پورتال پزشکی تجزیه و تحلیل می کند. بیماری ها ترکیب. رنگ و بو

جراحی پلاستیک کلیه چیست؟ پلاستی لاپاراسکوپی برای تنگی های اولیه بخش لگن-حالب. علائم انسداد ارگانیک در نظر گرفته می شود

علاوه بر باز و لاپاراسکوپی پلاستیک بخش حالب لگنیپلاستیک آندوسکوپی انتگراد یا رتروگراد به طور فزاینده ای مورد استفاده قرار می گیرد که از نظر کارایی به پلاستیک باز نزدیک می شود. در میان عملیات باز، برداشتن بخش لگن-حالب با پیلورتروآناستوموز طبق اندرسون-هاینز بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد که نه تنها شامل ایجاد یک قیف در ناحیه لگن-حالب، بلکه برداشتن قسمت نیز می شود. ناحیه آسیب دیده لگن کلیه و حالب. در برخی موارد، Y-پلاستی و جابجایی فلپ لگن انجام می شود که روش دوم برای نقایص گسترش یافته حالب موثرترین روش است. در مواردی که تغییرات آناتومیکی اجازه انجام عمل دیگری را نمی دهد از تکنیک های مربوط به لوله گذاری استفاده می شود.

عفونت ادراری را تا حد امکان از بین ببرید. با کمک روش های رادیوایزوتوپ و تعیین فشار داخل لگنی، وجود انسداد حالب تایید می شود، درجه آن مشخص می شود و عملکرد کلیه ارزیابی می شود. اگر سونوگرافی با آب نتواند یک حالب متسع را قبل از جراحی تشخیص دهد مثانهیا گسترش یک سوم فوقانی حالب در زیر بخش حالب لگنی، گاهی اوقات از حالب برای تجسم حالب استفاده می شود. با داده های مشکوک از مطالعات قبل از عمل، آزمایش ویتاکر در طول عمل انجام می شود. برای رد ریفلاکس مجرای ادراری، سیستورتروگرافی تخلیه ادرار انجام می شود.

در نوزادان، سونوگرافی برای ارزیابی میزان انبساط لگن کلیه انجام می شود، اما با ضایعه یک طرفه. تحقیقات بیشتر 4-6 هفته به تعویق افتاد. در این زمان سیستورتروگرافی تخلیه ادرار و نفروسینتی گرافی با دی اتیلن- تترامین پنتا استات (DTPA) انجام می شود. با انسداد حالب و کاهش عملکرد کلیه به سطح کمتر از 35 درصد نرمال، انجام جراحی پلاستیک در 6 هفته آینده ضروری است. در بیشتر موارد، مطالعات به روش رتروگراد یا انتگراد غیرعملی است. در کودکان خردسال، رزکسیون حالب لگنی با پیلورتروآناستوموز تقریباً همیشه باید به جای نفرکتومی انجام شود. حتی اگر عملکرد کلیه آسیب دیده فقط 10٪ از حد معمول باشد، به خصوص در غیاب هیپرتروفی جبرانی کلیه مقابل. هر نفرون ذخیره شده می تواند در صورت نفروپاتی هیپرپرفیوژن کلیه طرف مقابل اهمیت حیاتی داشته باشد.

در صورت وجود ضایعه دوطرفه، لازم است هر دو کلیه را به طور همزمان از طریق روش هیپوکندری قدامی یا لومبوتومی خلفی با استفاده از تکنیک بزرگنمایی، ابزار میکروجراحی و نخ های نازک عمل کنیم.

ابزار. ست پایه، ست ابزار ظریف برای جراحی ادراری تناسلی، قیچی Lahey و Potts، جمع کننده Gilles Vernet، ذره بین 3 برابر، لوله های وینیل کلرید 5 و 8F، موچین عروقی و موچین Lahey، تیغه قلابدار شماره 11 برای علامت گذاری روی پوست، نخ های مصنوعی قابل جذب از 4-0 تا 6-0. نخ‌های تک رشته‌ای، برخلاف نخ‌های بافته، بافت همبند شل را به داخل کانال بخیه نمی‌کشند، که از نکروز آن و نشت بعدی ادرار از خط بخیه جلوگیری می‌کند. حالب باید با استنت تخلیه شود. یک کاتتر در مثانه قرار می گیرد.

یک برش زیر دنده ای قدامی بدون باز کردن صفاق ایجاد کنید، یا یک برش جانبی (بین دنده ای یا ساب دنده ای) همانطور که در زیر توضیح داده شده است. در کودکان خردسال، کلیه ها با روش لومبوتومی خلفی به لگن نزدیک می شوند.

الف. موقعیت بیمار - در کنار. اگر لازم است تا حدودی به لگن کلیه نزدیک شوید، بیمار نیمه چرخانده می شود و یک غلتک از یک ورقه پیچ خورده، یک کیسه شن یا یک کیسه پر از هوا در زیر کمر قرار می دهد.

برش از بالای دنده XII شروع می شود، سپس قسمت جلوی برش به سمت پایین گرد می شود و به سمت عضله راست شکمی و بالای ناف ختم می شود. کولونبسیج رسانه ای در ضایعات دو طرفه، 2 برش زیر دنده ای جداگانه به 1 لاپاراتومی ارجحیت دارد. در حین عمل دوم، برش جدیدی یک دنده بالاتر از برش قبلی ایجاد می‌شود و به ناحیه مداخله نزدیک می‌شود و از بافت‌های طبیعی به بافت‌های اصلاح‌شده اسکار می‌رود. کشنده را نصب کنید.

ب- فاسیای Gerota در امتداد سطح جانبی کلیه باز می شود و برگ خلفی فاسیا را با بافت پریرنال حفظ می کند و سپس از آن برای پوشاندن ناحیه پلاستی استفاده می شود. پریتوئن نباید باز شود. بافت ها به روشی تیز و صاف جدا می شوند و کلیه راست را در جهت عقربه های ساعت و کلیه چپ را خلاف جهت عقربه های ساعت می چرخانند و سطح خلفی لگن کلیه نمایان می شود. کلیه بطور حداقلی جدا می شود (اگر نیازی به برداشتن حالب و جابجایی کلیه به سمت پایین نباشد)، بدون جداسازی بافت چربی اطراف کلیه، که بعداً می توانید کلیه را بکشید و بچرخانید. دستیار قطب تحتانی کلیه را به سمت بالا و جلو با یک تاپفر جابجا می کند و سطح خلفی بخش لگن - حالب را آشکار می کند.

الف. حالب در زیر بخش حالب لگنی تشریح می شود و سعی می شود به عروق این ناحیه که از سمت داخلی به حالب می روند آسیب نرسانند. نگه داشتن حالب روی نگهدارنده ممکن است حرکت را تسهیل کند، اما در عین حال جریان خون را مختل کند. در طی عمل های مکرر، حالب بدون تغییر در دیستال ناحیه مداخله قبلی یافت می شود و سپس در جهت پروگزیمال جدا می شود و از بافت های طبیعی به بافت های تغییر یافته حرکت می کند. حالب باید به حداقل میزان تحرک داشته باشد و آونتیتیا را با عروق تغذیه کننده حفظ کند.

ب. لمس و تعیین بصری محل شریان جانبی به قطب تحتانی، اغلب باعث تبدیل هیدرونفروتیک کلیه می شود. بستن و تقسیم شریان فرعی می تواند منجر به ایسکمی سگمنتال کلیه و فشار خون شریانی شود، بنابراین شریان فرعی باید جمع شود که معمولاً پس از قطع حالب قابل انجام است.

انتخاب عملیات. پس از قرار گرفتن در معرض بخش حالب لگنی، آنها تصمیم می گیرند که کدام عمل را انجام دهند. علت انسداد ممکن است: 1) ترشح زیاد حالب از لگن با تنگی بخش حالب لگنی (یا بدون تنگی) - این بیشترین میزان است. علت مشترک; 2) تنگی حالب درست در زیر بخش حالب لگنی. 3) تنگی یک سوم فوقانی حالب که علت آن ممکن است دریچه باشد. ارزیابی اینکه آیا طول حالب برای برداشتن بخش حالب لگنی با تحمیل پیلورتروآناستوموز کافی است یا خیر، ضروری است. اگر حالب به اندازه کافی طولانی باشد، روش اصلاح شده اندرسون هاینز اغلب انجام می شود، اگرچه فولی وای پلاستی نیز زمانی موثر است که حالب از لگن بسیار دور باشد. با تنگی طولانی و کم ارتفاع بخش لگن-حالب، هنگامی که نقص قابل توجهی پس از برداشتن آن ایجاد می شود، از تکنیک Calp یا Scardino استفاده می شود که اجازه می دهد حالب به لگن بخیه شود. در صورت شک در محل انسداد، لگن از طریق یک سوزن نازک با نمک نمک پر می شود و محل تاخیر مشخص می شود.

برداشتن بخش لگن- مجرای ادرار با استفاده از پیلورتروآناستوموزیس (عملیات اندرسون هاینز)

نگهدارنده بخیه روی حالب در ناحیه انتقال آن به لگن اعمال می شود. حالب به صورت مایل بریده می شود، سپس به صورت طولی در امتداد سطح جانبی (در ناحیه بدون عروق) به طولی برابر با طول فلپ V شکل مورد نظر (به طور دقیق تر، برش را می توان پس از برش فلپ از کلیه ایجاد کرد). لگن).

راه جایگزین حالب در جهت عرضی عبور داده می شود، بخیه زده می شود، سپس انتهای آن به صورت مایل بریده می شود و در امتداد تشریح می شود. لگن کلیه برداشته می شود و یک فلپ V شکل در لبه دمی لگن ایجاد می شود. فلپ لگن را با انتهای حالب وصل کنید و یک بخش حالب لگنی مخروطی شکل ایجاد کنید.

اگر انسداد دیستال حالب قبل از جراحی رد نشده بود، برای روشن شدن باز بودن حالب پروگزیمال آن، لوله وینیل کلرید 5F نباید به حداکثر طول وارد شود، زیرا ممکن است تنگی را تشدید کند. بهتر است لوله را با فاصله کوتاهی وارد حالب کنید و آن را به یک سرنگ باز پر از نمک وصل کنید. جریان آزاد محلول هنگامی که سرنگ 10 سانتی متر بالا می رود نشان دهنده باز بودن طبیعی حالب است.

پس از پر کردن لگن کلیه، حرکت داده می شود و با علامت گذاری قبلی، یک برش لوزی روی آن ایجاد می شود و مثلث دمی لوزی به سمت وسط هدایت می شود و یک فلپ لگنی V شکل را تشکیل می دهد. کلیه را می توان با استفاده از یک قلاب وریدی یا جمع کننده های Gilles-Vernet وارد زخم کرد یا با یک تاپفر مستقر کرد. گوشه های برش الماسی شکل با نخ ابریشم 5-0 بخیه می شود. با توجه به انبساط قابل توجه لگن مشخصه هیدرونفروز، یک فلپ از دیواره آن که برای جراحی پلاستیک استفاده می شود تا حد امکان بریده می شود.

هشدار. بخیه ها را نباید خیلی دور از هم قرار داد و در نتیجه قسمت زیادی از لگن کلیه را جدا کرد، به خصوص در هنگام دوبرابر شدن سیستم لگنی. برش باید در فاصله کافی از گردن کالیسوس های کلیوی باشد، در غیر این صورت ممکن است در آینده در بخیه زدن لگن و تنگی گردن کالیس های کلیوی مشکل ایجاد شود.

برداشتن لگن و یک سوم فوقانی حالب با یک برش کوتاه با یک چاقوی جراحی با تیغه قلاب‌دار شماره 11 در امتداد یکی از خطوط مشخص شده قبلی شروع می‌شود.

برداشتن با بریدن لگن با قیچی Lahey یا Potts بین جای بخیه ها ادامه می یابد. بخش حالب لگنی آسیب دیده برداشته می شود.

الف- یک لوله وینیل کلراید با قطر مناسب به حالب وارد می شود تا دیواره خلفی در حین آناستوموز در بخیه گیر نکند. با استفاده از ذره بین، یک بخیه مصنوعی قابل جذب 6-0 یا 7-0 بخیه می شود و قسمت بالای فلپ V شکل را از بیرون به داخل و سپس از داخل به خارج از زاویه برش حالب بخیه می زند. درز دوم در فاصله 2 میلی متر از درز اول قرار می گیرد. هر دو درز به 4 گره بسته می شوند، انتهای نخ ها قطع می شود. نگهدارنده بخیه روی حالب گذاشته می شود تا دستکاری آن آسان تر شود. بافت را نباید با موچین گرفت. در روش جایگزین، بخیه تشک را با نخ با سوزن دوتایی زده می‌شود و پس از بستن بخیه با یک سوزن، دیواره خلفی آناستوموز از سمت لومن بخیه می‌شود، دیواره دیگر دیواره قدامی از سمت لومن بخیه می‌شود. خارج از.

ب. بخیه ها باید عمدتاً از طریق غشای عضلانی و آونتیتیا انجام شود و سعی شود غشای مخاطی کمتر به داخل بخیه جذب شود.

الف) بخیه مداوم دیواره خلفی آناستوموز تا نوک حالب ادامه می یابد و در هر 4 تا 5 بخیه روی هم قرار می گیرد. دیواره قدامی آناستوموز به روشی مشابه بخیه می شود، در حالی که لخته های خون از سیستم لگنی شسته می شوند، که به ویژه در رویکرد قدامی مهم است.

ب- هر دو نخ در راس حالب بسته می شود، یکی از آنها بریده می شود و عیب باقی مانده لگن کلیه با دیگری بخیه می شود. اگر نیاز به استفاده از استنت (لوله وینیل کلرید) باشد، انتهای آن از طریق پارانشیم کلیه خارج می شود. در صورت خروج از لوله نفروستومی، قبل از بخیه زدن لگن کلیه نصب می شود.

در یک روش جایگزین، یک نخ بخیه کیفی با نخ 3 در اطراف نقص مثلثی مرکزی اعمال می شود که از گوشه بالایی شروع می شود.

دیواره لگن با یک سوزن نازک سوراخ می شود و نمک فیزیولوژیک برای بررسی سفتی بخیه ها و باز بودن آناستوموز تزریق می شود. اگر لوله نازک PVC وارد شده به لگن در ابتدای عمل هنوز خارج نشده باشد، مجدداً به سرنگ متصل می شود و با بالا بردن 10 سانتی متر، سیستم لگنی را با آب نمک پر می کند. 1-2 بخیه اضافی روی ناحیه نشتی زده می شود. در صورت خون رسانی ناکافی به بافت ها و همچنین در طی یک عمل مکرر، ناحیه پلاستیکی با فلپ امنتوم پوشانده می شود.

یک درن لاستیکی در کنار آناستوموز نصب و ثابت می شود تا لوله با خط بخیه و حالب زیر آناستوموز تماس نداشته باشد. این را می توان با ثابت کردن با "بخیه بلند" به دست آورد. همچنین می توان از سیستم زهکشی برای مکش فعال استفاده کرد. نصب صحیح لوله تخلیه مهم است. اگر کلیه متحرک شده باشد، آنگاه به حالت قبلی خود کشیده می شود و با بخیه ثابت می شود (نفروپکسی). در غیر این صورت، قطب تحتانی کلیه به سمت جلو جابجا شده و حالب را فشرده می کند. چنین تثبیت کلیه اغلب باید در حین جراحی با دسترسی جانبی انجام شود. لبه های خلفی و قدامی فاسیای گروتا با نخ کتگوت بخیه می شود و کلیه و ناحیه پلاستیکی را از دیواره شکم جدا می کند. زخم به صورت لایه‌ای بخیه می‌شود، زهکشی از کناره خارج می‌شود تا بیمار آن را در حالت مستعد نیشگون نگیرد.

استنت گذاری استنت نباید قرار داده شود، اگرچه ممکن است به دلیل اندازه بزرگ و کاهش تون لگن کلیه از پیچ خوردگی حالب جلوگیری کند. یک گزینه سازش در کودکان خردسال شامل تخلیه با لوله نفروستومی و همچنین استفاده از استنت J شکل و لوله نفروستومی برای جراحی پلاستیک پیچیده است.

الف- در صورت انجام جراحی پلاستیک پیچیده، به خصوص مکرر، زمانی که دیواره های لگن و حالب نازک شده و یا مجاری ادراری عفونی شده است، قبل از بخیه زدن لگن، لوله نفروستومی نصب می شود. یک روش جایگزین شامل قرار دادن یک استنت با انتهای J و درن نفروستومی، و همچنین استفاده از یک کاتتر شیاردار KISS است که به عنوان استنت عمل می کند و از دیواره لگن خارج می شود، یا یک لوله سیلیکونی نرم با سوراخ های جانبی متعدد.

ب- جایگزین دیگر استفاده از لوله کامینگز است که ترکیبی از خواص درن نفروستومی و استنت است. اگر چنین لوله ای بیش از حد طولانی باشد و انتهای آن در مثانه باشد، محتویات آن می تواند از طریق آن وارد لگن کلیه شود که نامطلوب است.

