Vad är njurplastik. Laparoskopisk plastik för primära förträngningar av bäcken-ureteralsegmentet. Tecken på organisk obstruktion beaktas

Förutom öppen och laparoskopisk plaster i ureteropelvic segmentet antegrad eller retrograd endoskopisk plastik används alltmer, vilket närmar sig öppen plast när det gäller effektivitet. Bland öppna operationer används oftast resektion av bäcken-ureteralsegmentet med pyeloureteroanastomos enligt Anderson-Hynes, vilket inte bara innebär skapandet av en tratt i området för bäcken-ureteralsegmentet, utan också resektion av de drabbade område av njurbäckenet och urinledaren. I vissa fall utförs Y-plastik och förskjutning av bäckenfliken, varvid den senare metoden är den mest effektiva för förlängda ureterdefekter. Tekniker som involverar intubation används i de fall där anatomiska förändringar inte tillåter en annan operation.

Eliminera urinvägsinfektion så mycket som möjligt. Med hjälp av radioisotopmetoder och bestämning av intrapelvic tryck bekräftas närvaron av ureteral obstruktion, dess grad klargörs och njurfunktionen utvärderas. Om vattenladdat ultraljud misslyckas med att upptäcka en dilaterad urinledare bakom före operationen Blåsa eller expansion av den övre tredjedelen av urinledaren under det ureteropelvica segmentet, ibland används ureterografi för att visualisera urinledaren. Med tveksamma data från preoperativa studier görs ett Whitaker-test under operationen. För att utesluta vesikoureteral reflux utförs tömningscystouretrografi.

Hos nyfödda utförs ultraljud för att bedöma graden av expansion av njurbäckenet, men med en ensidig lesion vidare forskning försenad i 4-6 veckor. Vid denna tidpunkt utförs tömningscystouretrografi och nefroscintigrafi med dietylen-tetraminpentacetat (DTPA). Med obstruktion av urinledaren och en minskning av njurfunktionen till en nivå på mindre än 35% av normen är det nödvändigt att utföra plastikkirurgi inom de närmaste 6 veckorna. I de flesta fall är studier på retrograd eller antegrad sätt opraktiska. Hos små barn bör ureteropelvic resektion med pyeloureteroanastomos nästan alltid utföras snarare än nefrektomi. även om funktionen hos den drabbade njuren bara är 10% av normen, särskilt i frånvaro av kompensatorisk hypertrofi av den motsatta njuren. Varje sparat nefron kan vara av avgörande betydelse vid hyperperfusionsnefropati i den kontralaterala njuren.

Verktyg. Grundsats, fint instrumentset för genitourinary kirurgi, Lahey och Potts sax, Gilles Vernet retractors, 3x förstoringsglas, 5 och 8F fina vinylkloridrör, vaskulär pincett och Lahey pincett, krokformat blad nr 11 för skalpell, penna för märkning på huden, syntetiska absorberbara trådar från 4-0 till 6-0. Monofilamenttrådar, till skillnad från flätade trådar, drar inte lös bindväv in i suturkanalen, vilket förhindrar dess nekros och efterföljande läckage av urin från suturlinjen. Urinledaren måste dräneras med en stent. En kateter placeras i urinblåsan.

Gör ett främre subkostalt snitt utan att öppna bukhinnan, eller ett lateralt snitt (interkostalt eller subkostalt) enligt beskrivningen nedan. Hos små barn närmar man sig njurarna genom en posterior lumbotomy till bäckenet.

Snittet börjar från toppen av XII revbenet, sedan rundas den främre delen av snittet nedåt och slutar lateralt om rectus abdominis muskeln och ovanför naveln. Kolon mobilisera medialt. Med bilaterala lesioner är 2 separata subkostala snitt att föredra framför 1 laparotomi. Under den andra operationen görs ett nytt snitt ett revben högre än det föregående och närmar sig interventionsområdet och flyttar från normala vävnader till ärrmodifierade. Installera upprullningsanordning.

B. Gerotas fascia öppnas längs den laterala ytan av njuren och håller det bakre bladet av fascian med perirenal vävnad, som sedan används för att täcka plastområdet. Peritoneum ska inte öppnas. Vävnader dissekeras på ett skarpt och trubbigt sätt, vrid höger njure medurs och vänster njure moturs, och den bakre ytan av njurbäckenet exponeras. Njuren isoleras minimalt (om resektion av urinledaren och förskjutning av njuren nedåt inte krävs), utan att separera den perirenala fettvävnaden, för vilken njuren kan dras och roteras i framtiden. Assistenten förskjuter den nedre polen av njuren uppåt och framåt med en tupfer, vilket exponerar den bakre ytan av bäcken-ureteralsegmentet.

A. Urinledaren dissekeras under det ureteropelvica segmentet, och försöker att inte skada kärlen i denna zon, som går till urinledaren från den mediala sidan. Att hålla urinledaren på en hållare kan underlätta mobilisering, men samtidigt störa dess blodtillförsel. Under upprepade operationer hittas en oförändrad urinledare distalt till området för den tidigare interventionen och isoleras sedan i den proximala riktningen och går från normal till förändrad vävnad. Urinledaren bör mobiliseras i minsta möjliga utsträckning, så att adventitian bibehålls med kärlen som matar den.

B. Palpation och visuellt bestämma platsen för den accessoriska artären till den nedre polen, vilket ofta orsakar hydronefrotisk transformation av njuren. Ligation och delning av den accessoriska artären kan leda till segmentell ischemi i njuren och arteriell hypertoni, så den accessoriska artären måste dras tillbaka, vilket vanligtvis kan göras efter att urinledaren har genomgåtts.

Val av operation. Efter exponering av ureteropelvicsegmentet bestämmer de vilken operation som ska utföras. Orsaken till obstruktionen kan vara: 1) hög urladdning av urinledaren från bäckenet med stenos av ureteropelvic segmentet (eller utan stenos) - detta är det mest vanlig orsak; 2) stenos av urinledaren strax under det ureteropelvica segmentet; 3) stenos av den övre tredjedelen av urinledaren, vars orsak kan vara en klaff. Det är nödvändigt att bedöma om längden på urinledaren är tillräcklig för att utföra resektion av det ureteropelvica segmentet med påläggande av pyeloureteroanastomosis. Om urinledaren är tillräckligt lång utförs oftast den modifierade Anderson-Hynes-proceduren, även om Foley Y-plastik också är effektivt när urinledaren är för långt från bäckenet. Med en förlängd och lågt liggande stenos av det ureteropelvica segmentet, när en betydande defekt bildas efter dess resektion, används Calp eller Scardino-tekniken, vilket gör att urinledaren kan sys till bäckenet. Om du är osäker på platsen för obstruktionen, fylls bäckenet med saltlösning genom en tunn nål och platsen för förseningen noteras.

RESEKTION AV BÄCKEN-URETERALSEGMENTET MED APPLICERING AV PYELOURETEROANASTOMOS (Anderson-Hines operation)

En suturhållare appliceras på urinledaren i området för dess övergång till bäckenet. Urinledaren genomskärs snett, sedan i längdled dissekeras längs den laterala ytan (i den avaskulära zonen) för en längd som är lika med längden på den avsedda V-formade fliken (mer exakt kan snittet göras efter att ha klippt ut fliken från njuren bäcken).

Alternativt sätt. Urinledaren korsas i tvärriktningen, en sutur appliceras, sedan skärs änden snett och dissekeras längs; njurbäckenet resekeras och en V-formad flik bildas vid stjärtkanten av bäckenet; anslut bäckenets flik med änden av urinledaren och bildar ett konformat ureteropelvic segment.

Om distal obstruktion av urinledaren inte uteslöts före operationen, bör 5F PVC-slangen inte föras in till maximal längd, för att klargöra hur öppen den proximala urinledaren är, eftersom detta kan förvärra stenosen. Det är bättre att föra in röret i urinledaren ett kort avstånd och ansluta det till en öppen spruta fylld med saltlösning. Lösningens fria flöde när sprutan höjs med 10 cm indikerar normal öppenhet hos urinledaren.

Efter att njurbäckenet har fyllts mobiliseras det och, efter att ha markerats tidigare med en markör, görs ett rombiskt snitt på det, och den kaudala triangeln på romben riktas medialt och bildar en V-formad bäckenflik. Njuren kan föras in i såret med hjälp av en venkrok eller Gilles-Vernet-upprullare eller placeras ut med en tupfer. Hörnen på det diamantformade snittet sys med 5-0 sidentråd. Med tanke på den betydande expansionen av bäckenet som är karakteristisk för hydronefros, skärs en flik från dess vägg som används för plastikkirurgi ut så stor som möjligt.

Varning. Suturerna bör inte placeras för långt ifrån varandra och därmed skära ut för mycket av njurbäckenet, speciellt vid fördubbling av bäckensystemet. Snittet bör vara på tillräckligt avstånd från njurkalysens halsar, annars kan det uppstå svårigheter med att suturera bäckenet och stenos i njurkalysens halsar i framtiden.

Resektion av bäckenet och den övre tredjedelen av urinledaren påbörjas med ett kort snitt med en skalpell med ett krokformat blad nr 11 längs en av de tidigare markerade linjerna.

Resektionen fortsätter genom att klippa bäckenet med Lahey eller Potts sax mellan suturhållarna. Det drabbade ureteropelvic segmentet tas bort.

A. Ett vinylkloridrör med lämplig diameter förs in i urinledaren så att den bakre väggen inte fastnar i suturen under anastomos. Med hjälp av förstoringsglas sys en 6-0 eller 7-0 syntetisk absorberbar sutur, varvid toppen av den V-formade fliken sys från utsidan till insidan, sedan från insidan till utsidan av vinkeln för urinrörssnittet. Den andra sömmen placeras på ett avstånd av 2 mm från den första. Båda sömmarna är knutna till 4 knutar, ändarna på trådarna är avskurna. En suturhållare är kvar på urinledaren för att göra det lättare att manipulera den; vävnad ska inte greppas med pincett. I en alternativ metod appliceras en madrasssutur med en tråd med en dubbelnål, och efter att ha knutit suturen med en nål sys anastomosens bakre vägg från sidan av lumen, den andra - den främre väggen från utanför.

B. Stygn bör göras huvudsakligen genom muskelmembranet och adventitia, försök att fånga slemhinnan i suturen mindre.

A. En kontinuerlig sutur av anastomosens bakre vägg fortsätter upp till urinledarens spets, överlappande vart 4-5:e stygn. Anastomosens främre vägg sys på liknande sätt, medan blodproppar tvättas ut ur bäckensystemet, vilket är särskilt viktigt i den främre ansatsen.

B. Båda trådarna knyts vid urinledarens spets, en av dem skärs av och den återstående defekten i njurbäckenet sys med den andra. Om det är nödvändigt att använda en stent (vinylkloridrör), förs dess ände ut genom njurparenkymet. I fallet med att lämna nefrostomiröret, installeras det före suturering av njurbäckenet.

I en alternativ metod appliceras en handväska med den 3:e tråden runt den centrala triangulära defekten, med början från det övre hörnet.

Väggen i bäckenet genomborras med en tunn nål och fysiologisk saltlösning injiceras för att kontrollera tätheten av suturerna och anastomosens öppenhet. Om det tunna PVC-röret som fördes in i bäckenet i början av operationen ännu inte har tagits bort, kopplas det tillbaka till sprutan och, höj den med 10 cm, fyll bäckensystemet med saltlösning genom gravitationen. Ytterligare 1-2 suturer appliceras på det läckande området. Vid otillräcklig blodtillförsel till vävnaderna, såväl som under en upprepad operation, täcks plastområdet med en omentumflik.

En gummidränering installeras och fixeras bredvid anastomosen så att röret inte vidrör suturlinjen och urinledaren under anastomosen. Detta kan uppnås genom att fixera med en "lång sutur". Alternativt kan ett dräneringssystem för aktivt sug användas. Det är viktigt att installera avloppsröret korrekt. Om njuren har mobiliserats, dras den tillbaka till sin tidigare position och fixeras med suturer (nephropexi); annars förskjuts den nedre polen av njuren framåt och pressar ihop urinledaren. Sådan fixering av njuren måste ofta utföras under operation med åtkomst i sidled. De bakre och främre kanterna på Gerotas fascia sys med en katttråd, vilket isolerar njuren och plastområdet från bukväggen. Såret sys i lager, dräneringen tas bort från sidan så att patienten inte nyper det i bukläge.

