Böbrek plastik cerrahisi nedir? Pelvis-üreteral segmentin primer darlıkları için laparoskopik plasti. Organik tıkanıklık belirtileri kabul edilir

Açık ve laparoskopik olmanın yanı sıra üreteropelvik segmentin plastikleri verimlilik açısından açık plastiye yaklaşan antegrad veya retrograd endoskopik plasti kullanımı giderek artmaktadır. Açık operasyonlar arasında, Anderson-Hynes'e göre pelvik-üreteral segmentin piyelüreteroanastomoz ile rezeksiyonu en sık kullanılır; bu, yalnızca pelvik-üreteral segment alanında bir huni oluşturulmasını değil, aynı zamanda etkilenen bölgenin rezeksiyonu içerir. renal pelvis ve üreter alanı. Bazı durumlarda, Y-plasti ve pelvis flebinin yer değiştirmesi yapılır, ikinci yöntem geniş üreter defektleri için en etkili yöntemdir. Anatomik değişikliklerin başka bir ameliyat yapılmasına izin vermediği durumlarda entübasyon içeren teknikler kullanılır.

İdrar yolu enfeksiyonunu mümkün olduğunca ortadan kaldırın. Radyoizotop yöntemleri ve intrapelvik basıncın belirlenmesi ile üreter obstrüksiyonunun varlığı doğrulanır, derecesi netleştirilir ve böbrek fonksiyonu değerlendirilir. Su yüklü ultrason ameliyattan önce arkada dilate bir üreter tespit edemezse Mesane veya üreterin üst üçte birinin üreteropelvik segmentin altında genişlemesi, bazen üreteri görselleştirmek için üreterografi kullanılır. Ameliyat öncesi çalışmalardan elde edilen şüpheli verilerle ameliyat sırasında Whitaker testi yapılır. Vezikoüreteral reflüyü dışlamak için voiding sistoüretrografi yapılır.

Yenidoğanlarda, renal pelvisin genişleme derecesini değerlendirmek için ultrason yapılır, ancak tek taraflı bir lezyon bulunur. daha fazla araştırma 4-6 hafta ertelendi. Bu sırada işeme sistoüretrografisi ve dietilen-tetraminpentasetat (DTPA) ile nefrosintigrafi yapılır. Üreterin tıkanması ve böbrek fonksiyonlarının normun %35'inden daha az bir seviyeye düşmesi ile önümüzdeki 6 hafta içinde plastik cerrahi yapılması gerekir. Çoğu durumda, retrograd veya antegrad yoldaki çalışmalar pratik değildir. Küçük çocuklarda, nefrektomi yerine hemen her zaman piyelüreteroanastomozlu üreteropelvik rezeksiyon yapılmalıdır. Etkilenen böbreğin işlevi, özellikle karşı böbreğin telafi edici hipertrofisi yokluğunda, normun sadece %10'u olsa bile. Kontralateral böbreğin hiperperfüzyon nefropatisi durumunda kurtarılan her nefron hayati öneme sahip olabilir.

Aletler. Temel set, genitoüriner cerrahi için ince alet seti, Lahey ve Potts makası, Gilles Vernet retraktörleri, 3x büyüteç, 5 ve 8F ince vinil klorür tüpleri, vasküler cımbız ve Lahey cımbız, neşter için kanca şeklinde bıçak No. 11, işaretleme için kalem cilt üzerinde, 4-0'dan 6-0'a kadar sentetik emilebilir iplikler. Monofilament iplikler, örgülü ipliklerin aksine, gevşek bağ dokusunu sütür kanalına sürüklemez, bu da nekrozunu ve ardından sütür hattından idrar sızıntısını önler. Üreter bir stent ile boşaltılmalıdır. Mesane içine bir kateter yerleştirilir.

Peritonu açmadan anterior subkostal insizyon yapın veya aşağıda açıklandığı gibi lateral bir insizyon (interkostal veya subkostal) yapın. Küçük çocuklarda böbreklere pelvise posterior lumbotomi yaklaşımı ile yaklaşılır.

Kesi, XII kaburganın tepesinden başlar, daha sonra kesiğin ön kısmı aşağı yuvarlanır ve rektus abdominis kasının lateralinde ve göbeğin üstünde biter. Kolon medial olarak mobilize edin. Bilateral lezyonlarda 1 laparotomi yerine 2 ayrı subkostal insizyon tercih edilir. İkinci operasyon sırasında, bir öncekinden bir kaburga yüksekliğinde yeni bir kesi yapılır ve normal dokulardan yara izi değiştirilmiş olanlara geçerek müdahale alanına yaklaşılır. Retraktörü takın.

B. Gerota fasyası böbreğin yan yüzeyi boyunca açılır, fasyanın arka yaprağını perirenal doku ile tutar ve daha sonra plasti alanı kaplamak için kullanılır. Periton açılmamalıdır. Sağ böbreği saat yönünde ve sol böbreği saat yönünün tersine çevirerek dokular keskin ve künt bir şekilde diseke edilir ve renal pelvisin arka yüzeyi açığa çıkarılır. Böbrek minimal olarak izole edilir (üreterin rezeksiyonu ve böbreğin aşağı doğru yer değiştirmesi gerekli değilse), gelecekte böbreğin çekilip döndürülebileceği perirenal yağ dokusunu ayırmadan. Asistan, pelvis-üreteral segmentin arka yüzeyini ortaya çıkararak böbreğin alt kutbunu bir tupfer ile yukarı ve öne doğru kaydırır.

A. Üreter, üreteropelvik segmentin altından diseke edilir ve bu bölgedeki damarlara medial taraftan giden damarlara zarar vermemeye çalışılır. Üreteri bir tutucuda tutmak mobilizasyonu kolaylaştırabilir, ancak aynı zamanda kan akışını bozabilir. Tekrarlanan operasyonlar sırasında, önceki müdahale alanının distalinde değişmemiş bir üreter bulunur ve daha sonra proksimal yönde izole edilerek normalden değiştirilmiş dokulara hareket eder. Üreter, adventisyayı besleyen damarlarla birlikte kalacak şekilde minimum düzeyde mobilize edilmelidir.

B. Genellikle böbreğin hidronefrotik dönüşümüne neden olan aksesuar arterin alt kutba olan yerini palpasyon ve görsel olarak belirleyin. Aksesuar arterin bağlanması ve bölünmesi böbreğin segmental iskemisine ve arteriyel hipertansiyona yol açabilir, bu nedenle aksesuar arterin geri çekilmesi gerekir, bu genellikle üreter kesildikten sonra yapılabilir.

Operasyon seçimi. Üreteropelvik segment ortaya çıktıktan sonra hangi ameliyatın yapılacağına karar verirler. Tıkanmanın nedeni şunlar olabilir: 1) üreteropelvik segmentin stenozu (veya stenoz olmadan) ile pelvisten üreterin yüksek deşarjı - bu en çok yaygın neden; 2) üreteropelvik segmentin hemen altında üreter darlığı; 3) nedeni bir valf olabilen üreterin üst üçte birinin darlığı. Üreter uzunluğunun, üreteropelvik segmentin rezeksiyonu ile pyeloureroanastomoz uygulanması için yeterli olup olmadığını değerlendirmek gerekir. Üreter yeterince uzunsa, modifiye Anderson-Hynes prosedürü en sık gerçekleştirilir, ancak Foley Y-plasti üreter pelvisten çok uzakta olduğunda da etkilidir. Üreteropelvik segmentin genişlemiş ve alçak stenozu ile, rezeksiyondan sonra önemli bir defekt oluştuğunda, üreterin pelvise dikilmesine izin veren Calp veya Scardino tekniği kullanılır. Tıkanma yeri hakkında şüphe varsa, pelvis ince bir iğne ile salin ile doldurulur ve gecikme yeri not edilir.

PİYELOÜRETEROANASTOMOZ UYGULAMASI İLE PELVİK-ÜRETERAL SEGMENT REZEKTESİ (Anderson-Hines operasyonu)

Üretere pelvise geçiş bölgesinde bir sütür tutucu uygulanır. Üreter eğik olarak kesilir, daha sonra amaçlanan V-şekilli flep uzunluğuna eşit bir uzunluk için lateral yüzey (avasküler bölgede) boyunca uzunlamasına disseke edilir (daha doğrusu, kesi, flep böbrekten kesildikten sonra yapılabilir). leğen kemiği).

Alternatif yol. Üreter enine yönde çaprazlanır, bir sütür uygulanır, daha sonra uç eğik olarak kesilir ve disseke edilir; renal pelvis rezeke edilir ve pelvisin kaudal kenarında V şeklinde bir flep oluşturulur; koni şeklinde bir üreteropelvik segment oluşturarak pelvisin kanadını üreterin ucuna bağlayın.

Ameliyattan önce üreterin distal obstrüksiyonu ekarte edilmemişse proksimal üreterin açıklığını netleştirmek için, stenozu ağırlaştırabileceğinden 5F PVC tüp maksimum uzunluğa yerleştirilmemelidir. Tüpü üretere kısa bir mesafeden sokmak, salinle dolu açık bir şırıngaya bağlamak daha iyidir. Şırınga 10 cm kaldırıldığında çözeltinin serbest akışı üreterin normal açıklığını gösterir.

Renal pelvis doldurulduktan sonra mobilize edilir ve daha önce bir işaretleyici ile işaretlendikten sonra üzerinde eşkenar dörtgen bir kesi yapılır ve eşkenar dörtgenin kaudal üçgeni medial olarak yönlendirilerek V şeklinde bir pelvis flebi oluşturur. Böbrek, bir venöz kanca veya Gilles-Vernet ekartörleri kullanılarak yaraya getirilebilir veya bir tupfer ile yerleştirilebilir. Elmas şeklindeki kesiğin köşeleri 5-0 ipek iplikle dikilir. Hidronefrozun karakteristik pelvisinin önemli ölçüde genişlemesi göz önüne alındığında, plastik cerrahi için kullanılan duvarından bir flep mümkün olduğunca büyük kesilir.

Uyarı. Sütürler birbirinden çok uzağa yerleştirilmemeli ve bu nedenle özellikle pelvikalisiyel sistemi ikiye katlarken renal pelvisi çok fazla çıkarmamalıdır. Kesi renal kalikslerin boyunlarından yeterli uzaklıkta olmalıdır, aksi takdirde ileride pelvisin sütüre edilmesinde zorluklar ve renal kaliks boyunlarının darlığı olabilir.

Pelvisin ve üreterin üst üçte birinin rezeksiyonu, daha önce işaretlenmiş hatlardan biri boyunca kanca şeklinde bıçak No. 11 olan bir neşter ile kısa bir kesi ile başlatılır.

Lahey veya Potts makası ile sütür tutucular arasından pelvis kesilerek rezeksiyona devam edilir. Etkilenen üreteropelvik segment çıkarılır.

A. Anastomoz sırasında arka duvarın sütüre sıkışmaması için uygun çapta bir vinil klorür tüpü üretere yerleştirilir. Büyüteç kullanılarak, 6-0 veya 7-0 sentetik emilebilir sütür dikilir, V-şekilli flebin üst kısmı dışarıdan içeriye, sonra içeriden üreter insizyonu açısının dışına dikilir. İkinci dikiş, birinciden 2 mm mesafeye yerleştirilir. Her iki dikiş de 4 düğüme bağlanır, ipliklerin uçları kesilir. Üreterin manipüle edilmesini kolaylaştırmak için üreter üzerinde bir sütür tutucu bırakılır; doku cımbızla tutulmamalıdır. Alternatif bir yöntemde, çift iğneli bir iplikle bir yatak sütür uygulanır ve sütür bir iğne ile bağlandıktan sonra, anastomozun arka duvarı lümenin yanından dikilir, diğeri - ön duvardan dışarıda.

B. Dikişler esas olarak kas zarı ve adventisya yoluyla yapılmalı, mukoza zarı sütür içine daha az yakalamaya çalışılmalıdır.

A. Anastomozun arka duvarının sürekli bir dikişi, her 4-5 dikişte üst üste gelecek şekilde üreter apeksine kadar devam ettirilir. Anastomozun ön duvarı benzer şekilde dikilirken, özellikle anterior yaklaşımda önemli olan kan pıhtıları pelvikalisiyel sistemden yıkanır.

B. Her iki iplik de üreterin tepesine bağlanır, biri kesilir ve renal pelvisin kalan kusuru diğeri ile dikilir. Bir stent (vinil klorür tüpü) kullanılması gerekiyorsa, ucu böbrek parankiminden çıkarılır. Nefrostomi tüpünün bırakılması durumunda renal pelvis dikilmeden önce takılır.

Alternatif bir yöntemde ise üst köşeden başlanarak merkezi üçgen defektin çevresine 3. iplik ile kese ipi dikişi uygulanır.

Pelvis duvarı ince bir iğne ile delinir ve sütürlerin sıkılığını ve anastomozun açıklığını kontrol etmek için serum fizyolojik enjekte edilir. Ameliyatın başında pelvise yerleştirilen ince PVC tüp henüz çıkarılmamışsa tekrar şırıngaya bağlanır ve 10 cm yükseltilerek pelvikalisiyel sistemi yerçekimi ile salinle doldurur. Sızıntı olan bölgeye 1-2 dikiş daha atılır. Dokulara yetersiz kan verilmesi durumunda ve tekrarlanan bir operasyon sırasında plastik alan bir omentum flebi ile kaplanır.

Tüpün anastomozun altındaki sütür hattına ve üretere temas etmemesi için anastomozun yanına bir lastik dren takılır ve sabitlenir. Bu, "uzun dikiş" ile sabitlenerek elde edilebilir. Alternatif olarak, aktif emiş için bir drenaj sistemi kullanılabilir. Drenaj borusunu doğru şekilde takmak önemlidir. Eğer böbrek mobilize edilmişse eski pozisyonuna geri çekilir ve dikişlerle (nefropeksi) sabitlenir; aksi takdirde böbreğin alt kutbu öne doğru yer değiştirir ve üreteri sıkıştırır. Böbreğin bu şekilde fiksasyonu genellikle lateral erişimli ameliyat sırasında yapılmalıdır. Gerota fasyasının arka ve ön kenarları, böbreği ve plastik alanı karın duvarından izole eden bir katgüt ipliği ile dikilir. Yara katmanlar halinde dikilir, hastanın yüzüstü pozisyonda sıkıştırmaması için drenaj yandan çıkarılır.

Stent yerleştirme. Renal pelvisin büyüklüğü ve azalmış tonusu nedeniyle üreterin bükülmesini önleyebilmesine rağmen stent yerleştirilmemelidir. Küçük çocuklarda bir uzlaşma seçeneği, nefrostomi tüpü ile drenajın yanı sıra karmaşık plastik cerrahi için J-şekilli stent ve nefrostomi tüpünün kullanımını içerir.

A. Karmaşık plastik cerrahide, özellikle tekrarlanan pelvis ve üreter duvarları inceldiğinde veya idrar yolu enfekte olduğunda, pelvis dikilmeden önce bir nefrostomi tüpü yerleştirilir. Alternatif bir yaklaşım, J uçlu bir stent ve nefrostomi dreninin yerleştirilmesinin yanı sıra stent görevi gören ve pelvis duvarından çıkan oluklu bir KISS kateterinin veya birden fazla yan deliği olan yumuşak bir silikon tüpün kullanılmasını içerir.

B. Başka bir alternatif, nefrostomi dreni ve stentin özelliklerini birleştiren bir Cummings tüpü kullanmaktır. Böyle bir tüp çok uzunsa ve ucu mesanedeyse, içeriği böbrek pelvisine girebilir, bu da istenmeyen bir durumdur.

Nefrostomi tüpü ve üreter stenti yerleştirilmemişse, plasti alanındaki idrar basıncını azaltmak için mesaneye bir Foley kateteri yerleştirilir. 24-48 saat sonra kateter çıkarılır.Bu prosedür özellikle küçük çocuklarda önemlidir, çünkü 12-24 saat idrar yapamayabilirler.Antibakteriyel tedavi reçete edilir. Nefrostomi tüpü yıkanmamalıdır. Hasta drenaj tüpü ile taburcu edilir. Yaradan akıntının kesilmesinden 2 gün sonra drenaj tüpü kısaltılır ve ardından çıkarılır. Anastomoz bölgesindeki dokular inceltilmemişse operasyondan 10-12 gün sonra üreteral stent çıkarılır. Nefrostomi yoluyla yapılan pyeloureterogramlarda kontrast madde çizgileri görülmüyorsa ve pelvisin hızlı boşalması görülüyorsa nefrostomi tüpü çıkarılabilir. Nefrostomi tüpünün periyodik test klemplenmesinden sonra, pelviste kalan idrar miktarı minimum olmalıdır. Ameliyattan 3 ay, 1 yıl ve 5 yıl sonra kontrol boşaltım ürografisi yapılır.

PİYELOÜRETEROANASTOMOZ UYGULAMASI İLE PELVETORETERAL SEGMENTİN LAPAROSKOPİK REZEKSİYONU (Schussler operasyonu)

Hastalar, bu tür operasyonların sonuçlarının henüz yeterince araştırılmadığı konusunda uyarılmalıdır. Etkilenen üretere operasyonda ve tercihen 2-3 hafta öncesinde J şeklinde uçları olan 6 veya 7F stent yerleştirilir (gerekirse floroskopik kontrole başvururlar). Mesaneye bir 16F Foley kateteri yerleştirilir.

Hastanın pozisyonu. Hasta fasulye şeklindeki şişirilebilir bir silindir yardımıyla bu pozisyonda tutularak 75°'lik bir açıyla yan yatırılır. Pnömoperiton uygulayın. Orta klaviküler hat boyunca kostal arkın kenarının 2 parmak genişliğinde 10 mm'lik bir port yerleştirilir. İkinci port, birincinin kaudal ön aksiller hattı boyunca yerleştirilir. Unutulmamalıdır ki, trokar girişi sırasında damarlar hasar görürse pnömoperiton arka planına karşı kanama görülmez, operasyon sonunda oluşur ve oldukça yoğundur.

Kolonun ilgili kısmı mobilize edilir ve medial olarak geri çekilir. Böbreğin hareket ettirilmesi gerekiyorsa, midaksiller hattın lateraline ek olarak bir veya iki adet 10 mm'lik port yerleştirilir. Renal pelvise 2-3 dikiş tutucu yerleştirilir, bunlar içeride tutulur. karın boşluğu veya cilde uygulanır. Bu sütürler ile ekstra portlara gerek kalmadan ekstraksiyon ve anastomoz sırasında pelvis manipüle edilebilir (Recker ve ark., 1995).

Üreteropelvik segment dahil olmak üzere proksimal üreteri ayırın. Bu bölgede üreteri geçen tüm damarlar kliplenir ve kesilir. Renal pelvisin ön ve arka yüzeyleri tamamen izole edilmiştir.

Amaçlanan kesi hattı bir elektrokoagülatör ile işaretlenmiştir. Renal pelvisin ön duvarının bir kısmı, pelvisin superomedial yüzeyinden başlayarak dönen endoskopik makas kullanılarak farklı insizyonlarla eksize edilir. Disseke edilirken oluşan defekt, düz veya kayak şeklinde bir iğne üzerinde sürekli 4-0 sentetik emilebilir sütür ile dikilir. Üreteri kesmeden veya ucunu anastomoz için hazırlamadan önce, üreterin apeksi ile pelvis insizyonun en alt kısmı arasına ipliği bağlamadan bir sütür yerleştirilmelidir. Üreter, değişmiş dokulardan 1.5 cm uzakta kesilir, renal pelvisin arka duvarı diseke edilir ve üreteropelvik segment çıkarılır. İkinci sütür, birincinin yanındaki pelvisin ön yüzeyi boyunca yerleştirilir, her iki sütür de bağlanır. Pelvisin ön yüzeyine ek bir kesintili sütür uygulanır ve daha sonra anastomozun arka duvarı sürekli bir sütür ile oluşturulur, ipliğin ucuna emilebilir bir braket uygulanır. Alternatif bir teknikte üreter eğik olarak kesilir, uzunlamasına disseke edilir ve apeksten başlanarak anastomozun her iki dudağı 2 sürekli dikişle 4-0 emilebilir dikişle oluşturulur. Bazı durumlarda pelvik-üreteral segmenti çıkarmak değil, daha basit bir Heineke-Mikulich plasti yöntemi uygulamak mümkündür.

Portlardan sokulan cımbız yardımı ile aktif aspirasyon için müdahale alanına 7 mm çapında drenaj tüpü takılır. Kolon yerine yerleştirilir ve zımbalı bir dikişle sabitlenir. Üreteral stent en geç 6 hafta sonra çıkarılır. Ameliyat balon disektör kullanılarak retroperitoneal girişten de yapılabilir.

Y-P SİLGİ (Foley işlemi)

Foley Y-plasti, özellikle renal pelvisin kutu şeklinde olduğu durumlarda yüksek üreter çıkışı için kullanılır. Üreteropelvik segmentin rezeksiyonu ile pyeloureroanastomoz uygulanmasıyla karşılaştırıldığında, Foley plastik etkilenen alanın kapsamlı bir görsel değerlendirmesine ve insizyon planlamasına izin verir.

A. Üreter, adventisyasını koruyarak izole edilmiştir.

B. Sapı çekerek üreter kraniyal olarak yer değiştirir. Renal pelvis üzerindeki 2 sütür tutucusu arasında, Y harfi şeklinde uzun bir kesi yapılır. Sütür tutucular arasındaki pelvis duvarı, neşterin kanca şeklindeki bıçağı No. 11 ve Potts makası ile delinir. , dalları üreter insizyonuna eşit uzunlukta V şeklinde bir kesi yapılır. Ameliyatın bu aşamasında üreter stentli veya stentsiz nefrostomi tüpü yerleştirilir.

Pelvik flep apeksi 7-0 sentetik emilebilir sütür ile üreter insizyonu açısına dikilir ve sütür bağlanır. Sütür, mümkün olduğunca az mukoza zarını yakalamalıdır.

A ve B. V-şekilli flebin her iki tarafı, yukarıdan aşağıya doğru, kesikli 4-0 sentetik emilebilir sütürlerle üreter insizyonu kenarlarına hermetik olarak dikilir. Alternatif bir yöntem ile üreteropelvik segmentin rezeksiyonu sonrası piyelüreteroanastomoz oluşumunda olduğu gibi 2 sürekli sütür uygulanabilir. Anastomoz bölgesi perirenal yağ dokusu ile kaplanır, dikiş hattına değmeyecek şekilde yaraya drenaj kurulur.

PELBOW FAPLI PLASTI (Calpa De Virda operasyonu)

Calpa-De Virda operasyonu, üreterin geniş ve alçakta daralması ve genişlemiş renal pelvis ile, piyelüreteroanastomoz oluşumu ile pelvik üreter segmentinin rezeksiyonu dikişlerin olası gerginliği nedeniyle riskli olduğunda başvurulur. Scardino-Prince'i değiştirirken (şekilde gösterilmemiştir), bir spiral değil, renal pelvisin dikey bir kanadı kesilir; bu modifikasyon, bir üreterin yüksek deşarjında daha çok tercih edilir. Alternatif yöntemler, pelvisin spiral flebinin kesilmesi ve bir patiska-üreteroanastomoz oluşumudur.

A. Genişletilmiş pelvisten eğik bir yönde, bir spiral flep kesilir (Kalp'e göre), kesi, flep uzunluğuna eşit bir mesafede üretere kadar uzatılır.

B. Flepe bir sütür tutucu uygulanır ve aşağı katlanır.

B. Flebin arka kenarı, sürekli 4-0 veya 5-0 sentetik emilebilir sütür ile üreterin yan kenarına dikilir.

D. Aynı şekilde flebin ön kenarı ve renal pelvis dikilir. Üretere ince bir PVC tüpün (gösterilmemiştir) yerleştirilmesi sütür atmayı kolaylaştırır.

ÜRETER ENTÜBASYONU İLE ÜRETEROTOMİ (Davis operasyonu)

Üreter entübasyonlu üreterotomi, üreteropelvik segmente komşu dokulardaki sikatrisyel değişiklikler için kullanılır ve sikatrisyel değişikliklerin boyutunun önemsiz olduğu durumlarda endoskopik pyelotomi tercih edilir.

Neşterin 11 No'lu bıçağı, pelvik-üreteral segmentin hemen üzerindeki 2 sütür tutucu arasındaki renal pelvisi delmek için kullanılır ve Potts makası üreteri normal çapta bir alana keser.

Böbrek bir nefrostomi tüpü ve uçları J şeklinde bir 8F silikon üreteral stent ile boşaltılır. Renal pelvis defektinin kenarları, 5-0 sentetik emilebilir sütür ile gerilimsiz olarak hizalanır.

Daha düşük bir stenoz ile üreter, J-şekilli uçlara sahip ince bir stent üzerinde yan duvar boyunca diseke edilir. Kusur, üreterin lümenini daraltmamak için ince bir iplikle birkaç kesintili dikişle, gevşek düğümlerle dikilir.

Bir nefrostomi tüpü taktıktan sonra renal pelvisin kusuru dikilir. Bir retroperitoneal yağ dokusu şeridi sütür hattına sabitlenir veya üreter, posterior peritondan getirilen bir omental flep (şekilde gösterilmemiştir) ile sarılır. Nefropeksi gerçekleştirin.

Drenaj, "uzun dikiş" ile sabitlenen plastik alana getirilir. Bu sabitleme, dren ucunun dikiş hattına zarar vermesini önler ve aynı zamanda idrar kaçağını önlemek için önemli olan yeterince yakın mesafede tutar. Üreteral stent 6 hafta bırakılır; stentin çıkarılmasından önce ve sonra, anastomozun sıkılığını sağlamak için nefrostomi yoluyla piyelüreterografi yapılır.

nefropeksi

Ameliyat sırasında önemli bir mesafe boyunca hareket ettirilen böbreğin alt kutbu, daha sonra mediale kayabilir ve üreteri sıkıştırabilir veya anastomoz bölgesinde bükülmesine neden olabilir. Bu komplikasyonları önlemek için böbreğin alt kutbu karın boşluğunun arka duvarına sabitlenir.

Erüpsiyonu önlemek için böbreğin alt segmentinin posterolateral yüzeyi boyunca böbrek kapsülü üzerine 2 şilte dikişi yerleştirilir, yağ dokusu pedlerine veya hemostatik sünger parçalarına bağlanır. Sabitleme dikişleri arasında renal kapsülün dikdörtgen bir bölümü kesilirse, böbreğin dikilmiş yüzeyi karın duvarı ile daha iyi kaynaşır.

Böbreğe doğal bir pozisyon verilir ve alt sırtın kare kasının karşılık gelen bölgesine yatak dikişleri yardımıyla dikilir.

POSTOPERATİF YÖNETİM

Bir nefrostomi tüpü takılmışsa, piyelüreteroanastomozun açıklığını kontrol edin - tüpü göğüs ve dolmasını izleyin. Tüpte sıvı seviyesi yoksa pyelourteroanastomozun açıklığı normal kabul edilir, bu durumda nefrostomi tüpü çıkarılabilir. Geceleri intrapelvik basınç belirlenerek anastomozun açıklığı da kontrol edilir (Witaker testi). Nefrostomi tüpü, 10 ml/dk'lık bir sıvı enjeksiyon hızında, pelvis içindeki basıncın 15 cm suyu geçmemesi şartıyla çıkarılır. Sanat.

3 ay sonra diüretiklerin uygulanmasından sonra nefrosintigrafi yapılır. Çalışma 6 ay sonra tekrarlanır ve sonuçları sonraki tüm çalışmaların verilerinin karşılaştırıldığı ultrason yapılır. Kontrol ultrasonu düzenli olarak yapılır. Ameliyattan 2 yıl sonra, plastik cerrahi sonrası çocuklarda önemli büyüme mümkün olsa da, piyelokaliktazinin daha fazla azalması beklenmemelidir. böbrek parankimi(sözde takip büyümesi). Calicoectasia tamamen kaybolmaz.