اگر لوله نفروستومی و استنت حالب قرار داده نشده باشد، کاتتر فولی در مثانه قرار داده می شود تا فشار ادرار بر ناحیه پلاستی کاهش یابد. کاتتر بعد از 24-48 ساعت خارج می شود.این روش به ویژه در کودکان خردسال اهمیت دارد زیرا ممکن است 12-24 ساعت ادرار نکنند.درمان آنتی باکتریال تجویز می شود. لوله نفروستومی نباید شسته شود. بیمار با لوله زهکشی مرخص می شود. 2 روز پس از پایان ترشحات از زخم، لوله تخلیه کوتاه شده و سپس خارج می شود. اگر بافت های ناحیه آناستوموز نازک نشده باشند، استنت حالب 12-10 روز پس از عمل برداشته می شود. اگر پیلوورتروگرام‌هایی که از طریق نفروستومی انجام می‌شود، رگه‌های ماده حاجب را نشان نداد و تخلیه سریع لگن مشاهده شد، می‌توان لوله نفروستومی را خارج کرد. پس از بستن آزمایش دوره ای لوله نفروستومی، مقدار ادرار باقیمانده در لگن باید حداقل باشد. بعد از 3 ماه و 1 سال و 5 سال بعد از عمل اوروگرافی دفعی کنترلی انجام می شود.

رزکسیون لاپاروسکوپی بخش PELVETORETERAL با استفاده از PYELOURETHEROANASTOMOSIS (عملیات شوسلر)

باید به بیماران هشدار داد که نتایج چنین عمل هایی هنوز به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است. استنت 6 یا 7F با انتهای J شکل در حالب آسیب دیده در هنگام عمل و ترجیحاً 2-3 هفته قبل از آن قرار داده می شود (در صورت لزوم، آنها به کنترل فلوروسکوپی متوسل می شوند). یک کاتتر فولی 16F به مثانه وارد می شود.

موقعیت بیمار. بیمار با زاویه 75 درجه به پهلو قرار می گیرد و با کمک یک غلتک بادی به شکل لوبیا در این حالت نگه می دارد. پنوموپریتونوم را اعمال کنید. یک پورت 10 میلی متری به عرض 2 انگشت زیر لبه قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه قرار می گیرد. پورت دوم در امتداد خط قدامی زیر بغل دمی به سمت اول قرار می گیرد. باید به خاطر داشت که اگر وریدها در هنگام معرفی تروکار آسیب ببینند، خونریزی در پس زمینه پنوموپریتوئن مشاهده نمی شود، این اتفاق می افتد و در پایان عمل کاملاً شدید است.

قسمت مربوط به کولون متحرک شده و به صورت داخلی جمع می شود. در صورت نیاز به حرکت کلیه، یک یا دو پورت 10 میلی‌متری به‌علاوه در کنار خط میانی آگزیلاری قرار داده می‌شود. 2-3 نگهدارنده بخیه روی لگن کلیه اعمال می شود، آنها را نگه می دارند حفره شکمییا روی پوست اعمال شود. با این بخیه ها می توان لگن را در حین کشیدن و آناستوموز بدون نیاز به پورت های اضافی دستکاری کرد (Recker et al., 1995).

حالب پروگزیمال، از جمله بخش حالب لگنی را اختصاص دهید. تمام عروقی که در این ناحیه از حالب عبور می کنند، بریده شده و قطع می شوند. سطوح قدامی و خلفی لگن کلیه کاملاً جدا شده است.

خط برش مورد نظر با الکتروکواگولاتور مشخص شده است. قسمتی از دیواره قدامی لگن کلیه با برش های واگرا با استفاده از قیچی آندوسکوپی چرخشی برداشته می شود و از سطح سوپر مدیال لگن شروع می شود. عیب ایجاد شده هنگام جدا شدن با یک بخیه مصنوعی قابل جذب پیوسته 4-0 روی یک سوزن مستقیم یا اسکی شکل بخیه می شود. قبل از بریدن حالب یا آماده سازی انتهای آن برای آناستوموز، باید بین نوک حالب و پایین ترین قسمت برش لگن بدون بستن نخ، بخیه گذاشته شود. حالب در فاصله 1.5 سانتی متری از بافت های تغییر یافته بریده می شود، دیواره خلفی لگن کلیه جدا می شود و بخش حالب لگنی برداشته می شود. نخ دوم در امتداد سطح قدامی لگن در کنار نخ اول قرار می گیرد، هر دو نخ بسته می شوند. یک بخیه قطع شده اضافی روی سطح قدامی لگن اعمال می شود و سپس دیواره خلفی آناستوموز با یک بخیه پیوسته تشکیل می شود، یک براکت قابل جذب به انتهای نخ اعمال می شود. در یک روش جایگزین، حالب به صورت مایل بریده می شود، از طول جدا می شود و با شروع از راس، هر دو لب آناستوموز با 2 بخیه پیوسته با بخیه مصنوعی قابل جذب 4-0 تشکیل می شوند. در برخی موارد، نمی توان بخش لگن-حالب را برش داد، بلکه می توان از روش ساده تری پلاستی هاینکه-میکولیچ استفاده کرد.

با کمک موچین وارد شده از طریق پورت ها، یک لوله زهکشی به قطر 7 میلی متر برای آسپیراسیون فعال در ناحیه مداخله نصب می شود. کولون در جای خود قرار می گیرد و با نخ منگنه ثابت می شود. استنت حالب زودتر از 6 هفته بعد برداشته می شود. این عمل را می توان از طریق دسترسی خلفی صفاقی با استفاده از دیسکتور بالون نیز انجام داد.

پاک کن Y-P (عملیات فولی)

Foley Y-plasty برای منشاء حالب بالا استفاده می شود، به خصوص در مواردی که لگن کلیه به شکل جعبه است. در مقایسه با برداشتن بخش حالب لگنی با اعمال پیلورتروآناستوموز، پلاستیک فولی امکان ارزیابی بصری کامل ناحیه آسیب دیده و برنامه ریزی برش را فراهم می کند.

الف. حالب جدا شده است و ادونتیس خود را حفظ می کند.

ب- با کشیدن دسته، حالب به صورت جمجمه جابجا می شود. بین 2 جای بخیه روی لگن کلیه برش بلندی به شکل حرف Y ایجاد می شود که دیواره لگن بین جای بخیه ها با تیغه قلابی شماره 11 چاقوی جراحی و قیچی پاتس سوراخ می شود. ، برشی V شکل ایجاد می شود که طول شاخه های آن با برش حالب برابر است. در این مرحله از عمل، لوله نفروستومی با یا بدون استنت حالب قرار می گیرد.

راس فلپ لگن با یک بخیه قابل جذب مصنوعی 7-0 به زاویه برش حالب بخیه می شود و بخیه بسته می شود. بخیه باید تا حد امکان غشای مخاطی کمتری را بگیرد.

A و B. هر دو طرف فلپ V شکل به صورت هرمتیک به لبه های برش حالب با بخیه های مصنوعی قابل جذب 4-0 منقطع در جهت از بالا به پایین بخیه می شوند. با یک روش جایگزین، 2 بخیه پیوسته می توان اعمال کرد، مانند تشکیل پیلورتروآناستوموز پس از برداشتن بخش حالب لگنی. ناحیه آناستوموز با بافت چربی اطراف کلیه پوشیده شده است، زهکشی در زخم نصب می شود تا با خط بخیه تماس نداشته باشد.

PLASTY با فلاپ PELBOW (عملیات Calpa De Virda)

عمل Calpa-De Virda برای باریک شدن طولانی و پایین حالب و بزرگ شدن لگن کلیه استفاده می شود، زمانی که برداشتن بخش حالب لگنی با تشکیل پیلورتروآناستوموز به دلیل کشش احتمالی بخیه ها خطرناک است. هنگام اصلاح Scardino-Prince (در شکل نشان داده نشده است)، نه یک مارپیچ، بلکه یک فلپ عمودی از لگن کلیه بریده می شود. این تغییر در ترشح زیاد حالب ارجح تر است. روش های جایگزین بریدن فلپ مارپیچی لگن و تشکیل کالیکو-اورتروآناستوموز است.

الف- از لگن منبسط شده در جهت مایل، یک فلپ مارپیچی بریده می شود (طبق گفته کالپ)، برش به اندازه طول فلپ به سمت حالب کشیده می شود.

ب. نگهدارنده بخیه روی فلپ زده می شود و به سمت پایین تا می شود.

ب- لبه خلفی فلپ به لبه جانبی حالب با بخیه مصنوعی قابل جذب پیوسته 4-0 یا 5-0 بخیه می شود.

د- به همین ترتیب لبه جلویی فلپ و لگن کلیه بخیه می شود. قرار دادن یک لوله PVC نازک (که نشان داده نشده است) در حالب، بخیه زدن را تسهیل می کند.

اورتروتومی با لوله گذاری حالب (عمل دیویس)

اورتروتومی با لوله گذاری حالب برای تغییرات سیکاتریسیال در بافت های مجاور بخش حالب لگنی استفاده می شود و در مواردی که وسعت تغییرات سیکاتریسیال ناچیز است، پیلوتومی آندوسکوپی ترجیح داده می شود.

با تیغه شماره 11 اسکالپل، لگن کلیه بین 2 جای بخیه درست بالای بخش حالب لگنی سوراخ می شود و قیچی پاتس از طریق حالب به ناحیه ای با قطر طبیعی بریده می شود.

کلیه با یک لوله نفروستومی و یک استنت حالب سیلیکونی 8F با انتهای J شکل تخلیه می شود. لبه های نقص لگن کلیه بدون کشش با یک بخیه مصنوعی قابل جذب 5-0 در یک راستا قرار می گیرند.

با تنگی پایین تر، حالب در امتداد دیواره جانبی بر روی یک استنت نازک با انتهای J شکل جدا می شود. این عیب با چندین بخیه منقطع با نخ نازک بخیه می‌شود و گره‌ها را آزاد می‌بندند تا مجرای حالب تنگ نشود.

با نصب لوله نفروستومی، نقص لگن کلیه بخیه می شود. نواری از بافت چربی خلفی صفاقی به خط بخیه ثابت می شود یا حالب با یک فلپ امنتال (که در شکل نشان داده نشده است) پیچیده می شود که از صفاق خلفی وارد می شود. نفروپکسی انجام دهید.

زهکشی به ناحیه پلاستیکی آورده می شود که با "بخیه بلند" ثابت می شود. این تثبیت از آسیب رساندن انتهای درن به خط بخیه جلوگیری می کند و در عین حال آن را در فاصله کافی نزدیک نگه می دارد که برای جلوگیری از نشت ادرار مهم است. استنت حالب به مدت 6 هفته باقی می ماند. قبل و بعد از برداشتن استنت، پیلورتروگرافی از طریق نفروستومی انجام می شود تا از تنگی آناستوموز اطمینان حاصل شود.

نفروپکسی

قطب تحتانی کلیه که در حین عمل در مسافت قابل توجهی حرکت می کند، می تواند بعداً به سمت داخل جابجا شود و حالب را فشرده کند یا باعث چروک شدن آن در ناحیه آناستوموز شود. برای جلوگیری از این عوارض، قطب تحتانی کلیه به دیواره خلفی حفره شکم ثابت می شود.

2 بخیه تشک روی کپسول کلیه در امتداد سطح خلفی جانبی بخش تحتانی کلیه قرار داده می شود و روی پدهای بافت چربی یا تکه هایی از یک اسفنج هموستاتیک بسته می شود تا از رویش جلوگیری شود. سطح بخیه شده کلیه با دیواره شکم بهتر جوش می خورد اگر یک قسمت مستطیلی از کپسول کلیه بین بخیه های ثابت بریده شود.

به کلیه موقعیت طبیعی داده می شود و با کمک بخیه های تشک به ناحیه مربوطه عضله مربعی کمر بخیه می شود.

مدیریت پس از عمل

اگر لوله نفروستومی نصب شده است، باز بودن پیلورتروآناستوموز را بررسی کنید - لوله را به لوله بچسبانید. قفسه سینهو پر شدن آن را تماشا کنید اگر سطح مایع در لوله وجود نداشته باشد، باز بودن پیلورتروآناستوموز طبیعی در نظر گرفته می شود، در این صورت می توان لوله نفروستومی را خارج کرد. باز بودن آناستوموز نیز با تعیین فشار داخل لگنی در شب (تست ویتاکر) بررسی می شود. لوله نفروستومی برداشته می شود به شرطی که با سرعت تزریق مایع 10 میلی لیتر در دقیقه، فشار در لگن از 15 سانتی متر آب بیشتر نشود. هنر

پس از 3 ماه، نفروسینتی گرافی پس از تجویز دیورتیک ها انجام می شود. مطالعه پس از 6 ماه تکرار می شود و سونوگرافی انجام می شود که با نتایج آن داده های تمام مطالعات بعدی مقایسه می شود. سونوگرافی کنترل به طور منظم انجام می شود. پس از 2 سال پس از جراحی، کاهش بیشتر پیلوکالیکتازی را نباید انتظار داشت، اگرچه رشد قابل توجهی در کودکان پس از جراحی پلاستیک امکان پذیر است. پارانشیم کلیه(به اصطلاح رشد پیگیر). کالیکوکتازی به طور کامل از بین نمی رود.

عوارض پس از عمل

خونریزی می تواند یکپارچگی آناستوموز را به خطر بیندازد زیرا لخته شدن خون باعث انسداد حالب می شود. یکی از منابع رایج خونریزی محل زهکشی در کلیه است. اگر با تامپون نمی توان خونریزی را متوقف کرد، یک عمل اورژانسی نشان داده می شود. لوله نفروستومی را شستشو ندهید، زیرا ورود مایع به لگن کلیه باعث عفونت می شود و ممکن است به شکست پیلورتروآناستوموز کمک کند. پیلونفریت حاد معمولاً در پس زمینه انسداد مجاری ادراری رخ می دهد. اگر در حین جراحی لوله نفروستومی قرار داده نشده باشد، نفروستومی از راه پوست انجام می شود. نشت ادرار ممکن است در عرض 1 روز پس از جراحی در نتیجه سرریز مثانه رخ دهد، بنابراین در روز اول تخلیه مثانه با کاتتر فولی ضروری است. اگر نشت بیش از 1 هفته ادامه یابد، معاینه کامل نشان داده می‌شود، زیرا فیبروز اطراف لگن کلیه و حالب که با نشت طولانی‌مدت ادرار ایجاد می‌شود، باز بودن آناستوموز را مختل می‌کند که ممکن است نیاز به عمل دوم داشته باشد. اولین قدم این است که مطمئن شوید انتهای لوله زهکشی با خط بخیه یا حالب تماس نداشته باشد. زهکشی کوتاه شده و بیشتر برداشته می شود و با یک نوار لاستیکی جایگزین می شود که از بسته شدن عیب فاسیال جلوگیری می کند و به ترشحات اجازه می دهد آزادانه خارج شوند. اوروگرافی دفعی می تواند ناحیه نشت را شناسایی کرده و انسداد دیستال این ناحیه را شناسایی کند. اگر ادرار نشت کند، مدیریت انتظاری امکان پذیر است، در حالی که بیمار از یک ادرار محکم استفاده می کند. به طور معمول، قرار دادن رتروگراد یک استنت حالب J شکل یا نفروستومی سوراخ‌دار از راه پوست و قرار دادن استنت مجرای حالب مورد نیاز است. استنت ها به محض مشکوک شدن به انسداد مجاری ادراری قرار می گیرند (این مورد در مورد کودکان خردسال صدق نمی کند). اگر لوله زهکشی خیلی زود برداشته شود، ممکن است یک اورینوم در ناحیه نشت ادرار ایجاد شود. در این حالت یک گیره منحنی از لوله زهکشی عبور داده می شود و رگه ادرار تخلیه می شود. اگر لوله زهکشی افتاده باشد، یک کاتتر رابینسون بریده شده با قطر کوچک با سوراخ های اضافی از طریق کانال آن در زیر فاسیا وارد می شود. کاتتر با یک سنجاق محافظ روی پوست سوراخ می شود تا به طور تصادفی به داخل زخم نلغزد. قبل از برداشتن استنت حالب، سیستم لگنی با ماده حاجب پر می شود و سفتی آناستوموز بررسی می شود و در صورت عدم وجود تغییرات پاتولوژیک در ناحیه جراحی، درن ها خارج می شوند.

اگر پس از برداشتن استنت حالب علائم انسداد در ناحیه بخش حالب لگنی مشاهده شود، لوله نفروستومی برداشته نمی شود یا اگر برداشته شده باشد از کانالی که هنوز بسته نشده است وارد می شود. استنت حالب با انتهای J شکل به صورت رتروگراد نصب می شود. برای تشخیص انسداد نهفته سونوگرافی بعد از 4-6 هفته، نفروسینتی گرافی با DTPA بعد از 3 ماه و اوروگرافی دفعی 6 ماه پس از جراحی انجام می شود.