Stentplacering. En stent bör inte placeras, även om den kan förhindra veck på urinledaren på grund av den stora storleken och minskade tonus i njurbäckenet. Ett kompromissalternativ hos små barn involverar dränering med ett nefrostomirör, samt användning av en J-formad stent och en nefrostomislang för komplex plastikkirurgi.

A. Vid komplex plastikkirurgi, särskilt upprepad, när väggarna i bäckenet och urinledaren är tunnare eller urinvägarna är infekterade, placeras en nefrostomislang innan bäckenet sutureras. Ett alternativt tillvägagångssätt involverar införande av en stent med J-spets och nefrostomidrän, samt användning av en räfflad KISS-kateter som fungerar som en stent och går ut genom bäckenväggen, eller ett mjukt silikonrör med flera sidohål.

B. Ett annat alternativ är att använda ett Cummings-rör, som kombinerar egenskaperna hos ett nefrostomidrain och en stent. Om ett sådant rör är för långt och dess ände är i blåsan, kan dess innehåll komma in i njurbäckenet genom det, vilket är oönskat.

Om en nefrostomislang och urinrörsstent inte har placerats, förs en Foley-kateter in i urinblåsan för att minska urintrycket på plastytan. Katetern tas bort efter 24-48 timmar Denna procedur är särskilt viktig för små barn, eftersom de kanske inte kissar på 12-24 timmar. Antibakteriell terapi föreskrivs. Nefrostomiröret ska inte spolas. Patienten skrivs ut med en dräneringsslang. 2 dagar efter att flytningen från såret upphört förkortas dräneringsröret och avlägsnas sedan. Ureteralstenten tas bort 10-12 dagar efter operationen, om vävnaderna i anastomoszonen inte är förtunnade. Om pyeloureterogrammen som utförts genom nefrostomi inte visar några kontrastmedelsränder och snabb tömning av bäckenet noteras, kan nefrostominslangen tas bort. Efter periodisk provklämning av nefrostomiröret bör mängden kvarvarande urin i bäckenet vara minimal. Efter 3 månader, 1 år och 5 år efter operationen utförs kontrollexkretionsurografi.

LAPAROSKOPISK RESEKTION AV DET PELVETORETERALA SEGMENTET MED APPLICERING AV PYELOURETEROANASTOMOS (Schussler-operation)

Patienter bör varnas för att resultaten av sådana operationer ännu inte har studerats tillräckligt. En 6 eller 7F stent med J-formade ändar placeras i den drabbade urinledaren vid operationen, och gärna 2-3 veckor innan den (vid behov tillgriper de genomlysning). En 16F Foley-kateter förs in i blåsan.

Patientens position. Patienten placeras på sin sida i en vinkel av 75° och hålls i denna position med hjälp av en bönformad uppblåsbar rulle. Applicera pneumoperitoneum. En 10 mm port placeras 2 fingrar breda under kanten av kustbågen längs mittklavikulära linjen. Den andra porten är placerad längs den främre axillärlinjen caudalt till den första. Man måste komma ihåg att om venerna skadas under införandet av trokarer, observeras inte blödning mot bakgrund av pneumoperitoneum, det uppstår och är ganska intensivt i slutet av operationen.

Motsvarande del av tjocktarmen mobiliseras och dras tillbaka medialt. Om det finns ett behov av att flytta njuren, placeras en eller två 10-mm-portar dessutom lateralt om mellanaxillärlinjen. 2-3 suturhållare placeras på njurbäckenet, de hålls in bukhålan eller appliceras på huden. Med dessa suturer kan bäckenet manipuleras under extraktion och anastomos utan behov av ytterligare portar (Recker et al., 1995).

Tilldela den proximala urinledaren, inklusive det ureteropelvica segmentet. Alla kärl som korsar urinledaren i detta område klipps och genomskärs. De främre och bakre ytorna av njurbäckenet är helt isolerade.

Den avsedda snittlinjen är markerad med en elektrokoagulator. En del av den främre väggen av njurbäckenet skärs ut med divergerande snitt med hjälp av en roterande endoskopisk sax, med början från bäckenets superomediala yta. Defekten som bildas när den dissekeras sys med en kontinuerlig 4-0 syntetisk absorberbar sutur på en rak eller skidformad nål. Innan man skär av urinledaren eller förbereder dess ände för anastomos, bör en sutur placeras mellan urinledarens spets och den lägsta delen av bäckensnittet, utan att binda tråden. Urinledaren skärs, 1,5 cm bort från de förändrade vävnaderna, den bakre väggen av njurbäckenet dissekeras och det ureteropelvica segmentet avlägsnas. Den andra suturen placeras längs den främre ytan av bäckenet bredvid den första, båda suturerna knyts. En ytterligare avbruten sutur appliceras på den främre ytan av bäckenet, och sedan bildas den bakre väggen av anastomosen med en kontinuerlig sutur, en absorberbar konsol appliceras på änden av tråden. I en alternativ teknik skärs urinledaren snett, dissekeras på längden och med start från spetsen bildas anastomosens båda läppar med 2 kontinuerliga suturer med 4-0 absorberbar sutur. I vissa fall är det möjligt att inte skära ut det bäcken-ureterala segmentet, utan att tillämpa en enklare Heineke-Mikulich plastikmetod.

Med hjälp av pincett som förs in genom portarna installeras ett dräneringsrör med en diameter på 7 mm i interventionsområdet för aktiv aspiration. Kolon placeras på plats och fixeras med en häftad sutur. Ureteralstenten tas bort tidigast 6 veckor senare. Operationen kan också utföras från den retroperitoneala åtkomsten med hjälp av en ballongdissektor.

Y-P ERASER (Foley operation)

Foley Y-plasty används för högt urinrörsutlopp, speciellt i de fall där njurbäckenet är format som en låda. Jämfört med resektion av ureteropelvicsegmentet med påläggande av pyeloureteroanastomosis, möjliggör Foley-plast en grundlig visuell bedömning av det drabbade området och snittplanering.

S. Urinledaren är isolerad och behåller sin adventitia.

B. Genom att dra i handtaget förskjuts urinledaren kraniellt. Mellan 2 suturhållare på njurbäckenet görs ett långt snitt i form av bokstaven Y. Väggen i bäckenet mellan suturhållarna är genomborrad med ett krokformat blad nr 11 på skalpellen och Potts sax , görs ett V-format snitt, vars grenar är lika långa som urinledarens snitt. I detta skede av operationen placeras ett nefrostomirör med eller utan urinrörsstent.

Toppen av bäckenfliken sys till vinkeln för urinrörssnittet med en 7-0 syntetisk absorberbar sutur och suturen knyts. Suturen ska fånga så lite slemhinnor som möjligt.

A och B. Båda sidorna av den V-formade fliken är hermetiskt suturerade till kanterna av urinledarens snitt med avbrutna 4-0 syntetiska absorberbara suturer i riktning uppifrån och ned. Med en alternativ metod kan 2 kontinuerliga suturer appliceras, som vid bildandet av en pyeloureteroanastomos efter resektion av ureteropelvicsegmentet. Anastomosområdet är täckt med perirenal fettvävnad, dränering installeras i såret så att det inte vidrör suturlinjen.

PLASTY MED BÄRBÅGSLAPPEN (Calpa De Virda operation)

Calpa-De Virda-operationen tillgrips med förlängd och lågt liggande förträngning av urinledaren och ett förstorat njurbäcken, när resektion av bäcken-ureteralsegmentet med bildandet av en pyeloureteroanastomos är riskabelt på grund av suturernas eventuella spänningar. Vid modifiering av Scardino-Prince (visas inte i figuren), skärs inte en spiral, utan en vertikal flik av njurbäckenet ut; denna modifiering är mer att föredra vid hög urladdning av en urinledare. Alternativa metoder är att skära av spiralfliken i bäckenet och bildandet av en calico-ureteroanastomos.

A. Från det expanderade bäckenet i sned riktning skärs en spiralflik ut (enligt Kalp), snittet förlängs ner till urinledaren med ett avstånd lika med flikens längd.

B. En suturhållare appliceras på fliken och viks ner.

B. Den bakre kanten av fliken sys fast i sidokanten av urinledaren med en kontinuerlig 4-0 eller 5-0 syntetisk absorberbar sutur.

D. På samma sätt sys framkanten av klaffen och njurbäckenet. Införande av ett tunt PVC-rör (ej visat) i urinledaren underlättar suturering.

URETEROTOMI MED URETERINTUBATION (Davis operation)

Ureterotomi med ureterintubation används för cikatriella förändringar i vävnader intill ureteropelvicsegmentet, och i de fall där omfattningen av cikatriciala förändringar är obetydlig är endoskopisk pyelotomi att föredra.

Blad nr 11 på skalpellen används för att sticka hål i njurbäckenet mellan 2 suturhållare strax ovanför bäcken-uretersegmentet och Potts-saxen skär urinledaren till ett område med normal diameter.

Njuren dräneras med ett nefrostomirör och en 8F silikon ureteral stent med J-formade ändar. Kanterna på njurbäckendefekten är inriktade utan spänning med en 5-0 syntetisk absorberbar sutur.

Vid en lägre stenos dissekeras urinledaren längs sidoväggen på en tunn stent med J-formade ändar. Defekten sys med flera avbrutna suturer med en tunn tråd, som löst knyter knutar för att inte smalna av urinledarens lumen.

Efter att ha installerat ett nefrostomirör sys defekten i njurbäckenet. En remsa av retroperitoneal fettväv fästs vid suturlinjen eller så lindas urinledaren med en omentalflik (visas inte i figuren) som förs genom den bakre bukhinnan. Utför nefropexi.

Dränering förs till plastområdet, som fixeras med en "lång sutur". Denna fixering förhindrar att dräneringsänden skadar suturlinjen och håller den samtidigt på tillräckligt nära avstånd, vilket är viktigt för att förhindra urinläckage. Ureteralstenten lämnas i 6 veckor; före och efter avlägsnande av stenten utförs pyeloureterografi genom nefrostomin för att säkerställa tätheten av anastomosen.

NEFROPEXI

Njurens nedre pol, som mobiliseras över en avsevärd sträcka under operationen, kan därefter förskjutas medialt och trycka ihop urinledaren eller få den att böjas i anastomotisk zon. För att förhindra dessa komplikationer är den nedre polen av njuren fixerad till den bakre väggen av bukhålan.

2 madrasssuturer placeras på njurkapseln längs den posterolaterala ytan av det nedre segmentet av njuren, knutna på dynor av fettvävnad eller bitar av en hemostatisk svamp för att förhindra utbrott. Den suturerade ytan av njuren smälter bättre samman med bukväggen om en rektangulär del av njurkapseln skärs mellan fixeringssuturerna.

Njuren ges en naturlig position och sys med hjälp av madrasssuturer till motsvarande område av den kvadratiska muskeln i nedre delen av ryggen.

POSTOPERATIV HANTERING

Om ett nefrostomirör har installerats, kontrollera att pyeloureteroanastomosen är öppen - limma fast röret på bröst och se hur det fylls. Om det inte finns någon vätskenivå i röret, anses pyeloureteroanastomosens öppenhet vara normal, i vilket fall nefrostomiröret kan tas bort. Anastomosens öppenhet kontrolleras också genom att bestämma intrapelvictrycket på natten (Witaker-test). Nefrostomiröret tas bort förutsatt att trycket i bäckenet inte överstiger 15 cm vatten vid en vätskeinjektionshastighet på 10 ml/min. Konst.

Efter 3 månader utförs nefroscintigrafi efter administrering av diuretika. Studien upprepas efter 6 månader och ultraljud utförs, med vars resultat data från alla efterföljande studier jämförs. Kontrollultraljud utförs regelbundet. Efter 2 år efter operationen bör ytterligare minskning av pyelocalicectasia inte förväntas, även om betydande tillväxt är möjlig hos barn efter plastikkirurgi. njurparenkym(den så kallade uppföljningstillväxten). Calicoectasia försvinner inte helt.

POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER

Blödning kan äventyra anastomosens integritet eftersom blodproppar orsakar ureterobstruktion. En vanlig källa till blödning är platsen för dräneringen i njuren. Om det inte går att stoppa blödningen genom tamponering är en akut operation indicerad. Spola inte ner nefrostomiröret, eftersom införandet av vätska i njurbäckenet orsakar infektion och kan bidra till att pyeloureteroanastomosen misslyckas. Akut pyelonefrit uppstår vanligtvis mot bakgrund av urinvägsobstruktion. Om ett nefrostomirör inte placerades under operationen, utförs en perkutan punkteringsnefrostomi. Urinläckage kan uppstå inom 1 dygn efter operationen till följd av blåsöversvämning, så den 1:a dagen är det nödvändigt att dränera urinblåsan med en Foley-kateter. Om läckaget kvarstår i mer än 1 vecka är en grundlig undersökning indicerad, eftersom fibros runt njurbäckenet och urinledaren, som utvecklas vid långvarigt urinläckage, försämrar anastomosens öppenhet, vilket kan kräva en andra operation. Det första steget är att se till att änden av dräneringsröret inte vidrör suturlinjen eller urinledaren. Dräneringen förkortas och avlägsnas ytterligare och ersätts med en gummilist, som förhindrar att fascialdefekten stängs och låter utsläppet komma ut fritt. Exkretorisk urografi kan identifiera läckageområdet och identifiera obstruktion distalt till detta område. Om urin läcker är förväntad behandling möjlig, medan patienten använder en tättslutande urinal. Som regel krävs retrograd insättning av en J-formad ureterstent eller perkutan punkteringsnefrostomi och placering av ureterstenten antegrad. Stentar placeras så fort man misstänker en urinvägsobstruktion (detta gäller inte små barn). Om dräneringsröret avlägsnas för tidigt, kan urinom bildas i området för urinläckage; i detta fall förs en krökt klämma genom dräneringsröret och urinstrimman evakueras. Om dräneringsröret har fallit ut, förs en avskuren Robinson-kateter med liten diameter med ytterligare hål in genom dess kanal under fascian. Katetern genomborras över huden med en säkerhetsnål så att den inte av misstag glider in i såret. Innan urinrörsstenten tas bort, fylls pyelocalicealsystemet med ett kontrastmedel, kontrollerar anastomosens täthet, och om det inte finns några patologiska förändringar i operationsområdet tas dräneringen bort.

Om det finns tecken på obstruktion i området för ureteropelvicsegmentet efter avlägsnandet av ureteral stent, tas nefrostomiröret inte bort eller, om det har tagits bort, sätts det in genom den ännu inte stängda kanalen eller en ureteral stent med J-formade ändar installeras i efterhand. För att upptäcka latent obstruktion görs ultraljud efter 4-6 veckor, nefroscintigrafi med DTPA efter 3 månader och utsöndringsurografi 6 månader efter operation.

Vid ihållande obstruktion görs ett försök att retrograd intubation av urinledaren. En antegrad ureterografi utförs för att identifiera obstruktionsområdet med hjälp av fluoroskopi. En styrtråd förs genom strikturen och urinledarens lumen expanderas med en ballongkateter med en diameter på 5-8F. Om denna manipulation inte ger önskat resultat, väntar de tills vävnaderna i anastomoszonen läker, sedan förs en styrtråd genom strikturen och en endopyelotomi utförs under visuell kontroll på ett retrograd eller (oftast) antegrad sätt. Förträngningszonen dissekeras längs den posterolaterala väggen med ett snitt till fettvävnad, medan urinledaren har formen av en tratt. Ett nefrostomidrän placeras perkutant med hjälp av en 16F Maleko-kateter, till vilken vid behov en slang förs in i urinledaren. Det är också möjligt att införa en stent gjord av ett tunt PVC-rör med ytterligare sidohål i urinledaren för att dränera njurbäckenet och urinblåsan. För strikturer (men inte fistlar), när antegrad dränage är tillräcklig och hematuri saknas, är den proximala änden av stenten täckt. Efter 4-6 veckor förs en ledartråd genom stenten, stenten tas bort och ett nefrostomirör förs in genom ledaren, sedan utförs antegrad pyeloureterografi för att säkerställa tätheten i urinvägarna. I avsaknad av urinstrimmor kläms nefrostomiröret och god hälsa patienten tas bort efter 2-3 dagar. Om urinledarens lumen är smalare, bestäms intrapelvictrycket. Reoperation krävs sällan (se nedan), och orsaken till otillfredsställande resultat av operationen är fibrotiska förändringar i njurbäckenet som inträffade före operationen. Histologisk undersökning av den resekerade delen av njurbäckenet kan inte avslöja tecken på muskelhypertrofi, utan fibrotiska förändringar som orsakade förträngning, trots den tekniskt felfria anastomosen. Alternativa operationer är transplantation av njuren i bäckenet och utbyte av urinledaren med ileum.

Andra postoperativa komplikationer inkluderar bildandet av granulom runt catgut-suturer, sårinfektion, postoperativt bråck, fraktur av ureterala medel.

UPPREPPAD PLAST AV DET PELVETORETERALA SEGMENTET

Uttalat urinläckage i närområdet postoperativ period indikerar en hög sannolikhet för återutveckling av hinder i framtiden. Korrigering kan uppnås genom endoskopiska ingrepp, till exempel utförs perkutan nefrostomi för att dränera njuren, och sedan antegrad dilatation eller snitt av det förträngda området, som vid ureterotomi med ureteral intubation. En alternativ metod är att dissekera det avsmalnande området på ett retrograd sätt.

Vid öppen kirurgi är det önskvärt att göra ett snitt bort från ärret efter den första interventionen för att exponera korrigeringszonen, separera vävnader från friska till patologiskt förändrade. Håll borta från stora kärl. Först exponeras urinledaren, om möjligt behåller adventitia runt den. För plaster är det nödvändigt att helt isolera njurbäckenet.

Patient K, 36 år, vände sig till en urolog med klagomål på intensiv smärta i ländryggen, som dök upp för några dagar sedan. Tidigare noterat intermittent obehag i ländryggen till höger, förvärrat efter vätskeintag. En ultraljudsundersökning avslöjade en måttlig expansion av det högra njurens bäckensystem, den vänstra njuren utan drag (Figur nr 1). Detta ultraljudssymptom är en konsekvens av en kränkning av utflödet av urin från höger njure, vilket kan uppstå i närvaro av en urinrörssten, hydronefros tumörer i urinledaren eller kompression av urinledaren genom formationer av bukhålan och retroperitonealt utrymme. För att klargöra diagnosen genomgick patienten multislice datortomografi, vilket avslöjade en förträngning av det ureteropelvica segmentet i höger njure. (Figur nr 2). Tyvärr visade sig förträngningen vid tidpunkten för studien vara signifikant, och urinledaren under nivån för förträngningen kontrasterades inte. Inga njursten eller tumörer hittades. Mot bakgrund av behandlingen försvann patientens smärta, men obehag i ländryggen kvarstod.


Figur 1 Ultraljud - Expansion av bäckenet höger njursystem	Figur 2 Multispiraldator tomografi, hydronefros till höger, kontrast läkemedlet utsöndras av höger njure med en stor fördröjning, vilket indikerar ett brott mot utflödet av urin.

Urologen i denna situation står inför frågan: hur mycket stör den befintliga hydronefrosen njurens hälsa och hotar den patientens hälsa i framtiden?

För ytterligare undersökningar genomgick patienten nefroscintigrafi: en radioisotopforskningsmetod som gör det möjligt att bedöma säkerheten hos njurens lagrings-exkretoriska funktion. Denna patient visade en måttlig minskning av den högra njurens funktion, den vänstra njurens funktion bibehölls.

Dessutom genomgick patienten ultraljudsundersökning av njurar och vattenbelastning (FUSI). I denna studie utvärderas njurarna i vila utan träning, sedan börjar patienten dricka vatten och injiceras dessutom med ett läkemedel som förbättrar utflödet av urin (till exempel furosemid). I denna studie intensifierades besvären och utvecklades till en dragsmärta. Ett ultraljud avslöjade en ökning av expansionen i njuren, vilket indikerar betydelsen av förträngningen i urinledaren. (bild nr 3)

För att förstå omfattningen av urinledarens förträngning utfördes cystoskopi och retrograd ureteropyelografi. En patient under narkos genomgick ett cystoskop i urinblåsan och en speciell slang (ureteral kateter) fördes in i urinledaren, genom vilken ett kontrastmedel infördes. Urinledaren visualiserades genomgående, förträngningens längd var obetydlig. (bild nr 4)


Figur 3 FUSI - förstärkt koppdilatation bäckensystemet i höger njure efter injektion furosemid	Figur 4 Retrograd ureteropyelografi. Förträngning av urinledaren i området ureteropelvic segment

Genom att sammanfatta resultaten av undersökningen kan vi säga att patientens förträngning av urinledaren är betydande och i framtiden, med största sannolikhet, kommer att utvecklas och leda till en signifikant minskning av den högra njurens funktion.

Patienten ombads att utföra laparoskopisk plastik av ureteropelvic segmentet, som det mest sparsamma operativa hjälpmedlet för kroppen i detta fall. Denna operation utförs genom små punkteringar i bukväggen med hjälp av speciella instrument. Operationsområdet undersöks med en speciell kamera, även utförd genom ett litet snitt (ca 1,5-2 cm). Orsaken till hydronefros var troligen en kronisk inflammatorisk process. Under operationen skars det förträngda området bort och en anastomos placerades mellan ändarna av urinledaren och bäckenet. Under operationen installerades en speciell kateter-stent i urinvägarna - en tunn slang med två spolar i ändarna.Patienten fick gå hem den 4:e dagen efter operationen. Suturerna från såren efter laparoskopi avlägsnades på den 7:e dagen. på grund av vilket läkningen av den nybildade anastomosen mellan urinledaren och bäckenet sker. Kateterstenten togs bort från urinledaren den 20:e dagen efter operationen.

19156 0

Förutom öppen och laparoskopisk ureteropelvic plastik används endoskopisk antegrad eller retrograd plastik i allt större utsträckning, som närmar sig öppen plastik vad gäller effektivitet. Bland öppna operationer används oftast resektion av bäcken-ureteralsegmentet med pyeloureteroanastomos enligt Anderson-Hynes, vilket inte bara innebär skapandet av en tratt i området för bäcken-ureteralsegmentet, utan också resektion av de drabbade område av njurbäckenet och urinledaren. I vissa fall utförs Y-plastik och förskjutning av bäckenfliken, varvid den senare metoden är den mest effektiva för förlängda ureterdefekter. Tekniker som involverar intubation används i de fall där anatomiska förändringar inte tillåter en annan operation.

Eliminera urinvägsinfektion så mycket som möjligt. Med hjälp av radioisotopmetoder och bestämning av intrapelvic tryck bekräftas närvaron av ureteral obstruktion, dess grad klargörs och njurfunktionen utvärderas. Om vattenladdat ultraljud misslyckas med att upptäcka en dilaterad urinledare bakom urinblåsan eller utvidgning av den övre tredjedelen av urinledaren under det ureteropelvica segmentet före operation, används ibland ureterografi för att visualisera urinledaren. Med tveksamma data från preoperativa studier görs ett Whitaker-test under operationen. För att utesluta vesikoureteral reflux utförs tömningscystouretrografi.

Hos nyfödda utförs ultraljud för att bedöma graden av expansion av njurbäckenet, men med en unilateral lesion skjuts ytterligare studier upp i 4-6 veckor. Vid denna tidpunkt utförs tömningscystouretrografi och nefroscintigrafi med dietylentetraminpentacetat (DTPA). Med obstruktion av urinledaren och en minskning av njurfunktionen till en nivå på mindre än 35% av normen är det nödvändigt att utföra plastikkirurgi inom de närmaste 6 veckorna. I de flesta fall är studier på retrograd eller antegrad sätt opraktiska. Hos små barn bör ureteropelvic resektion med pyeloureteroanastomos nästan alltid utföras snarare än nefrektomi, även om funktionen hos den drabbade njuren endast är 10 % av det normala, särskilt i frånvaro av kompensatorisk hypertrofi av den motsatta njuren. Varje sparat nefron kan vara av avgörande betydelse vid hyperperfusionsnefropati i den kontralaterala njuren.