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Kan pıhtıları üreter obstrüksiyonuna neden olduğundan kanama anastomozun bütünlüğünü tehlikeye atabilir. Yaygın bir kanama kaynağı, böbrekteki drenajın yeridir. Tamponlama ile kanamayı durdurmak mümkün değilse, acil operasyon endikedir. Nefrostomi tüpünü yıkamayın, çünkü sıvının renal pelvise girmesi enfeksiyona neden olur ve piyelüreteroanastomozun başarısızlığına katkıda bulunabilir. Akut piyelonefrit genellikle idrar yolu tıkanıklığının arka planında ortaya çıkar. Ameliyat sırasında nefrostomi tüpü yerleştirilmemişse, perkütan ponksiyon nefrostomisi yapılır. Ameliyat sonrası mesane taşması sonucu 1 gün içinde idrar kaçağı meydana gelebilir, bu nedenle 1. gün Foley kateter ile mesanenin boşaltılması gerekir. Sızıntı 1 haftadan uzun sürerse, renal pelvis ve üreter çevresinde uzamış idrar kaçağı ile gelişen fibrozis anastomozun açıklığını bozacağından ikinci bir ameliyat gerektirebileceğinden ayrıntılı bir inceleme gerekir. İlk adım, drenaj tüpünün ucunun sütür hattına veya üretere değmediğinden emin olmaktır. Drenaj kısaltılır ve daha fazla çıkarılır, bunun yerine fasyal kusurun kapanmasını önleyen ve akıntının serbestçe dışarı çıkmasına izin veren bir lastik şerit yerleştirilir. Boşaltım ürografisi, sızıntı alanını tanımlayabilir ve bu alanın distalindeki tıkanıklığı belirleyebilir. İdrar sızarsa, hasta sıkı oturan bir pisuar kullanırken beklenti yönetimi mümkündür. Kural olarak, J-şekilli üreter stentinin retrograd yerleştirilmesi veya perkütan ponksiyon nefrostomisi ve üreteral stentin antegrad yerleştirilmesi gereklidir. Stentler, idrar yolu tıkanıklığından şüphelenildiği anda yerleştirilir (bu, küçük çocuklar için geçerli değildir). Drenaj tüpü çok erken çıkarılırsa, idrar sızıntısı alanında bir ürinoma oluşabilir; bu durumda drenaj tüpünden kıvrımlı bir klemp geçirilir ve idrar yolu boşaltılır. Drenaj tüpü düşmüşse, fasyanın altındaki kanalından ek deliklere sahip küçük çaplı kesilmiş bir Robinson kateteri yerleştirilir. Kateter, kazara yaranın içine kaymaması için bir çengelli iğne ile cilt üzerinden delinir. Üreter stenti çıkarılmadan önce pyelokaliks sistemi kontrast madde ile doldurularak anastomozun sıkılığı kontrol edilir ve operasyon bölgesinde patolojik bir değişiklik yoksa drenler çekilir.

Üreteral stentin çıkarılmasından sonra üreteropelvik segment bölgesinde tıkanıklık belirtileri varsa nefrostomi tüpü çıkarılmaz veya çıkarılmışsa henüz kapanmamış kanaldan veya üreter stentinden yerleştirilir. J-şekilli uçlarla geriye dönük olarak kurulur. Gizli obstrüksiyonu saptamak için 4-6 hafta sonra ultrason, 3 ay sonra DTPA ile nefrosintigrafi ve ameliyattan 6 ay sonra boşaltım ürografisi yapılır.

Kalıcı obstrüksiyon ile üreterin entübasyonu retrograd olarak denenir. Floroskopi kullanarak tıkanıklık alanını belirlemek için antegrad üreterografi yapılır. Darlıktan bir kılavuz tel geçirilir ve üreter lümeni 5-8F çapında bir balon kateter ile genişletilir. Bu manipülasyon istenen sonucu vermezse, anastomoz bölgesindeki dokular iyileşene kadar beklerler, daha sonra darlık içinden bir kılavuz tel geçirilir ve görsel kontrol altında retrograd veya (genellikle) antegrad bir şekilde endopyelotomi yapılır. Üreter huni şeklini alırken, daralan bölge posterolateral duvar boyunca yağlı dokuya bir kesi ile diseke edilir. Bir 16F Maleko kateter kullanılarak perkütan olarak bir nefrostomi dreni yerleştirilir ve buna gerekirse üretere bir tüp yerleştirilir. Böbrek pelvisini ve mesaneyi boşaltmak için üretere ek yan delikleri olan ince bir PVC tüpten yapılmış bir stent yerleştirmek de mümkündür. Darlıklar için (ancak fistüller için değil), antegrad drenaj yeterli olduğunda ve hematüri olmadığında, stentin proksimal ucu kapatılır. 4-6 hafta sonra stentin içinden bir iletken tel geçirilir, stent çıkarılır ve iletken içinden bir nefrostomi tüpü yerleştirilir, daha sonra idrar yolunun sıkılığını sağlamak için antegrad piyeloureterografi yapılır. İdrar çizgilerinin yokluğunda nefrostomi tüpü klemplenir ve sağlık 2-3 gün sonra hasta çıkarılır. Üreter lümeni daralırsa, intrapelvik basınç belirlenir. Yeniden ameliyat nadiren gereklidir (aşağıya bakınız) ve ameliyatın tatmin edici olmayan sonuçlarının nedeni, ameliyattan önce böbrek pelvisinde meydana gelen fibrotik değişikliklerdir. Renal pelvisin rezeke edilen kısmının histolojik incelemesinde, teknik olarak kusursuz anastomoz olmasına rağmen kas hipertrofisi bulguları değil, daralmaya neden olan fibrotik değişiklikler ortaya çıkabilir. Alternatif operasyonlar, böbreğin pelvise nakli ve üreterin ileum ile değiştirilmesidir.

Ameliyat sonrası diğer komplikasyonlar arasında katgüt sütürlerin etrafında granülom oluşumu, yara enfeksiyonu, ameliyat sonrası fıtık, üreteral ajanların kırılması sayılabilir.

PELVETORETERAL SEGMENTİN TEKRARLANAN PLASTİSİ

Yakınlarda belirgin idrar sızıntısı ameliyat sonrası dönem gelecekte tıkanıklığın yeniden gelişme olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Düzeltme endoskopik müdahalelerle sağlanabilir, örneğin böbreği boşaltmak için perkütan nefrostomi yapılır ve daha sonra üreteral entübasyonlu üreterotomide olduğu gibi antegrad dilatasyon veya daralmış alanın insizyonu yapılır. Alternatif bir yöntem, daraltılmış alanı retrograd bir şekilde incelemektir.

Açık cerrahide, düzeltme bölgesini ortaya çıkarmak için 1. müdahaleden sonra skardan uzakta bir kesi yapılması arzu edilir, dokular sağlıklıdan patolojik olarak değişmişe ayrılır. Büyük gemilerden uzak tutun. İlk olarak, üreter, mümkünse etrafındaki adventisyayı koruyarak açığa çıkarılır. Plastikler için renal pelvisi tamamen izole etmek gerekir.

36 yaşındaki hasta K, birkaç gün önce ortaya çıkan lomber bölgede şiddetli ağrı şikayeti ile üroloğa başvurdu. Sağda lomber bölgede daha önce belirtilmiş aralıklı rahatsızlık, sıvı alımından sonra şiddetlenir. Ultrason muayenesi, sağ böbreğin pelvikalisiyel sisteminde orta derecede bir genişleme olduğunu, sol böbreğin hiçbir özelliği olmadığını ortaya çıkardı (Şekil No. 1). Bu ultrason semptomu, üreter taşı varlığında ortaya çıkabilecek sağ böbrekten idrar çıkışının ihlalinin bir sonucudur. hidronefroz, üreter tümörleri veya üreterin karın boşluğu ve retroperitoneal boşluk oluşumları ile sıkışması. Tanıyı netleştirmek için hastaya sağ böbreğin üreteropelvik segmentinde daralma gösteren çok kesitli bilgisayarlı tomografi çekildi. (Şekil No. 2). Ne yazık ki, çalışma sırasındaki daralmanın anlamlı olduğu ortaya çıktı ve daralma seviyesinin altındaki üreter kontrastlanmadı. Böbrek taşı veya tümör bulunamadı. Tedavinin arka planına karşı hastanın ağrısı kayboldu, ancak bel bölgesinde rahatsızlık kaldı.


Şekil 1 Ultrason - Pelvikalisiyelin genişlemesi sağ böbrek sistemleri	Şekil 2 Multispiral bilgisayar tomografi, sağda hidronefroz, kontrast ilaç sağ böbrek tarafından büyük miktarda atılır. idrar çıkışının ihlal edildiğini gösteren gecikme.

Bu durumda ürolog şu soruyla karşı karşıyadır: Mevcut hidronefroz böbrek sağlığına ne kadar müdahale eder ve gelecekte hastanın sağlığını tehdit eder mi?

Ek muayene amacıyla hastaya nefrosintigrafi uygulandı: böbreğin depolama-boşaltım fonksiyonunun güvenliğini değerlendirmeye izin veren bir radyoizotop araştırma yöntemi. Bu hastada sağ böbreğin fonksiyonunda orta derecede azalma görüldü, sol böbreğin fonksiyonu korundu.

Ayrıca hastaya böbreklerin ve su yükünün (FUSI) ultrason muayenesi yapıldı. Bu çalışmada, böbrekler egzersiz yapılmadan istirahatte değerlendirilir, daha sonra hasta su içmeye başlar ve ayrıca idrar çıkışını artıran bir ilaç (örneğin, furosemid) enjekte edilir. Bu çalışmada, rahatsızlık yoğunlaştı ve bir çekme ağrısına dönüştü. Bir ultrason, böbrekteki genişlemede bir artış olduğunu ortaya çıkardı, bu da üreterdeki daralmanın önemini gösterir. (resim no. 3)

Üreterdeki daralmanın derecesini anlamak için sistoskopi ve retrograd üreteropyelografi yapıldı. Anestezi altındaki bir hastaya mesaneye sistoskop uygulandı ve üretere bir kontrast maddenin verildiği özel bir tüp (üreter kateteri) yerleştirildi. Üreter baştan sona görüntülendi, darlık uzunluğu önemsizdi. (resim No. 4)


Şekil 3 FUSI - geliştirilmiş kap dilatasyonu enjeksiyondan sonra sağ böbreğin pelvik sistemi furosemid	Şekil 4 Retrograd üreteropyelografi. Bölgedeki üreterin daralması üreteropelvik segment

Anketin bulgularını özetlersek, hastanın üreter daralmasının önemli olduğunu ve gelecekte büyük olasılıkla ilerleyeceğini ve sağ böbreğin işlevinde önemli bir azalmaya yol açacağını söyleyebiliriz.

Hastanın yapması istendi üreteropelvik segmentin laparoskopik plastisi, bu durumda vücut için en koruyucu operasyonel yardım olarak. Bu operasyon özel aletler kullanılarak karın duvarında küçük delikler açılarak gerçekleştirilir. Ameliyat alanı yine küçük bir kesiden (yaklaşık 1.5-2 cm) yapılan özel bir kamera ile incelenir. Hidronefrozun nedeni büyük olasılıkla kronik bir inflamatuar süreçti. Ameliyat sırasında daralan alan eksize edildi ve üreterin uçları ile pelvis arasına anastomoz yerleştirildi. Ameliyat sırasında idrar yoluna özel bir kateter-stent yerleştirildi - uçlarında iki bobin bulunan ince bir tüp.Hastanın ameliyattan sonraki 4. günde eve gitmesine izin verildi. Laparoskopi sonrası yaralardan alınan dikişler 7. günde alındı. üreter ve pelvis arasında yeni oluşan anastomozun iyileşmesi nedeniyle. Ameliyattan sonraki 20. günde kateter-stent üreterden çıkarıldı.

19156 0

Açık ve laparoskopik üreteropelvik plastiğe ek olarak, verimlilik açısından açık plastiye yaklaşan endoskopik antegrad veya retrograd plasti kullanımı giderek artmaktadır. Açık operasyonlar arasında, Anderson-Hynes'e göre pelvik-üreteral segmentin piyelüreteroanastomoz ile rezeksiyonu en sık kullanılır; bu, yalnızca pelvik-üreteral segment alanında bir huni oluşturulmasını değil, aynı zamanda etkilenen bölgenin rezeksiyonu içerir. renal pelvis ve üreter alanı. Bazı durumlarda, Y-plasti ve pelvis flebinin yer değiştirmesi yapılır, ikinci yöntem geniş üreter defektleri için en etkili yöntemdir. Anatomik değişikliklerin başka bir ameliyat yapılmasına izin vermediği durumlarda entübasyon içeren teknikler kullanılır.

İdrar yolu enfeksiyonunu mümkün olduğunca ortadan kaldırın. Radyoizotop yöntemleri ve intrapelvik basıncın belirlenmesi ile üreter obstrüksiyonunun varlığı doğrulanır, derecesi netleştirilir ve böbrek fonksiyonu değerlendirilir. Su yüklü ultrason, ameliyattan önce mesanenin arkasındaki dilate bir üreteri veya üreterin üst üçte birlik bölümünün üreteropelvik segmentin altındaki dilatasyonunu tespit edemezse, üreterin görüntülenmesi için bazen üreterografi kullanılır. Ameliyat öncesi çalışmalardan elde edilen şüpheli verilerle ameliyat sırasında Whitaker testi yapılır. Vezikoüreteral reflüyü dışlamak için voiding sistoüretrografi yapılır.

Yenidoğanlarda, renal pelvisin genişleme derecesini değerlendirmek için ultrason yapılır, ancak tek taraflı bir lezyonla, ileri çalışmalar 4-6 hafta ertelenir. Bu sırada işeme sistoüretrografisi ve dietilentetraminpentasetat (DTPA) ile nefrosintigrafi yapılır. Üreterin tıkanması ve böbrek fonksiyonlarının normun %35'inden daha az bir seviyeye düşmesi ile önümüzdeki 6 hafta içinde plastik cerrahi yapılması gerekir. Çoğu durumda, retrograd veya antegrad yoldaki çalışmalar pratik değildir. Küçük çocuklarda, özellikle karşı böbreğin kompansatuar hipertrofisi yokluğunda, etkilenen böbreğin fonksiyonu normalin sadece %10'u olsa bile, nefrektomi yerine hemen hemen her zaman piyelüreteroanastomozlu üreteropelvik rezeksiyon yapılmalıdır. Kontralateral böbreğin hiperperfüzyon nefropatisi durumunda kurtarılan her nefron hayati öneme sahip olabilir.