با انسداد مداوم، تلاش برای لوله گذاری رتروگراد حالب انجام می شود. یک اورتروگرافی انتگراد برای شناسایی ناحیه انسداد با استفاده از فلوروسکوپی انجام می شود. یک سیم راهنما از تنگی عبور داده می شود و لومن حالب با یک کاتتر بالونی به قطر 5-8F منبسط می شود. اگر این دستکاری نتیجه مطلوب را به همراه نداشته باشد، صبر می کنند تا بافت های ناحیه آناستوموز بهبود یابند، سپس یک سیم راهنما از تنگی عبور داده می شود و اندوپیلوتومی تحت کنترل بینایی به صورت رتروگراد یا (بیشتر) آنتگراد انجام می شود. ناحیه باریک در امتداد دیواره خلفی جانبی با یک برش به بافت چربی تشریح می شود، در حالی که حالب به شکل یک قیف است. درن نفروستومی به صورت از راه پوست با استفاده از کاتتر 16F Maleko گذاشته می شود که در صورت لزوم لوله ای به حالب وارد می شود. همچنین ممکن است یک استنت ساخته شده از یک لوله PVC نازک با سوراخ های جانبی اضافی به حالب وارد شود تا لگن و مثانه کلیه را تخلیه کند. برای تنگی‌ها (اما نه فیستول)، زمانی که درناژ آنتگرید کافی باشد و هماچوری وجود نداشته باشد، انتهای پروگزیمال استنت پوشیده می‌شود. پس از 4-6 هفته، یک سیم هادی از استنت عبور داده می شود، استنت برداشته می شود و یک لوله نفروستومی از طریق هادی وارد می شود، سپس پیلورتروگرافی آنتگراد برای اطمینان از سفتی مجاری ادراری انجام می شود. در صورت عدم وجود رگه های ادراری، لوله نفروستومی بسته می شود و سلامتیبیمار پس از 2-3 روز خارج می شود. اگر مجرای حالب باریک شود، فشار داخل لگنی تعیین می شود. جراحی مجدد به ندرت مورد نیاز است (به زیر مراجعه کنید)، و علت نتایج نامطلوب عمل، تغییرات فیبروتیک در لگن کلیه است که قبل از عمل رخ داده است. معاینه بافت‌شناسی قسمت برداشته‌شده لگن کلیه ممکن است نشانه‌های هیپرتروفی عضلانی را نشان ندهد، بلکه تغییرات فیبروتیکی را نشان دهد که علی‌رغم آناستوموز بی‌عیب و نقص فنی باعث باریک شدن می‌شود. عمل های جایگزین پیوند کلیه به لگن و جایگزینی حالب با ایلئوم است.

از دیگر عوارض بعد از عمل می توان به ایجاد گرانولوم در اطراف بخیه های کتگوت، عفونت زخم، فتق بعد از عمل، شکستگی عوامل حالب اشاره کرد.

PLASTY مکرر بخش PELVETORETERAL

نشت شدید ادرار در نزدیکی دوره بعد از عملنشان دهنده احتمال بالای توسعه مجدد انسداد در آینده است. اصلاح را می توان با استفاده از مداخلات آندوسکوپی به دست آورد، به عنوان مثال، نفروستومی از راه پوست برای تخلیه کلیه انجام می شود و سپس اتساع یا برش ناحیه باریک شده مانند حالب با لوله گذاری حالب انجام می شود. یک روش جایگزین تشریح ناحیه باریک شده به روش رتروگراد است.

در جراحی باز، پس از مداخله اول، برشی دور از اسکار ایجاد شود تا ناحیه اصلاح نمایان شود و بافت‌ها از سالم به تغییر پاتولوژیک جدا شوند. از رگ های بزرگ دور نگه دارید. ابتدا حالب در معرض دید قرار می گیرد و در صورت امکان، ادونتیس در اطراف آن حفظ می شود. برای پلاستیک، لازم است لگن کلیه را کاملاً ایزوله کرد.

بیمار K 36 ساله با شکایت از درد شدید در ناحیه کمر که چند روز پیش ظاهر شد به متخصص اورولوژی مراجعه کرد. قبلاً ناراحتی متناوب در ناحیه کمر در سمت راست ذکر شده بود که پس از مصرف مایعات تشدید می شود. یک معاینه اولتراسوند گسترش متوسط ​​سیستم لگنی کلیه راست را نشان داد، کلیه چپ بدون ویژگی (شکل شماره 1). این علامت اولتراسوند نتیجه نقض خروج ادرار از کلیه راست است که می تواند در حضور سنگ حالب رخ دهد. هیدرونفروزتومورهای حالب یا فشرده شدن حالب توسط تشکیل حفره شکمی و فضای خلفی صفاقی. برای روشن شدن تشخیص، بیمار تحت توموگرافی کامپیوتری چند برشی قرار گرفت که باریک شدن بخش حالب لگنی کلیه راست را نشان داد. (شکل شماره 2). متأسفانه، باریک شدن در زمان مطالعه قابل توجه بود و حالب در زیر سطح باریک شدن متضاد نبود. هیچ سنگ کلیه یا تومور یافت نشد. در پس زمینه درمان، درد بیمار ناپدید شد، اما ناراحتی در ناحیه کمر باقی ماند.

شکل 1 سونوگرافی - انبساط لگنی
سیستم های کلیه راست

شکل 2 کامپیوتر چند مارپیچی
توموگرافی، هیدرونفروز در سمت راست، کنتراست
این دارو از طریق کلیه راست با مقدار زیادی دفع می شود
تاخیر، که نشان دهنده نقض خروج ادرار است.

متخصص اورولوژی در این شرایط با این سوال مواجه می شود که هیدرونفروز موجود چقدر با سلامت کلیه تداخل دارد و آیا سلامت بیمار را در آینده تهدید می کند؟

به منظور معاینه اضافی، بیمار تحت نفروسینتی گرافی قرار گرفت: یک روش تحقیق رادیوایزوتوپی که امکان ارزیابی ایمنی عملکرد ذخیره سازی- دفعی کلیه را فراهم می کند. این بیمار کاهش متوسطی در عملکرد کلیه راست نشان داد، عملکرد کلیه چپ حفظ شد.

علاوه بر این، بیمار تحت معاینه سونوگرافی کلیه ها و بار آبی (FUSI) قرار گرفت. در این مطالعه، کلیه ها در حالت استراحت بدون ورزش ارزیابی می شوند، سپس بیمار شروع به نوشیدن آب می کند و علاوه بر آن دارویی که خروج ادرار را افزایش می دهد (به عنوان مثال فوروزماید) به او تزریق می شود. در این مطالعه، این ناراحتی تشدید شد و به درد کشش تبدیل شد. سونوگرافی افزایش انبساط کلیه را نشان داد که نشان دهنده اهمیت باریک شدن در حالب است. (تصویر شماره 3)

برای درک میزان باریک شدن حالب، سیستوسکوپی و یورتروپیلوگرافی رتروگراد انجام شد. یک بیمار تحت بیهوشی تحت سیستوسکوپ داخل مثانه قرار گرفت و یک لوله مخصوص (کاتتر حالب) وارد حالب شد و از طریق آن ماده حاجب وارد شد. حالب در سراسر مشاهده شد، طول تنگی ناچیز بود. (تصویر شماره 4)

شکل 3 FUSI - افزایش اتساع فنجان
سیستم لگنی کلیه راست پس از تزریق
فوروزماید

شکل 4 یورتروپیلوگرافی رتروگراد.
باریک شدن حالب در این ناحیه
بخش حالب لگنی

با جمع بندی داده های معاینه به دست آمده می توان گفت که تنگی حالب بیمار قابل توجه است و به احتمال زیاد در آینده پیشرفت کرده و منجر به کاهش قابل توجه عملکرد کلیه راست خواهد شد.

از بیمار خواسته شد که انجام دهد پلاستی لاپاراسکوپی بخش حالب لگنی، به عنوان کم هزینه ترین کمک عملیاتی برای بدن در این مورد. این عمل از طریق سوراخ های کوچک در دیواره شکم با استفاده از ابزار مخصوص انجام می شود. منطقه عمل با استفاده از یک دوربین مخصوص مورد بررسی قرار می گیرد، همچنین از طریق یک برش کوچک (حدود 1.5-2 سانتی متر) انجام می شود. علت هیدرونفروز به احتمال زیاد یک فرآیند التهابی مزمن بود. در حین عمل، ناحیه باریک برداشته شد و بین انتهای حالب و لگن آناستوموز قرار داده شد. در حین عمل یک کاتتر-استنت مخصوص در مجرای ادراری - یک لوله نازک با دو سیم پیچ در انتها نصب شد که بیمار در روز چهارم پس از عمل اجازه یافت به خانه برود. بخیه های زخم بعد از لاپاراسکوپی در روز هفتم برداشته شد. به همین دلیل آناستوموز تازه ایجاد شده بین حالب و لگن بهبود می یابد. استنت کاتتر در روز بیستم پس از عمل از حالب خارج شد.

19156 0

علاوه بر پلاستیک باز و لاپاروسکوپی حالب لگنی، پلاستیک آندوسکوپیک آنتگراد یا رتروگراد به طور فزاینده ای مورد استفاده قرار می گیرد که از نظر کارایی به پلاستیک باز نزدیک می شود. در میان عملیات باز، برداشتن بخش لگن-حالب با پیلورتروآناستوموز طبق اندرسون-هاینز بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد که نه تنها شامل ایجاد یک قیف در ناحیه لگن-حالب، بلکه برداشتن قسمت نیز می شود. ناحیه آسیب دیده لگن کلیه و حالب. در برخی موارد، Y-پلاستی و جابجایی فلپ لگن انجام می شود که روش دوم برای نقایص گسترش یافته حالب موثرترین روش است. در مواردی که تغییرات آناتومیکی اجازه انجام عمل دیگری را نمی دهد از تکنیک های مربوط به لوله گذاری استفاده می شود.

عفونت ادراری را تا حد امکان از بین ببرید. با کمک روش های رادیوایزوتوپ و تعیین فشار داخل لگنی، وجود انسداد حالب تایید می شود، درجه آن مشخص می شود و عملکرد کلیه ارزیابی می شود. اگر سونوگرافی با آب نتواند گشاد شدن حالب پشت مثانه یا گشاد شدن یک سوم فوقانی حالب در زیر بخش حالب لگنی را قبل از جراحی تشخیص دهد، گاهی اوقات از حالب برای تجسم حالب استفاده می شود. با داده های مشکوک از مطالعات قبل از عمل، آزمایش ویتاکر در طول عمل انجام می شود. برای رد ریفلاکس مجرای ادراری، سیستورتروگرافی تخلیه ادرار انجام می شود.

در نوزادان، سونوگرافی برای ارزیابی میزان گسترش لگن کلیه انجام می شود، اما با ضایعه یک طرفه، مطالعات بیشتر به مدت 4-6 هفته به تعویق می افتد. در این زمان سیستورتروگرافی و نفروسینتی گرافی با دی اتیلن تترامین پنتا استات (DTPA) انجام می شود. با انسداد حالب و کاهش عملکرد کلیه به سطح کمتر از 35 درصد نرمال، انجام جراحی پلاستیک در 6 هفته آینده ضروری است. در بیشتر موارد، مطالعات به روش رتروگراد یا انتگراد غیرعملی است. در کودکان خردسال، رزکسیون حالب لگنی با پیلورتروآناستوموز تقریباً همیشه باید به جای نفرکتومی انجام شود، حتی اگر عملکرد کلیه آسیب دیده تنها 10٪ از حد طبیعی باشد، به خصوص در غیاب هیپرتروفی جبرانی کلیه مقابل. هر نفرون ذخیره شده می تواند در صورت نفروپاتی هیپرپرفیوژن کلیه طرف مقابل اهمیت حیاتی داشته باشد.

در صورت وجود ضایعه دوطرفه، لازم است هر دو کلیه را به طور همزمان از طریق روش هیپوکندری قدامی یا لومبوتومی خلفی با استفاده از تکنیک بزرگنمایی، ابزار میکروجراحی و نخ های نازک عمل کنیم.
ابزار. ست پایه، ست ابزار ظریف برای جراحی ادراری تناسلی، قیچی Lahey و Potts، جمع کننده Gilles Vernet، ذره بین 3 برابر، لوله های وینیل کلرید 5 و 8F، موچین عروقی و موچین Lahey، تیغه قلابدار شماره 11 برای علامت گذاری روی پوست، نخ های مصنوعی قابل جذب از 4-0 تا 6-0. نخ‌های تک رشته‌ای، برخلاف نخ‌های بافته، بافت همبند شل را به داخل کانال بخیه نمی‌کشند، که از نکروز آن و نشت بعدی ادرار از خط بخیه جلوگیری می‌کند. حالب باید با استنت تخلیه شود. یک کاتتر در مثانه قرار می گیرد.

برش ساب دنده ای قدامی بدون باز کردن صفاق یا برش جانبی به شرح زیر ایجاد می شود. در کودکان خردسال، کلیه ها با روش لومبوتومی خلفی به لگن نزدیک می شوند.

عکس. 1. برش از بالای دنده XII شروع می شود، سپس قسمت جلوی برش به سمت پایین گرد می شود و به سمت عضله راست شکم و بالای ناف ختم می شود.


الف. موقعیت بیمار - در کنار. اگر لازم است تا حدودی به لگن کلیه نزدیک شوید، بیمار نیمه چرخانده می شود و یک غلتک از یک ورقه پیچ خورده، یک کیسه شن یا یک کیسه پر از هوا در زیر کمر قرار می دهد.
برش از بالای دنده XII شروع می شود، سپس قسمت جلوی برش به سمت پایین گرد می شود و به سمت عضله راست شکمی و بالای ناف ختم می شود. کولون به صورت داخلی بسیج می شود. در ضایعات دو طرفه، 2 برش زیر دنده ای جداگانه به 1 لاپاراتومی ارجحیت دارد. در حین عمل دوم، برش جدیدی یک دنده بالاتر از برش قبلی ایجاد می‌شود و به ناحیه مداخله نزدیک می‌شود و از بافت‌های طبیعی به بافت‌های اصلاح‌شده اسکار می‌رود. کشنده را نصب کنید.

ب- فاسیای Gerota در امتداد سطح جانبی کلیه باز می شود و برگ خلفی فاسیا را با بافت پریرنال حفظ می کند و سپس از آن برای پوشاندن ناحیه پلاستی استفاده می شود. پریتوئن نباید باز شود. بافت ها به روشی تیز و صاف جدا می شوند و کلیه راست را در جهت عقربه های ساعت و کلیه چپ را خلاف جهت عقربه های ساعت می چرخانند و سطح خلفی لگن کلیه نمایان می شود. کلیه بطور حداقلی جدا می شود (اگر نیازی به برداشتن حالب و جابجایی کلیه به سمت پایین نباشد)، بدون جداسازی بافت چربی اطراف کلیه، که بعداً می توانید کلیه را بکشید و بچرخانید. دستیار قطب تحتانی کلیه را به سمت بالا و جلو با یک تاپفر جابجا می کند و سطح خلفی بخش لگن - حالب را آشکار می کند.


شکل 2. حالب را در زیر قسمت حالب لگنی جدا کنید


الف. حالب در زیر بخش حالب لگنی جدا شده است و سعی می شود به عروق این ناحیه آسیب نرساند که از سمت داخلی به حالب می روند. نگه داشتن حالب روی نگهدارنده ممکن است حرکت را تسهیل کند، اما در عین حال جریان خون را مختل کند. در طی عمل های مکرر، حالب بدون تغییر در دیستال ناحیه مداخله قبلی یافت می شود و سپس در جهت پروگزیمال جدا می شود و از بافت های طبیعی به بافت های تغییر یافته حرکت می کند. حالب باید به حداقل میزان تحرک داشته باشد و آونتیتیا را با عروق تغذیه کننده حفظ کند.

ب. لمس و تعیین بصری محل شریان جانبی به قطب تحتانی، اغلب باعث تبدیل هیدرونفروتیک کلیه می شود. بستن و تقسیم شریان جانبی می تواند منجر به ایسکمی سگمنتال کلیه شود و فشار خون شریانیبنابراین، شریان جانبی باید جمع شود که معمولاً پس از قطع حالب قابل انجام است.