Vid bilateral lesion är det nödvändigt att operera båda njurarna på en gång genom den främre hypokondrium eller posterior lumbotomi med hjälp av förstoringsteknik, mikrokirurgiska instrument och tunna trådar.
Verktyg. Grundsats, fint instrumentset för genitourinary kirurgi, Lahey och Potts sax, Gilles Vernet retractors, 3x förstoringsglas, 5 och 8F fina vinylkloridrör, vaskulär pincett och Lahey pincett, krokformat blad nr 11 för skalpell, penna för märkning på huden, syntetiska absorberbara trådar från 4-0 till 6-0. Monofilamenttrådar, till skillnad från flätade trådar, drar inte lös bindväv in i suturkanalen, vilket förhindrar dess nekros och efterföljande läckage av urin från suturlinjen. Urinledaren måste dräneras med en stent. En kateter placeras i urinblåsan.

Ett främre subkostalt snitt görs utan att öppna bukhinnan, eller så görs ett lateralt snitt enligt beskrivningen nedan. Hos små barn närmar man sig njurarna genom en posterior lumbotomy till bäckenet.

Figur 1. Snittet börjar från toppen av XII revbenet, sedan rundas den främre delen av snittet nedåt och slutar lateralt om rectus abdominis muskeln och ovanför naveln

A. Patientens position - på sidan; om det är nödvändigt att närma sig njurbäckenet något framför, vänds patienten halvt och placerar en rulle av ett vridet lakan, en sandsäck eller en påse uppblåst med luft under nedre delen av ryggen.
Snittet börjar från toppen av XII revbenet, sedan rundas den främre delen av snittet nedåt och slutar lateralt om rectus abdominis muskeln och ovanför naveln. Kolon mobiliseras medialt. Med bilaterala lesioner är 2 separata subkostala snitt att föredra framför 1 laparotomi. Under den andra operationen görs ett nytt snitt ett revben högre än det föregående och närmar sig interventionsområdet och flyttar från normala vävnader till ärrmodifierade. Installera upprullningsanordning.

Fig.2. Isolera urinledaren under det ureteropelvica segmentet

A. Urinledaren är isolerad under det ureteropelvica segmentet och försöker att inte skada kärlen i denna zon, som går till urinledaren från den mediala sidan. Att hålla urinledaren på en hållare kan underlätta mobilisering, men samtidigt störa dess blodtillförsel. Under upprepade operationer hittas en oförändrad urinledare distalt till området för den tidigare interventionen och isoleras sedan i den proximala riktningen och går från normal till förändrad vävnad. Urinledaren bör mobiliseras i minsta möjliga utsträckning, så att adventitian bibehålls med kärlen som matar den.

B. Palpation och visuellt bestämma platsen för den accessoriska artären till den nedre polen, vilket ofta orsakar hydronefrotisk transformation av njuren. Ligering och delning av den accessoriska artären kan leda till segmentell ischemi i njuren och arteriell hypertoni, därför måste den accessoriska artären dras tillbaka, vilket vanligtvis kan göras efter transektion av urinledaren.

Val av operation. Efter exponering av ureteropelvicsegmentet bestämmer de vilken operation som ska utföras. Orsaken till obstruktionen kan vara: 1) hög flytning av urinledaren från bäckenet med stenos av ureteropelvic segmentet (eller utan stenos) är den vanligaste orsaken; 2) stenos av urinledaren strax under det ureteropelvica segmentet; 3) stenos av den övre tredjedelen av urinledaren, vars orsak kan vara en klaff. Det är nödvändigt att bedöma om längden på urinledaren är tillräcklig för att utföra resektion av det ureteropelvica segmentet med påförande av en pyeloureteroanastomos. Om urinledaren är tillräckligt lång utförs oftast den modifierade Anderson-Hynes-proceduren, även om Foley Y-plastik också är effektivt när urinledaren är för långt från bäckenet. Med en förlängd och lågt liggande stenos av det ureteropelvica segmentet, när en betydande defekt bildas efter dess resektion, används Calp eller Scardino-tekniken, vilket gör att urinledaren kan sys till bäckenet. Om du är osäker på platsen för obstruktionen, fylls bäckenet med saltlösning genom en tunn nål och platsen för förseningen noteras.

RESEKTION AV BÄCKEN-URETERALSEGMENTET MED APPLICERING AV PYELOURETEROANASTOMOS (Anderson-Hines operation)

Fig.3. En suturhållare appliceras på urinledaren i området för dess övergång till bäckenet

Fig.4. Efter att ha fyllt njurbäckenet mobiliseras det och efter att ha markerats med en markör görs ett diamantformat snitt på det

Resektion av bäckenet och den övre tredjedelen av urinledaren påbörjas med ett kort snitt med en skalpell med ett krokformat blad nr 11 längs en av de tidigare markerade linjerna.

Fig. 5. Resektionen fortsätter genom att klippa bäckenet med Lahey eller Potts sax mellan suturhållarna

Resektionen fortsätter genom att klippa bäckenet med Lahey eller Potts sax mellan suturhållarna. Det drabbade ureteropelvic segmentet tas bort.

Fig. 6. Ett PVC-rör med lämplig diameter förs in i urinledaren så att det, när anastomos utförs, inte fångar den bakre väggen i sömmen

B. Stygn bör göras huvudsakligen genom muskelmembranet och adventitia, försök att fånga slemhinnan i suturen mindre.

Fig. 7. Kontinuerlig sutur av den bakre väggen av anastomosen fortsätter till apex av urinledaren

Fig. 8. Med en alternativ metod appliceras en handväska sutur med den 3:e tråden

I en alternativ metod appliceras en handväska med den 3:e tråden runt den centrala triangulära defekten, med början från det övre hörnet.

Fig. 9. Väggen i bäckenet genomborras med en tunn nål och koksaltlösning injiceras för att kontrollera att suturerna är täta och anastomosens öppenhet

Fig. 10. Ett gummiavlopp installeras och fixeras bredvid anastomosen

En gummidränering installeras och fixeras bredvid anastomosen så att röret inte vidrör suturlinjen och urinledaren under anastomosen. Detta kan uppnås genom att fixera med en "lång sutur". Alternativt kan ett dräneringssystem för aktivt sug användas. Det är viktigt att installera avloppsröret korrekt. Om njuren har mobiliserats, dras den tillbaka till sin tidigare position och fixeras med suturer (nephropexy, s. 19); annars förskjuts den nedre polen av njuren framåt och pressar ihop urinledaren. Sådan fixering av njuren måste ofta utföras under operation med åtkomst i sidled. De bakre och främre kanterna på Gerotas fascia sys med en katttråd, vilket isolerar njuren och plastområdet från bukväggen. Såret sys i lager, dräneringen tas bort från sidan så att patienten inte nyper det i bukläge.

Fig. 11. Stentplacering

Om pyeloureterogrammen som utförts genom nefrostomi inte visar några kontrastmedelsränder och snabb tömning av bäckenet noteras, kan nefrostominslangen tas bort. Efter periodisk provklämning av nefrostomiröret bör mängden kvarvarande urin i bäckenet vara minimal. Efter 3 månader, 1 år och 5 år efter operationen utförs kontrollexkretionsurografi.

LAPAROSKOPISK RESEKTION AV DET PELVETORETERALA SEGMENTET MED APPLICERING AV PYELOURETEROANASTOMOS (Schussler-operation)

Motsvarande del av tjocktarmen mobiliseras och dras tillbaka medialt. Om det finns ett behov av att flytta njuren, placeras en eller två 10-mm-portar dessutom lateralt om mellanaxillärlinjen. 2-3 suturer appliceras på njurbäckenet, hålls i bukhålan eller förs till huden. Med dessa suturer kan bäckenet manipuleras under extraktion och anastomos utan behov av ytterligare portar (Recker et al., 1995).

Innan man skär av urinledaren eller förbereder dess ände för anastomos, bör en sutur placeras mellan urinledarens spets och den lägsta delen av bäckensnittet, utan att binda tråden. Urinledaren skärs, 1,5 cm bort från de förändrade vävnaderna, den bakre väggen av njurbäckenet dissekeras och det ureteropelvica segmentet avlägsnas. Den andra suturen placeras längs den främre ytan av bäckenet bredvid den första, båda suturerna knyts. En ytterligare avbruten sutur appliceras på den främre ytan av bäckenet, och sedan bildas den bakre väggen av anastomosen med en kontinuerlig sutur, en absorberbar konsol appliceras på änden av tråden.

I en alternativ teknik skärs urinledaren snett, dissekeras på längden och med start från spetsen bildas anastomosens båda läppar med 2 kontinuerliga suturer med 4-0 absorberbar sutur. I vissa fall är det möjligt att inte skära ut det bäcken-ureterala segmentet, utan att tillämpa en enklare Heineke-Mikulich plastikmetod.

Y-PLASTY (Foley-operation)

Fig. 12. Isolera urinledaren och bevara dess adventitia

Fig. 13. Toppen av bäckenfliken sys till vinkeln på urinrörssnittet med en syntetisk absorberbar sutur

Toppen av bäckenfliken sys till vinkeln för urinrörssnittet med en 7-0 syntetisk absorberbar sutur och
knyt en tråd. Suturen ska fånga så lite slemhinnor som möjligt.

Fig. 14. Båda sidorna av den V-formade fliken är hermetiskt suturerade till kanterna av urinledarens snitt med avbrutna suturer med en syntetisk absorberbar sutur

A och B. Båda sidorna av den V-formade fliken är hermetiskt suturerade till kanterna av urinledarens snitt med avbrutna 4-0 syntetiska absorberbara suturer i riktning uppifrån och ned. Med en alternativ metod kan 2 kontinuerliga suturer appliceras, som vid bildandet av en pyeloureteroanastomos efter resektion av ureteropelvicsegmentet (s. 6-7). Anastomosområdet är täckt med perirenal fettvävnad, dränering installeras i såret så att det inte vidrör suturlinjen.

PLASTY MED BÄRBÅGSLAPPEN (Calpa De Virda operation)

Fig. 15. Från det expanderade bäckenet i sned riktning skärs en spiralflik ut (enligt Kalp)

A. Från det expanderade bäckenet i sned riktning skärs en spiralflik ut (enligt Kalp), snittet förlängs ner till urinledaren med ett avstånd lika med flikens längd.

B. En suturhållare appliceras på fliken och viks ner.

B. Den bakre kanten av fliken sys fast i sidokanten av urinledaren med en kontinuerlig 4-0 eller 5-0 syntetisk absorberbar sutur.

D. På samma sätt sys framkanten av klaffen och njurbäckenet. Införande av ett tunt PVC-rör (ej visat) i urinledaren underlättar suturering.

URETEROTOMI MED URETERINTUBATION (Davis operation)

Fig. 16. Blad nr 11 på skalpellen genomborrar njurbäckenet mellan 2 suturhållare

Fig. 17. Töm njuren med en nefrostomislang och en ureteral stent av silikon

Njuren dräneras med ett nefrostomirör och en 8F silikon ureteral stent med J-formade ändar. Kanterna på njurbäckendefekten är inriktade utan spänning med en 5-0 syntetisk absorberbar sutur.

Fig. 18. Med en lägre belägen stenos dissekeras urinledaren längs sidoväggen

NEFROPEXI

Fig. 19. Den nedre polen av njuren, som mobiliseras under operationen över ett betydande avstånd

Njuren ges en naturlig position och sys med hjälp av madrasssuturer till motsvarande område av den kvadratiska muskeln i nedre delen av ryggen.

POSTOPERATIV HANTERING

Om ett nefrostomirör har installerats kontrolleras pyeloureteroanastomosens öppenhet - röret limmas på bröstet med ett plåster och dess fyllning observeras. Om det inte finns någon vätskenivå i röret, anses pyeloureteroanastomosens öppenhet vara normal, i vilket fall nefrostomiröret kan tas bort. Anastomosens öppenhet kontrolleras också genom att bestämma intrapelvictrycket på natten (Witaker-test). Nefrostomiröret tas bort förutsatt att trycket i bäckenet inte överstiger 15 cm vatten vid en vätskeinjektionshastighet på 10 ml/min. Konst.