Bilateral lezyon durumunda, büyütme tekniği, mikrocerrahi aletler ve ince ipler kullanılarak anterior hipokondriyum veya posterior lumbotomi yaklaşımı ile her iki böbreği aynı anda ameliyat etmek gerekir.
Aletler. Temel set, genitoüriner cerrahi için ince alet seti, Lahey ve Potts makası, Gilles Vernet retraktörleri, 3x büyüteç, 5 ve 8F ince vinil klorür tüpleri, vasküler cımbız ve Lahey cımbız, neşter için kanca şeklinde bıçak No. 11, işaretleme için kalem cilt üzerinde, 4-0'dan 6-0'a kadar sentetik emilebilir iplikler. Monofilament iplikler, örgülü ipliklerin aksine, gevşek bağ dokusunu sütür kanalına sürüklemez, bu da nekrozunu ve ardından sütür hattından idrar sızıntısını önler. Üreter bir stent ile boşaltılmalıdır. Mesane içine bir kateter yerleştirilir.

Periton açılmadan anterior subkostal kesi yapılır veya aşağıda açıklandığı gibi lateral bir kesi yapılır. Küçük çocuklarda böbreklere pelvise posterior lumbotomi yaklaşımı ile yaklaşılır.

Şekil 1. Kesi, XII kaburganın tepesinden başlar, daha sonra kesiğin ön kısmı aşağı yuvarlanır ve rektus abdominis kasının lateralinde ve göbeğin üstünde biter.

A. Hastanın pozisyonu - yanda; Renal pelvise biraz önden yaklaşmak gerekirse, hasta yarı çevrilir, bükülmüş bir rulo rulo, bir kum torbası veya alt sırtın altına hava ile şişirilmiş bir torba yerleştirilir.
Kesi, XII kaburganın tepesinden başlar, daha sonra kesiğin ön kısmı aşağı yuvarlanır ve rektus abdominis kasının lateralinde ve göbeğin üstünde biter. Kolon mediale mobilize edilir. Bilateral lezyonlarda 1 laparotomi yerine 2 ayrı subkostal insizyon tercih edilir. İkinci operasyon sırasında, bir öncekinden bir kaburga yüksekliğinde yeni bir kesi yapılır ve normal dokulardan yara izi değiştirilmiş olanlara geçerek müdahale alanına yaklaşılır. Retraktörü takın.

İncir. 2. Üreteropelvik segmentin altındaki üreteri izole edin

A. Üreter, üreteropelvik segmentin altında izole edilir ve bu bölgedeki üretere medial taraftan giden damarlara zarar vermemeye çalışır. Üreteri bir tutucuda tutmak mobilizasyonu kolaylaştırabilir, ancak aynı zamanda kan akışını bozabilir. Tekrarlanan operasyonlar sırasında, önceki müdahale alanının distalinde değişmemiş bir üreter bulunur ve daha sonra proksimal yönde izole edilerek normalden değiştirilmiş dokulara hareket eder. Üreter, adventisyayı besleyen damarlarla birlikte kalacak şekilde minimum düzeyde mobilize edilmelidir.

B. Genellikle böbreğin hidronefrotik dönüşümüne neden olan aksesuar arterin alt kutba olan yerini palpasyon ve görsel olarak belirleyin. Aksesuar arterin ligasyonu ve bölünmesi böbreğin segmental iskemisine ve arteriyel hipertansiyon Bu nedenle, genellikle üreterin kesilmesinden sonra yapılabilen aksesuar arter geri çekilmelidir.

Operasyon seçimi. Üreteropelvik segment ortaya çıktıktan sonra hangi ameliyatın yapılacağına karar verirler. Tıkanmanın nedeni şunlar olabilir: 1) üreteropelvik segmentin darlığı (veya darlığı olmadan) ile pelvisten üreterin yüksek deşarjı en yaygın nedendir; 2) üreteropelvik segmentin hemen altında üreter darlığı; 3) nedeni bir valf olabilen üreterin üst üçte birinin darlığı. Üreterin uzunluğunun, üreteropelvik segmentin rezeksiyonu ile piyelüreteroanastomoz uygulanması için yeterli olup olmadığını değerlendirmek gerekir. Üreter yeterince uzunsa, modifiye Anderson-Hynes prosedürü en sık gerçekleştirilir, ancak Foley Y-plasti üreter pelvisten çok uzakta olduğunda da etkilidir. Üreteropelvik segmentin genişlemiş ve alçak stenozu ile, rezeksiyondan sonra önemli bir defekt oluştuğunda, üreterin pelvise dikilmesine izin veren Calp veya Scardino tekniği kullanılır. Tıkanma yeri hakkında şüphe varsa, pelvis ince bir iğne ile salin ile doldurulur ve gecikme yeri not edilir.

PİYELOÜRETEROANASTOMOZ UYGULAMASI İLE PELVİK-ÜRETERAL SEGMENT REZEKTESİ (Anderson-Hines operasyonu)

Şek. 3. Üretere pelvise geçiş bölgesinde bir sütür tutucu uygulanır.

Şekil 4. Renal pelvis doldurulduktan sonra mobilize edilir ve daha önce bir işaretleyici ile işaretlendikten sonra üzerinde elmas şeklinde bir kesi yapılır.

Pelvisin ve üreterin üst üçte birinin rezeksiyonu, daha önce işaretlenmiş hatlardan biri boyunca kanca şeklinde bıçak No. 11 olan bir neşter ile kısa bir kesi ile başlatılır.

Şek.5. Lahey veya Potts makası ile sütür tutucular arasından pelvis kesilerek rezeksiyona devam edilir.

Lahey veya Potts makası ile sütür tutucular arasından pelvis kesilerek rezeksiyona devam edilir. Etkilenen üreteropelvik segment çıkarılır.

Şekil 6. Uygun çapta bir PVC tüp üretere yerleştirilir, böylece anastomoz yapıldığında dikişteki arka duvarı tutmaz.

B. Dikişler esas olarak kas zarı ve adventisya yoluyla yapılmalı, mukoza zarı sütür içine daha az yakalamaya çalışılmalıdır.

Şekil 7. Anastomozun arka duvarının sürekli dikişi üreter apeksine kadar devam ettirilir.

Şekil 8. Alternatif bir yöntem ile 3. ip ile kese ipi ile dikiş atılır.

Alternatif bir yöntemde ise üst köşeden başlanarak merkezi üçgen defektin çevresine 3. iplik ile kese ipi dikişi uygulanır.

Şekil 9. Pelvis duvarı ince bir iğne ile delinir ve dikişlerin sıkılığını ve anastomozun açıklığını kontrol etmek için salin enjekte edilir.

Şekil 10. Anastomozun yanına bir lastik dren takılır ve sabitlenir

Tüpün anastomozun altındaki sütür hattına ve üretere temas etmemesi için anastomozun yanına bir lastik dren takılır ve sabitlenir. Bu, "uzun dikiş" ile sabitlenerek elde edilebilir. Alternatif olarak, aktif emiş için bir drenaj sistemi kullanılabilir. Drenaj borusunu doğru şekilde takmak önemlidir. Eğer böbrek mobilize edilmişse eski pozisyonuna geri çekilir ve dikişlerle sabitlenir (nefropeksi, s. 19); aksi takdirde böbreğin alt kutbu öne doğru yer değiştirir ve üreteri sıkıştırır. Böbreğin bu şekilde fiksasyonu genellikle lateral erişimli ameliyat sırasında yapılmalıdır. Gerota fasyasının arka ve ön kenarları, böbreği ve plastik alanı karın duvarından izole eden bir katgüt ipliği ile dikilir. Yara katmanlar halinde dikilir, hastanın yüzüstü pozisyonda sıkıştırmaması için drenaj yandan çıkarılır.

Şekil 11. stent yerleştirme

Nefrostomi yoluyla yapılan pyeloureterogramlarda kontrast madde çizgileri görülmüyorsa ve pelvisin hızlı boşalması görülüyorsa nefrostomi tüpü çıkarılabilir. Nefrostomi tüpünün periyodik test klemplenmesinden sonra, pelviste kalan idrar miktarı minimum olmalıdır. Ameliyattan 3 ay, 1 yıl ve 5 yıl sonra kontrol boşaltım ürografisi yapılır.

PİYELOÜRETEROANASTOMOZ UYGULAMASI İLE PELVETORETERAL SEGMENTİN LAPAROSKOPİK REZEKSİYONU (Schussler operasyonu)

Kolonun ilgili kısmı mobilize edilir ve medial olarak geri çekilir. Böbreğin hareket ettirilmesi gerekiyorsa, midaksiller hattın lateraline ek olarak bir veya iki adet 10 mm'lik port yerleştirilir. Karın boşluğunda tutulan veya cilde getirilen renal pelvise 2-3 dikiş atılır. Bu sütürler ile ekstra portlara gerek kalmadan ekstraksiyon ve anastomoz sırasında pelvis manipüle edilebilir (Recker ve ark., 1995).

Üreteropelvik segment dahil olmak üzere proksimal üreteri ayırın. Bu bölgede üreteri geçen tüm damarlar kliplenir ve kesilir. Renal pelvisin ön ve arka yüzeyleri tamamen izole edilmiştir.

Üreteri kesmeden veya ucunu anastomoz için hazırlamadan önce, üreterin apeksi ile pelvis insizyonun en alt kısmı arasına ipliği bağlamadan bir sütür yerleştirilmelidir. Üreter, değişmiş dokulardan 1.5 cm uzakta kesilir, renal pelvisin arka duvarı diseke edilir ve üreteropelvik segment çıkarılır. İkinci sütür, birincinin yanındaki pelvisin ön yüzeyi boyunca yerleştirilir, her iki sütür de bağlanır. Pelvisin ön yüzeyine ek bir kesintili sütür uygulanır ve daha sonra anastomozun arka duvarı sürekli bir sütür ile oluşturulur, ipliğin ucuna emilebilir bir braket uygulanır.

Alternatif bir teknikte üreter eğik olarak kesilir, uzunlamasına disseke edilir ve apeksten başlanarak anastomozun her iki dudağı 2 sürekli dikişle 4-0 emilebilir dikişle oluşturulur. Bazı durumlarda pelvik-üreteral segmenti çıkarmak değil, daha basit bir Heineke-Mikulich plasti yöntemi uygulamak mümkündür.

Y-PLASTY (Foley operasyonu)

Şekil 12. Adventisyasını koruyarak üreteri izole edin

Şekil 13. Pelvik flebin apeksi, sentetik bir emilebilir sütür ile üreter insizyonu açısına dikilir.

Pelvik flep apeksi 7-0 sentetik emilebilir sütür ile üreter insizyonu açısına dikilir ve
bir iplik bağla. Sütür, mümkün olduğunca az mukoza zarını yakalamalıdır.

Şekil 14. V şeklindeki kanadın her iki tarafı, sentetik emilebilir sütür ile kesintili sütürlerle üreter kesisinin kenarlarına hermetik olarak dikilir.

A ve B. V-şekilli flebin her iki tarafı, yukarıdan aşağıya doğru, kesikli 4-0 sentetik emilebilir sütürlerle üreter insizyonu kenarlarına hermetik olarak dikilir. Alternatif bir yöntem ile üreteropelvik segmentin rezeksiyonu sonrası piyelüreteroanastomoz oluşumunda olduğu gibi 2 sürekli sütür uygulanabilir (s. 6-7). Anastomoz bölgesi perirenal yağ dokusu ile kaplanır, dikiş hattına değmeyecek şekilde yaraya drenaj kurulur.

PELBOW FAPLI PLASTI (Calpa De Virda operasyonu)

Şekil 15. Genişletilmiş pelvisten eğik bir yönde spiral bir flep kesilir (Kalp'e göre)

A. Genişletilmiş pelvisten eğik bir yönde, bir spiral flep kesilir (Kalp'e göre), kesi, flep uzunluğuna eşit bir mesafede üretere kadar uzatılır.

B. Flepe bir sütür tutucu uygulanır ve aşağı katlanır.

B. Flebin arka kenarı, sürekli 4-0 veya 5-0 sentetik emilebilir sütür ile üreterin yan kenarına dikilir.

D. Aynı şekilde flebin ön kenarı ve renal pelvis dikilir. Üretere ince bir PVC tüpün (gösterilmemiştir) yerleştirilmesi sütür atmayı kolaylaştırır.

ÜRETER ENTÜBASYONU İLE ÜRETEROTOMİ (Davis operasyonu)

Şekil 16. Neşterin 11 No'lu bıçağı böbrek pelvisini 2 sütür tutucusu arasında deler.

Şekil 17. Nefrostomi tüpü ve silikon üreter stentiyle böbreği boşaltın

Şekil 18. Daha düşük yerleşimli bir stenoz ile üreter yan duvar boyunca diseke edilir.

“Uzun dikiş” ile sabitlenen plastik alana drenaj getirilir. Bu sabitleme, dren ucunun dikiş hattına zarar vermesini önler ve aynı zamanda idrar kaçağını önlemek için önemli olan yeterince yakın mesafede tutar. Üreteral stent 6 hafta bırakılır; stentin çıkarılmasından önce ve sonra, anastomozun sıkılığını sağlamak için nefrostomi yoluyla piyelüreterografi yapılır.

nefropeksi

Şekil 19. Ameliyat sırasında önemli bir mesafe boyunca mobilize olan böbreğin alt kutbu

Böbreğe doğal bir pozisyon verilir ve alt sırtın kare kasının karşılık gelen bölgesine yatak dikişleri yardımıyla dikilir.

POSTOPERATİF YÖNETİM

Bir nefrostomi tüpü takılmışsa, piyelüreteroanastomozun açıklığı kontrol edilir - tüp bir yama ile göğse yapıştırılır ve dolumu gözlenir. Tüpte sıvı seviyesi yoksa pyelourteroanastomozun açıklığı normal kabul edilir, bu durumda nefrostomi tüpü çıkarılabilir. Geceleri intrapelvik basınç belirlenerek anastomozun açıklığı da kontrol edilir (Witaker testi). Nefrostomi tüpü, 10 ml/dk'lık bir sıvı enjeksiyon hızında, pelvis içindeki basıncın 15 cm suyu geçmemesi şartıyla çıkarılır. Sanat.

