Pautas clínicas para la meningitis purulenta. Directrices clínicas federales para el diagnóstico y tratamiento de la meningitis tuberculosa en niños. Tratamiento oportuno de OBM

Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Moscú, 2015

La meningitis tuberculosa es una inflamación tuberculosa de las meninges, caracterizada por múltiples exantemas de tubérculos miliares en las meninges y la aparición de exudado seroso-fibrinoso en el espacio subaracnoideo.

Meningitis tuberculosa primaria: ocurre en ausencia de cambios tuberculosos visibles en los pulmones u otros órganos: meningitis primaria "aislada". Meningitis tuberculosa secundaria: ocurre en niños como una generalización hematógena con daño a las meninges en el contexto de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa.

La tuberculosis meníngea (TBMT) o meningitis tuberculosa (TBM) es la localización más grave de la tuberculosis. Entre las enfermedades acompañadas del desarrollo del síndrome meníngeo, la meningitis tuberculosa es solo del 1 al 3% (G. Thwaites et al, 2009). Entre las formas extrapulmonares, la meningitis tuberculosa es solo del 2-3%.

En los últimos años en Federación Rusa Se registran 18-20 casos de tuberculosis del sistema nervioso central y meninges (Tuberculosis en la Federación Rusa 2011), que es una patología rara. El diagnóstico tardío de TBM y, en consecuencia, el inicio inoportuno del tratamiento (después de 10 días de enfermedad) afectan los resultados del tratamiento, reducen las posibilidades de un resultado favorable y conducen a la muerte.

La prevalencia de TBM es un marcador generalmente reconocido de problemas de tuberculosis en el territorio. En varias regiones de la Federación Rusa, la prevalencia de TBM es de 0,07 a 0,15 por 100.000 habitantes. En el contexto de la epidemia de VIH, la tasa de incidencia de TBM tiende a aumentar.

El desarrollo de la meningitis tuberculosa está sujeto a los patrones generales inherentes a la inflamación tuberculosa de cualquier órgano. La enfermedad suele comenzar con una inflamación inespecífica, que luego (después de 10 días) se vuelve específica. Se desarrolla una fase exudativa de inflamación y luego una fase productiva alternativa con la formación de caseosis.

El centro del proceso inflamatorio es la derrota de los vasos cerebrales, principalmente venas, arterias pequeñas y medianas. Las arterias grandes rara vez se ven afectadas. Muy a menudo, la arteria cerebral media está involucrada en el proceso inflamatorio, lo que conduce a la necrosis de los ganglios basales y la cápsula interna del cerebro. Alrededor de los vasos, se forman manguitos celulares voluminosos a partir de células linfoides y epitelioides: periarteritis y endarteritis con proliferación de tejido subendotelial, que estrecha concéntricamente la luz del vaso.

Los cambios en los vasos de la piamadre y la sustancia del cerebro, como la endoperivasculitis, pueden causar necrosis de las paredes de los vasos, trombosis y hemorragia, lo que implica una violación del suministro de sangre a un área determinada de la sustancia. del cerebro - ablandamiento de la sustancia.

Los tubérculos, especialmente en los procesos tratados, rara vez son visibles macroscópicamente. Sus tamaños son diferentes, desde semillas de amapola hasta tuberculoma. La mayoría de las veces se localizan a lo largo de los surcos de Silvio, en los plexos coroideos, en la base del cerebro; grandes focos y múltiples miliares - en la sustancia del cerebro. Hay hinchazón e hinchazón del cerebro, expansión de los ventrículos.

Localización de lesiones específicas en la meningitis tuberculosa en la piamadre de la base del cerebro desde la decusación del tracto óptico hasta el bulbo raquídeo. El proceso puede moverse hacia las superficies laterales de los hemisferios cerebrales, especialmente a lo largo de los surcos de Silvio, en cuyo caso se desarrolla meningitis basilar-convexital.

LOS AUTORES:

Barantsevich E. R. Jefe del Departamento de Neurología y Medicina Manual, Primera Universidad Médica Estatal de San Petersburgo que lleva el nombre de acad. IP Pavlova

Definición

La meningitis es una enfermedad infecciosa aguda con una lesión primaria de la aracnoides y la piamadre del cerebro y la médula espinal. Con esta enfermedad, es posible el desarrollo de situaciones que amenazan la vida del paciente (la aparición de alteración de la conciencia, shock, síndrome convulsivo).

CLASIFICACIÓN
En la clasificación se aceptan divisiones según etiología, tipo de evolución, naturaleza del proceso inflamatorio, etc.

1. 
   Según el principio etiológico, se distinguen:

2. Por la naturaleza del proceso inflamatorio:

Purulento, predominantemente bacteriano.

Meningitis serosa, predominantemente viral.

3. Por origen:

Meningitis primaria (los agentes causales son trópicos para el tejido nervioso).

Meningitis secundaria (antes del desarrollo de la meningitis, había focos de infección en el cuerpo).

4. Aguas abajo:

• 
  Fulminante (fulminante), a menudo causada por meningococo. Se forma un cuadro clínico detallado en menos de 24 horas.
• 
  Agudo.
• 
  Subaguda.
• 
  Meningitis crónica: los síntomas persisten durante más de 4 semanas. Las principales causas son tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme, candidiasis, toxoplasmosis, infección por VIH, enfermedades sistémicas del tejido conectivo.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

La fuente de meningitis, meningoencefalitis, absceso epidural, empiema subdural, absceso cerebral, trombosis séptica de las venas cerebrales y senos de la duramadre pueden ser enfermedades inflamatorias crónicas de los pulmones, válvulas cardíacas, pleura, riñones y tracto urinario, vesícula biliar, osteomielitis de huesos tubulares largos y pelvis, prostatitis en hombres y anexitis en mujeres, así como tromboflebitis de diversas localizaciones, escaras, superficies de heridas. Especialmente a menudo la causa de la aguda enfermedades inflamatorias cerebro y sus membranas son lesiones purulentas crónicas de los senos paranasales, oído medio y apófisis mastoides, así como granulomas dentales, lesiones pustulosas de la piel de la cara (foliculitis) y osteomielitis de los huesos del cráneo. En condiciones de reactividad inmunológica reducida, las bacterias de focos de infección latentes o patógenos que ingresan al cuerpo desde el exterior se convierten en la causa de la bacteriemia (septicemia).

En caso de infección exógena con bacterias altamente patógenas (más a menudo meningococos, neumococos) o en los casos en que los patógenos saprofitos se vuelven patógenos, enfermedades agudas el cerebro y sus membranas se desarrollan de acuerdo con el mecanismo de bacteriemia de aparición rápida. La fuente de estos procesos patológicos también pueden ser focos patógenos asociados con la infección de implantes cuerpos extraños(marcapasos artificiales, válvulas cardíacas artificiales, prótesis vasculares aloplásticas). Además de bacterias y virus, se pueden introducir microémbolos infectados en el cerebro y las meninges. De manera similar, la infección hematógena de las meninges ocurre con lesiones extracraneales causadas por hongos y protozoos. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de infección bacteriana hematógena no solo a través del sistema arterial, sino también a través de la vía venosa: el desarrollo de tromboflebitis bacteriana ascendente (purulenta) de las venas de la cara, las venas intracraneales y los senos paranasales de la duramadre. .

Más amenudo meningitis bacterial son llamados meningococos, neumococos, haemophilus influenzae,viral – virus coxsackie,miCHO, paperas.

A Patogénesis meningitis son factores importantes como:

intoxicación generalizada

Inflamación e hinchazón de las meninges.

Hipersecreción de líquido cefalorraquídeo y violación de su reabsorción.

Irritación de las meninges

Aumento de la presión intracraneal

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Cuadro clínico de meningitis consiste en síntomas generales infecciosos, cerebrales y meníngeos.

A los síntomas infecciosos generales incluyen malestar, fiebre, mialgia, taquicardia, enrojecimiento facial, cambios inflamatorios en la sangre, etc.

En realidad, los síntomas de la concha incluyen manifestaciones de hiperestesia general y signos de un aumento reflejo en el tono de los músculos dorsales cuando las meninges están irritadas. Si el paciente está consciente, entonces tiene intolerancia al ruido o hipersensibilidad a él, conversación en voz alta (hiperacusia). Los dolores de cabeza se agravan con sonidos fuertes y luces brillantes. Los pacientes prefieren acostarse con los ojos cerrados. Casi todos los pacientes tienen rigidez en los músculos del cuello y el síntoma de Kernig. La rigidez de los músculos occipitales se detecta cuando el cuello del paciente está flexionado pasivamente, cuando, debido a un espasmo de los músculos extensores, no es posible llevar completamente el mentón al esternón. El síntoma de Kernig se comprueba de la siguiente manera: la pierna del paciente acostado boca arriba se flexiona pasivamente en un ángulo de 90º en las articulaciones de la cadera y la rodilla (la primera fase del estudio), después de lo cual el examinador intenta enderezar esta pierna. en articulación de la rodilla(segunda fase). Si un paciente tiene síndrome meníngeo, es imposible estirar la pierna en la articulación de la rodilla debido a un aumento reflejo en el tono de los músculos flexores de la pierna; en la meningitis este síntoma es igualmente positivo en ambos lados.

Los pacientes también deben ser examinados para detectar síntomas de Brudzinski. El síntoma superior de Brudzinsky: cuando la cabeza del paciente se lleva pasivamente al esternón, en posición supina, sus piernas están dobladas en las articulaciones de la rodilla y la cadera. Síntoma medio de Brudzinski- la misma flexión de las piernas al presionar articulación púbica . Síntoma de Brudzinski inferior- con flexión pasiva de una pierna del paciente en las articulaciones de la rodilla y la cadera, la otra pierna se dobla de la misma manera.