انتخاب عملیات. پس از قرار گرفتن در معرض بخش حالب لگنی، آنها تصمیم می گیرند که کدام عمل را انجام دهند. علت انسداد می تواند: 1) ترشح زیاد حالب از لگن با تنگی بخش حالب لگنی (یا بدون تنگی) شایع ترین علت است. 2) تنگی حالب درست در زیر بخش حالب لگنی. 3) تنگی یک سوم فوقانی حالب که علت آن ممکن است دریچه باشد. ارزیابی اینکه آیا طول حالب برای برداشتن بخش حالب لگنی با اعمال پیلورتروآناستوموز کافی است یا خیر، ضروری است. اگر حالب به اندازه کافی طولانی باشد، روش اصلاح شده اندرسون هاینز اغلب انجام می شود، اگرچه فولی وای پلاستی نیز زمانی موثر است که حالب از لگن بسیار دور باشد. با تنگی طولانی و کم ارتفاع بخش لگن-حالب، هنگامی که نقص قابل توجهی پس از برداشتن آن ایجاد می شود، از تکنیک Calp یا Scardino استفاده می شود که اجازه می دهد حالب به لگن بخیه شود. در صورت شک در محل انسداد، لگن از طریق یک سوزن نازک با نمک نمک پر می شود و محل تاخیر مشخص می شود.

برداشتن بخش لگن- مجرای ادرار با استفاده از پیلورتروآناستوموزیس (عملیات اندرسون هاینز)

شکل 3. نگهدارنده بخیه روی حالب در ناحیه انتقال آن به لگن اعمال می شود


نگهدارنده بخیه روی حالب در ناحیه انتقال آن به لگن اعمال می شود. حالب به صورت مایل بریده می شود، سپس به صورت طولی در امتداد سطح جانبی (در ناحیه بدون عروق) به طولی برابر با طول فلپ V شکل مورد نظر (به طور دقیق تر، برش را می توان پس از برش فلپ از کلیه ایجاد کرد). لگن).

راه جایگزین حالب در جهت عرضی عبور داده می شود، بخیه زده می شود، سپس انتهای آن به صورت مایل بریده می شود و در امتداد تشریح می شود. لگن کلیه برداشته می شود و یک فلپ V شکل در لبه دمی لگن ایجاد می شود. فلپ لگن را با انتهای حالب وصل کنید و یک بخش حالب لگنی مخروطی شکل ایجاد کنید.

اگر انسداد دیستال حالب قبل از جراحی رد نشده بود، برای روشن شدن باز بودن بخش پروگزیمال آن، لوله PVC 5F نباید به حداکثر طول وارد شود، زیرا ممکن است تنگی را تشدید کند. بهتر است لوله را با فاصله کوتاهی وارد حالب کنید و آن را به یک سرنگ باز پر از نمک وصل کنید. جریان آزاد محلول هنگامی که سرنگ 10 سانتی متر بالا می رود نشان دهنده باز بودن طبیعی حالب است.


شکل 4. پس از پر کردن لگن کلیه، حرکت داده می شود و با علامت گذاری قبلی، برشی به شکل الماس روی آن ایجاد می شود.


پس از پر کردن لگن کلیه، حرکت داده می شود و با علامت گذاری قبلی، یک برش لوزی روی آن ایجاد می شود و مثلث دمی لوزی به سمت وسط هدایت می شود و یک فلپ لگنی V شکل را تشکیل می دهد. کلیه را می توان با استفاده از یک قلاب وریدی یا جمع کننده های Gilles-Vernet وارد زخم کرد یا با یک تاپفر مستقر کرد. گوشه های برش الماسی شکل با نخ ابریشم 5-0 بخیه می شود. با توجه به انبساط قابل توجه لگن مشخصه هیدرونفروز، یک فلپ از دیواره آن که برای جراحی پلاستیک استفاده می شود تا حد امکان بریده می شود.

هشدار. بخیه ها را نباید خیلی دور از هم قرار داد و در نتیجه قسمت زیادی از لگن کلیه را جدا کرد، به خصوص در هنگام دوبرابر شدن سیستم لگنی. برش باید در فاصله کافی از گردن کالیسوس های کلیوی باشد، در غیر این صورت ممکن است در آینده در بخیه زدن لگن و تنگی گردن کالیس های کلیوی مشکل ایجاد شود.

برداشتن لگن و یک سوم فوقانی حالب با یک برش کوتاه با یک چاقوی جراحی با تیغه قلاب‌دار شماره 11 در امتداد یکی از خطوط مشخص شده قبلی شروع می‌شود.


شکل 5. برداشتن با بریدن لگن با قیچی Lahey یا Potts بین جای بخیه ها ادامه می یابد.


برداشتن با بریدن لگن با قیچی Lahey یا Potts بین جای بخیه ها ادامه می یابد. بخش حالب لگنی آسیب دیده برداشته می شود.


شکل 6. یک لوله پی وی سی با قطر مناسب در حالب قرار داده می شود تا هنگام انجام آناستوموز، دیواره پشتی در درز را نگیرد.


الف- یک لوله وینیل کلراید با قطر مناسب به حالب وارد می شود تا دیواره خلفی در حین آناستوموز در بخیه گیر نکند. با استفاده از ذره بین، یک بخیه مصنوعی قابل جذب 6-0 یا 7-0 بخیه می شود و قسمت بالای فلپ V شکل را از بیرون به داخل و سپس از داخل به خارج از زاویه برش حالب بخیه می زند. درز دوم در فاصله 2 میلی متر از درز اول قرار می گیرد. هر دو درز به 4 گره بسته می شوند، انتهای نخ ها قطع می شود. نگهدارنده بخیه روی حالب گذاشته می شود تا دستکاری آن آسان تر شود. بافت را نباید با موچین گرفت. در روش جایگزین، بخیه تشک را با نخ با سوزن دوتایی زده می‌شود و پس از بستن بخیه با یک سوزن، دیواره خلفی آناستوموز از سمت لومن بخیه می‌شود، دیواره دیگر دیواره قدامی از سمت لومن بخیه می‌شود. خارج از.

ب. بخیه ها باید عمدتاً از طریق غشای عضلانی و آونتیتیا انجام شود و سعی شود غشای مخاطی کمتر به داخل بخیه جذب شود.


شکل 7. بخیه مداوم دیواره خلفی آناستوموز تا نوک حالب ادامه می یابد.


الف) بخیه مداوم دیواره خلفی آناستوموز تا نوک حالب ادامه می یابد و در هر 4 تا 5 بخیه روی هم قرار می گیرد. دیواره قدامی آناستوموز به روشی مشابه بخیه می شود، در حالی که لخته های خون از سیستم لگنی شسته می شوند، که به ویژه در رویکرد قدامی مهم است.

ب- هر دو نخ در راس حالب بسته می شود، یکی از آنها بریده می شود و عیب باقی مانده لگن کلیه با دیگری بخیه می شود. اگر نیاز به استفاده از استنت (لوله وینیل کلرید) باشد، انتهای آن از طریق پارانشیم کلیه خارج می شود. در صورت خروج از لوله نفروستومی، قبل از بخیه زدن لگن کلیه نصب می شود.


شکل 8. با یک روش جایگزین، بخیه کیفی با نخ 3 اعمال می شود


در یک روش جایگزین، یک نخ بخیه کیفی با نخ 3 در اطراف نقص مثلثی مرکزی اعمال می شود که از گوشه بالایی شروع می شود.


شکل 9. دیواره لگن با یک سوزن نازک سوراخ می شود و برای بررسی سفتی بخیه ها و باز بودن آناستوموز، نمک تزریق می شود.


دیواره لگن با یک سوزن نازک سوراخ می شود و نمک فیزیولوژیک برای بررسی سفتی بخیه ها و باز بودن آناستوموز تزریق می شود. اگر لوله نازک PVC وارد شده به لگن در ابتدای عمل هنوز خارج نشده باشد، مجدداً به سرنگ متصل می شود و با بالا بردن 10 سانتی متر، سیستم لگنی را با آب نمک پر می کند. 1-2 بخیه اضافی روی ناحیه نشتی زده می شود. در صورت خون رسانی ناکافی به بافت ها و همچنین در طی یک عمل مکرر، ناحیه پلاستیکی با فلپ امنتوم پوشانده می شود.


شکل 10. یک درن لاستیکی در کنار آناستوموز نصب و ثابت می شود


یک درن لاستیکی در کنار آناستوموز نصب و ثابت می شود تا لوله با خط بخیه و حالب زیر آناستوموز تماس نداشته باشد. این را می توان با ثابت کردن با "بخیه بلند" به دست آورد. همچنین می توان از سیستم زهکشی برای مکش فعال استفاده کرد. نصب صحیح لوله تخلیه مهم است. اگر کلیه متحرک شده باشد، آن را به موقعیت قبلی خود کشیده و با بخیه ثابت می کنند (نفروپکسی، ص 19). در غیر این صورت، قطب تحتانی کلیه به سمت جلو جابجا شده و حالب را فشرده می کند. چنین تثبیت کلیه اغلب باید در حین جراحی با دسترسی جانبی انجام شود. لبه های خلفی و قدامی فاسیای گروتا با نخ کتگوت بخیه می شود و کلیه و ناحیه پلاستیکی را از دیواره شکم جدا می کند. زخم به صورت لایه‌ای بخیه می‌شود، زهکشی از کناره خارج می‌شود تا بیمار آن را در حالت مستعد نیشگون نگیرد.


شکل 11. استنت گذاری


استنت گذاری استنت نباید قرار داده شود، اگرچه ممکن است به دلیل اندازه بزرگ و کاهش تون لگن کلیه از پیچ خوردگی حالب جلوگیری کند. یک گزینه سازش در کودکان خردسال شامل تخلیه با لوله نفروستومی و همچنین استفاده از استنت J شکل و لوله نفروستومی برای جراحی پلاستیک پیچیده است.

الف- در صورت انجام جراحی پلاستیک پیچیده، به خصوص مکرر، زمانی که دیواره های لگن و حالب نازک شده و یا مجاری ادراری عفونی شده است، قبل از بخیه زدن لگن، لوله نفروستومی نصب می شود. یک روش جایگزین شامل قرار دادن یک استنت با انتهای J و درن نفروستومی، و همچنین استفاده از یک کاتتر شیاردار KISS است که به عنوان استنت عمل می کند و از دیواره لگن خارج می شود، یا یک لوله سیلیکونی نرم با سوراخ های جانبی متعدد.

ب- جایگزین دیگر استفاده از لوله کامینگز است که ترکیبی از خواص درن نفروستومی و استنت است. اگر چنین لوله ای بیش از حد طولانی باشد و انتهای آن در مثانه باشد، محتویات آن می تواند از طریق آن وارد لگن کلیه شود که نامطلوب است.

اگر لوله نفروستومی و استنت حالب قرار داده نشده باشد، کاتتر فولی در مثانه قرار داده می شود تا فشار ادرار بر ناحیه پلاستی کاهش یابد. کاتتر بعد از 24-48 ساعت خارج می شود.این روش به ویژه در کودکان خردسال اهمیت دارد زیرا ممکن است 12-24 ساعت ادرار نکنند.درمان آنتی باکتریال تجویز می شود. لوله نفروستومی نباید شسته شود. بیمار با لوله زهکشی مرخص می شود. 2 روز پس از پایان ترشحات از زخم، لوله تخلیه کوتاه شده و سپس خارج می شود. اگر بافت های ناحیه آناستوموز نازک نشده باشند، استنت حالب 12-10 روز پس از عمل برداشته می شود.

اگر پیلوورتروگرام‌هایی که از طریق نفروستومی انجام می‌شود، رگه‌های ماده حاجب را نشان نداد و تخلیه سریع لگن مشاهده شد، می‌توان لوله نفروستومی را خارج کرد. پس از بستن آزمایش دوره ای لوله نفروستومی، مقدار ادرار باقیمانده در لگن باید حداقل باشد. بعد از 3 ماه و 1 سال و 5 سال بعد از عمل اوروگرافی دفعی کنترلی انجام می شود.

رزکسیون لاپاروسکوپی بخش PELVETORETERAL با استفاده از PYELOURETHEROANASTOMOSIS (عملیات شوسلر)

باید به بیماران هشدار داد که نتایج چنین عمل هایی هنوز به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است. استنت 6 یا 7F با انتهای J شکل در حالب آسیب دیده در هنگام عمل و ترجیحاً 2-3 هفته قبل از آن قرار داده می شود (در صورت لزوم، آنها به کنترل فلوروسکوپی متوسل می شوند). یک کاتتر فولی 16F به مثانه وارد می شود.

موقعیت بیمار. بیمار با زاویه 75 درجه به پهلو قرار می گیرد و با کمک یک غلتک بادی به شکل لوبیا در این حالت نگه می دارد. پنوموپریتونوم را اعمال کنید. یک پورت 10 میلی متری به عرض 2 انگشت زیر لبه قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه قرار می گیرد. پورت دوم در امتداد خط قدامی زیر بغل دمی به سمت اول قرار می گیرد. باید به خاطر داشت که اگر وریدها در هنگام معرفی تروکار آسیب ببینند، خونریزی در پس زمینه پنوموپریتوئن مشاهده نمی شود، این اتفاق می افتد و در پایان عمل کاملاً شدید است.

قسمت مربوط به کولون متحرک شده و به صورت داخلی جمع می شود. در صورت نیاز به حرکت کلیه، یک یا دو پورت 10 میلی‌متری به‌علاوه در کنار خط میانی آگزیلاری قرار داده می‌شود. 2-3 بخیه روی لگن کلیه زده می شود، در حفره شکمی نگه داشته می شود یا به پوست آورده می شود. با این بخیه ها می توان لگن را در حین کشیدن و آناستوموز بدون نیاز به پورت های اضافی دستکاری کرد (Recker et al., 1995).

حالب پروگزیمال، از جمله بخش حالب لگنی را اختصاص دهید. تمام عروقی که در این ناحیه از حالب عبور می کنند، بریده شده و قطع می شوند. سطوح قدامی و خلفی لگن کلیه کاملاً جدا شده است.

خط برش مورد نظر با الکتروکواگولاتور مشخص شده است. قسمتی از دیواره قدامی لگن کلیه با برش های واگرا با استفاده از قیچی آندوسکوپی چرخشی برداشته می شود و از سطح سوپر مدیال لگن شروع می شود. نقص ایجاد شده در حین تشریح با یک بخیه مصنوعی قابل جذب پیوسته 4-0 بر روی یک سوزن مستقیم یا اسکی شکل بخیه می شود.

قبل از بریدن حالب یا آماده سازی انتهای آن برای آناستوموز، باید بین نوک حالب و پایین ترین قسمت برش لگن بدون بستن نخ، بخیه گذاشته شود. حالب در فاصله 1.5 سانتی متری از بافت های تغییر یافته بریده می شود، دیواره خلفی لگن کلیه جدا می شود و بخش حالب لگنی برداشته می شود. نخ دوم در امتداد سطح قدامی لگن در کنار نخ اول قرار می گیرد، هر دو نخ بسته می شوند. یک بخیه قطع شده اضافی روی سطح قدامی لگن اعمال می شود و سپس دیواره خلفی آناستوموز با یک بخیه پیوسته تشکیل می شود، یک براکت قابل جذب به انتهای نخ اعمال می شود.

در یک روش جایگزین، حالب به صورت مایل بریده می شود، از طول جدا می شود و با شروع از راس، هر دو لب آناستوموز با 2 بخیه پیوسته با بخیه مصنوعی قابل جذب 4-0 تشکیل می شوند. در برخی موارد، نمی توان بخش لگن-حالب را برش داد، بلکه می توان از روش ساده تری پلاستی هاینکه-میکولیچ استفاده کرد.

با کمک موچین وارد شده از طریق پورت ها، یک لوله زهکشی به قطر 7 میلی متر برای آسپیراسیون فعال در ناحیه مداخله نصب می شود. کولون در جای خود قرار می گیرد و با نخ منگنه ثابت می شود. استنت حالب زودتر از 6 هفته بعد برداشته می شود. این عمل را می توان از طریق دسترسی خلفی صفاقی با استفاده از دیسکتور بالون نیز انجام داد.

Y-PLASTY (عمل فولی)

Foley Y-plasty برای منشاء حالب بالا استفاده می شود، به خصوص در مواردی که لگن کلیه به شکل جعبه است. در مقایسه با برداشتن بخش حالب لگنی با اعمال پیلورتروآناستوموز، پلاستیک فولی امکان ارزیابی بصری کامل ناحیه آسیب دیده و برنامه ریزی برش را فراهم می کند.


شکل 12. حالب را جدا کنید و مجرای آن را حفظ کنید

ب- با کشیدن دسته، حالب به صورت جمجمه جابجا می شود. بین 2 جای بخیه روی لگن کلیه برش بلندی به شکل حرف Y ایجاد می شود که دیواره لگن بین جای بخیه ها با تیغه قلابی شماره 11 چاقوی جراحی و قیچی پاتس سوراخ می شود. ، برشی V شکل ایجاد می شود که طول شاخه های آن با برش حالب برابر است. در این مرحله از عمل، لوله نفروستومی با یا بدون استنت حالب قرار می گیرد.


شکل 13. راس فلپ لگن با یک نخ مصنوعی قابل جذب به زاویه برش حالب بخیه می شود.


راس فلپ لگن با یک بخیه مصنوعی قابل جذب 7-0 به زاویه برش حالب بخیه می شود و
یک نخ ببندید بخیه باید تا حد امکان غشای مخاطی کمتری را بگیرد.


شکل 14. هر دو طرف فلپ V شکل به صورت هرمتیک به لبه های برش حالب با بخیه های منقطع با بخیه قابل جذب مصنوعی بخیه می شوند.


A و B. هر دو طرف فلپ V شکل به صورت هرمتیک به لبه های برش حالب با بخیه های مصنوعی قابل جذب 4-0 منقطع در جهت از بالا به پایین بخیه می شوند. با یک روش جایگزین، 2 بخیه پیوسته می توان اعمال کرد، مانند تشکیل پیلورتروآناستوموز پس از برداشتن بخش حالب لگنی (ص. 6-7). ناحیه آناستوموز با بافت چربی اطراف کلیه پوشیده شده است، زهکشی در زخم نصب می شود تا با خط بخیه تماس نداشته باشد.

PLASTY با فلاپ PELBOW (عملیات Calpa De Virda)

عمل Calpa-De Virda برای باریک شدن طولانی و پایین حالب و بزرگ شدن لگن کلیه استفاده می شود، زمانی که برداشتن بخش حالب لگنی با تشکیل پیلورتروآناستوموز به دلیل کشش احتمالی بخیه ها خطرناک است. هنگام اصلاح Scardino-Prince (در شکل نشان داده نشده است)، نه یک مارپیچ، بلکه یک فلپ عمودی از لگن کلیه بریده می شود. این تغییر در ترشح زیاد حالب ارجح تر است. روش های جایگزین بریدن فلپ مارپیچی لگن و تشکیل کالیکورتروآناستوموز است.


شکل 15. از لگن منبسط شده در جهت مایل، یک فلپ مارپیچی بریده می شود (طبق گفته کالپ)


الف- از لگن منبسط شده در جهت مایل، یک فلپ مارپیچی بریده می شود (طبق گفته کالپ)، برش به اندازه طول فلپ به سمت حالب کشیده می شود.

ب. نگهدارنده بخیه روی فلپ زده می شود و به سمت پایین تا می شود.

ب- لبه خلفی فلپ به لبه جانبی حالب با بخیه مصنوعی قابل جذب پیوسته 4-0 یا 5-0 بخیه می شود.

د- به همین ترتیب لبه جلویی فلپ و لگن کلیه بخیه می شود. قرار دادن یک لوله PVC نازک (که نشان داده نشده است) در حالب، بخیه زدن را تسهیل می کند.

اورتروتومی با لوله گذاری حالب (عمل دیویس)

اورتروتومی با لوله گذاری حالب برای تغییرات سیکاتریسیال در بافت های مجاور بخش حالب لگنی استفاده می شود و در مواردی که وسعت تغییرات سیکاتریسیال ناچیز است، پیلوتومی آندوسکوپی ترجیح داده می شود.


شکل 16. تیغه شماره 11 چاقوی جراحی لگن کلیه را بین 2 جای بخیه سوراخ می کند.


با تیغه شماره 11 اسکالپل، لگن کلیه بین 2 جای بخیه درست بالای بخش حالب لگنی سوراخ می شود و قیچی پاتس از طریق حالب به ناحیه ای با قطر طبیعی بریده می شود.


شکل 17. کلیه را با لوله نفروستومی و استنت حالب سیلیکونی تخلیه کنید


کلیه با یک لوله نفروستومی و یک استنت حالب سیلیکونی 8F با انتهای J شکل تخلیه می شود. لبه های نقص لگن کلیه بدون کشش با یک بخیه مصنوعی قابل جذب 5-0 در یک راستا قرار می گیرند.


شکل 18. با تنگی واقع در پایین، حالب در امتداد دیواره جانبی تشریح می شود


با تنگی پایین تر، حالب در امتداد دیواره جانبی بر روی یک استنت نازک با انتهای J شکل جدا می شود. این عیب با چندین بخیه منقطع با نخ نازک بخیه می‌شود و گره‌ها را آزاد می‌بندند تا مجرای حالب تنگ نشود.

با نصب لوله نفروستومی، نقص لگن کلیه بخیه می شود. نواری از بافت چربی خلفی صفاقی به خط بخیه ثابت می شود یا حالب با یک فلپ امنتال (که در شکل نشان داده نشده است) پیچیده می شود که از صفاق خلفی وارد می شود. نفروپکسی انجام دهید.

زهکشی به ناحیه پلاستیکی آورده می شود که با "بخیه بلند" ثابت می شود. این تثبیت از آسیب رساندن انتهای درن به خط بخیه جلوگیری می کند و در عین حال آن را در فاصله کافی نزدیک نگه می دارد که برای جلوگیری از نشت ادرار مهم است. استنت حالب به مدت 6 هفته باقی می ماند. قبل و بعد از برداشتن استنت، پیلورتروگرافی از طریق نفروستومی انجام می شود تا از تنگی آناستوموز اطمینان حاصل شود.

نفروپکسی


شکل 19. قطب تحتانی کلیه که در حین عمل در مسافت قابل توجهی حرکت می کند


قطب تحتانی کلیه که در حین عمل در مسافت قابل توجهی حرکت می کند، می تواند بعداً به سمت داخل جابجا شود و حالب را فشرده کند یا باعث چروک شدن آن در ناحیه آناستوموز شود. برای جلوگیری از این عوارض، قطب تحتانی کلیه به دیواره خلفی حفره شکم ثابت می شود.

2 بخیه تشک روی کپسول کلیه در امتداد سطح خلفی جانبی بخش تحتانی کلیه قرار داده می شود و روی پدهای بافت چربی یا تکه هایی از یک اسفنج هموستاتیک بسته می شود تا از رویش جلوگیری شود. سطح بخیه شده کلیه با دیواره شکم بهتر جوش می خورد اگر یک قسمت مستطیلی از کپسول کلیه بین بخیه های ثابت بریده شود.

به کلیه موقعیت طبیعی داده می شود و با کمک بخیه های تشک به ناحیه مربوطه عضله مربعی کمر بخیه می شود.

مدیریت پس از عمل

اگر لوله نفروستومی نصب شده باشد، باز بودن پیلورتروآناستوموز بررسی می شود - لوله با چسب به قفسه سینه چسبانده می شود و پر شدن آن مشاهده می شود. اگر سطح مایع در لوله وجود نداشته باشد، باز بودن پیلورتروآناستوموز طبیعی در نظر گرفته می شود، در این صورت می توان لوله نفروستومی را خارج کرد. باز بودن آناستوموز نیز با تعیین فشار داخل لگنی در شب (تست ویتاکر) بررسی می شود. لوله نفروستومی برداشته می شود به شرطی که با سرعت تزریق مایع 10 میلی لیتر در دقیقه، فشار در لگن از 15 سانتی متر آب بیشتر نشود. هنر

پس از 3 ماه، نفروسینتی گرافی پس از تجویز دیورتیک ها انجام می شود. مطالعه پس از 6 ماه تکرار می شود و سونوگرافی انجام می شود که با نتایج آن داده های تمام مطالعات بعدی مقایسه می شود. سونوگرافی کنترل به طور منظم انجام می شود. پس از 2 سال پس از جراحی، نباید انتظار کاهش بیشتر پیلوکالیکوکتازی را داشت، اگرچه در کودکان پس از جراحی پلاستیک، رشد قابل توجه پارانشیم کلیه (به اصطلاح رشد پس از رشد) امکان پذیر است. کالیکوکتازی به طور کامل از بین نمی رود.

عوارض پس از عمل

خونریزی می تواند یکپارچگی آناستوموز را به خطر بیندازد زیرا لخته شدن خون باعث انسداد حالب می شود. یکی از منابع رایج خونریزی محل زهکشی در کلیه است. اگر با تامپون نمی توان خونریزی را متوقف کرد، یک عمل اورژانسی نشان داده می شود. لوله نفروستومی را شستشو ندهید، زیرا ورود مایع به لگن کلیه باعث عفونت می شود و ممکن است به شکست پیلورتروآناستوموز کمک کند.

پیلونفریت حاد معمولاً در پس زمینه انسداد مجاری ادراری رخ می دهد. اگر در حین جراحی لوله نفروستومی قرار داده نشده باشد، نفروستومی از راه پوست انجام می شود.

نشت ادرار ممکن است در عرض 1 روز پس از جراحی در نتیجه سرریز مثانه رخ دهد، بنابراین در روز اول تخلیه مثانه با کاتتر فولی ضروری است. اگر نشت بیش از 1 هفته ادامه یابد، معاینه کامل نشان داده می‌شود، زیرا فیبروز اطراف لگن کلیه و حالب که با نشت طولانی‌مدت ادرار ایجاد می‌شود، باز بودن آناستوموز را مختل می‌کند که ممکن است نیاز به عمل دوم داشته باشد. اولین قدم این است که مطمئن شوید انتهای لوله زهکشی با خط بخیه یا حالب تماس نداشته باشد.

زهکشی کوتاه شده و بیشتر برداشته می شود و با یک نوار لاستیکی جایگزین می شود که از بسته شدن عیب فاسیال جلوگیری می کند و به ترشحات اجازه می دهد آزادانه خارج شوند. اوروگرافی دفعی می تواند ناحیه نشت را شناسایی کرده و انسداد دیستال این ناحیه را شناسایی کند. اگر ادرار نشت کند، مدیریت انتظاری امکان پذیر است، در حالی که بیمار از یک ادرار محکم استفاده می کند. به طور معمول، قرار دادن رتروگراد یک استنت حالب J شکل یا نفروستومی سوراخ‌دار از راه پوست و قرار دادن استنت مجرای حالب مورد نیاز است.

استنت ها به محض مشکوک شدن به انسداد مجاری ادراری قرار می گیرند (این مورد در مورد کودکان خردسال صدق نمی کند). اگر لوله زهکشی خیلی زود برداشته شود، ممکن است یک اورینوم در ناحیه نشت ادرار ایجاد شود. در این حالت یک گیره منحنی از لوله زهکشی عبور داده می شود و رگه ادرار تخلیه می شود. اگر لوله زهکشی افتاده باشد، یک کاتتر رابینسون بریده شده با قطر کوچک با سوراخ های اضافی از طریق کانال آن در زیر فاسیا وارد می شود. کاتتر با یک سنجاق محافظ روی پوست سوراخ می شود تا به طور تصادفی به داخل زخم نلغزد. قبل از برداشتن استنت حالب، سیستم پیلوکالیسیال با ماده حاجب پر می شود و سفتی آناستوموز بررسی می شود و در صورت عدم وجود تغییرات پاتولوژیک در ناحیه عمل، درن ها خارج می شوند.

اگر پس از برداشتن استنت حالب علائم انسداد در ناحیه بخش حالب لگنی مشاهده شود، لوله نفروستومی برداشته نمی شود یا اگر برداشته شده باشد از کانالی که هنوز بسته نشده است وارد می شود. استنت حالب با انتهای J شکل به صورت رتروگراد نصب می شود. برای تشخیص انسداد نهفته سونوگرافی بعد از 4-6 هفته، نفروسینتی گرافی با DTPA بعد از 3 ماه و اوروگرافی دفعی 6 ماه پس از جراحی انجام می شود.
با انسداد مداوم، تلاش برای لوله گذاری رتروگراد حالب انجام می شود. یک اورتروگرافی انتگراد برای شناسایی ناحیه انسداد با استفاده از فلوروسکوپی انجام می شود.

یک سیم راهنما از تنگی عبور داده می شود و لومن حالب با یک کاتتر بالونی به قطر 5-8F منبسط می شود. اگر این دستکاری نتیجه مطلوب را به همراه نداشته باشد، صبر می کنند تا بافت های ناحیه آناستوموز بهبود یابند، سپس یک سیم راهنما از تنگی عبور داده می شود و اندوپیلوتومی تحت کنترل بینایی به صورت رتروگراد یا (بیشتر) آنتگراد انجام می شود. ناحیه باریک در امتداد دیواره خلفی جانبی با یک برش به بافت چربی تشریح می شود، در حالی که حالب به شکل یک قیف است.

درن نفروستومی به صورت از راه پوست با استفاده از کاتتر 16F Maleko گذاشته می شود که در صورت لزوم لوله ای به حالب وارد می شود. همچنین ممکن است یک استنت ساخته شده از یک لوله PVC نازک با سوراخ های جانبی اضافی به حالب وارد شود تا لگن و مثانه کلیه را تخلیه کند. برای تنگی‌ها (اما نه فیستول)، زمانی که درناژ آنتگرید کافی باشد و هماچوری وجود نداشته باشد، انتهای پروگزیمال استنت پوشیده می‌شود. پس از 4-6 هفته، یک سیم هادی از استنت عبور داده می شود، استنت برداشته می شود و یک لوله نفروستومی از طریق هادی وارد می شود، سپس پیلورتروگرافی آنتگراد برای اطمینان از سفتی مجاری ادراری انجام می شود.

در صورت عدم وجود رگه های ادراری، لوله نفروستومی بسته می شود و اگر بیمار احساس خوبی داشته باشد، پس از 2-3 روز خارج می شود. اگر مجرای حالب باریک شود، فشار داخل لگنی تعیین می شود. جراحی مجدد به ندرت مورد نیاز است (به زیر مراجعه کنید)، و علت نتایج نامطلوب عمل، تغییرات فیبروتیک در لگن کلیه است که قبل از عمل رخ داده است. معاینه بافت‌شناسی قسمت برداشته‌شده لگن کلیه ممکن است نشانه‌های هیپرتروفی عضلانی را نشان ندهد، بلکه تغییرات فیبروتیکی را نشان دهد که علی‌رغم آناستوموز بی‌عیب و نقص فنی باعث باریک شدن می‌شود. عمل های جایگزین پیوند کلیه به لگن و جایگزینی حالب با ایلئوم است.

از دیگر عوارض بعد از عمل می توان به ایجاد گرانولوم در اطراف بخیه های کتگوت، عفونت زخم، فتق بعد از عمل، شکستگی استنت های حالب اشاره کرد.

PLASTY مکرر بخش PELVETORETERAL

نشت شدید ادرار در دوره بلافاصله پس از عمل نشان دهنده احتمال بالای ایجاد مجدد انسداد در آینده است. اصلاح را می توان با استفاده از مداخلات آندوسکوپی به دست آورد، به عنوان مثال، نفروستومی از راه پوست برای تخلیه کلیه انجام می شود و سپس اتساع یا تشریح ناحیه باریک شده مانند حالب با لوله گذاری حالب انجام می شود. یک روش جایگزین تشریح ناحیه باریک شده به روش رتروگراد است.

در جراحی باز، پس از مداخله اول، برشی دور از اسکار ایجاد شود تا ناحیه اصلاح نمایان شود و بافت‌ها از سالم به تغییر پاتولوژیک جدا شوند. از رگ های بزرگ دور نگه دارید. ابتدا حالب در معرض دید قرار می گیرد و در صورت امکان، ادونتیس در اطراف آن حفظ می شود. برای پلاستیک، لازم است لگن کلیه را کاملاً ایزوله کرد.

تمامی مطالب موجود در سایت توسط متخصصین در زمینه جراحی، آناتومی و رشته های تخصصی تهیه شده است.
همه توصیه ها نشان دهنده هستند و بدون مشورت با پزشک معالج قابل اجرا نیستند.

هیدرونفروز یک بیماری است که با گسترش کالیس ها یا لگن کلیه (محل تخلیه و تجمع ادرار) همراه است. بیشتر اوقات در دوران کودکی. علاوه بر این، معمولاً فقط کلیه راست یا چپ تحت تأثیر قرار می گیرد، بسیار کمتر - هر دو به طور همزمان. در صورت عدم درمان، هیدرونفروز باعث تخریب بافت اندام و بدتر شدن عملکرد آن می شود. بیمار ممکن است دچار مشکل در ادرار، احساس درد، همراه با تب شود. گاهی اوقات خون در ادرار وجود دارد.

درمان عمدتاً جراحی است.درمان محافظه کارانه فقط نقش کمکی ایفا می کند - مبارزه با التهاب، درد. یک عمل برنامه ریزی شده برای هیدرونفروز در بیشتر موارد به شما امکان می دهد اندام را نجات دهید و عملکرد آن را بازیابی کنید، مداخله برای برداشتن کلیه تنها به عنوان آخرین راه حل انجام می شود.

اندیکاسیون های جراحی

جراحی برای هیدرونفروز ممکن است زمانی توصیه شود که مزایای بالقوه آن بیشتر از خطرات جراحی باشد. برای موارد زیر تجویز می شود:

  • نقض خروج ادرار؛
  • نارسایی مزمن کلیه؛
  • زود زود فرآیندهای التهابیدر کلیه، ناشی از انبساط لگن؛
  • درد دوره ای؛
  • نقض عملکردهای بدن؛
  • نارسایی کلیه.

آماده شدن برای عملیات

روش اصلی قبل از جراحی تخلیه کلیه است.در موارد زیر انجام می شود:

  1. نارسایی کلیه.
  2. پیلونفریت التهاب کلیه است.
  3. علائم درد شدید و / یا وضعیت جدی بیمار.
  4. هیدرونفروز کلیه در مرحله پایانی.

در برخی موارد، عمل می تواند دشوار باشد، به عنوان مثال، با آزوتمی - وجود مقدار بیشتری از پایه های نیتروژنی در خون به دلیل اختلال در عملکرد کلیه. در این حالت به بیمار حمام، رژیم غذایی و مصرف داروهای مناسب نشان داده می شود.

سایر مراحل آماده سازی عبارتند از:

  • همودیالیز (تصفیه خون خارجی)؛
  • دیالیز صفاقی (تصفیه خون داخل بدن).

انواع جراحی

سه گروه اصلی از عملیات حفظ اندام وجود دارد که با هیدرونفروز انجام می شود:

  1. باز کن.آنها با تشریح بافت ها با چاقوی جراحی همراه هستند. اقدامات جراح تحت کنترل بصری انجام می شود.
  2. لاپاراسکوپی.همه ابزارها از طریق سوراخ های کوچک (پورت) در پوست وارد می شوند. پزشک با استفاده از یک ابزار مخصوص با دوربین فیلمبرداری تصویر را روی صفحه نمایش می بیند.
  3. اندورولوژیک.تشریح بافت رخ نمی دهد. آندوسکوپ وارد مجرای ادرار می شود. تجسم با استفاده از دستگاه اولتراسوند یا اشعه ایکس انجام می شود.

مهم!با اختلالات فاحش در عملکرد کلیه و همچنین تخریب پارانشیم آن، نفرکتومی (حذف کل اندام یا بخشی از آن) ممکن است نشان داده شود.

گاهی اوقات پزشک در حین عمل چنین تصمیمی می گیرد، زمانی که اطلاعات جدیدی در مورد وضعیت کلیه در دسترس او قرار می گیرد. نفرکتومی را می توان به دو روش باز و لاپاراسکوپی انجام داد.

عملیات باز

تمام انواع این مداخله تحت بیهوشی عمومی انجام می شود.دسترسی، به عنوان یک قاعده، زیر دنده ای است، یعنی بیمار باید به پشت یا پهلو بخوابد. رایج ترین نوع مداخله، عمل اندرسون هاینز است. برای تنگی بخش لگن - حالب ( تنگ کردن ناحیه ای که ادرار از کلیه وارد حالب می شود و در نتیجه اختلال در خروج طبیعی آن) استفاده می شود.

پزشک بخش تحتانی کلیه را در معرض دید قرار می دهد، ناحیه باریک شده را برمی دارد. لگن منبسط شده نیز کوتاه شده است. انتهای سالم بخیه می شود (آناستوموز تشکیل می شود). پزشک سفتی آن را بررسی می کند - ادرار نشت نمی کند.

مشکلات ممکن است با لگن داخل کلیوی ایجاد شود. در این حالت پس از برداشتن نواحی آسیب دیده، انتهای سالم حالب وارد شده و مستقیماً به اندام دوخته می شود. اگر علت هیدرونفروز یک بسته عروقی اضافی است که بخش تحتانی کلیه را تامین می کند، می توان از وازوپلاستی استفاده کرد.

یک کاتتر در زخم باقی می ماند که به شما امکان می دهد روند تشکیل ادرار را کنترل کنید. در روز دوم حذف می شود. برای جلوگیری از باریک شدن مجدد حالب ممکن است یک لوله در خود حالب قرار داده شود. بعد از چند هفته برداشته می شود.

روش های آندوسکوپی

آنها از اواسط قرن گذشته شروع به استفاده کردند. راندمان برخی از انواع آنها به 80 درصد می رسد. روش های مداخله زیر وجود دارد:

  • بوژیناژ.این روش شامل ورود متوالی بوگی (میله‌ها) به حالب از طریق مجرای ادرار با افزایش قطر است. بنابراین، گسترش تدریجی کانال حاصل می شود.
  • اتساع بالونبالون برچسب دار وارد مجرای ادرار می شود. کنترل روی روش با استفاده از روش رادیوپاک انجام می شود. ناحیه دارای تنگی تحت فشار "گسترش یافته است". ماده کنتراستاز بالون حالب را پر می کند.
  • اندوتومیاین روش به عنوان موثرترین شناخته شده است. چسبندگی ها و مناطق آسیب دیده توسط تابش لیزر، اقدامات حذف می شوند جریان الکتریسیتهیا چاقوی سرد

تمام اعمال آندوسکوپی با لوله گذاری به پایان می رسد. لوله ای به حالب وارد می شود که تا یک ماه و نیم در آن می ماند. پس از این مدت، با استفاده از آندوسکوپ از طریق مجرای ادرار خارج می شود.

لاپاراسکوپی

این عمل معمولاً تحت بیهوشی عمومی انجام می شود.وضعیت بیمار به پهلو خوابیده است. بیمار را می توان با باندهای الاستیک ثابت کرد، شیب صحیح را با کمک غلتک ها داد. در طول عملیات، موقعیت ممکن است تغییر کند.

از سمت شکم بدن بیمار، پزشک 4-5 سوراخ با قطر معمولا تا 10 میلی متر انجام می دهد. گاهی اوقات آنها از دنبالچه تولید می شوند. در اولین - بزرگترین، یک آندوسکوپ متصل به یک دوربین فیلمبرداری قرار داده شده است. بقیه پورت ها برای ابزار جراحی هستند.

از طریق اولین سوراخ، تا 2 لیتر گاز به داخل حفره بدن تزریق می شود. معمولاً مونوکسید کربن است که برخلاف اکسیژن توسط بافت ها جذب نمی شود. این به تجسم بهتر و ایجاد فضایی برای عمل جراح کمک می کند.

با کمک دستکاری، پزشک کلیه و حالب را اختصاص می دهد. سپس تمام مناطق آسیب دیده را قطع می کند. انتهای سالم حالب به لگن متصل می شود. پس از آن، تروکارها (ابزار انجام اقدامات آندوسکوپی) برداشته می شوند. معمولا نیازی به بخیه نیست. یک باند آسپتیک در محل سوراخ قرار می گیرد.

نفرکتومی

عمل برداشتن اندام فقط به عنوان آخرین راه حل و فقط با هیدرونفروز یک طرفه (آسیب فقط به کلیه چپ یا راست) انجام می شود. نشانه های نفرکتومی آتروفی شدید بافت اندام، نقض تقریباً کامل عملکرد آن است. آخرین مرحلهبیماری ها حفظ کلیه خطرناک است زیرا می تواند به محلی برای تجمع عوامل عفونی تبدیل شود.

اندام تحت بیهوشی عمومی برداشته می شود.عملیات را می توان انجام داد راه بازیا لاپاراسکوپی کلیه با روش بلانت از بافت ها و اندام های مجاور جدا می شود. رگ های خونی بزرگ و حالب بسته یا بریده می شوند (لومن آنها با گیره بسته می شود)، رگ های کوچک منعقد می شوند، با جریان الکتریکی ضعیف مهر و موم می شوند. ساقه کلیه بخیه می شود و پس از آن خود اندام برداشته می شود. زخم در هر دو عمل باز و لاپاراسکوپی بخیه می شود، زیرا سوراخ هایی با قطر زیاد (گاهی تا 20 میلی متر) برای عبور کلیه برداشته شده از آنها لازم است.

ویژگی های جراحی در دوران کودکی

قبل از جراحی، کودک باید تمام مطالعات لازم را برای تشخیص و شناسایی اندیکاسیون های جراحی انجام دهد. برای کودکان خردسال، یک کاتتر برای کل دوره آماده سازی در مجرای ادرار قرار می گیرد. این عمل را می توان بر روی نوزادان انجام داد، آنها معمولا آن را به خوبی تحمل می کنند. نشانه ها ممکن است نقض خروج ادرار باشد که در دوران بارداری شناسایی شده استیا عسل کارکنان بیمارستان زایمان یا نتایج سونوگرافی انجام شده در 1 ماهگی.

نفرکتومی به دلیل توانایی بالای بافت برای بازسازی غیرعملی است. اگر حداقل 10 درصد از عملکردهای بدن حفظ شود، رها می شود. رایج ترین مورد استفاده، یک عمل باز است که طبق روش اندرسون-هاینز انجام می شود. عمدتاً از بیهوشی عمومی استفاده می شود.

عمل برای کودکان می تواند از نظر اخلاقی دشوار باشد، اما آنها به سرعت تمام مشکلات را فراموش می کنند. از روش های کم تهاجمی نیز می توان در دوران کودکی استفاده کرد - هر چه کودک بزرگتر باشد، نشانه های بیشتری برای آنها وجود دارد. خطر لاپاراسکوپی آسیب به اندام های مجاور است، زیرا جراح می بیند تصویر بالینیفقط روی صفحه نمایشگر در سنین پایین، تجسم مستقیم از طریق بینایی بسیار مهم است.

خطر عوارض بعد از عمل در کودکان نسبت به بزرگسالان بیشتر است. اما در سال های اخیر، به لطف تشخیص دقیق، آنتی بیوتیک درمانیو مدیریت پس از عمل توانست آن را از 30% به 4-8% کاهش دهد.

دوره نقاهت

در 7-10 روز اول پس از مداخله جراحیبیمار دریافت می کند داروها- ضد التهاب، آنتی بیوتیک، ترمیم کننده. محدود کردن فعالیت بدنی ضروری است.

پس از عمل، کاهش بار روی کلیه ها به منظور بازیابی کامل عملکرد آنها مهم است. برای این کار ابتدا به رژیم غذایی نیاز دارید:

  1. امتناع از غذاهای چرب، تند و پر نمک؛
  2. افزایش مقدار سبزیجات و میوه های تازه در رژیم غذایی روزانه؛
  3. حد مجاز مصرف مایعات 2 لیتر در روز است.

مطلوب است تا حد امکان از چنین محدودیت هایی پیروی کنید - حداکثر تا 3 سال.

عوارض بعد از عمل

خطرناک ترین عواقب عبارتند از:

  • عود.با عملیات باز، باریک شدن بعدی حالب در 10-18٪ موارد مشاهده می شود، با انواع دیگر مداخله - تا حدودی کمتر. نیاز به یک روش تکراری دارد.
  • نشت ادرار از زخم.ممکن است خود به خود متوقف شود یا نیاز به بخیه اضافی برای آناستوموز داشته باشد.
  • التهاب لگن کلیه.برای جلوگیری از عفونت به بیمار آنتی بیوتیک داده می شود.
  • فشرده سازی ثانویه حالب توسط پارانشیم (بافت شل) کلیه و اختلال در خروج ادرار.این عارضه ممکن است نیاز به قرار دادن استنت (لوله) داشته باشد. بعد از چند هفته برداشته می شود.

قیمت عملیات

انجام جراحی پلاستیک لگن و حالب در بزرگسالی طبق سهمیه امکان پذیر است.کمیسیون پزشکان در مورد اعطای حق دریافت مراقبت های پیشرفته به بیمار تصمیم گیری می کند (به عنوان یک قاعده، درخواست ظرف 7 روز در نظر گرفته می شود). تا سن 18 سالگی، عمل در جهت درمانگاه / زایشگاه انجام می شود.نفرکتومی بر اساس اندیکاسیون ها در هر سنی به صورت رایگان انجام می شود.

این تصمیم بیمار است که عمل را با پرداخت هزینه انجام دهد.گاهی اوقات ارجاع برای انجام عمل لاپاراسکوپی دشوار است یا بیمارستانی که بیمار در آن زندگی می کند چنین تجهیزاتی ندارد. هزینه عملیات باز حدود 70000 روبل است. هزینه لاپاراسکوپی 50000 تا 100000 روبل خواهد بود. مداخلات اندورولوژیک معمولاً در کلینیک های خصوصی انجام نمی شود. برداشتن کلیه بدون توجه به بستری شدن در بیمارستان و تست های تشخیصیاز 15000 تا 30000 روبل هزینه خواهد داشت.

1702 0

عمل جراحي- روش اصلی درمان هیدرونفروز (GN). توسعه و کاربرد عملیات حفظ اندام برای GN در پایان قرن نوزدهم آغاز شد. پس از سال 1889، زمانی که برای اولین بار آناستوموز بای پس جانبی بین حالب و لگن انجام شد، بیش از 60 عمل و اصلاحات در آنها پیشنهاد شد که با هدف بازگرداندن جریان خروجی ادرار به دلیل تنگی مختل شده بود. بخش حالب لگنی (LMS).

جراحان در استفاده از عمل های کم تهاجمی، بهبود تکنیک های عمل و روش های زهکشی تجربه کسب می کنند. دستگاه ادراری فوقانی (VMP)، اصلاح لاپارو و رترو صفاقی بیماری را انجام دهید. با این حال، با همه انتخاب‌های مختلف، اصول جراحی ترمیمی برای GN تزلزل‌ناپذیر باقی می‌ماند - حذف اجباری یک LMS باریک و اصلاح‌شده با سیکاتریسیال و به دنبال آن ایجاد یک پیلورتروآناستوموز عملکردی قابل قبول.

در حال حاضر، عملیات تسکین دهنده (حالب ادراری، برداشتن عروق سگمنتال و غیره) بسیار نادر انجام می شود، زیرا به طور قابل اعتماد ثابت شده است که فشرده سازی طولانی مدت لگن و حالب منجر به اختلالات عصبی عضلانی در بخش پیلورترال و بخش بالاییحالب، نازک شدن حلقوی دیواره حالب، آتروفی فیبرهای عضلانی و تکثیر بافت همبند. همه اینها از ترمیم یورودینامیک طبیعی در دوره پس از عمل جلوگیری می کند.

جراحی پلاستیک که قبلاً به طور گسترده در بخش پیلورترال مورد استفاده قرار می گرفت (طبق گفته فولی، کالپ دی ویر، آلباران و غیره) اکنون نادر است. عمل Andersen-Haines و برداشتن LMS با تشکیل ureteropyeloanastomosis به دلیل اعتبار پاتوژنتیک و نتایج عملکردی خوب، بیشترین شیوع را دارد. از دهه 80 در قرن گذشته، از مداخلات اندورولوژیک برای درمان بیماری های انسدادی حالب استفاده می شود - اورتروتومی، اتساع بالونی تنگی، و غیره. مطالعه نتایج بلند مدت

با وجود علاقه مداوم به مشکل تنگی UMS و GN، بسیاری از مسائل تشخیص و درمان بیماران در مراحل مختلف بیماری هنوز به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است. AT ادبیات علمینقطه نظرات در مورد این مسائل گاهی متناقض است. باید به رسمیت شناخته شود که از نهمین کنگره سراسری اورولوژیست ها در سال 1997، جراحی هیدرونفروز به طور قابل توجهی تغییر کرده است. این به دلیل تشخیص زودهنگام بیماری و پیشرفت قابل توجه روش های تشخیص و درمان با تکنولوژی بالا و با دقت بالا است.

به طور کلی پذیرفته شده است که لازم است بیماران با مراحل II و III GN را عمل کنند. هنگامی که مرحله I (اولیه) بیماری تشخیص داده شد، بیمار مشاهده می شود و درمان محافظه کارانه انجام می شود. نشانه های اصلاح جراحی نشانه های پیشرفت روند یا ظهور عوارض است. این دیدگاه همچنان حاکم است که برای به دست آوردن نتایج مطلوب در درمان بیماران مبتلا به تنگی بخش حالب لگنی و GN، لازم است قسمت تغییر یافته دستگاه ادراری فوقانی با پیلورتروستومی برداشته شود. در میان روش‌های متعدد، عمل Andersen-Haines که از نظر بیماری‌زایی قابل توضیح است، بیشترین استفاده را دارد.

هنوز در مورد تعدادی از مسائل اساسی جراحی ترمیمی برای GN اتفاق نظر وجود ندارد:

  • آیا باید LMS همیشه حذف شود یا می توان آن را محدود کرد جراحی تسکینی;
  • حجم برداشتن لگن با ساختار متفاوت سیستم پیلوکالیسیال و میزان احتباس دستگاه ادراری فوقانی چقدر است.
  • آیا پلاستی آنتوازال در حضور یک رگ اضافی واقع در منطقه LMS توجیه می شود یا خیر.
  • اندیکاسیون ها و موارد منع مصرف مداخلات اندوسکوپی کم تهاجمی در دستگاه ادراری فوقانی؛
  • روش و مدت زمان تخلیه دستگاه ادراری فوقانی در مرحله خاصی از بیماری.
عملیات رادیکال برای هیدرونفروز عبارتند از:
  • از بین بردن علت بیماری؛
  • بازیابی عملکردی دستگاه ادراری با بافت های کامل.
  • بازسازی مکانیسم عملکردی برای تشکیل بخشی از ادرار و حرکت آن به سمت مثانه.
  • همسویی حجم های کالیس و لگن (با لگن خارج کلیوی).
این الزامات با عمل اندرسن هاینز، برداشتن یک سوم فوقانی حالب و لگن، یورتروپیلوستومی و توبولوپلاستی برآورده می شود.