3 ay sonra diüretiklerin uygulanmasından sonra nefrosintigrafi yapılır. Çalışma 6 ay sonra tekrarlanır ve sonuçları sonraki tüm çalışmaların verilerinin karşılaştırıldığı ultrason yapılır. Kontrol ultrasonu düzenli olarak yapılır. Ameliyattan 2 yıl sonra, plastik cerrahi sonrası çocuklarda böbrek parankiminin önemli ölçüde büyümesi (büyüme sonrası büyüme olarak adlandırılır) mümkün olsa da, piyelokalikoektazide daha fazla azalma beklenmemelidir. Calicoectasia tamamen kaybolmaz.

POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR

Akut piyelonefrit genellikle idrar yolu tıkanıklığının arka planında ortaya çıkar. Ameliyat sırasında nefrostomi tüpü yerleştirilmemişse, perkütan ponksiyon nefrostomisi yapılır.

Ameliyat sonrası mesane taşması sonucu 1 gün içinde idrar kaçağı meydana gelebilir, bu nedenle 1. gün Foley kateter ile mesanenin boşaltılması gerekir. Sızıntı 1 haftadan uzun sürerse, renal pelvis ve üreter çevresinde uzamış idrar kaçağı ile gelişen fibrozis anastomozun açıklığını bozacağından ikinci bir ameliyat gerektirebileceğinden ayrıntılı bir inceleme gerekir. İlk adım, drenaj tüpünün ucunun sütür hattına veya üretere değmediğinden emin olmaktır.

Drenaj kısaltılır ve daha fazla çıkarılır, bunun yerine fasyal kusurun kapanmasını önleyen ve akıntının serbestçe dışarı çıkmasına izin veren bir lastik şerit yerleştirilir. Boşaltım ürografisi, sızıntı alanını tanımlayabilir ve bu alanın distalindeki tıkanıklığı belirleyebilir. İdrar sızarsa, hasta sıkı oturan bir pisuar kullanırken beklenti yönetimi mümkündür. Kural olarak, J-şekilli üreter stentinin retrograd yerleştirilmesi veya perkütan ponksiyon nefrostomisi ve üreteral stentin antegrad yerleştirilmesi gereklidir.

Stentler, idrar yolu tıkanıklığından şüphelenildiği anda yerleştirilir (bu, küçük çocuklar için geçerli değildir). Drenaj tüpü çok erken çıkarılırsa, idrar sızıntısı alanında bir ürinoma oluşabilir; bu durumda drenaj tüpünden kıvrımlı bir klemp geçirilir ve idrar yolu boşaltılır. Drenaj tüpü düşmüşse, fasyanın altındaki kanalından ek deliklere sahip küçük çaplı kesilmiş bir Robinson kateteri yerleştirilir. Kateter, kazara yaranın içine kaymaması için bir çengelli iğne ile cilt üzerinden delinir. Üreteral stentin çıkarılmasından önce, anastomozun sıkılığı kontrol edilerek piyelokaliks sistemi bir kontrast maddesi ile doldurulur ve cerrahi alanda patolojik değişikliklerin yokluğunda drenler çıkarılır.

Darlıktan bir kılavuz tel geçirilir ve üreter lümeni 5-8F çapında bir balon kateter ile genişletilir. Bu manipülasyon istenen sonucu vermezse, anastomoz bölgesindeki dokular iyileşene kadar beklerler, daha sonra darlık içinden bir kılavuz tel geçirilir ve görsel kontrol altında retrograd veya (genellikle) antegrad bir şekilde endopyelotomi yapılır. Üreter huni şeklini alırken, daralan bölge posterolateral duvar boyunca yağlı dokuya bir kesi ile diseke edilir.

Bir 16F Maleko kateter kullanılarak perkütan olarak bir nefrostomi dreni yerleştirilir ve buna gerekirse üretere bir tüp yerleştirilir. Böbrek pelvisini ve mesaneyi boşaltmak için üretere ek yan delikleri olan ince bir PVC tüpten yapılmış bir stent yerleştirmek de mümkündür. Darlıklar için (ancak fistüller için değil), antegrad drenaj yeterli olduğunda ve hematüri olmadığında, stentin proksimal ucu kapatılır. 4-6 hafta sonra stentin içinden bir iletken tel geçirilir, stent çıkarılır ve iletken içinden bir nefrostomi tüpü yerleştirilir, daha sonra idrar yolunun sıkılığını sağlamak için antegrad piyeloureterografi yapılır.

İdrar çizgilerinin olmaması durumunda nefrostomi tüpü klemplenir ve hasta kendini iyi hissediyorsa 2-3 gün sonra çıkarılır. Üreter lümeni daralırsa, intrapelvik basınç belirlenir. Yeniden ameliyat nadiren gereklidir (aşağıya bakınız) ve ameliyatın tatmin edici olmayan sonuçlarının nedeni, ameliyattan önce böbrek pelvisinde meydana gelen fibrotik değişikliklerdir. Renal pelvisin rezeke edilen kısmının histolojik incelemesinde, teknik olarak kusursuz anastomoz olmasına rağmen kas hipertrofisi bulguları değil, daralmaya neden olan fibrotik değişiklikler ortaya çıkabilir. Alternatif operasyonlar, böbreğin pelvise nakli ve üreterin ileum ile değiştirilmesidir.

Ameliyat sonrası diğer komplikasyonlar arasında katgüt sütürlerin çevresinde granülom oluşumu, yara enfeksiyonu, ameliyat sonrası fıtık, üreteral stent kırıkları sayılabilir.

PELVETORETERAL SEGMENTİN TEKRARLANAN PLASTİSİ

Ameliyattan hemen sonraki dönemde belirgin idrar kaçağı, gelecekte tıkanıklığın yeniden gelişme olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Düzeltme endoskopik müdahalelerle sağlanabilir, örneğin, böbreği boşaltmak için perkütan ponksiyon nefrostomisi yapılır ve daha sonra üreteral entübasyonlu üreterotomide olduğu gibi antegrad dilatasyon veya daraltılmış alanın insizyonu yapılır. Alternatif bir yöntem, daraltılmış alanı retrograd bir şekilde incelemektir.

Sitedeki tüm materyaller cerrahi, anatomi ve özel disiplinler alanında uzmanlar tarafından hazırlanmaktadır.
Tüm öneriler gösterge niteliğindedir ve ilgili hekime danışılmadan uygulanamaz.

Hidronefroz, renal kalikslerin veya pelvisin (idrarın aktığı ve biriktiği yer) genişlemesi ile ilişkili bir hastalıktır. En sık oluşur çocukluk. Ayrıca, genellikle sadece sağ veya sol böbrek etkilenir, çok daha az sıklıkla - her ikisi de aynı anda. Tedavi edilmediği takdirde hidronefroz, organ dokusunun tahrip olmasına ve fonksiyonlarının bozulmasına neden olur. Hasta idrara çıkmada zorluk yaşayabilir, ağrı hissedebilir, buna ateş eşlik edebilir. Bazen idrarda kan bulunur.

Tedavi esas olarak cerrahidir. Konservatif terapi sadece yardımcı bir rol oynar - iltihaplanma, ağrı ile mücadele. Çoğu durumda hidronefroz için planlı bir operasyon, organı kurtarmanıza ve işlevlerini geri yüklemenize izin verir, böbreğin çıkarılması için müdahale yalnızca son çare olarak gerçekleştirilir.

Ameliyat endikasyonları

Hidronefroz için cerrahi, potansiyel fayda cerrahinin risklerinden daha ağır bastığında önerilebilir. Şunlar için reçete edilir:

İdrar çıkışının ihlali;
Kronik böbrek yetmezliği;
Sık inflamatuar süreçler pelvisin genişlemesiyle kışkırtılan böbrekte;
Periyodik ağrı;
Vücudun işlevlerinin ihlali;
Böbrek yetmezliği.

Operasyon için hazırlanıyor

Ameliyattan önceki ana prosedür böbreğin drenajıdır. Aşağıdaki durumlarda gerçekleştirilir:

Böbrek yetmezliği.
Piyelonefrit böbrek iltihabıdır.
Şiddetli ağrı semptomu ve/veya hastanın ciddi durumu.
Terminal aşamada böbreğin hidronefrozu.

Bazı durumlarda, örneğin azotemi ile operasyon zor olabilir - bozulmuş böbrek fonksiyonu nedeniyle kanda artan miktarda azotlu bazların varlığı. Bu durumda hastaya banyo, diyet ve uygun ilaçları alması gösterilir.

Diğer hazırlık prosedürleri şunları içerir:

Hemodiyaliz (dış kan arıtma);
Periton diyalizi (vücut içindeki kanın saflaştırılması).

Ameliyat türleri

Hidronefroz ile gerçekleştirilen organ koruma operasyonlarının üç ana grubu vardır:

Açık. Bir neşter ile dokuların diseksiyonu ile ilişkilidirler. Cerrahın eylemleri görsel kontrol altında gerçekleştirilir.
Laparoskopik. Tüm aletler derideki küçük deliklerden (portlar) sokulur. Doktor, video kameralı özel bir alet kullanarak görüntüyü ekranda görür.
Endoürolojik. Doku diseksiyonu oluşmaz. Endoskop üretraya yerleştirilir. Görselleştirme, bir ultrason makinesi veya röntgen kullanılarak gerçekleşir.

Önemli! Böbreğin işleyişindeki büyük ihlallerin yanı sıra parankiminin tahrip olması ile nefrektomi (tüm organın veya bir kısmının çıkarılması) belirtilebilir.

Bazen doktor, operasyon sırasında böbreğin durumu hakkında yeni veriler kendisine sunulduğunda böyle bir karar verir. Nefrektomi hem açık hem de laparoskopik olarak yapılabilir.

Açık işlem

Bu müdahalenin her türlüsü genel anestezi altında yapılır. Erişim, kural olarak, subkostaldır, yani hastanın sırtına veya yanına yatması gerekir. En yaygın müdahale türü Anderson-Hines operasyonudur. Pelvik-üreteral segmentin darlığı (idrarın böbrekten üretere girdiği alanın daralması ve bunun sonucunda normal çıkışının bozulması) için kullanılır.

Doktor böbreğin alt bölümünü ortaya çıkarır, daralmış alanı çıkarır. Genişletilmiş pelvis de kesilir. Sağlıklı uçlar dikilir (anastomoz oluşur). Doktor sızdırmazlığını kontrol eder - idrar sızıntısı olmaz.

Bir intrarenal pelvis ile zorluklar ortaya çıkabilir. Bu durumda rezeksiyondan (hasarlı bölgelerin çıkarılması) sonra üreterin sağlıklı ucu doğrudan organa yerleştirilir ve dikilir. Hidronefrozun nedeni böbreğin alt segmentini besleyen ek bir damar demeti ise vazoplasti kullanmak mümkündür.

Yarada, idrar oluşum sürecini kontrol etmenizi sağlayan bir kateter kalır. İkinci gün çıkarılır. Üreterin yeniden daralmasını önlemek için üreterin içine bir tüp yerleştirilebilir. Birkaç hafta sonra kaldırılır.

Endoskopik yöntemler

Geçen yüzyılın ortalarından itibaren kullanılmaya başlandılar. Bazı çeşitlerinin verimliliği% 80'e ulaşıyor. Aşağıdaki müdahale yöntemleri vardır:

Buji. Yöntem, çapta bir artışla üretra yoluyla bujinin (çubukların) sıralı olarak üretere sokulmasını içerir. Böylece kanalın kademeli olarak genişlemesi sağlanır.
balon dilatasyonu. Etiketli balon üretraya yerleştirilir. Prosedür üzerindeki kontrol, radyoopak yöntemi kullanılarak gerçekleştirilir. Darlığın olduğu alan baskı altında “genişler”. kontrast madde balondan üreteri doldurur.
Endotomi. Bu yöntem en etkili olarak kabul edilir. Yapışmalar ve etkilenen alanlar lazer radyasyonu ile giderilir, eylemler elektrik akımı veya soğuk bir bıçak.

Tüm endoskopik operasyonlar entübasyon ile sonlanır. Üretere, içinde bir buçuk aya kadar kalan bir tüp yerleştirilir. Bu süreden sonra üretra yoluyla endoskop kullanılarak çıkarılır.

laparoskopi

Ameliyat genellikle genel anestezi altında yapılır. Hastanın pozisyonu yan yatıyor. Hasta elastik bandajlarla sabitlenebilir, rulolar yardımıyla doğru eğim verilir. Operasyon sırasında pozisyon değişebilir.

Hastanın vücudunun karın tarafından doktor, genellikle 10 mm'ye kadar çapta 4-5 delik açar. Bazen kuyruk kemiğinden üretilirler. İlkinde - en büyüğü, bir video kameraya bağlı bir endoskop yerleştirilir. Portların geri kalanı cerrahi aletler içindir.

İlk delikten vücut boşluğuna 2 litreye kadar gaz enjekte edilir. Genellikle oksijenin aksine dokular tarafından emilmeyen karbon monoksittir. Cerrahın hareket etmesi için daha iyi görselleştirmeye ve alan yaratmaya hizmet eder.

Manipülatörlerin yardımıyla doktor böbrek ve üreteri tahsis eder. Sonra etkilenen tüm bölgeleri keser. Üreterin sağlıklı ucu pelvise bağlanır. Bundan sonra trokarlar (endoskopik prosedürleri gerçekleştirme aletleri) çıkarılır. Dikişlere genellikle ihtiyaç duyulmaz. Delinme bölgesine aseptik bir bandaj yerleştirilir.

nefrektomi

Bir organı çıkarma işlemi yalnızca son çare olarak ve yalnızca tek taraflı hidronefroz (yalnızca sol veya sağ böbrekte hasar) ile gerçekleştirilir. Nefrektomi endikasyonları, organ dokusunun şiddetli atrofisi, işlevlerinin neredeyse tamamen ihlali, son aşama hastalıklar. Enfeksiyöz ajanların birikimi için bir alan haline gelebileceğinden böbreğin korunması tehlikelidir.

Organ genel anestezi altında çıkarılır.İşlem gerçekleştirilebilir açık yol veya laparoskopik olarak. Böbrek komşu doku ve organlardan künt yöntemle ayrılır. Büyük kan damarları ve üreter bağlanır veya kesilir (lümenleri klipslerle kapatılır), küçük olanlar pıhtılaşır, zayıf elektrik akımı ile kapatılır. Renal pedikül dikilir, ardından organın kendisi çıkarılır. Çıkarılan böbreği bu deliklerden geçirmek için büyük çaplı delikler (bazen 20 mm'ye kadar) gerektiğinden, yara hem açık hem de laparoskopik operasyonlarda dikilir.

Çocuklukta cerrahinin özellikleri

Ameliyattan önce, çocuk ameliyat endikasyonlarını teşhis etmek ve belirlemek için gerekli tüm çalışmalardan geçmelidir. Küçük çocuklarda, tüm hazırlık süresi boyunca üretraya bir kateter yerleştirilir. Ameliyat yenidoğanlarda yapılabilir, genellikle iyi tolere ederler. Endikasyonlar, hamilelik sırasında tespit edilen idrar çıkışının ihlali olabilir. ya da bal. doğum hastanesi personeli veya 1 ayda yapılan ultrason taramasının sonuçları.

Dokunun yenilenme kabiliyetinin yüksek olması nedeniyle nefrektomi pratik değildir. Vücut fonksiyonlarının en az %10'u korunursa terk edilir. En sık kullanılanı, Anderson-Hines yöntemine göre yapılan açık ameliyattır. Ağırlıklı olarak genel anestezi kullanılır.

Çocuklar için ameliyat ahlaki olarak zor olabilir, ancak tüm sıkıntıları çabucak unuturlar. Minimal invaziv yöntemler çocuklukta da kullanılabilir - çocuk büyüdükçe, onlar için daha fazla endikasyon vardır. Cerrah gördüğü için laparoskopinin tehlikesi komşu organlara zarar vermektir. klinik tablo sadece monitör ekranında. Erken yaşta, görerek doğrudan görselleştirme son derece önemlidir.

Çocuklarda ameliyat sonrası komplikasyon riski yetişkinlere göre daha yüksektir. Ancak son yıllarda dikkatli teşhis sayesinde, antibiyotik tedavisi ve ameliyat sonrası yönetim bunu %30'dan %4-8'e düşürmeyi başardı.

Iyileşme süresi

İlk 7-10 gün sonra cerrahi müdahale hasta alır ilaçlar- anti-inflamatuar, antibiyotik, onarıcı. Fiziksel aktiviteyi sınırlamak gerekir.

Ameliyattan sonra böbreklerin fonksiyonlarını tam olarak yerine getirebilmesi için üzerindeki yükü azaltmak önemlidir. Bunu yapmak için önce bir diyete ihtiyacınız var:

Yağlı, baharatlı ve çok tuzlu yiyeceklerin reddedilmesi;
Günlük diyette artan miktarda taze sebze ve meyve;
Günlük sıvı alımı limiti 2 litredir.

Bu tür kısıtlamalara mümkün olduğunca uzun süre - 3 yıla kadar - uyulması arzu edilir.

ameliyat sonrası komplikasyonlar

En tehlikeli sonuçlar şunlardır:

Nüks. Açık operasyonlar sırasında, diğer müdahale türleri ile - biraz daha az sıklıkla, vakaların% 10-18'inde üreterin daha sonra daralması görülür. Tekrar bir prosedür gerektirir.
Yaradan idrar sızıntısı. Kendiliğinden durabilir veya anastomoza ek bir sütür gerektirebilir.
Renal pelvisin iltihabı. Hastaya enfeksiyonu önlemek için antibiyotik verilir.
Üreterin böbreğin parankiması (gevşek doku) tarafından sekonder sıkışması ve bozulmuş idrar çıkışı. Bu komplikasyon bir stent (tüp) yerleştirilmesini gerektirebilir. Birkaç hafta sonra kaldırılır.

Operasyon fiyatı

Kotaya göre yetişkinlikte pelvis ve üreter plastik cerrahisi yapmak mümkündür. Doktorlar komisyonu, hastaya yüksek teknolojili bakım alma hakkının verilmesine karar verir (kural olarak, başvurunun değerlendirilme süresi 7 gündür). 18 yaşına kadar klinik/doğum hastanesi doğrultusunda operasyon yapılır. Endikasyonlara göre nefrektomi her yaşta ücretsiz olarak gerçekleştirilir.

Ameliyatın ücretli olarak yapılması hastanın kararıdır. Bazen laparoskopik bir işlem için sevk almak zor olabilir veya hastanın ikamet ettiği hastanede bu tür ekipman bulunmaz. Açık bir operasyonun maliyeti yaklaşık 70.000 ruble. Laparoskopi 50.000 - 100.000 rubleye mal olacak. Endoürolojik müdahaleler genellikle özel kliniklerde yapılmaz. Hastanede kalış süresine bakılmaksızın böbreğin alınması ve tanı testleri 15.000 - 30.000 rubleye mal olacak.

1702 0

Ameliyat- ana tedavi yöntemi hidronefroz (GN). GN için organ koruma operasyonlarının geliştirilmesi ve uygulanması 19. yüzyılın sonunda başladı. 1889'dan sonra, üreter ve pelvis arasındaki lateral baypas anastomozu ilk kez yapıldığında, darlık nedeniyle bozulmuş idrar çıkışını yeniden sağlamayı amaçlayan 60'tan fazla operasyon ve modifikasyonları önerildi. üreteropelvik segment (ÖYS).

Cerrahlar, minimal invaziv operasyonları uygulama, ameliyat tekniklerini ve drenaj yöntemlerini geliştirme konusunda deneyim kazanıyorlar. üst idrar yolu (VMP), hastalığın laparo- ve retro-peritoneoskopik düzeltmesini gerçekleştirin. Bununla birlikte, tüm seçenekler çeşitliliği ile, GN için rekonstrüktif cerrahinin ilkeleri sarsılmaz kalır - daralmış, sikatrisyel modifiye bir LMS'nin zorunlu olarak çıkarılması ve ardından başarılı bir fonksiyonel piyelüreteroanastomoz oluşturulması.

Şu anda, palyatif operasyonlar (üreteroliz, segmental damarların rezeksiyonu, vb.) Son derece nadiren gerçekleştirilmektedir, çünkü pelvis ve üreterin uzun süreli kompresyonunun, piyeloureteral segmentte nöromüsküler bozukluklara yol açtığı güvenilir bir şekilde kanıtlanmıştır ve üst kısımüreter, üreter duvarının dairesel incelmesi, kas liflerinin atrofisi ve bağ dokusunun çoğalması. Bütün bunlar postoperatif dönemde normal ürodinamiğin restorasyonunu engeller.

Pyeloureteral segmentte daha önce yaygın olarak kullanılan plastik cerrahiler (Foley, Calp-de-Vird, Albarran, vb.'ye göre) artık nadirdir. Andersen-Haines operasyonu ve LMS'nin üreteropyeloanastomoz oluşumu ile rezeksiyonu, patojenetik geçerliliği ve iyi fonksiyonel sonuçları nedeniyle en yaygın olanıdır. 80'lerden beri geçen yüzyılın, üreter - üreterotomi, stenozun balon dilatasyonu vb. Obstrüktif hastalıklarını tedavi etmek için endoürolojik müdahaleler kullanılmaktadır. Şu anda klinik materyal birikmektedir, endoürolojik operasyonlar için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar geliştirilmektedir, ilk deneyimin anlaşılması ve uzun vadeli sonuçların incelenmesi.

UMS ve GN'nin stenozu sorununa olan sürekli ilgiye rağmen, hastalığın farklı evrelerindeki hastaların tanı ve tedavisi ile ilgili birçok konu hala yeterince çalışılmamıştır. AT Bilimsel edebiyat Bu konulardaki bakış açıları bazen çelişkilidir. 1997'deki IX Tüm Rusya Ürologlar Kongresi'nden bu yana hidronefroz cerrahisinin önemli ölçüde değiştiği kabul edilmelidir. Bunun nedeni hem hastalığın erken teşhisi hem de yüksek teknolojili ve yüksek hassasiyetli teşhis ve tedavi yöntemlerinin önemli ölçüde gelişmesidir.

Genel olarak GN'nin II ve III evrelerinde ameliyat edilmesinin gerekli olduğu kabul edilmektedir. Hastalığın I (başlangıç) evresi tespit edildiğinde hasta gözlemlenir ve konservatif tedavi uygulanır. Cerrahi düzeltme endikasyonları, sürecin ilerlemesinin belirtileri veya komplikasyonların ortaya çıkmasıdır. Üreteropelvik stenozlu ve GN'li hastaların tedavisinde olumlu sonuçlar elde etmek için, üst üriner sistemin değişmiş segmentinin piyeloüreterostomi ile çıkarılması gerektiği görüşü hala hakimdir. Birçok yöntem arasında en yaygın olarak patojenik olarak açıklanabilen Andersen-Haines operasyonu kullanılmaktadır.

GN için rekonstrüktif cerrahinin bir dizi temel sorunu üzerinde hala bir fikir birliği yoktur:

LMS her zaman kaldırılmalı mı yoksa sınırlandırılabilir mi? palyatif cerrahi;
piyelokaliks sisteminin farklı yapısı ve üst üriner sistemin retansiyon derecesi ile pelvisin rezeksiyon hacmi nedir;
LMS bölgesinde bulunan ek bir damarın varlığında antevazal plastinin haklı olup olmadığı;
üst üriner sisteme minimal invaziv endoskopik müdahaleler için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar;
hastalığın belirli bir aşamasında üst idrar yolunun drenaj yöntemi ve süresi.

Hidronefroz için radikal operasyonlar şunları içerir:

hastalığın nedeninin ortadan kaldırılması;
tam teşekküllü dokularla idrar yolunun fonksiyonel açıklığının restorasyonu;
idrarın bir kısmının oluşumu ve mesaneye doğru hareketi için fonksiyonel mekanizmanın restorasyonu;
kaliks ve pelvis hacimlerinin hizalanması (ekstrarenal pelvis ile).

Bu gereksinimler Andersen-Hines operasyonu, üreter ve pelvisin üst üçte birlik bölümünün rezeksiyonu, üreteropyelostomi ve tubuloplasti ile karşılanır.

Bugüne kadar, GN cerrahisi üç alanla temsil edilmektedir:

açık rekonstrüktif plastik cerrahi - daraltılmış alanın çıkarılmasıyla veya çıkarılmasıyla üreteropyeloanastomoz için çeşitli seçenekler, patchwork plastik cerrahi, üreterokalikoanastomoz, vb.;
perkütan ve transüretral erişimlerin kullanıldığı endoürolojik operasyonlar - buji, balon dilatasyonu, striktürün endoskopik diseksiyonu (endotomi);
laparoskopik ve retroperitoneoskopik plastik cerrahi.

Herhangi bir ameliyatın etkinliği sadece LMS rekonstrüksiyon yöntemine değil, aynı zamanda böbreğin yeterli drenajına, üreteral splintleme süresine ve etkili antibiyotik tedavisine de bağlıdır. Ameliyat sonrası dönemde böbreğin drenajı tercih edilir, ancak böbreğin dış (nefrostomi, piyelostomi) ve iç (stentleme) drenajı, drenajın zamanlaması ve drenaj türleri için net bir gösterge yoktur.

Rekonstrüktif plastik cerrahi

Üreteropelvik segmentin doğuştan daralması için yapılan rekonstrüktif ve plastik cerrahiler dört gruba ayrılabilir:

üreteropelvik anastomozları atlayın;
stenotik bölgenin uzunlamasına diseksiyon operasyonları, ardından üreterin enine sütür veya entübasyonu uygulanması;
renal pelvis duvarından kesilen bir flep ile daralmış LMS'nin plastisi;
Pelvis ve üreterin değiştirilmiş bölgesinin çıkarılması, ardından bir piyeloureteral anastomoz uygulanması - Andersen-Haines operasyonu.

GN için rekonstrüktif operasyonlar sırasında böbreğe en yaygın yaklaşımlar lumbotomi (subkostal) ve torakotomidir (interkostal).

Lumbotomi (subkostal) erişimi için hasta lumbotomi pozisyonunda yan yatırılır. Kesi XII kaburganın tepesinden başlar, daha sonra kesi öne doğru yuvarlanır ve rektus abdominis kasının lateralinde ve göbeğin üstünde biter. Kolon mediale mobilize edilir. Bilateral lezyonlar için, bir laparotomi yerine iki ayrı subkostal insizyon tercih edilir. İkinci operasyon sırasında, bir öncekinden bir kaburga yüksekliğinde yeni bir kesi yapılır ve normal dokulardan yara izi değiştirilmiş olanlara geçerek müdahale alanına yaklaşılır. Retraktörü takın.

Torakotomi için hasta, lomber sırt uzatılmış ve masanın baş ve ayak uçları alçaltılmış olarak lumbotomi pozisyonunda yan yatırılır. Kesi genellikle 11. interkostal aralıktan başlar ve interkostal boşluk boyunca rektus abdominise kadar devam eder. Mini erişim ile, ön aksiller hat boyunca XI interkostal boşluktan başlayan kesi 3-7 cm artar. kesi 3-4 cm'dir, böbreğin yüksek konumu ile X interkostal boşlukta torakotomi mümkündür.

İnterkostal boşluklara girişler ile cerrahi yaranın daha iyi uzaysal özellikleri nedeniyle böbrek üzerinde operasyon olasılığı önemli ölçüde artar.

Gerota fasyası böbreğin lateral yüzeyi boyunca açılır ve fasyanın arka yaprağını perirenal lif ile tutar ve daha sonra plasti alanı kaplamak için kullanılır. Sağ böbreği saat yönünde ve solu saat yönünün tersine çevirerek dokuları keskin ve açık bir şekilde retroperitoneal olarak ayırın ve renal pelvisin arka yüzeyini ortaya çıkarın.

Üreter rezeksiyonu ve böbreğin aşağı doğru yer değiştirmesi planlanmıyorsa, daha sonra böbreğin yukarı çekilip döndürülebileceği perirenal yağ dokusunu ayırmadan böbrek minimal olarak izole edilir. Asistan, LMS'nin arka yüzeyini ortaya çıkaran bir tupfer ile böbreğin alt kutbunu yukarı ve öne doğru kaydırır. Üreter, üretere giden damarlara medial taraftan zarar vermemeye dikkat edilerek LMS'nin altında izole edilmiştir. Üreter, adventisyayı besleyen damarlarla birlikte kalacak şekilde minimum düzeyde mobilize edilmelidir.

Palpasyon ve böbreğin alt segmentini besleyen yardımcı damarların varlığını ve yerini görsel olarak belirleyin. Böbreğin fizyolojik konumu şartıyla, gelecekteki piyelourteroanastomozun yerinin dışından geçen ek alt segmental damarlar rezeke edilmez. Diğer koşullar altında, taktikler bireyseldir ve damarların çapına ve onları besleyen parankim hacmine ve ayrıca böbreğe verilen kan türüne bağlıdır.

Üreter pelvisten yüksekse, özellikle renal pelvis kutu şeklinde ise Foley V-plasti yapılabilir.

UMS'nin uzatılmış ve alçak stenozu ile, çıkarılmasından sonra önemli bir kusur oluştuğunda ve ardından bir piyelüreteroanastomoz oluşumuna sütür gerginliği eşlik edebilir, yeterli şekilde karşılaştırmanıza izin veren Calp de Virda veya Scardino-Prince teknikleri kullanılır. pelvis ile üreter.

Üreter ve pelvisteki en büyük değişiklik bölgesini belirlemek için, ince bir iğne ile izotonik bir sodyum klorür veya indigo karmin çözeltisi ile doldurulur ve üst idrar yolunun işlevsiz bir alanı çıkarılmak üzere işaretlenir.

Pelvis rezeksiyonu, üreterin üst üçte birlik kısmı pyelourteroanastomoz oluşumu ile (Andersen-Hines modifikasyonu)

Üretere pelvisten çıkış alanında bir sütür tutucu uygulanır. Üreter eğik bir yönde çaprazlanır, daha sonra önerilen V-şekilli flep uzunluğuna eşit uzunlukta yan veya ön duvar (avasküler bölgede) boyunca uzunlamasına kesilir. Daha doğrusu kesi renal pelvisten flep kesildikten sonra yapılabilir.

Pelvisin ve üreterin üst üçte birinin rezeksiyonu, daha önce işaretlenmiş hatlardan biri boyunca kanca şeklinde bıçak No. 11 olan bir neşter ile kısa bir kesi ile başlatılır. Dikiş tutucular arasında pelvis makasla kesilerek rezeksiyona devam edilir. Değişen LMS, üreterin pelvik bölgesi ve pelvisin değişen kısmı çıkarılır (Şekil 4.1).

Anastomoz sırasında arka duvarının sütür içinde sıkışmasını önlemek için üretere uygun boyutta bir PVC tüp yerleştirilir. 4/0-6/0 sentetik emilebilir sütür dikilir, V-şekilli flebin üst kısmı dışarıdan içeriye doğru dikilir, ardından üreter kesisinin açısı içeriden dışarıya doğru dikilir. İkinci dikiş, birinciden 0,2 cm mesafede uygulanır. Her iki dikiş 4-5 düğümle bağlanır, ipliklerin uçları kesilir. Üreter üzerindeki sütür tutucu, manipülasyonu kolaylaştırmak için bırakılır.

Dokuyu cımbızla tutmayın. Alternatif bir yöntemde, çift iğneli bir iplikle bir yatak sütür uygulanır ve sütür bir iğne ile bağlandıktan sonra, anastomozun arka duvarı lümenin yanından dikilir, diğeri - ön duvardan dışarıda. Dikişler, mukoza zarını sütür içine daha az yakalamaya çalışarak kas zarı ve adventisya yoluyla yapılmalıdır.

Posterior anastomoz hattının sürekli bir sütür, her 4-5 dikişte üst üste gelecek şekilde üreter apeksine kadar devam ettirilir. Anastomozun ön hattı da benzer şekilde dikilirken, pelvikalisiyel sistem (PC'ler)ön erişim ile özellikle önemli olan kan pıhtıları.

Şekil 4.1. Andersen-Hines operasyonunun aşamalarının şeması

Her iki iplik de üreterin tepesine bağlanır, biri kesilir ve diğeri renal pelvisin kalan kusuruna dikilir. Bir piyeloüreterostomi (vinil klorür tüpü) kullanılması gerekiyorsa, ucu böbrek parankiminden çıkarılır. Gerekirse, renal pelvis dikilmeden önce bir nefrostomi tüpü takılır. Günümüzde üst üriner sisteme stent takılması giderek daha fazla kullanılmaktadır. Alternatif bir yöntemde, üst köşeden başlanarak merkezi üçgen defekt etrafına ek bir iplikle kese ipi dikişi uygulanır.

Pelvis duvarı ince bir iğne ile delinir ve dikişlerin sıkılığını ve anastomozun açıklığını kontrol etmek için izotonik bir sodyum klorür çözeltisi enjekte edilir. Ameliyatın başında pelvise yerleştirilen ince bir PVC tüp henüz çıkarılmamışsa, bir şırıngaya bağlanır ve 100 mm yükseltildikten sonra CLS çözeltisini yerçekimi ile doldurun. Sızıntı olan bölgeye 1-2 dikiş daha atılır. Dokulara yetersiz kan verilmesi durumunda ve tekrarlanan bir operasyon sırasında plastik alan bir omentum flebi ile kaplanır.

Tüpün anastomozun altındaki sütür hattına ve üretere temas etmemesi için anastomozun yanına bir kauçuk veya PVC dren yerleştirilir ve sabitlenir. Bu, uzun bir dikişle sabitlenerek elde edilebilir. Alternatif olarak, aktif emiş için bir drenaj sistemi kullanılabilir. Drenaj borusunu doğru şekilde takmak önemlidir. Böbrek mobilize ise eski pozisyonuna geri çekilir ve dikişlerle sabitlenir; aksi takdirde böbreğin alt kutbu öne doğru hareket edecek ve üretere bası yapacaktır. Gerota fasyasının arka ve ön kenarları dikilerek böbrek ve plastik alan karın duvarından izole edilir. Yara katmanlar halinde dikilir. Drenaj tüpü, hastanın yatarken sıkıştırmaması için yandan çıkarılır.

CLS'nin postoperatif drenaj sistemi oluşturun. Drenajsız plasti durumunda, plasti bölgesindeki idrar basıncını azaltmak için mesane drenajı daha uzun olmalıdır.

V-plasti (Foley operasyonu)

İlk olarak, üreter adventisyasını koruyarak izole edilir. Saptan çekilerek üreter kraniyal olarak yer değiştirir. Renal pelvis üzerindeki iki sütür tutucu arasında uzun V şeklinde bir kesi yapılır Sütür tutucular arasındaki pelvis duvarı, bir neşterin kanca şeklindeki bıçağı No. 11 ve makas, V şeklinde bir kesi ile delinir. dalları üreter insizyonuna eşit uzunlukta yapılır. Ameliyatın bu aşamasında üreter stent kateteri olan veya olmayan nefrostomi tüpü yerleştirilir.

Şekil 4.2. Foley operasyonunun aşamalarının şeması

Pelvis flebinin apeksi 7/0 sentetik emilebilir bir içecekle üreter insizyonu açısına dikilir ve bir iplik bağlanır. Mukoza zarının mümkün olduğu kadar azı sütür içine alınmalıdır (Şekil 4.2).

V-flepin her iki tarafı, kesikli 4/0 sentetik emilebilir dikişlerle yukarıdan aşağıya doğru üreter kesisinin kenarlarına hermetik olarak dikilir. Alternatif olarak, LMS'nin çıkarılmasından sonra bir piyelüreteroanastomoz oluşumunda olduğu gibi iki sürekli sütür uygulanabilir. Anastomoz bölgesi perirenal yağ dokusu ile kaplıdır. Dikiş hattına yapışmadan yaraya drenaj kurulur.

Pelvis flebi ile plastik cerrahi (Calpa de Vnrd operasyonu)

Genişletilmiş pelvisten eğik bir yönde, spiral şekilli bir flep kesilir, ardından kesi, flep uzunluğuna eşit bir mesafe boyunca üretere doğru uzatılır. Flepe bir sütür tutucu uygulanır ve aşağı katlanır. Flebin arka kenarı, sürekli 4/0 veya 5/0 sentetik emilebilir sütür ile üreterin lateral kenarına dikilir (Şekil 4.3).

Şekil 4.3. Calpa de Virda Operasyonunun aşamalarının şeması

Aynı şekilde flebin ön kenarı ve renal pelvis dikilir. Scardino-Prince'i değiştirirken, bir spiral değil, renal pelvisin dikey bir flebi kesilir (Şekil 4.4).

Şekil 4.4. Scardino-Prince tarafından değiştirilen Calpa de Virda operasyonunun aşamalarının şeması

Drenaj, önceki ameliyatlarda olduğu gibi üreteropyelostomi, nefrostomi veya üst üriner sisteme stentleme ile gerçekleştirilir.

Yılların klinik deneyimi gösteriyor ki etkili operasyon sonraki 1-1.5 yıl içinde böbrek fonksiyonunda bir iyileşmeye ve PCS'nin dilatasyon derecesinde bir azalmaya ve ardından etkinin stabilizasyonuna yol açar. Andersen-Hines'e göre (% 97.82) üreterin üst üçte biri olan pelvisin yüksek rezeksiyonu verimliliği, patojenetik geçerliliğini vurgulamaktadır. Üst üriner sistemin sklerotik olarak değiştirilmiş kısmının çıkarılması, morffonksiyonel olarak tam bir üreteropelvik anastomoz oluşturur.

Sklerozlu üreteropelvik segmentin çapını genişletmeyi amaçlayan tüm operasyonlar - Foley, Calpa de Virda gibi operasyonlar - önemli bir dezavantaja sahiptir: anastomozda skar dokusu kalır.

V.A.'ya göre Grigoryan (1998), LMS ve GN stenozu için rekonstrüktif operasyonlar, ameliyat edilen hastaların% 10.5'inde bir iyileşmeye, 3-12 ay içinde ürodinaminin tamamen restorasyonuna -% 82.3'e yol açtı. Elde edilen olumlu sonuçlar, izole vakalar hariç, uzun süreli gözlem süresi boyunca devam eder.

Daralmış bir LMS'nin çıkarılmasını içeren operasyonlar sırasında, hemen hemen her zaman, değişen pelvisin hangi bölümünün rezeke edilmesi gerektiği sorusu ortaya çıkar. Genellikle, boyutunu normale getirmek için genişleyen pelvisin mümkün olan en büyük kısmını çıkarmaya çalışırlar. Bazı yazarlara göre, genişlemiş pelvisin bir kısmı eksize edilmelidir, çünkü atonik duvar cep oluşumuna, kasılma fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Bununla birlikte, pelvisin uzatılmış bir rezeksiyonunun bir sonucu olarak, hacmi keskin bir şekilde azalır ve renal pelvisin yeni, azalmış hacmi ile dilate kalikslerin hacmi arasındaki tutarsızlık nedeniyle ürodinamik bozukluklar meydana gelebilir.

J. Harish (2003) tarafından yapılan bir araştırma, Andersen-Haines operasyonu sırasında, bozulmuş innervasyonu olan alanın büyüklüğünün baskın olması nedeniyle üreter rezeksiyonu alanını ortalama 0,8 cm arttırmanın gerekli olduğunu bulmuştur. görünür daralma alanı. Aynı zamanda, pelvisin rezeksiyonunu genişletme sorunu, pelvikalis sisteminin fonksiyonel durumuna bağlı olarak tamamen bireysel olarak çözülmelidir.

LMS çıkarılmadan sözde fonksiyonel hidronefroz için açık cerrahinin uygulanabilirliği sorgulanabilir. Yetersiz tatmin edici sonuçlar göz önüne alındığında estetik cerrahi Eksizyon yapılmadan pelvik-üreteral segmentte, bazı yazarlar bu operasyonların palyatif olduğunu ve hastaların sadece %18-20'sinde temel olarak sadece kısa süreli bir etki sağladığını düşünmektedir. Kural olarak, LMS eksizyonu yapılmadan organ koruyucu operasyon geçiren hastalar tekrar ameliyat edilir ve bunların %41'inde nefrektomi yapılır.

LMS ve üreterin pelvik bölgesinin kapsamlı bir çalışması, "fonksiyonel GN" terimi hakkında şüphe uyandırmaktadır. İntraoperatif elektropiyelüreteromiyografi ile tüm vakalarda geçilebilir segment düşük biyoelektrik aktivite hatta "sessiz".

Fonksiyonel GN'nin karakteristiği olarak kabul edilen pasif segmentin histolojik incelemesi, üreteral pelvise yayılmış (hipoplazi) tüm çevre etrafındaki kas liflerinin eksikliğini ortaya koymaktadır. Hücreler arası boşluklar kalınlaşır, kas hücreleri ayrılır, ana bileşim bağ dokusu ve kollajen lifleridir. Bu nedenle, LMS'deki önemli morfolojik değişiklikler GN'nin patogenezini açıklamaktadır.

Yapısal değişikliklerin geri döndürülemezliği, değiştirilmiş LMS'nin çıkarılması ve morfolojik olarak tam bir üreteropelvik anastomoz oluşturulmasıyla pelvisin ve üreterin üst üçte birinin rezeksiyonunun uygunluğunu doğrular.

İntraoperatif elektropiyelüreteromiyografinin pratik önemi birçok araştırmacı tarafından vurgulanmaktadır. Bazı yazarlar, idrar çıkışında mekanik bir tıkanıklık olmadığında, hidronefrozlu hastalarda dinamik (fonksiyonel) obstrüksiyonlu üreteropelvik segmentin akinezi bölgesini belirleyen tek yöntem olduğunu düşünmektedir. Üst idrar yolunun ürodinamisinin ihlali, pelvis, LMS ve üreterin koordineli aktivitesindeki bir bozukluktan kaynaklanır.

Operasyon sırasındaki bu tür fizyolojik çalışmalar, teknik destek ve uzmanların fonksiyonel teşhise katılımını gerektirdiğinden bazı zorluklarla karşılaşmaktadır. Yu.A.'ya göre Pytelya (1997), çok daha bilgilendirici bir yöntem, pelvisin, eşik basıncına ulaşılana kadar bir indigo karmin çözeltisi ile doldurulmasından ve pelvis ve üreterin kasılma dalgalarının gözlemlenmesinden oluşan indigo karmin testidir.

En önemli koşul- pelvis, üreter ve böbrek damarları arasındaki topografik ilişkinin gerçek bir resmini elde etmenizi sağlayan CHLS'nin ön boşaltılması. Ek olarak, pelvisin tonu yeterliyse, boşaldıktan sonra önemli ölçüde azalır ve gerçek şeklini ve boyutunu alır.

Yu.G.'ye göre. Alyaeva, V.A. Grigoryan et al. (2008), pelvisin genişletilmiş rezeksiyonu, üst üriner sistemde belirgin yapısal ve fonksiyonel değişiklikler ile GN'nin geç evrelerinde endikedir. Dev PCS'li hastalarda, ürodinamiğin erken ve tam iyileşmesi için, pelvisin tüm fonksiyonel olmayan bölgesinin çıkarılması tavsiye edilir. Pelvisin rezeksiyonunun sınırları ve üreterin üst üçte birlik kısmı, PCS'nin boşaltılmasından sonra oluşturulmalıdır. Pelvisin rezeksiyon bölgesi, pelvisin korunmuş kısmının cımbızla tahrişine yanıt olarak kasılma dalgasının yayılmasının sınırları ile belirlenebilir.

Gerekirse, bir indigo karmin testi kullanmak mümkündür. Sadece darlık alanını değil, aynı zamanda üreter kasılma dalgalarının açıkça görülebildiği distal bir işlevsiz alanı (genellikle 0.1-0.3 cm uzunluğunda) belirlemenize izin verecektir. Bu bölge, çıkarma için idealdir ve idrar yolunun kesişimi, fonksiyonel olmayan alanın 0,5-0,6 cm distalinde ve proksimalinde yapılır.

R.Kh'ye göre. Galeeva (2001), bir aksesuar damar için rekonstrüktif cerrahi seçimi, preoperatif vasküler çalışmaya bağlıdır. Yazar, kesişme veya tamamlayıcı renal arterin aort boyunca daha yüksek bir seviyeye yer değiştirmesi olmaksızın pelvis boyunca ek bir damarın hareketini kullanmayı önermektedir.

Bazı yazarlar, alt segmental bir damarın arka planında ortaya çıkan GN durumunda, LMS'de sikatrisyel daralma olmadığında, üst üriner sistem segmenti çıkarılmadan antevazal piyelopyeloanastomozun sınırlandırılması gerektiğini önermektedir. Bununla birlikte, çoğu cerrah, üst idrar yolunun antevazal plastisini eleştirir ve ek bir damar tanımlanırsa, böbreğin alt segmenti ile birlikte rezeke edilir ve LMS mutlaka çıkarılır, ardından üreteropyeloanastomoz yapılır.

Üreterin hem önünden hem de arkasından geçen alt segmental arterler her zaman çevre dokuların ve üreterin durumunu etkiler. Bu durumda çoğu parapelvik dokunun kalınlığı, böbreğin hareketliliği, venöz çıkışın yeterliliği, alt segmental damarların çapı ve böbreğe aktığı yer tarafından belirlenir. Oluşan üreteropyeloanastomoz bölgesinin dışında yer alması şartıyla ek bir damarın rezeksiyonundan kaçınmak mümkündür. Aynı zamanda üreterovazal topografi ancak böbrek ve üst üriner sistem fizyolojik pozisyona geldikten sonra değerlendirilmelidir.

Erişkinlerde ek bir alt polar damar ile damarın rezeksiyonu veya hareketi ile yetinmek yeterli değildir; kural olarak, damarla uzun yıllar temasın neden olduğu sikatrisyel değişiklikler nedeniyle anastomoz üzerinde rekonstrüktif bir operasyon yapılması gerekir.

Aksesuar veya alt segmental damarlara yönelik rekonstrüktif ameliyatlar, GN'li hastaların cerrahi tedavisinde her zaman ayrı bir sayfa olarak kalır. Alt segmental damarların hidronefroza yol açıp açmadığı veya üreteropelvik segment duvarındaki değişikliklerin otonom olup olmadığı halen tartışmalıdır.

GN'nin nedeni ne olursa olsun, mevcut öneriler açıktır:

alt segmental damar ve GN ile damarı rezeke etmek veya hareket ettirmek yeterli değildir; kural olarak, üst idrar yolunda rekonstrüktif bir operasyon gereklidir;
alt segmental (ek) damarları korurken, konumları üreteropyeloanastomoz bölgesinde olmamalıdır.

Değişen pelvik-üreteral anastomozun yara izlerinin çapını genişletmeyi amaçlayan tüm operasyonların önemli bir dezavantajı vardır; anastomozda skar dokusu kalır, bu da operasyonların tatmin edici olmayan bir sonucuna neden olabilir. Üreterin üst üçte birinin diz şeklindeki kıvrımları, pelvise sabitlenmiş, üreterin pelvisten yüksek deşarjı, GN'nin ilerlemesinin bir sonucu olarak, şiddetli periüreterit - sadece açık cerrahi endikasyonları. Üreter ve pelvisin üst üçte birinin mobilizasyonu, ardından üst idrar yolunun işlevsel olmayan önemli bir alanının sağlam dokular içinde rezeksiyonu, ürodinamiğin restorasyonuna yol açabilir.

Üroloji kliniğinde MMA onları. ONLARA. Sechenov, üst üriner sistemde yapısal ve fonksiyonel değişiklikler olan primer hidronefrozda, fonksiyonel olmayan dokuyu mümkün olduğunca tam olarak çıkarmak için açık rekonstrüktif cerrahiyi tercih ediyor. Pelvis rezeksiyonu, üreterin üst üçte biri, üreteropyelostomi ve Andersen-Hines operasyonu patogenetik olarak doğrulanmıştır. Bu tekniklerin üst üriner sistemin rekonstrüksiyonu için diğer seçeneklere göre avantajları, GN'li hastaların tedavisinde mükemmel fonksiyonel uzun vadeli sonuçlarla doğrulanır.

36 yaşındaki hasta M., adını MMA'nın üroloji kliniğine yatırdı. ONLARA. Sağda lomber bölgede tekrarlayan ağrı şikayetleri olan Sechenov. Birkaç yıl boyunca, defalarca tedavi gördü. iltihaplı hastalıklar değişen başarı ile alt idrar yolu.

Muayenede karın şiş değil, palpasyon yumuşak, ağrısız. Bel bölgesi değişmez. Böbrekler palpe edilemez. Pasternatsky'nin semptomu her iki tarafta da negatif. Ağrısız, ücretsiz idrara çıkma. Özellikler olmadan kan ve idrar testleri.

ultrason: 11.0x5.5 cm ölçülerinde sağ böbrek; parankim homojen, kalınlık 1.8 cm: normal hareketlilik; 2.3x2.7 cm ölçülerinde pelvis genişletilir; bardaklar - üst 1.5 cm, orta ve alt her biri 1.0 cm Sol böbrek özelliksizdir. Doppler ekokardiyografide anlamlı sapma saptanmadı, kan akımı parametreleri simetrikti.

Resim 4.5. A - hasta M.'nin sağ böbreğinin ekogramı, piyelokaliks sisteminin genişlemesi; B - sağ böbreğin ekodopplerogramı, organ kan akışında bozukluk yok

Dinamik nefrosintigrafi: her iki taraftaki pelvikalisiyel sistemdeki göstergenin gecikmesinden dolayı obstrüktif tipte renogramlar. DPF: sağ böbrek - %42.

Doğru PCS'nin, böbrek parankiminin, LMS'nin ve periüreteral dokuların, üreterin tüm uzunluğu boyunca durumunu değerlendirmek ve ayrıca vazo-ürsteral çatışmayı belirlemek için, çok kesitli bilgisayarlı tomografi (MSCT)üç boyutlu görselleştirme ile: böbrekler genellikle normal boyut ve şekilde, net, eşit konturlarla yerleştirilir; böbrek parankimi homojen, normal yoğunluktadır; solda, kaliks 0,5 cm'ye kadar, pelvis 2.1x1.5x2.1 cm'dir; sağda, kaliksler 1.0 cm'ye genişletilir, pelvis 3.3x2.8x3.0 cm boyutundadır; sağda, üreterin pelvik bölgesinin bükülmesi görselleştirilmiştir.

Resim 4.8. Aynı hastanın böbreklerinin multispiral bilgisayarlı tomografisi, sanal endoskopi: A - haritası; B - pelvisten daralmış pyeloüreteral segmente bakış (okla gösterilmiştir); B - üreterin prilo-kapular kısmının bükülmesi (üreterden görünüm)

Paraüreteral dokuların durumunu değerlendirmek için sağda üst idrar yolunun endoluminal ultrasonu yapıldı: paraüreteral doku sklerozu, LMS darlığının uzunluğu >1.5 cm Teşhis: Sağda LMS, GN; kronik sistit. Operasyon: pelvisin rezeksiyonu, sağda üreterin üst üçte birlik kısmı, üreteropyelostomi, böbrek biyopsisi.

Ameliyat sırasında perinefrik dokunun inceldiği, sklerotik olarak değiştiği ve varislerden zengin olduğu tespit edildi. Pürüzsüz yüzeyli, pembe renkli, elastik kıvamlı böbrek. Pelvis ekstrarenal tiptedir, 4,5 cm'ye kadar genişlemiştir, duvarı beyazımsı, serttir. Pelvis küçülür ve kötü bir şekilde boşaltılır. Parapelvik doku inceltilir, pelvis duvarına sıkıca lehimlenir. Üreterin 2.0 cm üst üçte birlik kısmı da buna yakından lehimlenmiştir.

Pelvis yüzeyinde ve üreterin üst üçte birlik kısmında varisli damarlar vardır. Üst üriner sistemin 2,5 cm uzunluğunda işlevsel olmayan bir parçası çıkarıldı Çıkarılan üreteropelvik segment 0,2 cm çapa kadar daraldı, beyazımsı, sklerotik olarak değişmiş, 0,5 cm çapa kadar distal üreter, peristalsisi korunur. Empoze üreteropyeloanastomoz, aralarında 4 U şeklinde ve sürekli dikişler. İlaca bağlı poliüri ile pelvisin genişlemesi olmaz, anastomoz hermetiktir.

Şekil 4.9. Operasyonun aşamaları: A - pelvisin, üreteropelvik segmentin ve üreterin üst üçte birinin mobilizasyonu (ikincisi pelvis duvarına yakından bağlıdır); B - oluşan üreteropyeloanastomozun son görünümü (pelvis, bükülmeden üreterin üst üçte birine geçer)

Böbrek parankiminin histolojik incelemesi: bireysel glomerüllerin ve bireysel tübüllerin kapsülünün lümeninin orta derecede belirgin genişlemesi. Skleroz belirtileri olan LMS. Glomerüler paketleme yoğunluğu (DEMET)- 0.059, SMC - 1.25.

Ameliyattan 4 ay sonra yapılan muayenede PCS'de dilatasyon ve organ kan akımında herhangi bir bozukluk saptanmadı. Renal parankim RI - 0.6.

Resim4.11. Sağ böbrek. EchoDopplerProgramı

Hastalığın süresi belirsiz ve pelviste 3,3x2,8x3,0 cm'ye kadar genişleme (MSCT verileri) olan bir hastada, preoperatif muayene sırasında pelvik üreterin sabit diz şeklinde bükülmesi ortaya çıktı. Üreter ve pelvisin üst üçte birlik bölümünün önemli bir bölümünün çıkarılması ve fonksiyonel bir anastomozun oluşturulması, ameliyattan 4 ay sonra böbrek fonksiyonunu restore etti (Tablo 4.1).

Tablo 4.1. Hasta M'de ameliyat öncesi ve sonrası böbrek fonksiyonunun göstergeleri.

Bu tür klinik durumlarda, minimal invaziv operasyonlar (geriye dönük veya antegrad buji, balon dilatasyonu veya endopyelotomi) uygun değildir. Üst üriner sistemde topografik (diz şeklinde bükülme, üreterin üst üçte birlik kısmının fazlalığı) ve patohistolojik (UMS, pelvik üreter ve pelvik duvardaki sklerotik değişiklikler) değişiklikler nedeniyle klinik başarısızlığa yol açabilirler.

Her cerrahın kendi klinik deneyimi, üreterlerin bağırsak plastikleri, bunun için endikasyonların tanımı, idrar yolunun sürekliliğini geri kazanmaya yönelik yaklaşım ve yöntemlerin seçimi, bağırsak plastiklerinin etkisi konularında görüşlerin farklılaşmasının nedenidir. homeostaz üzerine. Üreterohidronefrozlu (bilateral veya tek böbrekli) hastaların durumunun ciddiyeti, idrar yolunun önemli ölçüde yeniden yapılandırılması, idrar yolundan ameliyat sonrası komplikasyon olasılığı, gastrointestinal sistem ve eşlik eden hastalıklarüreterlerin bağırsak plastiklerinin klinikte yaygın olarak kullanılmasını engeller.

B.C.'ye göre Karpenko (2002), obstrüktif üreterohidronefrozda başarılı tek aşamalı intestinal üreteroplasti, klirens testlerinin sonuçlarına göre, zaten 3. haftanın sonunda, böbrek fonksiyonunu %12 + 2.5 oranında iyileştirmektedir. İntestinal üreteroplasti, bilateral üreterohidronefroz, tek böbreğin GN'si, üreter fistülleri, uzamış ve tekrarlayan üreter darlıkları için endikedir. Nefroüreterektomiye alternatif olabilir.

Üç hastada üreter hidronefrozu ve multipl striktürleri nedeniyle total ileoplasti uygulandı. İkisinden iyi sonuçlar alındı.

PV Glybochko, Yu.G. Alyaeva