Que es la cirugia plastica renal. Plastia laparoscópica para estenosis primarias del segmento pelvis-ureteral. Se consideran signos de obstrucción orgánica

Además de abierta y laparoscópica plásticos del segmento ureteropélvico Cada vez se utiliza más la plastia endoscópica anterógrada o retrógrada, que se acerca a la plastia abierta en términos de eficacia. Entre las operaciones abiertas, la más utilizada es la resección del segmento pélvico-ureteral con pielorureteroanastomosis según Anderson-Hynes, que implica no solo la creación de un embudo en el área del segmento pélvico-ureteral, sino también la resección del afectado. zona de la pelvis renal y uréter. En algunos casos se realiza plastia en Y y desplazamiento del colgajo pélvico, siendo este último método el más efectivo para defectos ureterales extensos. Las técnicas de intubación se utilizan en los casos en que los cambios anatómicos no permiten realizar otra operación.

Eliminar la infección del tracto urinario tanto como sea posible. Con la ayuda de métodos de radioisótopos y la determinación de la presión intrapélvica, se confirma la presencia de obstrucción ureteral, se aclara su grado y se evalúa la función renal. Si la ecografía cargada de agua no detecta un uréter dilatado antes de la cirugía Vejiga o expansión del tercio superior del uréter por debajo del segmento ureteropélvico, a veces se utiliza la ureterografía para visualizar el uréter. Con datos dudosos de los estudios preoperatorios, se realiza una prueba de Whitaker durante la operación. Para excluir el reflujo vesicoureteral, se realiza una cistouretrografía miccional.

En recién nacidos se realiza ecografía para valorar el grado de expansión de la pelvis renal, pero con lesión unilateral más investigación retraso de 4 a 6 semanas. En este momento, se realizan una cistouretrografía miccional y una nefrogammagrafía con dietilen-tetraminopentacetato (DTPA). Con la obstrucción del uréter y una disminución de la función renal a un nivel de menos del 35% de la norma, es necesario realizar una cirugía plástica dentro de las próximas 6 semanas. En la mayoría de los casos, los estudios de forma retrógrada o anterógrada son poco prácticos. En los niños pequeños, casi siempre se debe realizar una resección ureteropélvica con pieloureterostomosis en lugar de una nefrectomía. incluso si la función del riñón afectado es solo el 10% de la norma, especialmente en ausencia de hipertrofia compensatoria del riñón opuesto. Cada nefrona salvada puede ser de vital importancia en caso de nefropatía por hiperperfusión del riñón contralateral.

Instrumentos. Juego básico, juego de instrumentos finos para cirugía genitourinaria, tijeras Lahey y Potts, retractores Gilles Vernet, lupas 3x, tubos de cloruro de vinilo fino 5 y 8F, pinzas vasculares y pinzas Lahey, hoja en forma de gancho No. 11 para bisturí, bolígrafo para marcar sobre la piel, hilos sintéticos reabsorbibles de 4-0 a 6-0. Los hilos de monofilamento, a diferencia de los hilos trenzados, no arrastran tejido conectivo suelto al canal de sutura, lo que evita su necrosis y la posterior fuga de orina de la línea de sutura. El uréter debe drenarse con un stent. Se coloca un catéter en la vejiga.

Haga una incisión subcostal anterior sin abrir el peritoneo, o una incisión lateral (intercostal o subcostal) como se describe a continuación. En los niños pequeños, los riñones se abordan mediante un abordaje de lumbotomía posterior a la pelvis.

La incisión comienza desde la parte superior de la XII costilla, luego la parte frontal de la incisión se redondea hacia abajo y termina lateral al músculo recto del abdomen y por encima del ombligo. Colon movilizar medialmente. Con lesiones bilaterales, 2 incisiones subcostales separadas son preferibles a 1 laparotomía. Durante la segunda operación, se realiza una nueva incisión una costilla más alta que la anterior y se acerca a la zona de intervención, pasando de los tejidos normales a los modificados con cicatriz. Instale el retractor.

B. Se abre la fascia de Gerota a lo largo de la superficie lateral del riñón, manteniendo la hoja posterior de la fascia con tejido perirrenal, que luego se utiliza para cubrir el área de la plastia. No se debe abrir el peritoneo. Los tejidos se disecan de forma roma y cortante, girando el riñón derecho en sentido horario y el riñón izquierdo en sentido antihorario, y se expone la superficie posterior de la pelvis renal. Se aísla mínimamente el riñón (si no se requiere resección del uréter y desplazamiento del riñón hacia abajo), sin separar el tejido graso perirrenal, por lo que se puede tirar y rotar el riñón en el futuro. El asistente desplaza el polo inferior del riñón hacia arriba y anteriormente con un tupfer, exponiendo la superficie posterior del segmento pelvis-ureteral.

A. Se diseca el uréter por debajo del segmento ureteropélvico, tratando de no lesionar los vasos de esta zona, que van al uréter por la cara medial. Sostener el uréter en un soporte puede facilitar la movilización, pero al mismo tiempo interrumpir su suministro de sangre. Durante operaciones repetidas, se encuentra un uréter inalterado distal al área de la intervención anterior y luego aislado en dirección proximal, pasando de tejidos normales a alterados. El uréter debe movilizarse al mínimo, manteniendo la adventicia con los vasos que la alimentan.

B. Palpación y determinación visual de la ubicación de la arteria accesoria al polo inferior, que a menudo provoca la transformación hidronefrótica del riñón. La ligadura y división de la arteria accesoria puede provocar isquemia segmentaria del riñón e hipertensión arterial, por lo que la arteria accesoria debe retraerse, lo que generalmente se puede hacer después de que se haya seccionado el uréter.

Elección de la operación. Después de la exposición del segmento ureteropélvico, deciden qué operación realizar. La causa de la obstrucción puede ser: 1) alta descarga del uréter de la pelvis con estenosis del segmento ureteropélvico (o sin estenosis) - esta es la más causa común; 2) estenosis del uréter justo debajo del segmento ureteropélvico; 3) estenosis del tercio superior del uréter, cuya causa puede ser una válvula. Es necesario valorar si la longitud del uréter es suficiente para realizar la resección del segmento ureteropélvico con imposición de pieloureterostomosis. Si el uréter es lo suficientemente largo, la mayoría de las veces se realiza el procedimiento de Anderson-Hynes modificado, aunque la plastia en Y de Foley también es eficaz cuando el uréter está demasiado lejos de la pelvis. Con una estenosis extendida y baja del segmento ureteropélvico, cuando se forma un defecto importante después de su resección, se utiliza la técnica de Calp o Scardino, que permite suturar el uréter a la pelvis. Si hay dudas sobre el sitio de la obstrucción, se llena la pelvis con solución salina a través de una aguja fina y se anota el sitio del retraso.

RESECCIÓN DEL SEGMENTO PÉLVICO-URETERAL CON APLICACIÓN DE PIELURETEROANASTOMOSIS (operación de Anderson-Hines)

Se aplica un soporte de sutura al uréter en el área de su transición a la pelvis. El uréter se secciona oblicuamente, luego se diseca longitudinalmente a lo largo de la superficie lateral (en la zona avascular) por una longitud igual a la longitud del colgajo en forma de V previsto (más precisamente, la incisión se puede hacer después de cortar el colgajo del riñón). pelvis).

Manera alternativa. El uréter se cruza en dirección transversal, se aplica una sutura, luego el extremo se corta oblicuamente y se diseca a lo largo; se reseca la pelvis renal y se forma un colgajo en forma de V en el borde caudal de la pelvis; conecte el colgajo de la pelvis con el extremo del uréter, formando un segmento ureteropélvico en forma de cono.

Si no se descartó la obstrucción distal del uréter antes de la cirugía, entonces para aclarar la permeabilidad de su uréter proximal, el tubo de PVC 5F no debe insertarse en la longitud máxima, ya que esto puede agravar la estenosis. Es mejor insertar el tubo en el uréter a una distancia corta, conectándolo a una jeringa abierta llena de solución salina. El flujo libre de la solución cuando la jeringa se eleva 10 cm indica una permeabilidad normal del uréter.

Tras rellenar la pelvis renal, se moviliza y, habiendo marcado previamente con un rotulador, se realiza sobre ella una incisión romboidal, y se dirige medialmente el triángulo caudal del rombo, formando un colgajo de pelvis en forma de V. El riñón puede introducirse en la herida mediante un gancho venoso o retractores de Gilles-Vernet o desplegarse con un tupfer. Las esquinas de la incisión en forma de diamante se suturan con hilo de seda 5-0. Dada la importante expansión de la pelvis característica de la hidronefrosis, se corta un colgajo de su pared utilizado para cirugía plástica lo más grande posible.

Advertencia. Las suturas no deben colocarse demasiado separadas y, por lo tanto, extirpar demasiado la pelvis renal, especialmente cuando se dobla el sistema pielocalicial. La incisión debe estar a una distancia suficiente de los cuellos de los cálices renales, de lo contrario puede haber dificultades para suturar la pelvis y estenosis de los cuellos de los cálices renales en el futuro.

La resección de la pelvis y el tercio superior del uréter se inicia con una pequeña incisión con bisturí con hoja en forma de gancho nº 11 siguiendo una de las líneas marcadas anteriormente.

Se continúa la resección cortando la pelvis con tijeras de Lahey o Potts entre los portasuturas. Se extirpa el segmento ureteropélvico afectado.

A. Se inserta un tubo de cloruro de vinilo de diámetro adecuado en el uréter para que la pared posterior no quede atrapada en la sutura durante la anastomosis. Usando lupas, se sutura una sutura absorbible sintética 6-0 o 7-0, cosiendo la parte superior del colgajo en forma de V desde el exterior hacia el interior, luego desde el interior hacia el exterior del ángulo de la incisión ureteral. La segunda costura se coloca a una distancia de 2 mm de la primera. Ambas costuras están atadas en 4 nudos, los extremos de los hilos están cortados. Se deja un portasuturas sobre el uréter para facilitar su manipulación; el tejido no debe sujetarse con pinzas. En un método alternativo, se aplica una sutura de colchón con un hilo con una aguja doble, y después de atar la sutura con una aguja, la pared posterior de la anastomosis se sutura desde el lado de la luz, la otra, la pared anterior desde la fuera de.

B. Los puntos deben hacerse principalmente a través de la membrana muscular y la adventicia, tratando de capturar menos la membrana mucosa en la sutura.

A. Se continúa una sutura continua de la pared posterior de la anastomosis hasta el vértice del uréter, superponiéndose cada 4 o 5 puntos. La pared anterior de la anastomosis se sutura de manera similar, mientras que los coágulos de sangre se eliminan del sistema pielocalicial, lo que es especialmente importante en el abordaje anterior.

B. Ambos hilos se atan en el vértice del uréter, uno de ellos se corta y el defecto restante de la pelvis renal se sutura con el otro. Si es necesario usar un stent (tubo de cloruro de vinilo), su extremo se saca a través del parénquima renal. En el caso de dejar la sonda de nefrostomía, se instala antes de suturar la pelvis renal.

En un método alternativo, se aplica una sutura en bolsa de tabaco con el tercer hilo alrededor del defecto triangular central, comenzando desde la esquina superior.

Se perfora la pared de la pelvis con una aguja fina y se inyecta solución salina fisiológica para comprobar el apriete de las suturas y la permeabilidad de la anastomosis. Si aún no se ha retirado el tubo delgado de PVC insertado en la pelvis al comienzo de la operación, se vuelve a conectar a la jeringa y, elevándola 10 cm, se llena el sistema pielocalicial con solución salina por gravedad. Se aplican 1-2 suturas adicionales al área con fugas. En caso de suministro insuficiente de sangre a los tejidos, así como durante una operación repetida, el área plástica se cubre con un colgajo de epiplón.

Se instala un drenaje de goma y se fija junto a la anastomosis para que el tubo no toque la línea de sutura y el uréter debajo de la anastomosis. Esto se puede lograr fijando con una "sutura larga". Alternativamente, se puede utilizar un sistema de drenaje para succión activa. Es importante instalar el tubo de drenaje correctamente. Si se ha movilizado el riñón, se vuelve a colocar en su posición anterior y se fija con suturas (nefropexia); de lo contrario, el polo inferior del riñón se desplaza hacia delante y comprime el uréter. Tal fijación del riñón a menudo tiene que realizarse durante una cirugía con acceso lateral. Los bordes posterior y anterior de la fascia de Gerota se suturan con un hilo de catgut, aislando el riñón y la zona plástica de la pared abdominal. La herida se sutura en capas, el drenaje se retira del costado para que el paciente no lo pellizque en posición prona.

colocación de stents. No se debe colocar un stent, aunque puede evitar que el uréter se tuerza debido al gran tamaño y al tono reducido de la pelvis renal. Una opción de compromiso en niños pequeños implica el drenaje con un tubo de nefrostomía, así como el uso de un stent en forma de J y un tubo de nefrostomía para cirugía plástica compleja.

A. En cirugía plástica compleja, especialmente repetida, cuando las paredes de la pelvis y el uréter están adelgazadas o las vías urinarias están infectadas, se coloca un tubo de nefrostomía antes de suturar la pelvis. Un enfoque alternativo implica la inserción de un stent con punta en J y un drenaje de nefrostomía, así como el uso de un catéter KISS ranurado que actúa como un stent y sale a través de la pared de la pelvis, o un tubo de silicona suave con múltiples orificios laterales.

B. Otra alternativa es utilizar un tubo de Cummings, que combina las propiedades de un drenaje de nefrostomía y un stent. Si un tubo de este tipo es demasiado largo y su extremo está en la vejiga, su contenido puede entrar en la pelvis renal a través de él, lo que no es deseable.

Si no se ha colocado un tubo de nefrostomía y un stent ureteral, se inserta un catéter de Foley en la vejiga para reducir la presión de la orina en el área de la plastia. El catéter se retira después de 24-48 horas.Este procedimiento es especialmente importante en niños pequeños, ya que pueden no orinar durante 12-24 horas.Se prescribe terapia antibacteriana. La sonda de nefrostomía no debe enjuagarse. El paciente es dado de alta con un tubo de drenaje. 2 días después de que cesa la secreción de la herida, el tubo de drenaje se acorta y luego se retira. El stent ureteral se retira 10-12 días después de la operación, si los tejidos en la zona de la anastomosis no están adelgazados. Si las pieloureterografías realizadas a través de la nefrostomía no muestran rayas de agente de contraste y se observa un vaciamiento rápido de la pelvis, entonces se puede retirar el tubo de nefrostomía. Después del pinzamiento de prueba periódico del tubo de nefrostomía, la cantidad de orina residual en la pelvis debe ser mínima. A los 3 meses, 1 año y 5 años de la operación se realiza urografía excretora de control.

RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DEL SEGMENTO PELVETORETERAL CON APLICACIÓN DE PIELOURETEROANASTOMOSIS (Operación de Schussler)

Se debe advertir a los pacientes que los resultados de tales operaciones aún no han sido suficientemente estudiados. Se coloca un stent de 6 o 7 F con extremos en J en el uréter afectado en el momento de la operación, y preferiblemente 2-3 semanas antes de la misma (si es necesario se recurre al control fluoroscópico). Se inserta un catéter de Foley 16F en la vejiga.

La posición del paciente. El paciente se coloca de costado en un ángulo de 75°, manteniéndose en esta posición con la ayuda de un rodillo inflable en forma de frijol. Aplicar neumoperitoneo. Se coloca un puerto de 10 mm 2 dedos de ancho por debajo del borde del arco costal a lo largo de la línea medioclavicular. El segundo puerto se coloca a lo largo de la línea axilar anterior caudal al primero. Debe recordarse que si las venas se dañan durante la introducción de los trócares, no se observa sangrado en el contexto del neumoperitoneo, ocurre y es bastante intenso al final de la operación.

La parte correspondiente del colon se moviliza y retrae medialmente. Si es necesario mover el riñón, se colocan adicionalmente uno o dos puertos de 10 mm laterales a la línea medioaxilar. Se colocan 2-3 portasuturas en la pelvis renal, se sujetan en cavidad abdominal o aplicado a la piel. Con estas suturas, la pelvis puede manipularse durante la extracción y la anastomosis sin necesidad de puertos adicionales (Recker et al., 1995).

Asigne el uréter proximal, incluido el segmento ureteropélvico. Todos los vasos que cruzan el uréter en esta área se cortan y seccionan. Las superficies anterior y posterior de la pelvis renal están completamente aisladas.

La línea de incisión prevista se marca con un electrocoagulador. Se extirpa parte de la pared anterior de la pelvis renal con incisiones divergentes utilizando tijeras endoscópicas rotatorias, comenzando desde la superficie superomedial de la pelvis. El defecto formado a medida que se diseca se sutura con una sutura absorbible sintética continua 4-0 en una aguja recta o en forma de esquí. Antes de cortar el uréter o preparar su extremo para la anastomosis, se debe colocar una sutura entre el vértice del uréter y la parte más baja de la incisión de la pelvis, sin anudar el hilo. Se corta el uréter a 1,5 cm de los tejidos alterados, se diseca la pared posterior de la pelvis renal y se extirpa el segmento ureteropélvico. La segunda sutura se coloca a lo largo de la superficie anterior de la pelvis al lado de la primera, ambas suturas están anudadas. Se aplica una sutura interrumpida adicional a la superficie anterior de la pelvis, y luego se forma la pared posterior de la anastomosis con una sutura continua, se aplica un soporte absorbible al final del hilo. En una técnica alternativa, se corta el uréter de forma oblicua, se diseca longitudinalmente y partiendo del ápex se forman ambos labios de la anastomosis con 2 puntos continuos con sutura absorbible 4-0. En algunos casos, es posible no extirpar el segmento pélvico-ureteral, sino aplicar un método de plastia de Heineke-Mikulich más simple.

Con la ayuda de unas pinzas insertadas a través de los puertos, se instala un tubo de drenaje con un diámetro de 7 mm en el área de intervención para la aspiración activa. El colon se coloca en su lugar y se fija con una sutura grapada. El stent ureteral se retira no antes de las 6 semanas posteriores. La operación también se puede realizar desde el acceso retroperitoneal mediante un balón disector.

BORRADOR Y-P (Operación Foley)

La plastia en Y de Foley se usa para la salida ureteral alta, especialmente en los casos en que la pelvis renal tiene forma de caja. En comparación con la resección del segmento ureteropélvico con la imposición de una pielorureteroanastomosis, la plástica de Foley permite una evaluación visual completa del área afectada y la planificación de la incisión.

A. Se aísla el uréter, conservando su adventicia.

B. Al tirar del mango, el uréter se desplaza cranealmente. Entre 2 soportes de suturas en la pelvis renal, se hace una incisión larga en forma de letra Y. La pared de la pelvis entre los soportes de suturas se perfora con una hoja en forma de gancho No. 11 del bisturí y tijeras Potts , se hace una incisión en forma de V, cuyas ramas tienen la misma longitud que la incisión del uréter. En esta etapa de la operación, se coloca un tubo de nefrostomía con o sin un stent ureteral.

El vértice del colgajo pélvico se sutura al ángulo de la incisión ureteral con una sutura absorbible sintética 7-0 y se anuda la sutura. La sutura debe capturar la menor cantidad de membrana mucosa posible.

A y B. Ambos lados del colgajo en forma de V se suturan herméticamente a los bordes de la incisión del uréter con suturas absorbibles sintéticas 4-0 discontinuas en la dirección de arriba hacia abajo. Con un método alternativo, se pueden aplicar 2 suturas continuas, como en la formación de una pieloureterostomosis después de la resección del segmento ureteropélvico. El área de la anastomosis se cubre con tejido graso perirrenal, se instala un drenaje en la herida para que no toque la línea de sutura.

PLASTIA CON COLGAJO DE PELBOW (operación de Calpa De Virda)

Se recurre a la operación de Calpa-De Virda en caso de estrechamiento del uréter extenso y bajo y agrandamiento de la pelvis renal, cuando la resección del segmento pélvico-ureteral con formación de una pieloureterosanastomosis es riesgosa por la posible tensión de las suturas. Al modificar Scardino-Prince (no se muestra en la figura), no se corta una espiral, sino un colgajo vertical de la pelvis renal; esta modificación es más preferible a una alta descarga del uréter. Los métodos alternativos son el corte del colgajo en espiral de la pelvis y la formación de una calico-ureteroanastomosis.

A. Desde la pelvis expandida en una dirección oblicua, se corta un colgajo en espiral (según Kalp), la incisión se extiende hasta el uréter en una distancia igual a la longitud del colgajo.

B. Se aplica un soporte de sutura al colgajo y se dobla hacia abajo.

B. El borde posterior del colgajo se sutura al borde lateral del uréter con una sutura absorbible sintética continua 4-0 o 5-0.

D. De la misma manera se sutura el borde anterior del colgajo y la pelvis renal. La inserción de un tubo delgado de PVC (no mostrado) en el uréter facilita la sutura.

URETEROTOMÍA CON INTUBACIÓN DE URÉTER (operación de Davis)

La ureterotomía con intubación del uréter se utiliza para los cambios cicatriciales en los tejidos adyacentes al segmento ureteropélvico y, en los casos en que la extensión de los cambios cicatriciales es insignificante, es preferible la pielotomía endoscópica.

Se utiliza la hoja n.° 11 del bisturí para perforar la pelvis renal entre 2 portasuturas justo por encima del segmento pélvico-ureteral y las tijeras de Potts cortan el uréter hasta un área de diámetro normal.

El riñón se drena con un tubo de nefrostomía y un stent ureteral de silicona 8F con extremos en forma de J. Los bordes del defecto de la pelvis renal se alinean sin tensión con una sutura absorbible sintética 5-0.

Con una estenosis más baja, el uréter se diseca a lo largo de la pared lateral en un stent delgado con extremos en forma de J. El defecto se sutura con varias suturas interrumpidas con un hilo delgado, atando nudos sueltos para no estrechar la luz del uréter.

Habiendo instalado un tubo de nefrostomía, se sutura el defecto de la pelvis renal. Se fija una tira de tejido adiposo retroperitoneal a la línea de sutura o se envuelve el uréter con un colgajo omental (no mostrado en la figura) que se pasa a través del peritoneo posterior. Realizar nefropexia.

El drenaje se lleva al área plástica, que se fija con una "sutura larga". Esta fijación evita que el extremo del drenaje dañe la línea de sutura y al mismo tiempo la mantiene a una distancia suficientemente cercana, lo que es importante para evitar pérdidas de orina. El stent ureteral se deja durante 6 semanas; antes y después de retirar el stent, se realiza una pieloureterografía a través de la nefrostomía para asegurar la estanqueidad de la anastomosis.

NEFROPEXIA

El polo inferior del riñón, que se moviliza una distancia considerable durante la operación, puede desplazarse medialmente y comprimir el uréter o provocar que se doble en la zona de la anastomosis. Para prevenir estas complicaciones, el polo inferior del riñón se fija a la pared posterior de la cavidad abdominal.

Se colocan 2 puntos de colchonero sobre la cápsula renal a lo largo de la superficie posterolateral del segmento inferior del riñón, amarrados sobre almohadillas de tejido adiposo o trozos de esponja hemostática para evitar la erupción. La superficie suturada del riñón se fusiona mejor con la pared abdominal si se corta una sección rectangular de la cápsula renal entre las suturas de fijación.

Al riñón se le da una posición natural y se sutura con la ayuda de suturas de colchonero en el área correspondiente del músculo cuadrado de la espalda baja.

MANEJO POSTOPERATORIO

Si se ha instalado una sonda de nefrostomía, compruebe la permeabilidad de la pieloureterostomosis: pegue la sonda a la cofre y mira cómo se llena. Si no hay nivel de líquido en el tubo, la permeabilidad de la pieloureterostomosis se considera normal, en cuyo caso se puede retirar el tubo de nefrostomía. La permeabilidad de la anastomosis también se comprueba determinando la presión intrapélvica durante la noche (prueba de Witaker). Se retira la sonda de nefrostomía siempre que a una velocidad de inyección de líquido de 10 ml/min, la presión en la pelvis no supere los 15 cm de agua. Arte.

A los 3 meses se realiza nefrogammagrafía tras la administración de diuréticos. El estudio se repite después de 6 meses y se realiza una ecografía, con cuyos resultados se comparan los datos de todos los estudios posteriores. El ultrasonido de control se lleva a cabo regularmente. Después de 2 años de la cirugía, no se debe esperar una mayor reducción de la pielolicectasia, aunque es posible un crecimiento significativo en los niños después de la cirugía plástica. parénquima renal(el llamado crecimiento de seguimiento). La calicoectasia no desaparece por completo.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

El sangrado puede comprometer la integridad de la anastomosis ya que los coágulos de sangre causan obstrucción ureteral. Una fuente común de sangrado es la ubicación del drenaje en el riñón. Si mediante el taponamiento no es posible detener el sangrado, está indicada una operación de emergencia. No enjuague la sonda de nefrostomía, ya que la introducción de líquido en la pelvis renal provoca infección y puede contribuir al fracaso de la pieloureterostomosis. La pielonefritis aguda generalmente ocurre en el contexto de la obstrucción del tracto urinario. Si no se colocó un tubo de nefrostomía durante la cirugía, se realiza una nefrostomía por punción percutánea. La pérdida de orina puede ocurrir dentro de 1 día después de la cirugía como resultado del desbordamiento de la vejiga, por lo que el primer día es necesario drenar la vejiga con un catéter de Foley. Si la fuga persiste durante más de una semana, está indicado un examen completo, ya que la fibrosis alrededor de la pelvis renal y el uréter, que se desarrolla con la fuga prolongada de orina, altera la permeabilidad de la anastomosis, lo que puede requerir una segunda operación. El primer paso es asegurarse de que el extremo del tubo de drenaje no toque la línea de sutura ni el uréter. El drenaje se acorta y se retira más, sustituyéndolo por una tira de goma, que evita que se cierre el defecto fascial y permite que la secreción salga libremente. La urografía excretora puede identificar el área de fuga e identificar la obstrucción distal a esta área. Si la orina se escapa, es posible un manejo expectante, mientras que el paciente usa un urinario bien ajustado. Como regla general, se requiere la inserción retrógrada de un stent ureteral en forma de J o una nefrostomía por punción percutánea y la colocación del stent ureteral anterógrado. Los stents se colocan tan pronto como se sospecha una obstrucción del tracto urinario (esto no se aplica a los niños pequeños). Si el tubo de drenaje se retira demasiado pronto, se puede formar un urinoma en el área de la fuga de orina; en este caso, se pasa una pinza curva a través del tubo de drenaje y se evacua la racha urinaria. Si el tubo de drenaje se ha caído, se inserta un catéter de Robinson cortado de diámetro pequeño con orificios adicionales a través de su canal debajo de la fascia. El catéter se perfora sobre la piel con un alfiler de seguridad para que no se deslice accidentalmente dentro de la herida. Antes de retirar el stent ureteral, se llena el sistema pielocalicial con un medio de contraste, comprobando la estanqueidad de la anastomosis, y si no hay cambios patológicos en la zona de operación, se retiran los drenajes.

Si hay signos de obstrucción en la zona del segmento ureteropélvico tras la retirada del stent ureteral, no se retira el tubo de nefrostomía o, si se ha retirado, se introduce por el canal aún no cerrado o un stent ureteral con extremos en forma de J se instala retrógradamente. Para detectar obstrucción latente se realiza ecografía a las 4-6 semanas, nefrogammagrafía con DTPA a los 3 meses y urografía excretora a los 6 meses de la cirugía.

Con obstrucción persistente, se intenta la intubación retrógrada del uréter. Se realiza una ureterografía anterógrada para identificar el área de obstrucción mediante fluoroscopia. Se pasa una guía a través de la estenosis y se expande la luz del uréter con un catéter con balón de 5-8F de diámetro. Si esta manipulación no da el resultado deseado, se espera a que cicatricen los tejidos de la zona de la anastomosis, se pasa una guía a través de la estenosis y se realiza una endopielotomía bajo control visual de forma retrógrada o (más frecuentemente) anterógrada. La zona de estrechamiento se diseca a lo largo de la pared posterolateral con un corte hasta el tejido graso, mientras que el uréter adopta la forma de un embudo. Se coloca un drenaje de nefrostomía por vía percutánea mediante un catéter Maleko 16F, al que, si es necesario, se le introduce un tubo en el uréter. También es posible introducir un stent hecho de un tubo delgado de PVC con orificios laterales adicionales en el uréter para drenar la pelvis renal y la vejiga. Para las estenosis (pero no las fístulas), cuando el drenaje anterógrado es suficiente y no hay hematuria, se tapa el extremo proximal de la endoprótesis. Después de 4 a 6 semanas, se pasa un cable conductor a través del stent, se retira el stent y se inserta un tubo de nefrostomía a través del conductor, luego se realiza una pieloureterografía anterógrada para asegurar la estanqueidad de las vías urinarias. En ausencia de estrías urinarias, se pinza la sonda de nefrostomía y se buena salud el paciente se retira después de 2-3 días. Si la luz del uréter se estrecha, se determina la presión intrapélvica. Rara vez se requiere una nueva operación (ver más abajo) y la causa de los resultados insatisfactorios de la operación son los cambios fibróticos en la pelvis renal que ocurrieron antes de la operación. El examen histológico de la parte resecada de la pelvis renal puede revelar no signos de hipertrofia muscular, sino cambios fibróticos que causaron estrechamiento, a pesar de la anastomosis técnicamente perfecta. Las operaciones alternativas son el trasplante del riñón a la pelvis y el reemplazo del uréter con el íleon.

Otras complicaciones posoperatorias incluyen la formación de granulomas alrededor de las suturas catgut, infección de la herida, hernia posoperatoria, fractura de los agentes ureterales.

PLASTIA DE REPETICIÓN DEL SEGMENTO PELVETORETERAL

Fuga pronunciada de orina en las cercanías. periodo postoperatorio indica una alta probabilidad de re-desarrollo de la obstrucción en el futuro. La corrección se puede lograr mediante intervenciones endoscópicas, por ejemplo, se realiza una nefrostomía percutánea para drenar el riñón, y luego una dilatación anterógrada o incisión del área estrechada, como en la ureterotomía con intubación ureteral. Un método alternativo es diseccionar el área estrechada de forma retrógrada.

En cirugía abierta, es deseable realizar una incisión alejada de la cicatriz después de la 1ª intervención para exponer la zona de corrección, separando los tejidos sanos de los alterados patológicamente. Manténgase alejado de los vasos grandes. En primer lugar, se expone el uréter, manteniendo, si es posible, la adventicia a su alrededor. Para los plásticos, es necesario aislar completamente la pelvis renal.

El paciente K, de 36 años, acudió al urólogo con quejas de intenso dolor en la región lumbar, que apareció hace unos días. Anteriormente notaba molestias intermitentes en la región lumbar derecha, que se agravaban tras la ingesta de líquidos. El examen de ultrasonido reveló una expansión moderada del sistema pielocalicial del riñón derecho, el riñón izquierdo sin características (Figura No. 1). Este síntoma de ultrasonido es una consecuencia de una violación de la salida de orina del riñón derecho, que puede ocurrir en presencia de un cálculo ureteral, hidronefrosis, tumores del uréter o compresión del uréter por formaciones de la cavidad abdominal y del espacio retroperitoneal. Para aclarar el diagnóstico, el paciente se sometió a una tomografía computarizada multicorte, que reveló un estrechamiento del segmento ureteropélvico del riñón derecho. (Figura N° 2). Desafortunadamente, el estrechamiento en el momento del estudio resultó ser significativo y no se contrastó el uréter por debajo del nivel del estrechamiento. No se encontraron cálculos renales ni tumores. En el contexto del tratamiento, el dolor del paciente desapareció, pero permaneció la incomodidad en la región lumbar.


Figura 1 Ultrasonido - Expansión del pelvisocalicial sistemas renales derechos	Figura 2 Computadora multiespiral tomografía, hidronefrosis a la derecha, contraste el fármaco se excreta por el riñón derecho con una gran retraso, lo que indica una violación de la salida de orina.

El urólogo en esta situación se enfrenta a la pregunta: ¿cuánto interfiere la hidronefrosis existente con la salud del riñón y amenaza la salud del paciente en el futuro?

Con el fin de un examen adicional, el paciente se sometió a una nefroscintigrafía: un método de investigación de radioisótopos que permite evaluar la seguridad de la función de almacenamiento y excreción del riñón. Este paciente mostró una disminución moderada en la función del riñón derecho, la función del riñón izquierdo estaba preservada.

Además, el paciente se sometió a un examen de ultrasonido de los riñones y la carga de agua (FUSI). En este estudio, los riñones se evalúan en reposo sin ejercicio, luego el paciente comienza a beber agua y, además, se le inyecta un medicamento que aumenta el flujo de orina (por ejemplo, furosemida). En este estudio, la incomodidad se intensificó y se convirtió en un dolor tirante. Una ecografía reveló un aumento en la expansión del riñón, lo que indica la importancia del estrechamiento del uréter. (foto nº 3)

Para comprender la extensión del estrechamiento del uréter, se realizaron una cistoscopia y una ureteropielografía retrógrada. Un paciente bajo anestesia se sometió a un cistoscopio en la vejiga y se introdujo un tubo especial (catéter ureteral) en el uréter, a través del cual se introdujo un agente de contraste. El uréter se visualizó por completo, la longitud de la estenosis fue insignificante. (foto nº 4)


Figura 3 FUSI - dilatación de copa mejorada sistema pélvico del riñón derecho después de la inyección furosemida	Figura 4 Ureteropielografía retrógrada. Estrechamiento del uréter en la zona segmento ureteropélvico

Resumiendo los hallazgos de la encuesta, podemos decir que el estrechamiento del uréter del paciente es significativo y en el futuro, muy probablemente, progresará y conducirá a una disminución significativa en la función del riñón derecho.

Se le pidió al paciente que realizara plastia laparoscópica del segmento ureteropélvico, como la ayuda operativa más económica para el cuerpo en este caso. Esta operación se realiza a través de pequeñas punciones en la pared abdominal utilizando instrumentos especiales. El área de la operación se examina con una cámara especial, también realizada a través de una pequeña incisión (alrededor de 1,5-2 cm). La causa de la hidronefrosis probablemente fue un proceso inflamatorio crónico. Durante la operación, se extirpó el área estrechada y se colocó una anastomosis entre los extremos del uréter y la pelvis. Durante la operación, se instaló un catéter-stent especial en el tracto urinario, un tubo delgado con dos espirales en los extremos.El paciente pudo irse a casa al cuarto día después de la operación. Las suturas de las heridas después de la laparoscopia se retiraron el 7º día. por lo que se produce la curación de la anastomosis recién formada entre el uréter y la pelvis. El catéter-stent se retiró del uréter a los 20 días de la operación.

19156 0

Además de la plastia ureteropélvica abierta y laparoscópica, se utiliza cada vez más la plastia anterógrada o retrógrada endoscópica, que se aproxima a la plastia abierta en términos de eficacia. Entre las operaciones abiertas, la más utilizada es la resección del segmento pélvico-ureteral con pielorureteroanastomosis según Anderson-Hynes, que implica no solo la creación de un embudo en el área del segmento pélvico-ureteral, sino también la resección del afectado. zona de la pelvis renal y uréter. En algunos casos se realiza plastia en Y y desplazamiento del colgajo pélvico, siendo este último método el más efectivo para defectos ureterales extensos. Las técnicas de intubación se utilizan en los casos en que los cambios anatómicos no permiten realizar otra operación.

Eliminar la infección del tracto urinario tanto como sea posible. Con la ayuda de métodos de radioisótopos y la determinación de la presión intrapélvica, se confirma la presencia de obstrucción ureteral, se aclara su grado y se evalúa la función renal. Si la ecografía cargada de agua no detecta un uréter dilatado detrás de la vejiga o la dilatación del tercio superior del uréter por debajo del segmento ureteropélvico antes de la cirugía, a veces se utiliza la ureterografía para visualizar el uréter. Con datos dudosos de los estudios preoperatorios, se realiza una prueba de Whitaker durante la operación. Para excluir el reflujo vesicoureteral, se realiza una cistouretrografía miccional.

En los recién nacidos, se realiza una ecografía para evaluar el grado de expansión de la pelvis renal, pero con una lesión unilateral, los estudios adicionales se posponen de 4 a 6 semanas. En este momento, se realizan una cistouretrografía miccional y una nefrogammagrafía con dietilentetraminopentacetato (DTPA). Con la obstrucción del uréter y una disminución de la función renal a un nivel de menos del 35% de la norma, es necesario realizar una cirugía plástica dentro de las próximas 6 semanas. En la mayoría de los casos, los estudios de forma retrógrada o anterógrada son poco prácticos. En los niños pequeños, la resección ureteropélvica con pieloureterosanastomosis casi siempre se debe realizar en lugar de la nefrectomía, incluso si la función del riñón afectado es solo el 10% de lo normal, especialmente en ausencia de hipertrofia compensatoria del riñón opuesto. Cada nefrona salvada puede ser de vital importancia en caso de nefropatía por hiperperfusión del riñón contralateral.

En caso de lesión bilateral, es necesario operar ambos riñones a la vez a través del abordaje del hipocondrio anterior o lumbotomía posterior utilizando técnica de lupa, instrumentos microquirúrgicos e hilos finos.
Instrumentos. Juego básico, juego de instrumentos finos para cirugía genitourinaria, tijeras Lahey y Potts, retractores Gilles Vernet, lupas 3x, tubos de cloruro de vinilo fino 5 y 8F, pinzas vasculares y pinzas Lahey, hoja en forma de gancho No. 11 para bisturí, bolígrafo para marcar sobre la piel, hilos sintéticos reabsorbibles de 4-0 a 6-0. Los hilos de monofilamento, a diferencia de los hilos trenzados, no arrastran tejido conectivo suelto al canal de sutura, lo que evita su necrosis y la posterior fuga de orina de la línea de sutura. El uréter debe drenarse con un stent. Se coloca un catéter en la vejiga.

Se hace una incisión subcostal anterior sin abrir el peritoneo, o se hace una incisión lateral como se describe a continuación. En los niños pequeños, los riñones se abordan mediante un abordaje de lumbotomía posterior a la pelvis.

Figura 1. La incisión comienza desde la parte superior de la costilla XII, luego la parte frontal de la incisión se redondea hacia abajo y termina lateral al músculo recto del abdomen y por encima del ombligo.

A. Posición del paciente - de lado; si es necesario acercarse a la pelvis renal algo por delante, se gira al paciente media vuelta, colocando un rollo de sábana retorcida, un saco de arena o una bolsa inflada con aire debajo de la zona lumbar.
La incisión comienza desde la parte superior de la XII costilla, luego la parte frontal de la incisión se redondea hacia abajo y termina lateral al músculo recto del abdomen y por encima del ombligo. El colon se moviliza medialmente. Con lesiones bilaterales, 2 incisiones subcostales separadas son preferibles a 1 laparotomía. Durante la segunda operación, se realiza una nueva incisión una costilla más alta que la anterior y se acerca a la zona de intervención, pasando de los tejidos normales a los modificados con cicatriz. Instale el retractor.

Figura 2. Aislar el uréter por debajo del segmento ureteropélvico

A. Se aísla el uréter por debajo del segmento ureteropélvico, tratando de no lesionar los vasos de esta zona, que van al uréter por la cara medial. Sostener el uréter en un soporte puede facilitar la movilización, pero al mismo tiempo interrumpir su suministro de sangre. Durante operaciones repetidas, se encuentra un uréter inalterado distal al área de la intervención anterior y luego aislado en dirección proximal, pasando de tejidos normales a alterados. El uréter debe movilizarse al mínimo, manteniendo la adventicia con los vasos que la alimentan.

B. Palpación y determinación visual de la ubicación de la arteria accesoria al polo inferior, que a menudo provoca la transformación hidronefrótica del riñón. La ligadura y división de la arteria accesoria puede provocar isquemia segmentaria del riñón y hipertensión arterial por lo tanto, la arteria accesoria debe retraerse, lo que generalmente se puede hacer después de la sección del uréter.

Elección de la operación. Después de la exposición del segmento ureteropélvico, deciden qué operación realizar. La causa de la obstrucción puede ser: 1) la descarga alta del uréter desde la pelvis con estenosis del segmento ureteropélvico (o sin estenosis) es la causa más común; 2) estenosis del uréter justo debajo del segmento ureteropélvico; 3) estenosis del tercio superior del uréter, cuya causa puede ser una válvula. Es necesario valorar si la longitud del uréter es suficiente para realizar la resección del segmento ureteropélvico con la imposición de una pieloureterostomosis. Si el uréter es lo suficientemente largo, la mayoría de las veces se realiza el procedimiento de Anderson-Hynes modificado, aunque la plastia en Y de Foley también es eficaz cuando el uréter está demasiado lejos de la pelvis. Con una estenosis extendida y baja del segmento ureteropélvico, cuando se forma un defecto importante después de su resección, se utiliza la técnica de Calp o Scardino, que permite suturar el uréter a la pelvis. Si hay dudas sobre el sitio de la obstrucción, se llena la pelvis con solución salina a través de una aguja fina y se anota el sitio del retraso.

RESECCIÓN DEL SEGMENTO PÉLVICO-URETERAL CON APLICACIÓN DE PIELURETEROANASTOMOSIS (operación de Anderson-Hines)

Fig. 3. Se aplica un soporte de sutura al uréter en el área de su transición a la pelvis.

Figura 4. Tras rellenar la pelvis renal, se moviliza y, habiendo marcado previamente con un rotulador, se realiza sobre ella una incisión en forma de diamante.

La resección de la pelvis y el tercio superior del uréter se inicia con una pequeña incisión con bisturí con hoja en forma de gancho nº 11 siguiendo una de las líneas marcadas anteriormente.

Figura 5. Se continúa la resección cortando la pelvis con tijeras de Lahey o Potts entre los portasuturas

Se continúa la resección cortando la pelvis con tijeras de Lahey o Potts entre los portasuturas. Se extirpa el segmento ureteropélvico afectado.

Figura 6. Se introduce un tubo de PVC de un diámetro adecuado en el uréter para que, al realizar la anastomosis, no atrape la pared posterior en la costura.

B. Los puntos deben hacerse principalmente a través de la membrana muscular y la adventicia, tratando de capturar menos la membrana mucosa en la sutura.

Figura 7. La sutura continua de la pared posterior de la anastomosis continúa hasta el vértice del uréter.

Figura 8. Con un método alternativo, se aplica una sutura en bolsa de tabaco con el tercer hilo

En un método alternativo, se aplica una sutura en bolsa de tabaco con el tercer hilo alrededor del defecto triangular central, comenzando desde la esquina superior.

Figura 9. Se perfora la pared de la pelvis con una aguja fina y se inyecta solución salina para comprobar el apriete de las suturas y la permeabilidad de la anastomosis.

Figura 10. Se instala un drenaje de goma y se fija junto a la anastomosis.

Se instala un drenaje de goma y se fija junto a la anastomosis para que el tubo no toque la línea de sutura y el uréter debajo de la anastomosis. Esto se puede lograr fijando con una "sutura larga". Alternativamente, se puede utilizar un sistema de drenaje para succión activa. Es importante instalar el tubo de drenaje correctamente. Si se ha movilizado el riñón, se vuelve a colocar en su posición anterior y se fija con suturas (nefropexia, pág. 19); de lo contrario, el polo inferior del riñón se desplaza hacia delante y comprime el uréter. Tal fijación del riñón a menudo tiene que realizarse durante una cirugía con acceso lateral. Los bordes posterior y anterior de la fascia de Gerota se suturan con un hilo de catgut, aislando el riñón y la zona plástica de la pared abdominal. La herida se sutura en capas, el drenaje se retira del costado para que el paciente no lo pellizque en posición prona.

Figura 11. colocación de stent

Si las pieloureterografías realizadas a través de la nefrostomía no muestran rayas de agente de contraste y se observa un vaciamiento rápido de la pelvis, entonces se puede retirar el tubo de nefrostomía. Después del pinzamiento de prueba periódico del tubo de nefrostomía, la cantidad de orina residual en la pelvis debe ser mínima. A los 3 meses, 1 año y 5 años de la operación se realiza urografía excretora de control.

RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DEL SEGMENTO PELVETORETERAL CON APLICACIÓN DE PIELOURETEROANASTOMOSIS (Operación de Schussler)

La parte correspondiente del colon se moviliza y retrae medialmente. Si es necesario mover el riñón, se colocan adicionalmente uno o dos puertos de 10 mm laterales a la línea medioaxilar. Se aplican 2-3 suturas a la pelvis renal, se mantienen en la cavidad abdominal o se llevan a la piel. Con estas suturas, la pelvis puede manipularse durante la extracción y la anastomosis sin necesidad de puertos adicionales (Recker et al., 1995).

Antes de cortar el uréter o preparar su extremo para la anastomosis, se debe colocar una sutura entre el vértice del uréter y la parte más baja de la incisión de la pelvis, sin anudar el hilo. Se corta el uréter a 1,5 cm de los tejidos alterados, se diseca la pared posterior de la pelvis renal y se extirpa el segmento ureteropélvico. La segunda sutura se coloca a lo largo de la superficie anterior de la pelvis al lado de la primera, ambas suturas están anudadas. Se aplica una sutura interrumpida adicional a la superficie anterior de la pelvis, y luego se forma la pared posterior de la anastomosis con una sutura continua, se aplica un soporte absorbible al final del hilo.

En una técnica alternativa, se corta el uréter de forma oblicua, se diseca longitudinalmente y partiendo del ápex se forman ambos labios de la anastomosis con 2 puntos continuos con sutura absorbible 4-0. En algunos casos, es posible no extirpar el segmento pélvico-ureteral, sino aplicar un método de plastia de Heineke-Mikulich más simple.

Y-PLASTIA (Operación de Foley)

Figura 12. Aislar el uréter, preservando su adventicia.

Figura 13. El vértice del colgajo pélvico se sutura al ángulo de la incisión ureteral con una sutura absorbible sintética

El vértice del colgajo pélvico se sutura al ángulo de la incisión ureteral con una sutura absorbible sintética 7-0 y
atar un hilo. La sutura debe capturar la menor cantidad de membrana mucosa posible.

Figura 14. Ambos lados del colgajo en forma de V se suturan herméticamente a los bordes de la incisión del uréter con suturas discontinuas con una sutura absorbible sintética

A y B. Ambos lados del colgajo en forma de V se suturan herméticamente a los bordes de la incisión del uréter con suturas absorbibles sintéticas 4-0 discontinuas en la dirección de arriba hacia abajo. Con un método alternativo, se pueden aplicar 2 suturas continuas, como en la formación de una pieloureterostomosis después de la resección del segmento ureteropélvico (pág. 6-7). El área de la anastomosis se cubre con tejido graso perirrenal, se instala un drenaje en la herida para que no toque la línea de sutura.

PLASTIA CON COLGAJO DE PELBOW (operación de Calpa De Virda)

Figura 15. Desde la pelvis expandida en una dirección oblicua, se corta un colgajo en espiral (según Kalp)

A. Desde la pelvis expandida en una dirección oblicua, se corta un colgajo en espiral (según Kalp), la incisión se extiende hasta el uréter en una distancia igual a la longitud del colgajo.

B. Se aplica un soporte de sutura al colgajo y se dobla hacia abajo.

B. El borde posterior del colgajo se sutura al borde lateral del uréter con una sutura absorbible sintética continua 4-0 o 5-0.

D. De la misma manera se sutura el borde anterior del colgajo y la pelvis renal. La inserción de un tubo delgado de PVC (no mostrado) en el uréter facilita la sutura.

URETEROTOMÍA CON INTUBACIÓN DE URÉTER (operación de Davis)

Figura 16. La hoja nº 11 del bisturí perfora la pelvis renal entre 2 portasuturas

Figura 17. Drene el riñón con un tubo de nefrostomía y un stent ureteral de silicona

Figura 18. Con una estenosis localizada más baja, el uréter se diseca a lo largo de la pared lateral.

NEFROPEXIA

Figura 19. El polo inferior del riñón, que se moviliza durante la operación a lo largo de una distancia considerable

Al riñón se le da una posición natural y se sutura con la ayuda de suturas de colchonero en el área correspondiente del músculo cuadrado de la espalda baja.

MANEJO POSTOPERATORIO

Si se ha instalado un tubo de nefrostomía, se verifica la permeabilidad de la pieloureterostomosis: el tubo se pega al tórax con un parche y se controla su llenado. Si no hay nivel de líquido en el tubo, la permeabilidad de la pieloureterostomosis se considera normal, en cuyo caso se puede retirar el tubo de nefrostomía. La permeabilidad de la anastomosis también se comprueba determinando la presión intrapélvica durante la noche (prueba de Witaker). Se retira la sonda de nefrostomía siempre que a una velocidad de inyección de líquido de 10 ml/min, la presión en la pelvis no supere los 15 cm de agua. Arte.

A los 3 meses se realiza nefrogammagrafía tras la administración de diuréticos. El estudio se repite después de 6 meses y se realiza una ecografía, con cuyos resultados se comparan los datos de todos los estudios posteriores. El ultrasonido de control se lleva a cabo regularmente. Después de 2 años después de la cirugía, no se debe esperar una mayor reducción de la pielocalicóectasia, aunque en niños después de la cirugía plástica, es posible un crecimiento significativo del parénquima renal (el llamado crecimiento después del crecimiento). La calicoectasia no desaparece por completo.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

La pielonefritis aguda generalmente ocurre en el contexto de la obstrucción del tracto urinario. Si no se colocó un tubo de nefrostomía durante la cirugía, se realiza una nefrostomía por punción percutánea.

La pérdida de orina puede ocurrir dentro de 1 día después de la cirugía como resultado del desbordamiento de la vejiga, por lo que el primer día es necesario drenar la vejiga con un catéter de Foley. Si la fuga persiste durante más de una semana, está indicado un examen completo, ya que la fibrosis alrededor de la pelvis renal y el uréter, que se desarrolla con la fuga prolongada de orina, altera la permeabilidad de la anastomosis, lo que puede requerir una segunda operación. El primer paso es asegurarse de que el extremo del tubo de drenaje no toque la línea de sutura ni el uréter.

El drenaje se acorta y se retira más, sustituyéndolo por una tira de goma, que evita que se cierre el defecto fascial y permite que la secreción salga libremente. La urografía excretora puede identificar el área de fuga e identificar la obstrucción distal a esta área. Si la orina se escapa, es posible un manejo expectante, mientras que el paciente usa un urinario bien ajustado. Como regla general, se requiere la inserción retrógrada de un stent ureteral en forma de J o una nefrostomía por punción percutánea y la colocación del stent ureteral anterógrado.

Los stents se colocan tan pronto como se sospecha una obstrucción del tracto urinario (esto no se aplica a los niños pequeños). Si el tubo de drenaje se retira demasiado pronto, se puede formar un urinoma en el área de la fuga de orina; en este caso, se pasa una pinza curva a través del tubo de drenaje y se evacua la racha urinaria. Si el tubo de drenaje se ha caído, se inserta un catéter de Robinson cortado de diámetro pequeño con orificios adicionales a través de su canal debajo de la fascia. El catéter se perfora sobre la piel con un alfiler de seguridad para que no se deslice accidentalmente dentro de la herida. Antes de retirar el stent ureteral, se llena el sistema pielocalicial con un medio de contraste, comprobando la estanqueidad de la anastomosis, y en ausencia de cambios patológicos en el área quirúrgica, se retiran los drenajes.

Se pasa una guía a través de la estenosis y se expande la luz del uréter con un catéter con balón de 5-8F de diámetro. Si esta manipulación no da el resultado deseado, se espera a que cicatricen los tejidos de la zona de la anastomosis, se pasa una guía a través de la estenosis y se realiza una endopielotomía bajo control visual de forma retrógrada o (más frecuentemente) anterógrada. La zona de estrechamiento se diseca a lo largo de la pared posterolateral con un corte hasta el tejido graso, mientras que el uréter adopta la forma de un embudo.

Se coloca un drenaje de nefrostomía por vía percutánea mediante un catéter Maleko 16F, al que, si es necesario, se le introduce un tubo en el uréter. También es posible introducir un stent hecho de un tubo delgado de PVC con orificios laterales adicionales en el uréter para drenar la pelvis renal y la vejiga. Para las estenosis (pero no las fístulas), cuando el drenaje anterógrado es suficiente y no hay hematuria, se tapa el extremo proximal de la endoprótesis. Después de 4 a 6 semanas, se pasa un cable conductor a través del stent, se retira el stent y se inserta un tubo de nefrostomía a través del conductor, luego se realiza una pieloureterografía anterógrada para asegurar la estanqueidad de las vías urinarias.

En ausencia de estrías urinarias, se pinza la sonda de nefrostomía y, si el paciente se encuentra bien, se retira a los 2-3 días. Si la luz del uréter se estrecha, se determina la presión intrapélvica. Rara vez se requiere una nueva operación (ver más abajo) y la causa de los resultados insatisfactorios de la operación son los cambios fibróticos en la pelvis renal que ocurrieron antes de la operación. El examen histológico de la parte resecada de la pelvis renal puede revelar no signos de hipertrofia muscular, sino cambios fibróticos que causaron estrechamiento, a pesar de la anastomosis técnicamente perfecta. Las operaciones alternativas son el trasplante del riñón a la pelvis y el reemplazo del uréter con el íleon.

Otras complicaciones posoperatorias incluyen la formación de granulomas alrededor de las suturas catgut, infección de la herida, hernia posoperatoria, fractura de stents ureterales.

PLASTIA DE REPETICIÓN DEL SEGMENTO PELVETORETERAL

La fuga pronunciada de orina en el período postoperatorio inmediato indica una alta probabilidad de que se vuelva a desarrollar la obstrucción en el futuro. La corrección se puede lograr mediante intervenciones endoscópicas, por ejemplo, se realiza nefrostomía por punción percutánea para drenar el riñón, y luego dilatación anterógrada o incisión del área estrechada, como en la ureterotomía con intubación ureteral. Un método alternativo es diseccionar el área estrechada de forma retrógrada.

Todos los materiales en el sitio son preparados por especialistas en el campo de la cirugía, anatomía y disciplinas especializadas.
Todas las recomendaciones son indicativas y no son aplicables sin consultar al médico tratante.

La hidronefrosis es una enfermedad asociada con la expansión de los cálices renales o pelvis (lugar donde se drena y se acumula la orina). Ocurre con mayor frecuencia en infancia. Además, por lo general, solo se ve afectado el riñón derecho o izquierdo, con mucha menos frecuencia, ambos a la vez. Si no se trata, la hidronefrosis provoca la destrucción del tejido del órgano y el deterioro de sus funciones. El paciente puede experimentar dificultad para orinar, sentir dolor, acompañado de fiebre. A veces hay sangre en la orina.

El tratamiento es principalmente quirúrgico. La terapia conservadora solo juega un papel auxiliar: la lucha contra la inflamación, el dolor. Una operación planificada para la hidronefrosis en la mayoría de los casos le permite salvar el órgano y restaurar sus funciones, la intervención para la extirpación del riñón se lleva a cabo solo como último recurso.

Indicaciones de cirugía

Se puede recomendar la cirugía para la hidronefrosis cuando el beneficio potencial supera los riesgos de la cirugía. Se prescribe para:

Violación de la salida de orina;
Falla renal cronica;
Frecuente procesos inflamatorios en el riñón, provocado por la expansión de la pelvis;
dolor periódico;
Violación de las funciones del cuerpo;
Insuficiencia renal.

Preparándose para la operación

El procedimiento principal antes de la cirugía es el drenaje del riñón. Se realiza en los siguientes casos:

Insuficiencia renal.
La pielonefritis es la inflamación del riñón.
Síntoma de dolor intenso y/o estado grave del paciente.
Hidronefrosis del riñón en la etapa terminal.

En algunos casos, la operación puede ser difícil, por ejemplo, con azotemia: la presencia de una mayor cantidad de bases nitrogenadas en la sangre debido a una función renal alterada. En este caso, al paciente se le muestran baños, dieta y toma de medicamentos apropiados.

Otros procedimientos preparatorios incluyen:

Hemodiálisis (purificación de sangre externa);
Diálisis peritoneal (purificación de la sangre del interior del organismo).

Tipos de cirugía

Hay tres grupos principales de operaciones de conservación de órganos que se realizan con hidronefrosis:

Abierto. Se asocian a la disección de tejidos con bisturí. Las acciones del cirujano se realizan bajo control visual.
Laparoscópica. Todos los instrumentos se insertan a través de pequeños pinchazos (puertos) en la piel. El médico ve la imagen en la pantalla mediante el uso de una herramienta especial con una cámara de video.
endourológico. No se produce disección de tejido. El endoscopio se inserta en la uretra. La visualización ocurre usando una máquina de ultrasonido o rayos X.

¡Importante! Con violaciones graves en el funcionamiento del riñón, así como la destrucción de su parénquima, puede estar indicada la nefrectomía (extirpación de todo el órgano o parte de él).

A veces, el médico toma esa decisión durante la operación, cuando tiene a su disposición nuevos datos sobre el estado del riñón. La nefrectomía se puede realizar tanto abierta como laparoscópicamente.

Operación abierta

Todos los tipos de esta intervención se realizan bajo anestesia general. El acceso, por regla general, es subcostal, es decir, el paciente deberá acostarse boca arriba o de lado. El tipo de intervención más común es la operación de Anderson-Hines. Se usa para la estenosis del segmento pélvico-ureteral (estrechamiento del área donde la orina ingresa al uréter desde el riñón y, como resultado, la interrupción de su salida normal).

El médico expone el segmento inferior del riñón, elimina el área estrechada. La pelvis expandida también está truncada. Se suturan los extremos sanos (se forma la anastomosis). El médico comprueba su estanqueidad: no hay fugas de orina.

Pueden surgir dificultades con una pelvis intrarrenal. En este caso, después de la resección (extirpación de las áreas dañadas), se inserta el extremo sano del uréter y se sutura directamente en el órgano. Es posible usar la vasoplastía si la causa de la hidronefrosis es un haz vascular adicional que irriga el segmento inferior del riñón.

Un catéter permanece en la herida, lo que le permite controlar el proceso de formación de orina. Se retira al segundo día. Se puede insertar un tubo en el uréter mismo para evitar que se vuelva a estrechar. Se elimina después de algunas semanas.

métodos endoscópicos

Comenzaron a utilizarse a partir de mediados del siglo pasado. La eficiencia de algunas de sus variedades alcanza el 80%. Existen los siguientes métodos de intervención:

Bougienage. El método implica la introducción secuencial de bougie (barras) en el uréter a través de la uretra con un aumento de diámetro. Así, se logra una expansión gradual del canal.
dilatación con balón. El globo etiquetado se inserta en la uretra. El control del procedimiento se realiza mediante el método radiopaco. El área con la estenosis se “expande” bajo presión. agente de contraste del globo llena el uréter.
Endotomía. Este método es reconocido como el más efectivo. Las adherencias y zonas afectadas se eliminan mediante radiación láser, acciones corriente eléctrica o un cuchillo frío.

Todas las operaciones endoscópicas terminan con la intubación. Se inserta un tubo en el uréter, que permanece en él hasta por un mes y medio. Después de este período, se retira con un endoscopio a través de la uretra.

laparoscopia

La operación generalmente se realiza bajo anestesia general. La posición del paciente es tumbado de lado. El paciente se puede fijar con vendajes elásticos, dar la pendiente correcta con la ayuda de rodillos. Durante el curso de la operación, la posición puede cambiar.

Desde el lado abdominal del cuerpo del paciente, el médico realiza 4-5 punciones con un diámetro, generalmente de hasta 10 mm. A veces se producen a partir del coxis. En el primero, el más grande, se inserta un endoscopio conectado a una cámara de video. El resto de los puertos son para instrumentos quirúrgicos.

A través de la primera punción, se inyectan hasta 2 litros de gas en la cavidad del cuerpo. Por lo general, es monóxido de carbono, que no es absorbido por los tejidos, a diferencia del oxígeno. Sirve para visualizar mejor y crear espacio para que el cirujano actúe.

Con la ayuda de manipuladores, el médico asigna el riñón y el uréter. Luego corta todas las áreas afectadas. El extremo sano del uréter se conecta a la pelvis. Después de eso, se retiran los trocares (instrumentos para realizar procedimientos endoscópicos). Por lo general, no se necesitan suturas. Se coloca un vendaje aséptico en el sitio de punción.

nefrectomía

Una operación para extirpar un órgano se realiza solo como último recurso y solo con hidronefrosis unilateral (daño solo en el riñón izquierdo o derecho). Las indicaciones para la nefrectomía son atrofia severa del tejido del órgano, violación casi completa de sus funciones, última etapa enfermedades. La preservación del riñón es peligrosa porque puede convertirse en un sitio para la acumulación de agentes infecciosos.

El órgano se extrae bajo anestesia general. La operación se puede realizar camino abierto o por vía laparoscópica. El riñón se separa de los tejidos y órganos adyacentes mediante un método romo. Los vasos sanguíneos grandes y el uréter se atan o cortan (su luz se cierra con clips), los pequeños se coagulan y se sellan con una corriente eléctrica débil. Se sutura el pedículo renal, después de lo cual se extrae el órgano. La herida se sutura tanto en operaciones abiertas como laparoscópicas, ya que se requieren punciones de gran diámetro (a veces hasta 20 mm) para pasar el riñón extirpado a través de ellas.

Peculiaridades de la cirugía en la infancia

Antes de la cirugía, el niño debe someterse a todos los estudios necesarios para diagnosticar e identificar las indicaciones para la cirugía. En niños pequeños, se inserta un catéter en la uretra durante todo el período preparatorio. La operación se puede realizar en recién nacidos, por lo general lo toleran bien. Las indicaciones pueden ser violaciones de la salida de orina, identificadas durante el embarazo. o miel. personal del hospital de maternidad, o los resultados de una ecografía realizada al mes.

La nefrectomía debido a la alta capacidad de regeneración del tejido no es práctica. Se abandona si se conservan al menos el 10% de las funciones del cuerpo. El más utilizado es una operación abierta realizada según el método de Anderson-Hines. Se utiliza principalmente anestesia general.

La operación para los niños puede ser moralmente difícil, pero rápidamente se olvidan de todos los problemas. Los métodos mínimamente invasivos también se pueden usar en la infancia: cuanto mayor sea el niño, más indicaciones para ellos. El peligro de la laparoscopia es el daño a los órganos vecinos, ya que el cirujano ve cuadro clinico solo en la pantalla del monitor. A una edad temprana, la visualización directa por la vista es extremadamente importante.

Los niños tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias que los adultos. Pero en los últimos años, gracias a un diagnóstico cuidadoso, terapia antibiótica y el manejo postoperatorio logró reducirlo del 30% al 4-8%.

Período de recuperación

En los primeros 7-10 días después Intervención quirúrgica el paciente recibe medicamentos- antiinflamatorio, antibiótico, reconstituyente. Es necesario limitar la actividad física.

Después de la operación, es importante reducir la carga sobre los riñones para restaurar completamente sus funciones. Para hacer esto, primero necesita una dieta:

Rechazo de alimentos grasos, picantes y muy salados;
Mayor cantidad de verduras y frutas frescas en la dieta diaria;
El límite de ingesta de líquidos es de 2 litros por día.

Es deseable cumplir con tales restricciones el mayor tiempo posible, hasta 3 años.

Complicaciones postoperatorias

Las consecuencias más peligrosas son las siguientes:

Recaída. Durante las operaciones abiertas, se observa un estrechamiento posterior del uréter en el 10-18% de los casos, con otros tipos de intervención, algo menos frecuentes. Requiere un procedimiento repetido.
Salida de orina de la herida. Puede detenerse espontáneamente o requerir una sutura adicional a la anastomosis.
Inflamación de la pelvis renal. El paciente recibe antibióticos para prevenir infecciones.
Compresión secundaria del uréter por el parénquima (tejido suelto) del riñón y alteración del flujo de orina. Esta complicación puede requerir la colocación de un stent (tubo). Se elimina después de algunas semanas.

precio de operación

Es posible realizar cirugía plástica de pelvis y uréter en la edad adulta según el cupo. La comisión de médicos toma decisiones sobre la concesión al paciente del derecho a recibir atención de alta tecnología (por regla general, el período de consideración de la solicitud es de 7 días). Hasta los 18 años, la operación se realiza en dirección a la clínica / hospital de maternidad. La nefrectomía según las indicaciones se realiza de forma gratuita a cualquier edad.

Es decisión del paciente realizar la operación a cambio de una tarifa. A veces puede ser difícil obtener una derivación para un procedimiento laparoscópico, o el hospital del lugar de residencia del paciente no cuenta con dicho equipo. El costo de una operación abierta es de unos 70.000 rublos. La laparoscopia costará 50,000 - 100,000 rublos. Las intervenciones endourológicas no se suelen realizar en clínicas privadas. Extracción de un riñón sin tener en cuenta la estancia en el hospital y estudios de diagnostico costará de 15,000 a 30,000 rublos.

1702 0

Cirugía- el principal método de tratamiento hidronefrosis (GN). El desarrollo y aplicación de operaciones de preservación de órganos para GN comenzó a fines del siglo XIX. Después de 1889, cuando se realizó por primera vez la anastomosis de derivación lateral entre el uréter y la pelvis, se propusieron más de 60 operaciones y sus modificaciones, encaminadas a restablecer el flujo de orina, deteriorado por la estenosis. segmento ureteropélvico (LMS).

Los cirujanos están adquiriendo experiencia en la aplicación de operaciones mínimamente invasivas, mejorando las técnicas quirúrgicas y los métodos de drenaje. tracto urinario superior (VMP), realizar la corrección laparoscópica y retroperitoneoscópica de la enfermedad. Sin embargo, con toda la variedad de opciones, los principios de la cirugía reconstructiva para la GN siguen siendo inquebrantables: la extirpación obligatoria de un LMS modificado cicatricialmente estrecho seguido de la creación de una pieloureterostomosis funcional aceptable.

Actualmente, las operaciones paliativas (ureterólisis, resección de vasos segmentarios, etc.) se realizan muy raramente, ya que se ha demostrado fehacientemente que la compresión prolongada de la pelvis y el uréter conduce a trastornos neuromusculares en el segmento pieloureteral y sección superior uréter, adelgazamiento circular de la pared del uréter, atrofia de las fibras musculares y proliferación del tejido conjuntivo. Todo esto impide la restauración de la urodinámica normal en el postoperatorio.

Las cirugías plásticas antes muy utilizadas en el segmento pieloureteral (según Foley, Calp-de-Vird, Albarran, etc.) ahora son raras. La operación de Andersen-Haines y la resección del LMS con formación de una ureteropieloanastomosis son las más extendidas por su validez patogénica y buenos resultados funcionales. Desde los años 80 del siglo pasado, las intervenciones endourológicas se utilizan para tratar enfermedades obstructivas del uréter: ureterotomía, dilatación con balón de estenosis, etc. En la actualidad, se acumula material clínico, se desarrollan indicaciones y contraindicaciones para operaciones endourológicas, comprensión de la experiencia inicial y el estudio de los resultados a largo plazo.

A pesar del constante interés en el problema de la estenosis de la UMS y GN, muchos temas de diagnóstico y tratamiento de pacientes en diferentes etapas de la enfermedad aún no están suficientemente estudiados. A literatura cientifica Los puntos de vista sobre estos temas son a veces contradictorios. Debe reconocerse que desde el IX Congreso de Urólogos de toda Rusia en 1997, la cirugía de hidronefrosis ha cambiado significativamente. Esto se debe tanto al diagnóstico temprano de la enfermedad como al importante desarrollo de métodos de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y alta precisión.

Generalmente se acepta que es necesario operar a pacientes con estadios II y III de GN. Cuando se detecta la etapa I (inicial) de la enfermedad, se observa al paciente y se lleva a cabo un tratamiento conservador. Las indicaciones de corrección quirúrgica son los signos de progresión del proceso o la aparición de complicaciones. Todavía prevalece el punto de vista de que para obtener resultados favorables en el tratamiento de pacientes con estenosis ureteropélvica y GN, es necesario extirpar el segmento alterado del tracto urinario superior con pieloureterostomía. Entre los muchos métodos, la operación de Andersen-Haines, que es patogenéticamente explicable, es la más utilizada.

Todavía no hay consenso sobre una serie de cuestiones fundamentales de la cirugía reconstructiva para GN:

¿Debe eliminarse siempre LMS o puede limitarse? cirugía paliativa;
cuál es el volumen de resección de la pelvis con una estructura diferente del sistema pielocalicial y el grado de retención del tracto urinario superior;
si la plastia antevasal está justificada en presencia de un vaso adicional ubicado en la zona LMS;
indicaciones y contraindicaciones para intervenciones endoscópicas mínimamente invasivas en el tracto urinario superior;
método y duración del drenaje del tracto urinario superior en una etapa particular de la enfermedad.

Las operaciones radicales para la hidronefrosis incluyen:

eliminación de la causa de la enfermedad;
restauración de la permeabilidad funcional del tracto urinario con tejidos completos;
restauración del mecanismo funcional para la formación de una porción de orina y su movimiento hacia la vejiga;
alineación de los volúmenes de los cálices y la pelvis (con pelvis extrarrenal).

Estos requisitos los cumple la operación de Andersen-Hines, la resección del tercio superior del uréter y la pelvis, la ureteropielostomía y la tubuloplastia.

Hasta la fecha, la cirugía de GN está representada por tres áreas:

cirugía plástica reconstructiva abierta: varias opciones para ureteropieloanastomosis con o sin extirpación del área estrechada, cirugía plástica en parches, ureterocalicoanastomosis, etc.;
operaciones endourológicas mediante accesos percutáneos y transuretrales - bougienage, dilatación con balón, disección endoscópica de la estenosis (endotomía);
Cirugía plástica laparoscópica y retroperitoneoscópica.

La efectividad de cualquier operación depende no solo del método de reconstrucción del LMS, sino también del drenaje adecuado del riñón, la duración de la inmovilización ureteral y la terapia antibiótica eficaz. Es preferible el drenaje del riñón en el período posoperatorio, pero no existen indicaciones claras para el drenaje externo (nefrostomía, pielostomía) e interno (colocación de stent), el momento del drenaje y los tipos de drenaje.

Cirugía plástica reconstructiva

Las cirugías plásticas y reconstructivas para el estrechamiento congénito del segmento ureteropélvico se pueden dividir en cuatro grupos:

derivación de anastomosis ureteropélvicas;
operaciones de disección longitudinal de la zona estenótica, seguida de la imposición de una sutura transversal o intubación del uréter;
plastia del LMS estrechado con un colgajo cortado de la pared de la pelvis renal;
extirpación del área alterada de la pelvis y el uréter, seguida de la imposición de una anastomosis pieloureteral - operación de Andersen-Haines.

Los abordajes más comunes al riñón durante las operaciones reconstructivas de la GN son la lumbotomía (subcostal) y la toracotomía (intercostal).

Para el acceso a la lumbotomía (subcostal), el paciente se coloca de costado en posición para la lumbotomía. La incisión comienza desde la parte superior de la XII costilla, luego la incisión se redondea hacia abajo en el frente y termina lateral al músculo recto del abdomen y por encima del ombligo. El colon se moviliza medialmente. Para lesiones bilaterales, dos incisiones subcostales separadas son preferibles a una laparotomía. Durante la segunda operación, se realiza una nueva incisión una costilla más alta que la anterior y se acerca a la zona de intervención, pasando de los tejidos normales a los modificados con cicatriz. Instale el retractor.

Para la toracotomía, el paciente se coloca de costado en una posición de lumbotomía con la cresta lumbar extendida y los extremos de la cabeza y los pies de la mesa bajados. La incisión suele comenzar en el undécimo espacio intercostal y continúa a lo largo del espacio intercostal hasta el recto abdominal. Con un miniacceso, la incisión, comenzando en el espacio intercostal XI a lo largo de la línea axilar anterior, aumenta de 3 a 7 cm. En el caso de un miniacceso con retroperitoneoscopio-retractor y equipo quirúrgico especial, la longitud del la incisión es de 3-4 cm Con una ubicación alta del riñón, es posible la toracotomía en el espacio intercostal X.

Con los accesos en los espacios intercostales, la posibilidad de operar el riñón se amplía significativamente debido a las mejores características espaciales de la herida quirúrgica.

Se abre la fascia de Gerota a lo largo de la superficie lateral del riñón, manteniendo la hoja posterior de la fascia con fibra perirrenal, que luego se utiliza para cubrir el área de la plastia. Separe retroperitonealmente los tejidos de forma aguda y sin rodeos, girando el riñón derecho en el sentido de las agujas del reloj y el izquierdo en el sentido contrario, y exponga la superficie posterior de la pelvis renal.

Si no se planifica la resección del uréter y el desplazamiento del riñón hacia abajo, se aísla mínimamente el riñón, sin separar el tejido graso perirrenal, para lo cual posteriormente se puede estirar y rotar el riñón. El asistente desplaza el polo inferior del riñón hacia arriba y anteriormente con un tupfer, exponiendo la superficie posterior del LMS. El uréter se aísla por debajo del LMS, teniendo cuidado de no dañar los vasos que conducen al uréter desde el lado medial. El uréter debe movilizarse al mínimo, manteniendo la adventicia con los vasos que la alimentan.

Palpe y determine visualmente la presencia y ubicación de los vasos accesorios que irrigan el segmento inferior del riñón. No se resecan los vasos segmentarios inferiores adicionales que pasan fuera de la ubicación de la futura pieloureterostomosis, siempre que la ubicación fisiológica del riñón. En otras circunstancias, las tácticas son individuales y dependen del calibre de los vasos y del volumen del parénquima que se alimenta de ellos, así como del tipo de aporte sanguíneo al riñón.

La plastia en V de Foley se puede realizar si el uréter está alto desde la pelvis, especialmente si la pelvis renal tiene forma de caja.

En las estenosis extendidas y bajas de la UMS, cuando se forma un defecto importante tras su extirpación y la posterior formación de una pieloureterostomosis puede ir acompañada de tensión de sutura, se utilizan las técnicas de Calp de Virda o Scardino-Prince, que permiten comparar adecuadamente el uréter con la pelvis.

Para determinar la zona de mayores cambios en el uréter y la pelvis, se llena con una solución isotónica de cloruro de sodio o índigo carmín a través de una aguja fina y se marca una zona afuncional de las vías urinarias superiores para ser extirpada.

Resección de la pelvis, tercio superior del uréter con formación de pieloureterostomosis (modificación de Andersen-Hines)

Se aplica un soporte de sutura al uréter en el área de su salida de la pelvis. El uréter se cruza en dirección oblicua, luego se corta longitudinalmente a lo largo de la pared lateral o anterior (en la zona avascular) por una longitud igual a la del colgajo en forma de V propuesto. Más precisamente, la incisión se puede realizar después de cortar el colgajo de la pelvis renal.

La resección de la pelvis y el tercio superior del uréter se inicia con una pequeña incisión con bisturí con hoja en forma de gancho nº 11 siguiendo una de las líneas marcadas anteriormente. La resección se continúa cortando la pelvis con tijeras entre los portasuturas. Se extirpan el LMS alterado, la región pélvica del uréter y la parte alterada de la pelvis (fig. 4.1).

Se inserta un tubo de PVC de tamaño adecuado en el uréter para evitar que su pared posterior quede atrapada en la sutura durante la anastomosis. Se sutura una sutura absorbible sintética 4/0-6/0, cosiendo la parte superior del colgajo en forma de V desde el exterior hacia el interior, luego el ángulo de la incisión del uréter desde el interior hacia el exterior. La segunda costura se aplica a una distancia de 0,2 cm de la primera. Ambas costuras están atadas con 4-5 nudos, los extremos de los hilos están cortados. Se deja el portasuturas en el uréter para facilitar la manipulación.

No agarre el tejido con pinzas. En un método alternativo, se aplica una sutura de colchón con un hilo con una aguja doble, y después de atar la sutura con una aguja, la pared posterior de la anastomosis se sutura desde el lado de la luz, la otra, la pared anterior desde la fuera de. Los puntos deben hacerse a través de la membrana muscular y la adventicia, tratando de capturar menos la membrana mucosa en la sutura.

Se continúa una sutura continua de la línea de anastomosis posterior hasta el vértice del uréter, superponiéndose cada 4-5 puntos. La línea anterior de la anastomosis se sutura de manera similar, mientras se lava de la sistema pielocalicial (PC) coágulos de sangre, lo cual es especialmente importante con el acceso anterior.

Figura 4.1. Esquema de las etapas de la operación Andersen-Hines

Ambos hilos se atan en el vértice del uréter, uno de ellos se corta y el otro se sutura al defecto restante de la pelvis renal. Si es necesario utilizar una pieloureterostomía (tubo de cloruro de vinilo), su extremo se saca a través del parénquima renal. Si es necesario, se instala un tubo de nefrostomía antes de suturar la pelvis renal. Actualmente, la colocación de stents en el tracto urinario superior se usa cada vez más. En un método alternativo, se aplica una sutura en bolsa de tabaco con un hilo adicional alrededor del defecto triangular central, comenzando desde la esquina superior.

Se perfora la pared de la pelvis con una aguja fina y se inyecta una solución isotónica de cloruro de sodio para comprobar el apriete de las suturas y la permeabilidad de la anastomosis. Si aún no se ha retirado un tubo delgado de PVC insertado en la pelvis al comienzo de la operación, se conecta a una jeringa y, habiéndola elevado 100 mm, llene la solución CLS por gravedad. Se aplican 1-2 suturas adicionales al área con fugas. En caso de suministro insuficiente de sangre a los tejidos, así como durante una operación repetida, el área plástica se cubre con un colgajo de epiplón.

Se coloca un drenaje de goma o PVC y se fija junto a la anastomosis para que el tubo no toque la línea de sutura y el uréter debajo de la anastomosis. Esto se puede lograr fijando con una costura larga. Alternativamente, se puede utilizar un sistema de drenaje para succión activa. Es importante instalar el tubo de drenaje correctamente. Si se moviliza el riñón, se vuelve a colocar en su posición anterior y se fija con suturas; de lo contrario, el polo inferior del riñón se desplazará hacia delante y comprimirá el uréter. Se suturan los bordes posterior y anterior de la fascia de Gerota, aislando el riñón y la zona plástica de la pared abdominal. La herida se sutura en capas. El tubo de drenaje se saca por un lado para que el paciente no lo pellizque al acostarse.

Establecer un sistema de drenaje postoperatorio de CLS. En el caso de una plastia sin drenaje, el drenaje de la vejiga debe ser más largo para reducir la presión de la orina en el área de la plastia.

Plastia en V (operación de Foley)

Primero, se aísla el uréter, preservando su adventicia. Al tirar del mango, el uréter se desplaza cranealmente. Se hace una incisión larga en forma de V entre dos soportes de suturas en la pelvis renal. La pared de la pelvis entre los soportes de suturas se perfora con una hoja en forma de gancho No. 11 de un bisturí y tijeras, una incisión en forma de V se hace, cuyas ramas son iguales en longitud a la incisión del uréter. En esta etapa de la operación, se coloca un tubo de nefrostomía con o sin un catéter de stent ureteral.

Figura 4.2. Esquema de las etapas de la operación Foley

Se sutura el ápice del colgajo de pelvis al ángulo de la incisión ureteral con una bebida absorbible sintética 7/0 y se ata un hilo. La sutura debe capturar la menor cantidad posible de membrana mucosa (fig. 4.2).

Ambos lados del colgajo en V se suturan herméticamente a los bordes de la incisión ureteral con suturas absorbibles sintéticas 4/0 discontinuas de arriba a abajo. Alternativamente, se pueden aplicar dos suturas continuas, como en la formación de una pieloureterostomosis después de la extracción del LMS. El área de la anastomosis se cubre con tejido adiposo perirrenal. El drenaje se instala en la herida sin adherirse a la línea de sutura.

Cirugía plástica con colgajo de pelvis (operación Calpa de Vnrd)

Desde la pelvis expandida en una dirección oblicua, se corta un colgajo en forma de espiral, después de lo cual la incisión se extiende hasta el uréter en una distancia igual a la longitud del colgajo. Se aplica un soporte de sutura al colgajo y se dobla hacia abajo. El borde posterior del colgajo se sutura al borde lateral del uréter con una sutura absorbible sintética continua 4/0 o 5/0 (fig. 4.3).

Figura 4.3. Esquema de las etapas de la Operación Calpa de Virda

De la misma forma se sutura el borde anterior del colgajo y la pelvis renal. Al modificar Scardino-Prince, no se corta una espiral, sino un colgajo vertical de la pelvis renal (Fig. 4.4).

Figura 4.4. Esquema de las etapas de la operación Calpa de Virda modificado por Scardino-Prince

El drenaje, como en operaciones anteriores, se realiza mediante ureteropielostomía, nefrostomía o colocación de stent en el tracto urinario superior.

Años de experiencia clínica demuestran que operación eficiente conduce a una mejora en la función renal y una disminución en el grado de dilatación del PCS en los próximos 1-1,5 años, seguido de la estabilización del efecto. La alta eficiencia de la resección de la pelvis, el tercio superior del uréter según Andersen-Hines (97,82%) enfatiza su validez patogénica. La extirpación de la porción escleróticamente alterada del tracto urinario superior crea una anastomosis ureteropélvica morfofuncionalmente completa.

Todas las operaciones dirigidas a ampliar el diámetro del segmento ureteropélvico esclerosado -operaciones como Foley, Calpa de Virda- tienen un inconveniente importante: queda tejido cicatricial en la anastomosis.

Según V. A. Grigoryan (1998), las operaciones reconstructivas de estenosis LMS y GN conducen a una mejora en el 10,5% de los pacientes operados, a una restauración completa de la urodinámica dentro de los 3 a 12 meses, en el 82,3%. Los resultados positivos obtenidos persisten durante todo el período de observación a largo plazo, excluyendo casos aislados.

Durante las operaciones que implican la extirpación de un LMS estrechado, casi siempre surge la pregunta de qué parte de la pelvis alterada se debe resecar. Por lo general, se esfuerzan por extirpar la mayor parte posible de la pelvis expandida para normalizar su tamaño. Según varios autores, parte de la pelvis dilatada debe ser extirpada, ya que la pared atónica conduce a la formación de bolsas, descoordinación de la función contráctil. Sin embargo, como resultado de una resección extendida de la pelvis, su volumen disminuye bruscamente y pueden ocurrir alteraciones urodinámicas debido a una discrepancia entre el nuevo volumen reducido de la pelvis renal y el volumen de los cálices dilatados.

Un estudio de J. Harish (2003) encontró que durante la operación de Andersen-Haines es necesario aumentar el área de resección del uréter en un promedio de 0,8 cm debido al predominio del tamaño del área con inervación alterada sobre el área de estrechamiento visible. Al mismo tiempo, el problema de expandir la resección de la pelvis debe resolverse de forma puramente individual, según el estado funcional del sistema pielocalicial.

La viabilidad de la cirugía abierta para la denominada hidronefrosis funcional sin la extirpación del LMS es cuestionable. Teniendo en cuenta los resultados insuficientemente satisfactorios cirugía plástica en el segmento pélvico-ureteral sin su escisión, varios autores consideran que estas operaciones son paliativas, dando básicamente solo un efecto a corto plazo en solo el 18-20% de los pacientes. Como regla general, los pacientes que se sometieron a operaciones de conservación de órganos sin extirpación del LMS se vuelven a operar y se realiza nefrectomía en el 41% de ellos.

Un estudio exhaustivo del LMS y la región pélvica del uréter arroja dudas sobre el término "GN funcional". Con electropieloureteromiografía intraoperatoria, el segmento transitable en todos los casos muestra un bajo actividad bioelectrica o incluso "mudo".

El examen histológico del segmento transitable, que se considera característico de la GN funcional, revela una deficiencia de fibras musculares en toda la circunferencia con extensión a la pelvis ureteral (hipoplasia). Los espacios intercelulares se espesan, las células musculares se separan, la composición principal es tejido conectivo y fibras de colágeno. Por lo tanto, los cambios morfológicos significativos en LMS explican la patogenia de la GN.

La irreversibilidad de los cambios estructurales justifica la conveniencia de la resección de la pelvis y el tercio superior del uréter con la eliminación del LMS alterado y la creación de una anastomosis ureteropélvica morfofuncionalmente completa.

Muchos investigadores enfatizan la importancia práctica de la electropieloureteromiografía intraoperatoria. Algunos autores lo consideran el único método que determina la zona de acinesia del segmento ureteropélvico con obstrucción dinámica (funcional) en pacientes con hidronefrosis, cuando no existen obstrucciones mecánicas a la salida de la orina. La violación de la urodinámica del tracto urinario superior se debe a un trastorno en la actividad coordinada de la pelvis, el LMS y el uréter.

Tales estudios fisiológicos durante la operación enfrentan ciertas dificultades, ya que requieren apoyo técnico y la participación de especialistas en diagnóstico funcional. Según Yu.A. Pytelya (1997), un método mucho más informativo es la prueba de índigo carmín, que consiste en llenar la pelvis con una solución de índigo carmín hasta alcanzar el umbral de presión y observar las ondas de contracción de la pelvis y el uréter.

La condición más importante- vaciado preliminar del CHLS, que le permite obtener una imagen real de la relación topográfica entre la pelvis, el uréter y los vasos renales. Además, si el tono de la pelvis es suficiente, luego de vaciarlo disminuye significativamente y adquiere su forma y tamaño reales.

Según Yu.G. Alyaeva, V. A. Grigoryan et al. (2008), la resección extendida de la pelvis está indicada en las últimas etapas de la GN con cambios estructurales y funcionales pronunciados en el tracto urinario superior. En pacientes con SCP gigante, para la recuperación temprana y completa de la urodinámica, se recomienda extirpar toda el área no funcional de la pelvis. Los límites de la resección de la pelvis y el tercio superior del uréter deben establecerse después del vaciado del SCP. La zona de resección de la pelvis puede determinarse por los límites de propagación de la onda de contracción en respuesta a la irritación de la parte preservada de la pelvis con pinzas.

Si es necesario, es posible utilizar una prueba de índigo carmín. Le permitirá determinar no solo el área de la estenosis, sino también un área no funcional (generalmente de 0,1 a 0,3 cm de largo), distal a la cual las ondas de contracción del uréter son claramente visibles. Esta zona es óptima para la extracción, y la intersección del tracto urinario se realiza 0,5-0,6 cm distal y proximal al área no funcional.

Según R.Kh. Galeeva (2001), la elección de la cirugía reconstructiva de un vaso accesorio depende del estudio vascular preoperatorio. El autor propone utilizar el movimiento de un vaso adicional a lo largo de la pelvis sin su intersección o la transposición de la arteria renal complementaria a un nivel superior a lo largo de la aorta.

Varios autores recomiendan que en caso de GN que haya surgido en el contexto de un vaso segmentario inferior, en ausencia de estrechamiento cicatricial del LMS, la pielopieloanastomosis antevasal debe limitarse sin extirpar el segmento del tracto urinario superior. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos son críticos con la plastia antevasal del tracto urinario superior, y si se identifica un vaso adicional, se reseca junto con el segmento inferior del riñón y se extrae necesariamente el LMS, seguido de ureteropieloanastomosis.

Las arterias segmentarias inferiores, que pasan tanto por delante como por detrás del uréter, siempre afectan el estado de los tejidos circundantes y el uréter. Gran parte de esta situación está determinada por el grosor del tejido parapélvico, la movilidad del riñón, la adecuación del flujo venoso, el diámetro de los vasos segmentarios inferiores y el lugar donde desembocan en el riñón. Es posible abstenerse de la resección de un vaso adicional, siempre que esté ubicado fuera de la zona de la ureteropieloanastomosis formada. Al mismo tiempo, la topografía ureterovasal debe evaluarse solo después de que el riñón y el tracto urinario superior estén en una posición fisiológica.

Con un vaso polar inferior adicional en adultos, no es suficiente limitarse a la resección o movimiento del vaso; como regla, es necesario realizar una operación reconstructiva en la anastomosis debido a los cambios cicatriciales causados por muchos años de contacto con el vaso.

Las cirugías reconstructivas de vasos accesorios o segmentarios inferiores quedan siempre en una página aparte en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con GN. Todavía es discutible si los vasos segmentarios inferiores conducen a hidronefrosis o si los cambios en la pared del segmento ureteropélvico son autónomos.

Independientemente de la causa de la GN, las recomendaciones actuales son claras:

con vaso segmentario inferior y GN, no basta con resecar o mover el vaso; como regla general, es necesaria una operación reconstructiva en el tracto urinario superior;
mientras se mantienen los vasos segmentarios (adicionales) inferiores, su posición no debe estar en el área de la ureteropieloanastomosis.

Todas las operaciones destinadas a expandir el diámetro de las cicatrices de la anastomosis pélvico-ureteral cambiada tienen un inconveniente significativo; Queda tejido cicatricial en la anastomosis, lo que puede causar un resultado insatisfactorio de las operaciones. Curvas en forma de rodilla del tercio superior del uréter, fijadas a la pelvis, descarga alta del uréter desde la pelvis, como resultado de la progresión de la GN, periureteritis severa, indicaciones solo para cirugía abierta. La movilización del tercio superior del uréter y la pelvis, seguida de la resección de un área significativa no funcional del tracto urinario superior dentro de los tejidos intactos, puede conducir a la restauración de la urodinámica.

En la clínica urológica MMA les. A ELLOS. Sechenov en hidronefrosis primaria con cambios estructurales y funcionales en el tracto urinario superior prefiere la cirugía reconstructiva abierta para eliminar el tejido no funcional de la manera más completa posible. La resección de la pelvis, el tercio superior del uréter, la ureteropielostomía y la operación de Andersen-Hines están fundamentadas patogenéticamente. Las ventajas de estas técnicas sobre otras opciones para la reconstrucción del tracto urinario superior se confirman por los excelentes resultados funcionales a largo plazo en el tratamiento de pacientes con GN.

El paciente M., de 36 años, ingresó en la consulta de urología del MMA que lleva su nombre. A ELLOS. Sechenov con quejas de dolor recurrente en la región lumbar de la derecha. En el transcurso de varios años, fue tratada repetidamente por enfermedades inflamatorias tracto urinario inferior con éxito variable.

En el examen, el abdomen no está hinchado, la palpación es suave, indolora. La región lumbar no se modifica. Los riñones no son palpables. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados. Micción indolora, libre. Exámenes de sangre y orina sin características.

Ultrasonido: riñón derecho de 11,0x5,5 cm; parénquima homogéneo, espesor 1,8 cm: movilidad normal; la pelvis está expandida, mide 2,3x2,7 cm; copas: superior de 1,5 cm, media e inferior de 1,0 cm cada una El riñón izquierdo no tiene características. La ecocardiografía Doppler no reveló desviaciones significativas, los parámetros de flujo sanguíneo eran simétricos.

Imagen 4.5. A - ecograma del riñón derecho del paciente M., expansión del sistema pielocalicial; B - ecodopplerografía del riñón derecho, sin alteraciones en el flujo sanguíneo del órgano

Nefrogammagrafía dinámica: renogramas de tipo obstructivo debido al retraso del indicador en el sistema pielocalicial en ambos lados. DPF: riñón derecho - 42%.

Para evaluar el estado del PCS derecho, el parénquima renal, LMS y tejidos periureterales, el uréter en toda su longitud, así como determinar el conflicto vaso-ursteral, se tomografía computarizada multicorte (MSCT) con visualización tridimensional: los riñones suelen estar localizados, de tamaño y forma normales con contornos claros y uniformes; el parénquima renal es homogéneo, de densidad normal; a la izquierda, el cáliz mide hasta 0,5 cm, la pelvis 2,1x1,5x2,1 cm; a la derecha, los cálices se expanden a 1,0 cm, la pelvis tiene un tamaño de 3,3x2,8x3,0 cm; a la derecha, se visualiza la torcedura de la región pélvica del uréter.

Imagen 4.8. Tomografía computarizada multiespiral de los riñones del mismo paciente, endoscopia virtual: A - mapa; B - vista desde la pelvis hasta el segmento pieloureteral estrechado (indicado por la flecha); B - torcedura de la parte prilo-capular del uréter (vista desde el uréter)

Para valorar el estado de los tejidos paraureterales se realizó ecografía endoluminal de vía urinaria superior derecha: esclerosis del tejido paraureteral, la longitud de la estenosis LMS> 1,5 cm Diagnóstico: LMS a la derecha, GN; cistitis cronica Intervención: resección de la pelvis, tercio superior del uréter derecho, ureteropielostomía, biopsia renal.

Durante la operación, se encontró que el tejido perirrenal estaba adelgazado, con cambios escleróticos y rico en vénulas varicosas. Riñón de superficie lisa, color rosado, consistencia elástica. La pelvis es de tipo extrarrenal, dilatada hasta 4,5 cm, su pared es blanquecina, rígida. La pelvis se reduce y se vacía mal. El tejido parapélvico se adelgaza y se suelda firmemente a la pared de la pelvis. El tercio superior del uréter durante 2,0 cm también está íntimamente soldado.

Hay venas varicosas en la superficie de la pelvis y el tercio superior del uréter. Se eliminó una parte funcional del tracto urinario superior de 2,5 cm de largo Se eliminó el segmento ureteropélvico estrechado a 0,2 cm de diámetro, blanquecino, con cambios escleróticos, uréter distal con un diámetro de hasta 0,5 cm, se conserva su peristalsis. Ureteropieloanastomosis impuesta 4 en forma de U y costuras continuas entre ellas. Con la poliuria inducida por fármacos, no se produce dilatación de la pelvis, la anastomosis es hermética.

Figura 4.9. Etapas de la operación: A - movilización de la pelvis, segmento ureteropélvico y tercio superior del uréter (este último está íntimamente unido a la pared de la pelvis); B - la vista final de la ureteropieloanastomosis formada (la pelvis pasa al tercio superior del uréter sin torceduras)

Examen histológico del parénquima renal: Expansión moderadamente pronunciada de la luz de la cápsula de glomérulos individuales y túbulos individuales. LMS con signos de esclerosis. Densidad de empaquetamiento glomerular (RACIMO)- 0,059, SMC - 1,25.

El examen 4 meses después de la operación no reveló dilatación del PCS ni alteraciones en el flujo sanguíneo del órgano. RI del parénquima renal - 0,6.

Imagen4.11. Riñón derecho. Programa EcoDoppler

En un paciente con una duración indeterminada de la enfermedad y una expansión de la pelvis de hasta 3,3x2,8x3,0 cm (datos de MSCT), durante el examen preoperatorio se reveló una inflexión fija en forma de rodilla del uréter pélvico. La extirpación de una porción significativa del tercio superior del uréter y la pelvis y la creación de una anastomosis funcional restauró la función renal 4 meses después de la cirugía (Tabla 4.1).

Tabla 4.1. Indicadores de la función renal antes y después de la cirugía en el paciente M.

En tales situaciones clínicas, las operaciones mínimamente invasivas (bougienage retrógrado o anterógrado, dilatación con balón o endopielotomía) no están justificadas. Pueden conducir al fracaso clínico por cambios topográficos (flexión de la rodilla, exceso del tercio superior del uréter) y patohistológicos (cambios escleróticos en la UMS, uréter pélvico y pared pélvica) en el tracto urinario superior.

La propia experiencia clínica de cada cirujano es la razón de la divergencia de opiniones sobre los problemas de los plásticos intestinales de los uréteres, la definición de sus indicaciones, la elección de enfoques y métodos para restaurar la continuidad del tracto urinario, el efecto de los plásticos intestinales. sobre la homeostasis. La gravedad de la condición de pacientes con ureterohidronefrosis (bilateral o de un solo riñón), reestructuración significativa del tracto urinario, la posibilidad de complicaciones postoperatorias del tracto urinario, tracto gastrointestinal y enfermedades concomitantes dificultar la introducción generalizada de plásticos intestinales de los uréteres en la clínica.

Según B. C. Karpenko (2002), la ureteroplastia intestinal exitosa en una etapa en la ureterohidronefrosis obstructiva, según los resultados de las pruebas de eliminación, ya al final de la tercera semana, mejora la función renal en un 12 + 2,5%. La ureteroplastia intestinal está indicada para ureterohidronefrosis bilateral, GN de un solo riñón, fístulas ureterales, estenosis ureterales extendidas y recurrentes. Puede ser una alternativa a la nefroureterectomía.

En tres pacientes se realizó ileoplastia total del uréter debido a sus múltiples estenosis y ureterohidronefrosis. Se obtuvieron buenos resultados de dos de ellos.

PV Glybochko, Yu.G. Alyaeva