تا به امروز، جراحی GN در سه زمینه نشان داده شده است:

  • جراحی پلاستیک ترمیمی باز - گزینه های مختلف برای یورتروپیلوآناستوموز با یا بدون برداشتن ناحیه باریک، جراحی پلاستیک تکه تکه، یورتروکالیکوآناستوموز و غیره.
  • عملیات اندورولوژیک با استفاده از دسترسی های از راه پوست و از طریق پیشابراه - بوژیناژ، اتساع بالون، تشریح آندوسکوپی تنگی (اندوتومی).
  • جراحی پلاستیک لاپاراسکوپی و رتروپریتونئوسکوپی.
اثربخشی هر عمل نه تنها به روش بازسازی LMS بستگی دارد، بلکه به تخلیه کافی کلیه، مدت زمان اسپلینت حالب و درمان موثر آنتی بیوتیکی نیز بستگی دارد. تخلیه کلیه در دوره پس از عمل ارجح است، اما هیچ نشانه واضحی برای تخلیه خارجی (نفروستومی، پیلستومی) و داخلی (استنت گذاری) کلیه، زمان تخلیه و انواع درناژ وجود ندارد.

جراحی پلاستیک ترمیمی

جراحی های ترمیمی و پلاستیک برای باریک شدن مادرزادی بخش حالب لگنی را می توان به چهار گروه تقسیم کرد:
  • دور زدن آناستوموزهای حالب لگنی؛
  • عملیات تشریح طولی ناحیه تنگی و به دنبال آن ایجاد بخیه عرضی یا لوله گذاری حالب.
  • پلاستی LMS باریک با فلپ بریده شده از دیواره لگن کلیه.
  • برداشتن ناحیه تغییر یافته لگن و حالب و به دنبال آن تحمیل آناستوموز پیلورترال - عمل اندرسن هاینس.
متداول‌ترین روش‌ها برای کلیه در طی عملیات بازسازی برای GN، لومبوتومی (زیر دنده‌ای) و توراکوتومی (بین دنده‌ای) است.

برای دسترسی به لومبوتومی (زیر دنده ای)، بیمار به پهلو در موقعیت لومبوتومی قرار می گیرد. برش از بالای دنده XII شروع می شود، سپس برش از جلو به سمت پایین گرد می شود و به سمت عضله راست شکمی و بالای ناف ختم می شود. کولون به صورت داخلی بسیج می شود. برای ضایعات دوطرفه، دو برش زیر دنده ای مجزا به یک لاپاراتومی ارجحیت دارد. در حین عمل دوم، برش جدیدی یک دنده بالاتر از برش قبلی ایجاد می‌شود و به ناحیه مداخله نزدیک می‌شود و از بافت‌های طبیعی به بافت‌های اصلاح‌شده اسکار می‌رود. کشنده را نصب کنید.

برای توراکوتومی، بیمار در وضعیت لومبوتومی به سمت پهلو قرار می گیرد که برآمدگی کمر کشیده شده و سر و پاهای میز پایین آمده است. برش معمولا از فضای بین دنده ای یازدهم شروع می شود و در امتداد فضای بین دنده ای تا رکتوس شکم ادامه می یابد. با دسترسی کوچک، برش، که از فضای بین دنده ای XI در امتداد خط زیر بغل قدامی شروع می شود، 3-7 سانتی متر افزایش می یابد. برش 3-4 سانتی متر است اگر کلیه بالا باشد توراکوتومی در فضای بین دنده ای X امکان پذیر است.

با دسترسی به فضاهای بین دنده ای، به دلیل ویژگی های فضایی بهتر زخم جراحی، امکان انجام عمل کلیه به طور قابل توجهی گسترش می یابد.

فاسیای Gerota در امتداد سطح جانبی کلیه باز می شود و برگ خلفی فاسیا را با فیبر پریرنال حفظ می کند که سپس برای پوشاندن ناحیه پلاستی استفاده می شود. بافت ها را به طور واضح و بدون وقفه به صورت خلفی جدا کنید، کلیه راست را در جهت عقربه های ساعت و چپ را در خلاف جهت عقربه های ساعت بچرخانید و سطح خلفی لگن کلیه را نمایان کنید.

اگر برداشتن حالب و جابجایی کلیه به سمت پایین برنامه ریزی نشده باشد، کلیه بدون جداسازی بافت چربی اطراف کلیه به حداقل می رسد، که بعداً می توان کلیه را به سمت بالا کشیده و چرخاند. دستیار قطب تحتانی کلیه را با یک تاپفر به سمت بالا و قدامی جابجا می کند و سطح خلفی LMS را آشکار می کند. حالب در زیر LMS جدا شده است، مراقب باشید به عروق منتهی به حالب از سمت داخلی آسیب نرسانید. حالب باید به حداقل میزان تحرک داشته باشد و آونتیتیا را با عروق تغذیه کننده حفظ کند.

لمس و به صورت بصری وجود و محل عروق جانبی تامین کننده بخش تحتانی کلیه را تعیین می کند. عروق سگمنتال تحتانی اضافی که خارج از محل پیلورتروآناستوموز آینده عبور می کنند، مشروط بر اینکه محل فیزیولوژیکی کلیه باشد، برداشته نمی شوند. در شرایط دیگر، تاکتیک ها فردی هستند و به کالیبر عروق و حجم پارانشیمی که از آنها تغذیه می کند و همچنین به نوع خون رسانی به کلیه بستگی دارد.

در صورتی که حالب از لگن بالا باشد، به خصوص اگر لگن کلیه به شکل جعبه باشد، می توان عمل جراحی فولی وی را انجام داد.

با تنگی طولانی و کم عمق UMS، زمانی که پس از برداشتن آن نقص قابل توجهی ایجاد می شود و ممکن است تشکیل پیلوورتروآناستوموز متعاقب آن با کشش بخیه همراه باشد، از تکنیک های Calp de Virda یا Scardino-Prince استفاده می شود که به شما امکان می دهد به اندازه کافی حالب را با لگن مقایسه کنید

برای تعیین منطقه بیشترین تغییرات در حالب و لگن، آن را با محلول ایزوتونیک کلرید سدیم یا کارمین نیل از طریق یک سوزن نازک پر می کنند و یک ناحیه کاربردی از دستگاه ادراری فوقانی که باید برداشته شود مشخص می شود.

برداشتن لگن، یک سوم فوقانی حالب با تشکیل پیلورتروآناستوموز (اصلاح اندرسن-هینز)

یک نگهدارنده بخیه روی حالب در ناحیه خروجی آن از لگن اعمال می شود. حالب در جهت مایل عبور داده می شود، سپس به صورت طولی در امتداد دیواره جانبی یا قدامی (در ناحیه آواسکولار) به طولی برابر با طول فلپ V شکل پیشنهادی بریده می شود. به طور دقیق تر، برش را می توان پس از برش فلپ از لگن کلیه ایجاد کرد.

برداشتن لگن و یک سوم فوقانی حالب با یک برش کوتاه با یک چاقوی جراحی با تیغه قلاب‌دار شماره 11 در امتداد یکی از خطوط مشخص شده قبلی شروع می‌شود. رزکسیون با بریدن لگن با قیچی بین جای بخیه ها ادامه می یابد. LMS تغییر یافته، ناحیه لگنی حالب و قسمت تغییر یافته لگن برداشته می شوند (شکل 4.1).

یک لوله پی وی سی با اندازه مناسب به حالب وارد می شود تا دیواره خلفی آن را از گیر افتادن در بخیه در طول آناستوموز محافظت کند. یک بخیه مصنوعی قابل جذب 4/0-6/0 بخیه می شود و بالای فلپ V شکل را از بیرون به داخل بخیه می زند، سپس زاویه برش حالب را از داخل به بیرون می دوزد. درز دوم در فاصله 0.2 سانتی متر از درز اول اجرا می شود. هر دو درز با 4-5 گره بسته می شوند، انتهای نخ ها قطع می شود. نگهدارنده بخیه روی حالب برای تسهیل دستکاری باقی می ماند.

بافت را با موچین نگیرید. در روش جایگزین، بخیه تشک را با نخ با سوزن دوتایی زده می‌شود و پس از بستن بخیه با یک سوزن، دیواره خلفی آناستوموز از سمت لومن بخیه می‌شود، دیواره دیگر دیواره قدامی از سمت لومن بخیه می‌شود. خارج از. بخیه ها باید از طریق غشای عضلانی و آونتیتیا انجام شود و سعی شود غشای مخاطی کمتر به داخل بخیه جذب شود.

بخیه مداوم خط آناستوموز خلفی تا نوک حالب ادامه می یابد و در هر 4-5 بخیه روی هم قرار می گیرد. خط قدامی آناستوموز به روشی مشابه بخیه می شود، در حالی که از آن خارج می شود سیستم لگنی (PCS)لخته شدن خون، که به ویژه با دسترسی قدامی مهم است.

شکل 4.1. طرح مراحل عملیات Andersen-Hines

هر دو نخ در راس حالب بسته می شوند، یکی از آنها بریده می شود و دیگری به نقص باقیمانده لگن کلیه بخیه می شود. اگر لازم باشد از پیلوورتروستومی (لوله وینیل کلرید) استفاده شود، انتهای آن از طریق پارانشیم کلیه خارج می شود. در صورت لزوم، قبل از بخیه زدن لگن کلیه، لوله نفروستومی نصب می شود. در حال حاضر، استنت گذاری در دستگاه ادراری فوقانی به طور فزاینده ای مورد استفاده قرار می گیرد. در یک روش جایگزین، یک نخ بخیه‌ای با نخ اضافی در اطراف نقص مثلثی مرکزی اعمال می‌شود که از گوشه بالایی شروع می‌شود.

دیواره لگن با یک سوزن نازک سوراخ شده و محلول ایزوتونیک کلرید سدیم تزریق می شود تا سفتی بخیه ها و باز بودن آناستوموز بررسی شود. اگر یک لوله نازک PVC که در ابتدای عمل وارد لگن شده است هنوز خارج نشده است، به یک سرنگ متصل می شود و با افزایش 100 میلی متری، محلول CLS را با گرانش پر می کند. 1-2 بخیه اضافی روی ناحیه نشتی زده می شود. در صورت خون رسانی ناکافی به بافت ها و همچنین در طی یک عمل مکرر، ناحیه پلاستیکی با فلپ امنتوم پوشانده می شود.

یک درن لاستیکی یا PVC در کنار آناستوموز قرار داده و ثابت می شود تا لوله با خط بخیه و حالب زیر آناستوموز تماس نداشته باشد. این را می توان با ثابت کردن با یک درز طولانی به دست آورد. همچنین می توان از سیستم زهکشی برای مکش فعال استفاده کرد. نصب صحیح لوله تخلیه مهم است. اگر کلیه متحرک باشد، آنگاه به موقعیت قبلی خود کشیده می شود و با بخیه ثابت می شود. در غیر این صورت، قطب پایین کلیه به سمت جلو حرکت می کند و حالب را فشرده می کند. لبه های خلفی و قدامی فاسیای گروتا بخیه می شود و کلیه و ناحیه پلاستیکی را از دیواره شکم جدا می کند. زخم به صورت لایه ای بخیه می شود. لوله تخلیه از پهلو بیرون آورده می شود تا بیمار هنگام دراز کشیدن آن را نیشگون نگیرد.

یک سیستم تخلیه پس از عمل CLS ایجاد کنید. در مورد پلاستی غیر زهکشی، تخلیه مثانه باید طولانی تر باشد تا فشار ادرار در ناحیه پلاستی کاهش یابد.

وی پلاستی (عملیات فولی)

ابتدا حالب جدا می شود و مجرای آن حفظ می شود. با کشیدن دسته، حالب به صورت جمجمه جابجا می شود. یک برش طولانی V شکل بین دو جای بخیه روی لگن کلیه ایجاد می شود.دیواره لگن بین جای نخ ها با تیغه اسکالپل قلابی شماره 11 سوراخ می شود و برش V شکل با قیچی ایجاد می شود. که طول شاخه های آن با برش حالب برابر است. در این مرحله از عمل، لوله نفروستومی با یا بدون کاتتر استنت حالب قرار می گیرد.

شکل 4.2. طرح مراحل عملیات فولی

راس فلپ لگن با یک نوشیدنی قابل جذب مصنوعی 7/0 به زاویه برش حالب بخیه می شود و یک نخ بسته می شود. تا حد ممکن غشای مخاطی باید در بخیه گرفته شود (شکل 4.2).

هر دو طرف V-flap به صورت هرمتیک به لبه های برش حالب با بخیه های قابل جذب مصنوعی 4/0 منقطع از بالا به پایین بخیه می شوند. روش دیگر، دو نخ بخیه پیوسته را می توان اعمال کرد، مانند تشکیل پیلوورتروآناستوموز پس از برداشتن LMS. ناحیه آناستوموز با بافت چربی اطراف کلیه پوشیده شده است. درناژ بدون چسبیدن به خط بخیه در زخم نصب می شود.

جراحی پلاستیک با فلپ لگن (عملیات کالپا د ونرد)

از لگن منبسط شده در جهت مایل، یک فلپ مارپیچی شکل بریده می شود و پس از آن برش به سمت حالب برای فاصله ای برابر با طول فلپ کشیده می شود. یک نگهدارنده بخیه روی فلپ اعمال می شود و به سمت پایین تا می شود. لبه خلفی فلپ با یک بخیه مصنوعی قابل جذب پیوسته 4/0 یا 5/0 به لبه جانبی حالب بخیه می شود (شکل 4.3).

شکل 4.3. طرح مراحل عملیات Calpa de Virda

به همین ترتیب لبه جلویی فلپ و لگن کلیه بخیه می شود. هنگام اصلاح Scardino-Prince، نه یک مارپیچ، بلکه یک فلپ عمودی از لگن کلیه بریده می شود (شکل 4.4).

شکل 4.4. طرح مراحل عملیات Calpa de Virda اصلاح شده توسط Scardino-Prince

درناژ مانند عمل های قبلی با یورتروپیلوستومی، نفروستومی یا استنت گذاری در قسمت فوقانی دستگاه ادراری انجام می شود.

سالها تجربه بالینی نشان می دهد که عملیات کارآمدمنجر به بهبود عملکرد کلیه و کاهش درجه اتساع PCS در 1-1.5 سال آینده و به دنبال آن تثبیت اثر می شود. راندمان بالای برداشتن لگن، یک سوم فوقانی حالب به گفته اندرسن هاینز (97.82٪) بر اعتبار بیماری زایی آن تأکید می کند. برداشتن بخش اسکلروتیکی تغییر یافته از دستگاه ادراری فوقانی یک آناستوموز حالب لگنی کامل از نظر مورفوفنشنال ایجاد می کند.

تمام عملیات هایی که با هدف گسترش قطر بخش اسکلروزه حالب لگنی انجام می شوند - عملیات هایی مانند فولی، کالپا د ویردا - یک اشکال قابل توجه دارند: بافت اسکار در آناستوموز باقی می ماند.

به گفته V.A. گریگوریان (1998)، عملیات ترمیمی برای تنگی LMS و GN منجر به بهبود 10.5٪ از بیماران عمل شده، به ترمیم کامل یورودینامیک در 3-12 ماه - در 82.3٪ می شود. نتایج مثبت به‌دست‌آمده در طول دوره مشاهده طولانی‌مدت، به استثنای موارد جداگانه، باقی می‌مانند.

در طی عملیاتی که شامل برداشتن یک LMS تنگ شده است، تقریباً همیشه این سوال مطرح می شود که کدام قسمت از لگن تغییر یافته باید برداشته شود. معمولاً آنها تلاش می کنند تا بزرگترین قسمت ممکن از لگن منبسط شده را بردارند تا اندازه آن را به حالت عادی برسانند. به گفته تعدادی از نویسندگان، بخشی از لگن گشاد شده باید برداشته شود، زیرا دیواره آتونیک منجر به تشکیل پاکت ها، ناهماهنگی عملکرد انقباضی می شود. با این حال، در نتیجه برداشتن طولانی لگن، حجم آن به شدت کاهش می‌یابد و ممکن است اختلالات یورودینامیک به دلیل اختلاف بین حجم جدید و کاهش‌یافته لگن کلیه و حجم کالیس‌های متسع رخ دهد.

مطالعه ای توسط J. Harish (2003) نشان داد که در طی عمل Andersen-Haines، به دلیل غلبه وسعت ناحیه با اختلال عصب بر روی، باید به طور میانگین 0.8 سانتی متر ناحیه برداشتن حالب را افزایش داد. ناحیه باریک شدن قابل مشاهده در عین حال، بسته به وضعیت عملکردی سیستم لگنی، مشکل گسترش برداشتن لگن باید صرفاً به صورت جداگانه حل شود.

امکان سنجی جراحی باز برای به اصطلاح هیدرونفروز عملکردی بدون برداشتن LMS مشکوک است. با توجه به نتایج رضایت بخش ناکافی جراحی پلاستیکدر بخش لگن-حالب بدون برش آن، تعدادی از نویسندگان این عمل‌ها را تسکین‌دهنده می‌دانند و اساساً فقط در 18 تا 20 درصد بیماران اثر کوتاه‌مدتی دارند. به عنوان یک قاعده، بیمارانی که تحت عمل های حفظ اندام بدون برداشتن LMS قرار گرفته اند، مجدداً جراحی می شوند و در 41 درصد آنها نفرکتومی انجام می شود.

یک مطالعه جامع در مورد LMS و ناحیه لگنی حالب، اصطلاح "GN عملکردی" را مورد تردید قرار می دهد. با الکتروپیلوورترومیوگرافی حین عمل، قسمت قابل عبور در همه موارد کم را نشان می دهد فعالیت بیوالکتریکیا حتی "لال" کردن.

بررسی بافت شناسی بخش قابل عبور، که مشخصه GN عملکردی در نظر گرفته می شود، کمبود فیبرهای عضلانی را در اطراف کل محیط با گسترش به لگن حالب (هیپوپلازی) نشان می دهد. فضاهای بین سلولی ضخیم می شوند، سلول های ماهیچه ای از هم جدا می شوند، ترکیب اصلی بافت همبند و رشته های کلاژن است. بنابراین، تغییرات مورفولوژیکی قابل توجهی در LMS، پاتوژنز GN را توضیح می دهد.

برگشت ناپذیری تغییرات ساختاری مصلحت برداشتن لگن و یک سوم فوقانی حالب را با برداشتن LMS تغییر یافته و ایجاد یک آناستوموز کامل لگنی-حالب از نظر مورفوفنشنال ثابت می کند.

اهمیت عملی الکتروپیلوورترومیوگرافی حین عمل توسط بسیاری از محققان تاکید شده است. برخی از نویسندگان آن را تنها روشی می دانند که منطقه آکینزی بخش حالب لگنی را با انسداد پویا (عملکردی) در بیماران مبتلا به هیدرونفروز تعیین می کند، زمانی که هیچ انسداد مکانیکی برای خروج ادرار وجود ندارد. نقض یورودینامیک دستگاه ادراری فوقانی به دلیل اختلال در فعالیت هماهنگ لگن، LMS و حالب است.

چنین مطالعات فیزیولوژیکی در طول عمل با مشکلات خاصی روبرو می شود، زیرا آنها نیاز به پشتیبانی فنی و مشارکت متخصصان در تشخیص عملکرد دارند. به گفته Yu.A. Pytelya (1997)، روش بسیار آموزنده تر، آزمایش کارمین نیل است که شامل پر کردن لگن با محلول کارمین نیل تا رسیدن به آستانه فشار در آن و مشاهده امواج انقباض لگن و حالب است.

مهمترین شرط- تخلیه اولیه CHLS، که به شما امکان می دهد یک ایده واقعی از رابطه توپوگرافی بین لگن، حالب و عروق کلیوی به دست آورید. علاوه بر این، اگر تون لگن کافی باشد، پس از تخلیه به میزان قابل توجهی کاهش می یابد و شکل و اندازه واقعی خود را به خود می گیرد.

به گفته Yu.G. آلیاوا، V.A. گریگوریان و همکاران (2008)، برداشتن گسترده لگن در مراحل پایانی GN با تغییرات ساختاری و عملکردی مشخص در دستگاه ادراری فوقانی نشان داده شده است. در بیماران مبتلا به PCS غول پیکر، برای بهبودی زودهنگام و کامل یرودینامیک، توصیه می شود که کل ناحیه غیرعملکردی لگن برداشته شود. مرزهای برداشتن لگن و یک سوم فوقانی حالب باید پس از تخلیه PCS مشخص شود. منطقه برداشتن لگن را می توان با مرزهای انتشار موج انقباض در پاسخ به تحریک قسمت حفظ شده لگن با موچین تعیین کرد.

در صورت لزوم می توان از تست کارمین نیل استفاده کرد. این به شما این امکان را می دهد که نه تنها ناحیه تنگی، بلکه یک ناحیه عملکردی (معمولاً 0.1-0.3 سانتی متر طول) را نیز تعیین کنید، که امواج انقباض حالب به وضوح قابل مشاهده است. این ناحیه برای برداشتن بهینه است و تقاطع دستگاه ادراری 0.5-0.6 سانتی متر دیستال و پروگزیمال به ناحیه غیر عملکردی انجام می شود.

به گفته ر.خ. گالیوا (2001)، انتخاب جراحی ترمیمی برای عروق جانبی به مطالعه عروقی قبل از عمل بستگی دارد. نویسنده پیشنهاد می کند از حرکت یک رگ اضافی در امتداد لگن بدون تقاطع آن یا انتقال شریان کلیوی مکمل به سطح بالاتر در امتداد آئورت استفاده شود.

تعدادی از نویسندگان توصیه می کنند که در مورد GN که در پس زمینه یک رگ سگمنتال پایینی ایجاد شده است، در غیاب باریک شدن سیکاتریسیال LMS، پیلوپیلوآناستوموز آنتوازال باید بدون برداشتن بخش از دستگاه ادراری فوقانی محدود شود. با این حال، اکثر جراحان نسبت به پلاستی آنتوازال دستگاه ادراری فوقانی انتقاد دارند و اگر رگ اضافی شناسایی شود، همراه با بخش تحتانی کلیه برداشته می شود و LMS لزوماً برداشته می شود و به دنبال آن ureteropyeloanastomosis رخ می دهد.

شریان های سگمنتال تحتانی که هم از جلو و هم از پشت حالب عبور می کنند، همیشه بر وضعیت بافت های اطراف و حالب تأثیر می گذارند. در این شرایط، ضخامت بافت پارا لگن، تحرک کلیه، کفایت خروج وریدی، قطر رگ های سگمنتال پایینی و مکانی که در آن به کلیه می ریزند، تعیین می شود. می توان از برداشتن رگ اضافی خودداری کرد، مشروط بر اینکه در خارج از ناحیه یورتروپیلوناستوموز تشکیل شده قرار داشته باشد. در این مورد، توپوگرافی مجرای عروقی باید تنها پس از دادن موقعیت فیزیولوژیکی به کلیه و VMP ارزیابی شود.

با یک رگ قطبی تحتانی اضافی در بزرگسالان، محدود کردن خود به برداشتن یا حرکت رگ کافی نیست. به عنوان یک قاعده، انجام یک عمل بازسازی بر روی آناستوموز به دلیل تغییرات سیکاتریسیال ناشی از چندین سال تماس با رگ ضروری است.

جراحی های ترمیمی برای عروق جانبی یا سگمنتال تحتانی همیشه صفحه ای جداگانه در درمان جراحی بیماران مبتلا به GN باقی می ماند. این که آیا عروق سگمنتال پایینی منجر به هیدرونفروز می شود یا اینکه آیا تغییرات در دیواره بخش حالب لگنی مستقل هستند هنوز قابل بحث است.

صرف نظر از علت GN، توصیه های فعلی واضح هستند:

  • با یک رگ سگمنتال پایین تر و GN، برداشتن یا حرکت دادن رگ کافی نیست. به عنوان یک قاعده، یک عمل بازسازی در دستگاه ادراری فوقانی ضروری است.
  • با حفظ عروق سگمنتال (اضافی) پایینی، موقعیت آنها نباید در ناحیه یورتروپیلوناستوموز باشد.
تمام عملیات هایی که با هدف گسترش قطر اسکارهای تغییر یافته آناستوموز لگنی-حالب انجام می شود دارای یک اشکال قابل توجه است. بافت اسکار در آناستوموز باقی می ماند که می تواند باعث نتیجه نامطلوب عمل شود. خمیدگی های زانو شکل یک سوم فوقانی حالب، ثابت به لگن، ترشح زیاد حالب از لگن، در نتیجه پیشرفت GN، پری اورتریت شدید - نشانه هایی فقط برای جراحی باز. تحرک یک سوم فوقانی حالب و لگن، و به دنبال آن برداشتن ناحیه غیرعملکردی قابل توجهی از دستگاه ادراری فوقانی در بافت های دست نخورده، می تواند منجر به ترمیم یورودینامیک شود.

در کلینیک اورولوژی MMA آنها. آنها سچنوف در هیدرونفروز اولیه با تغییرات ساختاری و عملکردی در دستگاه ادراری فوقانی جراحی باز ترمیمی را ترجیح می دهد تا بافت غیرعملکردی را تا حد امکان به طور کامل حذف کند. برداشتن لگن، یک سوم فوقانی حالب، یورتروپیلوستومی و عمل اندرسن هاینز از نظر بیماری زایی اثبات شده است. مزایای این تکنیک ها نسبت به سایر گزینه ها برای بازسازی دستگاه ادراری فوقانی با نتایج عملکردی عالی دراز مدت در درمان بیماران مبتلا به GN تأیید می شود.

بیمار M.، 36 ساله، در کلینیک اورولوژی MMA به نام پذیرش شد. آنها سچنوف با شکایت از درد مکرر در ناحیه کمر در سمت راست. در طول چندین سال، او بارها تحت درمان قرار گرفت بیماری های التهابیدستگاه ادراری تحتانی با موفقیت متفاوت.

در معاینه، شکم متورم نیست، لمس نرم و بدون درد است. ناحیه کمر تغییر نکرده است. کلیه ها لمس نمی شوند. علامت پاسترناتسکی از هر دو طرف منفی است. ادرار بدون درد، رایگان. آزمایش خون و ادرار بدون ویژگی.

سونوگرافی:کلیه راست به اندازه 11.0x5.5 سانتی متر؛ پارانشیم همگن، ضخامت 1.8 سانتی متر: تحرک طبیعی. لگن منبسط شده است، به اندازه 2.3x2.7 سانتی متر؛ فنجان - بالا 1.5 سانتی متر، وسط و پایین هر کدام 1.0 سانتی متر کلیه چپ بدون ویژگی است. اکوکاردیوگرافی داپلر هیچ انحراف قابل توجهی را نشان نداد، پارامترهای جریان خون متقارن بودند.

تصویر 4.5. الف - اکوگرام کلیه راست بیمار M.، گسترش سیستم پیلوکالیسیال. ب- اکودوپلروگرام کلیه راست، عدم اختلال در جریان خون اندام

نفروسینتی گرافی دینامیک:رنوگرام از نوع انسدادی به دلیل تاخیر نشانگر در سیستم لگنی در هر دو طرف. DPF: کلیه راست - 42٪.

برای ارزیابی وضعیت PCS سمت راست، پارانشیم کلیه، LMS و بافت های اطراف حالب، حالب در سراسر، و همچنین برای تعیین تضاد وازو-اورسترال، توموگرافی کامپیوتری چند برش (MSCT)با تجسم سه بعدی: کلیه ها معمولاً با اندازه و شکل طبیعی با خطوط واضح و یکنواخت قرار دارند. پارانشیم کلیه همگن، چگالی طبیعی است. در سمت چپ، کاسه گل تا 0.5 سانتی متر، لگن 2.1x1.5x2.1 سانتی متر است. در سمت راست، کالیس ها به 1.0 سانتی متر منبسط می شوند، اندازه لگن 3.3x2.8x3.0 سانتی متر است. در سمت راست، پیچ خوردگی ناحیه لگنی حالب مشاهده می شود.

تصویر 4.8. توموگرافی کامپیوتری مولتی اسپیرال کلیه همان بیمار، آندوسکوپی مجازی: الف - نقشه. ب - نمای از لگن به قسمت باریک شده پیلورترال (که با فلش نشان داده شده است). ب - پیچ خوردگی قسمت پریلو کاپولار حالب (نمای حالب)

برای ارزیابی وضعیت بافت‌های اورترال، سونوگرافی اندولومینال دستگاه ادراری فوقانی در سمت راست انجام شد:اسکلروز بافت paraureteral، طول تنگی LMS> 1.5 سانتی متر تشخیص: LMS در سمت راست، GN. سیستیت مزمن عمل: برداشتن لگن، یک سوم فوقانی حالب در سمت راست، یورتروپیلوستومی، بیوپسی کلیه.

در طی این عمل مشخص شد که بافت پرینفریک نازک شده، به صورت اسکلروتیک تغییر کرده و سرشار از وریدهای واریسی است. کلیه با سطح صاف، رنگ صورتی، قوام الاستیک. لگن از نوع خارج کلیوی است، تا 4.5 سانتی متر منبسط شده، دیواره آن سفید، سفت است. لگن کاهش یافته و به شدت تخلیه می شود. بافت پارا لگن نازک شده، محکم به دیواره لگن لحیم می شود. یک سوم فوقانی حالب برای 2.0 سانتی متر نیز به طور دقیق به آن لحیم شده است.

رگهای واریسی در سطح لگن و یک سوم فوقانی حالب وجود دارد. قسمت فانکشنال دستگاه ادراری فوقانی به طول 2.5 سانتی متر برداشته شده، بخش حالب لگنی برداشته شده به قطر 0.2 سانتی متر باریک شده، مایل به سفید، تغییر اسکلروتیک، حالب دیستال با قطر تا 0.5 سانتی متر، پریستالیس آن حفظ می شود. تحمیل ureteropyeloanastomosis 4 درز U شکل و پیوسته بین آنها. با پلی اوری ناشی از دارو، اتساع لگن رخ نمی دهد، آناستوموز هرمتیک است.

شکل 4.9. مراحل عمل: الف - تحرک لگن، بخش حالب لگنی و یک سوم فوقانی حالب (این دومی کاملاً به دیواره لگن متصل است). ب - نمای نهایی یورتروپیلوناستوموز تشکیل شده (لگن بدون پیچ خوردگی به یک سوم فوقانی حالب می رود)

بررسی بافت شناسی پارانشیم کلیه:انبساط متوسط ​​​​از مجرای کپسول گلومرول ها و لوله های منفرد. LMS با علائم اسکلروز. چگالی بسته بندی گلومرولی (دسته)- 0.059، SMC - 1.25.

معاینه 4 ماه پس از عمل هیچ اتساع PCS و اختلالی در جریان خون اندام را نشان نداد. RI پارانشیم کلیه - 0.6.

تصویر4.11. کلیه راست. برنامه EchoDoppler

در یک بیمار با مدت زمان نامشخص بیماری و انبساط لگن تا 3.3x2.8x3.0 سانتی متر (داده های MSCT)، در طول معاینه قبل از عمل، یک انحراف زانو شکل ثابت حالب لگنی مشخص شد. برداشتن بخش قابل توجهی از یک سوم فوقانی حالب و لگن و ایجاد آناستوموز عملکردی عملکرد کلیه را 4 ماه پس از جراحی ترمیم کرد (جدول 4.1).

جدول 4.1. شاخص های عملکرد کلیه قبل و بعد از جراحی در بیمار M.

در چنین شرایط بالینی، عملیات کم تهاجمی (بوژیناژ رتروگراد یا انتگراد، اتساع با بالون یا اندوپیلوتومی) توجیه نمی شود. آنها می توانند به نارسایی بالینی ناشی از تغییرات توپوگرافی (خم شدن زانو شکل، بیش از حد یک سوم فوقانی حالب) و هیستوپاتولوژیک (تغییرات اسکلروتیک در UMS، لگن حالب و دیواره لگن) در دستگاه ادراری فوقانی منجر شوند.

تجربه بالینی خود هر جراح دلیل اختلاف نظرها در مورد مسائل پلاستیک روده حالب، تعریف اندیکاسیون آن، انتخاب رویکردها و روش های بازگرداندن تداوم مجاری ادراری، تأثیر پلاستیک روده است. روی هموستاز شدت وضعیت بیماران مبتلا به یورتروهیدرونفروز (کلیه دو طرفه یا تک)، تغییر ساختار قابل توجه دستگاه ادراری، احتمال عوارض بعد از عمل از دستگاه ادراری، دستگاه گوارشو بیماری های همزمانمانع از ورود گسترده پلاستیک های روده ای حالب ها در کلینیک می شود.

با توجه به B.C. کارپنکو (2002)، یک اورتروپلاستی یک مرحله ای روده موفق در حالب ادراری انسدادی، طبق نتایج آزمایشات ترخیص کالا از گمرک، در حال حاضر در پایان هفته سوم، عملکرد کلیه را 12 + 2.5٪ بهبود می بخشد. اورتروپلاستی روده برای یورتروهیدرونفروز دوطرفه، GN یک کلیه، فیستول حالب، تنگی های مکرر و گشاد شده حالب اندیکاسیون دارد. ممکن است جایگزینی برای نفروورترکتومی باشد.

ایلئوپلاستی توتال حالب به دلیل تنگی های متعدد و یورتروهیدرونفروز در سه بیمار انجام شد. نتایج خوبی از دو مورد از آنها به دست آمد.

P.V. گلیبوچکو، یو.جی. آلیاوا



برای اشتراک گذاری با دوستان:
پست های مشابه