La gravedad de los síntomas meníngeos puede variar significativamente: el síndrome meníngeo es leve en Etapa temprana enfermedades, con formas fulminantes, en niños, ancianos y pacientes inmunocomprometidos.

Se debe mostrar la mayor alerta ante la posibilidad de que un paciente padezca una meningitis meningocócica purulenta, ya que esta enfermedad puede ser extremadamente difícil y requiere medidas antiepidémicas serias. La infección meningocócica se transmite por gotitas en el aire y, después de ingresar al cuerpo, el meningococo vegeta durante algún tiempo en las vías respiratorias superiores. El período de incubación suele oscilar entre 2 y 10 días. La gravedad de la enfermedad es muy variable y puede manifestarse de diversas formas: portador bacteriano, nasofaringitis, meningitis purulenta y meningoencefalitis, meningococemia. La meningitis purulenta suele comenzar de forma aguda (o fulminante), la temperatura corporal sube a 39-41º, hay un fuerte dolor de cabeza acompañado de vómitos no aliviados. La conciencia se conserva inicialmente, pero en ausencia de medidas terapéuticas adecuadas, se desarrolla agitación psicomotora, confusión, delirio; con la progresión de la enfermedad, la excitación se reemplaza por letargo, convirtiéndose en coma. Las formas graves de infección meningocócica pueden complicarse con neumonía, pericarditis, miocarditis. característica distintiva la enfermedad es el desarrollo de una erupción hemorrágica en la piel en forma de asteriscos de varias formas y tamaños, densos al tacto, que sobresalen por encima del nivel de la piel. La erupción se localiza con mayor frecuencia en los muslos, las piernas y las nalgas. Puede haber petequias en la conjuntiva, membranas mucosas, plantas, palmas. En casos graves de infección meningocócica generalizada, puede desarrollarse un shock bacteriano endotóxico. En el shock infeccioso-tóxico, la presión arterial disminuye rápidamente, el pulso es débil o no se detecta, se observa cianosis y palidez aguda de la piel. Esta condición generalmente se acompaña de alteración de la conciencia (somnolencia, estupor, coma), anuria, insuficiencia suprarrenal aguda.

PRESTACIÓN DE ASISTENCIA DE EMERGENCIA

EN LA ETAPA PREHOSPITALARIA

Sugerencias para llamadas:

• 
  Es necesario medir la temperatura corporal del paciente.
• 
  Con buena luz, el cuerpo del paciente debe examinarse cuidadosamente en busca de una erupción.
• 
  A altas temperaturas, puede administrar paracetamol al paciente como medicamento antipirético.
• 
  El paciente debe recibir suficientes líquidos.
• 
  Encuentra los medicamentos que está tomando el paciente y prepáralos para la llegada de la ambulancia atención médica.
• 
  No deje al paciente desatendido.

Diagnósticos (D, 4)

Acciones en una llamada

Preguntas obligatorias al paciente o su entorno

• 
  ¿Ha tenido el paciente algún contacto reciente con pacientes infecciosos (especialmente con meningitis)?
• 
  ¿Hace cuánto tiempo aparecieron los primeros síntomas de la enfermedad? ¿Cual?
• 
  ¿Cuándo y cuánto aumentó la temperatura corporal?
• 
  ¿Le molesta el dolor de cabeza, especialmente si empeora? ¿El dolor de cabeza se acompaña de náuseas y vómitos?
• 
  ¿El paciente tiene fotofobia, hipersensibilidad al ruido, conversación en voz alta?
• 
  ¿Hubo alguna pérdida de conciencia, convulsiones?
• 
  ¿Hay erupciones en la piel?
• 
  ¿El paciente tiene manifestaciones de focos crónicos de infección en el área de la cabeza (senos paranasales, oídos, cavidad oral)?
• 
  ¿Qué medicamentos está tomando el paciente actualmente?

Exploración y examen físico

Valoración del estado general y funciones vitales.

Evaluación del estado mental (si hay delirios, alucinaciones, agitación psicomotora) y el estado de conciencia (conciencia clara, somnolencia, estupor, coma).

Valoración visual de la piel con buena luz (hiperemia, palidez, presencia y localización de una erupción).

Examen de pulso, medición de frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial.

Medición de la temperatura corporal.

Evaluación de los síntomas meníngeos (fotofobia, tortícolis, síntoma de Kernig, síntoma de Brudzinsky).

En el examen: estado de alerta con respecto a la presencia o probabilidad de complicaciones potencialmente mortales (shock tóxico, síndrome de dislocación).
El diagnóstico diferencial de meningitis en la etapa prehospitalaria no se realiza, es necesaria una punción lumbar para aclarar la naturaleza de la meningitis.

La sospecha razonable de meningitis es una indicación para el parto urgente en un hospital de enfermedades infecciosas; la presencia de signos de complicaciones potencialmente mortales (choque tóxico infeccioso, síndrome de dislocación) es una razón para llamar a un equipo de ambulancia móvil especializado con la posterior entrega del paciente a un hospital en un hospital de enfermedades infecciosas.

Tratamiento (D, 4)

Con dolor de cabeza severo, puede usar paracetamol 500 mg por vía oral (se recomienda beber mucho líquido) - la dosis única máxima de paracetamol es de 1 g, diariamente - 4 g.

Con convulsiones: diazepam 10 mg por vía intravenosa por 10 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% (lentamente, para prevenir una posible depresión respiratoria).

Con las formas de meningitis más severas y rápidamente actuales: con fiebre alta, síndrome meníngeo agudo, depresión severa de la conciencia, una clara disociación entre taquicardia (100 o más en 1 min) e hipotensión arterial (presión sistólica de 80 mm Hg y menos ) - es decir, con signos de shock infeccioso-tóxico - antes de ser transportado a un hospital, el paciente debe ser inyectado por vía intravenosa con 3 ml de una solución al 1% de difenhidramina (u otros antihistamínicos). La administración de hormonas corticosteroides recomendada en el pasado reciente está contraindicada, ya que, según datos recientes, reducen la actividad terapéutica de los antibióticos.

PRESTACIÓN DE ASISTENCIA DE EMERGENCIA EN LA ETAPA HOSPITALARIA EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA INSPECTIVA (STOSMP)

Se lleva a cabo un examen clínico detallado, se realiza una consulta con un neurólogo.

Se realiza punción lumbar, que permite el diagnóstico diferencial de meningitis purulenta y serosa. Urgente punción lumbar para el estudio del líquido cefalorraquídeo está indicado para todos los pacientes con sospecha de meningitis. Las contraindicaciones son solo la detección de discos estancados. nervio óptico en la oftalmoscopia y desplazamiento "M-echo" en la ecoencefalografía, lo que puede indicar la presencia de un absceso cerebral. En estos casos raros, los pacientes deben ser vistos por un neurocirujano.

El diagnóstico de meningitis por LCR consiste en los siguientes métodos de investigación:

1. 
   evaluación macroscópica del líquido cefalorraquídeo extraído durante la punción lumbar (presión, transparencia, color, pérdida de la malla de fibrina cuando el líquido cefalorraquídeo permanece en la probeta);
2. 
   estudios microscópicos y bioquímicos (número de células en 1 µl, su composición, bacterioscopia, contenido de proteína, contenido de azúcar y cloruro);
3. 
   métodos especiales de diagnóstico inmunológico rápido (método de contrainmunoelectroforesis, método de anticuerpos fluorescentes).

En algunos casos, existen dificultades en el diagnóstico diferencial de la meningitis purulenta bacteriana de otras lesiones agudas del cerebro y sus membranas: trastornos agudos. circulación cerebral; postraumático hematomas intracraneales- epidural y subdural; hematomas intracraneales postraumáticos, manifestados después del "brecha de luz"; absceso cerebral; Tumor cerebral de manifestación aguda. En los casos en que el estado grave de los pacientes se acompaña de depresión de la conciencia, se requiere una ampliación de la búsqueda diagnóstica.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento (D, 4)

Diferentes antibióticos tienen diferente capacidad para penetrar la barrera hematoencefálica y crear la concentración bacteriostática necesaria en el LCR. Sobre esta base, en lugar de los antibióticos del grupo de las penicilinas, que fueron ampliamente utilizados en el pasado reciente, actualmente se recomienda prescribir para el inicio empírico terapia antibiótica cefalosporinas de III-IV generación. Se consideran los fármacos de elección. Sin embargo, en su ausencia, se debe recurrir al nombramiento de medicamentos alternativos: penicilina en combinación con amikacina o gentamicina, y en casos de sepsis, una combinación de penicilina con oxacilina y gentamicina (tabla 1).
tabla 1

Medicamentos de elección y medicamentos alternativos para iniciar la terapia con antibióticos para la meningitis purulenta con un patógeno no identificado (según D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melnichuk, D. R. Shtulman, 2001; Yu. V. Lobzin et al., 2003)

Tratamiento de emergencia del síndrome de Waterhouse-Friderichsen(síndrome de meningococcemia con síntomas de colapso vasomotor y shock).

En esencia, es un shock infeccioso-tóxico. Ocurre en el 10-20% de los pacientes con infección meningocócica generalizada.

• 
  La dexametasona, dependiendo de la gravedad de la afección, se puede administrar por vía intravenosa en una dosis inicial de 15 a 20 mg, seguida de 4 a 8 mg cada 4 horas hasta que se estabilice la afección.
• 
  eliminación de hipovolemia - se prescribe poliglucina o reopoliglyukin - 400–500 ml por vía intravenosa durante 30–40 minutos 2 veces al día o albúmina placentaria al 5% - 100 ml de una solución al 20% por vía intravenosa durante 10–20 minutos 2 veces al día día.
• 
  el nombramiento de vasopresores (adrenalina, norepinefrina, mezaton) en el colapso causado por insuficiencia suprarrenal aguda en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen no funciona si hay hipovolemia y no se puede detener por los métodos anteriores
• 
  el uso de medicamentos cardiotónicos - estrofantina K - 0,5-1 ml de una solución al 0,05% en 20 ml de una solución de glucosa al 40% lentamente en / en o corglicon (0,5-1 ml de una solución al 0,06% en 20 ml de glucosa al 40% solución) o goteo intravenoso de dopamina.
• 
  dopamina - la tasa inicial de administración de 2-10 gotas de una solución al 0,05% (1-5 μg / kg) por 1 min - bajo control hemodinámico constante (presión arterial, pulso, ECG) para evitar taquicardia, arritmia y vasoespasmo de la riñones

• 
  la introducción de una solución al 15% de manitol 0,5-1,5 g/kg goteo IV
• 
  traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos
• 
  observación por un neurólogo, un neurocirujano.

Solicitud

Fuerza de las recomendaciones (A- D), los niveles de evidencia (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) según el Esquema 1 y el Esquema 2 se dan al presentar el texto de las recomendaciones clínicas (protocolos).
Esquema de calificación para evaluar la fuerza de las recomendaciones (diagrama 1)

PROTOCOLO

diagnóstico y tratamiento de la meningitis serosa

Código MKH-10

G 02.0 Meningitis en enfermedades virales

Meningitis (causada por un virus):

Enterovirales (A 87.0 +)

Paperas (B 26.1+)

Herpes simple (B00.3+)

Varicela (V01.0+)

Herpes zóster (V 02.1+)

Adenovirus (A 87.1+)

Corey (V 05.1+)

Rubéola (en 06.0+)

Mononucleosis infecciosa (B 27.-+)

G 03.0 Meningitis no piógena (no bacteriana)

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

Clínico:

Síndrome infeccioso general:

sus manifestaciones clínicas dependen principalmente de la naturaleza y propiedades de los patógenos

aumento de la temperatura corporal hasta 38-39,5 ° C

dolor de cabeza intenso, mareos

• postración

Síndrome meníngeo:

en el 10-15% de los pacientes puede estar ausente en presencia de cambios inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo

a menudo se detecta disociación del complejo de síntomas meníngeos, algunos síntomas pueden estar ausentes

síntomas meníngeos - rigidez de nuca y síntoma superior Brudzinsky. A menudo hay hiperestesia visual y táctil.

síndrome hidrocefálico-hipertensivo: dolor de cabeza, vómitos repetidos, a veces repetidos, que no están asociados con la ingesta de alimentos

Criterios clínicos adicionales:

Con meningitis enteroviral: fenómenos catarrales en la orofaringe, herpangina, dolor en los músculos esqueléticos (pleurodinia); exantema polimórfico; síndrome de diarrea; Estacionalidad de primavera y verano.

Con meningitis por adenovirus: fenómenos catarrales en forma de congestión nasal, secreción nasal, tos, cambios en la orofaringe, daño ocular (conjuntivitis, escleritis); linfadenopatía, mesadenitis, diarrea.

Con meningitis por paperas: un aumento en las glándulas salivales parótidas (submandibular, mentón) en el momento actual o hace unos días; conducto hiperémico y edematoso de la glándula salival en la mucosa bucal (síntoma de Murson); dolor abdominal, pancreatitis; falta de vacunas contra las paperas.

Investigación paraclínica

Hemograma completo: leucopenia moderada, a veces una linfocitosis leve, un cambio de la fórmula hacia la izquierda, la VSG es normal.

Análisis de LCR: pleocitosis dentro de unas pocas decenas a cientos de linfocitos, el contenido de proteínas es normal o ligeramente aumentado (0.4-1 g / l), el nivel de glucosa es normal, con la excepción de la meningitis tuberculosa, en la que una disminución en el contenido de glucosa es un signo patognomónico.

PCR de líquido cefalorraquídeo y sangre: la presencia del ácido nucleico del patógeno.

Estudios virológicos de sangre, líquido cefalorraquídeo: aislamiento del patógeno de la sangre, líquido cefalorraquídeo mediante el método de infección de animales de laboratorio o cultivo de tejidos.

Cultivos bacteriológicos de líquido cefalorraquídeo, sangre, moco de la nasofaringe, mediante inoculación en medios selectivos de nutrientes, para aislar el patógeno.

Métodos serológicos de RNGA, RSK, RN para detectar anticuerpos específicos y aumentar su título en 4 o más veces; RIF, ELISA para determinar el antígeno viral.

Terapia etiotrópica. Para la meningitis causada por un virus Herpes Simple, varicela, herpes zoster, está indicado el nombramiento de aciclovir o sus derivados en dosis única de 10-15 mg/kg 3 veces al día, durante 5-7 días por vía intravenosa.

Modo. Régimen de pastel estricto hasta que mejore el estado general, disminuya la temperatura corporal, mejore el rendimiento del LCR, en promedio durante 7-10 días. Después de eso, reposo en cama durante 5 a 7 días, seguido de un régimen libre.

Alimento. Para niños del primer año después de la estabilización de la hemodinámica: leche extraída o mezclas de leche adaptadas con una disminución en la cantidad de alimentos el primer día a 1/2-1/3 de la norma de edad, seguido de un aumento de la norma sobre 2-3 días. En caso de violación de la deglución: alimentos a través de un tubo.

Para niños mayores: una dieta con el uso de alimentos al vapor 5-6 veces al día, fraccionadamente, en pequeñas porciones: tabla número 5 según Pevzner.

El régimen de bebida es responsable requerimiento diario en líquidos, teniendo en cuenta las soluciones administradas por vía intravenosa: jugos, bebidas de frutas, agua mineral.

terapia patógena.

Deshidratación (en presencia de síndrome hipertensivo-hidrocefálico): una solución de sulfato de magnesio al 25% por vía intramuscular; furosemida al 1% por vía intravenosa o intramuscular 1-3 mg/kg, acetazolamida por vía oral.

Desintoxicación. Con severidad moderada, se puede prescindir de la ingesta de líquidos enterales en la cantidad de requerimiento diario fisiológico.

En casos severos, el volumen de infusión intravenosa el primer día no debe exceder la mitad de la necesidad fisiológica. El volumen diario total de líquido es 2/3 de la FP, sujeto a diuresis normal y ausencia de deshidratación. A partir del segundo día, mantener un balance hídrico cero, asegurar la diuresis en una cantidad no inferior a 2/3 del volumen total del líquido recibido.

RCHD (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos MH RK-2015

Infección meningocócica (A39)

Breve descripción

Recomendado por el Consejo de Expertos
RSE en REM "Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud"
Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la República de Kazajstán
de fecha 15 de septiembre de 2015
Protocolo #9

Infección meningocócica- una enfermedad antroponótica infecciosa aguda causada por la bacteria Neisseria meningitidis, transmitida por gotitas en el aire y caracterizada por una amplia gama de manifestaciones clínicas desde nasofaringitis y portación meningocócica hasta formas generalizadas en forma de meningitis purulenta, meningoencefalitis y meningococemia con daño a varios órganos y sistemas

I. INTRODUCCIÓN

Nombre del protocolo: Infección meningocócica en adultos.

Código de protocolo:

Código(s) CIE-10:

A39 - Infección meningocócica
A39.0 Meningitis meningocócica
A39.1 - Síndrome de Waterhouse-Friderichsen (síndrome suprarrenal meningocócico)
A39.2 - Meningococemia aguda
A39.3 Meningococemia crónica
A39.4 Meningococemia, no especificada
A39.5 ​​​​- Enfermedad cardíaca meningocócica
A39.8 - Otras infecciones meningocócicas
A39.9 Infección meningocócica, no especificada

Abreviaturas utilizadas en el protocolo:

PAA - medicamentos antibacterianos

PA - presión arterial

APTT - tiempo de tromboplastina parcial activado

médico de cabecera - médico general

VR - tiempo de recalcificación

GHB - ácido gamma-hidroxibutírico

CID - coagulación intravascular diseminada

IVL - ventilación pulmonar artificial

ITSH - shock infeccioso-tóxico

KHF - Fiebre hemorrágica de Crimea

TC - tomografía computarizada

KShchR - equilibrio ácido-base

INR - razón internacional normalizada

MRI - imágenes por resonancia magnética

Otorrinolaringólogo - laringotorrinologo

OARIT - departamento de anestesiología y reanimación y cuidados intensivos

En / en - por vía intravenosa

V/m - por vía intramuscular

LRA - lesión renal aguda

BCC - volumen de sangre circulante

APS - atención primaria de salud

PCR - reacción en cadena de la polimerasa

FFP - plasma fresco congelado

LCR - líquido cefalorraquídeo

ESR - tasa de sedimentación de eritrocitos

MODS - síndrome de falla multiorgánica

CVP - presión venosa central

TBI - lesión cerebral traumática

ECG - electrocardiografía

EEG - electroencefalografía

Fecha de desarrollo del protocolo: 2015

Usuarios de protocolo: médicos generales, médicos generales, especialistas en enfermedades infecciosas, neurólogos, médicos de emergencia / paramédicos, obstetras-ginecólogos, anestesiólogos-reanimadores.

Nota: En este protocolo se utilizan las siguientes clases de recomendaciones y niveles de evidencia:

Clases de recomendación:
Clase I: el beneficio y la eficacia del método de diagnóstico o la intervención terapéutica están probados y/o generalmente reconocidos
Clase II: evidencia contradictoria y/o diferencias de opinión sobre el beneficio/eficacia del tratamiento
Clase IIa - evidencia disponible de beneficio/efectividad del tratamiento
Clase IIb - beneficio/efectividad menos convincente
Clase III: evidencia disponible u opinión general de que el tratamiento no es útil/eficaz y, en algunos casos, puede ser dañino

Clasificación

Clasificación clínica

I. Según las manifestaciones clínicas(V. I. Pokrovsky, 1965):
Formularios localizados:

portador meningocócico;

Nasofaringitis aguda.

formas generalizadas:

Meningococcemia (típica, fulminante o "fulminante" - 90% de las muertes, crónica);

Meningitis;

meningoencefalitis;

Forma mixta (meningitis y meningococcemia).

Formas raras de infección meningocócica:

Endocarditis, neumonía, iridociclitis, artritis séptica, uretritis.

II. Según la gravedad de las manifestaciones clínicas:

Clínicamente expresado (típico);

forma subclínica; forma abortiva (atípica).

tercero Por severidad:

Luz;

Medio;

pesado;

extremadamente pesado

IV. Según el curso de la enfermedad:

Relámpago;

Agudo;

constante;

Crónico.

V. Por la presencia y ausencia de complicaciones :

sin complicaciones

Complicado:

Choque infeccioso-tóxico;

DIC;

Edema agudo e hinchazón del cerebro;

Fallo renal agudo.

Diagnóstico

II. MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO

Lista de medidas diagnósticas básicas y adicionales

Básico (obligatorio) exámenes de diagnóstico se realiza a nivel ambulatorio en pacientes con nasofaringitis meningocócica, portadores meningocócicos y personas de contacto:

Análisis de sangre generales;

Examen bacteriológico de un frotis de la nasofaringe para meningococo.

Exámenes diagnósticos adicionales realizados a nivel ambulatorio: no realizados.

El listado mínimo de exploraciones que deben realizarse cuando se trate de hospitalización prevista: no realizado.

Exámenes diagnósticos básicos (obligatorios) realizados a nivel hospitalario:

Análisis de sangre generales;

Análisis generales de orina;

Análisis bioquímico sangre (según indicaciones: electrolitos en sangre: potasio, sodio, determinación del nivel de PO2, PCO2, glucosa, creatinina, urea, nitrógeno residual);

Coagulograma (según indicaciones: tiempo de coagulación sanguínea, tiempo de tromboplastina parcial activada, índice o relación de protrombina, fibrinógeno A, B, prueba de etanol, tiempo de trombina, tolerancia a la heparina plasmática, antitrombina III);

Punción espinal con análisis de LCR (en presencia de síntomas cerebrales generales y síntomas meníngeos);

Examen bacterioscópico de líquido cefalorraquídeo, sangre, frotis de nasofaringe con tinción de Gram (según la forma clínica);

Estudio serológico sangre (RPHA) para determinar la dinámica del aumento en el título de anticuerpos específicos;

Examen bacteriológico de un frotis de nasofaringe, sangre, líquido cefalorraquídeo para meningococo con determinación de sensibilidad a los antibióticos (según la forma clínica);

Medición de la diuresis diaria (según indicaciones).

Exámenes diagnósticos adicionales realizados a nivel hospitalario:

Hemocultivo para esterilidad (según indicaciones);

Determinación del tipo de sangre (según indicaciones);

Determinación de la afiliación Rh (según indicaciones);

Análisis de LCR para la presencia de células aracnoideas (según indicaciones);

radiografía de órganos cofre(si se sospecha neumonía);

Radiografía de los senos paranasales (con sospecha de patología ENT);

ECG (con patología del sistema cardiovascular);

Resonancia magnética del cerebro (según indicaciones: para diagnóstico diferencial con un proceso volumétrico en el cerebro);

Tomografía computarizada del cerebro (según indicaciones: para diagnóstico diferencial con enfermedades vasculares cerebro);

EEG (según indicaciones).

Medidas de diagnóstico llevado a cabo en la etapa de atención médica de emergencia:

Recopilación de quejas y anamnesis de la enfermedad, incluso epidemiológica;

Examen físico (obligatorio: determinación del síndrome meníngeo, medición de la temperatura, presión arterial, pulso, examen de la piel para detectar la presencia de una erupción con énfasis en las ubicaciones típicas de la erupción: glúteos, secciones distales extremidades inferiores, hora de la última micción, grado de trastorno de la conciencia).

Criterios de diagnóstico diagnóstico

Quejas:

nasofaringitis meningocócica:

Congestión nasal;

Sequedad y dolor de garganta;

Un aumento de la temperatura corporal hasta 38,5 ° C;

Dolor de cabeza;

Quebrantamiento;

Mareo.

meningitis meningocócica

Dolor de cabeza (naturaleza insoportable, apremiante o estallante, que no se alivia con analgésicos convencionales);

Aumento de la temperatura corporal hasta 38-40°C, con escalofríos;

Vómitos repetidos, no asociados con comer, que no brindan alivio;

Hiperestesia (fotofobia, hiperacusia, hiperosmia, hiperalgesia táctil);

letargo;

Alteración del sueño.

Meningococemia(el inicio es agudo, repentino o en el contexto de nasofaringitis):

Aumento repentino de la temperatura corporal hasta 40 ° C con escalofríos;

Dolor de cabeza;

Dolor en huesos, articulaciones;

Dolor muscular;

Sensación de quebrantamiento;

Mareo;

Erupción hemorrágica en las extremidades inferiores, regiones glúteas, tronco (en el primer día de enfermedad).

Anamnesia:

Inicio agudo de la enfermedad en el contexto de una salud completa (con formas generalizadas con una indicación del tiempo exacto).

Historia epidemiológica:

Contacto con un paciente con fiebre, exantema y catarro en los últimos 10 días;

Contacto con un portador meningocócico o un paciente con diagnóstico confirmado de infección meningocócica en los últimos 10 días;

Visita frecuente y estancia prolongada en lugares públicos (transporte, centros comerciales, cines, etc.);

Grupos de alto riesgo (escolares, estudiantes, personal militar; personas que viven en dormitorios, internados, instituciones de tipo cerrado; personas de familias numerosas; empleados de una organización educativa preescolar para niños, un orfanato, un orfanato, una escuela, un internado, familiares de la persona enferma, todas las personas que se comunicaron con la persona enferma)

Examen físico:

nasofaringitis meningocócica:

Nasofaringitis: congestión nasal, predominio de cambios inflamatorios en la parte posterior de la faringe (la mucosa es edematosa, brillantemente hiperémica, con múltiples folículos linfoides muy agrandados, abundantes superposiciones mucopurulentas);

Otras partes de la faringe (amígdalas, úvula, arcos palatinos) pueden estar levemente hiperémicas o sin cambios;

Temperatura corporal subfebril

meningitis meningocócica:

Tríada de síntomas: fiebre, dolor de cabeza, vómitos;

Síntomas meníngeos positivos (después de 12-14 horas desde el inicio de la enfermedad, aparecen rigidez de nuca y / o síntomas de Kernig, Brudzinsky (superior, medio, inferior);

Deterioro de la conciencia (con el desarrollo de edema cerebral);

Es posible la reducción de los reflejos abdominales, periósticos y tendinosos, su irregularidad (anisorreflexia).

Meningoencefalitis meningocócica:

Fiebre con escalofríos;

Deterioro de la conciencia (estupor profundo, agitación psicomotora, a menudo alucinaciones visuales o auditivas);

convulsiones;

Síntomas meníngeos positivos (rigidez de los músculos del cuello, síntomas de Kernig, Brudzinsky;

Daño a los nervios craneales, trastornos corticales: trastornos mentales, amnesia parcial o total, alucinaciones visuales y auditivas, euforia o depresión;

Síntomas cerebrales focales persistentes (paresia de los músculos faciales en el tipo central, anisorreflexia severa de los reflejos tendinosos y periósticos, síntomas patológicos severos, hemi y paraparesia espástica, con menos frecuencia, parálisis con hiper o hipoestesia, trastornos de coordinación).

Meningococemia(sepsis meninocócica aguda):

Fiebre de hasta 40 ° C y más (sin focos de infección locales pronunciados) O temperatura corporal normal / subnormal (con desarrollo de shock infeccioso-tóxico);

Intoxicación severa (artralgia, mialgia, debilidad, dolor de cabeza,

Mareo);

Erupción hemorrágica (generalmente el primer día de la enfermedad, de varios tamaños, forma irregular ("en forma de estrella"), que sobresale por encima del nivel de la piel, densa al tacto, puede tener elementos de necrosis) en las extremidades inferiores, regiones glúteas , torso, con menos frecuencia en miembros superiores, cara); puede ir acompañada de fuertes síndrome de dolor(simulación de "abdomen agudo", etc.), diarrea;

palidez de la piel, acrocianosis;

Hemorragias en la esclerótica, conjuntiva, membranas mucosas de la nasofaringe;

Otras manifestaciones hemorrágicas: nasales, gástricas, sangrado uterino, micro y macrohematuria, hemorragias subaracnoideas (raramente);

Somnolencia, alteración de la conciencia;

Disminución de la presión arterial superior al 50%, taquicardia

Criterios para la gravedad de la meningococemia:

Trastornos hemodinámicos progresivos (hipotensión, taquicardia);

Disminución de la temperatura corporal en el contexto de un aumento de los síntomas de intoxicación;

Aumento del síndrome trombo-hemorrágico;

Propagación de erupción hemorrágica en la cara, el cuello, la mitad superior del cuerpo;

sangrado de las membranas mucosas;

disnea;

anuria;

Fallo multiorgánico;

acidosis descompensada;

leucopenia<4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Definición de caso estándar para la enfermedad meningocócica(OMS, 2015)

Supuesto caso:
Todas las enfermedades caracterizadas por un aumento repentino de la temperatura (más de 38,5 °C - rectal y más de 38 °C - axilar) Y uno o más de los siguientes signos:

Rigidez en el cuello;

Conciencia alterada;

Otros síntomas meníngeos;

Erupción púrpura petequial.

Caso probable: caso sospechoso Y

Turbidez del líquido cefalorraquídeo con el número de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo> 1000 células en 1 µl o en presencia de diplococos gramnegativos en él)

Situación epidemiológica desfavorable y/o relación epidemiológica con caso confirmado de la enfermedad

Caso confirmado: caso sospechoso o probable Y cultivo de aislamiento de N. meningitides (o detección de ADN de N. meningitides método PCR).

investigación de laboratorio :
Análisis de sangre generales: leucocitosis de naturaleza neutrofílica con un cambio punzante, un aumento en la VSG; posible anemia, trombocitopenia.

Analisis generales de orina: proteinuria, cilindruria, microhematuria (en formas generalizadas severas como resultado del daño tóxico a los riñones).

Química de la sangre: aumento de los niveles de creatinina y urea en la sangre, hiponatremia, hipopotasemia (con el desarrollo de LRA).

estudio LCR:
. color: el primer día de la enfermedad, el líquido cefalorraquídeo puede ser transparente o ligeramente opalescente, pero al final del día se vuelve turbio, de color blanco lechoso o verde amarillento;
. presión: el líquido sale en un chorro o gotas frecuentes, la presión alcanza los 300-500 mm de agua. Arte.;
. citosis neutrofílica hasta varios miles en 1 µl o más;
. aumento de proteína a 1-4.5 g / l (el más alto - con el desarrollo de meningoencefalitis);
. Disminución moderada de azúcar y cloruros.

coagulograma: disminución del índice de protrombina, prolongación del tiempo de protrombina, prolongación del TTPA, aumento del INR.

Gram colorante del líquido cefalorraquídeo: Identificación de diplococos Gram-negativos.

Análisis de sangre serológico(RPHA): un aumento en el título de anticuerpos específicos en dinámica en 4 veces o más (título de diagnóstico 1:40);

Examen bacteriológico de un frotis de la nasofaringe: detección de Neisseria meningitidis y sensibilidad del microbio a los antibióticos;

Análisis de sangre bacteriológico: hemocultivo de Neisseria meningitidis y sensibilidad del microbio a los antibióticos;

Examen bacteriológico del líquido cefalorraquídeo: cultivo de Neisseria meningitidis y sensibilidad del microbio a los antibióticos;

Frotis PCR de nasofaringe, sangre, líquido cefalorraquídeo: Detección de ADN de Neisseria meningitides.

tabla 1- Criterios para evaluar la gravedad de la enfermedad según los resultados diagnóstico de laboratorio:

Investigación Instrumental:
. radiografía de tórax: signos de neumonía, edema pulmonar(con el desarrollo de complicaciones no específicas);

Radiografía de los senos paranasales: signos de sinusitis;

CT / MRI del cerebro: edema cerebral, signos de meningoencefalitis, encefalopatía discirculatoria;

ECG: signos de miocarditis, endocarditis;

EEG: evaluación de la actividad funcional de las células cerebrales (al confirmar el diagnóstico de muerte cerebral).

Indicaciones para la consulta de especialistas estrechos:

Consulta con un neurólogo: para aclarar la naturaleza de la lesión tópica del SNC, si se sospechan complicaciones intracraneales, para aclarar el diagnóstico en casos dudosos, para determinar indicaciones para CT / MRI;

Consulta de neurocirujano: para diagnóstico diferencial con procesos cerebrales volumétricos (absceso, epiduritis, tumor, etc.);

Consulta del oftalmólogo: determinación de papiledema, insuficiencia craneoencefálica (examen del fondo de ojo) (según indicaciones);

Consulta de un otorrinolaringólogo: para diagnóstico diferencial con meningitis purulenta secundaria en presencia de patología de los órganos ENT, en caso de daño al analizador auditivo (neuritis del VIII par de nervios craneales, laberintitis);

Consulta con un cardiólogo: en presencia de signos clínicos y electrocardiográficos herida severa corazón (endocarditis, miocarditis, pericarditis);

Consulta de médico fisiatra: para diagnóstico diferencial con meningitis tuberculosa (según indicaciones);

Consulta del reanimador: determinación de indicaciones de traslado a la unidad de cuidados intensivos.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

Tabla 2- Diagnóstico diferencial de la nasofaringitis meningocócica

Tabla 3- Diagnóstico diferencial de la meningitis meningocócica

Tabla 4- Diagnóstico diferencial de meningitis por LCR

Tabla 5- Diagnóstico diferencial de la meningococemia

Foto 1- Algoritmo para el diagnóstico de meningitis

Tratamiento en el extranjero

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Tratamiento

Objetivos del tratamiento:

Prevención del desarrollo y alivio de complicaciones;

recuperación clínica;

Saneamiento del LCR (para meningitis/meningoencefalitis);

Erradicación (eliminación) del patógeno.

Tácticas de tratamiento

Tratamiento no farmacológico:

Reposo en cama (formas generalizadas);

Dieta: alimentos completos y de fácil digestión, alimentación por sonda (en ausencia de conciencia).

Tratamiento médico

Tratamiento médico proporcionado de forma ambulatoria:

Tratamiento de la nasofaringitis meningocócica y el estado de portador meningocócico:
Terapia antibacteriana (curso de tratamiento 5 días):
Se recomienda la monoterapia con uno de los siguientes fármacos:

Cloranfenicol 0,5 g x 4 veces al día, por vía oral;

Amoxicilina - 0,5 g x 3 veces al día, dentro;

Ciprofloxacina 500 mg x 2 veces al día por vía oral (en ausencia del efecto del cloranfenicol y la amoxicilina);

Paracetamol- comprimidos de 0,2 y 0,5 g, supositorios rectales 0,25; 0,3 y 0,5 g (con hipertermia superior a 38 ° C);

Enjuague de la orofaringe con soluciones antisépticas.

Tratamiento (profiláctico) de contactos (personas que han estado en contacto con pacientes con infección meningocócica(sin aislamiento del colectivo)): Terapia antibacteriana, se recomienda monoterapia con uno de los siguientes medicamentos

Rifampicina* 600 mg/día cada 12 horas durante 2 días;

Ciprofloxacina** 500 mg IM una vez;

Ceftriaxona 250 mg IM una vez.

Lista de medicamentos esenciales:
Terapia antibacteriana, se recomienda la monoterapia con uno de los siguientes medicamentos:

Amoxicilina - tabletas, 250 mg;

Ciprofloxacina - tabletas de 250 mg, 500 mg;

Rifampicina - cápsulas 300 mg.

Lista de medicamentos adicionales:

Paracetamol: tabletas de 0,2 y 0,5 g, supositorios rectales 0,25; 0,3 y 0,5 g.

Cloranfenicol 0,5 g x 4 veces al día, por vía oral

Amoxicilina - 0,5 g x 3 veces al día, por vía oral

Ciprofloxacina 500 mg x 2 veces al día por vía oral (en ausencia del efecto del cloranfenicol y la amoxicilina).

Sal sódica de bencilpenicilina 300-500 mil U/kg por día, administrada cada 4 horas, por vía intramuscular, intravenosa;

Ceftriaxona 2,0-3,0 gr. 2 veces al día, administrado cada 12 horas, por vía intramuscular, por vía intravenosa; (UD - A)

Cefotaxima 2,0 gr., cada 6 horas. La dosis diaria más alta del medicamento para adultos es de 12 g, en personas con un IMC elevado, la dosis diaria es de 18 gramos. (UD - A)

Con intolerancia a los antibióticos β-lactámicos:

Ciprofloxacina 0,2% - 200 mg/100 ml dos veces al día IV (NE: A)

Medicamentos de reserva en ausencia de efecto:

Meropenem (para meningitis/meningoencefalitis se prescribe 40 mg/kg cada 8 horas. La dosis máxima diaria es de 6 g cada 8 horas). (UD-V)

Cloranfenicol - 100 mg/kg por día IV (no más de 4 g/día) durante 1-2 días

Con el nombramiento posterior de sal sódica de bencilpenicilina: 300-500 mil U / kg por día, cada 4 o 6 horas, por vía intramuscular, intravenosa o medicamentos alternativos (ver arriba).

Criterios para suspender los antibióticos:

Recuperación clínica (normalización de la temperatura, ausencia de intoxicación y síntomas cerebrales);

Normalización de indicadores analisis generales sangre;

Saneamiento del LCR (citosis linfocítica en 1 µl menos de 100 células o citosis total menos de 40 células).

Terapia de desintoxicación en modo deshidratación:
Infusiones de solución salina fisiológica, solución de dextrosa al 10% IV en un volumen de 30-40 ml/kg por día bajo control de glucosa y sodio en sangre (al determinar el volumen de infusión, tener en cuenta las necesidades fisiológicas, pérdidas patológicas, CVP, diuresis ; mantener un saldo negativo en los primeros 2 días de terapia);
Manitol (solución al 15%) con furosemida y/o escinato de L-lisina (5-10 ml). (UD-V)

Terapia hormonal(para prevenir complicaciones neurológicas graves, reducir el riesgo de pérdida de audición):

Dexametasona 0,2-0,5 mg/kg (según la gravedad) 2-4 veces al día durante no más de 3 días (debido a una disminución de la inflamación cerebral y una disminución de la permeabilidad de la BHE).

Con el nombramiento posterior de sal sódica de bencilpenicilina - 300 - 500 mil U / kg por día, cada 3-4 horas, por vía intramuscular, intravenosa o medicamentos alternativos (ver arriba).

Criterios para la retirada de antibióticos:
. recuperación clínica (normalización de la temperatura, ausencia de intoxicación y síntomas cerebrales, regresión de la erupción hemorrágica)
. normalización de indicadores del análisis de sangre general

Tratamiento SST:

Restauración de la permeabilidad tracto respiratorio, si es necesario - intubación traqueal y transferencia a ventilación mecánica;

Oxigenación continua mediante el suministro de oxígeno humidificado a través de una máscara o catéter nasal;

Garantizar el acceso venoso (cateterismo de venas centrales/periféricas).

Inserción de un catéter en vejiga durante un período hasta que el paciente salga del estado de shock para determinar la diuresis horaria a fin de corregir la terapia en curso;

Monitoreo de la condición del paciente: hemodinámica, respiración, nivel de conciencia, naturaleza y crecimiento de la erupción.

Secuencia de administración de fármacos para TSS
. El volumen de soluciones inyectadas (ml) = 30-40 ml * peso corporal del paciente (kg);

Terapia de infusión intensiva: se utilizan soluciones cristaloides (solución salina fisiológica, acesol, lactosol, di y trisol, etc.) y coloidales (soluciones de hidroxietilalmidón) en una proporción de 2:1.

(!) El plasma fresco congelado no se administra como solución inicial.

Administrar hormonas a dosis:
con TSS 1 grado - Prednisolona 2-5 mg/kg/día o Hidrocortisona - 12,5 mg/kg/día por día;
con ITSH de 2° grado - Prednisolona 10-15 mg/kg/día o Hidrocortisona - 25 mg/kg/día por día;
con TSS 3 grados - Prednisolona 20 mg/kg/día o Hidrocortisona - 25-50 mg/kg/día por día;

Administrar un antibiótico- Cloranfenicol a una dosis de 100 mg/kg por día (no más de 2 g/día), cada 6-8 horas;

Terapia con heparina(cada 6 horas):
ITSH 1 grado - 50-100 UI / kg / día;
ITSH 2 grados - 25-50 UI / kg / día;
ITSH 3 grados -10-15 unidades/kg/día.

Sin efecto de Terapia hormonal iniciar la introducción de catecolaminas de primer orden - Dopamina con 5-10 mcg/kg/min bajo control de la presión arterial;
. Corrección acidosis metabólica;
. En ausencia de una respuesta hemodinámica a la Dopamina (a una dosis de 20 mcg/kg/min), iniciar la introducción de Epinefrina/norepinefrina a una dosis de 0,05-2 mcg/kg/min;
. Reintroducción de hormonas a la misma dosis - después de 30 minutos - con TSS compensado; después de 10 minutos - con ITSH descompensado;
. Inhibidores de la proteasa - Aprotinina - de 500-1000 ATE (unidades de antitripsina) / kg (dosis única); (Gordox, Kontrykal, Trasilol);
. Con estabilización de la presión arterial - furosemida 1% - 40-60 mg;
. En presencia de edema cerebral concomitante - manitol 15% - 400 ml, por vía intravenosa; L-lisina aescinat (5-10 ml en 15-50 ml de solución de cloruro de sodio por goteo IV; dosis máxima para adultos 25 ml / día); dexametasona según el esquema: dosis inicial 0,2 mg/kg, después de 2 horas - 0,1 mg/kg, luego cada 6 horas durante el día - 0,2 mg/kg; 0,1 mg/kg/día adicionales mientras se mantienen los signos de edema cerebral;
. Transfusión de FFP, masa de eritrocitos. Transfusión de FFP 10-20 ml/kg, masa de eritrocitos, si está indicado, de conformidad con la orden del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán No. 501 del 26 de julio de 2012 “Sobre la aprobación de la Nomenclatura, Reglas para la adquisición , procesamiento, almacenamiento, venta de sangre y sus componentes, así como las Reglas para el almacenamiento, transfusión de sangre, sus componentes y preparados

Albúmina: solución al 10%, solución al 20% para infusión si está indicado de acuerdo con la orden del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán No. 501 del 26 de julio de 2012 "Con la aprobación de la Nomenclatura, Reglas para la adquisición, procesamiento, almacenamiento , venta de sangre y sus componentes, así como Normas para el almacenamiento, transfusión de sangre, sus componentes y preparados.

Hemostáticos sistémicos: Etamzilat solución al 12,5%, 2 ml (250 mg) 3-4 veces/día. en / en, en / m

Prevención de esteroides y lesiones por estrés del tracto gastrointestinal (famotidina (Kvamatel) 20 mg por vía intravenosa x 2 veces al día; Controloc 40 mg por vía intravenosa x 1 vez al día).

Tratamiento del edema cerebral:
Cabecera levantada.
Adecuada ventilación pulmonar e intercambio gaseoso (oxigenoterapia).
Terapia de deshidratación:

Terapia de infusión en la cantidad de ½ - ¾ necesidades fisiológicas. Composición: soluciones glucosa-sal (con control de azúcar en sangre y sodio plasmático);

Osmodiuréticos: manitol (10, 15 y 20%): - 400 ml durante 10-20 minutos.

Saluréticos: furosemida en dosis de 40-60 mg (en casos graves hasta 100 mg) 1 vez al día; diacarb - tabletas 250.0 mg

Angioprotectores y correctores de la microcirculación: L-lisina escinato (5-10 ml en 15-50 ml de solución de cloruro de sodio IV goteo; dosis máxima para adultos 25 ml/día);

corticosteroides:
Dexametasona según el esquema: dosis inicial 0,2 mg/kg, después de 2 horas - 0,1 mg/kg, luego cada 6 horas durante el día - 0,2 mg/kg; 0,1 mg/kg/día adicionales mientras se mantienen los signos de edema cerebral;

barbitúricos:
Solución de tiopental sódico al 10% por vía intramuscular a 10 mg/kg cada 3 horas. Dosis diaria hasta 80 mg/kg.
¡Deberías prestar atención! No use barbitúricos para hipotensión arterial y BCC no reabastecido.

Antihipoxantes: solución al 20% de oxibutirato de sodio a una dosis de 50-120 mg / kg (dosis única); (UD - D)
Dopamina a una dosis de 5-10 mcg/kg/min.

Lista de Medicamentos Esenciales:

Sal sódica de bencilpenicilina - polvo para solución para administración intravenosa y inyección intramuscular en un vial 1000000 UI;

Ceftriaxona: polvo para solución inyectable para administración intramuscular e intravenosa en un vial de 1 g;

Cefotaxima - polvo para solución inyectable para administración intramuscular e intravenosa en un vial de 1 g;

Cloranfenicol - polvo para solución para administración intravenosa e intramuscular - 0,5 g, 1,0 g;

Cloranfenicol - tabletas 250 mg, 500 mg;

Ciprofloxacina - solución para perfusión 0,2%, 200 mg/100 ml; Solución al 1% en ampollas de 10 ml (concentrado para diluir); tabletas recubiertas 250 mg, 500 mg, 750 mg;

Administración intravenosa inmediata de 800,0 ml de solución de NaCl al 0,9% y 400,0 ml de una solución coloidal.

Prednisolona - 90-120 mg por vía intravenosa, 15 minutos antes de la administración del antibiótico.

Cloranfenicol: 1,0-2,0 g por vía intramuscular.

Proporcionar suministro de oxígeno humidificado.

Otros tratamientos
Otros tratamientos ambulatorios: Ninguno.
Otros tipos de tratamiento proporcionados a nivel de pacientes hospitalizados: no disponible.
Otros tipos de tratamiento proporcionados en la etapa de atención médica de emergencia: no realizados.

Intervención quirúrgica
Intervención quirúrgica proporcionada de forma ambulatoria: no realizada.

Intervención quirúrgica proporcionada en un entorno hospitalario.:

En presencia de necrosis profunda con meningococemia, se realiza necrectomía;

En presencia de abscesos y empiema del cerebro, se realiza una craneotomía para extirpar el absceso (en las condiciones del departamento de neurocirugía).

Acciones preventivas:

Aislamiento de pacientes;

Ventilación frecuente de la habitación donde se encuentra el paciente; . limpieza húmeda en interiores;

Todas las personas que se comunicaron con el paciente deben ser sometidas a supervisión médica con examen clínico diario y termometría, un solo examen bacteriológico (hisopado nasofaríngeo);

Las personas que han estado en contacto con los pacientes son tratamiento preventivo(véase más arriba);

Durante el periodo de aumento estacional de la incidencia, se prohíbe la celebración de eventos con gran afluencia de público, se alargan las pausas entre proyecciones en los cines;

La vacunación con vacuna antimeningocócica según indicaciones epidemiológicas se realiza cuando la incidencia aumenta y se supera su nivel (más de 20,0 por 100 mil habitantes). El orden y el esquema de inmunización están previstos en las instrucciones de la vacuna.

Manejo futuro:

Los portadores de meninococosis ingresan en grupos con un resultado negativo del examen bacteriológico único, el material para la investigación se toma de la nasofaringe 3 días después del final de la terapia con antibióticos;

El examen clínico de los pacientes que han tenido una forma generalizada de infección meningocócica (meningitis, meningoencefalitis) se lleva a cabo durante 2 años con un examen por un neurólogo durante el primer año de observación 1 vez por trimestre, luego 1 vez en 6 meses.

Indicadores de efectividad del tratamiento:

Indicadores clínicos:
. temperatura corporal normal persistente;
. alivio del síndrome meníngeo;
. alivio de los síntomas de ITS;
. regresión de la erupción

Indicadores de laboratorio:
. saneamiento del licor: citosis de menos de 100 células en 1 μl, naturaleza linfocítica (al menos el 80% de los linfocitos);
. en la forma localizada: un solo resultado negativo en examen bacteriológico moco de la nasofaringe, realizado 3 días después del final del tratamiento antibacteriano;
. en forma generalizada: un resultado doblemente negativo en el examen bacteriológico del moco de la nasofaringe 3 días después del final del tratamiento antibacteriano, con un intervalo de 2 días.

drogas ( ingredientes activos) utilizado en el tratamiento

Grupos de fármacos según ATC utilizados en el tratamiento

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización

Indicaciones de hospitalización prevista: no realizadas.

Indicaciones de hospitalización de urgencia :

Según indicaciones clínicas: formas generalizadas.

Según indicaciones epidemiológicas: formas localizadas.

Nasofaringitis aguda: personas que viven en dormitorios, apartamentos comunales, cuarteles, otras instituciones cerradas; personas de familias numerosas; empleados de una organización educativa preescolar para niños, un orfanato, un orfanato, una escuela, un internado, familiares de la persona enferma, todas las personas que se comunicaron con la persona enferma;
- portadores meningocócicos - durante el período de problemas epidemiológicos. Actas de las reuniones del Consejo de Expertos del RCHD MHSD RK, 2015

1. 1. Yushchuk Dakota del Norte; edición Vengerov Yu.Ya. Enfermedades infecciosas: Nat. entrega / ed. M.: GEOTAR-Media, 2009.-1056 p. 2. Guía de enfermedades infecciosas / Ed. - miembro correspondiente Prof. RAMS. Yu.V. Lobzin - San Petersburgo: Folio, 2000. - 936 p. 3. Enfermedades Infecciosas / Editado por S.L. Gorbach, J. G. Barlett, N. R. bajo negro -Lipincott Williams Wilkins. Una empresa Wolters Kluwer. - Filadelfia, Baltimore, N.Y., Londres, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokio. - 2004. - 1000 págs. 4. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Enfermedad meningocócica del serogrupo Y - Illinois, Connecticut y áreas seleccionadas, Estados Unidos, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Orden del Primer Vicepresidente de la Agencia de la República de Kazajstán para Asuntos de Salud de fecha 12.06.2001. N° 566 “Sobre medidas para mejorar la vigilancia epidemiológica, prevención y diagnóstico de la infección meningocócica”. 6. Amireev S.A., Bekshin Zh.M., Muminov T.A. Definiciones estándar de casos y algoritmos de medidas para enfermedades infecciosas. Guía práctica, 2ª edición revisada. - Almatý, 2014 - 638 p. 7. Karpov I.A., Matveev V.A. Tecnologías modernas para el tratamiento de la infección meningocócica en diversas etapas de la atención médica. Minsk, 2006. - 12 págs. 8 Enfermedad meningocócica. /Departamento de Salud del Estado de Washington, 2015, enero. – 14 h 9. Manejo de epidemias de meningitis en África. Una guía de referencia rápida para las autoridades sanitarias y los trabajadores de la salud. OMS, Revisado 2015. - 34 p. 10. Shopaeva G.A., Duisenova A.K., Utaganov B.K. Algoritmo para el diagnóstico de meningitis de diversas etiologías. Internacional revista profesional"Medicina" No. 12/150 2014 73-76 p.
perdido.

Revisores:
Kulzhanova Sholpan Adlgazievna - Doctora en Ciencias Médicas, Profesora del Departamento de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología de JSC " Universidad Medica Astaná.

Indicación de las condiciones para la revisión del protocolo: revisión del protocolo 3 años después de su publicación y desde la fecha de su entrada en vigor o en presencia de nuevos métodos con un nivel de evidencia.




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Asociación de Médicos Generales (Médicos de Familia) de la Federación Rusa
PROYECTO

DIAGNÓSTICO Y ATENCIÓN PRIMARIA

PARA LA MENINGITIS VIRAL

(MENINGOENCEFALITIS)

EN LA PRÁCTICA MÉDICA GENERAL

2015

Presidente: Denisov Igor Nikolaevich - Doctor en Ciencias Médicas, Académico de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, Profesor

miembros del grupo de trabajo:

Zaika Galina Efimovna– Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado, Jefe del Departamento de Práctica Médica General (Médico de Familia) del Instituto Estatal de Educación Médica de Posgrado de Novokuznetsk del Ministerio de Salud de Rusia, [correo electrónico protegido]

Postnikova Ekaterina Ivánovna – Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado del Departamento de Práctica Médica General (Médico de Familia) del Instituto Estatal de Educación Médica de Posgrado de Novokuznetsk del Ministerio de Salud de Rusia, kafedraovpngiuv@ excursionista. es

Drobinina Natalya Yurievna – asistente del departamento de medicina general (médico de familia) del Instituto Estatal de Educación Médica de Posgrado de Novokuznetsk del Ministerio de Salud de Rusia

Tarasko Andrey Dmítrievich – Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Profesor del Departamento de Práctica Médica General (Médico de Familia) SBEE DPO "Instituto Estatal de Novokuznetsk para la Mejora de los Médicos" del Ministerio de Salud de Rusia,

Consejo de expertos:

MD, Prof. Abdullaev A.A. (Majachkalá); doctorado, prof. Agafonov B.V. (Moscú); Aniskova IV (Múrmansk); Doctora en Ciencias Médicas, Prof. Artemyeva E.G. (Cheboksari); MD, Prof. Bayda AP (Stávropol); MD, Prof. Bolotnova TV (Tiumén); Maryland profe. Budnevski A.V. (Voronezh); MD, Prof. Burlachuk V.T. (Voronezh); MD, Prof. Grigorovich MS (Kírov); MD, Prof. Drobinina N.Yu. (Novokuznetsk); Candidato de Ciencias Médicas, Asoc. Zaika G. E. (Novokuznetsk); Doctor. Zaugolnikova TV (Moscú); MD, Prof. Zolotarev Yu.V. (Moscú); MD, Prof. Kalev OF (Cheliábinsk); MD, Prof. Karapetyan T.A. (Petrozavodsk); MD, Prof. Kolbasnikov S.V. (Tver); MD, Prof. Kuznetsova O.Yu. (San Petersburgo); MD, Prof. Kupaev VI (Sámara); MD, Prof. Lesnyak O.M. (Ekaterimburgo); Doctor Malenkova V.Yu. (Cheboksari); MD, Prof. Nechaeva G.I. (Omsk); MD, Prof. Popov V. V. (Arkhangelsk); Reutsky A.A. (Kaliningrado); MD, Prof. Sigitov O. N. (Kazán); MD, Prof. Sineglazova A.V. (Cheliábinsk); MD, Prof. Khovaeva Ya.B. (Pérmico); MD, Prof. Shavkuta GV (Rostov del Don); Doctor Shevtsova N. N. (Moscú).

1. 
   Metodología
2. 
   Definición
3. 
   Códigos sobre CIE-10
4. 
   Epidemiología
5. 
   Etiología
6. 
   Clasificación
7. 
   Principios de diagnóstico de la enfermedad en adultos y niños.
8. 
   Criterios para el diagnóstico precoz en régimen ambulatorio
9. 
   Indicaciones de hospitalización
10. 
    Principios del tratamiento de la meningitis viral.
11. 
    Asistencia en la etapa de atención primaria de salud
12. 
    Manejo de pacientes después del tratamiento hospitalario
13. 
    Prevención
14. 
    Pronóstico
15. 
    Bibliografía
16. 
    Aplicaciones

Lista de abreviaciones

HSV - virus del herpes simple

HSV-1 - virus del herpes simple tipo 1

HSV-2 - virus del herpes simple tipo 2

VEB - virus de Epstein-Barr

TBE - encefalitis transmitida por garrapatas

ME-meningoencefalitis

CMV - citomegalovirus

1. 
   Antecedentes metodológicos

Métodos utilizados para formular evidencia:

consenso de expertos.

Tabla 1(a) Esquema de clasificación de la evidencia para la intervención terapéutica. (b) Esquema de clasificación de la evidencia para calificar las recomendaciones para la intervención terapéutica

Indicadores de buenas prácticas ( Bueno práctica puntos – GPP)

2. Definición

La meningitis viral es un proceso inflamatorio agudo de las meninges. La mayoría de las meningitis virales pueden ocurrir en forma de meningoencefalitis (con proceso inflamatorio en el parénquima cerebral) o meningoencefalomielitis. La estructura del sistema nervioso provoca la inflamación asociada de las meninges involucradas en la encefalitis y, por lo tanto, los síntomas que reflejan meningitis acompañan invariablemente a la encefalitis. Además, en la literatura médica mundial relevante (revisiones, guías, libros de texto), el término meningoencefalitis viral (ME) se usa a menudo para denotar un proceso infeccioso viral y para la cabeza y médula espinal, y para las meninges. Debido a la naturaleza viral, cualquiera de las formas enumeradas es difusa.

A87 Meningitis viral

A87.0 Meningitis enteroviral (G02.0)

A87.1 Meningitis por adenovirus (G02.0)

A87.2 Coriomeningitis linfocítica

A87.8 Otras meningitis virales

A87.9 Meningitis viral, no especificada

Además de la meningitis enteroviral y adenoviral, G02.0 incluye una gama de meningitis viral: "Meningitis en enfermedades virales clasificadas en otra parte". Este grupo de meningitis es muy grande; algunos de ellos, los más significativos en la práctica generalizada, se dan a continuación:

G00.0 Meningitis gripal

A80 Poliomielitis aguda

A.84 Encefalitis transmitida por garrapatas

B00.3 Meningitis por herpesvirus (B00.4 Encefalitis por herpesvirus)

B02.1 Meningitis por herpes zoster (B02.0 Encefalitis por herpes zoster)

B05.1 Meningitis por sarampión (B05.0 Encefalitis por virus del sarampión)

B26.1 Meningitis por paperas (B26.2 Encefalitis por el virus de las paperas)

Sin embargo, con raras excepciones (la meningitis viral primaria es la coriomeningitis linfocítica), en la mayoría de las enfermedades enumeradas, el daño al sistema nervioso central puede ocurrir tanto en forma de meningitis como de meningoencefalitis (y encefalitis, que no se analiza en estas guías clínicas). Es decir, la codificación dada de meningitis viral es adecuada solo para un síndrome específico de daño al sistema nervioso central. Ante la presencia de una lesión combinada, se deben indicar como diagnóstico final ambos códigos: tanto para meningitis como para encefalitis (esta última figura entre paréntesis en el listado anterior).

Además, durante el examen inicial del paciente, seguido de una derivación a un hospital si se sospecha meningitis, no siempre es posible distinguir la meningitis de la meningoencefalitis.

1. 
   Etiología

• 
  Enterovirus
• 
  adenovirus
• 
  Virus de la familia arenavirus (Arenaviridae) que causa la coriomeningitis linfocítica

• 
  virus de la poliomielitis
• 
  Virus de la encefalitis del Lejano Oriente (taiga)
• 
  Virus del herpes simple
• 
  Virus de la culebrilla (virus del herpes zóster)
• 
  Virus del herpes humano tipo 6
• 
  Virus de Epstein Barr
• 
  Citomegalovirus
• 
  virus de las paperas
• 
  virus del sarampión
• 
  virus de la rubéola
• 
  virus de la gripe
• 
  Virus de la fiebre hemorrágica
• 
  Virus del Nilo Occidental
• 
  Virus JC* que causa la LMP (LMP - leucoencefalopatía multifocal progresiva).

1. 
   Epidemiología

Virus del herpes simple tipo I (HSV-1), virus de la varicela-zóster (VZV), virus de Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus, paperas, sarampión, rubéola, adenovirus, enterovirus, el virus del Nilo occidental causa la mayoría de los casos de EM viral en ambos Pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Recientemente, la susceptibilidad de individuos inmunocompetentes al virus JC, que antes se consideraba exclusivamente el agente causal de una de las infecciones oportunistas en pacientes infectados por el VIH en la etapa de inmunodeficiencia severa.

Rutas de transmisión .

Como fuentes o portadores de infección en la meningitis vírica (meningoencefalitis) se encuentran las personas que padecen enfermedades infecciosas agudas (gripe, otras enfermedades respiratorias, sarampión, rubéola, varicela), portadores de virus persistentes, varios insectos, animales salvajes y domésticos, incluidos los ratones domésticos, etc.

Un gran número de patógenos que causan la meningitis viral (ME) y una variedad de fuentes y vectores de infección determinan la variedad de rutas de transmisión de patógenos. Predomina la transmisión por vía aérea (principalmente en el caso de la meningitis, que complica las infecciones transmitidas por el aire en la niñez y las infecciones virales respiratorias, incluida la influenza), pero no son infrecuentes las vías de transmisión por agua, alimentaria y transmisible.

1. 
   Clasificación

De todas las clasificaciones propuestas para la meningitis, para la meningitis viral lo más adecuado es utilizar una clasificación según la gravedad de la enfermedad:

1. 
   forma de luz
2. 
   Medio
3. 
   pesado

El diagnóstico de meningoencefalitis viral debe establecerse con base en las quejas del paciente, el historial médico, ensayo clínico, punción lumbar posterior, análisis de proteínas y glucosa en LCR, citosis e identificación de patógenos mediante reacción en cadena de polimerasa incremental ( recomendación nivel A) y reacción serológica ( recomendación nivel B). Las dificultades encontradas ocasionalmente para establecer el diagnóstico de meningoencefalitis y encefalitis pueden aliviarse mediante neuroimagen, preferiblemente resonancia magnética, ( recomendación nivel B). La punción lumbar diagnóstica puede seguir a la neuroimagen cuando esta última está disponible de inmediato, pero si no se puede realizar de inmediato, la punción lumbar puede retrasarse solo en circunstancias inusuales en las que existe una contraindicación para la punción lumbar, y la resonancia magnética puede confirmar las contraindicaciones y reconocer su carácter. La biopsia cerebral debe reservarse solo para casos inusuales, excepcionalmente graves y difíciles de diagnosticar.

7.1. Manifestaciones clínicas, condiciones significativas e información personal

El diagnóstico de meningitis viral (meningoencefalitis o encefalitis) (en adelante, como especificación nosológica - meningoencefalitis - EM) se sospecha en el contexto de una enfermedad febril acompañada de intenso dolor de cabeza. Si la enfermedad se presenta con daño simultáneo o aislado de la sustancia del cerebro (meningoencefalitis viral o encefalitis viral), se acompaña de los llamados síntomas cerebrales: diversos grados de deterioro de la conciencia y signos de disfunción cerebral (por ejemplo, trastornos cognitivos y conductuales). trastornos, síntomas neurológicos focales y convulsiones). Después de que se sospeche de EM, el enfoque clínico debe ser una anamnesis completa y un examen general y neurológico completo.

Anamnesia

La historia es esencial para la evaluación de pacientes con sospecha de EM viral. Si un paciente adulto está inconsciente (agitado o desorientado) o se sospecha EM en un recién nacido, un bebé o un niño, es importante obtener información sustancial de las personas que lo acompañan (padres, cuidadores, familiares, etc.). El clínico que evalúa el entorno del paciente debe tener en cuenta la importancia de la residencia geográfica (puede ser relevante para identificar posibles patógenos endémicos o prevalentes en ciertas regiones geográficas), viajes recientes. La propagación estacional puede ser importante para otros patógenos, como los enterovirus, el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas y para hacer un diagnóstico diferencial (p. ej., con meningitis por leptopirosis, meningoencefalitis causada por bacterias del género Yersinia), un historial de vacunas para descartar varicela, paperas, sarampión y rubéola ME. El contacto con animales, de granja y salvajes para ciertas ocupaciones, a veces indica una causa específica, ya que los animales sirven como reservorio de infecciones por virus de arbovirus, picaduras de insectos o antecedentes de mordeduras de animales. causa posible encefalitis transmitida por garrapatas, fiebre del Nilo Occidental o rabia. Información importante sobre el contacto con pacientes que sufren de cualquier antroponótico enfermedades virales, que puede ir acompañado de ME.

Los rasgos característicos de la enfermedad antes de la aparición de signos neurológicos pueden ayudar a evaluar la etiología, por ejemplo, un curso de dos fases es típico para la infección por enterovirus, la encefalitis transmitida por garrapatas, la coriomeningitis linfocítica; tendencia a sangrar fiebres hemorrágicas), la presencia de erupciones características - para sarampión, rubéola, varicela ME. La edad del paciente es de gran importancia para la etiología en términos de prerrequisitos epidemiológicos: mientras que, por ejemplo, los adultos son más propensos a la encefalitis transmitida por garrapatas (taiga), los niños y adolescentes que no han sido vacunados o que han perdido la inmunidad es más propensa a ME en las infecciones infantiles; para niños pequeños, bebés y, especialmente, recién nacidos, la EM es típica, causada por virus de la familia de los herpes: virus del herpes simple, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr.

estudio general

La infección viral del sistema nervioso es casi siempre parte de una enfermedad sistémica generalizada. enfermedad infecciosa. Por lo tanto, otros órganos pueden estar involucrados antes o al mismo tiempo que las manifestaciones del SNC, y se debe obtener información adecuada tanto de la historia clínica como del examen físico. La presencia de un síndrome infeccioso general es obligatoria: fiebre alta (a menudo, hipertermia), malestar general, dolor de cabeza; escalofríos, dolor en músculos y articulaciones, etc. son posibles. Las erupciones en la piel a menudo acompañan infecciones virales, las paperas pueden estar asociadas con el virus de las paperas, los síntomas gastrointestinales, con la enfermedad por enterovirus. Los signos del tracto respiratorio superior pueden acompañar a la infección por el virus de la influenza, el virus del sarampión y la rubéola, la encefalitis por herpesvirus-1 y, con menos frecuencia, otras meningitis virales (coriomeningitis linfocítica, meningitis causada por el virus de la fiebre del Nilo Occidental, etc.).

Examinación neurológica

Los signos neurológicos de la meningitis incluyen:

• 
  signos de irritación de las meninges (de forma ambulatoria, es suficiente identificar la rigidez de los músculos del cuello, el síntoma de Kernig, la parte superior, media y síntomas más bajos Brudzinsky);
• 
  Síntomas cerebrales generales: trastornos del sueño y del estado de ánimo, irritabilidad o letargo y adinamia, signos iniciales o pronunciados de alteración de la conciencia, hasta el coma.
• 
  signos de aumento de la presión intracraneal: dolor de cabeza agudo, vómitos repetidos y dolor en los globos oculares (especialmente común en la coriomeningitis linfocítica debido al daño en los plexos vasculares del cerebro y la hiperproducción severa de LCR).
• 
  síntomas focales de daño del SNC: signos de afectación de los nervios craneales, especialmente daño desafiante a los nervios oculomotor y facial; violaciones de las pruebas de coordinación, asimetría del tono muscular, reflejos tendinosos y periósticos, paresia, etc.
• 
  Los trastornos cognitivos y conductuales (en niños mayores, adolescentes y adultos) reflejan una función cerebral alterada.

Los síntomas y signos anteriores (incluida su evaluación dinámica) solo son relevantes para el diagnóstico y diferenciación de meningitis y meningoencefalitis, pero son una herramienta de diagnóstico poco fiable para identificar el virus causante. Asimismo, la gravedad y la dinámica de los signos clínicos de la meningitis (ME) dependen del organismo huésped y de otros factores, como, por ejemplo, el estado inmunitario. Los muy jóvenes y los muy mayores presentan los signos más extensos y graves de la enfermedad, generalmente en forma de meningoencefalitis o encefalitis. Las enfermedades también tienen un peor pronóstico y consecuencias más graves en comparación con los adolescentes y adultos de jóvenes y adultos. Pero la edad del paciente solo puede servir como una guía limitada para la identificación de patógenos.