Efter 3 månader utförs nefroscintigrafi efter administrering av diuretika. Studien upprepas efter 6 månader och ultraljud utförs, med vars resultat data från alla efterföljande studier jämförs. Kontrollultraljud utförs regelbundet. Efter 2 år efter operationen bör ytterligare minskning av pyelocalicoectasia inte förväntas, även om hos barn efter plastikkirurgi är betydande tillväxt av njurparenkymet (den så kallade tillväxten efter tillväxt) möjlig. Calicoectasia försvinner inte helt.

POSTOPERATIVA KOMPLIKATIONER

Akut pyelonefrit uppstår vanligtvis mot bakgrund av urinvägsobstruktion. Om ett nefrostomirör inte placerades under operationen, utförs en perkutan punkteringsnefrostomi.

Urinläckage kan uppstå inom 1 dygn efter operationen till följd av blåsöversvämning, så den 1:a dagen är det nödvändigt att dränera urinblåsan med en Foley-kateter. Om läckaget kvarstår i mer än 1 vecka är en grundlig undersökning indicerad, eftersom fibros runt njurbäckenet och urinledaren, som utvecklas vid långvarigt urinläckage, försämrar anastomosens öppenhet, vilket kan kräva en andra operation. Det första steget är att se till att änden av dräneringsröret inte vidrör suturlinjen eller urinledaren.

Dräneringen förkortas och avlägsnas ytterligare och ersätts med en gummilist, som förhindrar att fascialdefekten stängs och låter utsläppet komma ut fritt. Exkretorisk urografi kan identifiera läckageområdet och identifiera obstruktion distalt till detta område. Om urin läcker är förväntad behandling möjlig, medan patienten använder en tättslutande urinal. Som regel krävs retrograd insättning av en J-formad ureterstent eller perkutan punkteringsnefrostomi och placering av ureterstenten antegrad.

Stentar placeras så fort man misstänker en urinvägsobstruktion (detta gäller inte små barn). Om dräneringsröret avlägsnas för tidigt, kan urinom bildas i området för urinläckage; i detta fall förs en krökt klämma genom dräneringsröret och urinstrimman evakueras. Om dräneringsröret har fallit ut, förs en avskuren Robinson-kateter med liten diameter med ytterligare hål in genom dess kanal under fascian. Katetern genomborras över huden med en säkerhetsnål så att den inte av misstag glider in i såret. Före avlägsnande av ureteralstenten fylls pyelocalicealsystemet med ett kontrastmedel, kontrollerar anastomosens täthet, och i frånvaro av patologiska förändringar i det kirurgiska området tas avloppen bort.

En styrtråd förs genom strikturen och urinledarens lumen expanderas med en ballongkateter med en diameter på 5-8F. Om denna manipulation inte ger önskat resultat, väntar de tills vävnaderna i anastomoszonen läker, sedan förs en styrtråd genom strikturen och en endopyelotomi utförs under visuell kontroll på ett retrograd eller (oftast) antegrad sätt. Förträngningszonen dissekeras längs den posterolaterala väggen med ett snitt till fettvävnad, medan urinledaren har formen av en tratt.

Ett nefrostomidrän placeras perkutant med hjälp av en 16F Maleko-kateter, till vilken vid behov en slang förs in i urinledaren. Det är också möjligt att införa en stent gjord av ett tunt PVC-rör med ytterligare sidohål i urinledaren för att dränera njurbäckenet och urinblåsan. För strikturer (men inte fistlar), när antegrad dränage är tillräcklig och hematuri saknas, är den proximala änden av stenten täckt. Efter 4-6 veckor förs en ledartråd genom stenten, stenten tas bort och ett nefrostomirör förs in genom ledaren, sedan utförs antegrad pyeloureterografi för att säkerställa tätheten i urinvägarna.

I avsaknad av urinstrimmor kläms nefrostomituben och, om patienten mår bra, tas bort efter 2-3 dagar. Om urinledarens lumen är smalare, bestäms intrapelvictrycket. Reoperation krävs sällan (se nedan), och orsaken till otillfredsställande resultat av operationen är fibrotiska förändringar i njurbäckenet som inträffade före operationen. Histologisk undersökning av den resekerade delen av njurbäckenet kan inte avslöja tecken på muskelhypertrofi, utan fibrotiska förändringar som orsakade förträngning, trots den tekniskt felfria anastomosen. Alternativa operationer är transplantation av njuren i bäckenet och utbyte av urinledaren med ileum.

Andra postoperativa komplikationer inkluderar bildandet av granulom runt catgut suturer, sårinfektion, postoperativt bråck, fraktur av ureteral stentar.

UPPREPPAD PLAST AV DET PELVETORETERALA SEGMENTET

Uttalat urinläckage under den omedelbara postoperativa perioden indikerar en hög sannolikhet för återutveckling av obstruktion i framtiden. Korrigering kan uppnås genom endoskopiska ingrepp, till exempel utförs perkutan punktering nefrostomi för att dränera njuren, och sedan antegrad dilatation eller snitt av det förträngda området, som vid ureterotomi med ureteral intubation. En alternativ metod är att dissekera det avsmalnande området på ett retrograd sätt.

Allt material på webbplatsen är framställt av specialister inom området kirurgi, anatomi och specialiserade discipliner.
Alla rekommendationer är vägledande och är inte tillämpliga utan att konsultera den behandlande läkaren.

Hydronefros är en sjukdom som är förknippad med expansionen av njurkalycer eller bäcken (den plats där urin dräneras och ackumuleras). Det förekommer oftast i barndom. Dessutom påverkas vanligtvis bara höger eller vänster njure, mycket mindre ofta - båda på en gång. Om den lämnas obehandlad orsakar hydronefros förstörelse av organvävnad och försämring av dess funktioner. Patienten kan uppleva svårigheter med urinering, känna smärta, åtföljd av feber. Ibland finns det blod i urinen.

Behandlingen är huvudsakligen kirurgisk. Konservativ terapi spelar bara en hjälproll - kampen mot inflammation, smärta. En planerad operation för hydronefros låter dig i de flesta fall rädda organet och återställa dess funktioner, intervention för avlägsnande av njuren utförs endast som en sista utväg.

Indikationer för operation

Kirurgi för hydronefros kan rekommenderas när den potentiella fördelen överväger riskerna med operation. Det är föreskrivet för:

Brott mot utflödet av urin;
Kronisk njursvikt;
Frekvent inflammatoriska processer i njuren, provocerad av expansionen av bäckenet;
Periodisk smärta;
Brott mot kroppens funktioner;
Njursvikt.

Förbereder för operationen

Huvudproceduren före operationen är dräneringen av njuren. Det utförs i följande fall:

Njursvikt.
Pyelonefrit är inflammation i njuren.
Svårt smärtsymptom och/eller allvarligt tillstånd hos patienten.
Hydronefros av njuren i terminalstadiet.

I vissa fall kan operationen vara svår, till exempel med azotemi - förekomsten av en ökad mängd kvävehaltiga baser i blodet på grund av nedsatt njurfunktion. I det här fallet visas patienten bad, kost och tar lämpliga mediciner.

Andra förberedande förfaranden inkluderar:

Hemodialys (extern blodrening);
Peritonealdialys (rening av blodet inne i kroppen).

Typer av kirurgi

Det finns tre huvudgrupper av organbevarande operationer som utförs med hydronefros:

Öppna. De är förknippade med dissektion av vävnader med en skalpell. Kirurgens handlingar utförs under visuell kontroll.
Laparoskopisk. Alla instrument förs in genom små punkteringar (portar) i huden. Läkaren ser bilden på skärmen genom att använda ett specialverktyg med en videokamera.
Endourologiska. Vävnadsdissektion förekommer inte. Endoskopet förs in i urinröret. Visualisering sker med hjälp av en ultraljudsmaskin eller röntgen.

Viktig! Med grova kränkningar i njurens funktion, såväl som förstörelsen av dess parenkym, kan nefrektomi (avlägsnande av hela organet eller en del av det) indikeras.

Ibland fattar läkaren ett sådant beslut under operationen, när nya data om njurens tillstånd blir tillgängliga för honom. Nefrektomi kan utföras både öppen och laparoskopiskt.

Öppen operation

Alla typer av denna intervention utförs under generell anestesi. Tillgång är som regel subcostal, det vill säga att patienten måste ligga på rygg eller sida. Den vanligaste typen av intervention är Anderson-Hines operation. Det används för förträngning av bäcken-ureteralsegmentet (förträngning av området där urin kommer in i urinledaren från njuren, och som ett resultat störning av dess normala utflöde).

Läkaren exponerar det nedre segmentet av njuren, tar bort det smala området. Det expanderade bäckenet är också trunkerat. Friska ändar sys (anastomos bildas). Läkaren kontrollerar dess täthet - ingen urin läcker.

Svårigheter kan uppstå med ett intrarenalt bäcken. I det här fallet, efter resektion (borttagning av skadade områden), förs den friska änden av urinledaren in och sys direkt in i organet. Det är möjligt att använda vasoplastik om orsaken till hydronefros är en extra vaskulär bunt som försörjer det nedre segmentet av njuren.

En kateter finns kvar i såret, vilket gör att du kan kontrollera processen för urinbildning. Den tas bort den andra dagen. Ett rör kan sättas in i själva urinledaren för att förhindra återförträngning av urinledaren. Det tas bort efter några veckor.

Endoskopiska metoder

De började komma i bruk från mitten av förra seklet. Effektiviteten för några av deras sorter når 80%. Det finns följande interventionsmetoder:

Bougienage. Metoden innebär sekventiell introduktion av bougie (stavar) i urinledaren genom urinröret med ökad diameter. Således uppnås en gradvis expansion av kanalen.
ballongvidgning. Den märkta ballongen förs in i urinröret. Kontroll över proceduren utförs med den röntgentäta metoden. Området med förträngningen "utvidgas" under tryck. kontrastmedel från ballongen fyller urinledaren.
Endotomy. Denna metod anses vara den mest effektiva. Vidhäftningar och drabbade områden avlägsnas av laserstrålning, åtgärder elektrisk ström eller en kall kniv.

Alla endoskopiska operationer slutar med intubation. En slang förs in i urinledaren, som stannar i den i upp till en och en halv månad. Efter denna period tas den bort med ett endoskop genom urinröret.

Laparoskopi

Operationen utförs vanligtvis under narkos. Patientens position ligger på sidan. Patienten kan fixeras med elastiska bandage, ge rätt lutning med hjälp av rullar. Under operationens gång kan positionen ändras.

Från buksidan av patientens kropp gör läkaren 4-5 punkteringar med en diameter, vanligtvis upp till 10 mm. Ibland produceras de från svanskotan. I den första - den största, sätts ett endoskop anslutet till en videokamera. Resten av portarna är för kirurgiska instrument.

Genom den första punkteringen injiceras upp till 2 liter gas i kroppshålan. Vanligtvis är det kolmonoxid, som inte absorberas av vävnader, till skillnad från syre. Det tjänar till att bättre visualisera och skapa utrymme för kirurgen att agera.

Med hjälp av manipulatorer allokerar läkaren njuren och urinledaren. Sedan skär han av alla drabbade områden. Den friska änden av urinledaren ansluter till bäckenet. Därefter avlägsnas trokarerna (instrument för att utföra endoskopiska procedurer). Suturer behövs vanligtvis inte. Ett aseptiskt bandage placeras på punkteringsstället.

Nefrektomi

En operation för att avlägsna ett organ utförs endast som en sista utväg och endast med ensidig hydronefros (skada på endast vänster eller höger njure). Indikationer för nefrektomi är allvarlig atrofi av organvävnaden, nästan fullständig kränkning av dess funktioner, Sista stadiet sjukdomar. Bevarande av njuren är farligt eftersom det kan bli en plats för ansamling av smittämnen.

