, корневища валерианы.

Дополнительно можно использовать сборы, включающие растения второго ряда. Здесь список намного больше:

• цветки календулы;
• лепестки цветков розы;
• трава донника;
• плоды рябины;
• трава пастушьей сумки;
• рута;
• чабрец;
• цветки гречихи;
• плоды укропа;
• пихтовое масло;
• листа омелы.

Если приступы проходят безболезненно, а лишь с ощущением стеснения в грудной клетке, рекомендуется для профилактики принимать по столовой ложке смеси меда с тертым хреном.

Если под рукой нет нитроглицерина, для купирования приступа стенокардии используют такое средство: нужно раскусить и проглотить 1 головку чеснока.

Профилактика приступов нестабильной стенокардии

Чтобы уменьшить вероятность повторных приступов стенокардии и обойтись без оперативного вмешательства, пациент должен придерживаться специального режима. Подробные рекомендации дает кардиолог:

• В первую очередь, необходимо отказаться от вредных привычек – курения, пристрастия к спиртному, наркотикам. Их пагубное влияние на сердечную деятельность очевидно и не нуждается в доказательствах.
• Не менее важно тщательно подходить к планированию своего рациона. Придется отказаться от некоторых кулинарных пристрастий.

К «запрещенным» продуктам относятся все продукты с повышенным содержанием холестерина, избытком соли и специй сдоба и сладости:

• сливочное масло;
• сало;
• жирное мясо;
• колбасы;
• копчености.

Жареная пища также попадает под запрет. Это же касается и газированных напитков. С учетом всех этих моментов посещение фастфудов становится карйне нежелательным.

Какую же пищу придется полюбить? К разрешенным продуктам относятся:

• все каши, кроме манной;
• нежирные мясо и рыба;
• кисломолочные продукты;
• практически все овощи и фрукты.

Блюда выбирают те, которые готовятся путем варки, а также на пару. Потребность организма в жирах удовлетворяется с помощью растительных масел – подсолнечного, оливкового и других.

Умеренные нагрузки

Поскольку приступы нестабильной стенокардии провоцируются высокими нагрузками на организм, лучше всячески их избегать. Физически тяжелый труд – не для сердечников. Становится неприемлемой и сверхурочная работа – особенно когда заставляет жертвовать сном. Цена стресса теперь также повышается.

Специалисты советуют: если ваша работа требует значительных усилий, стоит подыскать другую, или даже выйти на пенсию. Погоня за большими заработками не стоит расходов, которые придется понести при лечении стенокардии – особенно если речь идет об операциях на сердце и сосудах. Тем более что иногда приступы заканчиваются летально.

Со спортом также придется распрощаться. Силовые упражнение, поднятие тяжестей, бодибилдинг после приступа нестабильной стенокардии становятся неуместными. С другой стороны, полное исключение физических нагрузок, сидячий образ жизни также нежелательны. , пешие прогулки полезны, и если вы до сих пор двигались недостаточно, то есть смысл активизироваться.

Прогноз

Прогноз нестабильной стенокардии обычно достаточно оптимистичный. Конечно, условием для этого является своевременная госпитализация с грамотно проведенным лечением. Многое зависит и от самого пациента. Он должен проявить сознательность – выполнять рекомендации врача, особенно в том, что касается отказа от вредных привычек, диеты, снижения физической и эмоциональной нагрузки.

Впрочем, нельзя полностью исключить отсутствие осложнений. Примерно у 20% перенесших приступ НС в течение первых 2-3 месяцев наблюдается инфаркт миокарда, а у 11% он случается в течение первого года.

Итак, нестабильная стенокардия – проблема, которая может иметь самые серьезные последствия, а лечение синдрома – сложное и дорогостоящее. Гораздо правильнее заранее позаботиться о здоровье своего сердца, чем потом лечить его.

Содержание

Сильные боли в груди часто являются признаком ишемии – нарушения притока крови к сердцу. Состояние опасно развитием стенокардии с нестабильным течением, когда приступы случаются без видимой причины. С болезнью чаще сталкиваются мужчины, в группе риска находятся лица старше 65 лет.

Что такое нестабильная стенокардия

Патология является периодом ИБС – ишемической болезни сердца.

Стенокардию в нестабильной форме называют пограничной стадией между инфарктом миокарда и простым ухудшением кровообращения.

Код болезни по МКБ-10 – I20.0. Отличия этой формы стенокардии от стабильной:

• непредсказуемость условий появления приступов;
• быстрое развитие болезни;
• низкая эффективность Нитроглицерина во время приступа;
• высокий риск развития инфаркта.

Условия возникновения

К стенокардии в нестабильной форме приводит сужение просвета коронарных артерий. При его уменьшении на 50% кровь к сердцу поступает плохо, развивается ишемия. Миокард испытывает нехватку кислорода, продукты обмена не выводятся, возникает боль за грудиной.

При нестабильной форме патологии приступ развивается при резком нарушении кровообращения в коронарных артериях.

Это происходит на фоне атеросклероза по такому механизму:

1. Крупные бляшки разрываются, на их поверхности копятся тромбоциты.
2. Появляется сгусток крови – тромб, который сильнее перекрывает просвет артерии.
3. Возникает спазм сосуда, приток крови к сердцу резко прекращается.

Опасность для жизни

Нестабильные обострения при развитии ИБС имеют высокий риск некроза сердечной мышцы и внезапной смерти больного. Около 80% случаев инфаркта при таком анамнезе происходят в первую неделю. Другие опасные осложнения патологии:

• хроническая сердечная недостаточность;
• отек легких;
• аритмия – нарушения ритма сердца;
• тахикардия.

Степени тяжести

В современной кардиологии используется классификация стенокардии по Браунвальду. При постановке диагноза врач указывает букву группы патологии в зависимости от причины ее развития. Рядом ставят цифру класса, который указывает на факторы появления болезни. Группы стенокардии по Браунвальду:

• A – вторичная патология. Приступы появляются на фоне внешних причин.
• B – первичная стенокардия, которая связана с болезнями сердца.
• C – приступы возникают в течение 14 дней после инфаркта миокарда.

По клинической картине и условиям появления приступов нестабильное обострение ИБС делится на 3 класса:

• 1 – Нестабильная стенокардия напряжения возникает во время нагрузок. В состоянии покоя болей нет. Первый приступ – 2 месяца назад.
• 2 – Боли появляются без нагрузок в течение 30 суток, но в последние 2 дня отсутствуют.
• 3 – Острые приступы возникают в состоянии покоя в течение 48 часов.

Симптомы

В клинической картине присутствуют 3 обязательных симптома болезни:

• боль за грудиной;
• нарушения сердечного ритма;
• одышка, чувство нехватки воздуха.

На фоне описанных симптомов у больных появляются страх смерти, головокружения, бледнеет кожа. Женщин беспокоят вегетативные расстройства: холодный пот, онемение пальцев, тошнота. Боли за грудиной чаще колющие, а у мужчин – давящие. Нарушения дыхания и чувство нехватки воздуха у женщин возникают реже.

Приступы боли

Кардиалгия концентрируется в левой половине грудной клетки, иррадиирует (отдает) в одноименную руку или шею и отвечает следующим критериям:

• Приступы с каждым разом учащаются, их длительность нарастает от 5 минут до 15-20.
• Интенсивность болей постепенно усиливается.
• Эффект от приема Нитроглицерина с каждым разом становится слабее. Требуются более высокие дозы или период ожидания действия препарата увеличивается.
• Боли возникают при слабых физических нагрузках все чаще.
• Кардиалгия на фоне ИБС появляется в состоянии покоя, во сне.
• Боль во время приступа становится волнообразной: ее интенсивность стихает и нарастает.
• Приступ проходит при снижении нагрузки или приеме Нитроглицерина.

Специфические признаки

Классификация нестабильной стенокардии по клинической картине имеет 4 формы патологии:

• Первичная – признаки болезни появились меньше месяца назад, симптомы нарастают медленно.
• Ранняя постинфарктная – развивается через 2-10 дней после некроза тканей миокарда.
• Прогрессирующая – в течение месяца частота и длительность приступов стенокардии сильно возрастают, появляются жгучие боли в покое. Требуется больше препаратов, чтобы купировать симптомы болезни.
• Вариантная (стенокардия Принцметала) – патология развивается в состоянии покоя, приступы длительные, интенсивные. Жгучие и давящие боли возникают рано утром и ночью из-за повышения тонуса блуждающего нерва, сочетаются с тахикардией, аритмией, сильной потливостью. Кожа бледнеет, больной падает в обморок. Приступ длится 15 минут, повторяется несколько раз в одно и то же время, купировать симптомы Нитроглицерином сложно. Более эффективны антагонисты кальция. Другое название этой формы патологии: вазоспастическая стенокардия.

Причины

У многих пациентов патология развивается на фоне атеросклероза, когда липиды оседают на стенках в виде бляшек. Приступ стенокардии возникает под влиянием таких факторов риска:

Диагностика

Кардиолог собирает жалобы, данные анамнеза, прослушивает тоны сердца. Проводит опрос пациента: характер боли, локализация, частота в течение суток. Для постановки диагноза и отделения стенокардии от пороков, гипертрофической кардиомиопатии, плеврита, невралгии и сосудистых патологий назначаются такие обследования:

• Общий анализ крови – у пациентов со стенокардией в нестабильной форме присутствует избыток лейкоцитов и повышена скорость оседания эритроцитов.
• Биохимический анализ крови – оценивается уровень холестерина, глюкозы и липидных фракций. По количеству тропонинов определяют инфаркт.
• Электрокардиография (ЭКГ) – на ленте видны изменения сегмента ST и T-зубца, которые говорят об ишемии. При стенокардии в нестабильной форме сравнивают новую кардиограмму с предыдущими.
• Холтер-ЭКГ – в течение суток прибор фиксирует импульсы от сердца. Так определяют частоту и длительность приступов.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) – врач изучает размеры и структуру сердца, его клапаны, гемодинамику.
• Ангиография – исследование коронарных сосудов показывает степень сужения артерий и причину этого состояния: тромбы, бляшки, спазмы. По результатам этой диагностики принимают решение об операции.
• Радионуклидные исследования – показывают строение сердца, помогают отделить зоны некроза от участков ишемии. Выполняются с контрастным веществом.

Лечение нестабильной стенокардии

Цель терапии – предотвратить инфаркт миокарда.

Лечение проводят в стационаре, тактику выбирают по результатам ЭКГ.

Больному показан постельный режим. Направления терапии:

• устранить кардиалгию;
• избавиться от основной болезни.

Лечение всех форм стенокардии с нестабильным течением комплексное, применяются следующие методы:

• применение лекарственных препаратов – инъекции, инфузии, таблетки до операции и после;
• хирургическое вмешательство – при вариантной форме болезни, развитии тяжелых осложнений;
• диетотерапия – снижает риск повторного приступа, улучшает состояние сосудов и кровотока.

Медикаментозное

В качестве обезболивающего при приступе стенокардии больному дают Нитроглицерин под язык и вводят его же через капельницу с Гепарином. После для лечения нестабильной формы патологии с целью устранения ее симптомов применяют такие препараты:

• Антикоагулянты (Гепарин) – угнетают свертывание крови и разжижают ее, препятствуют появлению тромбов. Введение внутривенное и подкожное.
• Гиполипидемические средства (Аторвастатин) – нормализуют уровень холестерина у пациентов с атеросклерозом. Применяются в таблетках, снижают риск новых приступов стенокардии.
• Дезагреганты (Клопидогрел, Аспирин) – не дают тромбоцитам склеиваться.
• Антагонисты кальциевых каналов (Верапамил) – уменьшают потребность миокарда в кислороде, расширяют сосуды и улучшают кровоснабжение сердца.
• Диуретики (Фуросемид) – устраняют отеки, выводят лишнюю жидкость, показаны при сердечной недостаточности.
• Ингибиторы АПФ (Эналаприл) – блокируют синтез фермента, который сужает сосуды, снижают давление.
• Бета-адреноблокаторы (Анаприлин) – снижают силу и частоту сокращений сердца, запрещены при стенокардии Принцметала.

Хирургическое

При обширной зоне ишемии, стремительном прогрессировании патологии, сердечной недостаточности и поражении крупных артерий показана операция, которую выполняют такими методами:

• Ангиопластика – малоинвазивное лечение, при котором врач раздувает просвет суженного сосуда при помощи катетера с баллоном. Операцию проводят через прокол артерии бедра с местной анестезией. Симптомы патологии исчезают полностью у 60% больных.
• Аорто-коронарное шунтирование – выполняется при стенозе главной артерии выше 50%. Врач создает обходной путь для кровотока через шунт, который крепят ниже области сужения просвета и к аорте. Состояние улучшается у 80% пациентов, стенокардия проходит у 63%. Риск инфаркта после такой операции составляет 7%.
• Интракоронарное протезирование или стентирование – в зону сужения артерии вводят проводник и ставят баллонный катетер. Он раздувает сосуд и в область стеноза врач ставит стент: трубочку из металлических волокон. Конструкция расширяет просвет и не дает стенкам склеиваться. Стент имеет лекарственное покрытие, которое снижает риск нового стеноза. Минус такой конструкции: она медленно «срастается» со стенкой сосуда.

Прогноз и профилактика

У 20% больных после приступа стенокардии в нестабильной форме возникает инфаркт миокарда в первые 2-3 месяца. В 11% случаев это происходит в течение года.

Операция повышает качество жизни и устраняет симптомы ИБС, но не исключает риск инфаркта.

Прогноз для разных форм болезни:

• Стенокардия Принцметала – если не склерозированы коронарные артерии, состояние больного после лечения становится стабильным. Риск смерти минимален.
• Ранняя постинфарктная стенокардия – при дисфункции левого желудочка без операции пациент умирает от повторного приступа.
• Нестабильная форма патологии с поражением главного ствола левой артерии – без срочного врачебного вмешательства имеет самый тяжелый исход с ранней смертью больного.

Для предотвращения развития стенокардии принимайте назначенные кардиологом препараты и соблюдайте следующие рекомендации:

• контролируйте вес и давление;
• гуляйте на свежем воздухе, займитесь плаванием, бегом;
• откажитесь от курения, алкоголя;
• избегайте стрессов;
• чаще употребляйте овощи и фрукты;
• откажитесь от жирной и жареной пищи;
• проходите осмотр у кардиолога и делайте ЭКГ каждый год.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

По клинике и прогнозу нестабильная стенокардия – промежуточное состояние между стабильной стенокардией и началом инфаркта миокарда. Именно она является наиболее опасным периодом ИБС (ишемической болезни сердца), поскольку в этом случае ишемия миокарда является прогрессирующей. Симптомы заболевания вполне специфичны.

В кардиологии понятие «нестабильная стенокардия» объединяет состояния, для которых характерно нарушение со стороны коронарных артерий сердца и приступы кардиалгии (болей в сердце):

• в первый раз диагностированная стенокардия напряжения;
• прогрессирование стенокардии напряжения;
• возникшая первый раз стенокардия покоя.

Причины заболевания

Причиной нестабильной стенокардии при ИБС является разрыв ранее образованной в просвете коронарной артерии фиброзной бляшки. Это приводит к образованию тромба, препятствующего полноценному снабжению кровью миокарда сердца. Результат – гипоксия сердечной мышцы. Повреждение цельности бляшки может быть вызвано:

• избытком жировых отложений непосредственно внутри самой бляшки;
• воспалением;
• нехваткой коллагена;
• отклонениями, касающиеся гемодинамики.

Вызвать развитие нестабильной стенокардии могут:

Спровоцирована нестабильная стенокардия может быть следующими заболеваниями и состояниями организма:

• сахарный диабет;
• генетическая предрасположенность, если у родственников была установлена ИБС;
• стабильное повышение АД;
• изменения качества крови и ее загущение;
• наличие лишнего веса;
• высокий/низкий уровень холестерина крови;
• малоподвижный образ жизни;

• наличие мужских гендерных признаков у женщин;
• никотиновая зависимость;
• старость.

Совет! Лечение данной патологии сердца всегда проводится стационарно.

Формы нестабильной стенокардии

Медики проводят своеобразную внутреннюю градацию данной сердечной патологии:

• Стенокардия, возникшая впервые. Для нее характерны периодически появляющиеся загрудинные давящие боли. Отдавать они могут в левую руку, область шеи и нижней челюсти. Иногда в область эпигастрия.
• Прогрессирующая стенокардия. Для этого патологического состояния свойственен рост продолжительности приступа по времени, а также увеличение его болезненности. Формируется кардиалгия не только при повышенной физической активности, но и при более малых нагрузках. Иногда в покое. Сопровождается отдышкой и нехваткой воздуха.
• Постинфарктная и послеоперационная стенокардия.

Также может использоваться и классификация Браунвальда. В этом случае нестабильной стенокардии присваивается класс. И чем он выше, тем вероятнее формирование каких-либо осложнений:

• 1 класс – стенокардия, диагностированная впервые, либо усиление уже имеющейся патологии сердца;
• 2 класс – стенокардия покоя, появившаяся за последний месяц;
• 3 класс – стенокардия покоя, появившаяся в последние двое суток.

Симптомы нестабильной стенокардии

Типичная нестабильная стенокардия проявляется симптомами характерными для ИБС. И нарастание симптоматики говорит о прогрессировании болезни. Основные симптомы:

Совет! Симптомы ИБС, беспокоящие человека на протяжении долгого времени, могут стать причиной развития сердечного приступа.

Особенности течения нестабильной стенокардии

Проявляется нестабильная стенокардия клиническим симптомом ИБС – болью в области сердца. Продолжительность и интенсивность начавшейся кардиалгии с каждым разом увеличивается.

Практически всегда отмечается расширение области распространения боли, а сама кардиалгия начинает приобретать волнообразный характер: периодически утихая и вновь усиливаясь. Отличается нестабильная стенокардия от стабильного варианта тем, что для купирования приступа необходимо принимать повышенную дозу предписанных к приему препаратов.

Довольно часто нестабильная стенокардия возникает как результат усиленной физической либо умственной нагрузки. По мере прогрессирования патологии сердца приступы ИБС могут возникать и на фоне даже минимальной психоэмоциональной и физической нагрузки. Не исключены и кардиалгии ИБС при различных заболеваниях, например, гриппе, ОРВИ и т.д.

Диагностика патологии

Диагностика стенокардии, протекающей по нестабильному типу, проводится в двух направлениях:

• устный опрос и врачебный осмотр;
• лабораторные и инструментальные исследования.

Прежде всего, проводится устный опрос, в ходе которого доктор получает следующую информацию:

Непременно проводится врачебный осмотр грудной клетки, включающий:

• выслушивание;
• простукивание;
• ощупывание области сердца (эта процедура помогает в некоторых случаях выявить увеличение размеров левого желудочка органа).

Лабораторные и инструментальные исследования

Кроме проведения устного опроса и осмотра врач назначает проведение следующих анализов:

• Общего исследования крови. Анализ дает представление о проходящем в организме воспалении. В этом случае фиксируется повышение количества лейкоцитов и повышение СОЭ.
• Исследование мочи. Для выявления сопутствующих болезней.
• Биохимия крови. Здесь основной акцент ставится на уровень холестерина, фракции, сахар крови. Это дает возможность оценить риск развития атеросклероза сосудов.
• Проведение исследования ферментов крови.

Также необходимо и проведение определенных инструментальных исследований. Это:

• Процедура ЭКГ. Позволяет отследить работу сердца. При нестабильной стенокардии фиксируется изменения сегмента ST и зубца Т.
• Эхокардиография (ЭхоЭКГ). Ультразвуковое исследование сердца. Позволяет отследить все возможные изменения его работы, а также определить наличие ишемии миокарда. Но иногда даже полная норма УЗИ сердца не исключает наличие нестабильной стенокардии.
• Суточное исследование по Холтеру. Здесь снятие электрокардиограммы проводится в течение суток. Работа сердца фиксируется специальным прибором (холтеровским монитором). Такое исследование позволяет выявить имеющуюся ишемию, причины ее появления, отклонения в ритме сердца и т.д.
• Стресс-эхокардиография. Методика основана на сочетании физических нагрузок и одновременном проведении ЭхоЭКГ. Снимаются показатели сердца в трех позициях: состоянии покоя, на пике нагрузки, во время отдыха. Исследование позволят выявить поврежденные зоны миокарда.
• Сцинтиграфия миокарда. В организм человека вводятся радиоактивные препараты, что позволяет получить изображение стенок и полостей сердца.
• Коронарная ангиография. Рентгенологическое исследование состояния коронарного русла. Процедура может назначаться при обсуждении хирургического лечения. Дает возможность выявить имеющиеся тромбы и участки сужения сосудов.

Лечение нестабильной стенокардии

Больные, у которых диагностирована нестабильная стенокардия, лечение должны получать стационарно. При этом назначается экстренная госпитализация.

Немедикаментозное лечение

Больному назначается резкое ограничение свободы движения – строжайший постельный режим. Его соблюдение необходимо вплоть до момента восстановления стабильного кровообращения в коронарных сосудах сердца.

Лекарственная терапия

Лечение нестабильной стенокардии сердца направлено, прежде всего, на устранении приступов кардиалгии, а также предупреждения развития такого серьезного состояния, как инфаркт миокарда. Медикаментозная терапия нестабильной стенокардии представлена следующими категориями препаратов:

• Для купирования загрудинных болей. Здесь к приему предписаны препараты из группы нитратов. Они прекрасно справляются с болями в сердце, но не оказывают влияния на ЧСС и показатели артериального давления.
• Медикаментозные препараты, способные снижать потребность миокарда в кислороде. Это бета-блокаторы – средства способствуют расширению просветов сосудов, замедляют частоту сердечных сокращений и устраняют болевой синдром в области сердца. Чаще всего используются антагонисты кальция.
• Кроверазжижающие препараты. Здесь могут назначаться дезагреганты (лекарства, понижают склеивающую способность тромбоцитов) или прямые антикоагулянты (препараты угнетают свертывающую способность крови, что препятствует формированию тромбов).

Совет! Довольно часто в процессе лечения используется методика нейролептаналгезии. В этом случае больному внутривенно вводятся обезболивающие препараты. Человек при этом остается в полном сознании, но временно теряет способность испытывать какие-либо эмоции.

Примерно в 80% от всех случаев медикаментозное лечение патологии позволяет получить необходимый терапевтический эффект – стабилизировать состояние кровотока коронарных артерий. При отсутствии положительной динамики больному назначается хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Лечиться в этом случае нестабильная стенокардия при помощи следующих методик:

1. Проведение ангиопластики поврежденного коронарного сосуда с последующим стентированием. Суть метода заключена в ведении в суженый просвет поврежденного сосуда металлической трубочки – стента. Именно он удерживает сосудистые стенки, восстанавливая пропускающую функцию сосуда до необходимой нормы.
2. Выполнение аорто-коронарного шунтирования. Эта методика используется в двух случаях: при повреждении главной коронарной артерии либо когда поражение коснулось всех коронарных сосудов. Здесь искусственным путем создается новое сосудистое русло. И кровь уже по нему доставляется к участку миокарда.

Вероятные последствия и осложнения

Если вовремя не начать проведение лечения, то такое состояние может стать причиной следующих осложнений:

Профилактика нестабильной стенокардии

Профилактические мероприятия нестабильной стенокардии заключается в следующем:

• В полном отказе от курения и употребления спиртосодержащих напитков.
• Исключение высокой психоэмоциональной напряженности.
• Поддержание своего веса в пределах нормы.
• Ежедневная физическая активность.
• Внимательный контроль за показателями артериального давления.
• Питание должно быть сбалансированным.
• Необходимо контролировать уровень холестерина крови.

Нестабильная стенокардия – серьезное состояние, требующее незамедлительной врачебной помощи. И появившиеся характерные симптомы – явный повод для обращения к врачу-специалисту. Поскольку только адекватно и вовремя проведенное лечение может спасти человеку жизнь.

Наиболее драматичным заболевани­ем в кардиологии обычно считают инфаркт миокарда. Создание широ­кой сети отделений интенсивной те­рапии и совершенствование приме­няемых технологий (профилактика и купирование жизненно опасных нарушений ритма, лечение острой сердечной недостаточности, тром-болизис) позволили значительно снизить больничную смертность от инфаркта миокарда. Однако повли­ять на размеры инфаркта миокарда и смертность можно только в пер­вые часы его развития (3-4 ч), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30-40 % общего числа умирающих погибают в первые 15 мин от начала заболевания и примерно столько же - в последующие 2 ч. Это озна­чает, что даже при хорошо органи­зованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар, поэтому один из важ­нейших путей снижения смертности от инфаркта миокарда - госпитали­зация и проведение энергичного ле­чения в периоде, предшествующем его развитию.

Примерно у 75 % больных разви­тию инфаркта миокарда предшест­вует появление или нарастание час­тоты и интенсивности приступов стенокардии. Данное состояние классифицируется как нестабиль­ная стенокардия (НС) - транзи-торный синдром, отражающий на­растание коронарной недостаточ­ности и являющийся формой ИБС, промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокар­да. Среди больных с диагностиро­ванной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12 % и у 12-14 % развивается нефатальный инфаркт миокарда.

Отличие нестабильной стенокар­ дии от стабильной. Стенокардия может ощущаться как сжатие, дав­ление, жжение, пронзающая боль

или чувство онемения, локализую­щееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как пра­вило, боль или дискомфорт возни­кает при физической нагрузке и требует уменьшения ее интенсив­ности. Обычно пациенты могут вполне определенно сказать, какая активность вызовет приступ стено­кардии. Приступы похожи друг на друга. Продолжительность их не­большая - как правило, не более 10 мин. Этот тип дискомфорта в груди называется стабильной сте­нокардией.

Если у пациента внезапно появ­ляются изменения в привычном для него симптомокомплексе сте­ нокардии - увеличение интенсив­ности и/или продолжительности приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха и т.д. - стенокардия становится нестабильной.

Важную роль в патогенезе НС играют пристеночное тромбообра-зование в коронарных артериях и вазоспазм.

Атеросклеротические бляшки со­стоят из соединительнотканной оболочки и внутренней части, об­разованной атероматозным детри­том (липидами, обрывками элас­тичных и коллагеновых волокон). Известно, что «молодые», богатые липидами бляшки, имеющие тон­кую оболочку, склонны к разрыву. Разрыв бляшки зависит как от внутренних, так и от внешних при­чин. Внутренние причины - это строение бляшки: эксцентричное расположение; богатое липидами ядро, занимающее более 50 % их объема; тонкая соединительноткан­ная оболочка с малым содержанием гладкомышечных клеток и боль­шим количеством макрофагов - клеток воспаления. Внешние при­чины - повышенное АД, деформа­ция бляшки во время сокращения сердца.

Эксцентрическая бляшка уже в силу своей формы испытывает зна­чительное давление крови, особен­но на ее основание. Как раз на гра­нице между бляшкой и нормаль­ным эндотелием (как бы на сгибе) чаще всего происходит ее разрыв. Атероматозное ядро обладает боль­шим тромбогенным потенциалом. После разрыва оболочки бляшки и соприкосновения крови с ее ядром может образоваться внутриинтима-льный тромб, не вызывающий кли­нических проявлений ИБС, либо тромб, частично или полностью пе­рекрывающий просвет венечной артерии.

Из всех случаев коронарных тромбозов 2/3 связаны с разрывом бляшки. Они возникают при выра­женных стенозирующих поражени­ях. Причина закупорки сосуда - стаз крови и/или деэндотелизация бляшки. Подобные варианты тром­боза обычно проходят бессимптом­но. Это объясняется развитием кол­латеральных сосудов в ответ на час­тые проявления ишемии, возника­ющие при наличии стенозирующих бляшек.

Таким образом, патофизиологи­ческую основу развития нестабиль­ной стенокардии, инфаркта мио­карда, внезапной смерти составля­ют:

разрыв бляшки, спровоциро­ванный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, часто­та сердечных сокращений, инотро-пизм сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);

тромбоз на месте разорвавшей­ся или даже интактной бляшки в результате повышения свертываю­щей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей систе­мы и/или торможения фибриноли-за);

локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;

Значительное возрастание по­требности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

Варианты клинического течения. Нестабильная стенокардия проте­кает в виде одного из следующих клинических вариантов.

Впервые возникшая стенокар­дия: сюда можно отнести и случаи, когда стенокардия возобновилась после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного ин­фаркта миокарда, операции аорто-коронарного шунтирования.

Нарастание тяжести уже имев­шейся стабильной стенокардии: прогрессирующее снижение толе­рантности к физической нагрузке; расширение зоны болей и их ирра­диации; удлинение продолжитель­ности приступов; появление стено­кардии покоя; ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекраще­ния нагрузки; появление новых со­путствующих стенокардии симпто­мов: одышки, нарушений ритма, слабости, страха и т.д.

Формально для всех этих состоя­ний установлен 4-недельный срок, после которого они уже не рассмат­риваются как нестабильная стено­кардия. Хотя условность такого срока очевидна. Чем больше време­ни прошло от появления неста­бильной стенокардии, тем больше шансов, что инфаркт миокарда не возникнет или окажется относите­льно небольшим по размерам. В связи с этим больной, обратив­шийся по поводу впервые возник­шей или явно прогрессирующей стенокардии давностью в несколько часов или суток, потенциально на­много более угрожаем в отношении развития инфаркта миокарда и вне­запной смерти, чем больной с ана­логичными жалобами, у которого давность нестабильной стенокар­дии составляет уже 2-3 нед.

Среди всех вариантов нестабиль­ной стенокардии наиболее потенци­ально опасны быстро прогрессиру-

ющая (в течение часов и дней) сте­нокардия и появление тяжелых при­ступов, промежуточных между сте­нокардией и инфарктом миокарда.

Больной с нестабильной стено­кардией нуждается в экстренной госпитализации в специализиро­ванный стационар не меньше, чем больной с уже развившимся инфар­ктом миокарда.

Цели госпитализации:

у части больных может быть предотвращено развитие инфаркта миокарда;

массивная антиангинальная те­рапия с применением антикоагу­лянтов и дезагрегантов может спо­собствовать уменьшению размеров инфаркта миокарда, если он все же возникнет;

при развитии инфаркта мио­карда тромболитическая и анти­аритмическая терапия будет начата в ранние сроки; практически лишь в такой ситуации возможна реани­мация больных, у которых инфаркт миокарда в первые минуты ослож­нился первичной фибрилляцией желудочков, успешно устраняемой в 3/4 случаев.

Быстрая и довольно точная диа­гностика болевого синдрома в груд­ной клетке основывается на хорошо собранном анамнезе, анализе жа­лоб больного и ЭКГ, зафиксиро­ванной в покое (регистрация ее по­лезна как в период боли, так и по­сле ее исчезновения).

Уже в результате начального об­следования пациент может быть от­несен к одной из 4 диагностиче­ский категорий:

нет коронарной болезни;

стабильная стенокардия;

нестабильная стенокардия;

инфаркт миокарда.

В последующие 72 ч диагноз мо­жет быть пересмотрен, так как не­редко исключить ИМ можно лишь при ретроспективном анализе.

Для этого необходимо:

а) исследование уровня сыворо­точной активности ферментов: об-

щая креатинфосфокиназа (КФК) и/или аспарагиновая аминотранса-миназа (АсАТ) каждые 6-8 ч в пер­вые сутки после поступления; лак-татдегидрогеназа (ЛДГ), которая может быть полезной в определе­нии кардиального повреждения у пациентов, поступивших между 24 и 72 ч после появления симптомов;

б) анализ динамики ЭКГ, зареги­стрированной через 24 ч после по­ступления или рецидива симпто­мов.

Требуется также обследование для выявления других сердечных заболеваний (особенно патологии аортальных клапанов и гипертро­фической кардиомиопатии).

Выделив пациентов с подозрени­ем на нестабильную стенокардию, необходимо учитывать, что и внут­ри этой группы прогноз может зна­чительно отличаться.

Вероятность развития ИМ опре­деляется глубиной и продолжитель­ностью его ишемии. Важными про­гностическими признаками явля­ются увеличение продолжительно­сти приступов и наличие признаков ишемии на ЭКГ, регистрируемой в покое. Имеет значение и скорость прогрессирования стенокардии: при быстром нарастании симпто­мов (дестабилизирующий фактор сильнее компенсаторных механиз­мов) вероятность ИМ высока.

Вероятность смертельного исхода при острой ишемии миокарда воз­растает пропорционально распро­страненности патологического про­цесса в коронарных артериях и сни­жению сократительной способности миокарда. Выраженность гемоди-намических расстройств при анги­нозном приступе больше у пациен­тов с крупноочаговым кардиоскле­розом или поражением миокарда другого генеза (сахарный диабет, алкогольная дистрофия миокарда и т.д.).

Для выбора лечебной тактики необходима быстрая оценка риска как фатальных, так и нефатальных

Таблица 5.2. Ближайший риск смерти и нефатального инфаркта миокарда у па­циентов с нестабильной стенокардией

осложнений (табл. 5.2). Следует проводить систематический поиск провоцирующих внесердечных

причин, которые могут объяснить развитие симптомов нестабильной стенокардии или конверсию из стабильного в нестабильное тече­ние, таких как увеличение уровня физической активности, несоответ­ствующее медикаментозной тера­пии, увеличение уровня психоло­гических стрессов, наличие анемии или эритремии, гипертиреоидизма и т.д.

Интенсивное медикаментозное ле­ чение. Уверенность в диагнозе, тя­жесть симптомов, гемодинамиче-ский статус и история лечения дол­жны определять выбор и время на­значения лекарств у каждого паци­ента.

Купирование ангинозного присту­ па обычно осуществляют с помо­щью быстродействующих форм ни­тратов, назначаемых под язык или в ингаляциях. Для сублингвального приема используют нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динит- рат (10 мг). Если антиангинальный эффект первой дозы недостаточен,

прием препарата повторяют каждые 4-5 мин.

Хорошим купирующим эффек­том обладают аэрозольные формы нитратов. При использовании изо-кет-аэрозоля одно нажатие на рас­пылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Для купиро­вания приступа производят 1 - 3 ингаляции с интервалом 30 с. Если в течение 5 мин эффект не достигнут, ингаляции повторяют. Изокет-аэрозоль в отличие от ни­троглицерина обладает пролонгиро­ванным действием.

Ангинозная боль, не купирующа­яся повторным приемом нитратов в течение 20 мин, служит показанием к внутривенному введению нарко­тических анальгетиков. Их введе­ние может быть повторено каждые 5-30 мин, если это нужно для устранения симптомов и для ком­форта пациента. Противопоказани­ями являются гипотензия, угнете­ние дыхания, спутанное сознание.

Больные с высоким риском не­благоприятного исхода (табл. 5.2) подлежат экстренной госпитализа­ции в отделение интенсивной тера-

пии. Лекарственное лечение не должно задерживаться до поступле­ния в стационар, его следует начи­нать сразу после установления ра­бочего диагноза нестабильной сте­нокардии. Для лечения нестабиль­ной стенокардии обычно использу­ют нитраты, р-блокаторы, ацетилса­лициловую кислоту, гепарин.

Сосудистые эффекты нитратов хорошо известны, однако исследо­вания показали, что нитраты обла­дают также ингибирующими адге­зию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими свойствами. Механизмы действия нитратов и ацетилсалициловой кис­лоты дополняют друг друга. Анти-агрегационные эффекты нитратов являются важным дополнением их антиишемического действия. Ком­бинация ингибирующего тромбо­циты действия с гемодинамически-ми эффектами особенно важна при нестабильной стенокардии. Наибо­лее быстрым и надежным действи­ем обладает внутривенный путь введения нитратов.

Для внутривенной инфузии обычно используют нитроглицерин (0,1 % спиртовой раствор, перлин-ганит - 0,01 % водный раствор или изокет - 0,01 % водный раствор изосорбида динитрата). Внутривен­но вводимые нитраты дозируют ин­дивидуально. Введение начинают со скорости 5-10 мкг/мин, увели­чивая ее каждые 5-10 мин до ис­чезновения симптомов или ограни­чения побочных эффектов (голов­ная боль, гипотензия с систоличе­ским давлением менее 90 мм рт.ст. или снижение АД более чем на 30 % у лиц с артериальной гипер-тензией). Рекомендуется не допус­кать снижения систолического дав­ления ниже 90 мм рт.ст. и увеличе­ния частоты сердечных сокращений больше ПО в 1 мин.

Реакция показателей гемодина­мики на введение нитратов зависит от величины давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ): у паци-

ентов с нормальными его значения­ми рано появляется тенденция к снижению систолического АД и ударного выброса, периферическое сопротивление не меняется или не­сколько возрастает, тогда как у больных с ДНЛЖ более 15 мм рт.ст. снижение АД отмечается позже и при более высоких дозах препарата, уменьшается периферическое со­противление, ударный выброс воз­растает. Так, например, после вве­дения мочегонных и получения обильного диуреза венозный воз­врат к сердцу уменьшается и введе­ние даже малых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутного объема и гипотензии, тогда как пациенты с левожелудоч-ковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ (кар-диогенный отек легких) хорошо пе­реносят нитраты и АД начинает снижаться лишь при введении дово­льно высоких доз, как правило, уре-жается частота сердечных сокраще­ний и возрастает ударный выброс.

Блокаторы р-адренорецепторов - вторая по значению группа лекар­ственных средств, применяемых в лечении стенокардии. Снижение частоты сердечных сокращений в результате блокады р-адренорецеп­торов уменьшает работу сердца, снижая тем самым потребность ми­окарда в кислороде; продлевает время диастолического наполнения желудочков, а также увеличивает время коронарной перфузии, обес­печивая повышение кровотока в ишемизированном субэндокардиа-льном слое миокарда. Кроме того, пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что при­водит фактически к увеличению снижения кислорода почти на 40 %. Очень важное свойство р-блокато-ров - антифибрилляторная эффек­тивность.

При нестабильной стенокардии высокого риска терапию р-блокато-рами начинают с внутривенного введения насыщающей дозы. При

достижении адекватного уровня ве­гетативной блокады переходят на прием поддерживающих доз внутрь. У пациентов же, отнесенных к группе промежуточного или низко­го риска, терапию р-адреноблокато-рами сразу начинают с приема пре­паратов внутрь.

Эталоном антиишемического и антифибрилляторного действия яв­ляется пропранолол, который вво­дят в дозе 0,5-1 мг внутривенно медленно (0,1 мг в 1 мин). Обязате­лен контроль ЭКГ и АД. При необ­ходимости, обычно у больных с та­хикардией и артериальной гипер-тензией, через 2-5 мин введение можно повторить. Через 1-2 ч на­чинают прием внутрь по 40-80 мг каждые 6-8 ч.

Возможно применение и селек­тивных блокаторов (3-рецепторов:

Метопролол: вначале внутривен­но вводят 1-2 мг медленно (1 мг в минуту). При необходимости введе­ние повторяют каждые 5 мин до об­щей дозы 15 мг. Через 1-2 ч начи­нают прием внутрь по 25-50 мг каждые 6 ч.

Противопоказания к терапии b-блокаторами:

сегмент PQ более 0,24 с;

ЧСС менее 50 в 1 мин;

систолическое АД менее 90 мм рт.ст.;

левожелудочковая или застой­ная сердечная недостаточность;

бронхоспазм.

При интенсивной терапии р-бло-каторами необходимы постоянное ЭКГ-мониторирование (желатель­ная ЧСС - 50-60 в 1 мин), конт­роль АД, наблюдение за возможным развитием симптомов сердечной не­достаточности и бронхоспазма.

Дополнительное назначение бло­каторов кальциевых каналов счита­ется показанным пациентам с ги-пертензией (систолическое давле­ние более 150 мм рт.ст.); при ише­мии, рефрактерной к р-блокаторам; больным с вариантной стенокар­дией.

Поскольку основными патофи­зиологическими механизмами бы­стро прогрессирующей стенокардии являются надрыв атеросклеретиче­ской бляшки и прогрессирующее тромбообразование, важное место в лечении НС отводится антитромбо-тическим средствам - гепарину и антиагрегантам.

Проведение тромболитической терапии не показано пациентам, не имеющим признаков острого подъ­ема сегмента ST .

Гепарин назначают пациентам с высоким и промежуточным риском. Терапию начинают со струйного введения (болюс) гепарина из рас­чета 80 ЕД/кг. Далее следует посто­янная инфузия со скоростью около 1000 ЕД/ч: показатели свертывае­мости крови должны превышать исходные в 1,5-2,5 раза. После на­чала терапии или любого измене­ния дозы контроль свертываемости осуществляют каждые 6 ч до тех пор, пока терапевтический уровень не будет достигнут в двух последо­вательных определениях. Далее контроль свертываемости произво­дят каждые 24 ч. В течение первых 3 дней терапии гепарином ежеднев­но исследуют уровень гемоглобина, гематокрит и число тромбоцитов. Тромбоциты необходимо контроли­ровать из-за возможности гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В случаях рецидива ишемии, кро­вотечения, возникновения гемоди-намической нестабильности немед­ленно производят контроль сверты­ваемости крови, уровня гемоглоби­на, гематокрита и числа тромбоци­тов.

Несколько менее эффективно, чем постоянная внутривенная ин­фузия, дробное подкожное введе­ние гепарина под контролем АЧТВ или тромбинового времени. Для подкожного введения более подхо­дит кальциевая соль гепарина, об­ладающая пролонгированным дей­ствием. Пациентам с массой тела более 80 кг вводят 10 000 ЕД, менее

80 кг - 7500 ЕД. Первое подкож­ное введение гепарина осуществля­ют одновременно с внутривенной инфузией ударной дозы, составля­ющей 5000 ЕД. Гепаринат кальция обычно вводят через 8-часовые ин­тервалы. Промежутки между введе­ниями натриевой соли гепарина со­ставляют 4-6 ч. Свертывающую систему крови исследуют до начала гепаринотерапии и затем за 2 ч (для натриевой соли за 1 ч) до очеред­ной инъекции. Если полученные показатели превышают исходные значения более чем вдвое, следую­щую дозу гепарина вводят на 3 ч позже. Если показатели свертывае­мости превышали начальные значе­ния менее чем в 1,5 раза, очеред­ную дозу вводят на 1,5-2 ч раньше, соответственно смещая график по­следующих введений.

Лечение гепарином с помощью внутривенных инфузий или под­кожного введения уменьшает число приступов стенокардии и бессимп­томных эпизодов ишемии, а также общую продолжительность ишемии в течение дня у пациентов с реф­рактерной нестабильной стенокар­дией.

В 90-е годы для лечения нестаби­льной стенокардии начали приме­нять низкомолекулярные фракции гепарина (мол. масса меньше 7000), которые в отличие от обычных пре­паратов нефракционированного ге­парина оказывают антитромботиче-ское действие (нейтрализуют фак­тор Ха), существенно не изменяя показатели свертываемости крови. Сопоставимую эффективность с гепарином показали дальтепарин (120 МЕ/кг) и эноксипарин (1 мг/кг), применявшиеся в упомя­нутой дозе подкожно каждые 12 ч. Клиническая эффективность, удоб­ство применения и стабильный ан-титромботический эффект без по­требности в контроле АЧТВ позво­ляют считать, что гепарины с низ­ким молекулярным весом могут за­менить нефракционированный ге-

парин в терапии пациентов с неста­бильной стенокардией. Противопоказания:

гепарининдуцированная тром-боцитопения в анамнезе;

высокий риск кровотечения;

Недавно перенесенный инсульт. Воздержаться от применения

нефракционированного гепарина следует и при невозможности обес­печения должного контроля за адекватностью его дозирования.

Ацетилсалициловая кислота (ас­пирин) ингибирует действие цикло-оксигеназы в тромбоцитах, препят­ствуя тем самым синтезу тромбок-сана А2, обладающего мощным ва-зоконстрикторным и агрегацион-ным действием. Аспирин может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. При ле­чении без гепарина начинать тера­пию целесообразно с внутривенно­го струйного введения 1000 мг во­дорастворимой формы препарата (аспизол, ацелизин), соответствую­щих 500 мг ацетилсалициловой кислоты. После внутривенного вве­дения препаратов ацетилсалицило­вой кислоты отчетливое подавление агрегации тромбоцитов выявляется через час и достигает максимума в течение первых суток. Со 2-х суток назначают ежедневный прием 500 мг аспирина внутрь. Совместно с гепарином используют обычно ме­ньше дозы ацетилсалициловой кис­лоты: 100-250 мг/сут.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность и высокий риск кровотечения.

Пациентам с цианозом, дыхате­льными расстройствами или при­знаками высокого риска дают до­полнительно кислород через маску или носовой катетер со скоростью потока 2-4 л/мин. Проводят мони-торирование адекватности артериа­льной оксигенации и содержания углекислоты.

Состояние большинства пациен­тов улучшается после 30 мин ин­тенсивного медикаментозного лече-

ния. При недостаточном ответе на начальную терапию необходимо быстро пересмотреть другие воз­можные катастрофические причи­ны болей в груди:

развитие острого инфаркта ми­окарда;

расслоение аорты;

пневмоторакс;

разрыв пищевода;

разрыв или ишемия органов брюшной полости.

Лечение тяжелой ишемии, реф­ рактерной к начальной интенсивной терапии. Пациенты с недостаточ­ным ответом на проводимую ин­тенсивную терапию в течение 30 мин имеют повышенный риск ин­фаркта миокарда или внезапной смерти. Основными ишемическими осложнениями, наблюдаемыми при нестабильной стенокардии, явля­ются:

рецидивирующая ангинозная боль;

отек легких;

вновь возникшая или прогрес­сирующая митральная недостаточ­ность;

кардиогенный шок;

▲ злокачественные желудочковые аритмии;

▲ прогрессирующая атриовентри- кулярная блокада.

Этим пациентам в дополнение к описанному выше медикаментозно­му режиму показано назначение со­ответствующей дополнительной те­рапии: тромболизис, инотропные и антиаритмические средства, пей-смекер при высокой градации a-v-блока.

Если возможно, внутриаорталь-ный баллон-насос должен быть установлен пациентам с нестабиль­ной стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению, и ге-модинамической неустойчивостью. Эта рекомендация исключается у пациентов со значительной аорта­льной недостаточностью, выражен­ным стенозированием перифериче­ских артерий или аортоподвздош-

ным поражением, включая анев­ризму аорты.

Переход к неинтенсивной тера­ пии. Состояние большинства паци­ентов стабилизируется, и они ста­новятся свободными от ангинозных приступов при соответствующей интенсивной медикаментозной те­рапии. Переход к неинтенсивной медикаментозной терапии осущест­вляют при условии:

пациент гемодинамически ста­билен в течение 24 ч и более;

ишемия успешно подавлена на протяжении не менее 24 ч.

Переход к неинтенсивной фазе ведения начинают с замены внут­ривенной инфузии нитратов на ле­карственные формы, принимаемые внутрь или наносимые на кожу и слизистые оболочки.

Нитраты. Пациентам, отнесен­ным к промежуточной группе рис­ка, с частыми приступами стено­кардии на протяжении суток, обыч­но назначают ИСДН по 40 мг на прием 3-4 раза в сутки. Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, ЭКГ-при­знаки перегрузки левого предсер­дия и желудочка) исчезают более быстро и более стабильно при при­еме кардикета-60 (суточная доза 180-240 мг).

Учитывая более высокую вероят­ность развития толерантности к ни­тратам при круглосуточном поддер­жании их терапевтической концен­трации, по мере стабилизации со­стояния, следует стремиться к со­зданию перерывов между дозами, обеспечивающих ежесуточное зна­чительное снижение концентрации препарата в крови.

b -Блокаторы. В задачи этого пе­риода входит определение индиви­дуальной дозы для каждого больно­го.

Антиагреганты. Гепарин обычно отменяют через 3-5 дней на фоне приема антиагрегантов (ацетилса­лициловая кислота, тиклопидин, плавикс). Ацетилсалициловую кис-

лоту продолжают принимать по 100-250 мг/день, тиклопидин - по 250 мг 2 раза в день, плавикс - 75 мг один раз в сутки. В отличие от действия ацетилсалициловой кислоты антиагрегантный эффект тиклопидина и плавикса проявля­ется через 8-12 ч и при продолжа­ющемся приеме препарата достига­ет максимальной выраженности к 5-8-м суткам.

Рецидив боли и возвращение к ин­ тенсивному лечению. Рецидив боли или ЭКГ-признаки ишемии увели­чивающей тяжести, длительностью более 20 мин, не отвечающей на нитроглицерин, требуют возобнов­ления интенсивного лечения.

Нагрузочные пробы. Целью про­ведения нагрузочных проб у недав­но стабилизированных пациентов является оценка последующего прогноза, особенно ближайших 3-6 мес. На основании этого про­гноза определяют потребность в до­полнительных исследованиях и ре­гулировании лечения. Нагрузочные пробы помогают оценить и адекват­ность проводимой антиангиналь-ной терапии.

Проводить нагрузочные или фар­макологические стресс-тесты мож­но у стабилизированных пациентов низкого и промежуточного риска, у которых в условиях больничного режима не возникают приступы стенокардии и отсутствуют симпто­мы застойной сердечной недоста­точности минимум в течение 72 ч.

Выбор стресс-теста основывается на оценке ЭКГ покоя пациента и способности переносить нагрузку. Пациентам с нормальной ЭКГ обычно проводят холтеровское мо-ниторирование, велоэргометрию или тредмил-тест. Фармакологиче­ские пробы или чреспищеводную учащающую стимуляцию применя­ют у пациентов, не способных к физическим нагрузкам.

Коронарография. Цель коронаро-графии (КГ) - получение детальной информации о характере поражения

коронарных артерий (КА), необхо­димой для оценки прогноза и выбо­ра между медикаментозным лечени­ем, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и аор-токоронарным шунтированием. По­казанием к КГ является рецидиви-рование ишемических эпизодов на фоне проводимого лечения.

Реваскуляризация миокарда. Опе­рация АКШ должна быть рекомен­дована пациентам с выраженной клиникой стенокардии:

при сужении просвета левой главной КА более чем на 50 % или значительном (>70 %) поражении трех КА;

при поражении двух КА с суб­тотальным (>90 %) стенозировани-ем проксимальных отделов перед­ней межжелудочковой артерии.

Срочную реваскуляризацию

недостаточная стабилизация при медикаментозном лечении;

рецидивирование стенокар­дии/ишемии в покое или при низ­ком уровне активности;

ишемия, сопровождающаяся симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением рит­ма галопа или усилением митраль­ной регургитации.

Госпитальный этап реабилитации. Цель госпитальной фазы лечения - подготовить пациента по возмож­ности к нормальному уровню жиз­недеятельности вне стационара. По мере активизации пересматривать медикаментозный режим пациента и регулировать дозы антиишемиче-ских препаратов.

Необходимость продолжения ста­ционарного лечения пациента с не­стабильной стенокардией определя­ется достигнутым объективным со­стоянием. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска, обычно мо­гут быть выписаны через 1-2 дня после нагрузочной пробы. У паци-

ентов же группы высокого риска без хирургического вмешательства (нет возможности, имеются проти­вопоказания или отказ от реваску-ляризации) может потребоваться длительная госпитализация до до­стижения адекватного (или адек­ватного насколько возможно) конт­роля симптомов. Пациента выпи­сывают с диагнозом «нестабильная стенокардия», развернутым соглас­но принятой классификации ИБС («впервые возникшая», «прогресси­рующая», «вариантная»), с указани­ем имевшихся ишемических ослож­нений.

Инструкции пациенту:

отказ от курения, ежедневные упражнения и диета;

ежедневная нагрузка вне стаци­онара: обсудить активность, кото­рая допустима и которой следует избегать (подъем тяжести, подъем по лестнице, домашняя/хозяйст­венная активность);

возможность вождения автомо­биля и сроки возвращения к работе (обсудить);

цель, доза, основные побочные эффекты каждого предписанного лекарства;

обязательность приема медика­ментов, необходимых для достиже­ния адекватного контроля симпто-

мов; длительный прием антиагре-гантов после выписки, если нет противопоказаний, а также антиги-пертензивной и гиполипидемиче-ской терапии, начатой до поступле­ния или в стационаре;

в случае возврата симптомов, длящихся более 1-2 мин, необхо­димо быстрое прекращение всякой активности. При этом может быть повторен с интервалом 5 мин при­ем 2-4 дополнительных таблеток нитроглицерина. Если симптомы сохраняются после трех приемов нитроглицерина, пациент должен быстро вызвать медицинскую по­мощь;

если симптомы изменились по характеру (асимптоматические пе­решли в симптоматические, стали более частыми или более тяжелы­ми), необходимо срочное консуль­тирование с врачом.

Амбулаторный этап. Острая фаза ИБС в виде нестабильной стено­кардии обычно продолжается 4- 6 нед. Долговременное ведение сте­нокардии как нестабильной окан­чивается, когда пациент вновь всту­пает в стабильную фазу заболева­ния. Стабильность течения стено­кардии констатируют при наблюде­нии за пациентом, вернувшимся в привычную для него среду.