Холецистектомия ICD код 10. Холелитиаза, хроничен холецистит с холецистектомия. Полипи в жлъчния мехур: симптоми, лечение, диагностика

А. А. Илченко

Централен изследователски институт по гастроентерология, Москва

1 Определение за постхолецистектомичен синдром

Смята се, че "навременната планирана холецистектомия, извършена по показания във висококвалифицирана хирургична болница, води до пълно възстановяване и пълно възстановяване на работоспособността и качеството на живот при повечето пациенти" . В тази връзка в хирургическите среди все още битува мнението, че пациентите, претърпели холецистектомия, не се нуждаят от допълнителна медицинска „спомагателна корекция“, т.е. самото отстраняване на жлъчния мехур "автоматично" елиминира факторите, допринасящи за развитието и прогресирането на заболяването. Въпреки това, според множество източници на литература, в различно време след операцията 5-40% от пациентите запазват или възобновяват болка и диспептични разстройства, чиято поява е свързана с така наречения постхолецистектомичен синдром (PCS).

Името PCES се появява за първи път в американската литература още през 30-те години на миналия век и оттогава заема стабилно място в медицинската терминология. Едва ли е възможно да се намери друг синдром в медицината, който да е критикуван толкова дълго и напълно заслужено като твърде общ и неспецифичен, но въпреки това да запази своята жизнеспособност и до днес. Тълкуването на причините за болката и диспептичните разстройства след холецистектомия непрекъснато се променя след първата операция. Първоначално те се обясняват с технически грешки по време на операцията, след това с развитието на сраствания в областта на операцията. Впоследствие започват да отдават значение на загубата на функциите на жлъчния мехур и неговата регулаторна роля по отношение на сфинктерния апарат. жлъчните пътища. Въпреки факта, че PCES е включен в съвременната класификация на заболяванията ICD 10 (код K91.5), все още няма точно разбиране на същността на този синдром. Повечето автори смятат, че този термин е сборна концепция, която съчетава много патологични състояния, които са се развили по различно време след холецистектомия.

Дефиницията на PCES, публикувана в Стандартите за диагностика и лечение на храносмилателни заболявания на Министерството на здравеопазването на Русия през 1998 г., не внесе яснота, тълкувайки го като "символ за различни нарушения, повтарящи се болки и диспептични прояви, които се появяват при пациенти след холецистектомия." Подобно определение едва ли може да се счита за успешно и помагащо на лекаря както при формулирането на диагнозата, така и при разбирането на причинно-следствените нарушения, настъпили след операцията.

Преди лекар, който се сблъсква с пациент, който се оплаква от болка след холецистектомия, има абсолютна необходимост да се установи истинската причина за заболяването, конкретно нарушение, а не да се задоволява с неясна концепция за PCES. Съгласно Римския консенсус относно функционалните разстройства на храносмилателните органи от 1999 г., терминът "PCES" се използва за обозначаване на дисфункция на сфинктера на Оди, причинена от нарушение на неговата контрактилна функция, предотвратяваща нормалното изтичане на жлъчката и панкреатичните секрети в дванадесетопръстника при липса на органични запушвания. Това определение е включено и в новите Стандарти за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система. Някои автори предлагат да се отдели "истински" PCES, като се инвестира в това понятие само рецидиви на чернодробни колики в резултат на непълно извършена холецистектомия. Други тълкуват този термин много по-широко, включвайки в този синдром както функционални нарушения, възникнали след отстраняване на жлъчния мехур, така и съществуващи органични заболявания на хепатопанкреатобилиарната зона, чието обостряне и прогресиране е провокирано от холецистектомия. Убедителна основа за такава преценка е фактът, че ходът на холелитиазата (ЖКБ), според различни оценки, в 60-80% е придружен от други заболявания на храносмилателните органи, предимно тези, които имат тясна анатомична функционална връзка с жлъчна система.

В тази връзка холецистектомията може да се превърне в причина, допринасяща за обострянето и прогресията на тази патология. Въз основа на тези разпоредби могат да се разграничат най-малко 4 групи основни причини, които определят развитието на различни клинични симптоми след холецистектомия:

1. диагностични грешки, направени на предоперативния етап по време на прегледа на пациента и / или по време на операцията;
2. технически грешки и тактически грешки, допуснати по време на операцията;
3. функционални нарушения, свързани с отстраняването на жлъчния мехур;
4. обостряне или прогресиране на заболявания, съществували преди операцията, предимно хепатопанкреатобилиарната зона, както и развитието на нови патологични състоянияпоради адаптивно преструктуриране на храносмилателните органи и връзка с холецистектомия.

Първите две групи причини засягат предимно хирургичните аспекти на проблема и са описани достатъчно подробно в съответната литература. За терапевт, който се сблъсква с пациент, който вече е претърпял операция, е важно да се разбере естеството на патофизиологичните нарушения, причинени от холецистектомия, което ви позволява правилно да оцените естеството на клиничните симптоми и да изберете най-оптималната терапия за коригиране на идентифицираните разстройства.

2 Функционална и структурна реорганизация на храносмилателните органи след холецистектомия

Холецистектомия и дисфункция на сфинктерния апарат на жлъчните пътища

Експериментални и клинични наблюдения установяват, че пролапсът на функциониращ жлъчен мехур засяга работата на сфинктерния апарат на жлъчните пътища. Няма консенсус относно естеството на функционалното състояние на сфинктера на Оди след холецистектомия. Някои автори посочват повишаване на тонуса на сфинктера на голямата дуоденална папила и това обяснява разширяването на общия жлъчен канал след операция. Други смятат, че в резултат на холецистектомия се развива неговата недостатъчност, тъй като сфинктерът на Оди не е в състояние да издържи дълго време на високото секреторно налягане на черния дроб. Понастоящем преобладаващата гледна точка е, че хипертонусът на сфинктера се развива след холецистектомия, а през първия месец след операцията тази патология се наблюдава при 85,7% от пациентите. Механизмът на хипертоничност на сфинктера на Оди е свързан с изключването на регулаторната роля на сфинктера на Луткенс и мускулната активност на жлъчния мехур, тъй като тонусът на сфинктера на Оди рефлексивно намалява по време на свиването на жлъчния мехур, което осигурява координирана дейност на целия сфинктерен апарат на жлъчните пътища. Функциониращият жлъчен мехур модулира реакцията на сфинктера на Oddi към ефектите на холецистокинина. Експериментално е установено намаляване на реакцията на сфинктера на Oddi в отговор на холецистокинин след холецистектомия.

Моторната дисфункция на сфинктера на Оди (DSO) е една от причините за остра или хронична коремна болка и диспептичен синдром при постоперативен период. DSO под формата на хипертоничност след холецистектомия може да бъде временна или постоянна и се проявява по-често през първите месеци след операцията. Проучванията показват, че при функциониращ жлъчен мехур обемът на жлъчката в общия жлъчен канал е приблизително 1,5 ml, 10 дни след операцията - 3 ml, а година по-късно може да задържи до 15 ml. Възниква така нареченият ефект на мехури на общия жлъчен канал, което показва хипертоничност на сфинктера на Оди след холецистектомия.

Това явление обаче се среща само при някои пациенти. Други автори смятат, че след холецистектомия, напротив, преобладава недостатъчност на сфинктера на Oddi. Този факт се обяснява с факта, че сфинктерът на Oddi е в състояние при нормални условия да издържа на налягане в общия жлъчен канал в диапазона от 300-350 mm воден ъгъл. Изкуство. При липса на резервоарната функция на жлъчния мехур и оставащия дневен поток жлъчка в общия жлъчен канал се създава повишено налягане, което може да преодолее дори хипертонуса на сфинктера на Оди. Тези противоречия вероятно са свързани както с несъвършенството на изследователските методи, така и с изследването на функционалното състояние на сфинктера на Оди в различни моменти след холецистектомия, когато механизмите за адаптиране към работата на сфинктерния апарат без участието на жлъчния мехур са нарушени. активиран. По този начин проучванията показват, че качеството на живот след холецистектомия при пациенти с намалена контрактилна функция на жлъчния мехур преди операцията е по-добро, отколкото при запазена или повишена. Известно е, че при пациенти с така наречения увреден жлъчен мехур рядко се наблюдава дилатация на общия жлъчен канал както преди, така и след операцията.

Постепенното приспособяване на тялото към работа в условия на "изключен" жлъчен мехур води до факта, че такива пациенти рядко развиват PCES. В същото време самият въпрос дали промените в налягането в общия жлъчен канал могат да играят роля в развитието на PCES остава неясен. От клинична гледна точка по-голямо значение има повишаването на тонуса на сфинктера на голямата дуоденална папила, което е причина за образуването на болка. Клиничната картина зависи от това кой сфинктер или група сфинктери участва в патологичния процес. Дисфункцията на сфинктера на общия жлъчен канал води до билиарна хипертония, холестаза и е придружена от болка в десния хипохондриум или епигастриума. С преобладаването на дисфункцията на сфинктера на панкреатичния канал се появява клинична картина, която е характерна за патологията на панкреаса. Въпреки това, полиморфизмът на клиничните симптоми не винаги позволява не само да се разграничи вида на функционалното разстройство на сфинктерния апарат на жлъчната система, но и затруднява диагностицирането на PCES.

Холецистектомия и промени в органите на хепатопанкреатодуоденалната област

Изследванията на екзокринната функция на черния дроб показват, че холецистектомията не повлиява значително секрецията на основните компоненти на жлъчката. Промените се появяват само когато хепатоцитът е повреден или се появи холестаза, която е съществувала преди операцията, което се отбелязва например при холелитиаза с дългосрочна литиаза. В И. Немцов и др. пациенти с холелитиаза са били подложени на чернодробна биопсия по време на лапароскопска холецистектомия. Предоперативният преглед показа липса на серумни маркери за вирусен хепатит B и C, както и признаци за злоупотреба с алкохол. Морфологичното изследване разкрива дистрофични промени в хепатоцитите при всички пациенти (при 76%, тежестта на дистрофията е 2-3 точки), а при 90% се открива инфилтрация на порталните пътища. При всички пациенти са открити и склеротични промени в порталните трактове и около съдовете в различна степен. Според динамична хепатобилиарна сцинтиграфия, абсорбционната функция на черния дроб се забавя при повечето пациенти след холецистектомия: след ендоскопска - в 54,3% (Tmax = 17,75±0,47 минути), след традиционна - в 77,8% (Tmax = 18,11±0,94 мин.) .

При някои пациенти, след операция, индексите на цитолиза и холестаза се увеличават, което трябва да се вземе предвид по време на ранната рехабилитация на такива пациенти. Придружаващата холелитиаза билиарна недостатъчност продължава след отстраняване на жлъчния мехур. Освен това тези промени се откриват при 100% от пациентите през първите 10 дни след операцията и при 81,2% от пациентите не изчезват след холецистектомия за дълго време. Дефицитът на жлъчни киселини след холецистектомия се компенсира до известна степен чрез ускоряване на ентерохепаталната им циркулация. Въпреки това, значително ускоряване на ентерохепаталната циркулация е придружено от потискане на синтеза на жлъчни киселини, което води до дисбаланс в съотношението на основните му компоненти и нарушаване на солюбилизиращите свойства на жлъчката. Отстраняването на жлъчния мехур възстановява процесите на жлъчкообразуване и жлъчеотделяне. Според Р.А. Иванченкова, след холецистектомия, холерезата се увеличава поради киселинно-зависими и киселинно-независими фракции. Увеличаване на жлъчната секреция се наблюдава в рамките на 2 седмици след холецистектомия.

Повишената холереза ​​е основната причина за холагенна диария след холецистектомия. Последните проучвания показват, че пациентите с холелитиаза имат нарушена чернодробна хемодинамика. Флуидно-чернодробен синусоиден обемен индекс (l/m2) и чернодробен индекс (l/min/m2) преди операцията са по-високи при пациенти с чести екзацербации на хроничен калкулозен холецистит в сравнение с по-благоприятен ход на заболяването. Сред органите на хепатопанкреатодуоденалната зона отстраняването на жлъчния мехур засяга най-вече функцията на панкреаса. Развитието на хроничен панкреатит при билиарна патология се улеснява от чести функционални нарушения (дисфункции на сфинктерния апарат на жлъчните пътища) или органични заболявания на дукталната система, които нарушават преминаването на жлъчката (стесняване, компресия от кисти или увеличени лимфни възли, камъни локализирани в крайния участък на общия жлъчен канал, възпалителни процеси, особено с локализация в дисталните му участъци и др.).

В тази връзка, обострянето на хроничния панкреатит при пациенти, подложени на холецистектомия, е доста често. Според V.A. Зорина и др. , които изследват пациенти 4-10 дни след холецистектомия, 85% от тях имат повишено съдържание на α1 антитрипсин в кръвния серум, а в 34,7% от случаите стойностите надвишават нормата повече от 2 пъти. Разнообразието от форми на хроничен панкреатит и трудността на обективната оценка на състоянието на панкреаса водят до факта, че при някои пациенти това заболяване не се диагностицира, а в някои случаи е свръхдиагностицирано. В тази връзка честотата на откриване на хроничен панкреатит след холецистектомия варира изключително широко и е 5-90%. Колкото по-дълъг е каменният носител, толкова по-често срещан хроничен панкреатити толкова по-трудно протичането му. Описани са случаи на развитие на панкреатична некроза веднага след отстраняване на жлъчния мехур. Дългосрочните патологични промени, настъпващи в панкреаса при заболявания на жлъчните пътища, водят до оток на интерстициалната тъкан в резултат на възпалителен процесс последващи дистрофични нарушения, които могат да доведат до преструктуриране на тъканта на жлезата с развитието на фиброза. Тези промени засягат функционалното състояние на панкреаса - обемът на секрецията намалява, дебитът на ензимите и бикарбонатите и те вече се появяват на ранни стадиизаболявания.

В тази връзка една от причините за неуспешните резултати от операцията са постоянните нарушения на ензимообразуващата функция на жлезата. Своевременно и технически грамотно извършена холецистектомия, особено на начални етапи GSD не засяга функционалното състояние на панкреаса. Трябва да се отбележи, че пълното възстановяване на проходимостта на жлъчните и панкреатичните пътища помага за елиминиране или намаляване на тежестта на патологичните промени в панкреаса. В същото време панкреатоцитите се регенерират и тяхната активност се повишава. Репаративните процеси започват със стромата и се характеризират с обратното развитие на съединителната тъкан, след което преминават към паренхима, което допринася за възстановяването на функционалната активност на жлезата. Холецистектомията подобрява или нормализира екзокринната функция на жлезата при 62,5% от пациентите с холелитиаза. На първо място се възстановява секрецията на трипсин (до 6-ия месец), докато нормализирането на показателите за активност на амилазата е много по-късно, едва след 2 години.

Въпреки това, при дълъг ход на патологичния процес, пълното възстановяване на разрушените тъкани не настъпва. Клиничните прояви на хроничен панкреатит могат да се появят по всяко време след операцията. Най-често обаче те се появяват през първите 6 месеца и не се различават от клинична картинас независим ход на заболяването. За потвърждаване на диагнозата хроничен панкреатит се провеждат общоприети лабораторни и инструментални методи на изследване. Има индикации за възможността за намаляване на секреторната функция на стомаха при наличие на жлъчна патология (GSD, хроничен холецистит). В същото време най-голямото намаляване на киселинно-образуващата функция на стомаха се наблюдава при пациенти с хроничен холецистит с анамнеза за заболяването повече от 10 години. Намаляването на производството на киселина в комбинация с морфологични промени в стомашната лигавица се открива по-често под формата на антрален гастрит при повече от 80% от пациентите. Холецистектомията не възстановява киселинно-образуващата функция на стомаха и често морфологичните промени в лигавицата на антрума дори прогресират след операция. Развива се частична атрофия на жлезите, а при една трета от пациентите - фокална чревна метаплазия. Тези процеси са придружени от пилоризация на фундалните жлези, което обяснява секреторната недостатъчност на стомаха. Основната причина за такива промени на първо място е дуоденогастрален рефлукс, който често се развива след операция, поради моторно-евакуационнинарушения дванадесетопръстника. Изследването на дуоденалното съдържание и хомогенати на лигавицата на дванадесетопръстника показва, че при пациенти с диспептичен синдром след холецистектомия растежът на микробната флора се открива в 91,7% от случаите. Сред изолираната микрофлора преобладава E. coli (64,7%), по-често в монокултура.

Микроорганизми от рода Clebsiella, Proteus, Streptococcus spp., Enterobacter се изолират само при пациенти с възпалителни промени в лигавицата на дванадесетопръстника. Протичането на холелитиазата е придружено от нарушение на храносмилателните процеси, което се влошава след холецистектомия. Храносмилането и усвояването на всички основни компоненти на храната са нарушени, но липидният метаболизъм страда в по-голяма степен. Проучванията на L.P. Averyanova et al. доказано е, че пациентите с холелитиаза и PCES имат значителни храносмилателни нарушения, засягащи смилането и усвояването на протеини, мазнини и въглехидрати (виж таблицата). Средно за групите тези показатели преди и след тренировка (хранителен желатин, растително маслои картофено нишесте) са 4.6±0.156−4.9±0.167 mmol/l при пациенти с PCES - увеличение от 7.3% за въглехидратите; 7,13 ± 0,55 - 7,99 ± 0,57 g / l - увеличение от 14,4% за мазнините; 10,9 ± 0,6 - 37,6 ± 3,2 mmol / l - увеличение от 258,3% за протеините.

Отстраняването на жлъчния мехур има значителен ефект върху честотата на откритата малабсорбция на D ксилоза, показваща зоната на нормално функционираща лигавица тънко черво, не са имали и възлизат на 54,5% в GSD, PCES - 56,3%. От клиничен интерес са и данните, които показват, че отстраняването на жлъчния мехур води до структурна реорганизация на лигавицата на дебелото черво. След холецистектомия в него се развива атрофия и в същото време се повишава пролиферативната активност на лигавицата. Изследванията на биопсичния материал на дебелото черво, проведени с помощта на компютърна плоидометрия, показват, че при пациенти след холецистектомия, в сравнение с неоперирани пациенти, пролиферативната активност на колоноцитите значително се увеличава.

Средната плоидност на епителиоцитните ядра в различни части на дебелото черво варира от 2,0±0,06 в сляпото черво до 3,9±0,9 в напречното дебело черво. Установено е повишаване на съдържанието на TGF b в колоноцитите, стромалните клетки и извънклетъчния матрикс с увеличаване на процесите на атрофия и склероза в лигавицата на дебелото черво при пациенти след холецистектомия. Получени са данни, показващи намаляване на броя на ЕК клетките, произвеждащи серотонин, което води до образуване на двигателни нарушения в дебелото черво.

3 Диагностика на PCES

Той е насочен към идентифициране както на заболявания, които са съществували преди операцията, така и на тези, които са се развили след нея поради технически грешки или операцията не е извършена напълно, както и в резултат на следоперативни усложнения. Диагнозата се установява въз основа на клинични симптоми, данни от лабораторни и инструментални методи на изследване, основните от които са PCES (ERCP) и ултразвук (ултразвук). При необходимост се използват компютърна томография (КТ), динамична холесцинтиграфия, магнитно-резонансна холангиография, перкутанна трансхепатална холангиография, тънкоиглена аспирационна биопсия под ултразвуков контрол, както и други методи за оценка на състоянието не само на жлъчната система, но и на др. храносмилателни органи. През последните години директната манометрия се използва за откриване на билиарна хипертония при PCES и DSO.

4 Лечение

Консервативното лечение е насочено към коригиране на функционални и структурни нарушения, съществували преди операцията или възникнали в резултат на операцията. Медикаментозната терапия се състои в лечение на идентифицирани заболявания, което не се различава от това в техния самостоятелен ход. Трябва да се отбележи, че значителна част от заболяванията след холецистектомия продължават и дори прогресират. Здравословното хранене е от голямо значение в ранния постоперативен период.

Диетичните препоръки включват чести (до 6 пъти на ден) и частични хранения. Необходимо е да се ограничат мазнините до 60-70 г на ден. При запазена функция на панкреаса в диетата могат да се включат до 400-500 g въглехидрати на ден. С цел адекватна функционална адаптация на храносмилателните органи към загубата на функциите на жлъчния мехур е препоръчително възможно най-рано (в зависимост от съпътстващи заболявания) Разширяване на диетата. Тестването на пациентите по скалата на психосоматични оплаквания показва увеличаване на психосоматичното страдание след холецистектомия, което оправдава прилагането на психосоматична корекция (транквиланти, антидепресанти, антипсихотици). При наличие на жлъчна недостатъчност е необходима заместителна терапия с препарати на урсодезоксихолева киселина. Собственият опит показва, че употребата на лекарството "" в средна дневна доза от 10-15 mg на 1 kg телесно тегло ефективно намалява дисхолията. Дозата и продължителността на лечението с ursosan се определят от степента на жлъчна недостатъчност и динамиката на промените в коефициента холат-холестерол по време на терапията. При жлъчна недостатъчност от 1-ва степен ursosan се предписва при 7-10 mg / kg за 1-2 месеца, при 2-ра степен - 10-15 mg / kg за най-малко 3 месеца.

При 3-та степен на жлъчна недостатъчност ursosan се предписва в доза от 15 mg / kg и повече. В същото време времето за заместваща урсотерапия може да бъде коригирано в зависимост от динамиката на биохимичните параметри на чернодробната част на жлъчката. След изчезването на литогенните свойства на жлъчката, дозата на ursosan постепенно се намалява в продължение на 3 месеца и след това напълно се отменя. Периодично (1-2 пъти годишно) се провежда биохимично изследване на жлъчката с определяне на нивото на холестерола и жлъчните киселини в нея. Наблюдението на пациенти с PCES, които са получавали ursosan за дълго време, показва това странични ефектиса редки и не надвишават 2–5%. Навременната и адекватна заместителна терапия с ursosan допринася за облекчаване на симптомите, причинени от жлъчна недостатъчност, подобрява качеството на живот на пациентите с PCES. Допълнителната лекарствена терапия за PCES включва назначаването на спазмолитици: гимекромон - 200-400 mg 3 пъти на ден или мебеверин хидрохлорид 200 mg 2 пъти на ден или пинавериум бромид 50-100 mg 3 пъти на ден в продължение на 2-4 седмици.

Антибактериалните лекарства се предписват за дуоденит, папилит, наличие на прекомерна бактериална колонизация в червата, ако чревното съдържание е условно открито в културите. патогенна микрофлора. Средствата на избор са ко-тримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, еритромицин, кларитромицин, които се предписват в общоприети дози. Курсът на лечение е 7 дни. Ако е необходимо, се провеждат няколко курса антибиотична терапия със смяна на лекарствата в следващия курс. За свързване на излишната жлъчка и други органични киселини, особено при наличие на холагенна диария, е необходимо използването на алуминий-съдържащи антиациди по 10-15 ml (1 саше) 3-4 пъти дневно 1-2 часа след хранене в продължение на 7-14 дни. показано. Според показанията е възможно използването на ензимни препарати (панкреатин и др.). Курсовата терапия "при поискване" обикновено осигурява началото на ремисия.

В късния следоперативен период могат да възникнат редица усложнения, които изискват повторни операции. Повторното образуване на камъни е доста рядко и възниква при условие, че има причини, които допринасят за тяхното образуване (нарушено изтичане на жлъчка и секреция на литогенна жлъчка). Камъните в общия жлъчен канал се отстраняват чрез балонна дилатация, папилотомия или папилосфинктеротомия. В някои случаи тези операции се комбинират с контактна литотрипсия. Повторение на стриктури, според E.I. Halperin, е най-честото усложнение и възлиза на 10-30% след операции на цикатрициални жлъчни пътища. Рестенози на голямата дуоденална папила също се развиват след папилосфинктеротомия, което може да повдигне въпроса за целесъобразността на налагането на холедоходуоденоанастомоза.

5 Превенция

Мерките за превенция се състоят в цялостен преглед на пациентите в процеса на подготовка за операция, за да се идентифицират и своевременно лекуват, на първо място, заболявания на хепатопанкреатодуоденалната зона. Технически компетентната и напълно извършена операция, ако е необходимо с използването на интраоперативни диагностични методи, е важна и е насочена към предотвратяване на постоперативни усложнения и по-специално постхолецистектомичен синдром.

Едно от основните условия за профилактика на PCES е навременната хирургична интервенция, преди развитието на усложнение на заболяването, както и предоперативната подготовка в необходимата степен, за да се коригират установените нарушения. И така, E.N. Ежовская и др. пациенти с холелитиаза и хроничен панкреатит преди лапароскопска холецистектомия се препоръчва да преминат терапия, включваща фамотидин, мебеверин, панкреатин и лактулоза за 4 седмици, а след това урсодезоксихолева киселина (URSOSAN) за 2 месеца. Това позволи да се намали честотата на екзацербациите на панкреатит след операция с 2,5 пъти, броят на посещенията за медицински грижи- с 3,7 пъти, броят на хоспитализациите - с 4,2 пъти в сравнение с лицата, които не са получавали такава терапия. Пациентите след холецистектомия се нуждаят от медицинско наблюдение и активни рехабилитационни мерки, които трябва да се извършват заедно с терапевта и хирурга. Според Н.В. Merzli kina и др. , най-голям брой оплаквания при пациентите се отбелязват през първите 2,5 години след операцията. Положителният опит се натрупва, което показва целесъобразността от ранна рехабилитация на пациенти (от 4-10 дни) след холецистектомия за холелитиаза.

За целите на ранната рехабилитация на пациентите и профилактиката на PCES е показано лечение в специализиран гастроентерологичен санаториум. Използването на минерални води има положителен клиничен ефект. Според V.A. Зорина и др. , включването на нискоминерализирана сулфатно-хлоридно-натриева минерална вода в комплекса от мерки за ранна рехабилитация след операция до края на балнеотерапията доведе до значително намаляване или изчезване на болката, подобряване на апетита, толерантност към мазни храни, значително намаляване на първоначално повишени индекси на цитолиза, а 25% показват нормализиране на нивото на α1 антитрипсин. А.П.Търновски и др. 277 пациенти с PCES са лекувани в условията на санаториум "Кашин" с използване на сулфатна натриево-магнезиево-калциева вода (обща минерализация 2,8 g / l) в комбинация с напояване на дисталните черва с минерална вода, приложения на торфена кал . Курсът на лечение също включва бромхлоридни натриеви вани. При 68% от пациентите се наблюдава пълно изчезване, а при 32% значително намаляване на проявите на PCES. Съществуващите преди това препоръки относно възможността за провеждане на санаториално лечение не по-рано от 6 месеца след операцията трябва да се считат за остарели.

6 Дългосрочни резултати и качество на живот след холецистектомия

Информацията за оценката на дългосрочните резултати от холецистектомията, според хирурзите и терапевтите, варира значително. Това се дължи на факта, че след операцията, въпреки наличието на оплаквания, значителна част от пациентите се наблюдават от терапевти. Само малка част от тях, обикновено нуждаещи се от повторни хирургични интервенции, са принудени да се обърнат за помощ към хирурзите. Трябва да се отбележи, че оценката на дългосрочните резултати след холецистектомия е трудна, тъй като зависи от много фактори: продължителността на предишното заболяване, наличието на усложнения, съпътстващата патология, обемът на диагностичните изследвания и др. Според обобщените оценки честотата на PCES варира от 5 до 40%.

Многобройни проучвания показват намаляване на качеството на живот при пациенти след холецистектомия. Дори в дългосрочен план (от 4 до 12 години) след отстраняване на жлъчния мехур, всички пациенти имат намаляване на качеството на живот и различни видове билиарни дисфункции, които изискват подходящи мерки за рехабилитация. Според Л.Б. Лазебник и др. които изследват качеството на живот, използвайки Здравния профил на Нотингам при 68 пациенти с холелитиаза и 108 с холелитиаза, откриват намаляване на показателите за качество на живот във всички области (болка, физическа подвижност, емоционални реакции, домакинска работа и др.) при пациенти с холелитиаза в сравнение с пациенти с холелитиаза. Тези данни потвърждават целесъобразността на откриването на холелитиаза в ранните стадии на заболяването, което ще позволи по-широко използване на консервативни методи на лечение, стесняване на показанията за холецистектомия.

7 Литература

Изключено:

• изброени условия, свързани с:
  • жлъчен мехур (K81-K82)
  • кистичен канал (K81-K82)
• (K91.5)

Абсцес на панкреаса

Некроза на панкреаса:

• пикантен
• инфекциозен

Панкреатит:

• остър (рецидивиращ)
• хеморагичен
• подостра
• гноен

Изключено:

• кистозна фиброза на панкреаса (E84.-)
• тумор на островните клетки на панкреаса (D13.7)
• панкреатична стеаторея (K90.3)

В Русия Международна класификациязаболявания от 10-та ревизия (ICD-10) е приет като единен регулаторен документ за отчитане на заболеваемостта, причините за населението да се прилага към лечебни заведениявсички отдели, причини за смъртта.

МКБ-10 беше въведен в здравната практика в цялата Руска федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 27 май 1997 г. №170

Публикуването на нова ревизия (МКБ-11) е планирано от СЗО през 2017 2018 г.

С изменения и допълнения от СЗО.

Обработка и превод на промени © mkb-10.com

Полип на жлъчния мехур код 10

Полипи в жлъчния мехур: симптоми, лечение, диагностика

Полипите в жлъчния мехур са кръгли, доброкачествени образувания, които пречат на нормалното функциониране. храносмилателната система. Ако не предприемете необходимите мерки за лечение, е възможно да се трансформира злокачествената форма.

Стана възможно да се диагностицира храносмилателната система с появата на рентгеновата технология през първата половина на миналия век. В началото на 21-ви век, през 80-те години, се появи по-добро, по-точно ултразвуково изследване.

Според Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето, патологиите, причинени от полипи на жлъчния мехур, се основават на МКБ-10 K80-87 - „Болести на храносмилателната система“, „Болести на жлъчния мехур“, МКБ-10 D37.6 „Неоплазми“. на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Класификация

Туморите са на крака и имат плоска (папиломна) форма. Тесните в основата лесно се изместват до дължината им до 10 mm. Плоските израстъци са по-склонни да бъдат злокачествени. Могат да се появят множество и единични образувания на лигавицата на всяка част, които се вкореняват върху тъканите.

1. Псевдополипи - външно подобни на истинските, но нямат метастази.
   • Холестерол - по-често диагностициран. Холестеролните плаки, натрупвайки се, растат по стените. При отлагания на калций те стават каменисти. МКБ-10 / K80-87.
   • Възпалително - върху черупката на органа по време на възпаление се образува бърз хетерогенен растеж на тъкан. МКБ-10 / K80-87.
2. Истинските полипи протичат без симптоми, склонни са към злокачествено израждане.
   • Аденоматозен - доброкачествена промяна в жлезистата тъкан. МКБ-10 / K80-87.
   • Папилома - папиларни израстъци. МКБ-10 / K80-87.

Фактори

Причините, които влияят на появата им, не са напълно изяснени, но медицината подчертава някои от предпоставките:

1. Грешки в ежедневното хранене. Например, употребата на мазни, пържени храни създава голям стрес за тялото, храносмилателната система не може да се справи с преработката на мазнини, канцерогени, в резултат на което вредните вещества се натрупват по стените - всички тези причини допринасят за постепенното деформация на епитела.
2. Наследствено-генетично предразположение - причините за сходството на структурата на лигавиците при близки роднини. Ако роднините са имали това заболяване, тогава има вероятност от подобна патология.
3. Ниско ниво на имунитет. Наличност хронични болести, което значително намалява защитните ресурси на човек.
4. Стресовите състояния, повишената физическа активност могат да повлияят негативно на метаболизма, хормоналната система.
5. Възпаление на храносмилателната система. Жлъчката, застояла, променя структурата на стените на пикочния мехур. В огнищата на стагнация епителните клетки растат. При определяне на диагнози като холецистит, холангит, холелитиаза е необходимо допълнително изследване за изключване на полипи.
6. Хормонални промени. Според медицинската статистика полипите в жлъчния мехур се диагностицират по-често при жените, отколкото при мъжете. По време на прегледите се забелязва ефектът на повишен естроген върху растежа на епитела.

Симптоми

Симптоматологията на това заболяване е изтрита, не дава причина да го подозирате. Клиничните прояви са подобни на холецистит. Диагнозата се поставя по време на ултразвуково изследване на други заболявания.

В зависимост от местоположението на образуванията се появява дискомфорт:

• По тъканите, дъното на тялото - загуба на апетит, сухота устната кухина, причината за болка в десния хипохондриум на корема.
• Деформация на лигавицата на шийката на матката - болезнена болка, засилена по време на физическо натоварване, след мазна храна.
• Образуванията в канала предизвикват повишаване на телесната температура.
• При нарушен холеретичен отлив клиничните прояви стават по-ярки.

Диагностика

Според неясни клинични показатели е трудно да се постави точна диагноза, поради което е необходимо да се подложи на задълбочен преглед, предписан от лекар, за навременно откриване на заболяване и да се подложи на незабавно лечение, за да се избегне развитието на гноен холецистит и злокачествени процеси.

За идентифициране на полипи в жлъчния мехур се използват различни методи за изследване:

• Биохимичен кръвен тест - показва високо ниво на билирубин, ALT, AST (чернодробни ензими).
• Ултразвуково изследване - разкрива образувания.
• Ендоскопска ехография - ендоскоп със сензор показва всички слоеве на стените, открива най-малката деформация на тъканите, точно определя всички локализации, структурата на промените.
• Компютърна томография – определя образуванията, степента им на развитие.
• Магнитно-резонансна холангиография – дава подробна информация за структурата, определя размера на израстъците.

Много често откриването на промени в жлъчния сак се случва по време на бременност, което провокира динамиката на туморите поради хормонални промени. Необходимо е да се подложите на задълбочен преглед, преди да планирате бременност, за да се излекувате предварително - по време на носенето на дете операцията не се препоръчва.

Диагнозата полипоза се поставя при множествена лезия на епитела.

Големите израстъци водят до натрупване на жлъчка в каналите, което води до възпаление. Билирубинът се повишава, което може да доведе до интоксикация на мозъчните клетки.

Големи лезии с язви, неравности веднага подсказват наличието на злокачествено заболяване.

Когато диагностицирате малки израстъци или единични израстъци, трябва постоянно да се наблюдавате от лекар, за да наблюдавате промените.

Лечение

Откривайки патологични аномалии, лекарят използва всички методи, за да го спаси. Така че при растеж на холестерола се предписват лекарства за разтваряне на камъни. Възпалителните деформации на лигавицата се лекуват с антибактериални средства. След курса на лечение здравословното състояние се проследява с ултразвук.

Ако има положителна тенденция - лечението с лекарства продължава, липсата на резултат от терапията - предписва се хирургична интервенция.

Аденоматозните и папиломните образувания са опасни, най-често причиняват онкологична дегенерация (МКБ-10 / К82.8 / D37.6)

Истинските полипи не се лекуват консервативно – дори най-малките се контролират внимателно, а тези над 10 мм се отстраняват веднага. Образуванията, стеснени в основата, също се контролират чрез провеждане на изследвания на всеки шест месеца. Плоските израстъци се изследват на всеки 3 месеца. Ако туморите не растат в рамките на две години, те се справят без хирургично лечение, но всяка година се извършва ултразвуково сканиране. Всякакви израстъци изискват внимание, дори и да не ви притесняват по никакъв начин.

Показания за хирургично лечение:

• генетично предразположение към онкология;
• размер на образованието от 10 mm;
• бърза динамика на образуванията;
• множество лезии на епитела;
• полипи при жлъчнокаменна болест.

Оценявайки тежестта на заболяването на пациента, лекарят определя метода на лечение:

• Видеолапароскопската холецистектомия е ниско травматичен метод, почти не нарушава целостта на перитонеума и не предизвиква усложнения след лечението. Извършва се през перитонеума, чрез четири пункции, лапароскоп с камера, вкарват се хирургически инструменти. Засегнатият орган се отделя, отстранява се чрез пункция. Пациентът се възстановява в рамките на три дни.
• Лапароскопска холецистектомия - този метод се използва при големи образувания, отстранени през разреза коремна кухина.
• Холецистектомията е традиционен разрез. Препоръчва се при пациенти с множество огнища, с остро възпаление.
• Ендоскопска полипектомия - методът е малко проучен, рядко се използва. При премахване на тумори се запазва самият орган.

Важно е да запомните, че е много опасно да оставите болестта да протича или да се самолекувате - появата на неоплазми на жлъчния мехур е риск от развитие на онкология.

Какво да правим с полипи в жлъчния мехур?

Полипът е един от видовете доброкачествени туморни неоплазми, които се образуват в лигавицата на орган. Те могат да се образуват във всеки орган, който е облицован с лигавица. Случва се полипи да растат в жлъчката. Най-често са засегнати жени на възраст над 40 години. Предимно образуванията са придружени от жлъчнокаменна болест в почти половината от случаите.

На ултразвуково изследванеболестта изглежда така.

Причини за образование

Полипите в жлъчния мехур (ICD код - 10, K 80-83) могат да се образуват по различни причини, така че е невъзможно да се каже какво причинява образуването на тумори. Следните фактори могат да провокират проблема:

• предразположение от раждането поради патологични отклонения в лигавицата на органа;
• постоянна прекомерна консумация на храна;
• генетично предразположение;
• неправилно нерегламентирано захранване;
• наличието на хронична форма на холецистит;
• високи нива на холестерол поради консумираните храни;
• хепатит;
• бременност;
• наследственост;
• нарушен метаболизъм;
• проблеми с черния дроб;
• дискинезия на пикочните пътища.

Класификация на полипи

Има няколко вида полипозни образувания. Възпалителните полипи са псевдотумори. Те се образуват поради факта, че на мястото, където е възникнал възпалителният процес, се увеличава растежът на грануломатозни тъкани в лигавицата.

Холестерол полипи в жлъчния мехур.

Холестеролните полипи в жлъчния мехур са вид псевдотумор. Холестеролът се отлага в лигавицата на органа, което води до образуването на полипи. Обикновено неоплазмите се появяват при хора с аномалии в липидния метаболизъм. Израстъкът съдържа калцифицирано включване. Това е най-често срещаният вид полипи. Този хиперехоген е по-образован.

аденоматозен полип на жлъчния мехур доброкачествен тумор, което се появява поради факта, че жлезистата тъкан нараства. При 1-3 пациенти от 10 аденомът може да се дегенерира в рак. Причините за образуването и трансформацията не са точно определени.

Понякога се разграничава друг вид - папилом на жлъчния мехур. Изглежда като папиларни израстъци. Полипозата на жлъчния мехур е опасна поради своята асимптоматичност, както и факта, че може да се изроди в онкология.

Симптоми на полипи в жлъчния мехур

Заболяването често може да бъде безсимптомно, поради което се открива в късен стадий, когато е започнал растежът на неоплазмите. Те не болят и не причиняват дискомфорт. Симптомите, които са характерни за полип, включват:

• Усещане за горчивина в устата.
• подуване на корема.
• гадене
• повръщане
• Оригване с кисел вкус.
• Отслабване.
• Повишен апетит.
• запек
• Болезнените усещания в жлъчния мехур се смущават само когато образуването се появи на шията на органа.
• Жълт оттенък на кожата и склерата на очите, който е свързан с голям полип, който пречи на изтичането на жлъчката. Това води до повишаване на нивото на билирубина в организма, което провокира обструктивна жълтеница.

Жълтата склера на очите е един от симптомите на голям полип.

Малките неоплазми често могат да се видят само на ултразвук, тъй като те не се проявяват по никакъв начин.

Лечение

Лекари, които участват в лечението на заболяването:

Лечението на полипи в жлъчния мехур не трябва да се отлага, тъй като те могат да се изродят в рак. Медицинското предписание и методите, които се използват за лечение на заболяването, зависят от следните фактори:

• размерът на неоплазмата;
• симптоми;
• колко бързо расте (увеличение от 0,2 мм на 12 месеца е бързо).

Полипите на ултразвук изглеждат като камъни в жлъчката, но последните винаги са хиперехогенни. Полипите в жлъчния мехур се лекуват по следните методи:

• консервативна (лекарствена) терапия;
• диета;
• хирургическа интервенция;
• лечение с народни средства.

медицински

Методи за консервативно лечение могат да се прилагат само в случай на хиперехогенен холестеринов полип при ултразвук, чиято локализация е станала жлъчния мехур. За хиперехогенен полип често е достатъчна само щадяща диета и лекарства, които действат като разтворители на холестерола.

За хиперехогенен полип диетичното хранене и фармацевтичните продукти често са достатъчни.

Понякога лекарите предписват противовъзпалителни лекарства, когато се открият полипи, които са се образували на мястото на възпалението. Такава терапия в съчетание с диета може да бъде ефективна.

При размер на неоплазмата до 1 см, когато расте на дръжка или широка основа, няма показания за отстраняване. Той може да се разтвори сам, поради което се извършва постоянен мониторинг с помощта на ултразвукова диагностика два пъти годишно в продължение на 24 месеца, след това 1 път на 12 месеца. Ако полипът расте на широка основа, ултразвукът трябва да се прави на всеки 3 месеца, тъй като рискът от онкология е по-голям.

Ако контролната диагностика показва, че жлъчните полипи растат, пациентът се изпраща за отстраняване, след което неоплазмата се изпраща за хистологично изследване.

При подготовката за операция и в периода след отстраняването често се предписва хомеопатия, която помага на жлъчния мехур да се възстанови. Хомеопатията включва жълтурчета - Chelidonium - Chelidonium D6.

Народни методи

Успоредно с други методи, народните средства се използват за справяне с полипи. Лечението по този начин е възможно само след консултация с Вашия лекар. Има много бабини рецепти.

Рецепта №1

Всички билки трябва да се смесят в равни количества (по 2 супени лъжици) и да се залеят с половин литър преварена вода. Инфузията трябва да се остави сама за една трета от час, след което да се прецеди от тревата. Препоръчва се лечение на полипи с билки в продължение на 28 дни.

Рецепта номер 2

• Жълт кантарион, сива къпина, царевица (колони), овчарска торбичка - по 2 супени лъжици. л.;
• копър (семена), последователност (трева) - по 3 ч.л.;
• горска ягода (растение), плетив, подбел - 2,5 с.л. л.;
• шипки (нарязани плодове) - 4 с.л. л.

Съставките трябва да се смесят, да се вземат 20 г от тях и да се запарят в 500 мл вряща вода. Запарката трябва да престои 30 минути. След това трябва да се отървете от заваряването. Необходимо е да използвате лекарството за един месец два пъти на ден преди хранене, 2/3 чаша.

Народните средства се използват под формата на инфузии, отвари.

Рецепта номер 3

Рецепта номер 4

Дъждобран гъби. Старите гъби трябва да се залеят с 2 чаши водка. Всичко това трябва да престои една седмица на тъмно. В този случай инфузията трябва да се разклаща ежедневно. След 7 дни настойката се прецежда. Гъбите се счукват и се изсипват в 0,5 л олио (масло). Към тази смес се добавя мед 30 г. Лекарството се съхранява в хладилник и се пие по 2 ч.л. 30 минути след хранене.

Рецепта номер 5

жълтурчета. Тревата трябва да се запари с вряща вода в термос. След това настойката се прецежда. Целандин трябва да се пие 4 ч.л. преди ядене. Сокът от жълтурчета може да се използва при клизми. За да направите това, сокът на растението (10 g) се разтваря в 2000 ml вода. Процедурата трябва да се направи преди лягане в продължение на 14 дни. Следващата порция се прави с двойна доза сок.

Рецепта номер 6

прополис. 10 g прополис на прах трябва да се излее със 100 ml масло (изисква масло). Разтворът се вари на водна баня 10 минути, но не трябва да завира. Приемайте лекарството три пъти на ден, 60 минути преди хранене. За целта 1 ч.л. прополис се добавя към чаша мляко.

Кога е необходима операция?

Най-често полипите се отстраняват хирургично в такива случаи:

• полипоза;
• заболяването влошава живота на пациента;
• полипи се появяват едновременно с камъни;
• онкологични заболявания в историята или при роднини;
• бърз растеж;
• големи неоплазми.

Премахване на полипи - най-много ефективен методтерапия. Най-често операцията се извършва лапароскопски. Използването на обща анестезия е задължително. Понякога при полипи е необходимо отстраняване на жлъчния мехур. Опасно е да се откаже операция, тъй като последствията от заболяване, свързано с жлъчния мехур, носят риск за живота на пациента.

Диета при болест

Полипите в жлъчния мехур не могат да бъдат излекувани без специална диета. Необходим е при всеки метод на лечение, особено ако се извършва операция. На първо място, трябва да поддържате баланс на протеини, мазнини и въглехидрати. Необходимо е да се избягват храни с груби фибри, холестерол. Храната трябва да е със средна температура, диетична. При готвене трябва да дадете предпочитание на варена храна или на пара.

Количеството използвана сол не трябва да надвишава доза от 8 g на ден. Алкохолът и храната, наситена с химикали, са опасни за здравето на пациента.

Тумори на жлъчния мехур

Туморите на жлъчния мехур са представени от карциноми и полипи.

Ракът на жлъчния мехур се развива при 70-90% от пациентите с анамнеза за жлъчнокаменна болест. Следователно първоначалните симптоми могат да бъдат подобни на тези, наблюдавани при холелитиаза. Курсът на полипи може да бъде асимптоматичен.

За целите на диагнозата се извършва ултразвук, CT, MRI на коремната кухина. ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, биопсия.

Хирургично лечение. Химиотерапията при неоперабилни тумори на жлъчния мехур е неефективна.

• Епидемиология на туморите на жлъчния мехур

Карциномите на жлъчния мехур се наблюдават с честота 2,5: популация, главно при жители на Япония, Индия, Чили, пациенти с големи (повече от 3 см) камъни в жлъчката. Средната преживяемост на пациентите е 3 месеца.

Карциноми се регистрират при пациенти на възраст над 60 години; 2 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете.

Полипи на жлъчния мехур се откриват при 5% от пациентите по време на ултразвуково изследване.

• Стадий I: тумор in situ.
• Етап II: метастази в регионалните лимфни възли.
• Стадий III: метастази в регионалните лимфни възли и инвазия на черния дроб и/или жлъчните пътища.
• Етап IV: далечни метастази.

K82.8 - Други уточнени заболявания на жлъчния мехур

Етиология и патогенеза

Приблизително 70-90% от пациентите с тумори на жлъчния мехур имат камъни в жлъчката.

Други рискови фактори включват: калцификация на стените на жлъчния мехур, аномалии в структурата на жлъчните пътища, затлъстяване.

Има 4 начина за разпространение на туморните клетки.

• Директна инвазия на съседни органи и предимно на черния дроб (на IV и V сегменти).
• Лимфогенните и хематогенните метастази започват с проникване в мускулния слой, когато туморът е в контакт с множество лимфни и кръвоносни съдове. При аутопсии лимфогенни метастази се откриват в 94%, а хематогенни метастази в 65% от случаите.
• Четвъртият път на метастази е перитонеален.

Полипите на жлъчния мехур достигат размери до 10 mm, съставени са от холестерол и триглицериди. В някои случаи в тях могат да се открият аденоматозни клетки и признаци на възпаление.

Клиника и усложнения

Ракът на жлъчния мехур се развива при 70-90% от пациентите с анамнеза за жлъчнокаменна болест. Следователно първоначалните симптоми могат да бъдат подобни на тези, наблюдавани при холелитиаза. Прочетете още: Клиника по жлъчнокаменна болест.

Курсът на полипи може да бъде асимптоматичен.

За целите на диагнозата се извършва ултразвук, CT, MRI на коремната кухина, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография, биопсия.

Хирургично лечение. Извършва се стандартна холецистектомия.

При рак на жлъчния мехур II-III стадий стандартната операция е разширена холецистектомия. Разширената холецистектомия включва клиновидна резекция на леглото на жлъчния мехур и регионалните лимфни възли от хепатодуоденалния лигамент. Ако жлъчните пътища са отстранени, се извършва хепатикоеюностомия. 5-годишната преживяемост достига 44% от пациентите.

Химиотерапията при неоперабилен рак на жлъчния мехур е неефективна. Използват се комбинации от флуороурацил (5-Fluorouracil-Ebeve, Fluorouracil-LENS), левковорин, хидроксиурея; флуороурацил, доксорубицин и кармустин.

5-годишната преживяемост достига 5% от пациентите; средната преживяемост е 58 месеца.

Няма специфични превантивни мерки. Важно е да се лекува адекватно жлъчнокаменната болест и да се избягва наднорменото тегло и затлъстяването.

Полипи в жлъчния мехур: причини, симптоми, диагноза, лечение

Полипите в жлъчния мехур са заболяване, при което се откриват доброкачествени туморни образувания от стените на органа. При множество лезии заболяването се нарича полипоза на жлъчния мехур.

Код по МКБ - 10 К 80-83 Болести на жлъчния мехур, жлъчните пътища.

Кой получава полипи на жлъчния мехур?

Заболяването се среща при 5% от пациентите, страдащи от патология на жлъчния мехур. Това обикновено са жени на възраст над 30 години с анамнеза за една или повече бременности. Увеличаването на честотата на поява се свързва с широкото използване на ултразвукова диагностика.

Защо се появяват полипи в жлъчния мехур?

Причините за растежа им не са съвсем ясни. От голямо значение е наследственото предразположение към заболяването. Смята се, че роднините имат подобна структура на лигавицата, структурните промени в които допринасят за растежа на неоплазмите.

Рискови фактори за появата им са възпалителните заболявания и прекомерната консумация на мазни храни.

При холецистит, поради възпалителния процес, стената на пикочния мехур се удебелява и набъбва, което може да допринесе за прекомерен растеж на гранулационна тъкан. Жлъчната функция е нарушена.

Грешките в диетата и консумацията на големи количества мазни храни водят до повишаване на нивата на холестерола, от което се образуват холестеролни плаки в жлъчния мехур.

Как изглеждат полипите?

Полипите са израстъци на лигавицата със заоблена форма на тясна дръжка. Те могат да бъдат разположени навсякъде в жлъчния мехур и в кистозния канал. Размерите варират от 4 mm до 10 mm или повече.

В зависимост от причината се разграничават следните видове полипи:

• Псевдотумор - полипозна холестероза (свързана с появата на холестеролни плаки) и хиперпластична (проявява се с възпалителни промени в лигавицата).
• Истинските са аденоматозни (доброкачествено туморно образувание като аденом) и папиломи (тумор под формата на папиларен растеж на лигавицата, външно подобен на брадавица).

Кога и как се откриват полипи?

Обикновено полипите в жлъчния мехур не се появяват по никакъв начин и се откриват случайно по време на ултразвуково сканиране. Няма специфични симптоми. В зависимост от местоположението, пациентът може да почувства болка и дискомфорт след или по време на хранене.

1. Местоположението на тумора в тялото и дъното на пикочния мехур се проявява с тъпа болка в десния хипохондриум, сухота в устата, загуба на апетит.
2. Ако пролиферацията на лигавицата се появи в областта на шията, болката е постоянна. Увеличава се след прием на мазни храни или упражнения.
3. Неоплазмата в кистозния канал може да бъде придружена от повишаване на температурата.

По този начин се наблюдава увеличаване на симптомите при нарушения на изтичането на жлъчката. Няма промени в общите клинични изследвания на кръвта и урината. AT биохимичен анализкръв, можете да откриете повишаване на нивото на чернодробните ензими (ALT, AST) и нивото на билирубина.

Основният метод за диагностициране на заболяването е ултразвуковото изследване на коремните органи. По време на изследването се откриват образувания с размери 4 mm или повече. За малки полипи се считат до 6 mm, за големи от 10 mm или повече.

В някои случаи за изясняване на диагнозата се извършва компютърно и магнитно резонансно изображение.

Полипите често се откриват за първи път по време на бременност. Причината за възникването им са хормонални промени в тялото на жената и повишен растеж на различни тъкани. Туморите също са склонни да растат бързо през този период и изискват специално внимание. Полипите в жлъчния мехур трябва да се лекуват на етапа на планиране, тъй като операцията не се препоръчва по време на бременност.

Какви са леченията за полипи в жлъчния мехур?

Неоплазмите могат да бъдат лекувани с помощта на методи на традиционната медицина и народни средства.

хирургия

Съвременната медицина ви позволява напълно да излекувате болестта с помощта на операция. Същността на терапията е радикалното (пълно) отстраняване на жлъчния мехур.

Операцията се извършва чрез лапароскопски или лапаротомен достъп. В първия случай се прави малка пункция, през която се вкарва лапароскоп в коремната кухина. Предимствата на този метод са по-малката травма и бързото възстановяване на пациента. Лапаротомният достъп (вертикален разрез) позволява не само отстраняване на жлъчния мехур, но и изследване на близки органи. Изборът на метод е индивидуален и зависи от наличието на съпътстващи заболявания и състоянието на пациента. Лечението на полипи чрез операция е възможно само ако има индикации:

• откриване на два или повече полипи (полипоза на жлъчния мехур);
• скорост на растеж на неоплазмата от 2 mm на месец;
• симптомите, придружаващи тумора, причиняват на пациента значителен дискомфорт и намаляват качеството на живот;
• размерът на полипа надвишава 10 mm;
• рискът от злокачествено заболяване на образованието (преход към рак);
• наличието на симптоми, показващи съпътстваща жлъчнокаменна болест.

Хирургическият метод ви позволява напълно да се отървете от болестта, като премахнете източника на полипи - жлъчния мехур.

Консервативно лечение

В случай, че няма индикации за операция, на пациента се препоръчва диета и наблюдение. С помощта на ултразвук контролирайте растежа на полипа. Изследванията се провеждат поне веднъж на всеки 3 месеца.

Употребата на лекарства зависи от интензивността на симптомите и е оправдана при идентифициране на съпътстваща патология на храносмилателната система.

Диета за полипи в жлъчния мехур помага да се намали натоварването върху него и да се предотврати прекомерният растеж на лигавицата. Общи правилахраненето е същото като при чернодробни заболявания.Препоръчително е да се намали приема на мазнини, да се увеличи количеството течности, които се пият, да се изключат храни, които дразнят храносмилателния тракт (животински мазнини, бобови растения, чесън и лук, мариновани зеленчуци, консерви).

Трябва да приемате варени или на пара лесно смилаеми храни (птиче, заешко, телешко, риба, плодове, извара, кефир). В храненето е желателно да се придържате към принципа „яжте по-малко, но по-често“, т.е. чести хранения на малки порции.

Такива мерки не ви позволяват напълно да се отървете от болестта, но ако ги следвате, можете да забавите растежа й и да забележите появата на рак навреме.

Алтернативна медицина

"Възможно ли е да се отървем от полипите с помощта на народни средства?" е въпрос, който лекарите често задават. Лечение със народна медицинане винаги ефективни, а често и опасни.

Такова лечение трябва да се извършва под наблюдението на лекар.

За да се отървете от полипите, народните лечители предлагат да се правят различни билкови отвари и отвари, тинктура от дъждовни гъби. По-често от други се препоръчва жълтурчета или лайка, от които се прави отвара. Тези средства помагат за облекчаване на възпалението, а жълтурчетата се считат за противотуморно растение.

Има мнение, че лечебното гладуване помага да се отървем от различни неоплазми.

Трябва да се помни, че няма надеждни данни, показващи ефективността на горните методи. Може би те носят облекчение в началните етапи на заболяването, когато размерът на полипа е малък и симптомите са леки.

Какви са усложненията на полипите?

Най-сериозното усложнение е злокачествено заболяване (дегенерация в рак). Истинските полипи са особено опасни в това отношение. Местоположението на тумора в областта на шията или в кистозния канал затруднява изтичането на жлъчката и води до развитие на холецистит и холелитиаза.

Полипите на жлъчния мехур са често срещан проблем в съвременната медицина. Заболяването изисква внимателно внимание и радикално лечение, тъй като може да се превърне в рак.

Постхолецистектомичен синдром

Дисфункция на сфинктера на Оди дисфункция на сфинктера на Оди) - заболяване (клинично състояние), характеризиращо се с частично запушване на проходимостта на жлъчните пътища и панкреатичния сок в сфинктера на Оди. Според съвременните концепции само доброкачествените клинични състояния с некалкулозна етиология се класифицират като дисфункции на сфинктера на Оди. Може да има както структурен (органичен), така и функционален характер, свързан с нарушение на двигателната активност на сфинктера.

Съгласно Римския консенсус относно функционалните разстройства на храносмилателните органи от 1999 г. („Критерии Рим II“) се препоръчва да се използва терминът „дисфункция на сфинктера на Оди“ вместо термините „постхолецистектомичен синдром“, „жлъчна дискинезия“ и др. .

Сфинктерът на Оди е мускулна клапа, разположена в голямата дуоденална папила (синоним Vater папила) на дванадесетопръстника, който контролира потока на жлъчката и панкреатичния сок в дванадесетопръстника и предотвратява навлизането на съдържанието на червата в общия жлъчен и панкреатичен (wirsung) канал.

Спазъм на сфинктера на Оди

Спазъм на сфинктера на Оди спазъм на сфинктера на Oddi) е заболяване на сфинктера на Оди, класифицирано по МКБ-10 с код К83.4. С Римския консенсус от 1999 г. тя е класифицирана като дисфункция на сфинктера на Оди.

Постхолецистектомичен синдром

постхолецистектомичен синдром постхолецистектомичен синдром) - дисфункция на сфинктера на Оди, дължаща се на нарушение на неговата контрактилна функция, предотвратяваща нормалното изтичане на жлъчка и панкреатични секрети в дванадесетопръстника при липса на органични препятствия, което е резултат от операция на холецистектомия. Среща се при приблизително 40% от пациентите, претърпели холецистектомия поради камъни в жлъчката. Изразява се в проявата на същите клинични симптоми, които са били преди операцията на холецистектомия (фантомна болка и др.). Класифициран по МКБ-10 с код К91.5. Римският консенсус от 1999 г. не препоръчва термина "постхолецистектомичен синдром".

Клинична картина

Основните симптоми на дисфункция на сфинктера на Оди са атаки на силна или умерена болка с продължителност повече от 20 минути, повтарящи се повече от 3 месеца, диспепсия и невротични разстройства. Често има усещане за тежест в коремната кухина, тъпа, продължителна болка в десния хипохондриум без ясна ирадиация. По принцип болката е постоянна, не е коликообразна. При много пациенти атаките в началото се появяват доста рядко, продължават няколко часа, а в интервалите между атаките болката напълно изчезва. Понякога честотата и силата на болковите атаки се увеличава с времето. Болката продължава между атаките. Връзката на болковите атаки с приема на храна при различни пациенти се изразява по различен начин. Най-често (но не е задължително) болката започва в рамките на 2-3 часа след хранене.

Дисфункцията на сфинктера на Оди може да възникне на всяка възраст. Най-често обаче се среща при жени на средна възраст. Дисфункцията на сфинктера на Оди е много честа при пациенти, подложени на холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур). При 40–45% от пациентите причината за оплакванията са структурни нарушения (жлъчни стриктури, недиагностицирани камъни в общия жлъчен канал и др.), при 55–60% – функционални нарушения.

Класификация

Според Римския консенсус от 1999 г. има 3 вида билиарна дисфункция на сфинктера на Оди и 1 тип панкреатична дисфункция.

1. Жлъчен тип I, включва:

• наличието на типични пристъпи на жлъчна болка (повтарящи се пристъпи на умерена или силна болкав епигастричния регион и / или в десния хипохондриум с продължителност 20 минути или повече;
• разширяване на общия жлъчен канал с повече от 12 mm;
• с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) забавена екскреция контрастна средасъс закъснение над 45 минути;
• 2 пъти или повече от нормалните нива на трансаминази и/или алкална фосфатаза при поне два чернодробни ензимни теста.

2. Жлъчен тип II, включва:

• типични пристъпи на болка от жлъчен тип;
• отговарящи на един или два други критерия от тип I.

50-63% от пациентите в тази група имат манометрично потвърждение за дисфункция на сфинктера на Oddi при манометрично изследване. При пациенти с билиарен тип II нарушенията могат да бъдат както структурни, така и функционални.

3. Билиарен тип III се характеризира само с пристъпи на болка от билиарен тип без обективни нарушения, характерни за тип I. При манометрия на сфинктера на Oddi при пациенти от тази група, дисфункцията на сфинктера на Oddi се потвърждава само при 12-28% от пациентите. В III билиарна група дисфункцията на сфинктера на Oddi обикновено е функционална по природа.

4. Панкреатичният тип се проявява с епигастрална болка, характерна за панкреатит, излъчваща се към гърба и намаляваща, когато торсът е наклонен напред, и е придружена от значително повишаване на серумната амилаза и липаза. В групата пациенти с тези симптоми и липсата на традиционни причини за панкреатит (холелитиаза, злоупотреба с алкохол и др.), Манометрията разкрива дисфункция на сфинктера на Оди в 39-90% от случаите.

Диагностични изследвания

Инструментални диагностични методи

неинвазивен

• Ултразвуково изследване за определяне на диаметъра на общите жлъчни и / или панкреатични канали преди и след въвеждането на стимуланти.
• Хепатобилиарна сцинтиграфия.

Инвазивен

• Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.
• Манометрия на сфинктера на Оди („златен стандарт“ в диагностиката на дисфункция на сфинктера на Оди).

Лечение

При лечението се използва лекарствена терапия, насочена към премахване на болката и симптомите на диспепсия, предотвратяване на усложнения и съпътстващи лезии на други органи.

Папилосфинктеротомия

Папилосфинктеротомията (понякога наричана сфинктеротомия) е хирургична интервенция, насочена към нормализиране на потока на жлъчката и / или функционирането на сфинктера на Оди и се състои в дисекция на голямата дуоденална папила. Използва се и за отстраняване на камъни от жлъчните пътища.

Понастоящем се извършва ендоскопски и в този случай се нарича ендоскопска папилосфинктеротомия. Обикновено се извършва едновременно с ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

Вижте също

Източници

• Василиев Ю.В.Дисфункция на сфинктера на Оди като един от факторите за развитие на хроничен панкреатит: лечение на пациенти. Списание "Труден пациент", № 5, 2007 г.
• Калинин А.В.Дисфункции на сфинктера на Оди и тяхното лечение. RMJ, 30 август 2004 г.

Бележки

1. Медицински вестник. Функционални нарушения на храносмилателната система. № 13, 18 февруари 2005 г

Фондация Уикимедия. 2010 г.

Вижте какво е "синдром на постхолецистектомия" в други речници:

постхолецистектомичен синдром - (syndromum postcholecystectomicum; лат. пост след + холецистектомия; син. холецистектомичен синдром) общото наименование на късните усложнения на холецистектомията (стеснение на общия жлъчен канал, развитие на жлъчна дискинезия и др.) ... Голям медицински речник

синдром на холецистектомия - (syndromum cholecystectomicum) виж Синдром на постхолецистектомия ... Голям медицински речник

Дисфункцията на сфинктера на Оди е заболяване (клинично състояние), характеризиращо се с частично запушване на жлъчните пътища и панкреатичния сок в сфинктера на Оди. Дисфункциите на сфинктера на Оди се приписват, според съвременната ... ... Уикипедия

Папилосфинктеротомия - Дисфункция на сфинктера на Оди (на английски sphincter of Oddi dysfunction) е заболяване (клинично състояние), характеризиращо се с частично запушване на проходимостта на жлъчните пътища и панкреатичния сок в сфинктера на Оди. Дисфункциите на сфинктера на Оди включват ... Wikipedia

Галстена - латинско име Galstena Фармакологична група: Хомеопатични лекарства Нозологична класификация (МКБ 10) ›› B19 Вирусен хепатит, неуточнен ›› K76.8 Други уточнени чернодробни заболявания ›› K80 Холелитиаза [холелитиаза] ›› K81 ... Речник на лекарствата

Нормофлорин-L биокомплекс - Фармакологични групи: Биологично активни хранителни добавки (БАД) ›› БАД - витамин минерални комплекси›› Хранителни добавки - естествени метаболити ›› Хранителни добавки - пробиотици и пребиотици ›› Хранителни добавки - протеини, аминокиселини и техните ... ... Речник на медицинските препарати

Enterosan - латинско наименование Enterosanum ATX: ›› A09AA Храносмилателни ензимни препарати Фармакологична група: Ензими и антиензими Нозологична класификация (МКБ 10) ›› A09 Диария и гастроентерит с предполагаем инфекциозен произход ... ... Речник на лекарствата

Книги

• Болести на жлъчния мехур и жлъчните пътища, А. А. Илченко. Ръководството от съвременна позиция предоставя основна информация за етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагностиката и лечението на заболявания на жлъчната система (холелитиаза, ... Прочетете повечеКупете за 1273 рубли

Други книги по поръчка "Постхолецистектомичен синдром" >>

Ние използваме бисквитки, за да ви предоставим най-доброто изживяване на нашия уебсайт. Продължавайки да използвате този сайт, вие се съгласявате с това. добре

Постхолецистектомичен синдром

Определение и фон[редактиране]

Постхолецистектомичният синдром е резултат от дефекти в хирургическата интервенция, както и усложнения или наличие на съпътстващи заболявания. Включва нарушения, възникнали във връзка с хирургическа намеса: дискинезия на сфинктера на Оди, синдром на кистозния канал, синдром на недостатъчност на жлъчния мехур, панкреатит, соларит, сраствания и др.

Повечето пациенти с жлъчнокаменна болест хирургично лечениеводи до възстановяване и пълно възстановяване на работоспособността. Понякога пациентите запазват някои от симптомите на заболяването, които са имали преди операцията, или се появяват нови. Причините за това са много разнообразни, но това състояние на пациенти, претърпели холецистектомия, се обединява от общото понятие "постхолецистектомичен синдром". Срокът е неудачен, т.к не винаги отстраняването на жлъчния мехур е причина за развитието на болестното състояние на пациента.

Етиология и патогенеза[редактиране]

Основните причини за така наречения постхолецистектомичен синдром:

Органични промени в жлъчните пътища: камъни, останали при холецистектомия в жлъчните пътища (т.нар. забравени камъни); стриктура на голямата дуоденална папила или терминалния общ жлъчен канал; дълго пънче на кистозния канал или дори част от жлъчния мехур, останала по време на операцията, където отново могат да се образуват конкременти; ятрогенно увреждане на общия черен дроб и общия жлъчен канал, последвано от развитие на цикатрициална стриктура (тази група причини е свързана както с дефекти в хирургическата техника, така и с недостатъчно интраоперативно изследване на проходимостта на жлъчните пътища);

Заболявания на органите на хепатопанкреатодуоденалната зона: хроничен хепатит, панкреатит, жлъчна дискинезия, перихоледохиален лимфаденит.

Само заболяванията от втората група са пряко или косвено свързани с предишна холецистектомия. Други причини за синдрома се дължат на дефекти в предоперативния преглед на пациентите и своевременно недиагностицирани заболявания на храносмилателната система.

При идентифицирането на причините, довели до развитието на постхолецистектомичен синдром, внимателно събраната история на заболяването, данните от инструменталните методи за изследване на органите на храносмилателната система помагат.

Клинични прояви[редактиране]

Клиничните прояви на постхолецистектомичния синдром са разнообразни, но неспецифични.

Клиничните признаци на постхолецистектомичен синдром понякога се появяват веднага след операцията, но е възможен и „светъл интервал“ с различна продължителност преди появата на първите симптоми.

Постхолецистектомичен синдром: Диагноза[редактиране]

Инструментални методи за диагностициране на постхолецистектомичен синдром

Сред инструменталните методи за проверка на диагнозата постхолецистектомичен синдром, в допълнение към рутинните (орална и интравенозна холеграфия), напоследък се използват високоинформативни неинвазивни и инвазивни диагностични методи. С тяхна помощ е възможно да се определи анатомичното и функционалното състояние на екстрахепаталните жлъчни пътища и сфинктера на Оди, промени в дванадесетопръстника (язвени дефекти, лезии на BDS (голяма дуоденална папила), наличие на парапапиларен дивертикул; за идентифициране на други органични причини за синдрома на CRF) и в околните органи - панкреас, черен дроб, ретроперитонеално пространство и др.

от неинвазивни диагностични методина първо място трябва да се нарече трансабдоминална ехография, която разкрива холедохолитиаза (остатъчни и рецидивиращи холедохални камъни, включително тези, забити в ампулата на OBD). Позволява ви да оцените анатомичната структура на черния дроб и панкреаса, да идентифицирате дилатацията на общия жлъчен канал.

Диагностичните възможности на ултразвуковата (УЗ) диагностика могат да бъдат подобрени чрез използване на ендоскопска ултразвук (ЕУЗ) и функционални ултразвукови изследвания (с тестова закуска "мазнини", с нитроглицерин). Под контрола на ултразвук се извършват такива сложни диагностични манипулации като тънкоиглена насочена биопсия на панкреаса или налагане на перкутанна трансхепатална холангиостомия.

Ендоскопия горни дивизиина храносмилателния тракт определя наличието на патологични процеси в хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и им позволява да се извършват диференциална диагнозаизползване на насочена биопсия и последващо хистологично изследване на биопсични проби; разкрива дуодено-гастрален и гастро-езофагеален рефлукс.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография(ERCP) е много ценен инвазивен метод за диагностика на патологични промени в зоната на панкреатичните и екстрахепаталните жлъчни пътища. Дава изчерпателна информация за състоянието на HPV, големите панкреатични пътища, открива леви и рецидивиращи жлъчни камъни в холедоха и ампулата на ОБД, стриктури на общия жлъчен канал, както и папилостеноза, обструкция на жлъчни и панкреатични пътища на всякакви етиология. Значителен недостатък на ERCP е високият риск (0,8-15%) от сериозни усложнения, включително остър панкреатит.

Магнитно-резонансна холангиопанкреатография(MR-CPG) е неинвазивен, високоинформативен диагностичен метод, който може да служи като алтернатива на ERCP. Не е натоварващо за пациента и е лишено от риск от усложнения.

Диференциална диагноза[редактиране]

Постхолецистектомичен синдром: Лечение[редактиране]

При функционални (истински) форми на постхолецистектомичен синдром се използват консервативни методи на лечение. Пациентите трябва да следват диета в рамките на таблиците за лечение № 5 и № 5-p (панкреатична) с частично хранене, което трябва да осигури изтичане на жлъчката и да предотврати възможността за холестаза. Важно е да се откажете от лошите навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и др.).

При функционални форми на синдрома на CRD като причина за постхолецистектомичен синдром, елиминирането на дуоденалната стаза се осигурява от лекарства от групата на прокинетиците (домперидон, моклобемид).Особено внимание трябва да се обърне на тримебутин, антагонист на опиатните рецептори, който действа върху енкефалинергична система за регулиране на моториката. Има модулиращ (нормализиращ) ефект както при хипер-, така и при хипомоторни нарушения. Доза: mg 3 пъти дневно, 3-4 седмици. В декомпенсирания стадий на синдрома на хроничната бъбречна недостатъчност, който протича с хипотония и дилатация на дванадесетопръстника, в допълнение към прокинетиците е препоръчително да се предписват многократни измивания на дванадесетопръстника през дуоденалната сонда с дезинфекционни разтвори, последвано от екстракция на дванадесетопръстника съдържание и въвеждане на антибактериални средства от групата на чревните антисептици (интетрикс и др.) или флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин и др.), както и рифаксимин, които практически не потискат нормална микрофлорачервата.

При органични лезии на жлъчните пътища на пациентите се показва втора операция. Естеството му зависи от конкретната причина, която е причинила постхолецистектомичния синдром. По правило повторните операции на жлъчните пътища са сложни и травматични, изискващи висококвалифицирани хирурзи. При дълъг пън на кистозния канал или напускаща част от жлъчния мехур те се отстраняват, в случай на холедохолитиаза и стеноза на голямата дуоденална папила се извършват същите операции като при усложнен холецистит. Разширените посттравматични стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища изискват налагането на билиодигестивни анастомози с затворена бримка на йеюнума според Ру или с дванадесетопръстника.

Превенция[редактиране]

В превенцията на синдрома на постхолецистектомия водеща роля принадлежи на задълбочено изследване на пациентите преди операцията, идентифициране на съпътстващи заболявания на храносмилателната система и тяхното лечение в пред- и следоперативния период. От особено значение е внимателното спазване на техниката на хирургическа интервенция с изследване на състоянието на екстрахепаталните жлъчни пътища.

ДИСФУНКЦИОНАЛНИ НАРУШЕНИЯ НА ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА

Кодове по ICD-10

K82.8. Дискинезия на жлъчния мехур. К83.4. Дистония на сфинктера на Оди.

Дисфункцията на жлъчните пътища (DBT) е клиничен симптомен комплекс, причинен от моторно-тонична дисфункция на жлъчния мехур, жлъчните пътища и техните сфинктери, която продължава повече от 12 седмици през последните 12 месеца (Римски консенсус, 1999). DBT се разделя на два вида: дисфункция на жлъчния мехур и дисфункция на сфинктера на Oddi.

Разпространението на функционалните нарушения на жлъчните пътища е високо, особено сред децата в предучилищна възраст, и значително надвишава това на органичните заболявания на жлъчните пътища (фиг. 7-1). Честотата на първичната дискинезия на жлъчния мехур при деца е 10-15%. При заболявания на гастродуоденалната зона в 70-90% от случаите се откриват съпътстващи нарушения на жлъчната подвижност.

Ориз. 7-1.Разпространение и етапи на формиране на жлъчна патология

Етиология и патогенеза

Основната причина за DBT е нерационалното хранене: големи интервали между храненията, нарушаване на честотата на хранене, суха храна и др.

При пациенти с първичен DBTима невровегетативни промени и психо-емоционални разстройства. Такива деца се характеризират с хиперкинетични форми на дисфункция както на жлъчния мехур, така и на сфинктера на Оди (фиг. 7-2, а).

кои са аномалии в развитието(завои, стеснения) на жлъчния мехур (фиг. 7-2, б), хирургични интервенции на коремните органи.

Синдром на болка с хипокинезия възниква в резултат на разтягане на жлъчния мехур. В резултат на това се освобождава ацетилхолин, чието излишно производство значително намалява образуването на холецистокинин в дванадесетопръстника. Това от своя страна допълнително забавя двигателната функция на жлъчния мехур.

Ориз. 7-2. DBT: а - ултразвук: първична дискинезия на жлъчния мехур; b - холецистография: вторична дискинезия (констрикция на жлъчния мехур)

Класификация

В работната класификация се разграничават следните варианти на DBT (на практика се използва терминът "жлъчна дискинезия" - DZHVP):

По локализация - дисфункция на жлъчния мехур и сфинктера на Оди;

Според етиологията - първични и вторични;

Според функционалното състояние - хипокинетичен(хипомоторна) и хиперкинетичен(хипермоторни) форми.

Отделно разпределете дистония на сфинктера на Оди,което се открива с помощта на допълнителни изследователски методи под формата на 2 форми - спазъм и хипотония на сфинктера.

Дискинезията на жлъчния мехур най-често е проява на вегетативни дисфункции, но може да възникне на фона на увреждане на жлъчния мехур (с възпаление, промени в състава на жлъчката, холелитиаза), както и при заболявания на други храносмилателни органи, предимно дванадесетопръстника , поради нарушения на хуморалната регулация на функцията му .

Клинична картина

Основният симптом е болка, тъпа или остра, след хранене и след усилие, с характерна ирадиация нагоре към дясното рамо. Може да има гадене, повръщане, горчивина в устата, признаци на холестаза, уголемяване на черния дроб, чувствителност при палпация, положителни симптоми на пикочния мехур, често наблюдавани лоша миризмаот устата. Болка при палпация се наблюдава в десния хипохондриум, в епигастричния регион и в зоната на Chauffard. Разликите между хиперкинетичните и хипокинетичните форми на DBT са представени в табл. 7-1.

Таблица 7-1.Клинични характеристики на форми на дискинезия на жлъчния мехур

Диагностика

Диагнозата на DBT се основава на резултатите от ултразвук с използване на холеретични закуски и динамична хепатобилиарна сцинтиграфия. Първият метод се счита за скрининг, тъй като не позволява получаване на информация за състоянието на жлъчните пътища и сфинктерния апарат на жлъчните пътища. При условие, че площта на жлъчния мехур е намалена с 1/2-2/3 от първоначалната двигателна функция, тя се счита за нормална; с хиперкинетичен тип дискинезия, жлъчният мехур се свива с повече от 2/3 от първоначалния си обем, с хипокинетичен тип - с по-малко от 1/2.

По-ценен и информативен метод е динамичната хепатобилиарна сцинтиграфия с краткотрайни радиофармацевтични продукти, маркирани с 99m Tc, които не само осигуряват визуализация на жлъчния мехур и разкриват анатомичните и топографски характеристики на жлъчните пътища, но също така позволяват да се прецени функционалното състояние на жлъчния мехур. хепатобилиарната система, по-специално активността на сфинктерите на Lutkens, Mirizzi и Oddi. Радиационна експозиция, равна или дори по-ниска от радиационната доза на детето за една рентгенова снимка (холецистография;виж фиг. 7-2б).

Фракционното дуоденално сондиране ви позволява да оцените двигателната функция на жлъчния мехур (Таблица 7-2), жлъчните пътища и жлъчните сфинктери и биохимичните свойства на жлъчката.

Таблица 7-2.Разлики във формите на DBT според резултатите от дуоденалното сондиране

Краят на масата. 7-2

Диференциална диагноза

Лечение

Като се има предвид ролята на рефлекторните влияния, важна роля играят рационалният режим на деня, нормализирането на режима на работа и почивка, достатъчно сън - най-малко 7 часа на ден, както и умерена физическа активност. Освен това пациентите трябва да избягват физическо претоварване и стресови ситуации.

При хиперкинетична форма на JVPПрепоръчвам невротропни средствасъс седативен ефект (бром, валериан, персен *, транквиланти). Валериан в таблетки от 20 mg се предписва: за малки деца - 1/2 таблетка, 4-7 години - 1 таблетка, над 7 години - 1-2 таблетки 3 пъти на ден.

Спазмолитични лекарстваза облекчаване на болката: дротаверин (но-шпа*, спазмол*, спазмонет*) или папаверин; мебеверин (дуспаталин *) - от 6 години, пинавериев бромид (дицетел *) - от 12 години. No-shpu * в таблетки от 40 mg се предписва за болка при деца на възраст 1-6 години - 1 таблетка, над 6 години - 2 таблетки 2-3 пъти на ден; папаверин (таблетки от 20 и 40 mg) за деца от 6 месеца - 1/4 таблетка, увеличавайки дозата до 2 таблетки 2-3 пъти на ден до 6 години.

Холеретични лекарства (холеретици),с холеспазмолитичен ефект: холензим*, алохол*, берберин* се предписват в курс от 2 седмици на месец в продължение на 6 месеца. Предписва се жлъчка + прах от панкреаса и лигавицата на тънките черва (холензим *) в таблетки от 500 mg:

деца 4-6 години - 100-150 mg, 7-12 години - 200-300 mg, над 12 години - 500 mg 1-3 пъти на ден. Активен въглен+ жлъчка + листа от коприва + луковици от сеитба на чесън (алохол *) деца под 7 години се предписват 1 таблетка, над 7 години - 2 таблетки 3-4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици, курсът се повтаря след 3 месеца.

При хипокинетична форма на JVPпрепоръчват невротропни стимулиращи агенти: екстракт от алое, тинктура от женшен, пантокрин, елеутерокок 1-2 капки на година от живота 3 пъти на ден; пантокрин (екстракт от еленов рог) във флакон от 25 ml, в ампули от 1 ml; тинктура от женшен в бутилки от 50 мл.

Показани са и холекинетици (домперидон, магнезиев сулфат и др.), Ензими.

При спазъм на сфинктера на Одитерапията включва холеспазмолитици (дуспаталин *, дротаверин, папаверин хидрохлорид), ензими. При недостатъчност на сфинктера на Oddi- прокинетици (домперидон), както и про- и пребиотици при микробно замърсяване на тънките черва.

Тюбажи според Демянов ( сляпо сондиране) се предписва 2-3 пъти седмично (на курс - 10-12 процедури), които трябва да се комбинират с приемане на холеретици 2 седмици месечно в продължение на 6 месеца. Тази процедура ви позволява да подобрите изтичането на жлъчката от пикочния мехур и да възстановите мускулния му тонус.

За тубаж препоръчваме следното холекинетика:сорбитол, ксилитол, манитол, сулфатни минерални води (Есентуки № 17, Нафтуся, Арзни, Увинская). Също назначен лечебни билкис холекинетично действие: цветя от безсмъртниче, царевични близалца, шипки, вратига, планинска пепел, цветя от лайка, трева от столетник и колекции от тях.

Предотвратяване

Показани са хранене според възрастта, лечебна гимнастика от тонизиращ тип, физиотерапевтични процедури, витаминотерапия.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна, при вторичен DBT зависи от основното заболяване на стомашно-чревния тракт.

ОСТЪР ХОЛЕЦИСТИТ (ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ)

Код по МКБ-10

K81.0. Остър холецистит.

Холецистохолангитът е остра инфекциозна и възпалителна лезия на стената на жлъчния мехур и / или жлъчните пътища.

Сред спешните хирургични заболявания на коремните органи острият холецистит е на второ място след апендицит.

dicita. Заболяването се среща предимно в икономически развитите страни, при юноши и възрастни.

Етиология и патогенеза

Основните причини за холецистит са възпалителен процес, причинен от различни микроорганизми, и нарушение на изтичането на жлъчката. По-често в жлъчния мехур, стафилококи, стрептококи, колии др.. Определена роля играят хелминтни (аскариаза, описторхоза и др.) И протозойни (лямблиоза) инвазии. Инфекцията навлиза в жлъчния мехур по следните начини:

. хематогенен- от общото кръвообращение

система на общата чернодробна артерия или от стомашно-чревния тракт през

. лимфогенен- чрез връзките на лимфната система на черния дроб и жлъчния мехур с органите на коремната кухина;

. ентерогенен (възходящ)- с увреждане на общия жлъчен канал, функционални нарушениясфинктерен апарат, когато инфектираното дуоденално съдържимо се изхвърля в жлъчните пътища (фиг. 7-3).

Ориз. 7-3.Патогенезата на острия холецистит

Камъните, извивките на удължен или извит кистозен канал, неговото стесняване и други аномалии в развитието на жлъчните пътища водят до нарушение на изтичането на жлъчката. На фона на холелитиаза възникват до 85-90% от случаите на остър холецистит.

Поради анатомо-физиологичната връзка на жлъчните пътища с отделителни каналиможе да се развие панкреас ензимен холецистит,свързани с потока на панкреатичен сок в жлъчния мехур и увреждащото действие на панкреатичните ензими върху стените на жлъчния мехур. По правило тези форми на холецистит се комбинират с явленията на остър панкреатит.

Възпалителният процес на стената на жлъчния мехур може да бъде причинен не само от микроорганизми, но и от определен състав на храната, алергични и автоимунни процеси. Покривният епител се преустройва в чашовидни и лигавични варианти, които произвеждат голямо количество слуз. Цилиндричният епител се сплесква, микровилите се губят, в резултат на което се нарушават процесите на абсорбция.

Клинична картина

Обикновено се проявява остър холецистит картина на "остър корем",което изисква незабавна хоспитализация. При деца, в допълнение към най-острата и пароксизмална болка, се отбелязват едновременно гадене, многократно повръщане, смесено с жлъчка, повишаване на телесната температура до 38,5-39,5 ° C и повече. Определят се симптомите на перитонеално дразнене, по-специално симптомът на Shchetkin-Blumberg. В кръвта, левкоцитоза (12-20x 10 9 / l), неутрофилия с изместване на формулата наляво, повишаване на ESR. При лабораторно изследване се открива повишаване на ензимите, които са биохимични маркери на холестаза (AP, γ-глутамил транспептидаза, левцин аминопептидаза и др.), Острофазови протеини (CRP, преалбумин, хаптоглобин и др.), Билирубин.

остър холангит,което е тежко заболяване, при ненавременна диагноза или нерационално лечение може да бъде фатално. Характеристика Триада на Шарко:болка, треска, жълтеница

ха; висок риск от развитие на чернодробна бъбречна недостатъчност, септичен шок и кома. Диагностични изследваниясъщото като при остър холецистит.

Диагностика

С помощта на ултразвук и CT се определя двойно удебеляване на стените на жлъчния мехур (фиг. 7-4, а), както и на жлъчните пътища, тяхното разширяване. По този начин можем да говорим за холецистохолангит, тъй като възпалителният процес, не само в жлъчния мехур, може да се разпространи и в жлъчните пътища, включително голямата дуоденална папила (одит). В резултат на това се нарушава функционалната активност на жлъчния мехур (отлагането на жлъчката с последващото й освобождаване). Такова състояние се нарича хора с увреждания,или нефункционални жлъчен мехур.

Диагностичната лапароскопия, като инвазивен метод, се използва само в най-трудните случаи (фиг. 7-4, b). Абсолютна индикация за неговото прилагане е наличието на очевидни клинични прояви на остър деструктивен холецистит, когато ултразвукът не разкрива възпалителни промени в жлъчния мехур.

Ориз. 7-4.Остър холецистит: а - ултразвук; b - лапароскопска снимка; в - макропрепарат на жлъчния мехур

Класификация

Класификацията на острия холецистит е представена в таблица. 7-3. Таблица 7-3.Класификация на острия холецистит

Патоморфология

Основната морфологична форма на остър холецистит е катарална, която при някои деца може да се трансформира във флегмонна и гангренозна (фиг. 7-4, в), което налага хирургично лечение.

Лечение

Принципите на консервативното лечение и последващото проследяване са разгледани в раздела "Хроничен холецистит".

Консервативното лечение е използването на антибиотици широк обхватдействие, детоксикираща терапия. За да се спре синдрома на болката, препоръчително е да се проведе курс на терапия със спазмолитици, блокада на кръглия лигамент на черния дроб или параренална новокаинова блокада според Вишневски.

При пациенти с първична атака на остър холецистит, операцията е показана само с развитието на деструктивни процеси в жлъчния мехур. При бързо затихване на възпалителния процес, катарален холецистит, хирургическа интервенция не се извършва.

Прогноза

Прогнозата на заболяването при деца често е благоприятна. Периодичните епизоди на остър холецистит водят до хроничен холецистит.

ХРОНИЧЕН ХОЛЕЦИСТИТ

Код по МКБ-10

K81.1. Хроничен холецистит.

Хроничен холецистит - хроничен възпалително заболяванестените на жлъчния мехур, придружени от моторно-тонични нарушения на жлъчните пътища и промени в биохимичните свойства на жлъчката.

AT педиатрична практикапо-често се среща холецистохолангит, т.е. в допълнение към жлъчния мехур, жлъчните пътища участват в патологичния процес. Тенденцията към генерализиране на стомашно-чревните лезии се обяснява с анатомичните и физиологичните особености на детството, общото кръвоснабдяване и невроендокринната регулация на храносмилателните органи.

Етиология и патогенеза

Пациентите имат наследствена анамнеза, утежнена от хепатобилиарна патология. Заболяването възниква на фона на нарушения на моторно-моторната функция на жлъчния мехур, жлъчна дисхолия и / или вродени аномалиижлъчни пътища при деца с нарушена имунологична реактивност (фиг. 7-5).

Определена роля в патогенезата на хроничния холецистит играе остър холецистит. Ендогенна инфекция от долния стомашно-чревен тракт, вирусна инфекция (вирусен хепатит, ентеровируси, аденовируси), хелминти, протозойна инвазия, гъбична инфекцияприлагане на инфекциозен възпалителен процес в стената на жлъчния мехур. Асептична лезия на стената на жлъчния мехурможе да бъде причинено от излагане на стомашен и панкреатичен сок поради рефлукс.

Giardia не живее в здрав жлъчен мехур. Жлъчката при холецистит няма антипротозойни свойства, така че Giardia може да бъде върху лигавицата на жлъчния мехур и да поддържа (в комбинация с

Ориз. 7-5.Патогенезата на хроничния холецистит

микроорганизми) възпаление и дискинезия на жлъчния мехур.

Клинична картина

Заболяването обикновено се проявява в латентна (безсимптомна) форма.Достатъчно очертана клинична картина е налице само в периода на обостряне, включва коремна дясна субкостална, интоксикация и диспептичен синдром.

По-големите деца се оплакват от болки в корема, локализирани в дясното подребрие, понякога усещане за горчивина в устата, които са свързани с приема на мазна, пържена, богата на екстрактни вещества и подправки храна. Понякога психо-емоционалният стрес, физическата активност провокират болка. При палпация може да има умерено, сравнително стабилно увеличение на черния дроб, положителни кистозни симптоми. Винаги в периода на обостряне има явления на неспецифична интоксикация: слабост, главоболие, субфебрилно състояние, вегетативна и психо-емоционална нестабилност. В случай на разпространение на патологичния процес в чернодробния паренхим (хепатохолецистит), може да се открие преходна субиктерична склера. Чести диспептични разстройства под формата на гадене, повръщане, оригване, загуба на апетит, нестабилни изпражнения.

Диагностика

При диагностицирането на заболяването са важни следните ултразвукови критерии:

Удебеляване и уплътняване на стените на жлъчния мехур повече от 2 mm (фиг. 7-6, а);

Увеличаване на размера на жлъчния мехур с повече от 5 mm от горната граница на възрастовата норма;

Наличието на сянка от стените на жлъчния мехур;

Синдром на утайки.

При дуоденално сондиране се откриват дискинетични промени в комбинация с биохимични промени

биологични свойства на жлъчката (дисхолия) и освобождаване на патогенна и опортюнистична микрофлора в бактериологично изследванежлъчката. В биохимичните проби от черния дроб се наблюдават умерено изразени признаци на холестаза (повишаване на съдържанието на холестерол, β-липопротеини,

SHF).

Рентгенови изследвания(холецистография, ретроградна холангиопанкреатография), предвид тяхната инвазивност, се извършва по строги показания (при необходимост за изясняване на анатомичния дефект, за диагностициране на конкременти). Основният метод за диагностика при детствое ултразвук (виж фиг. 7-6, а).

Ориз. 7-6.Хроничен холецистит: а - ултразвукова диагностика; b - хистологична картина (оцветяване с хематоксилинеозин; χ 50)

Патоморфология

Характерно изразено удебеляване на стените на жлъчния канал поради растежа на съединителната тъкан, както и умерена възпалителна инфилтрация в стената на канала и околните тъкани (фиг. 7-6, b).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на остър и хроничен холецистит се извършва с други заболявания на гастродуоденалната зона, DBT, хепатит, хроничен панкреатит, апендицит, перфорирана язва на дванадесетопръстника, десностранна пневмония, плеврит, субдиафрагмален абсцес, инфаркт на миокарда.

Лечение

Лечение в болница по време на обостряне: почивка на легло с постепенно разширяване на двигателната активност, тъй като хипокинезията допринася за стагнацията на жлъчката. По време на периода на изразени симптоми на обостряне на холецистит се предписва обилна напитка, но трябва да се помни, че минералната вода е противопоказана!

показано интрамускулна инжекциялекарства спазмолитично действие:папаверин, дротаверин (но-шпа*), аналгин (баралгин*); за облекчаване на жлъчни колики е ефективен 0,1% разтвор на атропин * перорално (1 капка на година живот на прием) или екстракт от беладона * (1 mg на година живот на прием). Спазмолитично средство с m-антихолинергично действие пинавериев бромид (дицетел *) се препоръчва за деца на възраст не по-рано от 12 години и юноши 50 mg 3 пъти на ден, предлага се в таблетки с покритие № 20. В случай на силен синдром на болка, трамадол се предписва (трамал *, трамалгин *) на капки или парентерално.

Показания за провеждане антибиотична терапия- признаци на бактериална токсикоза. Назначават се широкоспектърни антибиотици: ампиокс*, гентамицин, цефалоспорини. Тежък курсболестта изисква

промени в цефалоспорините и аминогликозидите от трето поколение. Резервните лекарства включват ципрофлоксацин (ципромед*, ципробай*), офлоксацин. Курсът на лечение е 10 дни. Препоръчва се едновременната употреба на пробиотици. Без да се отрича възможността за холецистит от лямблия, препоръчват се лекарства против лямблия.

Показания за парентерално приложение инфузионна терапияса невъзможността за орална рехидратация, тежка инфекциозна токсикоза, гадене, повръщане. Предписват се и детоксикиращи и рехидратиращи лекарства.

Жлъчегонни препаратиса показани по време на периода на начална ремисия, като се има предвид вида на наличната дискинезия на жлъчния мехур (вижте "Дисфункционални нарушения на жлъчните пътища").

Холосас * под формата на сироп в бутилки от 250 ml, деца на 1-3 години се предписват 2,5 ml (1/2 ч.л.), 3-7 години - 5 ml (1 ч.л.), 7-10 години - 10 ml (1 десертна лъжица), 11-14 години - 15 ml (1 супена лъжица) 2-3 пъти на ден. Cholagol * във флакони от 10 ml се предписва на деца от 12 години, 5-20 капки 3 пъти на ден.

В острия период се предписват витамини А, С, В 1, В 2, РР; в периода на възстановяване - B 5, B 6, B 12, B 15, E.

В периода на затихване на острите прояви се предписват физиотерапия, билколечение, минерални води със слаба минерализация.

Предотвратяване

Лечебната физкултура подобрява изтичането на жлъчката и следователно е важен компонент в превенцията на заболяването. В същото време на пациентите е забранено прекомерно физическо натоварване и много резки движения, треперене, носене на тежки товари.

Пациенти с хроничен холецистит, ДБТ или след епизод на остър холецистит се отстраняват от диспансеризация

проследяване след 3 години стабилна клинична и лабораторна ремисия.

Критерият за възстановяване е липсата на признаци на увреждане на жлъчния мехур при ултразвук на хепатобилиарната система.

През периода на проследяване детето трябва да бъде прегледано от гастроентеролог, оториноларинголог и зъболекар поне 2 пъти годишно. Санаториалното лечение се провежда в условията на домашни климатични санаториуми (Трускавец, Моршин и др.), Провежда се не по-рано от 3 месеца след обострянето.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна или преход към холелитиаза.

ХОЛЕЛИТИАЗА

Кодове по ICD-10

K80.0. Камъни в жлъчния мехур с остър холецистит. K80.1. Камъни в жлъчния мехур с друг холецистит. K80.4. Камъни в жлъчните пътища с холецистит.

Жлъчнокаменната болест е заболяване, характеризиращо се с нарушение на стабилността на протеиново-липидния комплекс на жлъчката с образуване на камъни в жлъчния мехур и / или жлъчните пътища, придружено от непрекъснато повтарящ се бавен възпалителен процес, чийто резултат е склероза и дегенерация на жлъчния мехур.

GSD е едно от най-често срещаните човешки заболявания.

Сред децата разпространението на холелитиазата варира от 0,1 до 5%. GSD се наблюдава по-често при ученици и юноши, като съотношението между момчета и момичета е следното: в предучилищна възраст - 2:1, на възраст 7-9 години - 1:1, 10-12 години - 1:2 а при юношите - 1:3 или 1:4. Увеличаването на заболеваемостта при момичетата е свързано с хиперпрогестерия. Последният фактор е в основата на холелитиазата, която се появява при бременни жени.

Етиология и патогенеза

GSD се разглежда като наследствено повишено образуване на 3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим-А редуктаза в организма с наличието на специфични HLA болестни маркери (B12 и B18). Този ензим регулира синтеза на холестерол в организма.

Рискът от образуване на камъни в жлъчката е 2-4 пъти по-висок при хора, чиито роднини страдат от холелитиаза, по-често при лица с кръвна група B (III).

Холелитиазата както при възрастни, така и при деца е многофакторно заболяване. При повече от половината от децата (53-62%) холелитиазата се появява на фона на аномалии в развитието на жлъчните пътища, включително интрахепаталните жлъчни пътища. Сред метаболитните нарушения при деца с холелитиаза по-често се наблюдават алиментарно-конституционално затлъстяване, дисметаболитна нефропатия и др.. Рисковите фактори и патогенезата на холелитиазата са показани на фиг. 7-7.

Ориз. 7-7.Патогенеза на GSD

Нормалната жлъчка, секретирана от хепатоцитите в количество от 500-1000 ml на ден, е сложен колоиден разтвор. Обикновено холестеролът не се разтваря във водна среда и се екскретира от черния дроб под формата на смесени мицели (в комбинация с жлъчни киселини и фосфолипиди).

Камъните в жлъчния мехур се образуват от основните елементи на жлъчката. Има холестеролни, пигментни и смесени камъни (Таблица 7-4).

Таблица 7-4.Видове камъни в жлъчката

Еднокомпонентните конкременти са относително редки.

По-голямата част от камъните имат смесен състав със съдържание на холестерол над 90%, 2-3% калциеви соли и 3-5% пигменти. Билирубинът обикновено се намира като малко ядро ​​в центъра на зъбния камък.

Камъните с преобладаване на пигменти често съдържат значителна добавка на варовити соли, те се наричат ​​още пигмент-варовити.

Обикновено има два вида образуване на камъни в жлъчните пътища:

. първичен- в непроменени жлъчни пътища, винаги образувани в жлъчния мехур;

. втори- резултатът от холестаза и свързаната инфекция на жлъчната система може да бъде в жлъчните пътища, включително интрахепаталните.

При рискови фактори се образуват камъни, чиято скорост на растеж е 3-5 mm годишно, а в някои случаи дори повече. При образуването на холелитиаза имат значение психосоматични и вегетативни разстройства (често хиперсимпатикотония).

В табл. 7-5 показва класификацията на холелитиазата.

Таблица 7-5.Класификация на холелитиазата (Ilchenko A.A., 2002)

Клинична картина

Клиничната картина на холелитиазата е разнообразна, при деца, както и при възрастни, могат да се разграничат няколко варианта на клиничното протичане:

Латентен курс (безсимптомна форма);

Болезнена форма с типична жлъчна колика;

Диспептична форма;

Под прикритието на други болести.

Около 80% от пациентите с холелитиаза не се оплакват, в някои случаи заболяването е придружено от различни диспептични разстройства. Пристъпите на жлъчни колики обикновено са свързани с грешка в диетата и се развиват след обилен прием на мазни, пържени или пикантни храни. Синдромът на болката зависи от местоположението на камъните (фиг. 7-8, а), техния размер и подвижност (фиг. 7-8, б).

Ориз. 7-8.Жлъчен мехур: а - анатомия и зони на болка; b - видове камъни

При деца с конкременти в областта на дъното на жлъчния мехур по-често се наблюдава безсимптомно протичане на заболяването, докато при наличието им в тялото и шийката на жлъчния мехур се отбелязва остра ранна коремна болка, придружена от гадене и повръщане. При навлизане на камъни в общия жлъчен канал се появява клинична картина на остър корем. Съществува зависимост на характера на клиничната картина от характеристиките на вегетативното нервна система. При ваготониците заболяването протича с пристъпи на остра болка, докато при деца със симпатикотония, дълъг курсзаболявания с преобладаване на тъпи, болезнени болки.

Децата заслужават специално внимание форма на болка,при който атаката на остър корем прилича на жлъчна колика по естеството на клиничните прояви. В повечето случаи пристъпът е придружен от рефлексно повръщане, в редки случаи - иктер на склерата и кожата, обезцветени изпражнения. Въпреки това, жълтеницата не е характерна за холелитиазата. Когато се появи, може да се предположи нарушение на преминаването на жлъчката и с едновременното наличие на ахолични изпражнения и тъмна урина, обструктивна жълтеница. Атаките на типични жлъчни колики се срещат при 5-7% от децата с холелитиаза.

Болка с различна тежестпридружени от емоционални и психологически разстройства (фиг. 7-9). Във всеки следващ кръг се разширяват взаимодействията между ноцицепция (органичен компонент на болката), усещане (регистрация на ЦНС), опит (страдание от болка) и поведение при болка.

Диагностика

Най-добрият диагностичен метод е ултразвукчерен дроб, панкреас, жлъчен мехур и жлъчни пътища, с помощта на които се откриват камъни в жлъчния мехур (фиг. 7-10, а) или канали, както и промени в размера и структурата на паренхима на черния дроб и панкреаса, диаметърът на жлъчните пътища, стените на жлъчния мехур (фиг. 7-10, б), нарушение на неговата контрактилитет.

Ориз. 7-9.Нива на организация и стълбата на болката

Следното е характерно за CLB: промени в лабораторните показатели:

Хипербилирубинемия, хиперхолестеролемия, повишена активност на алкална фосфатаза, γ-глутамил транспептидаза;

При анализа на урината с пълно запушване на каналите - жлъчни пигменти;

Изпражненията са избистрени или светли (ахолични). Ретроградна панкреатохолецистографияхарчат за

изключване на обструкция в областта на папилата на Vater и общия жлъчен канал. Интравенозна холецистографиядава възможност да се определи нарушението на концентрацията, двигателните функции на жлъчния мехур, неговата деформация, камъни в жлъчния мехур и дукталната система. CTизползва се като допълнителен метод за оценка на състоянието на тъканите около жлъчния мехур и жлъчните пътища, както и за откриване на калцификация в жлъчни камъни (фиг. 7-10, c), по-често при възрастни при вземане на решение за литолитична терапия.

Патоморфология

Макроскопски при един пациент в жлъчните пътища може да има различни камъни химичен състави структури. Размерите на камъните са много различни. Понякога те са фин пясък с частици под 1 mm, в други случаи един камък може да заема цялата кухина на разширен жлъчен мехур и да има маса до 60-80 g. Формата на жлъчните камъни също е разнообразна: сферична, яйцевидна , многостранен (фасетиран) , бъчвовиден, шиловиден и др. (виж фиг. 7-8, b; 7-10, a, c).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на синдрома на болката при холелитиаза се извършва с остър апендицит, удушена хернияезофагеално отваряне на диафрагмата, язва на стомаха и дванадесетопръстника, чревен волвулус, чревна непроходимост, заболявания на отделителната система (пиелонефрит, цистит, уролитиаза заболяванеи т.н.), при момичета - с гинекологични заболявания(аднексит, усукване на яйчниците и др.). При болкови и диспептични синдроми се провежда диференциална диагноза с други заболявания на жлъчната система, хепатит, хроничен панкреатит и др. Холелитиазата се диференцира от езофагит, гастрит, гастродуоденит, хроничен панкреатит, хронична дуоденална обструкция и др.

Лечение

При обостряне на холелитиаза, проявяваща се с болка и тежки диспептични разстройства, е показана хоспитализация. Лечебна физкултурапредписани в зависимост от тежестта на заболяването. Препоръчва се в болнични условия нежен режим на шофиранев рамките на 5-7 дни. В този режим се осигуряват разходки на чист въздух, настолни и други заседнали игри. Тонизиращ режим на движениее основният, към който се прехвърлят децата от 6-8-ия ден на престоя в болницата. Разрешени са игри без елементи на състезание, билярд, тенис на маса, разходки.

Може би при никое друго заболяване на стомашно-чревния тракт диетата не е толкова важна, колкото при холелитиазата. При латентен курс, безсимптомно носене на камъни, достатъчно е да следвате препоръките за хранене.

Принципи на медицинско лечение:

. подобряване на изтичането на жлъчката;

Провеждане на противовъзпалителна терапия;

Корекция на метаболитни нарушения. Показания за консервативно лечение:

. единични камъни;

Обемът на камъка е не повече от половината от жлъчния мехур;

калцирани камъни;

Функциониращ жлъчен мехур. консервативни методипоказано в I стадий на заболяването,

при някои пациенти те могат да се използват в стадий II на образувани жлъчни камъни.

При синдром на болкапредписани лекарства, които спазмолитично действие:производни на беладона, метамизол натрий (баралгин*), аминофилин (еуфилин*), атропин, но-шпа*, папаверин, пинавериум бромид (дицетел*). Препоръчва се блокада на кръглия лигамент на черния дроб. При синдром на силна болка се предписва трамадол (трамал *, трамалгин *) на капки или парентерално. Tramal * в инжекции е противопоказан до 1 година, интрамускулното лекарство се предписва за деца под 14 години в RD 1-2 mg / kg, дневна доза - 4 mg / kg, за деца над 14 години - в RD 50-100 mg, дневна доза - 400 mg (1 ml ампула съдържа 50 mg активно вещество, ампула 2 ml - 100 mg); за вътрешна употребав капсули, таблетки, капки е показан за деца от 14 години.

Препарати с урсодезоксихолева киселина: урдокс*, урсофалк*, урсосан* в перорална суспензия се предписват на малки деца и на капсули от 6-годишна възраст, дневна доза- 10 mg / kg, курс на лечение - 3-6-12 месеца. За да се предотврати повторната поява на камъни, се препоръчва да се приема лекарството още няколко месеца след разтварянето на камъните.

При пациентите е препоръчително да се добавят препарати на хенодеоксихолевата киселина, като се заменят с 1/3 от дневната доза препарати на урсодезоксихолевата киселина. Това е оправдано от различни механизми на действие на жлъчните киселини, така че комбинираната им употреба е по-ефективна от монотерапията. Лекарството съдържа екстракт от екстракт от дим, който има холеретичен и спазмолитичен ефект, и екстракт от плодове на бял трън, който подобрява функцията на хепатоцитите. Henosan*, henofalk*, henochol* се прилагат през устата в доза 15 mg/kg на ден, максималната дневна доза е 1,5 g. Курсът на лечение е от 3 месеца.

до 2-3 години. При поддържане на същия размер на камъните в продължение на 6 месеца, продължаването на лечението не е препоръчително. След успешно лечение при пациенти с изразено предразположение към холелитиаза се препоръчва ursofalk * 250 mg / ден за 1 месец за превантивни цели на всеки 3 месеца. При комбинирана терапия с урсодезоксихолева киселина и двете лекарства се предписват в доза от 7-8 mg / kg веднъж вечер.

Жлъчегоннои хепатопротективни лекарствапо-често се препоръчва по време на ремисия. Gepabene* се предписва по 1 капсула 3 пъти на ден, със силна болка, добавете 1 капсула през нощта. Курсът на лечение е 1-3 месеца.

Лечение на етап образувани жлъчни камъни.Около 30% от пациентите могат да бъдат подложени на литолитична терапия. Предписва се в случаите, когато други видове лечение са противопоказани за пациентите, както и при липса на съгласие на пациента за операцията. Успешното лечение е по-често при ранно откриване на холелитиаза и много по-рядко при дълга история на заболяването поради калцификация на камъни. Противопоказания за тази терапия са пигментни, холестеролни камъни с високо съдържаниекалциеви соли, камъни с диаметър над 10 mm, камъни, чийто общ обем е повече от 1/4-1/3 от обема на жлъчния мехур, както и дисфункция на жлъчния мехур.

Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна(дистанционно раздробяване на камък) се основава на генерирането на ударна вълна. В този случай камъкът се раздробява или се превръща в пясък и по този начин се отстранява от жлъчния мехур. При деца методът се използва рядко, само като подготвителен етап за последваща орална литолитична терапия при единични или множествени холестеролни камъни с диаметър до 20 mm и при липса на морфологични промени в стената на жлъчния мехур.

При контактна литолиза(разтваряне) на камъни в жлъчката, разтварящият агент се инжектира директно в жлъчния мехур или в жлъчните пътища. Методът е алтернативен при пациенти с висок оперативен риск и намира все по-широко разпространение в чужбина. Само холестеролните камъни се разтварят, докато размерът и броят на камъните не са от основно значение. Метил трет-бутилови естери се използват за разтваряне на камъни в жлъчката, пропионатни естери се използват за разтваряне на камъни в жлъчните пътища.

На сцената хроничен рецидивиращ калкулозен холециститосновният метод на лечение е операция (при липса на противопоказания), която се състои в отстраняване на жлъчния мехур заедно с камъни (холецистектомия) или, което се използва много по-рядко, само камъни от пикочния мехур (холецистолитотомия).

Абсолютни показаниядо хирургична интервенция са малформации на жлъчните пътища, дисфункция на жлъчния мехур, множество подвижни камъни, холедохолитиаза, персистиращо възпаление в жлъчния мехур.

Показанията за операция зависят от възрастта на детето.

На възраст от 3 до 12 годиниизвършване на планирана хирургична интервенция за всички деца с холелитиаза, независимо от продължителността на заболяването, клинична форма, размер и местоположение на жлъчните камъни. Холецистектомията на тази възраст е патогенетично обоснована: отстраняването на орган обикновено не води до нарушаване на функционалната способност на черния дроб и жлъчните пътища и рядко се развива постхолецистектомичен синдром.

При деца от 12 до 15 годинитрябва да се предпочита консервативното лечение. Хирургическата интервенция се извършва само при спешни показания. В периода на невроендокринно преструктуриране е възможно нарушаване на компенсаторните механизми и проява на генетично обусловени заболявания. Те отбелязват бързото (в рамките на 1-2 месеца) формиране на алиментарно-конституционално затлъстяване, развитието артериална хипертония, обостряне на пиелонефрит, поява на интерстициален нефрит на фона на предишна дисметаболитна нефропатия и др.

Има щадящи хирургични интервенции, които включват ендоскопски операции и операции, изискващи стандартна лапаротомия.

Лапароскопска холелитотомия- отстраняване на камъни от жлъчния мехур - се извършва изключително рядко поради вероятността от повторно образуване на камъни в ранните етапи (от 7

до 34%) и по-късно (след 3-5 години; 88% от случаите) термини.

Лапароскопска холецистектомияможе да излекува 95% от децата с холелитиаза.

Предотвратяване

В периода на ремисия децата не проявяват оплаквания и се считат за здрави. Независимо от това, те трябва да създадат условия за оптимален режим на деня. Храненето трябва да се регулира, без значителни прекъсвания. Претоварването с аудиовизуална информация е недопустимо. Създаването на спокойна и приятелска атмосфера в семейството е от изключително значение. Физическата активност, включително спортни състезания, е ограничена. Това се дължи на факта, че при разклащане на тялото, например бягане, скачане, резки движения, е възможно да се преместят камъни в жлъчните пътища, което може да доведе до коремна болка и жлъчни колики.

При холелитиаза е противопоказано използването на минерални води, термични процедури (парафинови апликации, калолечение), холекинетика, тъй като в допълнение към спазмолитичния и противовъзпалителния ефект се стимулира жлъчната секреция, което може да причини отделяне на камък и запушване на жлъчните пътища. тракт.

Прогноза

Прогнозата за холелитиаза може да бъде благоприятна. Правилно проведените терапевтични и превантивни мерки могат да постигнат пълно възстановяване на здравето и качеството на живот на детето. Резултатите могат да бъдат остър холецистит, панкреатит, синдром на Mirizzi (проникване на камък в шийката на жлъчния мехур с последващо развитие на възпалителния процес). Хроничният калкулозен холецистит се развива постепенно, под формата на първична хронична форма. Водянка на жлъчния мехур възниква, когато кистозният канал е запушен от камък и е придружен от натрупване на прозрачно съдържание, смесено със слуз в кухината на пикочния мехур. Присъединяването на инфекция застрашава развитието на емпием на жлъчния мехур.

Стотици доставчици доставят лекарства за хепатит С от Индия в Русия, но само M-PHARMA ще ви помогне да купите софосбувир и даклатасвир, докато професионалните консултанти ще отговорят на всеки ваш въпрос по време на терапията.

Свързани заболявания и тяхното лечение

Описания на болести

Заглавия

Описание

Постхолецистектомичният синдром е синдром на функционално преструктуриране на жлъчната система след операция. Включва дисмотилитет на сфинктера на Оди (мускулна пулпа на изхода на общия жлъчен канал в дванадесетопръстника) и нарушение на двигателната функция на самия дванадесетопръстник. Най-често има нарушение на тонуса на сфинктера на Оди под формата на хипотония или хипертония. Постхолецистектомичният синдром обаче включва и състояния, чиито причини не са били елиминирани по време на операцията. Това са камъни, останали в каналите, стенозиращ папилит или стеноза на жлъчните пътища, кисти на жлъчните пътища и други механични препятствия в жлъчните пътища, които биха могли да бъдат отстранени по време на операция, но по различни причини са останали незабелязани. В резултат на операцията може да настъпи увреждане на жлъчните пътища, стеснения и цикатрициални промени в жлъчните пътища. Понякога има непълно отстраняване на жлъчния мехур или патологичният процес се развива в пънчето на канала на жлъчния мехур.

Класификация

Няма общоприета класификация на постхолецистектомичния синдром. По-често в ежедневната практика се използва следната систематизация:
1. Рецидиви на образуване на камъни в общия жлъчен канал (фалшиви и истински).
2. Стриктури на общия жлъчен канал.
3. Стенозиращ дуоденален папилит.
4. Активен адхезивен процес (ограничен хроничен перитонит) в субхепаталното пространство.
5. Жлъчен панкреатит (холепанкреатит).
6. Вторични (жлъчни или хепатогенни) гастродуоденални язви.

Симптоми

* тежест и тъпа болкав десния хипохондриум.
* непоносимост към мазни храни.
* изригване на горчивина.
* сърдечен пулс,.
* изпотяване.

Причините

Причината за постхолецистектомичния синдром може да бъде заболяване стомашно-чревния тракткоито се развиват в резултат на дългосрочно съществуване на холелитиаза, която продължава след хирургично лечение. Това са хроничен панкреатит, хепатит, холангит, дуоденит и гастрит. Смята се, че най обща каузапостхолецистектомичен синдром има камъни в жлъчните пътища. Камъните могат да бъдат неоткрити и оставени в каналите по време на операция или новообразувани. Пациентите се оплакват от болки в десния хипохондриум, които имат пароксизмална природа и са придружени или не от жълтеница. По време на атаката може да се открие потъмняване на урината. Когато камъните са останали, първите признаци на заболяването се появяват скоро след оперативното лечение, а за новообразуваните камъни е необходимо време.
Причината за постхолецистектомичен синдром може да бъде нарушение на тонуса и двигателната функция на дванадесетопръстника или запушване на дванадесетопръстника.

Лечение

Лечението на пациенти със синдром на постхолецистектомия трябва да бъде изчерпателно и насочено към елиминиране на тези функционални или структурни нарушения на черния дроб, жлъчните пътища (канали и сфинктери), стомашно-чревния тракт и панкреаса, които са в основата на страданието, са били причината за посещение на лекар.
Предписват се чести дробни хранения (5-7 пъти на ден), диета с ниско съдържание на мазнини (40-60 g на ден растителни мазнини), изключване на пържени, пикантни, кисели храни. За анестезия можете да използвате дротаверин, мебеверин. В случаите, когато са изпробвани всички медицински възможности и няма ефект от лечението, се пристъпва към оперативно лечение за възстановяване на проходимостта на жлъчните пътища. За премахване на относителния ензимен дефицит, подобряване на храносмилането на мазнините се използват ензимни препарати, съдържащи жлъчни киселини (фестал, панзинорм форте) в средни дневни дози. Наличието на скрити и още повече очевидни нарушения на храносмилането на мазнините предполага продължителна употреба на ензими, както с терапевтични, така и с превантивни цели. Следователно продължителността на курса на лечение е индивидуална. Често отстраняването на жлъчния мехур е придружено от нарушение на чревната биоценоза. За възстановяване на чревната микрофлора първо се предписват антибактериални лекарства. лекарства(доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс), кратки 5-7-дневни курсове (1-2 курса). След това се провежда лечение с лекарства, които възстановяват чревния микробен пейзаж, насърчават растежа на нормалната микрофлора (например бифидумбактерин, линекс). В рамките на 6 месеца след отстраняване на жлъчния мехур пациентите трябва да бъдат под медицинско наблюдение. Целесъобразно е да се препоръча санаториално и балнеолечение не по-рано от 6-12 месеца след операцията.

Източник: kiberis.ru

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколиМинистерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Хроничен холецистит (K81.1)

Главна информация

Кратко описание

Холецистит- възпалително заболяване, което причинява увреждане на стената на жлъчния мехур, образуване на камъни в него и двигателно-тонични нарушения на жлъчната система.

Код на протокола:H-S-007 "Холелитиаза, хроничен холецистит с холецистектомия"

Профил: хирургически

Сцена:болница
Код (кодове) по ICD-10:

K80.2 Камъни в жлъчния мехур без холецистит

K80 Холелитиаза (холелитиаза)

K81 Холецистит

Класификация

Фактори и рискови групи

Цироза на черния дроб;
- инфекциозни заболяванияжлъчни пътища;
- наследствени заболяваниякръв (сърповидноклетъчна анемия);
- напреднала възраст;
- бременни жени;
- затлъстяване;
- лекарства, които понижават нивата на холестерола в кръвта, всъщност повишават нивото на холестерола в жлъчката;
- бърза загуба на тегло;
- жлъчен застой;
- заместване хормонална терапияв постменопауза;
- жени, приемащи противозачатъчни хапчета.

Диагностика

Диагностични критерии: постоянна епигастрална болка, излъчваща се в дясното рамо и между лопатките, която се засилва и продължава от 30 минути до няколко часа. Гадене и повръщане, оригване, метеоризъм, отвращение към мазни храни, жълтеникава кожа и бяло на очите, субфебрилна температура.

Списък на основните диагностични мерки:

1. Общ анализкръв (6 параметъра).

2. Общ анализ на урината.

3. Определяне на глюкоза.

4. Определяне на времето на съсирване на капилярната кръв.

5. Определяне на кръвна група и Rh фактор.

7. Хистологично изследване на тъкан.

8. Флуорография.

9. Микрореакция.

11. HbsAg, анти-HCV.

12. Определяне на билирубин.

13. Ехография на коремни органи.

14. Ехография на черен дроб, жлъчен мехур, панкреас.

15. Езофагогастродуоденоскопия.

16. Консултация с хирург.

Списък на допълнителни диагностични мерки:

1. Дуоденално сондиране (ECHD или други опции).

2. Компютърна томография.

3. Магнитно-резонансна холангиография.

4. Холесцинтиграфия.

5. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография.

6. Бактериологично, цитологично и биохимично изследване на дуоденално съдържимо.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Тактика на лечение

Цели на лечението:хирургично отстраняване на жлъчния мехур.

Лечение

Холецистектомия, интраоперативен дренаж по Pinovsky и в следоперативния период - ERCP, PST.
Антибактериална терапияза профилактика на постоперативни гнойни усложнения. Превръзки. Ако се открият камъни в жлъчния мехур, се извършва операция, за да се предотвратят възможни усложнения.

След подготовка на пациента, операцията започва с лапароскопия. Ако хепатодуоденалната зона е непокътната, операцията се извършва лапароскопски.

Показания за холецистектомия с лапароскопска техника:

Хроничен калкулозен холецистит;

Полипи и холестероза на жлъчния мехур;

Остър холецистит (през първите 2-3 дни от началото на заболяването);

Хроничен акалкулозен холецистит;

Асимптомна холецистолитиаза (големи и малки камъни).

Ако общият жлъчен канал е разширен или съдържа конкременти, се извършват лапаротомия и класическа холецистектомия. В следоперативния период се провежда антибактериална и симптоматична терапия.

Спешна операция е показана при симптоми на перитонит, с напрегнат уголемен жлъчен мехур.

Ранната холецистектомия в сравнение с отложената холецистектомия няма значителна разлика по отношение на усложненията, но ранната холецистектомия намалява болничния престой с 6-8 дни.

Възможности за антибактериално лечение, като се използва един от следните:

1. Ципрофлоксацин вътре 500-750 mg 2 пъти на ден в продължение на 10 дни.

2. Доксициклин вътре или в / в капково. На първия ден се предписват 200 mg / ден, през следващите дни - 100-200 mg на ден, в зависимост от тежестта на заболяването.

Продължителността на приема на лекарството е до 2 седмици.

4. За лечение и профилактика на микоза при продължителна масивна антибиотична терапия - итраконазол перорален разтвор 400 mg / ден, в продължение на 10 дни.

5. Противовъзпалителни лекарства 480-960 mg 2 пъти на ден с интервал от 12 часа.

Симптоматична лекарствена терапия (използвана според показанията):

3. Полиензимен препарат, приеман преди хранене в 1-2 приема в продължение на 2-3 седмици. Възможно е да се коригира терапията в зависимост от клиничния ефект и резултатите от изследването на съдържанието на дванадесетопръстника.

4. Антиацидно лекарство, приемано наведнъж 1,5-2 часа след хранене.

Списък на основните лекарства:

1. * Тримепиридин хидрохлорид инжекционен разтвор в ампули 1%, 1 ml

2. *Цефуроксим 250 mg, 500 mg табл.

3. *Натриев хлорид 0,9% - 400 мл

4. * Глюкоза инфузионен разтвор 5%, 10% в бутилка от 400 ml, 500 ml; разтвор 40% в ампули 5 ml, 10 ml

5. *Итраконазол перорален разтвор 150 ml - 10 mg/ml

6. *Дифенхидрамин инж. 1% 1 мл

7. Поливидон 400 мл, ет.

8. *Аминокапронова киселина 5% - 100ml, флакон.

9. *Разтвор на метронидазол 5 mg/ml 100 ml

11. *Дротаверин инж. 40 mg/2ml

12. *Тиамин инжекционен 5% в 1 ml ампула

13. * Пиридоксин 10 mg, 20 mg табл.; инжекционен разтвор 1%, 5% в 1 ml ампула

14. *Рибофлавин 10 мг табл.