Organet avlägsnas under narkos. Operationen kan utföras öppet sätt eller laparoskopiskt. Njuren separeras från intilliggande vävnader och organ med en trubbig metod. Stora blodkärl och urinledaren är bundna eller klippta (deras lumen stängs med klämmor), små koaguleras, förseglas med svag elektrisk ström. Den renala pedikeln sys, varefter själva organet avlägsnas. Såret sys i både öppna och laparoskopiska operationer, eftersom punkteringar med stor diameter (ibland upp till 20 mm) krävs för att passera den borttagna njuren genom dem.

Egenskaper för kirurgi i barndomen

Före operationen måste barnet genomgå alla nödvändiga studier för att diagnostisera och identifiera indikationer för operation. Hos små barn förs en kateter in i urinröret under hela förberedelseperioden. Operationen kan göras på nyfödda, de tål det oftast bra. Indikationer kan vara kränkningar av utflödet av urin, identifierade under graviditeten eller honung. personal på mödravårdssjukhus, eller resultatet av en ultraljudsundersökning utförd efter 1 månad.

Nefrektomi på grund av vävnadens höga förmåga att regenerera är opraktisk. Det överges om minst 10 % av kroppens funktioner bevaras. Den vanligaste är en öppen operation utförd enligt Anderson-Hines-metoden. Främst används generell anestesi.

Operationen för barn kan vara moraliskt svår, men de glömmer snabbt alla problem. Minimalt invasiva metoder kan också användas i barndomen - ju äldre barnet är, desto fler indikationer för dem. Faran med laparoskopi är skador på närliggande organ, eftersom kirurgen ser klinisk bild endast på skärmen. I tidig ålder är direkt visualisering genom syn extremt viktig.

Barn har en högre risk för postoperativa komplikationer än vuxna. Men under de senaste åren, tack vare noggrann diagnos, antibiotikabehandling och postoperativ ledning lyckades minska den från 30% till 4-8%.

Återhämtningstid

Under de första 7-10 dagarna efter kirurgiskt ingrepp patienten får mediciner- antiinflammatorisk, antibiotika, reparativ. Det är nödvändigt att begränsa fysisk aktivitet.

Efter operationen är det viktigt att minska belastningen på njurarna för att helt återställa deras funktioner. För att göra detta behöver du först en diet:

Avslag på fet, kryddig och högsaltad mat;
Ökad mängd färska grönsaker och frukter i den dagliga kosten;
Gränsen för vätskeintag är 2 liter per dag.

Det är önskvärt att följa sådana begränsningar så länge som möjligt - upp till 3 år.

Postoperativa komplikationer

De farligaste konsekvenserna är följande:

Återfall. Under öppna operationer observeras efterföljande förträngning av urinledaren i 10-18% av fallen, med andra typer av interventioner - något mindre frekvent. Det kräver en upprepad procedur.
Urinläckage från såret. Det kan stoppa spontant eller kräva en extra sutur till anastomosen.
Inflammation i njurbäckenet. Patienten får antibiotika för att förhindra infektion.
Sekundär komprimering av urinledaren av parenkymet (lös vävnad) i njuren och försämrat urinutflöde. Denna komplikation kan kräva placering av en stent (slang). Det tas bort efter några veckor.

Driftpris

Det är möjligt att utföra plastikkirurgi av bäcken och urinledare i vuxen ålder enligt kvoten. Läkarkommissionen fattar beslut om att bevilja patienten rätt att få högteknologisk vård (som regel är prövningsperioden för ansökan 7 dagar). Upp till 18 års ålder görs operationen i riktning mot kliniken/förlossningssjukhuset. Nefrektomi enligt indikationer utförs kostnadsfritt i alla åldrar.

Det är patientens beslut att utföra operationen mot en avgift. Ibland kan det vara svårt att få en remiss till ett laparoskopiskt ingrepp, eller så har sjukhuset på patientens bostadsort inte sådan utrustning. Kostnaden för en öppen operation är cirka 70 000 rubel. Laparoskopi kommer att kosta 50 000 - 100 000 rubel. Endourologiska ingrepp utförs vanligtvis inte på privata kliniker. Borttagande av en njure utan hänsyn till sjukhusvistelse och diagnostiska tester kommer att kosta från 15 000 - 30 000 rubel.

1702 0

Kirurgi- den huvudsakliga behandlingsmetoden hydronefros (GN). Utvecklingen och tillämpningen av organkonserverande verksamhet för GN började i slutet av 1800-talet. Efter 1889, när den laterala bypass-anastomosen mellan urinledaren och bäckenet först utfördes, föreslogs mer än 60 operationer och deras modifieringar, som syftade till att återställa utflödet av urin, försämrat på grund av stenos. ureteropelvic segment (LMS).

Kirurger får erfarenhet av att tillämpa minimalt invasiva operationer, förbättra operativa tekniker och dräneringsmetoder övre urinvägarna (VMP), utföra laparo- och retroperitoneoskopisk korrigering av sjukdomen. Men med alla de olika valmöjligheterna förblir principerna för rekonstruktiv kirurgi för GN orubbliga - det obligatoriska avlägsnandet av en försmalnad, cicatricial-modifierad LMS följt av skapandet av en acceptabel funktionell pyeloureteroanastomos.

För närvarande utförs palliativa operationer (ureterolys, resektion av segmentella kärl etc.) extremt sällan, eftersom det tillförlitligt har bevisats att långvarig kompression av bäckenet och urinledaren leder till neuromuskulära störningar i det pyeloureterala segmentet och övre delen urinledare, cirkulär förtunning av urinledarens vägg, atrofi av muskelfibrer och proliferation av bindväv. Allt detta förhindrar återställandet av normal urodynamik under den postoperativa perioden.

De tidigare mycket använda plastikoperationerna på det pyeloureterala segmentet (enligt Foley, Calp-de-Vird, Albarran, etc.) är nu sällsynta. Andersen-Haines operation och resektion av LMS med bildandet av en ureteropyeloanastomos är de mest utbredda på grund av patogenetisk validitet och goda funktionella resultat. Sedan 80-talet under förra seklet används endourologiska ingrepp för att behandla obstruktiva sjukdomar i urinledaren - ureterotomi, ballongdilatation av stenos, etc. För närvarande ackumuleras kliniskt material, indikationer och kontraindikationer för endourologiska operationer utvecklas, förståelse för den initiala erfarenheten och studiet av långsiktiga resultat.

Trots det ständiga intresset för problemet med stenos av UMS och GN är många frågor om diagnos och behandling av patienter i olika stadier av sjukdomen fortfarande otillräckligt studerade. PÅ vetenskaplig litteratur synpunkter på dessa frågor är ibland motstridiga. Det bör erkännas att sedan den IX allryska kongressen för urologer 1997 har hydronefroskirurgi förändrats avsevärt. Detta beror på både den tidiga diagnosen av sjukdomen och den betydande utvecklingen av högteknologiska och högprecisionsmetoder för diagnos och behandling.

Det är allmänt accepterat att det är nödvändigt att operera patienter med II och III stadier av GN. När sjukdomens I (initial) stadium upptäcks, observeras patienten och konservativ behandling utförs. Indikationer för kirurgisk korrigering är tecken på progression av processen eller uppkomsten av komplikationer. Synpunkten råder fortfarande att för att få gynnsamma resultat vid behandling av patienter med ureteropelvic stenos och GN är det nödvändigt att avlägsna det förändrade segmentet av de övre urinvägarna med pyeloureterostomi. Bland de många metoderna är Andersen-Haines operation, som är patogenetiskt förklarlig, mest använd.

Det finns fortfarande ingen konsensus om ett antal grundläggande frågor om rekonstruktiv kirurgi för GN:

ska LMS alltid tas bort eller kan det begränsas palliativ kirurgi;
vad är volymen av resektion av bäckenet med en annan struktur av pyelocalicealsystemet och graden av retention av de övre urinvägarna;
om antevasal plastik är motiverad i närvaro av ett ytterligare kärl beläget i LMS-zonen;
indikationer och kontraindikationer för minimalt invasiva endoskopiska ingrepp på de övre urinvägarna;
metod och varaktighet för dränering av de övre urinvägarna vid ett visst stadium av sjukdomen.

Radikala operationer för hydronefros inkluderar:

eliminering av orsaken till sjukdomen;
återställande av funktionell öppenhet i urinvägarna med fullfjädrade vävnader;
återställande av den funktionella mekanismen för bildandet av en del av urinen och dess rörelse mot urinblåsan;
inriktning av volymerna av calyces och bäcken (med extrarenalt bäcken).

Dessa krav uppfylls av Andersen-Hines operation, resektion av den övre tredjedelen av urinledaren och bäckenet, ureteropyelostomi och tubuloplastik.

Hittills representeras GN-kirurgi av tre områden:

öppen rekonstruktiv plastikkirurgi - olika alternativ för ureteropyeloanastomos med eller utan borttagning av det förträngda området, patchwork plastikkirurgi, ureterocalicoanastomosis, etc.;
endourologiska operationer med användning av perkutan och transurethral åtkomst - bougienage, ballongdilatation, endoskopisk dissektion av strikturen (endotomi);
laparoskopisk och retroperitoneoskopisk plastikkirurgi.

Effektiviteten av varje operation beror inte bara på metoden för LMS-rekonstruktion, utan också på adekvat dränering av njuren, varaktigheten av ureteral skena och effektiv antibiotikabehandling. Dränering av njuren i den postoperativa perioden är att föredra, men det finns inga tydliga indikationer för extern (nefrostomi, pyelostomi) och intern (stenting) dränering av njuren, tidpunkten för dränering och typer av dränering.

Rekonstruktiv plastikkirurgi

Rekonstruktiva och plastikkirurgiska ingrepp för medfödd förträngning av ureteropelvic segmentet kan delas in i fyra grupper:

bypass ureteropelvic anastomoser;
operationer av longitudinell dissektion av det stenotiska området, följt av införandet av en tvärgående sutur eller intubation av urinledaren;
plastik av det förträngda LMS med en flik skuren från väggen i njurbäckenet;
avlägsnande av det förändrade området av bäckenet och urinledaren, följt av införandet av en pyeloureteral anastomos - Andersen-Haines operation.

De vanligaste tillvägagångssätten för njuren under rekonstruktiva operationer för GN är lumbotomi (subkostal) och torakotomi (interkostal).

För lumbotomi (subkostal) tillträde placeras patienten på sidan i position för lumbotomi. Snittet börjar från toppen av XII revbenet, sedan rundas snittet nedåt framtill och slutar lateralt om rectus abdominis muskeln och ovanför naveln. Kolon mobiliseras medialt. För bilaterala lesioner är två separata subkostala snitt att föredra framför en laparotomi. Under den andra operationen görs ett nytt snitt ett revben högre än det föregående och närmar sig interventionsområdet och flyttar från normala vävnader till ärrmodifierade. Installera upprullningsanordning.

För torakotomi placeras patienten på sidan i lumbotomiläge med ländryggen utsträckt och bordets huvud- och fotändar sänkta. Snittet börjar vanligtvis vid det 11:e interkostala utrymmet och fortsätter längs det interkostala utrymmet till rectus abdominis. Med en mini-åtkomst ökar snittet, som börjar vid XI interkostalutrymmet längs den främre axillärlinjen, med 3-7 cm. Vid mini-åtkomst med retroperitoneoskop-retractor och speciell kirurgisk utrustning, längden på snittet är 3-4 cm Med en hög placering av njuren är torakotomi möjlig i X interkostalrummet.

Med åtkomster i de interkostala utrymmena utökas möjligheten till operationer på njuren avsevärt på grund av operationssårets bättre rumsliga egenskaper.

Gerotas fascia öppnas längs den laterala ytan av njuren och håller det bakre bladet av fascian med perirenal fiber, som sedan används för att täcka plastområdet. Separera vävnaderna skarpt och trubbigt retroperitonealt, vrid höger njure medurs och vänster moturs, och exponera den bakre ytan av njurbäckenet.

Om resektion av urinledaren och förskjutning av njuren nedåt inte planeras, isoleras njuren minimalt, utan att separera den perirenala fettvävnaden, för vilken njuren senare kan dras upp och roteras. Assistenten förskjuter den nedre polen av njuren uppåt och framåt med en tupfer, vilket exponerar den bakre ytan av LMS. Urinledaren är isolerad under LMS, var noga med att inte skada kärlen som leder till urinledaren från den mediala sidan. Urinledaren bör mobiliseras i minsta möjliga utsträckning, så att adventitian bibehålls med kärlen som matar den.

Palpation och visuellt bestämma närvaron och placeringen av tillbehörskärl som förser det nedre segmentet av njuren. Ytterligare lägre segmentella kärl som passerar utanför platsen för den framtida pyeloureteroanastomosen, förutsatt att njurens fysiologiska läge, inte resekeras. Under andra omständigheter är taktiken individuell och beror på kärlens kaliber och volymen av parenkymet som livnär sig på dem, såväl som på typen av blodtillförsel till njuren.

Foley V-plastik kan utföras om urinledaren är hög från bäckenet, speciellt om njurbäckenet är format som en låda.

Med förlängd och lågt liggande stenos av UMS, när en betydande defekt bildas efter dess avlägsnande och den efterföljande bildandet av en pyeloureteroanastomos kan åtföljas av suturspänningar, används Calp de Virda eller Scardino-Prince-tekniker, som gör att du kan jämföra på ett adekvat sätt urinledaren med bäckenet.

För att bestämma zonen med de största förändringarna i urinledaren och bäckenet fylls den med en isotonisk lösning av natriumklorid eller indigokarmin genom en tunn nål och ett funktionellt område i de övre urinvägarna markeras för att tas bort.

Resektion av bäckenet, den övre tredjedelen av urinledaren med bildandet av pyeloureteroanastomos (modifiering av Andersen-Hines)

En suturhållare appliceras på urinledaren i området för dess utgång från bäckenet. Urinledaren korsas i en sned riktning, sedan skärs den längs med den laterala eller främre väggen (i den avaskulära zonen) för en längd som är lika lång som den föreslagna V-formade fliken. Mer exakt kan snittet göras efter att ha klippt ut fliken från njurbäckenet.

Resektion av bäckenet och den övre tredjedelen av urinledaren påbörjas med ett kort snitt med en skalpell med ett krokformat blad nr 11 längs en av de tidigare markerade linjerna. Resektionen fortsätter genom att klippa bäckenet med sax mellan suturhållarna. Det förändrade LMS, urinledarens bäckenregion och den förändrade delen av bäckenet tas bort (Fig. 4.1).

Ett PVC-rör av lämplig storlek sätts in i urinledaren för att skydda dess bakre vägg från att fastna i suturen under anastomos. En 4/0-6/0 syntetisk absorberbar sutur sys, som syr toppen av den V-formade fliken från utsidan till insidan, sedan vinkeln på urinledarens snitt från insidan till utsidan. Den andra sömmen appliceras på ett avstånd av 0,2 cm från den första. Båda sömmarna knyts med 4-5 knop, ändarna på trådarna är avskurna. Suturhållaren på urinledaren lämnas för att underlätta manipulation.

Ta inte tag i vävnaden med en pincett. I en alternativ metod appliceras en madrasssutur med en tråd med en dubbelnål, och efter att ha knutit suturen med en nål sys anastomosens bakre vägg från sidan av lumen, den andra - den främre väggen från utanför. Sy bör göras genom muskelmembranet och adventitia, för att försöka fånga in slemhinnan mindre i suturen.

En kontinuerlig sutur av den bakre anastomoslinjen fortsätter upp till apex av urinledaren, överlappande vid vart 4-5:e stygn. Den främre linjen av anastomosen sys på liknande sätt, medan den tvättas ur bäckensystemet (PCS) blodproppar, vilket är särskilt viktigt med främre åtkomst.

Figur 4.1. Schema över stegen i Andersen-Hines operation

Båda trådarna är knutna vid urinledarens spets, en av dem skärs av och den andra sys till den återstående defekten i njurbäckenet. Om det är nödvändigt att använda en pyeloureterostomi (vinylkloridrör), förs dess ände ut genom njurparenkymet. Vid behov installeras ett nefrostomirör före suturering av njurbäckenet. För närvarande används stenting av de övre urinvägarna alltmer. I en alternativ metod appliceras en handväska med en extra tråd runt den centrala triangulära defekten, med början från det övre hörnet.

Väggen i bäckenet genomborras med en tunn nål och en isotonisk lösning av natriumklorid injiceras för att kontrollera tätheten av suturerna och anastomosens öppenhet. Om ett tunt PVC-rör som satts in i bäckenet i början av operationen ännu inte har tagits bort, ansluts det till en spruta och efter att ha höjt det med 100 mm, fyll CLS-lösningen med gravitation. Ytterligare 1-2 suturer appliceras på det läckande området. Vid otillräcklig blodtillförsel till vävnaderna, såväl som under en upprepad operation, täcks plastområdet med en omentumflik.

Ett gummi- eller PVC-avlopp placeras och fixeras bredvid anastomosen så att röret inte vidrör suturlinjen och urinledaren under anastomosen. Detta kan uppnås genom att fixera med en lång söm. Alternativt kan ett dräneringssystem för aktivt sug användas. Det är viktigt att installera avloppsröret korrekt. Om njuren mobiliseras, dras den tillbaka till sin tidigare position och fixeras med suturer; annars kommer den nedre polen av njuren att röra sig framåt och komprimera urinledaren. De bakre och främre kanterna på Gerotas fascia sys, vilket isolerar njuren och plastområdet från bukväggen. Såret sys i lager. Dräneringsslangen förs ut från sidan så att patienten inte klämmer den när han ligger ner.

Upprätta ett system för postoperativ dränering av CLS. Vid icke-dränerande plastik bör urinblåsdräneringen vara längre för att minska urintrycket i plastområdet.

V-plasty (Foley operation)

Först isoleras urinledaren och bevarar dess adventitia. Genom att dra i handtaget förskjuts urinledaren kraniellt. Ett långt V-format snitt görs mellan två suturhållare på njurbäckenet Bäckenväggen mellan suturhållarna är genomborrad med ett krokformat blad nr 11 av en skalpell och sax, ett V-format snitt är gjord, vars grenar är lika långa som urinledarens snitt. I detta skede av operationen placeras ett nefrostomirör med eller utan en ureteral stentkateter.

Figur 4.2. Schema över stegen i Foley-operationen

Toppen av bäckenfliken sys till vinkeln på urinrörssnittet med en 7/0 syntetisk absorberbar dryck och en tråd knyts. Så lite som möjligt av slemhinnan ska fångas upp i suturen (Fig. 4.2).

Båda sidorna av V-fliken är hermetiskt suturerade till kanterna av urinrörssnittet med avbrutna 4/0 syntetiska absorberbara suturer från topp till botten. Alternativt kan två kontinuerliga suturer appliceras, som vid bildandet av en pyeloureteroanastomos efter avlägsnande av LMS. Anastomosområdet är täckt med perirenal fettvävnad. Dränering installeras i såret utan att fästa vid suturlinjen.

Plastikkirurgi med en flik av bäckenet (Calpa de Vnrd operation)

Från det expanderade bäckenet i sned riktning skärs en spiralformad flik ut, varefter snittet förlängs ner till urinledaren ett avstånd lika med flikens längd. En suturhållare appliceras på fliken och viks ner. Den bakre kanten av fliken sys fast i sidokanten av urinledaren med en kontinuerlig 4/0 eller 5/0 syntetisk absorberbar sutur (Fig. 4.3).

Figur 4.3. Schema för stegen i Operation Calpa de Virda

På samma sätt sys framkant av klaffen och njurbäckenet. Vid modifiering av Scardino-Prince skärs inte en spiral, utan en vertikal flik av njurbäckenet ut (Fig. 4.4).

Figur 4.4. Schema för etapperna i Calpa de Virda-operationen modifierad av Scardino-Prince

Dränering, som vid tidigare operationer, utförs genom ureteropyelostomi, nefrostomi eller stentning av de övre urinvägarna.

År av klinisk erfarenhet visar det effektiv drift leder till en förbättring av njurfunktionen och en minskning av graden av dilatation av PCS under de kommande 1-1,5 åren, följt av stabilisering av effekten. Den höga effektiviteten av resektion av bäckenet, den övre tredjedelen av urinledaren enligt Andersen-Hines (97,82%) understryker dess patogenetiska giltighet. Avlägsnande av den sklerotiskt förändrade delen av de övre urinvägarna skapar en morfofunktionellt fullständig ureteropelvic anastomos.

Alla operationer som syftar till att utöka diametern på det skleroserade ureteropelvic segmentet - operationer som Foley, Calpa de Virda - har en betydande nackdel: ärrvävnad finns kvar i anastomosen.

Enligt V.A. Grigoryan (1998), rekonstruktiva operationer för stenos av LMS och GN leder till en förbättring hos 10,5 % av de opererade patienterna, till en fullständig återställning av urodynamiken inom 3-12 månader – hos 82,3 %. De erhållna positiva resultaten kvarstår under den långvariga observationsperioden, exklusive enstaka fall.

Vid operationer som innebär borttagning av ett förträngt LMS uppstår nästan alltid frågan om vilken del av det förändrade bäckenet som ska resekeras. Vanligtvis strävar de efter att ta bort största möjliga del av det expanderade bäckenet för att få dess storlek till det normala. Enligt ett antal författare måste en del av det dilaterade bäckenet skäras ut, eftersom den atoniska väggen leder till bildandet av fickor, diskordination av den kontraktila funktionen. Men som ett resultat av en förlängd resektion av bäckenet minskar dess volym kraftigt, och urodynamiska störningar kan uppstå på grund av en diskrepans mellan den nya, reducerade volymen av njurbäckenet och volymen av de dilaterade kalycerna.

En studie av J. Harish (2003) fann att det under Andersen-Haines-operationen är nödvändigt att öka området för urinledarresektion med i genomsnitt 0,8 cm på grund av övervikten av storleken på området med nedsatt innervation över området med synlig avsmalning. Samtidigt måste problemet med att expandera resektionen av bäckenet lösas rent individuellt, beroende på det funktionella tillståndet hos bäckensystemet.

Möjligheten av öppen kirurgi för den så kallade funktionella hydronefrosen utan avlägsnande av LMS är tveksam. Med tanke på de otillräckligt tillfredsställande resultaten Plastikkirurgi på bäcken-ureteral segmentet utan dess excision, anser ett antal författare dessa operationer vara palliativa, vilket i princip endast ger en korttidseffekt hos endast 18-20% av patienterna. Patienter som genomgått organbevarande operationer utan excision av LMS opereras i regel igen, och nefrektomi görs hos 41 % av dem.

En omfattande studie av LMS och urinledarens bäckenregion ställer tvivel om termen "funktionell GN". Med intraoperativ elektropyeloureteromyografi visar det passbara segmentet i samtliga fall en låg bioelektrisk aktivitet eller till och med "mute".

Histologisk undersökning av det passbara segmentet, som anses vara karakteristiskt för funktionellt GN, avslöjar brist på muskelfibrer runt hela omkretsen med spridning till urinrörsbäckenet (hypoplasi). De intercellulära utrymmena förtjockas, muskelcellerna separeras, huvudkompositionen är bindväv och kollagenfibrer. Således förklarar signifikanta morfologiska förändringar i LMS patogenesen av GN.

Oåterkalleligheten av strukturella förändringar underbygger lämpligheten av resektion av bäckenet och den övre tredjedelen av urinledaren med avlägsnande av det förändrade LMS och skapandet av en morfofunktionellt fullständig ureteropelvic anastomos.

Den praktiska betydelsen av intraoperativ elektropyeloureteromyografi betonas av många forskare. Vissa författare anser att det är den enda metoden som bestämmer akinesizonen i ureteropelvicsegmentet med dynamisk (funktionell) obstruktion hos patienter med hydronefros, när det inte finns några mekaniska hinder för utflödet av urin. Brott mot urodynamiken i de övre urinvägarna beror på en störning i den samordnade aktiviteten hos bäckenet, LMS och urinledaren.

Sådana fysiologiska studier under operationen möter vissa svårigheter, eftersom de kräver tekniskt stöd och deltagande av specialister inom funktionell diagnostik. Enligt Yu.A. Pytelya (1997), en mycket mer informativ metod är indigokarmintestet, som består i att fylla bäckenet med en lösning av indigokarmin tills tröskeltrycket uppnås i det och observera bäckenets och urinledarens sammandragningsvågor.

Det viktigaste villkoret- preliminär tömning av CHLS, vilket gör att du kan få en sann bild av det topografiska förhållandet mellan bäckenet, urinledaren och njurkärlen. Dessutom, om tonen i bäckenet är tillräcklig, minskar den avsevärt efter tömning och tar sin verkliga form och storlek.

Enligt Yu.G. Alyaeva, V.A. Grigoryan et al. (2008) indikeras förlängd resektion av bäckenet i de sena stadierna av GN med uttalade strukturella och funktionella förändringar i de övre urinvägarna. Hos patienter med gigantiska PCS, för tidig och fullständig återhämtning av urodynamiken, är det lämpligt att ta bort hela det icke-funktionella området av bäckenet. Gränserna för resektionen av bäckenet och den övre tredjedelen av urinledaren bör fastställas efter tömningen av PCS. Resektionszonen av bäckenet kan bestämmas av gränserna för utbredningen av kontraktionsvågen som svar på irritation av den bevarade delen av bäckenet med pincett.

Vid behov är det möjligt att använda ett indigokarmintest. Det låter dig bestämma inte bara området för förträngningen, utan också ett afunktionellt område (vanligtvis 0,1-0,3 cm långt), distalt till vilket vågorna av urinledarens sammandragning är tydligt synliga. Denna zon är optimal för avlägsnande, och skärningen av urinvägarna utförs 0,5-0,6 cm distalt och proximalt till det icke-funktionella området.

Enligt R.Kh. Galeeva (2001), valet av rekonstruktiv kirurgi för ett tillbehörskärl beror på den preoperativa vaskulära studien. Författaren föreslår att man ska använda rörelsen av ett ytterligare kärl längs bäckenet utan dess korsning eller transponering av den komplementära njurartären till en högre nivå längs aortan.

Ett antal författare rekommenderar att vid GN som har uppstått mot bakgrund av ett nedre segmentellt kärl, i frånvaro av cicatricial förträngning av LMS, bör antevasal pyelopyeloanastomos begränsas utan att ta bort segmentet av de övre urinvägarna. De flesta kirurger är dock kritiska till antevasal plastik i de övre urinvägarna, och om ytterligare ett kärl identifieras, resekeras det tillsammans med det nedre segmentet av njuren och LMS avlägsnas nödvändigtvis, följt av ureteropyeloanastomos.

Inferior segmentella artärer, som passerar både framför och bakom urinledaren, påverkar alltid tillståndet hos de omgivande vävnaderna och urinledaren. Mycket i denna situation bestäms av tjockleken på den parapelvica vävnaden, njurens rörlighet, det venösa utflödets tillräcklighet, diametern på de nedre segmentella kärlen och platsen där de rinner in i njuren. Det är möjligt att avstå från resektion av ett ytterligare kärl, förutsatt att det är beläget utanför zonen för den bildade ureteropyeloanastomosen. Samtidigt bör den ureterovasal topografin bedömas först efter att njuren och de övre urinvägarna är i en fysiologisk position.

Med ytterligare ett lägre polärt kärl hos vuxna räcker det inte att begränsa sig till resektion eller rörelse av kärlet; som regel är det nödvändigt att utföra en rekonstruktiv operation på anastomosen på grund av cicatricial förändringar orsakade av många års kontakt med kärlet.

Rekonstruktiva operationer för accessoriska eller nedre segmentella kärl förblir alltid en separat sida vid kirurgisk behandling av patienter med GN. Det är fortfarande diskutabelt om de nedre segmentella kärlen leder till hydronefros eller om förändringar i väggen i det ureteropelvica segmentet är autonoma.

Oavsett orsaken till GN är nuvarande rekommendationer tydliga:

med ett lägre segmentellt kärl och GN räcker det inte att resektera eller flytta kärlet; som regel är en rekonstruktiv operation på de övre urinvägarna nödvändig;
samtidigt som de nedre segmentella (ytterligare) kärlen bibehålls, bör deras position inte vara i området för ureteropyeloanastomos.

Alla operationer som syftar till att utöka diametern på ärren i den förändrade bäcken-ureterala anastomosen har en betydande nackdel; ärrvävnad finns kvar i anastomosen, vilket kan orsaka ett otillfredsställande resultat av operationer. Knäformade böjningar av den övre tredjedelen av urinledaren, fixerad till bäckenet, hög urladdning av urinledaren från bäckenet, som ett resultat av progressionen av GN, svår periureterit - indikationer endast för öppen kirurgi. Mobilisering av den övre tredjedelen av urinledaren och bäckenet, följt av resektion av ett betydande icke-funktionellt område av de övre urinvägarna i intakta vävnader, kan leda till återställande av urodynamiken.

I den urologiska kliniken MMA dem. DEM. Sechenov vid primär hydronefros med strukturella och funktionella förändringar i de övre urinvägarna föredrar öppen rekonstruktiv kirurgi för att ta bort den icke-funktionella vävnaden så fullständigt som möjligt. Resektion av bäckenet, den övre tredjedelen av urinledaren, ureteropyelostomi och Andersen-Hines operation är patogenetiskt underbyggda. Fördelarna med dessa tekniker jämfört med andra alternativ för rekonstruktion av de övre urinvägarna bekräftas av utmärkta funktionella långtidsresultat vid behandling av patienter med GN.

Patient M., 36 år, lades in på den urologiska kliniken vid MMA som är uppkallad efter. DEM. Sechenov med klagomål på återkommande smärta i ländryggen till höger. Under flera år behandlades hon upprepade gånger inflammatoriska sjukdomar nedre urinvägarna med varierande framgång.

Vid undersökning är buken inte svullen, palpationen är mjuk, smärtfri. Ländryggsregionen förändras inte. Njurarna är inte påtagliga. Pasternatskys symptom är negativt på båda sidor. Urinering smärtfri, gratis. Blod- och urinprov utan funktioner.

Ultraljud: höger njure som mäter 11,0x5,5 cm; parenkym homogen, tjocklek 1,8 cm: normal rörlighet; bäckenet är expanderat, mäter 2,3x2,7 cm; koppar - övre 1,5 cm, mellersta och nedre 1,0 cm vardera. Den vänstra njuren är utan drag. Dopplerekokardiografi visade inga signifikanta avvikelser, blodflödesparametrar var symmetriska.

Bild 4.5. A - ekogram av höger njure hos patient M., expansion av pyelocalicealsystemet; B - ekodopplerogram av höger njure, inga störningar i organblodflödet

Dynamisk nefroscintigrafi: renogram av den obstruktiva typen på grund av fördröjningen av indikatorn i bäckensystemet på båda sidor. DPF: höger njure - 42%.

För att bedöma tillståndet hos rätt PCS, njurparenkymet, LMS och periureterala vävnader, urinledaren över hela dess längd, samt för att fastställa den vaso-ursterala konflikten, en multislice datortomografi (MSCT) med tredimensionell visualisering: njurarna är vanligtvis lokaliserade, av normal storlek och form med tydliga, jämna konturer; njurparenkym är homogen, normal densitet; till vänster är blomkålen upp till 0,5 cm, bäckenet är 2,1x1,5x2,1 cm; till höger är kalycerna expanderade till 1,0 cm, bäckenet är 3,3x2,8x3,0 cm stort; till höger visualiseras vecken av urinledarens bäckenregion.

Bild 4.8. Multispiral datortomografi av njurarna hos samma patient, virtuell endoskopi: A - karta; B - vy från bäckenet till det avsmalnande pyeloureterala segmentet (indikerat med pilen); B - kink av den prilokapulära delen av urinledaren (vy från urinledaren)

För att bedöma tillståndet för paraureterala vävnader utfördes endoluminalt ultraljud av de övre urinvägarna till höger: skleros av paraureteral vävnad, längden av LMS stenos >1,5 cm Diagnos: LMS till höger, GN; kronisk cystit. Operation: resektion av bäckenet, övre tredjedelen av urinledaren till höger, ureteropyelostomi, njurbiopsi.

Under operationen fann man att den perinefria vävnaden var tunn, sklerotiskt förändrad och rik på åderbråck. Njure med en slät yta, rosa färg, elastisk konsistens. Bäckenet är av extrarenal typ, expanderat till 4,5 cm, dess vägg är vitaktig, stel. Bäckenet reduceras och töms dåligt. Parapelvic vävnad förtunnas, tätt lödd till väggen av bäckenet. Den övre tredjedelen av urinledaren för 2,0 cm är också intimt lödd till den.

Det finns åderbråck på ytan av bäckenet och den övre tredjedelen av urinledaren. Avlägsnat en funktionell del av de övre urinvägarna 2,5 cm långa Borttaget ureteropelvic segment smalnat till 0,2 cm i diameter, vitaktig, sklerotiskt förändrad, distalt urinledare med en diameter på upp till 0,5 cm, dess peristaltik bevaras. Pålagd ureteropyeloanastomosis 4 U-formade och kontinuerliga sömmar mellan dem. Med läkemedelsinducerad polyuri inträffar inte dilatation av bäckenet, anastomosen är hermetisk.

Figur 4.9. Stadier av operationen: A - mobilisering av bäckenet, ureteropelvic segmentet och övre tredjedelen av urinledaren (den senare är intimt fäst vid bäckenväggen); B - den slutliga bilden av den bildade ureteropyeloanastomosen (bäckenet passerar in i den övre tredjedelen av urinledaren utan veck)

Histologisk undersökning av njurparenkymet: måttligt uttalad expansion av lumen av kapseln av individuella glomeruli och individuella tubuli. LMS med tecken på skleros. Glomerulär packningsdensitet (KNIPPA)- 0,059, SMC - 1,25.

Undersökning 4 månader efter operationen visade ingen dilatation av PCS och inga störningar i organblodflödet. RI av njurparenkymet - 0,6.

Bild4.11. Höger njure. EchoDopplerProgram

Hos en patient med en obestämd varaktighet av sjukdomen och en expansion av bäckenet upp till 3,3x2,8x3,0 cm (MSCT-data) avslöjades under den preoperativa undersökningen en fast knäformad böjning av bäckenuretern. Avlägsnande av en betydande del av den övre tredjedelen av urinledaren och bäckenet och skapandet av en funktionell anastomos återställde njurfunktionen 4 månader efter operationen (tabell 4.1).

Tabell 4.1. Indikatorer på njurfunktion före och efter operation hos patient M.

I sådana kliniska situationer är minimalt invasiva operationer (retrograd eller antegrad bougienage, ballongdilatation eller endopyelotomi) inte motiverade. De kan leda till kliniskt misslyckande på grund av topografiska (knäformade böjningar, överskott av den övre tredjedelen av urinledaren) och patohistologiska (sklerotiska förändringar i UMS, bäckenureter och bäckenvägg) förändringar i de övre urinvägarna.

Varje kirurgs egen kliniska erfarenhet är orsaken till de olika åsikterna om frågorna om tarmplaster i urinledarna, definitionen av indikationer för det, valet av tillvägagångssätt och metoder för att återställa kontinuiteten i urinvägarna, effekten av tarmplaster på homeostas. Svårighetsgraden av tillståndet hos patienter med ureterohydronephrosis (bilateral eller enkel njure), betydande omstrukturering av urinvägarna, möjligheten till postoperativa komplikationer från urinvägarna, mag-tarmkanalen och samtidiga sjukdomar hindra den utbredda introduktionen av tarmplaster i urinledarna på kliniken.

Enligt B.C. Karpenko (2002), framgångsrik enstegs intestinal ureteroplastik vid obstruktiv ureterohydronefros, enligt resultaten av clearance-tester, redan i slutet av den tredje veckan, förbättrar njurfunktionen med 12 + 2,5%. Intestinal ureteroplastik är indicerat för bilateral ureterohydronefros, GN av en enda njure, ureterala fistlar, förlängda och återkommande ureteral strikturer. Det kan vara ett alternativ till nefroureterektomi.

Total ileoplastik av urinledaren utfördes hos tre patienter på grund av dess multipla strikturer och ureterohydronefros. Goda resultat erhölls från två av dem.

P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaeva