Što je plastična kirurgija bubrega. Laparoskopska plastika primarnih striktura zdjelice-ureteralnog segmenta. U obzir dolaze znakovi organske opstrukcije

Osim otvorenog i laparoskopskog plastika ureteropelvičnog segmenta sve više se koristi antegradna ili retrogradna endoskopska plastika koja se po učinkovitosti približava otvorenoj plastici. Među otvorenim operacijama najčešće se koristi resekcija zdjelično-ureteralnog segmenta s pijeloureteroanastomozom po Anderson-Hynesu, koja uključuje ne samo stvaranje lijevka u području zdjelično-ureteralnog segmenta, već i resekciju zahvaćenog područje bubrežne zdjelice i uretera. U nekim slučajevima izvodi se Y-plastika i pomicanje režnja zdjelice, pri čemu je potonja metoda najučinkovitija za proširene defekte uretera. Tehnike koje uključuju intubaciju koriste se u slučajevima kada anatomske promjene ne dopuštaju izvođenje druge operacije.

Uklonite infekciju urinarnog trakta što je više moguće. Radioizotopskim metodama i određivanjem intrapelvičnog tlaka potvrđuje se prisutnost ureteralne opstrukcije, razjašnjava se njezin stupanj i procjenjuje se funkcija bubrega. Ako ultrazvuk opterećen vodom ne uspije otkriti prošireni ureter straga prije operacije Mjehur ili proširenje gornje trećine uretera ispod ureteropelvičnog segmenta, ponekad se ureterografija koristi za vizualizaciju uretera. Uz upitne podatke iz preoperativnih studija, Whitakerov test se provodi tijekom operacije. Da bi se isključio vezikoureteralni refluks, izvodi se cistouretrografija pražnjenja.

U novorođenčadi se ultrazvuk provodi za procjenu stupnja ekspanzije bubrežne zdjelice, ali s jednostranom lezijom daljnje istraživanje odgođen za 4-6 tjedana. U to vrijeme se izvodi cistouretrografija mokrenja i nefroscintigrafija s dietilen-tetraminpentacetatom (DTPA). Uz opstrukciju uretera i smanjenje funkcije bubrega na razinu manju od 35% norme, potrebno je izvršiti plastičnu operaciju u sljedećih 6 tjedana. U većini slučajeva studije na retrogradni ili antegradni način su nepraktične. U male djece, ureteropelvicnu resekciju s pijeloureteroanastomozom gotovo uvijek treba učiniti prije nego nefrektomiju. čak i ako je funkcija zahvaćenog bubrega samo 10% od norme, osobito u odsutnosti kompenzacijske hipertrofije suprotnog bubrega. Svaki sačuvani nefron može biti od vitalne važnosti u slučaju hiperperfuzijske nefropatije kontralateralnog bubrega.

Alati. Osnovni set, fini set instrumenata za genitourinarnu kirurgiju, Lahey i Potts škare, Gilles Vernet retraktori, 3x povećala, 5 i 8F fine vinil kloridne cijevi, vaskularna pinceta i Lahey pinceta, kukasta oštrica br. 11 za skalpel, olovka za označavanje na koži sintetičke upijajuće niti od 4-0 do 6-0. Monofilamentne niti, za razliku od pletenih niti, ne uvlače rastresito vezivno tkivo u šavni kanal, čime se sprječava njegova nekroza i naknadno istjecanje urina iz šavne linije. Mokraćovod mora biti dreniran stentom. U mjehur se postavlja kateter.

Napravite prednji subkostalni rez bez otvaranja peritoneuma ili bočni rez (interkostalni ili subkostalni) kako je opisano u nastavku. U male djece bubrezima se pristupa stražnjim lumbotomijskim pristupom zdjelici.

Rez počinje od vrha XII rebra, zatim se prednji dio reza zaokružuje prema dolje i završava lateralno od rektusa abdominisa i iznad pupka. Debelo crijevo mobilizirati medijalno. S bilateralnim lezijama, 2 odvojena subkostalna incizija su poželjnija od 1 laparotomije. Tijekom druge operacije, novi rez se radi jedno rebro više od prethodnog i približava se području intervencije, krećući se od normalnih tkiva do ožiljno modificiranih. Ugradite retraktor.

B. Fascija Gerota otvara se duž lateralne površine bubrega, zadržavajući stražnji list fascije s perirenalnim tkivom, koje se zatim koristi za pokrivanje područja plastike. Peritoneum se ne smije otvarati. Tkiva se seciraju na oštar i tup način, okrećući desni bubreg u smjeru kazaljke na satu, a lijevi bubreg suprotno od kazaljke na satu, te se otkrije stražnja površina bubrežne zdjelice. Bubreg se minimalno izolira (ako nije potrebna resekcija uretera i pomak bubrega prema dolje), bez odvajanja perirenalnog masnog tkiva, za što se bubreg u budućnosti može povući i rotirati. Pomoćnik tupferom pomiče donji pol bubrega prema gore i prema naprijed, otkrivajući stražnju površinu zdjelice-ureteralnog segmenta.

A. Mokraćovod se secira ispod ureteropelvičnog segmenta, nastojeći ne oštetiti žile u ovoj zoni, koje idu do uretera s medijalne strane. Držanje uretera na držaču može olakšati mobilizaciju, ali u isto vrijeme poremetiti njegovu opskrbu krvlju. Tijekom ponovljenih operacija, nepromijenjeni ureter nalazi se distalno od područja prethodne intervencije, a zatim se izolira u proksimalnom smjeru, krećući se od normalnih do promijenjenih tkiva. Mokraćovod treba minimalno mobilizirati, zadržavajući adventiciju s žilama koje ga hrane.

B. Palpacijom i vizualno odredite mjesto pomoćne arterije na donjem polu, često uzrokujući hidronefrotsku transformaciju bubrega. Podvezivanje i dioba akcesorne arterije može dovesti do segmentne ishemije bubrega i arterijske hipertenzije, pa se akcesorna arterija mora retrahirati, što se obično može učiniti nakon transekcije uretera.

Izbor operacije. Nakon izlaganja ureteropelvičnog segmenta odlučuje se koji će se zahvat izvesti. Uzrok opstrukcije može biti: 1) visoko iscjedak uretera iz zdjelice sa stenozom ureteropelvičnog segmenta (ili bez stenoze) - to je najviše zajednički uzrok; 2) stenoza uretera neposredno ispod ureteropelvičnog segmenta; 3) stenoza gornje trećine uretera, čiji uzrok može biti ventil. Potrebno je procijeniti je li duljina uretera dovoljna za izvođenje resekcije ureteropelvičnog segmenta s nametanjem pijeloureteroanastomoze. Ako je ureter dovoljno dugačak, najčešće se radi modificirani Anderson-Hynes postupak, iako je Foley Y-plastika učinkovita i kada je ureter predaleko od zdjelice. S proširenom i nisko postavljenom stenozom ureteropelvičnog segmenta, kada se nakon njegove resekcije formira značajan defekt, koristi se tehnika Calp ili Scardino, koja omogućuje šivanje uretera na zdjelicu. Ako postoji dvojba o mjestu začepljenja, zdjelica se puni fiziološkom otopinom kroz tanku iglu i bilježi se mjesto zastoja.

RESEKCIJA ZDJELIČNO-URETERALNOG SEGMENTA S PRIMJENOM PIELOURETEROANASTOMOZE (Anderson-Hinesova operacija)

Držač šavova se nanosi na ureter u području njegovog prijelaza u zdjelicu. Mokraćovod se presječe koso, zatim uzdužno disecira po bočnoj plohi (u avaskularnoj zoni) na duljinu koja je jednaka duljini predviđenog režnja u obliku slova V (točnije, rez se može napraviti nakon izrezivanja režnja iz bubrežnog režnja). zdjelica).

Alternativni način. Mokraćovod se križa u poprečnom smjeru, nanosi se šav, zatim se kraj koso prereže i uzduž secira; resecira se bubrežna zdjelica i oblikuje režanj u obliku slova V na kaudalnom rubu zdjelice; spojite režanj zdjelice s krajem uretera, tvoreći konusni segment ureteropelvica.

Ako distalna opstrukcija uretera nije isključena prije operacije, tada da bi se razjasnila prohodnost njegovog proksimalnog uretera, 5F PVC cijev se ne smije umetnuti do maksimalne duljine, jer to može pogoršati stenozu. Bolje je umetnuti cijev u ureter na maloj udaljenosti, povezujući je s otvorenom špricom napunjenom fiziološkom otopinom. Slobodan protok otopine kada se štrcaljka podigne za 10 cm ukazuje na normalnu prohodnost uretera.

Nakon punjenja bubrežna zdjelica se mobilizira i na njoj se, prethodno obilježenom markerom, napravi romboidni rez, a kaudalni trokut romba usmjeri medijalno, formirajući režanj zdjelice u obliku slova V. Bubreg se može unijeti u ranu pomoću venske kuke ili Gilles-Vernet retraktora ili se razviti pomoću tupfera. Kutovi reza u obliku dijamanta zašiveni su svilenim koncem 5-0. S obzirom na značajno širenje zdjelice karakteristično za hidronefrozu, režanj njezine stijenke koji se koristi za plastičnu kirurgiju izrezuje se što je moguće veći.

Upozorenje. Šavovi ne smiju biti postavljeni predaleko i tako izrezati previše bubrežne zdjelice, osobito kod udvostručavanja pelvikalcealnog sustava. Rez treba biti na dovoljnoj udaljenosti od vratova bubrežnih čašica, inače u budućnosti može doći do poteškoća u šivanju zdjelice i stenoze vratova bubrežnih čašica.

Resekcija zdjelice i gornje trećine uretera započinje kratkim rezom skalpelom s kukastom oštricom br. 11 po jednoj od prethodno označenih linija.

Resekcija se nastavlja rezanjem zdjelice Lahey ili Potts škarama između držača šavova. Zahvaćeni ureteropelvicni segment se uklanja.

A. Vinil kloridna cijev odgovarajućeg promjera umetnuta je u ureter tako da stražnja stijenka ne bude zahvaćena šavom tijekom anastomoze. Koristeći povećala, 6-0 ili 7-0 sintetski apsorbirajući šav se zašije, šivajući vrh režnja u obliku slova V od vanjske prema unutra, zatim od unutarnje do vanjske strane kuta ureteralnog reza. Drugi šav se postavlja na udaljenosti od 2 mm od prvog. Oba šava su vezana u 4 čvora, krajevi niti su odsječeni. Na ureteru se ostavlja držač za šav kako bi se njime lakše manipuliralo; tkivo se ne smije hvatati pincetom. U alternativnoj metodi, madrac se nanosi koncem s dvostrukom iglom, a nakon vezivanja konca jednom iglom, stražnji zid anastomoze se sašiva sa strane lumena, a drugi - prednji zid sa strane. vani.

B. Šavove treba raditi uglavnom kroz mišićnu membranu i adventiciju, nastojeći što manje uhvatiti sluznicu u šav.

A. Kontinuirani šav stražnje stijenke anastomoze nastavlja se do vrha uretera, preklapajući se na svakom 4-5. ubodu. Na sličan način se šiva prednja stijenka anastomoze, dok se krvni ugrušci ispiraju iz pelvikalcealnog sustava, što je posebno važno u prednjem pristupu.

B. Oba konca se privežu na vrhu uretera, jedan od njih se odreže, a drugim se zašije preostali defekt bubrežne zdjelice. Ako je potrebno koristiti stent (cijev od vinil klorida), tada se njegov kraj izvodi kroz bubrežni parenhim. U slučaju napuštanja nefrostomske cijevi, postavlja se prije šivanja bubrežne zdjelice.

U alternativnoj metodi, vrećasti šav se nanosi s 3. koncem oko središnjeg trokutastog defekta, počevši od gornjeg kuta.

Stijenka zdjelice se probuši tankom iglom i ubrizga fiziološka otopina kako bi se provjerila čvrstoća šavova i prohodnost anastomoze. Ako tanka PVC cijev umetnuta u zdjelicu na početku operacije još nije uklonjena, ponovno se spoji na štrcaljku i, podižući je za 10 cm, gravitacijski se puni zdjelično-likalni sustav fiziološkom otopinom. Dodatna 1-2 šava se nanose na područje koje curi. U slučaju nedovoljne opskrbe tkiva krvlju, kao i tijekom ponovljene operacije, plastično područje prekriva se režnjem omentuma.

Uz anastomozu se postavlja i fiksira gumeni dren tako da cjevčica ne dodiruje liniju šava i ureter ispod anastomoze. To se može postići fiksiranjem "dugim šavom". Alternativno se može koristiti drenažni sustav za aktivno usisavanje. Važno je pravilno postaviti odvodnu cijev. Ako je bubreg mobiliziran, tada se povlači u prethodni položaj i fiksira šavovima (nefropeksija); inače je donji pol bubrega pomaknut prema naprijed i komprimira ureter. Takva fiksacija bubrega često se mora izvesti tijekom operacije s bočnim pristupom. Stražnji i prednji rubovi Gerotine fascije zašiju se catgut koncem, izolirajući bubreg i plastično područje od trbušne stijenke. Rana se slojevito ušiva, drenaža se uklanja sa strane kako je bolesnik ne bi uklještio u ležećem položaju.

Postavljanje stenta. Stent se ne smije postavljati, iako može spriječiti uvijanje uretera zbog velike veličine i smanjenog tonusa bubrežne zdjelice. Kompromisna opcija u male djece uključuje drenažu nefrostomskom cjevčicom, kao i korištenje stenta u obliku slova J i nefrostomske cijevi za složene plastične operacije.

A. U složenim plastičnim operacijama, posebno ponavljanim, kada su stijenke zdjelice i uretera stanjene ili je urinarni trakt inficiran, postavlja se nefrostomska cijev prije šivanja zdjelice. Alternativni pristup uključuje umetanje stenta s vrhom J i nefrostomskog drena, kao i korištenje užljebljenog KISS katetera koji djeluje kao stent i izlazi kroz stijenku zdjelice, ili mekane silikonske cijevi s više bočnih rupa.

B. Druga alternativa je korištenje Cummingsove cijevi, koja kombinira svojstva nefrostomskog drena i stenta. Ako je takva cijev predugačka i kraj joj je u mokraćnom mjehuru, tada njen sadržaj može kroz nju ući u bubrežnu zdjelicu, što je nepoželjno.

Ako nefrostomska cijev i ureteralni stent nisu postavljeni, Foleyjev kateter se umetne u mjehur kako bi se smanjio pritisak urina na područje plastike. Kateter se vadi nakon 24-48 sati.Ovaj postupak je posebno važan kod male djece, jer mogu ne mokriti 12-24 sata.Propisuje se antibakterijska terapija. Nefrostomska cijev se ne smije ispirati. Bolesnik se otpušta s drenažnom cijevi. 2 dana nakon prestanka iscjetka iz rane, drenažna cijev se skraćuje i potom uklanja. Ureteralni stent se uklanja 10-12 dana nakon operacije, ako tkiva u zoni anastomoze nisu istanjena. Ako pijeloureterogrami učinjeni kroz nefrostomu ne pokazuju tragove kontrastnog sredstva i primijeti se brzo pražnjenje zdjelice, tada se nefrostomska cijev može ukloniti. Nakon povremenog probnog stezanja nefrostomske cijevi, količina zaostalog urina u zdjelici trebala bi biti minimalna. Nakon 3 mjeseca, 1 godine i 5 godina nakon operacije radi se kontrolna ekskretorna urografija.

LAPAROSKOPSKA RESEKCIJA PELVETORETERALNOG SEGMENTA S PRIMJENOM PIELOURETEROANASTOMOZE (Schusslerova operacija)

Pacijente treba upozoriti da rezultati takvih operacija još nisu dovoljno proučeni. Stent 6 ili 7F s krajevima u obliku slova J postavlja se u zahvaćeni ureter tijekom operacije, a po mogućnosti 2-3 tjedna prije nje (ako je potrebno, pribjegava se fluoroskopskoj kontroli). 16F Foley kateter se umetne u mjehur.

Položaj bolesnika. Pacijent se postavlja na bok pod kutom od 75°, držeći se u tom položaju uz pomoć valjka na napuhavanje u obliku graha. Nanesite pneumoperitoneum. Otvor od 10 mm postavlja se 2 prsta širine ispod ruba rebrenog luka duž središnje klavikularne linije. Drugi otvor postavljen je duž prednje aksilarne linije kaudalno u odnosu na prvi. Mora se imati na umu da ako su vene oštećene tijekom uvođenja troakara, krvarenje na pozadini pneumoperitoneuma se ne opaža, javlja se i prilično je intenzivno na kraju operacije.

Odgovarajući dio debelog crijeva se mobilizira i uvlači medijalno. Ako postoji potreba za pomicanjem bubrega, jedan ili dva otvora od 10 mm dodatno se postavljaju bočno od srednje aksilarne linije. Na bubrežnu zdjelicu postavljaju se 2-3 držača za šavove, učvršćuju se trbušne šupljine ili se nanosi na kožu. S ovim šavovima, zdjelicom se može manipulirati tijekom ekstrakcije i anastomoze bez potrebe za dodatnim otvorima (Recker i sur., 1995.).

Dodijelite proksimalni ureter, uključujući ureteropelvic segment. Sve žile koje prolaze kroz ureter u ovom području se šišaju i presjeku. Prednja i stražnja površina bubrežne zdjelice potpuno su izolirane.

Predviđena linija reza označava se elektrokoagulatorom. Divergentnim rezovima rotirajućim endoskopskim škarama izrezuje se dio prednje stijenke bubrežne zdjelice, počevši od superomedijalne površine zdjelice. Defekt koji nastane tijekom seciranja se zašije kontinuiranim sintetičkim resorpcijskim šavom 4-0 na ravnoj igli ili igli u obliku skije. Prije odsijecanja uretera ili pripreme njegovog kraja za anastomozu potrebno je staviti šav između vrha uretera i najnižeg dijela reza zdjelice, bez podvezivanja konca. Mokraćovod se prereže 1,5 cm od promijenjenih tkiva, disecira se stražnja stijenka bubrežne zdjelice i odstrani ureteropelvikalni segment. Drugi šav se postavlja duž prednje površine zdjelice pored prvog, oba šava su vezana. Dodatni prekinuti šav se nanosi na prednju površinu zdjelice, a zatim se kontinuiranim šavom formira stražnja stijenka anastomoze, na kraj niti se nanosi upijajući nosač. U alternativnoj tehnici ureter se presiječe koso, disecira po dužini i počevši od vrha oblikuju se obje usne anastomoze s 2 kontinuirana šava s 4-0 resorptivnim šavom. U nekim slučajevima moguće je ne izrezati zdjelično-ureteralni segment, već primijeniti jednostavniju metodu plastike Heineke-Mikulich.

Uz pomoć pincete uvučene kroz otvore, u područje intervencije postavlja se drenažna cijev promjera 7 mm za aktivnu aspiraciju. Debelo crijevo se postavlja na mjesto i fiksira spojenim šavom. Ureteralni stent se uklanja najranije 6 tjedana kasnije. Operacija se također može izvesti iz retroperitonealnog pristupa pomoću balon disektora.

Y-P GUMICA (Foley operacija)

Foley Y-plastika koristi se kod visokog izlaza uretera, osobito u slučajevima kada je bubrežna zdjelica kutijastog oblika. U usporedbi s resekcijom ureteropelvičnog segmenta s nametanjem pijeloureteroanastomoze, Foleyjeva plastika omogućuje temeljitu vizualnu procjenu zahvaćenog područja i planiranje reza.

A. Mokraćovod je izoliran, zadržavajući adventiciju.

B. Povlačenjem ručice ureter se pomiče kranijalno. Između 2 držača konaca na bubrežnoj zdjelici napravi se dugačak rez u obliku slova Y. Stijenka zdjelice između držača konaca probije se kukičastom oštricom skalpela br. 11 i Pottsovim škarama. , napravi se rez u obliku slova V, čiji su ogranci po duljini jednaki rezu uretera. U ovoj fazi operacije postavlja se nefrostomska cijev sa ili bez ureteralnog stenta.

Apeks režnja zdjelice zašije se na kut incizije uretera sintetičkim resorptivnim šavom 7-0 i šav se zaveže. Konac treba zahvatiti što je moguće manje sluznice.

A i B. Obje strane režnja u obliku slova V hermetički se prišivaju na rubove incizije uretera prekidnim sintetičkim resorptivnim šavovima 4-0 u smjeru odozgo prema dolje. Alternativnom metodom mogu se primijeniti 2 kontinuirana šava, kao kod formiranja pijeloureteroanastomoze nakon resekcije ureteropelvičnog segmenta. Područje anastomoze prekriva se perirenalnim masnim tkivom, u ranu se postavlja drenaža tako da ne dodiruje liniju šava.

PLASTIKA REŽNJEM ZDJELICE (operacija Calpa De Virda)

Operaciji Calpa-De Virda pribjegava se s proširenim i nisko postavljenim suženjem uretera i povećanom bubrežnom zdjelicom, kada je resekcija zdjelično-ureteralnog segmenta s formiranjem pijeloureteroanastomoze rizična zbog moguće napetosti šavova. Pri modificiranju Scardino-Princea (nije prikazano na slici) izrezuje se ne spirala, već okomiti režanj bubrežne zdjelice; ova modifikacija je poželjnija pri visokom pražnjenju uretera. Alternativne metode su odsijecanje spiralnog režnja zdjelice i izrada kaliko-ureteroanastomoze.

A. Iz ekspandirane zdjelice u kosom smjeru izreže se spiralni režanj (po Kalpu), rez se produži dolje do uretera za udaljenost jednaku duljini režnja.

B. Držač za šavove stavlja se na režanj i savija prema dolje.

B. Stražnji rub režnja je zašiven na lateralni rub uretera kontinuiranim 4-0 ili 5-0 sintetičkim apsorbirajućim šavom.

D. Na isti način, prednji rub režnja i bubrežne zdjelice su zašiveni. Umetanje tanke PVC cijevi (nije prikazano) u ureter olakšava šivanje.

URETEROTOMIJA S INTUBACIJOM URETERA (Davisova operacija)

Ureterotomija s intubacijom uretera koristi se kod cikatricijalnih promjena u tkivima uz ureteropelvični segment, au slučajevima kada je opseg cikatricijalnih promjena beznačajan, poželjna je endoskopska pijelotomija.

Oštrica br. 11 skalpela koristi se za probijanje bubrežne zdjelice između 2 držača za šavove neposredno iznad zdjelično-ureteralnog segmenta, a Pottsove škare režu ureter na područje normalnog promjera.

Bubreg se drenira nefrostomskom cijevi i 8F silikonskim ureteralnim stentom s krajevima u obliku slova J. Rubovi defekta bubrežne zdjelice poravnaju se bez napetosti 5-0 sintetičkim resorptivnim šavom.

S nižom stenozom, ureter se secira duž bočne stijenke na tankom stentu s krajevima u obliku slova J. Defekt se zašije s nekoliko prekinutih šavova tankim koncem, labavo vezujući čvorove kako se ne bi suzio lumen uretera.

Nakon ugradnje nefrostomske cijevi, defekt bubrežne zdjelice se zašije. Traka retroperitonealnog masnog tkiva fiksira se na liniju šava ili se ureter omota omentalnim režnjem (nije prikazano na slici) provučenim kroz stražnji peritoneum. Izvršite nefropeksiju.

U plastično područje se dovodi drenaža koja se fiksira "dugim šavom". Ova fiksacija sprječava da kraj drena ozlijedi liniju šava i istovremeno ga drži na dovoljno maloj udaljenosti, što je važno za sprječavanje istjecanja urina. Ureteralni stent se ostavlja 6 tjedana; prije i nakon uklanjanja stenta, pijeloureterografija se izvodi kroz nefrostomu kako bi se osigurala nepropusnost anastomoze.

NEFROPEKSIJA

Donji pol bubrega, koji se tijekom operacije mobilizira na znatnoj udaljenosti, može se naknadno pomaknuti medijalno i stisnuti ureter ili uzrokovati njegovo savijanje u zoni anastomoze. Da bi se spriječile ove komplikacije, donji pol bubrega je fiksiran na stražnju stijenku trbušne šupljine.

Na bubrežnu kapsulu uz posterolateralnu površinu donjeg segmenta bubrega postavljaju se 2 madraca, vezana na jastučiće masnog tkiva ili komadiće hemostatske spužve kako bi se spriječila erupcija. Zašivena površina bubrega bolje srasta s trbušnom stijenkom ako se između fiksirajućih šavova prereže pravokutni dio bubrežne kapsule.

Bubregu se daje prirodan položaj i uz pomoć madraca šiva na odgovarajuće područje četvrtastog mišića donjeg dijela leđa.

POSTOPERACIJSKO VOĐENJE

Ako je ugrađena nefrostomska cijev, provjeriti prohodnost pijeloureteroanastomoze - zalijepiti cijev na prsa i gledajte kako se puni. Ako u tubusu nema razine tekućine, prohodnost pijeloureteroanastomoze smatra se normalnom, u kojem slučaju se nefrostomski tubus može ukloniti. Prohodnost anastomoze provjerava se i određivanjem intrapelvičnog tlaka noću (Witaker test). Nefrostomska cijev se uklanja pod uvjetom da pri brzini ubrizgavanja tekućine od 10 ml/min tlak u zdjelici ne prelazi 15 cm vode. Umjetnost.

Nakon 3 mjeseca radi se nefroscintigrafija nakon primjene diuretika. Studija se ponavlja nakon 6 mjeseci i izvodi se ultrazvuk, s čijim se rezultatima uspoređuju podaci svih sljedećih studija. Redovito se provodi kontrolni ultrazvuk. Nakon 2 godine nakon operacije ne treba očekivati daljnje smanjenje pijelokalicektazije, iako je moguć značajan rast kod djece nakon plastične operacije. bubrežni parenhim(tzv. naknadni rast). Kalikoektazija ne nestaje u potpunosti.

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Krvarenje može ugroziti cjelovitost anastomoze jer krvni ugrušci uzrokuju opstrukciju uretera. Uobičajeni izvor krvarenja je mjesto drenaže u bubregu. Ako tamponiranjem nije moguće zaustaviti krvarenje, indicirana je hitna operacija. Nemojte ispirati nefrostomsku cijev jer unošenje tekućine u bubrežnu zdjelicu uzrokuje infekciju i može pridonijeti neuspjehu pijeloureteroanastomoze. Akutni pijelonefritis obično se javlja u pozadini opstrukcije mokraćnog sustava. Ako tijekom operacije nije postavljena nefrostomska cijev, izvodi se perkutana punkcijska nefrostoma. Istjecanje urina može se pojaviti unutar 1 dana nakon operacije kao posljedica prelijevanja mjehura, stoga je 1. dan potrebno drenirati mjehur Foley kateterom. Ako curenje potraje dulje od 1 tjedna, indiciran je temeljit pregled, budući da fibroza oko bubrežne zdjelice i uretera, koja se razvija s produljenim curenjem urina, narušava prohodnost anastomoze, što može zahtijevati drugu operaciju. Prvi korak je osigurati da kraj drenažne cijevi ne dodiruje liniju šava ili ureter. Drenaža se skraćuje i dalje odstranjuje, zamjenjujući je gumenom trakom, koja sprječava zatvaranje fascijalnog defekta i omogućuje nesmetan izlazak iscjetka. Ekskretorna urografija može identificirati područje curenja i identificirati opstrukciju distalno od tog područja. Ako urin curi, moguće je ekspektivno liječenje, dok pacijent koristi pisoar koji čvrsto pristaje. U pravilu je potrebna retrogradna ugradnja ureteralnog stenta u obliku slova J ili perkutana punkcijska nefrostoma i postavljanje ureteralnog stenta antegradno. Stentovi se postavljaju čim se posumnja na opstrukciju mokraćnog sustava (ne odnosi se na malu djecu). Ako se drenažna cijev ukloni prerano, može se stvoriti urinom u području curenja urina; u ovom slučaju, zakrivljena stezaljka se provuče kroz drenažnu cijev i urinarni kanal se evakuira. Ako je drenažna cijev ispala, kroz njezin se kanal ispod fascije uvodi izrezani Robinsonov kateter malog promjera s dodatnim rupama. Kateter se sigurnosnom iglom probuši preko kože kako ne bi slučajno skliznuo u ranu. Prije vađenja ureteralnog stenta pijelokalicealni sustav se puni kontrastnim sredstvom uz provjeru nepropusnosti anastomoze, a ako nema patoloških promjena u području operacije uklanjaju se drenovi.

Ako nakon uklanjanja ureteralnog stenta postoje znaci opstrukcije u području ureteropelvičnog segmenta, nefrostomska cijev se ne uklanja ili se, ako je uklonjena, uvodi kroz još nezatvoreni kanal ili ureteralni stent. sa krajevima u obliku slova J postavljen je retrogradno. Za otkrivanje latentne opstrukcije ultrazvuk se radi nakon 4-6 tjedana, nefroscintigrafija s DTPA nakon 3 mjeseca i ekskretorna urografija 6 mjeseci nakon operacije.

Kod trajne opstrukcije pokušava se retrogradna intubacija uretera. Antegradna ureterografija se izvodi kako bi se identificiralo područje opstrukcije pomoću fluoroskopije. Žica vodilica se provuče kroz suženje i lumen uretera se proširi balonskim kateterom promjera 5-8F. Ako ova manipulacija ne da željeni rezultat, čeka se dok tkiva u zoni anastomoze ne zacijele, zatim se provuče žica vodilica kroz strikturu i pod vizualnom kontrolom izvede se endopijelotomija retrogradno ili (češće) antegradno. Zona suženja se secira duž posterolateralne stijenke jednim rezom do masnog tkiva, a ureter poprima oblik lijevka. Nefrostomski dren se postavlja perkutano pomoću 16F Maleko katetera, na koji se po potrebi uvodi cijev u ureter. Također je moguće u ureter uvesti stent izrađen od tanke PVC cjevčice s dodatnim bočnim otvorima za dreniranje bubrežne zdjelice i mokraćnog mjehura. Za strikture (ali ne i fistule), kada je dovoljna antegradna drenaža i nema hematurije, proksimalni kraj stenta se zatvara. Nakon 4-6 tjedana kroz stent se provuče provodna žica, stent se izvadi, a kroz provodnik se uvede nefrostomska cijev te se radi antegradna pijeloureterografija kako bi se osigurala nepropusnost urinarnog trakta. U nedostatku mokraćnih pruga, nefrostomska cijev se steže i dobro zdravlje pacijent se uklanja nakon 2-3 dana. Ako je lumen uretera sužen, određuje se intrapelvični tlak. Reoperacija je rijetko potrebna (vidi dolje), a uzrok nezadovoljavajućeg rezultata operacije su fibrozne promjene u bubrežnoj zdjelici nastale prije operacije. Histološki pregled reseciranog dijela bubrežne zdjelice može otkriti ne znakove hipertrofije mišića, već fibrotične promjene koje su uzrokovale suženje, unatoč tehnički besprijekornoj anastomozi. Alternativne operacije su transplantacija bubrega u zdjelicu i zamjena uretera ileumom.

Ostale postoperativne komplikacije uključuju stvaranje granuloma oko catgut šavova, infekciju rane, postoperativnu kilu, prijelom ureteralnih agenasa.

PONOVLJENA PLASTIKA PELVETORETERALNOG SEGMENTA

Izraženo curenje urina u blizini postoperativno razdoblje ukazuje na visoku vjerojatnost ponovnog razvoja opstrukcije u budućnosti. Korekcija se može postići endoskopskim zahvatima, npr. perkutanom nefrostomijom za drenažu bubrega, a zatim antegradnom dilatacijom ili incizijom suženog područja, kao kod ureterotomije s intubacijom uretera. Alternativna metoda je disekcija suženog područja retrogradnim putem.

Kod otvorene kirurgije poželjno je nakon 1. intervencije napraviti rez dalje od ožiljka kako bi se eksponirala zona korekcije, odvajajući tkiva od zdravih do patološki promijenjenih. Držati dalje od velikih posuda. Najprije se otkriva ureter, zadržavajući, ako je moguće, adventiciju oko njega. Za plastiku je potrebno potpuno izolirati bubrežnu zdjelicu.

Pacijent K, 36 godina, obratio se urologu s pritužbama na intenzivnu bol u lumbalnoj regiji, koja se pojavila prije nekoliko dana. Prethodno zabilježena povremena nelagoda u lumbalnoj regiji s desne strane, pogoršana nakon unosa tekućine. Ultrazvučnim pregledom utvrđeno je umjereno proširenje pelvikalicealnog sustava desnog bubrega, lijevi bubreg bez obilježja (slika br. 1). Ovaj ultrazvučni simptom posljedica je kršenja odljeva urina iz desnog bubrega, što se može dogoditi u prisutnosti ureteralnog kamena, hidronefroza, tumori uretera ili kompresija uretera formacijama trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora. Da bi se razjasnila dijagnoza, pacijent je podvrgnut višeslojnoj kompjutorskoj tomografiji, koja je otkrila suženje ureteropelvičnog segmenta desnog bubrega. (Slika br. 2). Nažalost, pokazalo se da je suženje u vrijeme istraživanja značajno, a ureter ispod razine suženja nije kontrastiran. Nisu pronađeni bubrežni kamenci niti tumori. U pozadini liječenja pacijentova bol je nestala, ali je ostala nelagoda u lumbalnoj regiji.


Slika 1. Ultrazvuk - Ekspanzija pelvicalyceala sustavi desnog bubrega	Slika 2 Multispiralno računalo tomografija, hidronefroza desno, kontrast lijek se izlučuje desnim bubregom s velikim kašnjenje, što ukazuje na kršenje odljeva urina.

Urolog se u ovoj situaciji suočava s pitanjem: koliko postojeća hidronefroza ometa zdravlje bubrega i ugrožava li zdravlje bolesnika u budućnosti?

U svrhu dodatnog pregleda, pacijentu je učinjena nefroscintigrafija: radioizotopska metoda istraživanja koja omogućuje procjenu sigurnosti skladišno-izlučujuće funkcije bubrega. Kod ovog bolesnika je umjereno smanjena funkcija desnog bubrega, a funkcija lijevog bubrega je bila očuvana.

Osim toga, bolesnici je učinjen ultrazvučni pregled bubrega i opterećenja vodom (FUSI). U ovoj studiji bubrezi se procjenjuju u mirovanju bez vježbanja, zatim pacijent počinje piti vodu i dodatno mu se ubrizgava lijek koji pojačava odljev urina (na primjer, furosemid). U ovoj studiji, nelagoda se pojačala i razvila u bol koja povlači. Ultrazvukom je utvrđeno povećanje ekspanzije u bubregu, što ukazuje na značajnost suženja u ureteru. (slika br. 3)

Da bi se razumio opseg suženja uretera, učinjena je cistoskopija i retrogradna ureteropijelografija. Bolesniku pod anestezijom uveden je cistoskop u mokraćni mjehur te je u ureter uvedena posebna cijev (ureteralni kateter) kroz koju je uvedeno kontrastno sredstvo. Ureter je vizualiziran cijelom dužinom, duljina strikture je bila beznačajna. (slika br. 4)


Slika 3 FUSI - pojačana dilatacija čašice zdjelični sustav desnog bubrega nakon injekcije furosemid	Slika 4 Retrogradna ureteropijelografija. Sužavanje uretera u tom području ureteropelvičnog segmenta

Sumirajući nalaze ankete, možemo reći da je pacijentovo suženje uretera značajno iu budućnosti će najvjerojatnije napredovati i dovesti do značajnog smanjenja funkcije desnog bubrega.

Pacijent je zamoljen da izvede laparoskopska plastika ureteropelvičnog segmenta, kao najpoštedniju operativnu pomoć za tijelo u ovom slučaju. Ova operacija se izvodi kroz male ubode u trbušnoj stijenci pomoću posebnih instrumenata. Operativno područje pregledava se posebnom kamerom, također kroz mali rez (oko 1,5-2 cm). Uzrok hidronefroze najvjerojatnije je bio kronični upalni proces. Tijekom operacije izrezano je suženo područje, a između krajeva uretera i zdjelice postavljena je anastomoza. Tijekom operacije u urinarni trakt ugrađen je poseban kateter-stent - tanka cjevčica s dvije zavojnice na krajevima.Pacijent je pušten kući 4. dan nakon operacije. Konci s rana nakon laparoskopije uklonjeni su 7. dana. zbog čega dolazi do cijeljenja novonastale anastomoze između uretera i zdjelice. Kateter-stent izvađen je iz uretera 20. dan nakon operacije.

19156 0

Osim otvorene i laparoskopske ureteropelvične plastike, sve više se koristi endoskopska antegradna ili retrogradna plastika, koja se po učinkovitosti približava otvorenoj plastici. Među otvorenim operacijama najčešće se koristi resekcija zdjelično-ureteralnog segmenta s pijeloureteroanastomozom po Anderson-Hynesu, koja uključuje ne samo stvaranje lijevka u području zdjelično-ureteralnog segmenta, već i resekciju zahvaćenog područje bubrežne zdjelice i uretera. U nekim slučajevima izvodi se Y-plastika i pomicanje režnja zdjelice, pri čemu je potonja metoda najučinkovitija za proširene defekte uretera. Tehnike koje uključuju intubaciju koriste se u slučajevima kada anatomske promjene ne dopuštaju izvođenje druge operacije.

Uklonite infekciju urinarnog trakta što je više moguće. Radioizotopskim metodama i određivanjem intrapelvičnog tlaka potvrđuje se prisutnost ureteralne opstrukcije, razjašnjava se njezin stupanj i procjenjuje se funkcija bubrega. Ako ultrazvuk s vodom ne uspije otkriti prošireni ureter iza mjehura ili dilataciju gornje trećine uretera ispod ureteropelvičnog segmenta prije operacije, ponekad se koristi ureterografija za vizualizaciju uretera. Uz upitne podatke iz preoperativnih studija, Whitakerov test se provodi tijekom operacije. Da bi se isključio vezikoureteralni refluks, izvodi se cistouretrografija pražnjenja.

U novorođenčadi se ultrazvuk provodi kako bi se procijenio stupanj ekspanzije bubrežne zdjelice, ali s jednostranom lezijom, daljnje studije se odgađaju za 4-6 tjedana. U to vrijeme se izvodi cistouretrografija mokrenja i nefroscintigrafija s dietilentetraminpentacetatom (DTPA). Uz opstrukciju uretera i smanjenje funkcije bubrega na razinu manju od 35% norme, potrebno je izvršiti plastičnu operaciju u sljedećih 6 tjedana. U većini slučajeva studije na retrogradni ili antegradni način su nepraktične. U male djece, ureteropelvičnu resekciju s pijeloureteroanastomozom gotovo uvijek treba učiniti radije nego nefrektomiju, čak i ako je funkcija zahvaćenog bubrega samo 10% normalne, osobito u odsutnosti kompenzacijske hipertrofije suprotnog bubrega. Svaki sačuvani nefron može biti od vitalne važnosti u slučaju hiperperfuzijske nefropatije kontralateralnog bubrega.

U slučaju bilateralne lezije, potrebno je operirati oba bubrega odjednom kroz prednji hipohondrij ili stražnji lumbotomijski pristup tehnikom povećanja, mikrokirurškim instrumentima i tankim nitima.
Alati. Osnovni set, fini set instrumenata za genitourinarnu kirurgiju, Lahey i Potts škare, Gilles Vernet retraktori, 3x povećala, 5 i 8F fine vinil kloridne cijevi, vaskularna pinceta i Lahey pinceta, kukasta oštrica br. 11 za skalpel, olovka za označavanje na koži sintetičke upijajuće niti od 4-0 do 6-0. Monofilamentne niti, za razliku od pletenih niti, ne uvlače rastresito vezivno tkivo u šavni kanal, čime se sprječava njegova nekroza i naknadno istjecanje urina iz šavne linije. Mokraćovod mora biti dreniran stentom. U mjehur se postavlja kateter.

Napravi se prednji subkostalni rez bez otvaranja peritoneuma ili se napravi lateralni rez kako je opisano u nastavku. U male djece bubrezima se pristupa stražnjim lumbotomijskim pristupom zdjelici.

Sl. 1. Rez počinje od vrha XII rebra, zatim se prednji dio reza zaokružuje prema dolje i završava lateralno od rektusa abdominisa i iznad pupka.

A. Položaj bolesnika – na boku; ako je potrebno približiti bubrežnu zdjelicu nešto naprijed, bolesnika se okrene poluokrenuto, stavljajući pod donji dio leđa smotuljak od usukane plahte, vreću pijeska ili vreću napuhanu zrakom.
Rez počinje od vrha XII rebra, zatim se prednji dio reza zaokružuje prema dolje i završava lateralno od rektusa abdominisa i iznad pupka. Kolon se mobilizira medijalno. S bilateralnim lezijama, 2 odvojena subkostalna incizija su poželjnija od 1 laparotomije. Tijekom druge operacije, novi rez se radi jedno rebro više od prethodnog i približava se području intervencije, krećući se od normalnih tkiva do ožiljno modificiranih. Ugradite retraktor.

sl.2. Izolirajte ureter ispod ureteropelvičnog segmenta

A. Mokraćovod je izoliran ispod ureteropelvičnog segmenta, nastojeći ne oštetiti žile u ovoj zoni, koje idu do uretera s medijalne strane. Držanje uretera na držaču može olakšati mobilizaciju, ali u isto vrijeme poremetiti njegovu opskrbu krvlju. Tijekom ponovljenih operacija, nepromijenjeni ureter nalazi se distalno od područja prethodne intervencije, a zatim se izolira u proksimalnom smjeru, krećući se od normalnih do promijenjenih tkiva. Mokraćovod treba minimalno mobilizirati, zadržavajući adventiciju s žilama koje ga hrane.

B. Palpacijom i vizualno odredite mjesto pomoćne arterije na donjem polu, često uzrokujući hidronefrotsku transformaciju bubrega. Podvezivanje i podjela akcesorne arterije može dovesti do segmentne ishemije bubrega i arterijska hipertenzija, stoga se akcesorna arterija mora povući, što se obično može učiniti nakon transekcije uretera.

Izbor operacije. Nakon izlaganja ureteropelvičnog segmenta odlučuje se koji će se zahvat izvesti. Uzrok opstrukcije može biti: 1) visoki iscjedak uretera iz zdjelice sa stenozom ureteropelvičnog segmenta (ili bez stenoze) je najčešći uzrok; 2) stenoza uretera neposredno ispod ureteropelvičnog segmenta; 3) stenoza gornje trećine uretera, čiji uzrok može biti ventil. Potrebno je procijeniti je li duljina uretera dovoljna za izvođenje resekcije ureteropelvičnog segmenta s nametanjem pijeloureteroanastomoze. Ako je ureter dovoljno dugačak, najčešće se radi modificirani Anderson-Hynes postupak, iako je Foley Y-plastika učinkovita i kada je ureter predaleko od zdjelice. S proširenom i nisko postavljenom stenozom ureteropelvičnog segmenta, kada se nakon njegove resekcije formira značajan defekt, koristi se tehnika Calp ili Scardino, koja omogućuje šivanje uretera na zdjelicu. Ako postoji dvojba o mjestu začepljenja, zdjelica se puni fiziološkom otopinom kroz tanku iglu i bilježi se mjesto zastoja.

RESEKCIJA ZDJELIČNO-URETERALNOG SEGMENTA S PRIMJENOM PIELOURETEROANASTOMOZE (Anderson-Hinesova operacija)

sl.3. Držač šavova se nanosi na ureter u području njegovog prijelaza u zdjelicu

sl.4. Nakon punjenja bubrežna zdjelica se mobilizira i na njoj se, prethodno obilježenom markerom, napravi dijamantni rez

Resekcija zdjelice i gornje trećine uretera započinje kratkim rezom skalpelom s kukastom oštricom br. 11 po jednoj od prethodno označenih linija.

sl.5. Resekcija se nastavlja rezanjem zdjelice Lahey ili Potts škarama između držača šavova

Resekcija se nastavlja rezanjem zdjelice Lahey ili Potts škarama između držača šavova. Zahvaćeni ureteropelvicni segment se uklanja.

sl.6. PVC cijev odgovarajućeg promjera umetnuta je u ureter tako da prilikom izvođenja anastomoze ne zahvati stražnju stijenku u šavu

B. Šavove treba raditi uglavnom kroz mišićnu membranu i adventiciju, nastojeći što manje uhvatiti sluznicu u šav.

sl.7. Kontinuirana sutura stražnje stijenke anastomoze nastavlja se do vrha uretera.

sl.8. S alternativnom metodom, vrećasti šav se nanosi s 3. niti

U alternativnoj metodi, vrećasti šav se nanosi s 3. koncem oko središnjeg trokutastog defekta, počevši od gornjeg kuta.

Sl.9. Stijenka zdjelice se probuši tankom iglom i ubrizga fiziološka otopina kako bi se provjerila čvrstoća šavova i prohodnost anastomoze.

Sl.10. Uz anastomozu se postavlja i fiksira gumeni dren

Uz anastomozu se postavlja i fiksira gumeni dren tako da cjevčica ne dodiruje liniju šava i ureter ispod anastomoze. To se može postići fiksiranjem "dugim šavom". Alternativno se može koristiti drenažni sustav za aktivno usisavanje. Važno je pravilno postaviti odvodnu cijev. Ako je bubreg mobiliziran, tada se povlači u prethodni položaj i fiksira šavovima (nefropeksija, str. 19); inače je donji pol bubrega pomaknut prema naprijed i komprimira ureter. Takva fiksacija bubrega često se mora izvesti tijekom operacije s bočnim pristupom. Stražnji i prednji rubovi Gerotine fascije zašiju se catgut koncem, izolirajući bubreg i plastično područje od trbušne stijenke. Rana se slojevito ušiva, drenaža se uklanja sa strane kako je bolesnik ne bi uklještio u ležećem položaju.

Sl.11. Postavljanje stenta

Ako pijeloureterogrami učinjeni kroz nefrostomu ne pokazuju tragove kontrastnog sredstva i primijeti se brzo pražnjenje zdjelice, tada se nefrostomska cijev može ukloniti. Nakon povremenog probnog stezanja nefrostomske cijevi, količina zaostalog urina u zdjelici trebala bi biti minimalna. Nakon 3 mjeseca, 1 godine i 5 godina nakon operacije radi se kontrolna ekskretorna urografija.

LAPAROSKOPSKA RESEKCIJA PELVETORETERALNOG SEGMENTA S PRIMJENOM PIELOURETEROANASTOMOZE (Schusslerova operacija)

Odgovarajući dio debelog crijeva se mobilizira i uvlači medijalno. Ako postoji potreba za pomicanjem bubrega, jedan ili dva otvora od 10 mm dodatno se postavljaju bočno od srednje aksilarne linije. 2-3 šava se nanose na bubrežnu zdjelicu, drže u trbušnoj šupljini ili dovode do kože. S ovim šavovima, zdjelicom se može manipulirati tijekom ekstrakcije i anastomoze bez potrebe za dodatnim otvorima (Recker i sur., 1995.).

Prije odsijecanja uretera ili pripreme njegovog kraja za anastomozu potrebno je staviti šav između vrha uretera i najnižeg dijela reza zdjelice, bez podvezivanja konca. Mokraćovod se prereže 1,5 cm od promijenjenih tkiva, disecira se stražnja stijenka bubrežne zdjelice i odstrani ureteropelvikalni segment. Drugi šav se postavlja duž prednje površine zdjelice pored prvog, oba šava su vezana. Dodatni prekinuti šav se nanosi na prednju površinu zdjelice, a zatim se kontinuiranim šavom formira stražnja stijenka anastomoze, na kraj niti se nanosi upijajući nosač.

U alternativnoj tehnici ureter se presiječe koso, disecira po dužini i počevši od vrha oblikuju se obje usne anastomoze s 2 kontinuirana šava s 4-0 resorptivnim šavom. U nekim slučajevima moguće je ne izrezati zdjelično-ureteralni segment, već primijeniti jednostavniju metodu plastike Heineke-Mikulich.

Y-PLASTIKA (Foley operacija)

sl.12. Izolirajte ureter, čuvajući njegovu adventiciju

sl.13. Vrh zdjeličnog režnja zašiven je na kut incizije uretera sintetičkim apsorbirajućim šavom

Vrh zdjeličnog režnja zašije se na kut ureteralne incizije sintetičkim resorptivnim šavom 7-0 i
vezati nit. Konac treba zahvatiti što je moguće manje sluznice.

sl.14. Obje strane režnja u obliku slova V hermetički su zašivene na rubove reza uretera prekidnim šavovima sintetičkim resorptivnim šavom

A i B. Obje strane režnja u obliku slova V hermetički se prišivaju na rubove incizije uretera prekidnim sintetičkim resorptivnim šavovima 4-0 u smjeru odozgo prema dolje. Alternativnom metodom mogu se primijeniti 2 kontinuirana šava, kao kod formiranja pijeloureteroanastomoze nakon resekcije ureteropelvičnog segmenta (str. 6-7). Područje anastomoze prekriva se perirenalnim masnim tkivom, u ranu se postavlja drenaža tako da ne dodiruje liniju šava.

PLASTIKA REŽNJEM ZDJELICE (operacija Calpa De Virda)

sl.15. Iz proširene zdjelice u kosom smjeru izrezuje se spiralni režanj (po Kalpu)

A. Iz ekspandirane zdjelice u kosom smjeru izreže se spiralni režanj (po Kalpu), rez se produži dolje do uretera za udaljenost jednaku duljini režnja.

B. Držač za šavove stavlja se na režanj i savija prema dolje.

B. Stražnji rub režnja je zašiven na lateralni rub uretera kontinuiranim 4-0 ili 5-0 sintetičkim apsorbirajućim šavom.

D. Na isti način, prednji rub režnja i bubrežne zdjelice su zašiveni. Umetanje tanke PVC cijevi (nije prikazano) u ureter olakšava šivanje.

URETEROTOMIJA S INTUBACIJOM URETERA (Davisova operacija)

sl.16. Oštrica br. 11 skalpela probija bubrežnu zdjelicu između 2 držača konaca

Sl.17. Drenirajte bubreg pomoću nefrostomske cijevi i silikonskog ureteralnog stenta

Sl.18. S niže lociranom stenozom, ureter se disecira duž bočne stijenke

Drenaža se dovodi do plastične površine koja se fiksira "dugim šavom". Ova fiksacija sprječava da kraj drena ozlijedi liniju šava i istovremeno ga drži na dovoljno maloj udaljenosti, što je važno za sprječavanje istjecanja urina. Ureteralni stent se ostavlja 6 tjedana; prije i nakon uklanjanja stenta, pijeloureterografija se izvodi kroz nefrostomu kako bi se osigurala nepropusnost anastomoze.

NEFROPEKSIJA

Sl.19. Donji pol bubrega, koji se tijekom operacije mobilizira na znatnoj udaljenosti

Bubregu se daje prirodan položaj i uz pomoć madraca šiva na odgovarajuće područje četvrtastog mišića donjeg dijela leđa.

POSTOPERACIJSKO VOĐENJE

Ako je ugrađena nefrostomska cijev, provjerava se prohodnost pijeloureteroanastomoze - cijev se flasterom zalijepi za prsni koš i prati njezina ispunjenost. Ako u tubusu nema razine tekućine, prohodnost pijeloureteroanastomoze smatra se normalnom, u kojem slučaju se nefrostomski tubus može ukloniti. Prohodnost anastomoze provjerava se i određivanjem intrapelvičnog tlaka noću (Witaker test). Nefrostomska cijev se uklanja pod uvjetom da pri brzini ubrizgavanja tekućine od 10 ml/min tlak u zdjelici ne prelazi 15 cm vode. Umjetnost.

Nakon 3 mjeseca radi se nefroscintigrafija nakon primjene diuretika. Studija se ponavlja nakon 6 mjeseci i izvodi se ultrazvuk, s čijim se rezultatima uspoređuju podaci svih sljedećih studija. Redovito se provodi kontrolni ultrazvuk. Nakon 2 godine nakon operacije ne treba očekivati daljnje smanjenje pijelokalikoektazije, iako je u djece nakon plastične operacije moguć značajan rast bubrežnog parenhima (tzv. rast nakon rasta). Kalikoektazija ne nestaje u potpunosti.

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE

Akutni pijelonefritis obično se javlja u pozadini opstrukcije mokraćnog sustava. Ako tijekom operacije nije postavljena nefrostomska cijev, izvodi se perkutana punkcijska nefrostoma.

Istjecanje urina može se pojaviti unutar 1 dana nakon operacije kao posljedica prelijevanja mjehura, stoga je 1. dan potrebno drenirati mjehur Foley kateterom. Ako curenje potraje dulje od 1 tjedna, indiciran je temeljit pregled, budući da fibroza oko bubrežne zdjelice i uretera, koja se razvija s produljenim curenjem urina, narušava prohodnost anastomoze, što može zahtijevati drugu operaciju. Prvi korak je osigurati da kraj drenažne cijevi ne dodiruje liniju šava ili ureter.

Drenaža se skraćuje i dalje odstranjuje, zamjenjujući je gumenom trakom, koja sprječava zatvaranje fascijalnog defekta i omogućuje nesmetan izlazak iscjetka. Ekskretorna urografija može identificirati područje curenja i identificirati opstrukciju distalno od tog područja. Ako urin curi, moguće je ekspektivno liječenje, dok pacijent koristi pisoar koji čvrsto pristaje. U pravilu je potrebna retrogradna ugradnja ureteralnog stenta u obliku slova J ili perkutana punkcijska nefrostoma i postavljanje ureteralnog stenta antegradno.

Stentovi se postavljaju čim se posumnja na opstrukciju mokraćnog sustava (ne odnosi se na malu djecu). Ako se drenažna cijev ukloni prerano, može se stvoriti urinom u području curenja urina; u ovom slučaju, zakrivljena stezaljka se provuče kroz drenažnu cijev i urinarni kanal se evakuira. Ako je drenažna cijev ispala, kroz njezin se kanal ispod fascije uvodi izrezani Robinsonov kateter malog promjera s dodatnim rupama. Kateter se sigurnosnom iglom probuši preko kože kako ne bi slučajno skliznuo u ranu. Prije uklanjanja ureteralnog stenta, pijelokalicealni sustav se puni kontrastnim sredstvom, provjerava se nepropusnost anastomoze, au nedostatku patoloških promjena u području operacije uklanjaju se odvodi.

Žica vodilica se provuče kroz suženje i lumen uretera se proširi balonskim kateterom promjera 5-8F. Ako ova manipulacija ne da željeni rezultat, čeka se dok tkiva u zoni anastomoze ne zacijele, zatim se provuče žica vodilica kroz strikturu i pod vizualnom kontrolom izvede se endopijelotomija retrogradno ili (češće) antegradno. Zona suženja se secira duž posterolateralne stijenke jednim rezom do masnog tkiva, a ureter poprima oblik lijevka.

Nefrostomski dren se postavlja perkutano pomoću 16F Maleko katetera, na koji se po potrebi uvodi cijev u ureter. Također je moguće u ureter uvesti stent izrađen od tanke PVC cjevčice s dodatnim bočnim otvorima za dreniranje bubrežne zdjelice i mokraćnog mjehura. Za strikture (ali ne i fistule), kada je dovoljna antegradna drenaža i nema hematurije, proksimalni kraj stenta se zatvara. Nakon 4-6 tjedana kroz stent se provuče provodna žica, stent se izvadi, a kroz provodnik se uvede nefrostomska cijev te se radi antegradna pijeloureterografija kako bi se osigurala nepropusnost urinarnog trakta.

U nedostatku mokraćnih pruga, nefrostomska cijev se steže i, ako se bolesnik osjeća dobro, uklanja se nakon 2-3 dana. Ako je lumen uretera sužen, određuje se intrapelvični tlak. Reoperacija je rijetko potrebna (vidi dolje), a uzrok nezadovoljavajućeg rezultata operacije su fibrozne promjene u bubrežnoj zdjelici nastale prije operacije. Histološki pregled reseciranog dijela bubrežne zdjelice može otkriti ne znakove hipertrofije mišića, već fibrotične promjene koje su uzrokovale suženje, unatoč tehnički besprijekornoj anastomozi. Alternativne operacije su transplantacija bubrega u zdjelicu i zamjena uretera ileumom.

Ostale postoperativne komplikacije uključuju stvaranje granuloma oko catgut šavova, infekciju rane, postoperativnu kilu, prijelom ureteralnih stentova.

PONOVLJENA PLASTIKA PELVETORETERALNOG SEGMENTA

Izraženo istjecanje urina u neposrednom postoperativnom razdoblju ukazuje na visoku vjerojatnost ponovnog razvoja opstrukcije u budućnosti. Korekcija se može postići endoskopskim zahvatima, npr. radi se perkutana punkcijska nefrostomija za dreniranje bubrega, a zatim antegradna dilatacija ili incizija suženog područja, kao kod ureterotomije s intubacijom uretera. Alternativna metoda je disekcija suženog područja retrogradnim putem.

Sve materijale na stranici pripremaju stručnjaci iz područja kirurgije, anatomije i specijaliziranih disciplina.
Sve preporuke su indikativne i nisu primjenjive bez savjetovanja s liječnikom.

Hidronefroza je bolest povezana sa širenjem bubrežnih čašica ili zdjelice (mjesto gdje se urin otječe i nakuplja). Najčešće se javlja u djetinjstvo. Štoviše, obično je zahvaćen samo desni ili lijevi bubreg, mnogo rjeđe - oba odjednom. Ako se ne liječi, hidronefroza uzrokuje uništavanje tkiva organa i pogoršanje njegovih funkcija. Pacijent može imati poteškoće s mokrenjem, osjećati bol, popraćenu groznicom. U urinu ponekad ima krvi.

Liječenje je uglavnom kirurško. Konzervativna terapija igra samo pomoćnu ulogu - borbu protiv upale, boli. Planirana operacija hidronefroze u većini slučajeva omogućuje vam da spasite organ i vratite njegove funkcije, intervencija za uklanjanje bubrega provodi se samo kao posljednje sredstvo.

Indikacije za operaciju

Kirurgija za hidronefrozu može se preporučiti kada potencijalna korist nadmašuje rizike operacije. Propisuje se za:

Kršenje odljeva urina;
Kronično zatajenje bubrega;
Često upalni procesi u bubregu, izazvano ekspanzijom zdjelice;
Periodična bol;
Kršenje funkcija tijela;
Zatajenje bubrega.

Priprema za operaciju

Glavni postupak prije operacije je drenaža bubrega. Izvodi se u sljedećim slučajevima:

Zatajenje bubrega.
Pijelonefritis je upala bubrega.
Teški simptom boli i / ili ozbiljno stanje pacijenta.
Hidronefroza bubrega u terminalnoj fazi.

U nekim slučajevima operacija može biti teška, na primjer, kod azotemije - prisutnosti povećane količine dušičnih baza u krvi zbog poremećene funkcije bubrega. U tom slučaju, pacijentu se prikazuju kupke, prehrana i uzimanje odgovarajućih lijekova.

Ostali pripremni postupci uključuju:

Hemodijaliza (vanjsko pročišćavanje krvi);
Peritonealna dijaliza (pročišćavanje krvi unutar tijela).

Vrste operacija

Postoje tri glavne skupine operacija očuvanja organa koje se izvode s hidronefrozom:

Otvorena. Povezani su s disekcijom tkiva skalpelom. Radnje kirurga izvode se pod vizualnom kontrolom.
Laparoskopski. Svi instrumenti se uvode kroz male ubode (otvore) na koži. Liječnik vidi sliku na ekranu pomoću posebnog alata s video kamerom.
Endourološki. Ne dolazi do disekcije tkiva. Endoskop se uvodi u uretru. Vizualizacija se izvodi pomoću ultrazvučnog stroja ili rendgenske snimke.

Važno! Uz teške poremećaje u radu bubrega, kao i uništavanje njegovog parenhima, može se indicirati nefrektomija (uklanjanje cijelog organa ili njegovog dijela).

Ponekad liječnik takvu odluku donese tijekom operacije, kada mu postanu dostupni novi podaci o stanju bubrega. Nefrektomija se može izvesti i otvoreno i laparoskopski.

Otvorena operacija

Sve vrste ove intervencije izvode se u općoj anesteziji. Pristup je u pravilu subkostalni, to jest, pacijent će morati ležati na leđima ili boku. Najčešća vrsta intervencije je Anderson-Hinesova operacija. Koristi se za strikture zdjelično-ureteralnog segmenta (sužavanje područja ulaska urina iz bubrega u ureter i, kao rezultat, poremećaj njegovog normalnog odljeva).

Liječnik izlaže donji segment bubrega, uklanja suženo područje. Proširena zdjelica također je skraćena. Zdravi krajevi se zašiju (formira se anastomoza). Liječnik provjerava njegovu nepropusnost - nema curenja urina.

Poteškoće mogu nastati s intrarenalnom zdjelicom. U tom slučaju, nakon resekcije (uklanjanje oštećenih područja), zdravi kraj uretera se umetne i zašije izravno u organ. Moguće je koristiti vazoplastiku ako je uzrok hidronefroze dodatni vaskularni snop koji opskrbljuje donji segment bubrega.

U rani ostaje kateter koji vam omogućuje kontrolu procesa stvaranja urina. Uklanja se drugi dan. Cijev se može umetnuti u sam ureter kako bi se spriječilo ponovno suženje mokraćovoda. Uklanja se nakon nekoliko tjedana.

Endoskopske metode

Počeli su ulaziti u upotrebu od sredine prošlog stoljeća. Učinkovitost nekih njihovih sorti doseže 80%. Postoje sljedeće metode intervencije:

Bougienage. Metoda uključuje sekvencijalno uvođenje bougie (šipki) u ureter kroz uretru s povećanjem promjera. Tako se postiže postupno širenje kanala.
balonska dilatacija. Označeni balon umetne se u mokraćnu cijev. Kontrola postupka provodi se radiokontaktnom metodom. Područje sa strikturom se pod pritiskom "proširuje". kontrastno sredstvo iz balona ispunjava ureter.
Endotomija. Ova metoda je prepoznata kao najučinkovitija. Adhezije i zahvaćena područja uklanjaju se laserskim zračenjem, radnjama električna struja ili hladan nož.

Sve endoskopske operacije završavaju intubacijom. U ureter se umetne cjevčica koja u njemu ostaje do mjesec i pol. Nakon tog razdoblja uklanja se pomoću endoskopa kroz uretru.

Laparoskopija

Operacija se obično izvodi u općoj anesteziji. Položaj pacijenta leži na boku. Pacijent se može fiksirati elastičnim zavojima, dati ispravan nagib uz pomoć valjaka. Tijekom operacije položaj se može promijeniti.

S trbušne strane tijela pacijenta liječnik napravi 4-5 uboda promjera, obično do 10 mm. Ponekad se proizvode iz trtice. U prvi - najveći, umetnut je endoskop spojen na video kameru. Ostali otvori su za kirurške instrumente.

Kroz prvi ubod ubrizgava se do 2 litre plina u tjelesnu šupljinu. Obično je to ugljični monoksid, koji se ne apsorbira u tkivima, za razliku od kisika. Služi za bolju vizualizaciju i stvaranje prostora za djelovanje kirurga.

Uz pomoć manipulatora, liječnik dodjeljuje bubreg i ureter. Zatim odreže sva zahvaćena područja. Zdravi kraj uretera povezuje se sa zdjelicom. Nakon toga se uklanjaju troakari (instrumenti za izvođenje endoskopskih zahvata). Konci obično nisu potrebni. Na mjesto uboda postavlja se aseptični zavoj.

Nefrektomija

Operacija uklanjanja organa provodi se samo u krajnjem slučaju i samo s jednostranom hidronefrozom (oštećenje samo lijevog ili desnog bubrega). Indikacije za nefrektomiju su teška atrofija tkiva organa, gotovo potpuno kršenje njegovih funkcija, posljednja faza bolesti. Čuvanje bubrega je opasno jer može postati mjesto nakupljanja uzročnika infekcije.

Organ se uklanja u općoj anesteziji. Operacija se može izvesti otvoreni put ili laparoskopski. Bubreg se odvaja od susjednih tkiva i organa tupom metodom. Velike krvne žile i ureter podvežu se ili podrežu (lumen im se zatvori kopčama), mali se koaguliraju, začepe slabom električnom strujom. Peteljka bubrega je zašivena, nakon čega se sam organ uklanja. Rana se šiva i kod otvorenih i kod laparoskopskih operacija, budući da su potrebni ubodi velikog promjera (ponekad i do 20 mm) da bi se kroz njih prošao izvađeni bubreg.

Osobitosti kirurgije u dječjoj dobi

Prije operacije, dijete mora proći sve potrebne studije za dijagnosticiranje i prepoznavanje indikacija za operaciju. U maloj djeci, kateter se uvodi u uretru za cijelo pripremno razdoblje. Operacija se može izvesti kod novorođenčadi, obično je dobro podnose. Indikacije mogu biti kršenja odljeva urina, identificirana tijekom trudnoće ili med. osoblje rodilišta, ili rezultati ultrazvučnog pregleda obavljenog nakon 1 mjeseca.

Nefrektomija zbog visoke sposobnosti regeneracije tkiva je nepraktična. Odustaje se ako je očuvano najmanje 10% tjelesnih funkcija. Najčešće se koristi otvorena operacija koja se izvodi prema Anderson-Hinesovoj metodi. Uglavnom se koristi opća anestezija.

Operacija za djecu može biti moralno teška, ali brzo zaboravljaju sve nevolje. Minimalno invazivne metode također se mogu koristiti u djetinjstvu - što je dijete starije, to je više indikacija za njih. Opasnost od laparoskopije je oštećenje susjednih organa, budući da kirurg vidi klinička slika samo na ekranu monitora. U ranoj dobi iznimno je važna izravna vizualizacija pogledom.

Djeca imaju veći rizik od postoperativnih komplikacija nego odrasli. Ali posljednjih godina, zahvaljujući pažljivoj dijagnozi, antibiotska terapija a postoperativno upravljanje ga je uspjelo smanjiti s 30% na 4-8%.

Razdoblje oporavka

U prvih 7-10 dana nakon kirurška intervencija pacijent prima lijekovi- protuupalno, antibiotsko, restorativno. Potrebno je ograničiti tjelesnu aktivnost.

Nakon operacije važno je smanjiti opterećenje bubrega kako bi se njihova funkcija u potpunosti obnovila. Da biste to učinili, prvo vam je potrebna dijeta:

Odbijanje masne, začinjene i jako slane hrane;
Povećana količina svježeg povrća i voća u dnevnoj prehrani;
Ograničenje unosa tekućine je 2 litre dnevno.

Poželjno je pridržavati se takvih ograničenja što je duže moguće - do 3 godine.

Postoperativne komplikacije

Najopasnije posljedice su sljedeće:

Recidiv. Tijekom otvorenih operacija, naknadno sužavanje uretera opaženo je u 10-18% slučajeva, s drugim vrstama intervencija - nešto rjeđe. Zahtijeva ponavljanje postupka.
Curenje urina iz rane. Može prestati spontano ili zahtijevati dodatni šav na anastomozi.
Upala bubrežne zdjelice. Pacijentu se daju antibiotici kako bi se spriječila infekcija.
Sekundarna kompresija uretera parenhimom (labavim tkivom) bubrega i poremećenim odljevom urina. Ova komplikacija može zahtijevati postavljanje stenta (cijevi). Uklanja se nakon nekoliko tjedana.

Cijena operacije

U odrasloj dobi moguće je izvršiti plastičnu operaciju zdjelice i uretera prema kvoti. Povjerenstvo liječnika donosi odluke o dodjeli pacijentu prava na visokotehnološku skrb (u pravilu, rok za razmatranje zahtjeva je 7 dana). Do 18 godina operacija se izvodi u smjeru klinike / rodilišta. Nefrektomija prema indikacijama provodi se besplatno u bilo kojoj dobi.

Odluka je pacijenta da će operaciju izvršiti uz naknadu. Ponekad može biti teško dobiti uputnicu za laparoskopski zahvat ili bolnica u mjestu prebivališta pacijenta nema takvu opremu. Trošak otvorene operacije je oko 70.000 rubalja. Laparoskopija će koštati 50.000 - 100.000 rubalja. Endourološke intervencije obično se ne izvode u privatnim klinikama. Uklanjanje bubrega bez obzira na boravak u bolnici i dijagnostičke studije koštat će od 15.000 - 30.000 rubalja.

1702 0

Kirurgija- glavna metoda liječenja hidronefroza (GN). Razvoj i primjena operacija očuvanja organa za GN započela je krajem 19. stoljeća. Nakon 1889. godine, kada je prvi put izvedena lateralna premosna anastomoza između uretera i zdjelice, predloženo je više od 60 operacija i njihovih modifikacija, usmjerenih na ponovno uspostavljanje odljeva urina, poremećenog zbog stenoze. ureteropelvični segment (LMS).

Kirurzi stječu iskustva u primjeni minimalno invazivnih operacija, usavršavanju operativnih tehnika i metoda drenaže gornji urinarni trakt (VMP), provesti laparo- i retro-peritoneoskopsku korekciju bolesti. No, uz svu raznolikost izbora, principi rekonstruktivne kirurgije GN ostaju nepokolebljivi - obvezno uklanjanje suženog, cikatricijalno modificiranog LMS-a praćeno stvaranjem prohodne funkcionalne pijeloureteroanastomoze.

Trenutačno se izuzetno rijetko izvode palijativne operacije (ureteroliza, resekcija segmentnih žila, itd.), Budući da je pouzdano dokazano da produljena kompresija zdjelice i uretera dovodi do neuromuskularnih poremećaja u pijeloureteralnom segmentu i gornji dio ureter, cirkularno stanjenje stijenke uretera, atrofija mišićnih vlakana i proliferacija vezivnog tkiva. Sve to sprječava uspostavljanje normalne urodinamike u postoperativnom razdoblju.

Prethodno naširoko korišteni plastični zahvati na pijeloureteralnom segmentu (prema Foleyu, Calp-de-Virdu, Albarranu i dr.) danas su rijetki. Zbog patogenetske valjanosti i dobrih funkcionalnih rezultata najraširenija je Andersen-Hainesova operacija i resekcija LMS s izradom ureteropijeloanastomoze. Od 80-ih prošlog stoljeća endourološkim zahvatima liječe se opstruktivne bolesti uretera - ureterotomija, balon dilatacija stenoze itd. Trenutno se prikuplja klinički materijal, razvijaju se indikacije i kontraindikacije za endourološke operacije, razumijevanje početnih iskustava. i proučavanje dugoročnih rezultata.

Unatoč stalnom interesu za problem stenoze UMS i GN, mnoga pitanja dijagnostike i liječenja bolesnika u različitim stadijima bolesti još uvijek su nedovoljno proučena. NA znanstvena literatura gledišta o tim pitanjima ponekad su kontradiktorna. Treba priznati da se od IX Sveruskog kongresa urologa 1997. godine kirurgija hidronefroze značajno promijenila. To je zbog rane dijagnoze bolesti i značajnog razvoja visokotehnoloških i visokopreciznih metoda dijagnostike i liječenja.

Općenito je prihvaćeno da je potrebno operirati bolesnike s II i III stadijem GN. Kada se otkrije I (početni) stadij bolesti, pacijent se promatra i provodi konzervativno liječenje. Indikacije za kiruršku korekciju su znakovi progresije procesa ili pojava komplikacija. Još uvijek prevladava stajalište da je za postizanje povoljnih rezultata u liječenju bolesnika sa stenozom ureteropelvice i GN potrebno ukloniti promijenjeni segment gornjeg urinarnog trakta pijeloureterostomijom. Od mnogih metoda najviše se koristi Andersen-Hainesova operacija koja je patogenetski objašnjiva.

Još uvijek nema konsenzusa o brojnim temeljnim pitanjima rekonstruktivne kirurgije GN:

treba li LMS uvijek ukloniti ili se može ograničiti palijativne operacije;
koliki je volumen resekcije zdjelice s različitom strukturom pyelocaliceal sustava i stupnjem retencije gornjeg urinarnog trakta;
da li je antevazalna plastika opravdana u prisutnosti dodatne žile koja se nalazi u LMS zoni;
indikacije i kontraindikacije za minimalno invazivne endoskopske zahvate na gornjem dijelu mokraćnog sustava;
način i trajanje drenaže gornjeg urinarnog trakta u pojedinom stadiju bolesti.

Radikalne operacije hidronefroze uključuju:

uklanjanje uzroka bolesti;
obnova funkcionalne prohodnosti urinarnog trakta s punopravnim tkivima;
obnova funkcionalnog mehanizma za stvaranje dijela urina i njegovo kretanje prema mjehuru;
poravnanje volumena čašica i zdjelice (s ekstrarenalnom zdjelicom).

Ovim zahtjevima udovoljava Andersen-Hinesova operacija, resekcija gornje trećine uretera i zdjelice, ureteropijelostomija i tubuloplastika.

Do danas je GN kirurgija zastupljena u tri područja:

otvorena rekonstruktivna plastična kirurgija - razne mogućnosti ureteropijeloanastomoze sa ili bez uklanjanja suženog područja, patchwork plastična kirurgija, ureterokalikoanastomoza itd.;
endourološke operacije perkutanim i transuretralnim pristupom - bougienage, balon dilatacija, endoskopska disekcija strikture (endotomija);
laparoskopska i retroperitoneoskopska plastična kirurgija.

Učinkovitost svake operacije ovisi ne samo o načinu rekonstrukcije LMS-a, već io adekvatnoj drenaži bubrega, trajanju udlage uretera i učinkovitoj antibiotskoj terapiji. Poželjna je drenaža bubrega u postoperativnom razdoblju, ali nema jasnih indikacija za vanjsku (nefrostoma, pijelostoma) i unutarnju (stenting) drenažu bubrega, vrijeme drenaže i vrste drenaže.

Rekonstruktivna plastična kirurgija

Rekonstruktivne i plastične operacije prirođenog suženja ureteropelvičnog segmenta mogu se podijeliti u četiri skupine:

zaobići ureteropelvične anastomoze;
operacije uzdužne disekcije stenotičnog područja, nakon čega slijedi nametanje poprečnog šava ili intubacija uretera;
plastika suženog LMS s režnjem izrezanim sa stijenke bubrežne zdjelice;
uklanjanje promijenjenog područja zdjelice i uretera, nakon čega slijedi nametanje pijeloureteralne anastomoze - Andersen-Hainesova operacija.

Najčešći pristupi bubregu tijekom rekonstruktivnih operacija GN su lumbotomija (subkostalna) i torakotomija (interkostalna).

Za lumbotomijski (subkostalni) pristup pacijent se postavlja na bok u položaj za lumbotomiju. Rez počinje od vrha XII rebra, zatim se rez zaokružuje prema dolje sprijeda i završava lateralno od rektusa abdominisa i iznad pupka. Kolon se mobilizira medijalno. Za bilateralne lezije, dva odvojena subkostalna incizija su poželjnija od jedne laparotomije. Tijekom druge operacije, novi rez se radi jedno rebro više od prethodnog i približava se području intervencije, krećući se od normalnih tkiva do ožiljno modificiranih. Ugradite retraktor.

Za torakotomiju, pacijent se postavlja na bok u položaj za lumbotomiju s produženim lumbalnim grebenom i spuštenim krajevima glave i stopala stola. Incizija obično počinje na 11. interkostalnom prostoru i nastavlja se duž interkostalnog prostora do rektusa abdominisa. S mini-pristupom, rez, počevši od XI interkostalnog prostora duž prednje aksilarne linije, povećava se za 3-7 cm. U slučaju mini-pristupa pomoću retroperitoneoskopskog retraktora i posebne kirurške opreme, duljina rez je 3-4 cm.S visokim položajem bubrega moguća je torakotomija u X interkostalnom prostoru.

Pristupima u interkostalnim prostorima značajno se proširuje mogućnost zahvata na bubregu zbog boljih prostornih karakteristika kirurške rane.

Fascija Gerota otvara se duž lateralne površine bubrega, zadržavajući stražnji list fascije s perirenalnim vlaknom, koje se zatim koristi za pokrivanje područja plastike. Oštro i tupo retroperitonealno odvojite tkiva, okrećući desni bubreg u smjeru kazaljke na satu, a lijevi u suprotnom smjeru, i otkrijte stražnju površinu bubrežne zdjelice.

Ako se ne planira resekcija uretera i pomak bubrega prema dolje, bubreg se minimalno izolira, bez odvajanja perirenalnog masnog tkiva, za što se kasnije bubreg može povući prema gore i rotirati. Pomoćnik tupferom pomiče donji pol bubrega prema gore i prema naprijed, otkrivajući stražnju površinu LMS-a. Mokraćovod se izolira ispod LMS-a, pazeći da se ne oštete žile koje vode do uretera s medijalne strane. Mokraćovod treba minimalno mobilizirati, zadržavajući adventiciju s žilama koje ga hrane.

Palpacijom i vizualno odredite prisutnost i položaj pomoćnih žila koje opskrbljuju donji segment bubrega. Dodatne donje segmentne žile koje prolaze izvan mjesta buduće pijeloureteroanastomoze, pod uvjetom da je fiziološka lokacija bubrega, ne reseciraju se. U ostalim okolnostima, taktika je individualna i ovisi o kalibru krvnih žila i volumenu parenhima koji ih hrani, kao io vrsti opskrbe bubrega krvlju.

Foley V-plastika se može izvesti ako je ureter visoko od zdjelice, osobito ako je bubrežna zdjelica kutijastog oblika.

S produženom i nisko ležećom stenozom UMS-a, kada se nakon uklanjanja formira značajan defekt, a naknadno stvaranje pijeloureteroanastomoze može biti popraćeno napetošću šavova, koriste se tehnike Calp de Virda ili Scardino-Prince, koje vam omogućuju odgovarajuću usporedbu ureter sa zdjelicom.

Da bi se odredila zona najvećih promjena u ureteru i zdjelici, tankom iglom se napuni izotoničnom otopinom natrijevog klorida ili indigokarmina i označi nefunkcionalno područje gornjeg urinarnog trakta koje treba ukloniti.

Resekcija zdjelice, gornje trećine uretera s formiranjem pijeloureteroanastomoze (modifikacija po Andersen-Hinesu)

Držač šavova se nanosi na ureter u području njegovog izlaza iz zdjelice. Mokraćovod se presječe u kosom smjeru, zatim se uzdužno prereže uz lateralnu ili prednju stijenku (u avaskularnoj zoni) na duljinu koja je jednaka duljini predloženog režnja u obliku slova V. Točnije, rez se može napraviti nakon izrezivanja režnja iz bubrežne zdjelice.

Resekcija zdjelice i gornje trećine uretera započinje kratkim rezom skalpelom s kukastom oštricom br. 11 po jednoj od prethodno označenih linija. Resekcija se nastavlja rezanjem zdjelice škarama između šavova-držača. Uklanjaju se promijenjeni LMS, zdjelična regija uretera i promijenjeni dio zdjelice (slika 4.1).

PVC cijev odgovarajuće veličine umetne se u ureter kako bi se njegova stražnja stijenka zaštitila od zarobljavanja u šavu tijekom anastomoze. Zašije se sintetički apsorbirajući šav 4/0-6/0, šivajući vrh režnja u obliku slova V s vanjske strane prema unutra, zatim kut reza uretera iznutra prema van. Drugi šav se nanosi na udaljenosti od 0,2 cm od prvog. Oba šava su vezana s 4-5 čvorova, krajevi niti su odsječeni. Držač konca na ureteru je ostavljen radi lakše manipulacije.

Ne hvatajte tkivo pincetom. U alternativnoj metodi, madrac se nanosi koncem s dvostrukom iglom, a nakon vezivanja konca jednom iglom, stražnji zid anastomoze se sašiva sa strane lumena, a drugi - prednji zid sa strane. vani. Šavove treba napraviti kroz mišićnu membranu i adventiciju, nastojeći što manje uhvatiti sluznicu u šav.

Kontinuirani šav linije stražnje anastomoze nastavlja se do vrha uretera, preklapajući se na svakom 4-5. ubodu. Prednja linija anastomoze se šiva na sličan način, dok se ispire iz pelvikalcealni sustav (PCS) krvni ugrušci, što je posebno važno kod prednjeg pristupa.

Slika 4.1. Shema faza operacije Andersen-Hines

Obje niti se vežu na vrhu uretera, jedna od njih se odreže, a druga se zašije na preostali defekt bubrežne zdjelice. Ako je potrebno koristiti pieloureterostomiju (cijev od vinil klorida), tada se njezin kraj izvodi kroz bubrežni parenhim. Ako je potrebno, prije šivanja bubrežne zdjelice postavlja se nefrostomska cijev. Trenutno se sve više koristi stentiranje gornjeg urinarnog trakta. U alternativnoj metodi, oko središnjeg trokutastog defekta, počevši od gornjeg kuta, nanosi se vrećasti šav s dodatnim koncem.

Stijenka zdjelice se probuši tankom iglom i ubrizga izotonična otopina natrijeva klorida kako bi se provjerila čvrstoća šavova i prohodnost anastomoze. Ako tanka PVC cijev umetnuta u zdjelicu na početku operacije još nije uklonjena, spojite je na štrcaljku i, podižući je za 100 mm, napunite CLS otopinom gravitacijom. Dodatna 1-2 šava se nanose na područje koje curi. U slučaju nedovoljne opskrbe tkiva krvlju, kao i tijekom ponovljene operacije, plastično područje prekriva se režnjem omentuma.

Gumeni ili PVC dren se postavlja i fiksira uz anastomozu tako da cjevčica ne dodiruje liniju šava i ureter ispod anastomoze. To se može postići fiksiranjem dugim šavom. Alternativno se može koristiti drenažni sustav za aktivno usisavanje. Važno je pravilno postaviti odvodnu cijev. Ako je bubreg mobiliziran, tada se povlači u prijašnji položaj i fiksira šavovima; inače će se donji pol bubrega pomaknuti prema naprijed i stisnuti ureter. Stražnji i prednji rubovi Gerotine fascije su zašiveni, izolirajući bubreg i plastično područje od trbušne stijenke. Rana se slojevito šiva. Drenažna cijev se izvodi sa strane kako je bolesnik ne bi priklještio u ležećem položaju.

Uspostaviti sustav postoperativne drenaže CLS-a. U slučaju nedrenažne plastike, drenaža mjehura treba biti dulja kako bi se smanjio pritisak urina u području plastike.

V-plastika (Foley operacija)

Prvo se izolira ureter, čuvajući njegovu adventiciju. Povlačenjem drške ureter se pomiče kranijalno. Između dva držača konaca na bubrežnoj zdjelici napravi se dugačak rez u obliku slova V. Stjenka zdjelice između držača konaca probije se kukičastom oštricom skalpela br.11 i škarama, rez u obliku slova V. izrađuje se čiji su ogranci po duljini jednaki rezu uretera. U ovoj fazi operacije postavlja se nefrostomska cijev sa ili bez ureteralnog stent katetera.

Slika 4.2. Shema faza Foleyjeve operacije

Vrh režnja zdjelice zašije se na kut ureteralne incizije sa 7/0 sintetskim apsorbirajućim napitkom i zaveže se konac. Koncem treba uhvatiti što je moguće manji dio sluznice (slika 4.2).

Obje strane V-režnja su hermetički zašivene na rubove ureteralnog reza prekidnim 4/0 sintetičkim apsorbirajućim šavovima od vrha prema dolje. Alternativno se mogu primijeniti dva kontinuirana šava, kao kod formiranja pijeloureteroanastomoze nakon uklanjanja LMS-a. Područje anastomoze prekriveno je perirenalnim masnim tkivom. Drenaža se postavlja u ranu bez pridržavanja linije šava.

Plastična kirurgija s režnjem zdjelice (operacija Calpa de Vnrd)

Iz ekspandirane zdjelice u kosom smjeru izreže se spiralni režanj, nakon čega se rez produži dolje do uretera za udaljenost jednaku duljini režnja. Držač za šavove postavlja se na režanj i savija prema dolje. Stražnji rub režnja zašiven je na lateralni rub uretera kontinuiranim sintetičkim resorptivnim šavom 4/0 ili 5/0 (slika 4.3).

Slika 4.3. Shema etapa operacije Calpa de Virda

Na isti način, prednji rub režnja i bubrežne zdjelice su zašiveni. Pri modificiranju Scardino-Princea ne izrezuje se spirala, već okomiti režanj bubrežne zdjelice (slika 4.4).

Slika 4.4. Shema faza operacije Calpa de Virda koju je modificirao Scardino-Prince

Drenaža se, kao i kod prethodnih operacija, izvodi ureteropilostomijom, nefrostomijom ili stentiranjem gornjeg urinarnog trakta.

Godine kliničkog iskustva to pokazuju učinkovito djelovanje dovodi do poboljšanja funkcije bubrega i smanjenja stupnja dilatacije PCS-a u sljedećih 1-1,5 godina, nakon čega slijedi stabilizacija učinka. Visoka učinkovitost resekcije zdjelice, gornje trećine uretera prema Andersen-Hinesu (97,82%) naglašava njenu patogenetsku valjanost. Uklanjanjem sklerotično promijenjenog dijela gornjeg urinarnog trakta stvara se morfofunkcionalno cjelovita ureteropelvična anastomoza.

Sve operacije čiji je cilj proširenje promjera skleroziranog ureteropelvičnog segmenta - operacije kao što su Foley, Calpa de Virda - imaju značajan nedostatak: ožiljno tkivo ostaje u anastomozi.

Prema V.A. Grigoryan (1998), rekonstruktivne operacije za stenozu LMS i GN dovode do poboljšanja u 10,5% operiranih bolesnika, do potpunog obnavljanja urodinamike unutar 3-12 mjeseci - u 82,3%. Dobiveni pozitivni rezultati traju tijekom dugotrajnog razdoblja promatranja, isključujući izolirane slučajeve.

Kod operacija uklanjanja suženog LMS-a gotovo uvijek se postavlja pitanje koji dio promijenjene zdjelice treba resecirati. Obično se nastoji ukloniti najveći mogući dio proširene zdjelice kako bi se njezina veličina dovela u normalu. Prema brojnim autorima, dio dilatirane zdjelice mora biti izrezan, jer atonička stijenka dovodi do stvaranja džepova, diskordinacije kontraktilne funkcije. Međutim, uslijed proširene resekcije zdjelice njezin se volumen naglo smanjuje, a mogu nastati i urodinamski poremećaji zbog nesklada između novog, smanjenog volumena bubrežne zdjelice i volumena proširenih čašica.

Studija J. Harish (2003) otkrila je da je tijekom operacije Andersen-Haines potrebno povećati područje resekcije uretera u prosjeku za 0,8 cm zbog prevladavanja veličine područja s poremećenom inervacijom nad područje vidljivog suženja. Istodobno, problem proširenja resekcije zdjelice mora se rješavati čisto individualno, ovisno o funkcionalnom stanju zdjelično-likalnog sustava.

Upitna je izvedivost otvorene operacije tzv. funkcionalne hidronefroze bez uklanjanja LMS-a. S obzirom na nedovoljno zadovoljavajuće rezultate plastična operacija na segmentu zdjelice-uretera bez njegove ekscizije, brojni autori ove operacije smatraju palijativnim, dajući u osnovi samo kratkoročni učinak u samo 18-20% pacijenata. U pravilu se ponovno operiraju bolesnici koji su bili podvrgnuti organočuvajućim operacijama bez ekscizije LMS-a, a nefrektomija se radi u 41% njih.

Sveobuhvatna studija LMS-a i zdjelične regije uretera baca sumnju na pojam "funkcionalni GN". S intraoperativnom elektropijeloureteromiografijom, prolazni segment u svim slučajevima pokazuje nizak bioelektrična aktivnost ili čak "mute".

Histološkim pregledom prohodnog segmenta, koji se smatra karakterističnim za funkcionalni GN, otkriva se manjak mišićnih vlakana po cijelom opsegu s širenjem na ureteralnu zdjelicu (hipoplazija). Međustanični prostori su zadebljani, mišićne stanice su razdvojene, glavni sastav čine vezivno tkivo i kolagena vlakna. Dakle, značajne morfološke promjene u LMS objašnjavaju patogenezu GN.

Nepovratnost strukturnih promjena potvrđuje svrhovitost resekcije zdjelice i gornje trećine uretera s uklanjanjem promijenjenog LMS-a i stvaranjem morfofunkcionalno cjelovite ureteropelvične anastomoze.

Mnogi istraživači ističu praktičnu važnost intraoperativne elektropijeloureteromiografije. Neki autori smatraju da je to jedina metoda koja određuje zonu akinezije ureteropelvic segmenta s dinamičkom (funkcionalnom) opstrukcijom u bolesnika s hidronefrozom, kada nema mehaničkih prepreka za odljev urina. Kršenje urodinamike gornjeg urinarnog trakta je zbog poremećaja u koordiniranoj aktivnosti zdjelice, LMS i uretera.

Takve fiziološke studije tijekom operacije nailaze na određene poteškoće, jer zahtijevaju tehničku podršku i sudjelovanje stručnjaka u funkcionalnoj dijagnostici. Prema Yu.A. Pytelya (1997), mnogo informativnija metoda je indigo karmin test, koji se sastoji u punjenju zdjelice otopinom indigo karmina dok se u njoj ne postigne prag tlaka i promatranju valova kontrakcije zdjelice i uretera.

Najvažniji uvjet- preliminarno pražnjenje CHLS-a, što vam omogućuje da dobijete pravu sliku topografskog odnosa između zdjelice, uretera i bubrežnih žila. Osim toga, ako je tonus zdjelice dovoljan, tada se nakon pražnjenja značajno smanjuje i poprima pravi oblik i veličinu.

Prema Yu.G. Alyaeva, V.A. Grigoryan i sur. (2008.), proširena resekcija zdjelice indicirana je u kasnim stadijima GN s izraženim strukturnim i funkcionalnim promjenama u gornjem dijelu mokraćnog sustava. U bolesnika s gigantskim PCS-om, za što raniji i potpuni oporavak urodinamike, preporučljivo je ukloniti cijelo nefunkcionalno područje zdjelice. Granice resekcije zdjelice i gornje trećine uretera treba odrediti nakon pražnjenja PCS-a. Zona resekcije zdjelice može se odrediti granicama širenja vala kontrakcije kao odgovor na iritaciju očuvanog dijela zdjelice pincetom.

Po potrebi je moguće koristiti indigo karmin test. Omogućit će vam da odredite ne samo područje strikture, već i nefunkcionalno područje (obično duljine 0,1-0,3 cm), distalno od kojeg su jasno vidljivi valovi kontrakcije uretera. Ova zona je optimalna za uklanjanje, a presjek mokraćnog trakta se izvodi 0,5-0,6 cm distalno i proksimalno od nefunkcionalnog područja.

Prema R.Kh. Galeeva (2001.), izbor rekonstruktivne kirurgije za akcesornu žilu ovisi o preoperativnoj vaskularnoj studiji. Autor predlaže korištenje pomicanja dodatne žile duž zdjelice bez njenog križanja ili transpozicije komplementarne bubrežne arterije na višu razinu duž aorte.

Brojni autori preporučuju da se u slučaju GN koji je nastao na pozadini donje segmentne žile, u nedostatku cicatricijalnog suženja LMS-a, treba ograničiti antevazalna pijelopijeloanastomoza bez uklanjanja segmenta gornjeg urinarnog trakta. Međutim, većina kirurga je kritična prema antevazalnoj plastici gornjeg urinarnog trakta, a ako se utvrdi dodatna žila, ona se resecira zajedno s donjim segmentom bubrega i nužno se uklanja LMS, nakon čega se izvodi ureteropijeloanastomoza.

Donje segmentalne arterije, koje prolaze ispred i iza uretera, uvijek utječu na stanje okolnih tkiva i uretera. Mnogo u ovoj situaciji određuje debljina parapelvičnog tkiva, pokretljivost bubrega, adekvatnost venskog odljeva, promjer donjih segmentnih žila i mjesto gdje se ulijevaju u bubreg. Moguće je suzdržati se od resekcije dodatne posude, pod uvjetom da se nalazi izvan zone formirane ureteropyeloanastomoze. Istodobno, ureterovazalnu topografiju treba procijeniti tek nakon što su bubreg i gornji urinarni trakt u fiziološkom položaju.

Uz dodatnu donju polarnu žilu u odraslih, nije dovoljno ograničiti se na resekciju ili pomicanje žile; u pravilu je potrebno napraviti rekonstrukcijski zahvat anastomoze zbog cikatricijalnih promjena uzrokovanih višegodišnjim kontaktom s žilom.

Rekonstruktivni zahvati akcesornih ili donjih segmentnih žila uvijek ostaju posebna stranica u kirurškom liječenju bolesnika s GN. Još uvijek je diskutabilno dovode li donje segmentne žile do hidronefroze ili su promjene na stijenci ureteropelvičnog segmenta autonomne.

Bez obzira na uzrok GN, trenutne preporuke su jasne:

s donjom segmentnom žilom i GN-om nije dovoljno izvršiti resekciju ili pomaknuti žilu; u pravilu je neophodna rekonstruktivna operacija na gornjem dijelu mokraćnog sustava;
uz zadržavanje donjih segmentnih (dodatnih) žila, njihov položaj ne smije biti u području ureteropijeloanastomoze.

Sve operacije usmjerene na proširenje promjera ožiljaka promijenjene pelvično-ureteralne anastomoze imaju značajan nedostatak; u anastomozi ostaje ožiljno tkivo, što može uzrokovati nezadovoljavajući rezultat operacije. Zavoji gornje trećine uretera u obliku koljena, fiksirani na zdjelicu, visoko ispuštanje uretera iz zdjelice, kao posljedica progresije GN, teški periureteritis - indikacije samo za otvoreni kirurški zahvat. Mobilizacija gornje trećine uretera i zdjelice, praćena resekcijom značajnog nefunkcionalnog područja gornjeg urinarnog trakta unutar intaktnog tkiva, može dovesti do obnove urodinamike.

U urološkoj klinici VMA im. IH. Sechenov kod primarne hidronefroze sa strukturnim i funkcionalnim promjenama u gornjem dijelu mokraćnog sustava preferira otvorenu rekonstruktivnu operaciju kako bi se što potpunije uklonilo nefunkcionalno tkivo. Patogenetski je potkrijepljena resekcija zdjelice, gornje trećine uretera, ureteropijelostomija i Andersen-Hinesova operacija. Prednosti ovih tehnika u odnosu na druge mogućnosti rekonstrukcije gornjeg urinarnog trakta potvrđuju izvrsni funkcionalni dugoročni rezultati u liječenju bolesnika s GN.

Pacijent M., 36 godina, primljen je na Urološku kliniku VMA im. IH. Sechenov s pritužbama na ponavljajuće bolove u lumbalnoj regiji s desne strane. Tijekom nekoliko godina više puta je bila liječena od upalne bolesti donjeg urinarnog trakta s različitim uspjehom.

Pri pregledu abdomen nije natečen, palpatorno mekan, bezbolan. Lumbalna regija nije promijenjena. Bubrezi se ne pipaju. Simptom Pasternatskog je negativan s obje strane. Mokrenje je bezbolno, besplatno. Testovi krvi i urina bez značajki.

Ultrazvuk: desni bubreg 11,0x5,5 cm; parenhim homogen, debljine 1,8 cm: normalna pokretljivost; zdjelica je proširena, dimenzija 2,3x2,7 cm; čašice - gornja 1,5 cm, srednja i donja po 1,0 cm Lijevi bubreg je bez obilježja. Doppler ehokardiografija nije otkrila značajna odstupanja, parametri krvotoka bili su simetrični.

Slika 4.5. A - ehogram desnog bubrega pacijenta M., proširenje pyelocaliceal sustava; B - ehodoplerografija desnog bubrega, nema smetnji u prokrvljenosti organa

Dinamička nefroscintigrafija: renogrami opstruktivnog tipa zbog kašnjenja indikatora u zdjeličnom sustavu s obje strane. DPF: desni bubreg - 42%.

Za procjenu stanja desnog PCS-a, parenhima bubrega, LMS-a i periureteralnog tkiva, uretera cijelom njegovom dužinom, kao i za utvrđivanje vazo-ursteralnog konflikta, višeslojna kompjuterizirana tomografija (MSCT) s trodimenzionalnom vizualizacijom: bubrezi su obično locirani, normalne veličine i oblika s jasnim, ravnomjernim konturama; parenhima bubrega je homogena, normalne gustoće; s lijeve strane čaška do 0,5 cm, zdjelica 2,1x1,5x2,1 cm; desno su čaške proširene na 1,0 cm, zdjelica je veličine 3,3x2,8x3,0 cm; s desne strane vizualizira se pregib zdjelične regije uretera.

Slika 4.8. Multispiralna kompjutorizirana tomografija bubrega istog bolesnika, virtualna endoskopija: A - karta; B - pogled od zdjelice do suženog pijeloureteralnog segmenta (označeno strelicom); B - pregib prilokapularnog dijela uretera (pogled iz uretera)

Da bi se procijenilo stanje paraureteralnih tkiva, učinjen je endoluminalni ultrazvuk gornjeg urinarnog trakta desno: skleroza paraureteralnog tkiva, dužina stenoze LMS >1,5 cm Dijagnoza: LMS desno, GN; kronični cistitis. Operacija: resekcija zdjelice, gornje trećine uretera desno, ureteropijelostomija, biopsija bubrega.

Tijekom operacije ustanovljeno je da je perinefrično tkivo stanjeno, sklerotski promijenjeno i bogato varikoznim venulama. Bubreg glatke površine, ružičaste boje, elastične konzistencije. Zdjelica je ekstrarenalnog tipa, proširena do 4,5 cm, stijenka joj je bjelkasta, kruta. Zdjelica je smanjena i loše ispražnjena. Parapelvično tkivo je stanjeno, čvrsto zalemljeno za stijenku zdjelice. Na njega je također intimno zalemljena gornja trećina uretera u dužini od 2,0 cm.

Na površini zdjelice i gornje trećine uretera nalaze se proširene vene. Uklonjen afunkcionalni dio gornjeg urinarnog trakta dužine 2,5 cm Uklonjen ureteropelvični segment sužen na 0,2 cm u promjeru, bjelkast, sklerotično promijenjen, distalno ureter promjera do 0,5 cm, peristaltika mu je očuvana. Nametnuta ureteropyeloanastomosis 4 u obliku slova U i kontinuirani šavovi između njih. Kod poliurije izazvane lijekovima ne dolazi do dilatacije zdjelice, anastomoza je hermetična.

Slika 4.9. Faze operacije: A - mobilizacija zdjelice, ureteropelvičnog segmenta i gornje trećine uretera (potonji je intimno vezan za stijenku zdjelice); B - konačni prikaz formirane ureteropijeloanastomoze (zdjelica prelazi u gornju trećinu uretera bez pregiba)

Histološki pregled bubrežnog parenhima: umjereno izraženo proširenje lumena kapsule pojedinih glomerula i pojedinih tubula. LMS sa znakovima skleroze. Gustoća pakiranja glomerula (MNOGO)- 0,059, SMŽ - 1,25.

Pregledom 4 mjeseca nakon operacije nije utvrđena dilatacija PCS-a niti smetnje u prokrvljenosti organa. RI bubrežnog parenhima - 0,6.

Slika4.11. Desni bubreg. EchoDoppler Program

U bolesnika s neutvrđenim trajanjem bolesti i proširenjem zdjelice do 3,3x2,8x3,0 cm (podaci MSCT-a), prijeoperacijskim pregledom utvrđena je fiksirana koljenasta infleksija zdjeličnog uretera. Uklanjanje značajnog dijela gornje trećine uretera i zdjelice te izrada funkcionalne anastomoze obnovilo je funkciju bubrega 4 mjeseca nakon operacije (tablica 4.1).

Tablica 4.1. Pokazatelji funkcije bubrega prije i poslije operacije u bolesnika M.

U takvim kliničkim situacijama minimalno invazivne operacije (retrogradna ili antegradna bougienage, balon dilatacija ili endopijelotomija) nisu opravdane. Mogu dovesti do kliničkog neuspjeha zbog topografskih (savijanje u obliku koljena, eksces gornje trećine uretera) i patohistoloških (sklerotične promjene u UMS, zdjeličnom ureteru i stijenci zdjelice) promjena u gornjem urinarnom traktu.

Vlastito kliničko iskustvo svakog kirurga razlog je razilaženja u mišljenjima o pitanjima intestinalne plastike uretera, definiranju indikacija za to, izboru pristupa i metoda za obnovu kontinuiteta mokraćnog sustava, učinku intestinalne plastike. na homeostazu. Ozbiljnost stanja bolesnika s ureterohidronefrozom (bilateralni ili jedan bubreg), značajno restrukturiranje urinarnog trakta, mogućnost postoperativnih komplikacija iz urinarnog trakta, gastrointestinalni trakt i popratne bolesti ometaju široko uvođenje intestinalne plastike uretera u klinici.

Prema B.C. Karpenko (2002), uspješna jednostupanjska intestinalna ureteroplastika kod opstruktivne ureterohidronefroze, prema rezultatima klirens testova, već do kraja 3. tjedna poboljšava funkciju bubrega za 12 + 2,5%. Intestinalna ureteroplastika indicirana je za bilateralnu ureterohidronefrozu, GN jednog bubrega, ureteralne fistule, proširene i rekurentne ureteralne strikture. Može biti alternativa nefroureterektomiji.

Totalna ileoplastika uretera učinjena je u tri bolesnika zbog njegovih multiplih striktura i ureterohidronefroze. Dobri rezultati postignuti su kod dva od njih.

P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaeva