Какво представлява пластичната хирургия на бъбреците. Лапароскопска пластика при първични стриктури на пелвисно-уретералния сегмент. Разглеждат се признаци на органична обструкция

Освен открити и лапароскопски пластика на уретеропелвичния сегментвсе по-често се използва антеградна или ретроградна ендоскопска пластика, която по ефективност се доближава до отворената пластика. Сред отворените операции най-често се използва резекция на тазово-уретералния сегмент с пиелоуретероанастомоза по Anderson-Hynes, която включва не само създаването на фуния в областта на тазово-уретералния сегмент, но и резекция на засегнатия област на бъбречното легенче и уретера. В някои случаи се извършва Y-пластика и изместване на клапата на таза, като последният метод е най-ефективен при разширени дефекти на уретера. Техниките, включващи интубация, се използват в случаите, когато анатомичните промени не позволяват извършването на друга операция.

Елиминирайте инфекцията на пикочните пътища, доколкото е възможно. С помощта на радиоизотопни методи и определяне на вътретазовото налягане се потвърждава наличието на обструкция на уретера, изяснява се нейната степен и се оценява бъбречната функция. Ако водният ултразвук не успее да открие разширен уретер отзад преди операцията Пикочен мехурили разширяване на горната трета на уретера под ureteropelvic сегмента, понякога се използва уретерография за визуализиране на уретера. При съмнителни данни от предоперативни изследвания по време на операцията се извършва тест на Whitaker. За да се изключи везикоуретерален рефлукс, се извършва цистоуретрография за изпразване.

При новородени се извършва ултразвук, за да се оцени степента на разширяване на бъбречното легенче, но с едностранна лезия допълнителни изследваниязабавено за 4-6 седмици. По това време се извършва микционна цистоуретрография и нефросцинтиграфия с диетилен-тетраминпентацетат (DTPA). При запушване на уретера и намаляване на бъбречната функция до ниво под 35% от нормата е необходимо да се извърши пластична операция в рамките на следващите 6 седмици. В повечето случаи изследванията по ретрограден или антеграден начин са непрактични. При малки деца почти винаги трябва да се извършва уретеропелвична резекция с пиелоуретероанастомоза, а не нефректомия. дори ако функцията на засегнатия бъбрек е само 10% от нормата, особено при липса на компенсаторна хипертрофия на противоположния бъбрек. Всеки запазен нефрон може да бъде от жизненоважно значение в случай на хиперперфузионна нефропатия на контралатералния бъбрек.

Инструменти. Основен комплект, комплект фини инструменти за пикочно-полова хирургия, ножици Lahey и Potts, ретрактори Gilles Vernet, 3x лупи, 5 и 8F фини винилхлоридни тръби, съдови пинсети и пинсети Lahey, кукисто острие № 11 за скалпел, писалка за маркиране върху кожата, синтетични резорбируеми нишки от 4-0 до 6-0. Монофиламентните нишки, за разлика от плетените нишки, не влачат свободната съединителна тъкан в канала на конеца, което предотвратява неговата некроза и последващо изтичане на урина от линията на конеца. Уретерът трябва да бъде дрениран със стент. В пикочния мехур се поставя катетър.

Направете преден субкостален разрез, без да отваряте перитонеума, или страничен разрез (междуребрен или субкостален), както е описано по-долу. При малки деца бъбреците се достигат чрез заден лумботомичен достъп до таза.

Разрезът започва от върха на XII ребро, след което предната част на разреза се закръгля надолу и завършва странично на правия коремен мускул и над пъпа. Дебело червомобилизирайте медиално. При двустранни лезии 2 отделни субкостални разреза са за предпочитане пред 1 лапаротомия. По време на втората операция се прави нов разрез с едно ребро по-високо от предишния и се приближава до зоната на интервенция, преминавайки от нормални тъкани към модифицирани с белези. Инсталирайте прибиращо устройство.

Б. Фасцията на Герота се отваря по страничната повърхност на бъбрека, запазвайки задния лист на фасцията с периренална тъкан, която след това се използва за покриване на зоната на пластика. Перитонеумът не трябва да се отваря. Тъканите се дисектират по остър и тъп начин, като се завърта десния бъбрек по посока на часовниковата стрелка и левия бъбрек обратно на часовниковата стрелка, като се разкрива задната повърхност на бъбречното легенче. Бъбрекът се изолира минимално (ако не се изисква резекция на уретера и изместване на бъбрека надолу), без да се отделя околобъбречната мастна тъкан, за която бъбрекът може да бъде издърпан и завъртян в бъдеще. Асистентът измества долния полюс на бъбрека нагоре и отпред с тупфер, излагайки задната повърхност на тазово-уретералния сегмент.

А. Уретерът се дисектира под уретеропелвичния сегмент, като се опитва да не повреди съдовете в тази зона, които отиват към уретера от медиалната страна. Задържането на уретера върху държач може да улесни мобилизацията, но в същото време да наруши кръвоснабдяването му. По време на многократни операции се открива непроменен уретер дистално от областта на предишната интервенция и след това се изолира в проксималната посока, движейки се от нормални към променени тъкани. Уретерът трябва да се мобилизира минимално, като се запази адвентицията с захранващите я съдове.

Б. Палпация и визуално определяне на местоположението на допълнителната артерия към долния полюс, често причинявайки хидронефротична трансформация на бъбрека. Лигирането и разделянето на акцесорната артерия може да доведе до сегментна исхемия на бъбрека и артериална хипертония, така че акцесорната артерия трябва да се ретрахира, което обикновено може да се направи след пресичане на уретера.

Избор на операция. След експониране на уретеропелвичния сегмент те решават коя операция да извършат. Причината за запушване може да бъде: 1) високо изхвърляне на уретера от таза със стеноза на уретеропелвичния сегмент (или без стеноза) - това е най- обща кауза; 2) стеноза на уретера точно под уретеропелвичния сегмент; 3) стеноза на горната трета на уретера, причината за която може да бъде клапа. Необходимо е да се прецени дали дължината на уретера е достатъчна за извършване на резекция на уретеропелвичния сегмент с налагане на пиелоуретероанастомоза. Ако уретерът е достатъчно дълъг, най-често се извършва модифицираната процедура на Anderson-Hynes, въпреки че Foley Y-пластиката е ефективна и когато уретерът е твърде далеч от таза. При разширена и ниско разположена стеноза на уретеропелвичния сегмент, когато след резекцията му се образува значителен дефект, се използва техниката на Calp или Scardino, която позволява уретерът да бъде зашит към таза. При съмнение относно мястото на запушване тазът се напълва с физиологичен разтвор чрез тънка игла и се отбелязва мястото на забавяне.

РЕЗЕКЦИЯ НА ПЕЛВИКО-УРЕТЕРАЛНИЯ СЕГМЕНТ С ПРИЛАГАНЕ НА ПИЕЛОРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция на Anderson-Hines)

Върху уретера в областта на прехода му към таза се прилага държач за шев. Уретерът се нарязва наклонено, след което се разрязва надлъжно по страничната повърхност (в аваскуларната зона) с дължина, равна на дължината на предвиденото V-образно ламбо (по-точно, разрезът може да се направи след изрязване на ламбото от бъбречната таза).

Алтернативен начин. Уретерът се пресича в напречна посока, налага се шев, след което краят се отрязва наклонено и се дисектира; бъбречното легенче се резецира и се оформя V-образно ламбо в каудалния ръб на легенчето; свържете клапата на таза с края на уретера, образувайки конусообразен уретеропелвичен сегмент.

Ако дисталната обструкция на уретера не е била изключена преди операцията, тогава, за да се изясни проходимостта на неговия проксимален уретер, 5F PVC тръбата не трябва да се вкарва до максималната дължина, тъй като това може да влоши стенозата. По-добре е да поставите тръбата в уретера на кратко разстояние, като я свържете с отворена спринцовка, пълна с физиологичен разтвор. Свободното изтичане на разтвора при повдигане на спринцовката с 10 см показва нормална проходимост на уретера.

След запълване на бъбречното легенче, то се мобилизира и след предварително маркиране с маркер върху него се прави ромбовиден разрез, а каудалният триъгълник на ромба се насочва медиално, образувайки V-образно легенче. Бъбрекът може да бъде вкаран в раната с помощта на венозна кука или ретрактори на Gilles-Vernet или разгърнат с tupfer. Ъглите на ромбовидния разрез се зашиват с копринен конец 5-0. Като се има предвид значителното разширение на таза, характерно за хидронефроза, клапата от стената му, използвана за пластична хирургия, се изрязва възможно най-голяма.

Внимание. Шевовете не трябва да се поставят твърде далеч един от друг и по този начин да изрязват твърде голяма част от бъбречното легенче, особено при удвояване на пелвикалцеалната система. Разрезът трябва да бъде на достатъчно разстояние от шийките на бъбречните чашки, в противен случай може да има затруднения при зашиване на таза и стеноза на шийките на бъбречните чашки в бъдеще.

Резекцията на легенчето и горната трета на уретера започва с къс разрез със скалпел с кукисто острие № 11 по една от предварително отбелязаните линии.

Резекцията продължава чрез разрязване на таза с ножици Lahey или Potts между конците-държачи. Засегнатият уретеропелвичен сегмент се отстранява.

A. Винилхлоридна тръба с подходящ диаметър се вкарва в уретера, така че задната стена да не бъде захваната от конеца по време на анастомозата. С помощта на лупи се зашива 6-0 или 7-0 синтетичен резорбируем конец, като се зашива горната част на V-образното ламбо отвън навътре, след това отвътре навън на ъгъла на разреза на уретера. Вторият шев се поставя на разстояние 2 мм от първия. И двата шева се завързват на 4 възела, краищата на нишките се отрязват. На уретера се оставя държач за шев, за да се улесни манипулирането му; тъканта не трябва да се хваща с пинсети. При алтернативен метод се налага матрачен шев с конец с двойна игла и след завързване на шева с една игла се зашива задната стена на анастомозата от страната на лумена, другата - предната стена откъм навън.

Б. Шевовете трябва да се правят главно през мускулната мембрана и адвентицията, като се опитват да уловят лигавицата в конеца по-малко.

А. Продължава непрекъснат шев на задната стена на анастомозата до върха на уретера, като се застъпва на всеки 4-5-ти шев. Предната стена на анастомозата се зашива по подобен начин, докато кръвните съсиреци се измиват от тазовата система, което е особено важно при предния достъп.

Б. Двете нишки се завързват на върха на уретера, едната се отрязва, а с другата се зашива останалият дефект на бъбречното легенче. Ако е необходимо да се използва стент (винилхлоридна тръба), краят му се извежда през бъбречния паренхим. В случай на напускане на нефростомичната тръба, тя се инсталира преди зашиване на бъбречното легенче.

При алтернативен метод се налага кисеен шев с 3-та нишка около централния триъгълен дефект, започвайки от горния ъгъл.

Стената на таза се пробива с тънка игла и се инжектира физиологичен разтвор, за да се провери плътността на шевовете и проходимостта на анастомозата. Ако тънката PVC тръба, поставена в таза в началото на операцията, все още не е отстранена, тя се свързва отново към спринцовката и, като се повдигне с 10 cm, напълнете пелвикалицеалната система с физиологичен разтвор чрез гравитация. Допълнително се поставят 1-2 шева върху спуканото място. При недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите, както и при повторна операция, пластичният участък се покрива с ламбо на оментума.

До анастомозата се монтира и фиксира гумен дренаж, така че тръбата да не докосва линията на шева и уретера под анастомозата. Това може да се постигне чрез фиксиране с "дълъг шев". Като алтернатива може да се използва дренажна система за активно засмукване. Важно е да монтирате дренажната тръба правилно. Ако бъбрекът е мобилизиран, той се изтегля обратно в предишното си положение и се фиксира с конци (нефропексия); в противен случай долният полюс на бъбрека се измества напред и притиска уретера. Такава фиксация на бъбрека често се налага да се извършва по време на операция със страничен достъп. Задният и предният ръб на фасцията на Gerota се зашиват с кетгутов конец, изолиращ бъбрека и пластичната област от коремната стена. Раната се зашива на слоеве, дренажът се отстранява отстрани, така че пациентът да не го притиска в легнало положение.

Поставяне на стент. Не трябва да се поставя стент, въпреки че може да предотврати прегъването на уретера поради големия размер и намаления тонус на бъбречното легенче. Компромисен вариант при малки деца включва дренаж с нефростомна тръба, както и използване на J-образен стент и нефростомна тръба за сложна пластична хирургия.

А. При сложна пластична хирургия, особено многократна, когато стените на таза и уретера са изтънени или пикочните пътища са инфектирани, преди зашиване на таза се поставя нефростомна тръба. Алтернативен подход включва поставянето на стент с J-върх и нефростомичен дренаж, както и използването на набразден KISS катетър, който действа като стент и излиза през стената на таза, или мека силиконова тръба с множество странични отвори.

B. Друга алтернатива е да се използва тръба на Cummings, която съчетава свойствата на дренаж за нефростома и стент. Ако такава тръба е твърде дълга и краят й е в пикочния мехур, тогава съдържанието й може да навлезе през нея в бъбречното легенче, което е нежелателно.

Ако не са поставени нефростомна тръба и уретерален стент, в пикочния мехур се вкарва катетър на Foley, за да се намали налягането на урината върху областта на пластиката. Катетърът се отстранява след 24-48 ч. Тази процедура е особено важна при малки деца, тъй като те могат да не уринират 12-24 ч. Назначава се антибактериална терапия. Нефростомната тръба не трябва да се промива. Пациентът се изписва с дренажна тръба. 2 дни след спиране на отделянето от раната, дренажната тръба се скъсява и след това се отстранява. Уретерният стент се отстранява 10-12 дни след операцията, ако тъканите в зоната на анастомозата не са изтънени. Ако пиелоуретерограмите, извършени през нефростомата, не показват ивици от контрастен агент и се забелязва бързо изпразване на таза, тогава нефростомната тръба може да бъде отстранена. След периодично тестово клампиране на нефростомната тръба количеството остатъчна урина в таза трябва да бъде минимално. След 3 месеца, 1 година и 5 години след операцията се прави контролна екскреторна урография.

ЛАПАРОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ НА ПЕЛВЕТОРЕТЕРАЛЕН СЕГМЕНТ С ПРИЛАГАНЕ НА ПИЕЛОРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция на Шуслер)

Пациентите трябва да бъдат предупредени, че резултатите от такива операции все още не са достатъчно проучени. Стент 6 или 7F с J-образни краища се поставя в засегнатия уретер по време на операцията и за предпочитане 2-3 седмици преди нея (ако е необходимо, те прибягват до флуороскопски контрол). В пикочния мехур се поставя 16F катетър на Foley.

Позицията на пациента. Пациентът се поставя настрани под ъгъл 75°, като се задържа в това положение с помощта на бобовидна надуваема ролка. Нанесете пневмоперитонеум. 10 mm порт се поставя на ширина 2 пръста под ръба на ребрената дъга по протежение на средно-ключичната линия. Вторият порт е разположен по протежение на предната аксиларна линия каудално спрямо първия. Трябва да се помни, че ако вените са повредени по време на въвеждането на троакари, кървенето на фона на пневмоперитонеума не се наблюдава, то се появява и е доста интензивно в края на операцията.

Съответната част на дебелото черво се мобилизира и прибира медиално. Ако има нужда от преместване на бъбрека, един или два 10-милиметрови порта се поставят допълнително странично на средната аксиларна линия. На бъбречното легенче се поставят 2-3 конци-държача, които се захващат коремна кухинаили нанесен върху кожата. С тези конци тазът може да се манипулира по време на екстракция и анастомоза без необходимост от допълнителни портове (Recker et al., 1995).

Разпределете проксималния уретер, включително ureteropelvic сегмента. Всички съдове, пресичащи уретера в тази област, се изрязват и пресичат. Предната и задната повърхност на бъбречното легенче са напълно изолирани.

Предвидената линия на разреза се маркира с електрокоагулатор. Част от предната стена на бъбречното легенче се изрязва с различни разрези с помощта на ротационни ендоскопски ножици, като се започне от суперомедиалната повърхност на легенчето. Образуваният при дисекцията дефект се зашива с непрекъснат резорбируем синтетичен шев 4-0 върху права или ски-образна игла. Преди да отрежете уретера или да подготвите края му за анастомоза, трябва да поставите шев между върха на уретера и най-долната част на разреза на таза, без да завързвате конеца. Уретерът се отрязва на 1,5 cm от променените тъкани, задната стена на бъбречното легенче се дисектира и уретеропелвикалният сегмент се отстранява. Вторият шев се поставя по протежение на предната повърхност на таза до първия, двата шева се завързват. На предната повърхност на таза се прилага допълнителен прекъснат шев и след това задната стена на анастомозата се оформя с непрекъснат шев, към края на конеца се прилага абсорбируема скоба. При алтернативна техника уретерът се срязва наклонено, дисектира се по дължина и започвайки от върха, двете устни на анастомозата се оформят с 2 непрекъснати шева с резорбируем шев 4-0. В някои случаи е възможно да не се изрязва тазово-уретералния сегмент, а да се приложи по-прост метод за пластика на Heineke-Mikulich.

С помощта на пинсети, вкарани през портовете, в областта на интервенцията се монтира дренажна тръба с диаметър 7 mm за активна аспирация. Дебелото черво се поставя на място и се фиксира с конец с телбод. Уретерният стент се отстранява не по-рано от 6 седмици по-късно. Операцията може да се извърши и от ретроперитонеалния достъп с помощта на балонен дисектор.

Y-P ГУМИЧКА (операция на Фоли)

Foley Y-пластиката се използва при висок изход на уретера, особено в случаите, когато бъбречното легенче е с форма на кутия. В сравнение с резекцията на уретеропелвичния сегмент с налагане на пиелоуретероанастомоза, пластиката по Фоли позволява задълбочена визуална оценка на засегнатата област и планиране на разреза.

А. Уретерът се изолира, като се запазва адвентицията му.

Б. Чрез издърпване на дръжката уретерът се измества краниално. Между 2 конци-държатели на бъбречното легенче се прави дълъг разрез под формата на буквата Y. Стената на легенчето между конците-държачи се пробива с кукисто острие № 11 на скалпела и ножица Potts , прави се V-образен разрез, чиито разклонения са равни по дължина на разреза на уретера. На този етап от операцията се поставя нефростомна тръба със или без уретерален стент.

Върхът на тазовото ламбо се зашива към ъгъла на разреза на уретера със синтетичен резорбируем шев 7-0 и шевът се завързва. Конецът трябва да обхваща възможно най-малко лигавица.

А и Б. Двете страни на V-образното ламбо се зашиват херметично към ръбовете на разреза на уретера с прекъснати 4-0 синтетични резорбируеми конци в посока отгоре надолу. При алтернативен метод могат да се приложат 2 непрекъснати конеца, както при образуването на пиелоуретероанастомоза след резекция на уретеропелвичния сегмент. Областта на анастомозата е покрита с околобъбречна мастна тъкан, в раната е монтиран дренаж, така че да не докосва линията на шева.

ПЛАСТИКА С КЛАПА НА ПАЛКОТА (операция на Calpa De Virda)

Операцията Calpa-De Virda се прибягва с разширено и ниско разположено стесняване на уретера и разширено бъбречно легенче, когато резекцията на тазово-уретералния сегмент с образуването на пиелоуретероанастомоза е рискована поради възможното напрежение на шевовете. При модифициране на Scardino-Prince (не е показано на фигурата) се изрязва не спирала, а вертикално ламбо на бъбречното легенче; тази модификация е по-предпочитана при високо отделяне на уретера. Алтернативни методи са изрязване на спиралното ламбо на таза и образуване на калико-уретероанастомоза.

А. От разширения таз в наклонена посока се изрязва спираловидно ламбо (по Калп), разрезът се разширява надолу до уретера на разстояние, равно на дължината на ламбото.

B. Държач за шев се поставя върху ламбото и се сгъва надолу.

B. Задният ръб на ламбото се зашива към страничния ръб на уретера с непрекъснат 4-0 или 5-0 синтетичен резорбируем шев.

D. По същия начин се зашива предният ръб на клапата и бъбречното легенче. Поставянето на тънка PVC тръба (не е показана) в уретера улеснява зашиването.

УРЕТЕРОТОМИЯ С ИНТУБИРАНЕ НА УРЕТЕР (операция на Дейвис)

Уретеротомия с интубация на уретера се използва за цикатрициални промени в тъканите, съседни на уретеропелвичния сегмент, а в случаите, когато степента на цикатричните промени е незначителна, е за предпочитане ендоскопска пиелотомия.

Острие № 11 на скалпела се използва за пробиване на бъбречното легенче между 2 конци-държачи точно над легенично-уретералния сегмент и ножицата на Potts изрязва уретера до зона с нормален диаметър.

Бъбрекът се дренира с нефростомна тръба и 8F силиконов уретерален стент с J-образни краища. Ръбовете на дефекта на бъбречното легенче се подравняват без напрежение със синтетичен резорбируем шев 5-0.

При по-ниска стеноза уретерът се дисектира по страничната стена върху тънък стент с J-образни краища. Дефектът се зашива с няколко прекъснати шева с тънък конец, хлабаво завързване на възли, за да не се стеснява лумена на уретера.

След инсталиране на нефростомична тръба, дефектът на бъбречното легенче се зашива. Ивица от ретроперитонеална мастна тъкан се фиксира към линията на шева или уретерът се обвива с оментален капак (не е показан на фигурата), прекаран през задния перитонеум. Извършете нефропексия.

Дренажът се довежда до пластичната зона, която се фиксира с "дълъг шев". Тази фиксация предпазва края на дренажа от нараняване на линията на шева и в същото време го държи на достатъчно близко разстояние, което е важно за предотвратяване на изтичане на урина. Уретерният стент се оставя за 6 седмици; преди и след отстраняването на стента се извършва пиелоуретерография през нефростомата, за да се осигури плътността на анастомозата.

НЕФРОПЕКСИЯ

Долният полюс на бъбрека, който е мобилизиран на значително разстояние по време на операцията, може впоследствие да се измести медиално и да компресира уретера или да доведе до прегъването му в зоната на анастомозата. За да се предотвратят тези усложнения, долният полюс на бъбрека се фиксира към задната стена на коремната кухина.

2 матрачни конци се поставят върху бъбречната капсула по постеролатералната повърхност на долния сегмент на бъбрека, завързани върху подложки от мастна тъкан или парчета хемостатична гъба, за да се предотврати изригване. Зашитата повърхност на бъбрека се слива по-добре с коремната стена, ако между фиксиращите конци се изреже правоъгълен участък от бъбречната капсула.

На бъбрека се дава естествена позиция и се зашива с помощта на матрачни конци към съответната област на квадратния мускул на долната част на гърба.

СЛЕДОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ

Ако е поставена нефростомна тръба, проверете проходимостта на пиелоуретероанастомозата - залепете тръбата към гръден коши гледайте как се пълни. Ако в тръбата няма ниво на течност, проходимостта на пиелоуретероанастомозата се счита за нормална, в който случай нефростомичната тръба може да бъде отстранена. Проходимостта на анастомозата се проверява и чрез определяне на вътретазовото налягане през нощта (тест на Witaker). Нефростомната тръба се отстранява при условие, че при скорост на инжектиране на течност от 10 ml/min налягането в таза не надвишава 15 cm воден стълб. Изкуство.

След 3 месеца се прави нефросцинтиграфия след прилагане на диуретици. Проучването се повтаря след 6 месеца и се извършва ултразвук, с резултатите от който се сравняват данните от всички следващи изследвания. Контролният ултразвук се извършва редовно. След 2 години след операцията не трябва да се очаква по-нататъшно намаляване на пиелокалицетазия, въпреки че е възможен значителен растеж при деца след пластична хирургия. бъбречен паренхим(т.нар. последващ растеж). Каликоектазията не изчезва напълно.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Кървенето може да компрометира целостта на анастомозата, тъй като кръвните съсиреци причиняват запушване на уретера. Често срещан източник на кървене е местоположението на дренажа в бъбрека. Ако чрез тампониране не е възможно да се спре кървенето, е показана спешна операция. Не промивайте нефростомната тръба, тъй като въвеждането на течност в бъбречното легенче причинява инфекция и може да допринесе за неуспеха на пиелоуретероанастомозата. Остър пиелонефрит обикновено възниква на фона на запушване на пикочните пътища. Ако по време на операцията не е поставена нефростомична тръба, се извършва перкутанна пункционна нефростомия. Изтичане на урина може да се появи в рамките на 1 ден след операцията в резултат на препълване на пикочния мехур, така че на 1-вия ден е необходимо да се дренира пикочния мехур с катетър на Foley. Ако изтичането продължава повече от 1 седмица, е показан обстоен преглед, тъй като фиброзата около бъбречното легенче и уретера, която се развива при продължително изтичане на урина, нарушава проходимостта на анастомозата, което може да наложи повторна операция. Първата стъпка е да се уверите, че краят на дренажната тръба не докосва линията на шева или уретера. Дренажът се съкращава и допълнително се отстранява, като се заменя с гумена лента, която предотвратява затварянето на фасциалния дефект и позволява свободното излизане на секрета. Екскреторната урография може да идентифицира зоната на изтичане и да идентифицира обструкцията дистално от тази област. При изтичане на урина е възможно изчаквателно лечение, докато пациентът използва плътно прилягащ писоар. По правило се налага ретроградно поставяне на J-образен уретерален стент или перкутанна пункционна нефростома и поставяне на уретералния стент антеградно. Стентовете се поставят веднага щом има съмнение за запушване на пикочните пътища (това не важи за малки деца). Ако дренажната тръба се отстрани твърде рано, може да се образува уринома в областта на изтичане на урина; в този случай извита скоба се прекарва през дренажната тръба и уринарната ивица се евакуира. Ако дренажната тръба е изпаднала, през нейния канал под фасцията се вкарва изрязан катетър Робинсън с малък диаметър с допълнителни отвори. Катетърът се пробива върху кожата с безопасна игла, за да не се плъзне случайно в раната. Преди отстраняване на уретералния стент, пиелокалицеалната система се запълва с контрастно вещество, като се проверява плътността на анастомозата и ако няма патологични промени в зоната на операцията, дренажите се отстраняват.

При персистираща обструкция се прави опит за ретроградна интубация на уретера. Антеградна уретерография се извършва за идентифициране на зоната на обструкция с помощта на флуороскопия. През стриктурата се прекарва водач и луменът на уретера се разширява с балонен катетър с диаметър 5-8F. Ако тази манипулация не даде желания резултат, се изчаква, докато тъканите в зоната на анастомозата заздравеят, след това се прекарва водач през стриктурата и се извършва ендопиелотомия под визуален контрол по ретрограден или (по-често) антеграден начин. Зоната на стесняване се дисектира по постеролатералната стена с един разрез до мастна тъкан, докато уретерът придобива формата на фуния. Перкутанно се поставя нефростомичен дренаж с помощта на катетър Maleko 16F, към който при необходимост се вкарва тръба в уретера. Възможно е също така да се въведе стент от тънка PVC тръба с допълнителни странични отвори в уретера за дрениране на бъбречното легенче и пикочния мехур. При стриктури (но не и фистули), когато антеградният дренаж е достатъчен и липсва хематурия, проксималният край на стента се затваря. След 4-6 седмици през стента се прекарва проводник, стентът се отстранява и през проводника се вкарва нефростомна тръба, след което се извършва антеградна пиелоуретерография, за да се осигури плътността на пикочните пътища. При липса на ивици от урина, нефростомната тръба се затяга и добро здравепациентът се отстранява след 2-3 дни. Ако луменът на уретера е стеснен, се определя вътретазовото налягане. Рядко се налага повторна операция (виж по-долу), а причината за незадоволителни резултати от операцията са фиброзни промени в бъбречното легенче, настъпили преди операцията. Хистологичното изследване на резецираната част на бъбречното легенче може да разкрие не признаци на мускулна хипертрофия, а фиброзни промени, които са причинили стеснение, въпреки технически безупречната анастомоза. Алтернативни операции са трансплантация на бъбрек в таза и заместване на уретера с илеума.

Други следоперативни усложнения включват образуване на грануломи около кетгутови конци, инфекция на раната, постоперативна херния, фрактура на уретералните агенти.

ПОВТОРНА ПЛАСТИКА НА ПЕЛВЕТОРЕТЕРАЛЕН СЕГМЕНТ

Изразено изтичане на урина в близките постоперативен периодпоказва висока вероятност от повторно развитие на обструкция в бъдеще. Корекцията може да се постигне чрез ендоскопски интервенции, например се извършва перкутанна нефростомия за дрениране на бъбрека и след това антеградна дилатация или инцизия на стеснения участък, както при уретеротомия с интубация на уретера. Алтернативен метод е дисекция на стеснения участък по ретрограден път.

При отворена хирургия е желателно след първата интервенция да се направи разрез встрани от белега, за да се разкрие корекционната зона, разделяйки тъканите от здрави до патологично променени. Да се пази от големи съдове. Първо се разкрива уретера, като по възможност се запазва адвентицията около него. За пластика е необходимо напълно да се изолира бъбречното легенче.

Пациент К, 36 години, се обърна към уролог с оплаквания от силна болка в лумбалната област, появила се преди няколко дни. По-рано отбелязан периодичен дискомфорт в лумбалната област вдясно, влошен след прием на течности. При ултразвуково изследване се установява умерено разширение на пелвикалицеалната система на десния бъбрек, левия бъбрек без особености (Фигура № 1). Този ултразвуков симптом е следствие от нарушение на изтичането на урина от десния бъбрек, което може да възникне при наличие на камък в уретера, хидронефроза, тумори на уретера или компресия на уретера от образувания на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. За изясняване на диагнозата пациентът е подложен на мултисрезова компютърна томография, която разкрива стеснение на уретеропелвичния сегмент на десния бъбрек. (Фигура № 2). За съжаление, стеснението към момента на изследването се оказа значително и уретерът под нивото на стеснението не беше контрастиран. Не са открити камъни в бъбреците или тумори. На фона на лечението болката на пациента изчезна, но дискомфортът в лумбалната област остана.


Фигура 1 Ултразвук - Разширяване на pelvicalyceal системи на десния бъбрек	Фигура 2 Мултиспирален компютър томография, хидронефроза вдясно, контраст лекарството се екскретира от десния бъбрек с голям забавяне, което показва нарушение на изтичането на урина.

Урологът в тази ситуация е изправен пред въпроса: доколко съществуващата хидронефроза пречи на здравето на бъбрека и застрашава ли здравето на пациента в бъдеще?

За целите на допълнителното изследване пациентът е подложен на нефросцинтиграфия: радиоизотопен метод за изследване, който позволява да се оцени безопасността на складово-отделителната функция на бъбрека. Този пациент показва умерено намаление на функцията на десния бъбрек, функцията на левия бъбрек е запазена.

Освен това пациентът е подложен на ултразвуково изследване на бъбреците и водното натоварване (FUSI). В това изследване бъбреците се оценяват в покой без упражнения, след което пациентът започва да пие вода и допълнително се инжектира с лекарство, което подобрява изтичането на урина (например фуроземид). При това изследване дискомфортът се засили и се превърна в дърпаща болка. Ехографията разкрива увеличение на разширението в бъбрека, което показва значимостта на стеснението в уретера. (снимка № 3)

За да се разбере степента на стесняване на уретера, са извършени цистоскопия и ретроградна уретеропиелография. Пациент под анестезия е подложен на цистоскоп в пикочния мехур и в уретера е поставена специална тръба (уретерален катетър), през която е въведен контрастен агент. Уретерът се визуализира навсякъде, дължината на стриктурата е незначителна. (снимка № 4)


Фигура 3 FUSI - подобрена дилатация на чашката легенна система на десния бъбрек след инжектиране фуроземид	Фигура 4 Ретроградна уретеропиелография. Стесняване на уретера в областта ureteropelvic сегмент

Обобщавайки резултатите от изследването, можем да кажем, че стесняването на уретера на пациента е значително и в бъдеще най-вероятно ще прогресира и ще доведе до значително намаляване на функцията на десния бъбрек.

Пациентът беше помолен да изпълни лапароскопска пластика на уретеропелвичния сегмент, като най-щадящата оперативна помощ за организма в случая. Тази операция се извършва чрез малки пробиви в коремната стена с помощта на специални инструменти. Зоната на операцията се изследва със специална камера, също през малък разрез (около 1,5-2 см). Причината за хидронефроза най-вероятно е хроничен възпалителен процес. По време на операцията се изрязва стеснената зона и се поставя анастомоза между краищата на уретера и таза. По време на операцията в уринарния тракт е монтиран специален катетър-стент - тънка тръбичка с две намотки в краищата.На 4-ия ден след операцията пациентът е пуснат вкъщи. Конците от раните след лапароскопия бяха отстранени на 7-ия ден. поради което настъпва заздравяването на новообразуваната анастомоза между уретера и легенчето. Катетърът-стент е отстранен от уретера на 20-ия ден след операцията.

19156 0

Освен отворената и лапароскопска уретеропелвикална пластика, все по-често се използва ендоскопска антеградна или ретроградна пластика, която по ефективност се доближава до отворената пластика. Сред отворените операции най-често се използва резекция на тазово-уретералния сегмент с пиелоуретероанастомоза по Anderson-Hynes, която включва не само създаването на фуния в областта на тазово-уретералния сегмент, но и резекция на засегнатия област на бъбречното легенче и уретера. В някои случаи се извършва Y-пластика и изместване на клапата на таза, като последният метод е най-ефективен при разширени дефекти на уретера. Техниките, включващи интубация, се използват в случаите, когато анатомичните промени не позволяват извършването на друга операция.

Елиминирайте инфекцията на пикочните пътища, доколкото е възможно. С помощта на радиоизотопни методи и определяне на вътретазовото налягане се потвърждава наличието на обструкция на уретера, изяснява се нейната степен и се оценява бъбречната функция. Ако водният ултразвук не успее да открие разширен уретер зад пикочния мехур или дилатация на горната трета на уретера под уретеропелвичния сегмент преди операцията, понякога се използва уретерография за визуализиране на уретера. При съмнителни данни от предоперативни изследвания по време на операцията се извършва тест на Whitaker. За да се изключи везикоуретерален рефлукс, се извършва цистоуретрография за изпразване.

При новородени се извършва ултразвук, за да се оцени степента на разширяване на бъбречното легенче, но при едностранна лезия допълнителните изследвания се отлагат за 4-6 седмици. По това време се извършва микционна цистоуретрография и нефросцинтиграфия с диетилентетраминпентацетат (DTPA). При запушване на уретера и намаляване на бъбречната функция до ниво под 35% от нормата е необходимо да се извърши пластична операция в рамките на следващите 6 седмици. В повечето случаи изследванията по ретрограден или антеграден начин са непрактични. При малки деца почти винаги трябва да се извършва уретеропелвична резекция с пиелоуретероанастомоза, а не нефректомия, дори ако функцията на засегнатия бъбрек е само 10% от нормалната, особено при липса на компенсаторна хипертрофия на противоположния бъбрек. Всеки запазен нефрон може да бъде от жизненоважно значение в случай на хиперперфузионна нефропатия на контралатералния бъбрек.

В случай на двустранна лезия е необходимо да се оперират и двата бъбрека наведнъж чрез предния хипохондриум или задния лумботомичен подход с помощта на увеличителна техника, микрохирургични инструменти и тънки нишки.
Инструменти. Основен комплект, комплект фини инструменти за пикочно-полова хирургия, ножици Lahey и Potts, ретрактори Gilles Vernet, 3x лупи, 5 и 8F фини винилхлоридни тръби, съдови пинсети и пинсети Lahey, кукисто острие № 11 за скалпел, писалка за маркиране върху кожата, синтетични резорбируеми нишки от 4-0 до 6-0. Монофиламентните нишки, за разлика от плетените нишки, не влачат свободната съединителна тъкан в канала на конеца, което предотвратява неговата некроза и последващо изтичане на урина от линията на конеца. Уретерът трябва да бъде дрениран със стент. В пикочния мехур се поставя катетър.

Прави се преден субкостален разрез без отваряне на перитонеума или се прави страничен разрез, както е описано по-долу. При малки деца бъбреците се достигат чрез заден лумботомичен достъп до таза.

Фиг. 1. Разрезът започва от върха на XII ребро, след което предната част на разреза се закръгля надолу и завършва странично на правия коремен мускул и над пъпа

А. Позиция на пациента - настрани; ако е необходимо да се приближи до бъбречното легенче малко отпред, пациентът се обръща наполовина, като под долната част на гърба се поставя ролка от усукан лист, торба с пясък или напомпана с въздух торба.
Разрезът започва от върха на XII ребро, след което предната част на разреза се закръгля надолу и завършва странично на правия коремен мускул и над пъпа. Колонът се мобилизира медиално. При двустранни лезии 2 отделни субкостални разреза са за предпочитане пред 1 лапаротомия. По време на втората операция се прави нов разрез с едно ребро по-високо от предишния и се приближава до зоната на интервенция, преминавайки от нормални тъкани към модифицирани с белези. Инсталирайте прибиращо устройство.

Фиг.2. Изолирайте уретера под уретеропелвичния сегмент

А. Уретерът е изолиран под уретеропелвичния сегмент, като се опитва да не повреди съдовете в тази зона, които отиват към уретера от медиалната страна. Задържането на уретера върху държач може да улесни мобилизацията, но в същото време да наруши кръвоснабдяването му. По време на многократни операции се открива непроменен уретер дистално от областта на предишната интервенция и след това се изолира в проксималната посока, движейки се от нормални към променени тъкани. Уретерът трябва да се мобилизира минимално, като се запази адвентицията с захранващите я съдове.

Б. Палпация и визуално определяне на местоположението на допълнителната артерия към долния полюс, често причинявайки хидронефротична трансформация на бъбрека. Лигирането и разделянето на допълнителната артерия може да доведе до сегментна исхемия на бъбрека и артериална хипертонияследователно допълнителната артерия трябва да се прибере, което обикновено може да се направи след трансекция на уретера.

Избор на операция. След експониране на уретеропелвичния сегмент те решават коя операция да извършат. Причината за обструкцията може да бъде: 1) високото отделяне на уретера от таза със стеноза на уретеропелвичния сегмент (или без стеноза) е най-честата причина; 2) стеноза на уретера точно под уретеропелвичния сегмент; 3) стеноза на горната трета на уретера, причината за която може да бъде клапа. Необходимо е да се прецени дали дължината на уретера е достатъчна за извършване на резекция на уретеропелвичния сегмент с налагане на пиелоуретероанастомоза. Ако уретерът е достатъчно дълъг, най-често се извършва модифицираната процедура на Anderson-Hynes, въпреки че Foley Y-пластиката е ефективна и когато уретерът е твърде далеч от таза. При разширена и ниско разположена стеноза на уретеропелвичния сегмент, когато след резекцията му се образува значителен дефект, се използва техниката на Calp или Scardino, която позволява уретерът да бъде зашит към таза. При съмнение относно мястото на запушване тазът се напълва с физиологичен разтвор чрез тънка игла и се отбелязва мястото на забавяне.

РЕЗЕКЦИЯ НА ПЕЛВИКО-УРЕТЕРАЛНИЯ СЕГМЕНТ С ПРИЛАГАНЕ НА ПИЕЛОРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция на Anderson-Hines)

Фиг.3. Върху уретера в областта на прехода му към таза се прилага държач за шев

Фиг.4. След напълване на бъбречното легенче, то се мобилизира и върху него, като предварително се маркира с маркер, се прави ромбовиден разрез

Фиг.5. Резекцията продължава чрез разрязване на таза с ножици Lahey или Potts между конците-държачи

Фиг.6. В уретера се вкарва PVC тръба с подходящ диаметър, така че при извършване на анастомоза да не улавя задната стена в шева

Фиг.7. Непрекъснатият шев на задната стена на анастомозата продължава до върха на уретера

Фиг.8. При алтернативен метод с 3-та нишка се прилага кисетичен шев

Фиг.9. Стената на таза се пробива с тънка игла и се инжектира физиологичен разтвор, за да се провери стегнатостта на шевовете и проходимостта на анастомозата

Фиг.10. До анастомозата се монтира и фиксира гумен дренаж

До анастомозата се монтира и фиксира гумен дренаж, така че тръбата да не докосва линията на шева и уретера под анастомозата. Това може да се постигне чрез фиксиране с "дълъг шев". Като алтернатива може да се използва дренажна система за активно засмукване. Важно е да монтирате дренажната тръба правилно. Ако бъбрекът е мобилизиран, тогава той се изтегля обратно в предишното си положение и се фиксира с конци (нефропексия, стр. 19); в противен случай долният полюс на бъбрека се измества напред и притиска уретера. Такава фиксация на бъбрека често се налага да се извършва по време на операция със страничен достъп. Задният и предният ръб на фасцията на Gerota се зашиват с кетгутов конец, изолиращ бъбрека и пластичната област от коремната стена. Раната се зашива на слоеве, дренажът се отстранява отстрани, така че пациентът да не го притиска в легнало положение.

Фиг.11. Поставяне на стент

Ако пиелоуретерограмите, извършени през нефростомата, не показват ивици от контрастен агент и се забелязва бързо изпразване на таза, тогава нефростомната тръба може да бъде отстранена. След периодично тестово клампиране на нефростомната тръба количеството остатъчна урина в таза трябва да бъде минимално. След 3 месеца, 1 година и 5 години след операцията се прави контролна екскреторна урография.

ЛАПАРОСКОПСКА РЕЗЕКЦИЯ НА ПЕЛВЕТОРЕТЕРАЛЕН СЕГМЕНТ С ПРИЛАГАНЕ НА ПИЕЛОРЕТЕРОАНАСТОМОЗА (операция на Шуслер)

Съответната част на дебелото черво се мобилизира и прибира медиално. Ако има нужда от преместване на бъбрека, един или два 10-милиметрови порта се поставят допълнително странично на средната аксиларна линия. 2-3 конци се прилагат върху бъбречното легенче, държат се в коремната кухина или се довеждат до кожата. С тези конци тазът може да се манипулира по време на екстракция и анастомоза без необходимост от допълнителни портове (Recker et al., 1995).

Преди да отрежете уретера или да подготвите края му за анастомоза, трябва да поставите шев между върха на уретера и най-долната част на разреза на таза, без да завързвате конеца. Уретерът се отрязва на 1,5 cm от променените тъкани, задната стена на бъбречното легенче се дисектира и уретеропелвикалният сегмент се отстранява. Вторият шев се поставя по протежение на предната повърхност на таза до първия, двата шева се завързват. На предната повърхност на таза се прилага допълнителен прекъснат шев и след това задната стена на анастомозата се оформя с непрекъснат шев, към края на конеца се прилага абсорбируема скоба.

При алтернативна техника уретерът се срязва наклонено, дисектира се по дължина и започвайки от върха, двете устни на анастомозата се оформят с 2 непрекъснати шева с резорбируем шев 4-0. В някои случаи е възможно да не се изрязва тазово-уретералния сегмент, а да се приложи по-прост метод за пластика на Heineke-Mikulich.

Y-ПЛАСТИКА (операция на Фоли)

Фиг.12. Изолирайте уретера, като запазите адвентицията му

Фиг.13. Върхът на тазовата клапа се зашива към ъгъла на разреза на уретера със синтетичен резорбируем шев

Върхът на тазовото ламбо се зашива към ъгъла на разреза на уретера със 7-0 синтетичен резорбируем шев и
завържете конец. Конецът трябва да обхваща възможно най-малко лигавица.

Фиг.14. Двете страни на V-образното ламбо са херметически зашити към ръбовете на разреза на уретера с прекъснати шевове със синтетичен резорбируем шев

А и Б. Двете страни на V-образното ламбо се зашиват херметично към ръбовете на разреза на уретера с прекъснати 4-0 синтетични резорбируеми конци в посока отгоре надолу. При алтернативен метод могат да се приложат 2 непрекъснати конеца, както при образуване на пиелоуретероанастомоза след резекция на уретеропелвичния сегмент (стр. 6-7). Областта на анастомозата е покрита с околобъбречна мастна тъкан, в раната е монтиран дренаж, така че да не докосва линията на шева.

ПЛАСТИКА С КЛАПА НА ПАЛКОТА (операция на Calpa De Virda)

Операцията Calpa-De Virda се прибягва с разширено и ниско разположено стесняване на уретера и разширено бъбречно легенче, когато резекцията на тазово-уретералния сегмент с образуването на пиелоуретероанастомоза е рискована поради възможното напрежение на шевовете. При модифициране на Scardino-Prince (не е показано на фигурата) се изрязва не спирала, а вертикално ламбо на бъбречното легенче; тази модификация е по-предпочитана при високо отделяне на уретера. Алтернативни методи са изрязване на спираловидно ламбо на таза и образуване на каликоуретероанастомоза.

Фиг.15. От разширения таз в наклонена посока се изрязва спирално ламбо (по Kalp)

B. Държач за шев се поставя върху ламбото и се сгъва надолу.

УРЕТЕРОТОМИЯ С ИНТУБИРАНЕ НА УРЕТЕР (операция на Дейвис)

Фиг.16. Острие № 11 на скалпела пробива бъбречното легенче между 2 конци-държача

Фиг.17. Дренирайте бъбрека с нефростомна тръба и силиконов уретерален стент

Фиг.18. При по-ниско разположена стеноза уретерът се дисектира по латералната стена

Дренажът се довежда до пластичната зона, която се фиксира с „дълъг шев“. Тази фиксация предпазва края на дренажа от нараняване на линията на шева и в същото време го държи на достатъчно близко разстояние, което е важно за предотвратяване на изтичане на урина. Уретерният стент се оставя за 6 седмици; преди и след отстраняването на стента се извършва пиелоуретерография през нефростомата, за да се осигури плътността на анастомозата.

НЕФРОПЕКСИЯ

Фиг.19. Долният полюс на бъбрека, който се мобилизира по време на операцията на значително разстояние

СЛЕДОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ

Ако е поставена нефростомна тръба, се проверява проходимостта на пиелоуретероанастомозата - тръбата се залепва към гръдния кош с пластир и се наблюдава нейното запълване. Ако в тръбата няма ниво на течност, проходимостта на пиелоуретероанастомозата се счита за нормална, в който случай нефростомичната тръба може да бъде отстранена. Проходимостта на анастомозата се проверява и чрез определяне на вътретазовото налягане през нощта (тест на Witaker). Нефростомната тръба се отстранява при условие, че при скорост на инжектиране на течност от 10 ml/min налягането в таза не надвишава 15 cm воден стълб. Изкуство.

След 3 месеца се прави нефросцинтиграфия след прилагане на диуретици. Проучването се повтаря след 6 месеца и се извършва ултразвук, с резултатите от който се сравняват данните от всички следващи изследвания. Контролният ултразвук се извършва редовно. След 2 години след операцията не трябва да се очаква по-нататъшно намаляване на пиелокаликоектазията, въпреки че при деца след пластична хирургия е възможно значително нарастване на бъбречния паренхим (така наречения растеж след растеж). Каликоектазията не изчезва напълно.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Остър пиелонефрит обикновено възниква на фона на запушване на пикочните пътища. Ако по време на операцията не е поставена нефростомична тръба, се извършва перкутанна пункционна нефростомия.

Изтичане на урина може да се появи в рамките на 1 ден след операцията в резултат на препълване на пикочния мехур, така че на 1-вия ден е необходимо да се дренира пикочния мехур с катетър на Foley. Ако изтичането продължава повече от 1 седмица, е показан обстоен преглед, тъй като фиброзата около бъбречното легенче и уретера, която се развива при продължително изтичане на урина, нарушава проходимостта на анастомозата, което може да наложи повторна операция. Първата стъпка е да се уверите, че краят на дренажната тръба не докосва линията на шева или уретера.

Дренажът се съкращава и допълнително се отстранява, като се заменя с гумена лента, която предотвратява затварянето на фасциалния дефект и позволява свободното излизане на секрета. Екскреторната урография може да идентифицира зоната на изтичане и да идентифицира обструкцията дистално от тази област. При изтичане на урина е възможно изчаквателно лечение, докато пациентът използва плътно прилягащ писоар. По правило се налага ретроградно поставяне на J-образен уретерален стент или перкутанна пункционна нефростома и поставяне на уретералния стент антеградно.

Стентовете се поставят веднага щом има съмнение за запушване на пикочните пътища (това не важи за малки деца). Ако дренажната тръба се отстрани твърде рано, може да се образува уринома в областта на изтичане на урина; в този случай извита скоба се прекарва през дренажната тръба и уринарната ивица се евакуира. Ако дренажната тръба е изпаднала, през нейния канал под фасцията се вкарва изрязан катетър Робинсън с малък диаметър с допълнителни отвори. Катетърът се пробива върху кожата с безопасна игла, за да не се плъзне случайно в раната. Преди отстраняване на уретералния стент, пиелокалицеалната система се запълва с контрастно вещество, като се проверява плътността на анастомозата и при липса на патологични промени в хирургическата област се отстраняват дренажите.

Ако има признаци на обструкция в областта на уретеропелвичния сегмент след отстраняване на уретерния стент, нефростомната тръба не се отстранява или, ако е отстранена, се вкарва през все още незатворен канал или уретерален стент с J-образни краища е монтиран ретроградно. За откриване на латентна обструкция се извършва ултразвук след 4-6 седмици, нефросцинтиграфия с DTPA след 3 месеца и екскреторна урография 6 месеца след операцията.
При персистираща обструкция се прави опит за ретроградна интубация на уретера. Антеградна уретерография се извършва за идентифициране на зоната на обструкция с помощта на флуороскопия.

През стриктурата се прекарва водач и луменът на уретера се разширява с балонен катетър с диаметър 5-8F. Ако тази манипулация не даде желания резултат, се изчаква, докато тъканите в зоната на анастомозата заздравеят, след това се прекарва водач през стриктурата и се извършва ендопиелотомия под визуален контрол по ретрограден или (по-често) антеграден начин. Зоната на стесняване се дисектира по постеролатералната стена с един разрез до мастна тъкан, докато уретерът придобива формата на фуния.

Перкутанно се поставя нефростомичен дренаж с помощта на катетър Maleko 16F, към който при необходимост се вкарва тръба в уретера. Възможно е също така да се въведе стент от тънка PVC тръба с допълнителни странични отвори в уретера за дрениране на бъбречното легенче и пикочния мехур. При стриктури (но не и фистули), когато антеградният дренаж е достатъчен и липсва хематурия, проксималният край на стента се затваря. След 4-6 седмици през стента се прекарва проводник, стентът се отстранява и през проводника се вкарва нефростомна тръба, след което се извършва антеградна пиелоуретерография, за да се осигури плътността на пикочните пътища.

При липса на уринарни ивици нефростомната тръба се затяга и, ако пациентът се чувства добре, се отстранява след 2-3 дни. Ако луменът на уретера е стеснен, се определя вътретазовото налягане. Рядко се налага повторна операция (виж по-долу), а причината за незадоволителни резултати от операцията са фиброзни промени в бъбречното легенче, настъпили преди операцията. Хистологичното изследване на резецираната част на бъбречното легенче може да разкрие не признаци на мускулна хипертрофия, а фиброзни промени, които са причинили стеснение, въпреки технически безупречната анастомоза. Алтернативни операции са трансплантация на бъбрек в таза и заместване на уретера с илеума.

Други следоперативни усложнения включват образуване на грануломи около кетгутови конци, инфекция на раната, следоперативна херния, фрактура на уретерни стентове.

ПОВТОРНА ПЛАСТИКА НА ПЕЛВЕТОРЕТЕРАЛЕН СЕГМЕНТ

Изразеното изтичане на урина в непосредствения следоперативен период показва висока вероятност от повторно развитие на обструкция в бъдеще. Корекцията може да се постигне чрез ендоскопски интервенции, например, извършва се перкутанна пункционна нефростомия за дрениране на бъбрека и след това антеградна дилатация или разрез на стеснения участък, както при уретеротомия с интубация на уретера. Алтернативен метод е дисекция на стеснения участък по ретрограден път.

Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки са ориентировъчни и не са приложими без консултация с лекуващия лекар.

Хидронефрозата е заболяване, свързано с разширяване на бъбречните чашки или легенче (мястото, където се оттича и натрупва урината). Най-често се среща в детство. Освен това обикновено се засяга само десният или левият бъбрек, много по-рядко - и двата наведнъж. Ако не се лекува, хидронефрозата причинява разрушаване на органната тъкан и влошаване на нейните функции. Пациентът може да изпита затруднения при уриниране, да почувства болка, придружена от треска. Понякога има кръв в урината.

Лечението е предимно хирургично.Консервативната терапия играе само спомагателна роля - борбата с възпалението, болката. Планираната операция за хидронефроза в повечето случаи ви позволява да спасите органа и да възстановите неговите функции, интервенцията за отстраняване на бъбрека се извършва само в краен случай.

Показания за операция

Хирургия за хидронефроза може да се препоръча, когато потенциалната полза надвишава рисковете от операцията. Предписва се за:

Нарушаване на изтичането на урина;
Хронична бъбречна недостатъчност;
Често срещан възпалителни процесив бъбреците, провокирани от разширяването на таза;
Периодична болка;
Нарушаване на функциите на тялото;
Бъбречна недостатъчност.

Подготовка за операцията

Основната процедура преди операцията е дренажът на бъбрека.Извършва се в следните случаи:

Бъбречна недостатъчност.
Пиелонефритът е възпаление на бъбрека.
Симптом на силна болка и / или тежко състояние на пациента.
Хидронефроза на бъбрека в терминален стадий.

В някои случаи операцията може да бъде трудна, например при азотемия - наличието на повишено количество азотни основи в кръвта поради нарушена бъбречна функция. В този случай на пациента се показват бани, диета и прием на подходящи лекарства.

Други подготвителни процедури включват:

Хемодиализа (външно пречистване на кръвта);
Перитонеална диализа (пречистване на кръвта вътре в тялото).

Видове хирургия

Има три основни групи органосъхраняващи операции, които се извършват с хидронефроза:

Отворете.Те са свързани с дисекция на тъкани със скалпел. Действията на хирурга се извършват под визуален контрол.
Лапароскопски.Всички инструменти се вкарват през малки пробиви (портове) в кожата. Лекарят вижда изображението на екрана с помощта на специален инструмент с видеокамера.
Ендоурологични.Не се получава дисекция на тъканите. Ендоскопът се вкарва в уретрата. Визуализацията се извършва с помощта на ултразвукова машина или рентгенова снимка.

важно!При груби нарушения във функционирането на бъбрека, както и разрушаването на неговия паренхим, може да бъде показана нефректомия (отстраняване на целия орган или част от него).

Понякога лекарят взема такова решение по време на операцията, когато му станат достъпни нови данни за състоянието на бъбрека. Нефректомията може да се извърши както отворена, така и лапароскопска.

Отворена операция

Всички видове тази интервенция се извършват под обща анестезия.Достъпът, като правило, е субкостален, т.е. пациентът ще трябва да лежи на гърба или настрани. Най-често срещаният тип интервенция е операцията на Anderson-Hines. Използва се при стриктура на тазово-уретералния сегмент (стесняване на зоната, където урината навлиза в уретера от бъбрека и в резултат на това нарушаване на нормалния му отток).

Лекарят разкрива долния сегмент на бъбрека, отстранява стеснения участък. Разширеният таз също е пресечен. Здравите краища се зашиват (формира се анастомоза). Лекарят проверява неговата херметичност - няма изтичане на урина.

Трудности могат да възникнат при интраренален таз. В този случай, след резекция (отстраняване на увредените участъци), здравият край на уретера се вкарва и зашива директно в органа. Възможно е да се използва вазопластика, ако причината за хидронефроза е допълнителен съдов сноп, който захранва долния сегмент на бъбрека.

В раната остава катетър, който ви позволява да контролирате процеса на образуване на урина. Маха се на втория ден. В самия уретер може да се постави тръба, за да се предотврати повторно стесняване на уретера. Отстранява се след няколко седмици.

Ендоскопски методи

Те започват да се използват от средата на миналия век. Ефективността на някои от техните разновидности достига 80%. Има следните методи на интервенция:

Бужиране.Методът включва последователно въвеждане на буги (пръчки) в уретера през уретрата с увеличаване на диаметъра. Така се постига постепенно разширяване на канала.
балонна дилатация.Етикетираният балон се вкарва в уретрата. Контролът върху процедурата се извършва по рентгеноконтрастния метод. Зоната със стриктурата се "разширява" при натиск. контрастно веществоот балона изпълва уретера.
Ендотомия.Този метод е признат за най-ефективен. Срастванията и засегнатите области се отстраняват чрез лазерно лъчение, действия електрически токили студен нож.

Всички ендоскопски операции завършват с интубация. В уретера се вкарва тръба, която остава в него до месец и половина. След този период се отстранява с помощта на ендоскоп през уретрата.

Лапароскопия

Обикновено операцията се извършва под обща анестезия.Положението на пациента е легнало на една страна. Пациентът може да бъде фиксиран с еластични бинтове, да даде правилния наклон с помощта на ролки. По време на операцията позицията може да се промени.

От коремната страна на тялото на пациента лекарят прави 4-5 пункции с диаметър, обикновено до 10 mm. Понякога те се произвеждат от опашната кост. В първата – най-голямата, се вкарва ендоскоп, свързан с видеокамера. Останалите портове са за хирургически инструменти.

Чрез първата пункция в телесната кухина се вкарват до 2 литра газ. Обикновено това е въглероден окис, който не се абсорбира от тъканите, за разлика от кислорода. Той служи за по-добра визуализация и създаване на пространство за действие на хирурга.

С помощта на манипулатори лекарят разпределя бъбрека и уретера. След това отрязва всички засегнати области. Здравият край на уретера се свързва с таза. След това се отстраняват троакарите (инструменти за извършване на ендоскопски процедури). Обикновено не са необходими конци. На мястото на пункцията се поставя асептична превръзка.

Нефректомия

Операция за отстраняване на орган се извършва само в краен случай и само при едностранна хидронефроза (увреждане само на левия или десния бъбрек). Показания за нефректомия са тежка атрофия на органната тъкан, почти пълно нарушение на нейните функции, последен етапзаболявания. Запазването на бъбрека е опасно, защото може да стане място за натрупване на инфекциозни агенти.

Органът се отстранява под обща анестезия.Операцията може да се извърши отворен пътили лапароскопски. Бъбрекът се отделя от съседните тъкани и органи по тъп метод. Големите кръвоносни съдове и уретера се превързват или клипират (луменът им се затваря с клипси), малките се коагулират, запечатват със слаб електрически ток. Бъбречната дръжка се зашива, след което самият орган се отстранява. Раната се зашива както при отворени, така и при лапароскопски операции, тъй като за преминаване на отстранения бъбрек през тях са необходими пробиви с голям диаметър (понякога до 20 mm).

Особености на хирургията в детска възраст

Преди операцията детето трябва да премине всички необходими изследвания за диагностициране и идентифициране на индикации за операция. При малки деца се поставя катетър в уретрата за целия подготвителен период. Операцията може да се извърши при новородени, те обикновено я понасят добре. Показания могат да бъдат нарушения на изтичането на урина, идентифицирани по време на бременностили мед. персонал на родилния дом, или резултатите от ултразвуково сканиране, направено на 1 месец.

Нефректомията поради високата способност на тъканта да се регенерира е непрактична. Изоставя се, ако са запазени поне 10% от функциите на организма. Най-често използваната е отворена операция, извършена по метода на Anderson-Hines. Използва се предимно обща анестезия.

Операцията за деца може да бъде морално трудна, но те бързо забравят всички проблеми. Минимално инвазивните методи могат да се използват и в детска възраст - колкото по-голямо е детето, толкова повече индикации за тях. Опасността от лапароскопия е увреждане на съседни органи, тъй като хирургът вижда клинична картинасамо на екрана на монитора. В ранна възраст директната визуализация чрез зрение е изключително важна.

Децата имат по-висок риск от следоперативни усложнения, отколкото възрастните. Но през последните години, благодарение на внимателната диагностика, антибиотична терапияи следоперативното управление успя да го намали от 30% на 4-8%.

Период на възстановяване

В първите 7-10 дни след хирургична интервенцияпациентът получава лекарства- противовъзпалително, антибиотично, възстановяващо. Необходимо е да се ограничи физическата активност.

След операцията е важно да се намали натоварването на бъбреците, за да се възстановят напълно техните функции. За да направите това, първо се нуждаете от диета:

Отказ от мазни, пикантни и силно осолени храни;
Повишено количество пресни зеленчуци и плодове в ежедневната диета;
Ограничението за прием на течности е 2 литра на ден.

Желателно е подобни ограничения да се спазват възможно най-дълго - до 3 години.

Следоперативни усложнения

Най-опасните последици са следните:

Рецидив.При отворени операции последващото стесняване на уретера се наблюдава в 10-18% от случаите, при други видове интервенция - малко по-рядко. Изисква повторна процедура.
Изтичане на урина от раната.Може да спре спонтанно или да изисква допълнителен шев на анастомозата.
Възпаление на бъбречното легенче.На пациента се дават антибиотици за предотвратяване на инфекция.
Вторично притискане на уретера от паренхима (свободна тъкан) на бъбрека и нарушено изтичане на урина.Това усложнение може да наложи поставянето на стент (тръба). Отстранява се след няколко седмици.

Оперативна цена

Възможно е да се извърши пластична хирургия на таза и уретера в зряла възраст според квотата.Лекарската комисия взема решения за предоставяне на пациента на право на високотехнологична помощ (по правило срокът за разглеждане на заявлението е 7 дни). До 18-годишна възраст операцията се извършва по посока на клиниката / родилния дом.Нефректомията по показания се извършва безплатно на всяка възраст.

Решението на пациента е да извърши операцията срещу заплащане.Понякога може да бъде трудно да получите направление за лапароскопска процедура или болницата по местоживеене на пациента не разполага с такова оборудване. Цената на отворена операция е около 70 000 рубли. Лапароскопията ще струва 50 000 - 100 000 рубли. Ендоурологичните интервенции обикновено не се извършват в частни клиники. Отстраняване на бъбрек без оглед на болничния престой и диагностични тестовеще струва от 15 000 - 30 000 рубли.

1702 0

хирургия- основният метод на лечение хидронефроза (GN). Развитието и прилагането на органосъхраняващи операции при ГН започва в края на 19 век. След 1889 г., когато за първи път е извършена латералната байпасна анастомоза между уретера и таза, са предложени повече от 60 операции и техните модификации, насочени към възстановяване на изтичането на урина, нарушено поради стеноза. уретеропелвичен сегмент (LMS).

Хирурзите трупат опит в прилагането на минимално инвазивни операции, усъвършенстват оперативните техники и дренажните методи горните пикочни пътища (VMP), извършват лапаро- и ретро-перитонеоскопска корекция на заболяването. Въпреки това, с цялото разнообразие от възможности за избор, принципите на реконструктивната хирургия за GN остават непоклатими - задължително отстраняване на стеснен, цикатрициално модифициран LMS, последвано от създаване на проходима функционална пиелоуретероанастомоза.

Понастоящем изключително рядко се извършват палиативни операции (уретеролиза, резекция на сегментни съдове и др.), Тъй като е надеждно доказано, че продължителното притискане на таза и уретера води до нервно-мускулни нарушения в пиелоуретералния сегмент и горна частуретер, циркулярно изтъняване на стената на уретера, атрофия на мускулните влакна и пролиферация на съединителната тъкан. Всичко това пречи на възстановяването на нормалната уродинамика в следоперативния период.

По-рано широко използваните пластични операции на пиелоуретералния сегмент (според Foley, Calp-de-Vird, Albarran и др.) Сега са редки. Операцията на Andersen-Haines и резекцията на LMS с образуването на уретеропиелоанастомоза са най-разпространени поради патогенетична валидност и добри функционални резултати. От 80-те години от миналия век се използват ендоурологични интервенции за лечение на обструктивни заболявания на уретера - уретеротомия, балонна дилатация на стеноза и др. В момента се натрупва клиничен материал, развиват се индикации и противопоказания за ендоурологични операции, разбиране на първоначалния опит и изследване на дългосрочни резултати.

Въпреки постоянния интерес към проблема със стенозата на UMS и GN, много въпроси на диагностиката и лечението на пациенти в различни стадии на заболяването все още са недостатъчно проучени. AT научна литературагледните точки по тези въпроси понякога са противоречиви. Трябва да се признае, че след IX Всеруски конгрес на уролозите през 1997 г. хирургията на хидронефроза се промени значително. Това се дължи както на ранната диагностика на заболяването, така и на значителното развитие на високотехнологичните и високопрецизни методи за диагностика и лечение.

Общоприето е, че е необходимо да се оперират пациенти с II и III стадий на ГН. Когато се открие I (начален) стадий на заболяването, пациентът се наблюдава и се провежда консервативно лечение. Показания за хирургична корекция са признаци на прогресия на процеса или появата на усложнения. Все още преобладава гледната точка, че за да се получат благоприятни резултати при лечението на пациенти с уретеропелвикална стеноза и GN, е необходимо да се отстрани променения сегмент на горния уринарен тракт с пиелоуретеростомия. Сред многобройните методи най-широко се използва операцията на Андерсен-Хейнс, която е патогенетично обяснима.

Все още няма консенсус по редица фундаментални въпроси на реконструктивната хирургия на GN:

винаги ли трябва да се премахва LMS или може да се ограничи палиативна хирургия;
какъв е обемът на резекция на таза с различна структура на пиелокалицеалната система и степента на задържане на горните пикочни пътища;
дали е оправдана антевазалната пластика при наличие на допълнителен съд, разположен в зоната на LMS;
показания и противопоказания за минимално инвазивни ендоскопски интервенции на горните пикочни пътища;
метод и продължителност на дрениране на горните пикочни пътища в определен стадий на заболяването.

Радикалните операции за хидронефроза включват:

елиминиране на причината за заболяването;
възстановяване на функционалната проходимост на пикочните пътища с пълноценни тъкани;
възстановяване на функционалния механизъм за образуване на част от урината и нейното движение към пикочния мехур;
подравняване на обемите на чашките и таза (с екстраренален таз).

Тези изисквания са изпълнени от операцията на Andersen-Hines, резекция на горната трета на уретера и таза, уретеропиелостомия и тубулопластика.

Към днешна дата GN хирургията е представена от три области:

отворена реконструктивна пластична хирургия - различни варианти за уретеропиелоанастомоза с или без отстраняване на стеснения участък, пачуърк пластика, уретерокаликоанастомоза и др.;
ендоурологични операции с перкутанни и трансуретрални достъпи - бужиране, балонна дилатация, ендоскопска дисекция на стриктура (ендотомия);
лапароскопска и ретроперитонеоскопска пластична хирургия.

Ефективността на всяка операция зависи не само от метода на реконструкция на LMS, но и от адекватното дрениране на бъбрека, продължителността на шиниране на уретера и ефективната антибиотична терапия. За предпочитане е дренажът на бъбрека в постоперативния период, но няма ясни индикации за външен (нефростомия, пиелостомия) и вътрешен (стентиране) дренаж на бъбрека, времето за дренаж и видовете дренаж.

Реконструктивна пластична хирургия

Реконструктивните и пластичните операции при вродени стеснения на уретеропелвичния сегмент могат да бъдат разделени на четири групи:

байпас на уретеропелвичните анастомози;
операции на надлъжна дисекция на стенотичната област, последвана от налагане на напречен шев или интубация на уретера;
пластика на стеснения ЛМС с изрязване на ламбо от стената на бъбречното легенче;
отстраняване на променената област на таза и уретера, последвано от налагане на пиелоуретерална анастомоза - операция на Andersen-Haines.

Най-честите подходи към бъбрека по време на реконструктивни операции за ГН са лумботомия (субкостална) и торакотомия (интеркостална).

При лумботомичен (субкостален) достъп пациентът се поставя настрани в позиция за лумботомия. Разрезът започва от върха на XII ребро, след което разрезът се закръгля надолу отпред и завършва латерално на правия коремен мускул и над пъпа. Колонът се мобилизира медиално. При двустранни лезии два отделни субкостални разреза са за предпочитане пред една лапаротомия. По време на втората операция се прави нов разрез с едно ребро по-високо от предишния и се приближава до зоната на интервенция, преминавайки от нормални тъкани към модифицирани с белези. Инсталирайте прибиращо устройство.

За торакотомия пациентът се поставя настрани в позиция за лумботомия с изпънат лумбален ръб и спуснати краища на главата и краката на масата. Разрезът обикновено започва от 11-то междуребрие и продължава по протежение на междуребрието до ректуса на корема. С мини-достъп разрезът, започващ от XI междуребрие по предната аксиларна линия, се увеличава с 3-7 см. В случай на мини-достъп с ретроперитонеоскоп-ретрактор и специално хирургично оборудване, дължината на разрезът е 3-4 см. При високо местоположение на бъбрека е възможна торакотомия в X междуребрието.

С достъпи в междуребрените пространства значително се разширява възможността за операции на бъбреците поради по-добрите пространствени характеристики на оперативната рана.

Фасцията на Gerota се отваря по протежение на страничната повърхност на бъбрека, запазвайки задния лист на фасцията с периренално влакно, което след това се използва за покриване на зоната на пластика. Рязко и тъпо ретроперитонеално отделете тъканите, като завъртите десния бъбрек по посока на часовниковата стрелка и левия обратно на часовниковата стрелка и разкрийте задната повърхност на бъбречното легенче.

Ако не се планира резекция на уретера и изместване на бъбрека надолу, бъбрекът се изолира минимално, без да се отделя околобъбречната мастна тъкан, за която по-късно бъбрекът може да бъде издърпан нагоре и завъртян. Асистентът измества долния полюс на бъбрека нагоре и напред с тупфер, излагайки задната повърхност на LMS. Уретерът се изолира под LMS, като се внимава да не се повредят съдовете, водещи към уретера от медиалната страна. Уретерът трябва да се мобилизира минимално, като се запази адвентицията с захранващите я съдове.

Палпация и визуално определяне на наличието и местоположението на допълнителните съдове, захранващи долния сегмент на бъбрека. Допълнителни долни сегментни съдове, преминаващи извън мястото на бъдещата пиелоуретероанастомоза, при условие че физиологичното местоположение на бъбрека не се резецират. При други обстоятелства тактиката е индивидуална и зависи от калибъра на съдовете и обема на захранващия ги паренхим, както и от вида на кръвоснабдяването на бъбрека.

Foley V-пластика може да се извърши, ако уретерът е високо от легенчето, особено ако бъбречното легенче е с форма на кутия.

При разширена и ниско разположена стеноза на UMS, когато след отстраняването му се образува значителен дефект и последващото образуване на пиелоуретероанастомоза може да бъде придружено от напрежение на конеца, се използват техники на Calp de Virda или Scardino-Prince, които ви позволяват адекватно да сравните уретера с легенчето.

За да се определи зоната на най-големи промени в уретера и легенчето, той се напълва с изотоничен разтвор на натриев хлорид или индигокармин през тънка игла и се маркира афункционална област на горните пикочни пътища, която трябва да бъде отстранена.

Резекция на таза, горната трета на уретера с образуване на пиелоуретероанастомоза (модификация на Andersen-Hines)

Върху уретера в областта на изхода му от таза се прилага държач за шев. Уретерът се пресича в наклонена посока, след което се разрязва надлъжно по страничната или предната стена (в аваскуларната зона) с дължина, равна на дължината на предложеното V-образно ламбо. По-точно, разрезът може да се направи след изрязване на клапата от бъбречното легенче.

Резекцията на легенчето и горната трета на уретера започва с къс разрез със скалпел с кукисто острие № 11 по една от предварително отбелязаните линии. Резекцията продължава с разрязване на таза с ножица между конците-държачи. Отстранява се променената LMS, тазовата област на уретера и променената част на легенчето (фиг. 4.1).

PVC тръба с подходящ размер се вкарва в уретера, за да предпази задната му стена от захващане в конеца по време на анастомоза. 4/0-6/0 синтетичен резорбируем конец се зашива, като се зашива горната част на V-образното ламбо отвън навътре, след това ъгълът на разреза на уретера отвътре навън. Вторият шев се нанася на разстояние 0,2 см от първия. И двата шева се завързват с 4-5 възела, краищата на нишките се отрязват. Конецът на уретера се оставя за улесняване на манипулацията.

Не хващайте тъканта с пинсети. При алтернативен метод се налага матрачен шев с конец с двойна игла и след завързване на шева с една игла се зашива задната стена на анастомозата от страната на лумена, другата - предната стена откъм навън. Шевовете трябва да се правят през мускулната мембрана и адвентицията, като се опитват да уловят лигавицата по-малко в шева.

Продължава непрекъснат шев на задната линия на анастомоза до върха на уретера, като се застъпва на всеки 4-5-ти шев. Предната линия на анастомозата се зашива по подобен начин, докато се измива от тазовата система (PCS)кръвни съсиреци, което е особено важно при преден достъп.

Фигура 4.1. Схема на етапите на операцията на Андерсен-Хайн

Двете нишки се завързват на върха на уретера, едната се отрязва, а другата се зашива към останалия дефект на бъбречното легенче. Ако е необходимо да се използва пиелоуретеростомия (винилхлоридна тръба), тогава нейният край се извежда през бъбречния паренхим. Ако е необходимо, се монтира нефростомна тръба преди зашиване на бъбречното легенче. Понастоящем все по-често се използва стентиране на горните пикочни пътища. При алтернативен метод се налага кисеен шев с допълнителен конец около централния триъгълен дефект, като се започне от горния ъгъл.

Стената на таза се пробива с тънка игла и се инжектира изотоничен разтвор на натриев хлорид, за да се провери плътността на шевовете и проходимостта на анастомозата. Ако тънка PVC тръба, поставена в таза в началото на операцията, все още не е отстранена, тя се свързва със спринцовка и след като я повдигне със 100 mm, напълнете разтвора на CLS чрез гравитация. Допълнително се поставят 1-2 шева върху спуканото място. При недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите, както и при повторна операция, пластичният участък се покрива с ламбо на оментума.

До анастомозата се поставя и фиксира гумен или PVC дренаж, така че тръбата да не докосва шева и уретера под анастомозата. Това може да се постигне чрез фиксиране с дълъг шев. Като алтернатива може да се използва дренажна система за активно засмукване. Важно е да монтирате дренажната тръба правилно. Ако бъбрекът е мобилизиран, тогава той се изтегля обратно в предишното си положение и се фиксира с конци; в противен случай долният полюс на бъбрека ще се премести напред и ще притисне уретера. Задните и предните ръбове на фасцията на Gerota се зашиват, изолирайки бъбрека и пластичната област от коремната стена. Раната се зашива на слоеве. Дренажната тръба се извежда отстрани, така че пациентът да не я прищипва в легнало положение.

Създайте система за следоперативен дренаж на CLS. В случай на недренажна пластика, дренажът на пикочния мехур трябва да бъде по-дълъг, за да се намали налягането на урината в областта на пластиката.

V-пластика (операция на Фоли)

Първо се изолира уретера, като се запазва адвентицията му. Чрез издърпване на дръжката уретерът се измества краниално. Прави се дълъг V-образен разрез между два конци-държача на бъбречното легенче Стената на легенчето между конците-държачи се пробива с кукисто острие № 11 на скалпел и ножица, V-образен разрез се прави, чиито разклонения са равни по дължина на разреза на уретера. На този етап от операцията се поставя нефростомна тръба със или без уретерален стент катетър.

Фигура 4.2. Схема на етапите на операцията на Фоли

Върхът на клапата на таза се зашива към ъгъла на разреза на уретера със 7/0 синтетична абсорбируема напитка и се завързва конец. Възможно най-малко от лигавицата трябва да бъде уловено в конеца (фиг. 4.2).

Двете страни на V-ламбото са херметически зашити към ръбовете на уретералния разрез с прекъснати 4/0 синтетични резорбируеми конци отгоре надолу. Като алтернатива могат да се приложат два непрекъснати конеца, както при образуването на пиелоуретероанастомоза след отстраняване на LMS. Областта на анастомозата е покрита с периренална мастна тъкан. Дренажът се монтира в раната, без да се придържа към линията на шева.

Пластична хирургия с клапа на таза (операция Calpa de Vnrd)

От разширеното легенче в наклонена посока се изрязва спираловидно ламбо, след което разрезът се разширява надолу към уретера на разстояние, равно на дължината на ламбото. Държач за шев се поставя върху клапата и се сгъва надолу. Задният ръб на ламбото се зашива към страничния ръб на уретера с непрекъснат 4/0 или 5/0 синтетичен резорбируем шев (фиг. 4.3).

Фигура 4.3. Схема на етапите на операция Калпа де Вирда

По същия начин се зашива предният ръб на клапата и бъбречното легенче. При модифициране на Scardino-Prince се изрязва не спирала, а вертикално ламбо на бъбречното легенче (фиг. 4.4).

Фигура 4.4. Схема на етапите на операцията Calpa de Virda, модифицирана от Scardino-Prince

Дренажът, както и при предишните операции, се извършва чрез уретеропиелостомия, нефростомия или стентиране на горните пикочни пътища.

Годините клиничен опит показват това ефективна работаводи до подобряване на бъбречната функция и намаляване на степента на дилатация на PCS в следващите 1-1,5 години, последвано от стабилизиране на ефекта. Високата ефективност на резекция на таза, горната трета на уретера според Andersen-Hines (97,82%) подчертава неговата патогенетична валидност. Отстраняването на склеротично променената част на горните пикочни пътища създава морфофункционално пълна уретеропелвикална анастомоза.

Всички операции, насочени към разширяване на диаметъра на склерозирания уретеропелвичен сегмент - операции като Foley, Calpa de Virda - имат значителен недостатък: тъканта на белег остава в анастомозата.

Според V.A. Григорян (1998), реконструктивните операции при стеноза на LMS и GN водят до подобрение при 10,5% от оперираните пациенти, до пълно възстановяване на уродинамиката в рамките на 3-12 месеца - при 82,3%. Получените положителни резултати се запазват през целия дългосрочен период на наблюдение, с изключение на изолирани случаи.

По време на операции, включващи отстраняване на стеснен LMS, почти винаги възниква въпросът коя част от променения таз трябва да бъде резецирана. Обикновено те се стремят да премахнат възможно най-голямата част от разширения таз, за да нормализират размера си. Според редица автори част от разширения таз трябва да се изреже, тъй като атоничната стена води до образуване на джобове, дискоординация на контрактилната функция. Въпреки това, в резултат на разширена резекция на легенчето, неговият обем рязко намалява и могат да възникнат уродинамични нарушения поради несъответствие между новия, намален обем на бъбречното легенче и обема на разширените чашки.

Проучване на J. Harish (2003) установи, че по време на операцията на Andersen-Haines е необходимо да се увеличи площта на резекция на уретера средно с 0,8 cm поради преобладаването на размера на зоната с нарушена инервация над зоната на видимо стесняване. В същото време проблемът с разширяването на резекцията на таза трябва да се решава чисто индивидуално, в зависимост от функционалното състояние на тазовата система.

Осъществимостта на отворена операция за така наречената функционална хидронефроза без отстраняване на LMS е под въпрос. Имайки предвид недостатъчно задоволителни резултати пластична операцияна тазово-уретералния сегмент без неговото изрязване, редица автори считат тези операции за палиативни, давайки основно само краткотраен ефект само при 18-20% от пациентите. По правило пациентите, претърпели органосъхраняващи операции без изрязване на ЛМС, се оперират повторно, като при 41% от тях се извършва нефректомия.

Цялостното изследване на LMS и тазовата област на уретера поставя под съмнение термина "функционален GN". При интраоперативна електропиелоуретеромиография проходимият сегмент във всички случаи показва нисък биоелектрична активностили дори „заглушаване“.

Хистологичното изследване на проходимия сегмент, което се счита за характерно за функционалния GN, разкрива дефицит на мускулни влакна по цялата обиколка с разпространение към легенчето на уретера (хипоплазия). Междуклетъчните пространства са удебелени, мускулните клетки са разделени, основният състав е съединителна тъкан и колагенови влакна. По този начин значителните морфологични промени в LMS обясняват патогенезата на GN.

Необратимостта на структурните промени обосновава целесъобразността на резекция на таза и горната трета на уретера с отстраняване на променената LMS и създаване на морфофункционална пълна уретеропелвична анастомоза.

Практическото значение на интраоперативната електропиелоуретеромиография се подчертава от много изследователи. Някои автори го смятат за единствения метод, който определя зоната на акинезия на уретеропелвичния сегмент с динамична (функционална) обструкция при пациенти с хидронефроза, когато няма механични пречки за изтичане на урина. Нарушаването на уродинамиката на горните пикочни пътища се дължи на нарушение на координираната дейност на таза, LMS и уретера.

Такива физиологични изследвания по време на операцията срещат определени трудности, тъй като изискват техническа поддръжка и участието на специалисти по функционална диагностика. Според Ю.А. Pytelya (1997), много по-информативен метод е тестът с индигокармин, който се състои в напълване на таза с разтвор на индигокармин до достигане на праговото налягане в него и наблюдение на вълните на свиване на таза и уретера.

Най-важното условие- предварително изпразване на CHLS, което ви позволява да получите истинска картина на топографската връзка между таза, уретера и бъбречните съдове. Освен това, ако тонусът на таза е достатъчен, след изпразването той значително намалява и придобива реалната си форма и размер.

Според Ю.Г. Аляева, В.А. Григорян и др. (2008), разширената резекция на таза е показана в късните стадии на GN с изразени структурни и функционални промени в горните пикочни пътища. При пациенти с гигантски PCS, за ранно и пълно възстановяване на уродинамиката, е препоръчително да се премахне цялата нефункционална зона на таза. След изпразването на PCS трябва да се установят границите на резекцията на таза и горната трета на уретера. Зоната на резекция на таза може да се определи от границите на разпространение на вълната на свиване в отговор на дразнене на запазената част на таза с пинсети.

При необходимост е възможно да се използва индигокарминов тест. Това ще ви позволи да определите не само зоната на стриктурата, но и нефункционална област (обикновено с дължина 0,1-0,3 cm), дистално от която ясно се виждат вълните на свиване на уретера. Тази зона е оптимална за отстраняване, а пресичането на пикочните пътища се извършва на 0,5-0,6 cm дистално и проксимално от нефункционалната зона.

Според Р.Х. Galeeva (2001), изборът на реконструктивна хирургия за допълнителен съд зависи от предоперативното съдово изследване. Авторът предлага да се използва движението на допълнителен съд по таза без пресичането му или транспонирането на комплементарната бъбречна артерия на по-високо ниво по протежение на аортата.

Редица автори препоръчват в случай на GN, възникнал на фона на долния сегментен съд, при липса на цикатрициално стесняване на LMS, трябва да се ограничи антевазалната пиелопиелоанастомоза, без да се премахва сегментът на горния уринарен тракт. Повечето хирурзи обаче са критични към антевазалната пластика на горните пикочни пътища и ако се установи допълнителен съд, той се резецира заедно с долния сегмент на бъбрека и LMS задължително се отстранява, последвано от уретеропиелоанастомоза.

Долните сегментни артерии, преминаващи както пред, така и зад уретера, винаги влияят върху състоянието на околните тъкани и уретера. Много в тази ситуация се определя от дебелината на парапелвичната тъкан, подвижността на бъбрека, адекватността на венозния отток, диаметъра на долните сегментни съдове и мястото, където те се вливат в бъбрека. Възможно е да се въздържат от резекция на допълнителен съд, при условие че той се намира извън зоната на образуваната уретеропиелоанастомоза. В същото време уретеровазалната топография трябва да се оценява само след като бъбреците и горните пикочни пътища са във физиологично положение.

При допълнителен долен полярен съд при възрастни не е достатъчно да се ограничи до резекция или преместване на съда; като правило е необходимо да се извърши реконструктивна операция на анастомозата поради цикатрициални промени, причинени от многогодишен контакт с съда.

Реконструктивните операции на допълнителни или долносегментни съдове винаги остават отделна страница в хирургичното лечение на пациенти с ГН. Все още се дискутира дали долните сегментни съдове водят до хидронефроза или промените в стената на уретеропелвичния сегмент са автономни.

Независимо от причината за GN, настоящите препоръки са ясни:

при долен сегментен съд и GN не е достатъчно да се резецира или премести съдът; като правило е необходима реконструктивна операция на горните пикочни пътища;
при запазване на долните сегментни (допълнителни) съдове, тяхното положение не трябва да бъде в областта на уретеропиелоанастомозата.

Всички операции, насочени към разширяване на диаметъра на белезите на променената тазово-уретерална анастомоза, имат значителен недостатък; в анастомозата остава белег, което може да доведе до незадоволителен резултат от операцията. Коленовидни завои на горната трета на уретера, фиксирани към таза, високо изпускане на уретера от таза, в резултат на прогресия на ГН, тежък периуретерит - индикации само за отворена операция. Мобилизирането на горната трета на уретера и таза, последвано от резекция на значителна нефункционална област на горните пикочни пътища в рамките на непокътнати тъкани, може да доведе до възстановяване на уродинамиката.

В урологичната клиника на ВМА им. ТЯХ. Сеченов при първична хидронефроза със структурни и функционални промени в горните пикочни пътища предпочитат отворена реконструктивна хирургия, за да отстранят възможно най-пълно нефункционалната тъкан. Патогенетично обосновани са резекция на таза, горната трета на уретера, уретеропиелостомия и операция на Andersen-Hines. Предимствата на тези техники пред други възможности за реконструкция на горните пикочни пътища се потвърждават от отлични функционални дългосрочни резултати при лечението на пациенти с ГН.

Пациент М., на 36 години, е настанен в урологичната клиника на ВМА им. ТЯХ. Сеченов с оплаквания от повтаряща се болка в лумбалната област вдясно. В продължение на няколко години тя многократно е била лекувана възпалителни заболяваниядолните пикочни пътища с различен успех.

При преглед коремът не е подут, палпаторно мек, безболезнен. Лумбалната област не е променена. Бъбреците не се напипват. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни. Уринирането е безболезнено, безплатно. Изследвания на кръв и урина без особености.

Ултразвук:десен бъбрек с размери 11,0х5,5 см.; паренхим хомогенен, дебелина 1,8 cm: нормална подвижност; тазът е разширен, с размери 2,3х2,7 см; чашки - горна 1,5 см, средна и долна по 1,0 см. Левият бъбрек е без особености. Доплер ехокардиографията не показва значителни отклонения, параметрите на кръвния поток са симетрични.

Снимка 4.5. А - ехограма на десния бъбрек на пациент М., разширение на пиелокалцеалната система; B - еходоплерография на десния бъбрек, без нарушения на органния кръвоток

Динамична нефросцинтиграфия:ренограми от обструктивен тип, дължащи се на забавянето на индикатора в тазовата система от двете страни. DPF: десен бъбрек - 42%.

За оценка на състоянието на десния PCS, бъбречния паренхим, LMS и периуретералните тъкани, уретера по цялата му дължина, както и за определяне на вазо-урстералния конфликт, a многосрезова компютърна томография (MSCT)с триизмерна визуализация: бъбреците обикновено са разположени, с нормален размер и форма с ясни, равномерни контури; паренхимът на бъбреците е хомогенен, нормална плътност; отляво чашката до 0,5 cm, легенчето 2,1x1,5x2,1 cm; вдясно чашките са разширени до 1,0 cm, тазът е с размери 3,3x2,8x3,0 cm; вдясно се визуализира прегъването на тазовата област на уретера.

Снимка 4.8. Мултиспирална компютърна томография на бъбреците на същия пациент, виртуална ендоскопия: А - карта; B - изглед от таза до стеснения пиелоуретерален сегмент (посочен със стрелка); B - прегъване на прило-капуларната част на уретера (изглед от уретера)

За да се оцени състоянието на парауретералните тъкани, се извършва ендолуменален ултразвук на горните пикочни пътища вдясно:склероза на парауретералната тъкан, дължина на стенозата на LMS >1,5 см. Диагноза: LMS вдясно, GN; хроничен цистит. Операция: резекция на таза, горната трета на уретера вдясно, уретеропиелостомия, бъбречна биопсия.

По време на операцията се установи, че перинефралната тъкан е изтънена, склеротично променена и богата на варикозни венули. Бъбрек с гладка повърхност, розов цвят, еластична консистенция. Леханът е екстраренален тип, разширен до 4,5 cm, стената му е белезникава, твърда. Тазът е намален и изпразнен зле. Парапелвичната тъкан е изтънена, плътно запоена към стената на таза. Горната трета на уретера за 2,0 cm също е интимно споена с него.

На повърхността на таза и горната трета на уретера има разширени вени. Отстранява се функционална част от горните пикочни пътища с дължина 2,5 см. Отстранява се уретеропелвикален сегмент, стеснен до 0,2 см в диаметър, белезникав, склеротично променен, дистално уретер с диаметър до 0,5 см, перисталтиката му е запазена. Наложена уретеропиелоанастомоза 4 П-образни и непрекъснати шевове между тях. При лекарствено-индуцирана полиурия не настъпва дилатация на таза, анастомозата е херметична.

Фигура 4.9. Етапи на операцията: А - мобилизиране на легенчето, уретеропелвичния сегмент и горната трета на уретера (последният е интимно прикрепен към стената на таза); B - окончателният изглед на образуваната уретеропиелоанастомоза (таза преминава в горната трета на уретера без прегъвания)

Хистологично изследване на бъбречния паренхим:умерено изразено разширяване на лумена на капсулата на отделни гломерули и отделни тубули. LMS с признаци на склероза. Плътност на гломерулна опаковка (ГОРД)- 0,059, SMC - 1,25.

При изследване 4 месеца след операцията не се установява дилатация на ПКС и нарушения в органния кръвоток. RI на бъбречния паренхим - 0,6.

Снимка4.11. Десен бъбрек. Еходоплерова програма

При пациент с неопределена продължителност на заболяването и разширение на таза до 3,3x2,8x3,0 cm (данни от MSCT), по време на предоперативния преглед се разкрива фиксирана колянообразна флексия на тазовия уретер. Отстраняването на значителна част от горната трета на уретера и таза и създаването на функционална анастомоза възстановява бъбречната функция 4 месеца след операцията (Таблица 4.1).

Таблица 4.1. Показатели за бъбречна функция преди и след операция при пациент М.

В такива клинични ситуации минимално инвазивните операции (ретроградно или антеградно бужиране, балонна дилатация или ендопиелотомия) не са оправдани. Те могат да доведат до клинична недостатъчност, дължаща се на топографски (огъване във формата на коляно, излишък на горната трета на уретера) и патохистологични (склеротични промени в UMS, тазовата уретера и стената на таза) промени в горните пикочни пътища.

Собственият клиничен опит на всеки хирург е причината за разминаването в мненията по въпросите на чревната пластика на уретерите, определянето на показанията за това, избора на подходи и методи за възстановяване на непрекъснатостта на пикочните пътища, ефекта на чревната пластика върху хомеостазата. Тежестта на състоянието на пациенти с уретерохидронефроза (двустранен или единичен бъбрек), значително преструктуриране на пикочните пътища, възможността за следоперативни усложнения от пикочните пътища, стомашно-чревния тракти съпътстващи заболяваниявъзпрепятстват широкото въвеждане на чревна пластика на уретерите в клиниката.

Според B.C. Карпенко (2002), успешна едноетапна чревна уретеропластика при обструктивна уретерохидронефроза, според резултатите от тестовете за клирънс, вече до края на 3-та седмица, подобрява бъбречната функция с 12 + 2,5%. Чревната уретеропластика е показана при двустранна уретерохидронефроза, GN на един бъбрек, уретерни фистули, разширени и рецидивиращи уретерални стриктури. Може да бъде алтернатива на нефроуретеректомията.

При трима пациенти е извършена тотална илеопластика на уретера поради множество стриктури и уретерохидронефроза. От два от тях са получени добри резултати.

П.В. Глибочко, Ю.Г. Аляева