Бек когнитивная терапия и эмоциональные расстройства. Когнитивная терапия: А. Бек. Работа с клиентом в рамках когнитивной психотерапии

Когнитивная психотерапия (англ. Cognitive therapy) - одно из направлений современного когнитивно-бихевиорального направления в психотерапии. Создатель - Аарон Бек (1967). Суть направления в том, что все проблемы создаются негативным мышлением.

Все начинается с интерпретации человеком внешних событий, по схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → чувства или поведение.

«Человеческие мысли определяют его эмоции, эмоции обуславливают соответствующее поведение, а поведение в свою очередь формирует наше место в окружающем мире». «Дело не в том, что мир плох, а в том, как часто мы видим его таким». - А.Бек

Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведет к психической патологии.

А. Бек, наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях:

1. негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей;
2. безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события;
3. сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.Бек составил поведенческую терапевтическую программу, где используются самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и др.

Психотерапевтические взаимоотношения

Клиент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Именно решение проблем (!), а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента. Терапевт должен быть очень эмпатийным, естественным, конгруэнтным (принципы, взятые из гуманистической психотерапии); не должно быть директивности. Принципы:

• Психотерапевт и клиент сотрудничают при экспериментальной проверке ошибочного дезадаптивного мышления.
• Сократический диалог как серия вопросов, имеющих следующие цели:
• Прояснить или определить проблемы
• Помочь в идентификации мыслей, образов, ощущений
• Исследовать смысл событий для пациента
• Оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения.
• Направленное познание: терапевт-гид поощряет пациентов обращаться к фактам, оценивать вероятность, собирать информацию и подвергать все это проверке.

Техники и методики когнитивной психотерапии

Когнитивная психотерапия в варианте Бека - это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:

• Обнаруживать свои негативные автоматические мысли
• Находить связь между знаниями, аффектами и поведением
• Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей
• Подыскивать более реалистичные интерпретации для них
• Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.Конкретные методы выявления автоматических мыслей:

1. Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы:

• Найти аргументы «за» и «против»
• Построение эксперимента для проверки суждения
• Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике
• Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.2. Методика переоценки. Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.

3. Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей.

4. Самовыражение. Депрессивные, тревожные и проч. пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение.

5. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.

6. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности.

7. Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:

Основные положения когнитивной психотерапии были сформулированы Беком независимо от Эллиса, который в 50-е годы разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как самостоятельный метод когнитивная психотерапия сформировалась уже позднее - в 60-е годы.

Этот метод представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными навыками, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает мысль (когниция).

Подобно рационально-эмоциональной психотерапии, когнитивная психотерапия исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S - О - R (стимул - реакция с промежуточной переменной О, включающей прежде всего когнитивную переработку воспринятого). Когнитивная психотерапия исходит из положения, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. Под аберрацией мышления Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью метода является исправление неадекватных когниций. Считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте. Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными - таковы главные задачи.

Когнитивная психотерапия наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. Она предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение метода о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции когнитивной психотерапии. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм - два полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру - залог успешности психотерапии.

Важная задача начального этапа - сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам.

При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, которое и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень.

Следующий этап - осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях когнитивной психотерапии с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией - обработкой сигналов первого уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся оценочных когниций - неадаптивных правил. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивных когниций может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиваться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей». Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать. Обычно в значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Опознание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта, представить его в более развернутом виде.

Метод «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная Эллисом, и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, то есть обозначит В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Следует вновь подчеркнуть, что в когнитивной психотерапии признается существование неадаптивных когниции как в образной, так и в вербальной форме.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением.

Больной рассматривает свои неадаптивные когниции, как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности - безопасности и боли - удовольствия. Ось опасности - безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности - безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли - удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций врач-психотерапевт помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами. Задача психотерапевта - помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к долженствованию (имеющие характер «тирании необходимости», по Хорни). Понимание общей стратегии помогает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения больного должен носить достаточный, но не избыточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, самопорицаний, установление всего диапазона правил, объясняющих появление соответствующей симптоматики, вызвавшей обращение пациента.

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами - следующие этапы когнитивной психотерапии. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.

Бек Аарон родился в 1921 г. в Провиденсе, штат Родайленд, США, в семье украинских эмигрантов. В школе проявлял незаурядные способности к академическим наукам. Окончил университет Брауна и Йельскую медицинскую школу. Изначально его привлекала неврология, но во время резидентуры он перешел в психиатрию. Исследуя психоаналитическую теорию депрессий и будучи неудовлетворенным теорией Фрейда, начал разработку собственного подхода к депрессиям и их лечению. Вместо поиска бессознательной мотивации объяснял возникновение потока мыслей и снов исходя из концепции самости. При депрессии когниции (мысли и образы) имеют склонность становиться негативными. Индивид видит себя неудачником, мир карающим, а будущее бледным и даже безнадежным. Так зародилась когнитивная модель депрессии, а терапия, сфокусированная на этих когнитивных процессах, зарекомендовала себя как высокоэффективный психотерапевтический метод.

Теоретические основы
Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и слова людей о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.

Когнитивная модель основана на восьми принципах. Эти принципы перечисляются ниже (Beck, 1987b, pp. 150-151) с подробными комментариями.

1. Способ структурирования индивидами ситуаций определяет их поведение и чувства. Наша интерпретация событий является своеобразным ключом, чрезвычайно значимым в когнитивной терапии. Основываясь на своих интерпретациях, мы чувствуем и действуем; люди реагируют на события посредством приписываемых им смыслов (Beck, 1991a). Разные интерпретации события могут привести к различным эмоциональным реакциям на одни и те же ситуации как различных людей, так и одного и того же человека в разное время. "Идея заключается в том, что конкретный смысл события определяет эмоциональный отклик на него, что и составляет ядро когнитивной модели эмоций и эмоциональных расстройств" (Beck, 1976, р. 52).
Эмоциональные и поведенческие реакции, таким образом, не являются прямыми или автоматическими ответами на внешние стимулы. Напротив, стимулы обрабатываются и интерпретируются внутренней когнитивной системой. Значительные расхождения между внутренней системой и внешними стимулами могут привести к психологическим расстройствам. В промежутке между внешним событием и определенной реакцией на него возникают соответствующие мысли. Возникающие у пациентов мысли часто отражают негативные мысли или негативное отношение к прошлому, настоящему и будущему (Beck, 1983). Хотя пациенты обычно не сознают или игнорируют эти мысли и, как следствие, не сообщают о них, можно научить их выявлять эти мысли еще до возникновения эмоций.
Эти мысли получили название "автоматических". Автоматические мысли специфичны и дискретны, возникают в укороченном виде, не являются следствием размышлений или рассуждений, относительно автономны и непроизвольны, при этом пациент считает их вполне обоснованными, даже если они представляются окружающим нелепыми или противоречат очевидным фактам (Beck & Weishaar, 1989).
"Внутренние сигналы в словесной или визуальной форме (например, автоматические мысли) играют значительную роль в поведении. То, как человек инструктирует себя, хвалит и критикует, интерпретирует события и строит предположения, не только характеризует нормальное поведение, но и проливает свет на внутренние проявления эмоциональных расстройств" (Beck, 1976, р. 37).

2. Интерпретация представляет собой активно протекающий, непрерывный процесс, который включает оценку внешней ситуации, возможностей справиться с ней, возможных выгод, рисков и затрат, связанных с различными стратегиями. Интерпретация является сложным, длительным процессом. При этом учитывается целый ряд разнообразных факторов. Мы принимаем в расчет требования внешней ситуации, какие у нас возможности справиться с ней, а также какие стратегии мы можем использовать в данном случае.
Критическая переменная в этом процессе интерпретации - это наши "частные владения" (personal domain ), в центре которых располагается "Я" или Я-концепция. "Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, истощающие, угрожающие или посягающие на его владения" (Beck, 1976, р. 56). Печаль возникает в результате ощущения утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения. Ощущение или ожидание приобретения ведет к эйфории , или возбуждению . Угроза физическому или психологическому благополучию или утраты чего-либо значимого вызывают тревогу . Гнев является следствием ощущения прямого нападения, намеренного или непреднамеренного, или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида. Человек относится к нападению со всей серьезностью и фокусирует внимание скорее на незаслуженной обиде, чем на понесенном ущербе. Если представления, ведущие к появлению печали, эйфории, тревоги или гнева, сопряжены с искажением реальности, они способны привести к депрессии, мании, тревожным реакциям или параноидным состояниям.

3. Каждый индивид обладает специфической восприимчивостью и уязвимостью, что ведет к психологическому дистрессу. Все мы разные; то, что серьезно расстраивает одного, может показаться безразличным другому. Каждый из нас имеет собственные уязвимые места. Уязвимость, которая имеет тенденцию инициироваться определенными стрессорами, может привести к дистрессу.

4. Некоторые различия в индивидуальной восприимчивости, или уязвимости объясняются базовыми различиями в личностной организации. Концепции автономной личности и социотропной личности объясняют эти различия (см. Beck, 1983; Beck, Epstein & Harrison, 1983). Эти две концепции отражают новое дополнение (Haaga, Dyck & Ernst, 1991) к представлениям Бека о страдающих депрессией пациентах. Как отмечал сам Бек (Beck, 1991a, р. 370),
"пациенты, придающие большое значение автономии (собственным успехам, мобильности, личным удовольствиям), склонны к депрессии под действием "автономного стрессора", например неудачи, скованности или вынужденной подчиненности. Пациенты, более всего ценящие близость, зависимость и взаимность (социотропы), обладают повышенной чувствительностью и склонны к депрессии после "социотропных травм", например социальной депривации или отвержения" (Beck, 1983).
Таким образом, основная идея состоит в том, что личность может быть уязвима и более всего реагирует на определенные стрессоры - автономная личность откликается на автономные стрессоры, а социотропная - на социотропные.

5. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. "Примитивная эгоцентрическая когнитивная система активируется, когда индивид определяет, что под угрозой находятся его жизненные интересы" (Beck, 1987b, p. 150). Когда это происходит , возникают различные негативные последствия - формулируются крайние, экстремистские суждения, возникает проблемное мышление, нарушается способность к рассуждению и концентрации внимания.

6. Психологические синдромы, такие как депрессия и тревожные расстройства, состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Гиперактивные схемы представляют собой гиперактивные убеждения, негативные по тону и содержанию. Каждый психологический синдром, будь то депрессивное или личностное нарушение, имеет собственный уникальный набор характеризующих его убеждений; каждый синдром имеет собственный когнитивный профиль (Beck, 1976; Beck et al, 1979; Beck et al, 1990). Например, мысли страдающего депрессией индивида, помимо всего прочего, вращаются вокруг утраты, мысли пациента с тревожным расстройством фокусируются на угрозе и опасности, а мысли при личностном расстройстве концентрируются на отвержении, собственных потребностях или
ответственности (в зависимости от типа личностного расстройства).

7. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Поскольку стресс негативно влияет на нормальную деятельность когнитивной системы индивида и может нарушить его способность рассуждать (см. принцип 5), неудивительно, что стрессовые взаимодействия формируют порочный круг. Следующий пример (Beck, 1991a, р. 372) иллюстрирует данный принцип.
"Очевидно, психологические системы страдающего депрессией индивида продолжают взаимодействовать с таковыми других людей даже после возникновения депрессии. Так, страдающая депрессией жена может интерпретировать фрустрацию мужа от невозможности ей помочь как признак отвержения (когниции мужа: "Я ничем не могу ей помочь"; когниции жены: "Он не обращает на меня внимания, поскольку ему все равно"). Жена реагирует усилением отстраненности, что в свою очередь ведет к прекращению поддержки со стороны мужа" (Beck, 1988).
Таким образом, страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа, приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и о своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, ее неадаптивные когниции еще более усиливаются.

8. Индивид будет демонстрировать сходную соматическую реакцию на угрозу, независимо от того, физическая это угроза или символическая. Угроза может быть физической (например, физическое нападение) или символической (например, вербальное нападение). Индивид реагирует на угрозу, независимо от ее характера, определенными соматическими проявлениями. Например, наиболее вероятными реакциями на физическую и вербальную угрозу являются тревога, страх, гнев или их сочетание.
Бек (Beck, 1991a) отметил, что многие ошибочно приписывают его теории утверждение, что в основе психологических нарушений лежат когниции. Вместе с тем, говоря о депрессии, Бек (Beck, 1987a) делает следующее заявление: "Совершенно необоснованно утверждать, что "когниции вызывают депрессию". Такое утверждение сродни тому, что "галлюцинации вызывают психоз"" (р. 10). Таким образом, "девиантные когнитивные процессы внутренне присущи депрессивному расстройству, однако не являются его причиной или следствием" (р. 10). И далее: "Я полагаю, что не имеет смысла говорить о причине аффективных расстройств" (Beck, 1983, р. 267). Существует множество предрасполагающих и проистекающих факторов, которые вносят свой вклад в аффективное расстройство, эти факторы могут выступать в различных сочетаниях, провоцируя расстройство, причем вклад каждого из них в развитие расстройства сильно варьирует. Некоторые из этих предрасполагающих факторов включают травмы развития, соматические заболевания, неадекватные личные переживания и непродуктивные когнитивные стереотипы. А предрасполагающие факторы могут включать тяжелые внешние стрессы, хронические внешние стрессы и специфические внешние стрессы.

Особенности когнитивной психотерапии:
Когнитивный терапия наиболее подходит тем, кто обладает способностью к интроспекции и рефлексии, а также может здраво рассуждать о своей жизни за пределами проблемной сферы. Терапия фокусируется на том, чтобы помочь пациенту преодолеть слепые пятна, нечеткое восприятие, самообман и ошибочные суждения. Поскольку эмоциональные реакции, в результате которых пациент пришел к терапии, являются результатом ошибочного мышления, они ослабляются после коррекции мышления. Когнитивная терапия помогает пациентам воспользоваться методами решения проблем, которые хорошо известны им по нормальным периодам жизни. "Формула лечения довольно проста: психотерапевт помогает пациенту выявить ошибки мышления и освоить более реалистичные способы формулирования своих переживаний" (Beck, 1976, р. 20). Этот подход понятен пациентам, уже имевшим опыт исправления ошибок и коррекции заблуждений.

Основные объекты когнитивной психотерапии:
Автоматические мысли . Поскольку автоматические мысли оказывают влияние на наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они могут оказаться источником проблем, психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлению автоматических мыслей. Прежде всего надо рассказать пациентам о том, что между событием и их реакцией на него возникает мысль. Как только пациенты усвоят эту концепцию, можно научить их выявлять эти вклинивающиеся мысли, например: "Что произошло после того как вы потеряли ключи от машины, и до возникновения у вас чувства гнева? Какие мысли возникли у вас в промежутке между этими двумя событиями?" Таким образом, научившись идентифицировать свои проблемные автоматические мысли, пациенты подходят к выявлению алогичного мышления (например, восприятие катастроф; утверждения типа "следует") и искажений реальности.
Правила. Как уже говорилось, правила представляют собой формулы и посылки, на основе которых мы судим о поведении других людей и окружающем мире, например: "Замечания авторитетных лиц = доминирование и унижение", а также выстраиваем стратегию собственных действий, например даем отпор воображаемым попыткам доминирования и унижения. Как показывают эти примеры, сами по себе правила могут стать источником проблем; вместе с тем они продолжают направлять наше поведение. В ходе терапии когнитивный психотерапевт стремится помочь пациентам в выявлении и изменении их неадаптивных правил.
Когнитивные ошибки. Поскольку пациенты склонны перерабатывать информацию ошибочно, есть смысл им это продемонстрировать. Кроме того, когда ошибочная переработка информации происходит достаточно часто и при разных обстоятельствах, тем более важно об этом знать. Таким образом, научившись выявлять когнитивные ошибки, избирательное внимание, произвольные суждения, сверхгенерализацию, преувеличение и преуменьшение, персонализацию и дихотомическое мышление, пациенты убеждаются в том, что сами ввергают себя в беду.

Ниже приведены несколько различных типов когнитивных ошибок (или искажений), которые систематически допускают клиенты. В статье приведены синонимы названий когнитивных искажений.

Сверхгенерализация (сверхобобщение, генерализация).
Из одного или нескольких изолированных случаев выводится общее правило или делается умозаключение, которое распространяется на широкий круг ситуаций. Это правило начинают применять, в том числе к ситуациям, не имеющим к нему отношения.
Пример: женщина после разочаровавшего ее свидания приходит к следующему выводу: «Все мужчины одинаковы. Меня всегда будут отвергать. Меня никто и никогда не полюбит».

Произвольное умозаключение (произвольные заключения).
Человек делает необоснованные или противоречащие фактам выводы.
Пример: мать, которая все время проводит с ребенком в конце особенного трудного дня приходит к заключению «Я— ужасная мать».

Выборочное абстрагирование (избирательная абстракция, избирательное абстрагирование, избирательное внимание).
Человек делает вывод на основании детали, вырванной из контекста, при одновременном игнорировании другой, более существенной информации.
Пример: муж заметил, что его жена в гостях много времени разговаривала с мужчиной. Это вызвало ревность, которая основывалась на убеждении: «Моя жена меня не любит». Суть этого искажения состоит в том, что человек судит о том, кто он есть, по своим неудачам.

Туннельное зрение (фильтр).
Туннельное зрение связано с выборочным абстрагированием. Люди воспринимают только то, что соответствует их настроению, хотя воспринимаемое событие может быть лишь частью гораздо более масштабной ситуации.
Пример: муж, который не видит ничего положительного, сделанного для него женой.

Преувеличение (переоценивание, магнификация) и преуменьшение (минимизация, недооценивание, обесценивание позитивного).
Неправильная оценка, рассмотрение себя, окружающих, конкретных событий или возможных их последствий как гораздо более или гораздо менее важных, значимых, сложных, позитивных, негативных или опасных, чем они есть на самом деле.
Пример преувеличения: «Оценка "три" говорит о том, что я неспособный».
Пример преуменьшения: «Мне удалось выполнить эту работу, но это вовсе не означает, что я способный», женщина с симптомами рака груди думает «Ничего страшного с моей грудью не происходит».

Катастрофизация (негативные предсказания).
Это один из видов преувеличения. При этом искажении человек предсказывает события будущего исключительно негативно, без учета более вероятных исходов.
Пример: «Если я стану хоть чуть-чуть нервничать, у меня произойдет сердечный приступ».

Персонализация (принятие на свой счет, атрибутивность).
Человек приписывает себе ответственность за поведение других или за определенные события или явления без учета более вероятных объяснений. Возможно, человек переоценивает степень, в которой события связаны с ним. Этот тип искажения может быть назван чрезмерной ответственностью. Это уверенность человека в том, что его ошибки и просчеты находятся в центре внимания окружающих. Наиболее очевидно это проявляется у параноидных и тревожных клиентов, которые часто полагают, что окружающие обсуждают их, хотя это не соответствует действительности.
Пример: человек видит идущего по противоположной стороне оживленной улицы знакомого, который не замечает его приветственного помахивания, и думает: «Я, должно быть, чем-то его обидел».

Дихотомическое мышление (черно-белое восприятие, мышление по типу «или — или», поляризованное мышление, абсолютизм).
Речь идет о склонности клиентов мыслить крайностями, делить события, людей, поступки на две противоположные категории, при отсутствии промежуточных значений. Это мышление, характеризующееся максимализмом. Говоря о себе, клиент обычно выбирает негативную категорию.
Пример: «возможны только полный успех или полное поражение», «люди только хорошие или только плохие».

Пристрастные объяснения.
Если отношения причиняют людям боль или радость, они склонны приписывать друг другу отрицательные/положительные чувства, мысли и действия. Люди могут с чрезмерной готовностью допускать, что за «оскорбительными» действиями партнера скрываются злые намерения или недостойные мотивы.
Пример: один из партнеров объясняет возникновение семейных проблем плохим характером другого партнера.

Субъективная аргументация (эмоциональное обоснование).
В основе субъективной аргументации лежит следующее ошибочное убеждение: если человек испытывает какую-то очень сильную эмоцию, эта эмоция оправданна. Это убеждение, что нечто правда только потому, что вы «чувствуете» (по сути верите) в это настолько сильно, что игнорируете или обесцениваете доказательства обратного.
Пример: «Мне многое удается на работе, но я по-прежнему чувствую себя неудачником».

Наклеивание (навешивание) ярлыков.
Эта ошибка совершается на базе пристрастных объяснений. Наделение себя или окружающих безусловными, глобальными характеристиками без учета того, что доказательства могут не соответствовать глобальной оценке. Люди постоянно приклеивают отрицательные или положительные ярлыки к своим действиям или действиям другого. При этом они остро реагируют на ярлыки, как будто эти ярлыки являются реальными вещами.
Пример: учитель делает вывод, что определенный ребенок «хулиган», и в каждой краже или порче имущества обвиняет этого ребенка.

Чтение мыслей.
Уверенность человека в том, что он знает мысли, чувства, мотивы окружающих или окружающие способны знать о его мыслях. При этом человек отказывается принимать во внимание другие, более вероятные возможности.
Пример: «Он думает, что я ничего не смыслю в этой работе».

Долженствование (мышление в стиле «я должен»).
Наличие четкой непреложной идеи о том, какими должны быть и как должны вести себя другие люди и каким должно быть собственное поведение. Если ожидания не оправдываются, человек воспринимает это как неудачу.
Пример: «Я должен во всем добиваться успеха».

Когнитивный сдвиг.
Речь идет о базовом изменении, которое происходит в мышлении клиентов. По мере формирования эмоционального расстройства у клиентов нарушается восприятие определенной информации.
Например, когнитивный сдвиг при депрессии, выражается в следующем: большая часть позитивной информации, касающейся индивида отметается (когнитивная блокада), в то время как негативная информация о себе с готовностью воспринимается. Когнитивный сдвиг часто имеет место и при других расстройствах.
Например, в случае тревожного расстройства, в фокусе оказывается «опасность», поэтому человек приобретает повышенную восприимчивость к опасным стимулам.

Обзор методов
Психотерапевт пытается прояснить искажения реальности, свойственные пациенту, его предписания себе и самообвинения, лежащие в основе дистресса, а также те правила, которые обусловливают все эти ложные сигналы в свой адрес. Психотерапевт опирается на методы решения проблем, которые ранее успешно применялись пациентами. Пациентов поощряют использовать имеющиеся у них способности к решению проблем с целью изменить подход к интерпретации переживаний и контролю действий. Когда пациенты осознают неадаптивность адресованных себе сигналов, они могут приступать к работе по их коррекции.
Распознавание неадаптивного мышления. "Термин "неадаптивные мысли" применяется к мышлению, которое нарушает способность справляться с жизненными переживаниями, что нарушает внутреннюю гармонию и вызывает неадекватные или чрезмерные болезненные эмоциональные реакции" (Beck, 1976, р. 235). Пациенты иногда не осознают полностью эти мысли, однако при поддержке и обучении вполне могут сфокусировать на них свое внимание.
Заполнение пробелов. Когда пациенты сообщают о событиях и своих эмоциональных реакциях на них, между стимулом и реакцией обычно существует пробел. Задача терапии - заполнить этот пробел. И вновь это достигается с помощью рекомендации пациенту сосредоточиться на мыслях, возникающих на фоне действия стимула и проявления реакции на него.
Дистанцирование и децентрализация. Дистанцирование предполагает процесс объективного анализа собственных мыслей. При этом неизбежно признание того, что автоматические мысли могут не отражать реальность, могут быть не вполне достоверными и могут быть неадаптивными.
Проверка правильности умозаключений. Хотя пациенты иногда способны отличить внутренние психические процессы от внешних стимулов, им все же необходимо освоить процедуры получения точных сведений. Прежде всего следует признать тот факт, что гипотеза не есть факт, а суждение не есть реальность. Опираясь на эти очевидные правила, психотерапевт помогает пациентам исследовать сделанные ими выводы, проверить их соответствие реальности.
Изменение правил. Терапия пытается заменить нереалистичные и неадаптивные правила более реалистичными и адаптивными. Правила обычно фокусируются на опасности/безопасности и боли/удовольствии . Пациенты склонны переоценивать опасности и риск, связанные с обычными ситуациями. Психосоциальные опасности служат источником большинства проблем. Страх унижения, критики, отвержения ставится под сомнение, и серьезные последствия этих потенциальных событий оспариваются. Завышенная оценка вероятности физического ущерба или смерти проверяется, что ведет к ее снижению.
Убеждения и установки могут играть роль правил. Вот некоторые правила, предрасполагающие людей к чрезмерной печали или депрессии.
1. "Чтобы быть счастливым, я должен быть успешным, популярным, богатым, известным..."
2. "Если я допускаю ошибку, то я некомпетентен".
3. "Я не способен жить без любви".
4. "Когда люди не соглашаются со мной, это значит, что они меня не любят".
Эти правила содержат крайнее мнение и не могут быть выполнены. В когнитивной терапии психотерапевт стремится точно определить правила, которыми руководствуется пациент, выяснить, как они могут привести к проблемам, а также предложить альтернативные правила, которые пациент может пожелать принять.
Таким образом, правила часто обозначаются как "долженствования" в том или ином виде. Вот несколько наиболее распространенных.
1. "Я должен быть щедрым, великодушным, смелым..."
2. "Я должен уметь переносить трудности".
3. "Я должен уметь разрешать любые проблемы".
4. "Я должен все знать и все понимать".
5. "Я никогда не должен уставать или болеть".
6. "Я всегда должен быть максимально эффективным".
Другие когнитивные техники. Помимо уже известных когнитивных техник, описанных Беком (Beck, 1976) лет 20 назад, были разработаны новые. Вот некоторые из них:
"а) шкалирование - предложение пациентам перевести свои крайние мысли в шкальные значения, что направлено против дихотомического мышления по типу или/или;
б) реатрибуция - определение ответственности за события или происшествия на основании анализа имеющихся фактов;
в) нарочитое преувеличение - необходимо взять конкретную идею или вывод и произвольно преувеличить, чтобы пациент более реалистично взглянул на происходящее и заметил проявления дисфункционального мышления;
г) декатастрофизация - помощь пациентам в противодействии мышлению в "наихудшем" направлении" (Beck et al., 1990).
Поведенческие техники. Когнитивный психотерапевт использует целый ряд поведенческих техник, в том числе домашнее задание, которое пациент выполняет вне терапевтических сессий; обучение методам релаксации; репетиции поведения и ролевые игры - предоставление пациентам возможности практиковать новые виды поведения и умений; тренинг ассертивности - обучение пациентов более уверенному поведению; контроль и планирование деятельности с использованием ежедневника чтобы определить, чем и когда занимается пациент, и соответственно с этим планировать стратегию лечения; градуированные по сложности задания - работа над выполнением заданий возрастающей сложности (от простых к более трудным), благодаря чему шансы на успех возрастают; воздействие в естественных условиях - обращение вместе с пациентом к проблемным ситуациям, наблюдение за мыслями, действиями и реакциями пациента в них, стремление помочь ему лучше справляться с реальными жизненными трудностями (Beck, 1987b; Beck et al., 1990).

В своей монографии «Когнитивная терапия и эмоциональное расстройство» (1976) А. Бек высказывает принципиально новый подход к коррекции эмоциональных нарушений, отличный от традиционных школ психоанализа и поведенческой терапии.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Клиента учат возможности увидеть в себе индивида, склонного рождать ошибочные идеи, но и способного отказаться от ошибочных идей или их исправить. Только определив или исправив ошибки мышления, клиент может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.

Главная идея когнитивной психокоррекции А. Бека состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. В результате рождаются программы поведения. Человек выживает, получая информацию из окружающей среды, синтезируя ее и планируя действия на основе этого синтеза, т.е. вырабатывая самостоятельно программу поведения.

Программа может быть нормальной (адекватной) или неадекватной. В случае когнитивного сдвига в переработке информации начинает формироваться аномальная программа. Например, получив определенный опыт в некоторых жизненных ситуациях, люди начинают тенденциозно интерпретировать свой опыт: человек, для которого идея возможной внезапной смерти имеет особое значение (в связи с тем, что он потерял кого-то из близких родственников), может, пережив угрожающий эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигнал наступающей смерти. У него развивается тревожное состояние,

которое может перерасти в болезненно-тревожное, при этом его программа поведения активируется программой выживания. Из всего поступающего потока информации будут выбираться «сигналы опасности» и блокироваться «сигналы безопасности». И в результате на относительно незначительные стимулы клиент начинает реагировать как на сильную угрозу, отвечая эмоционально и поведенчески неадекватно.

Активированная программа за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно воспринятых и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т.д. Когда это случается, человек начинает испытывать симптомы тревоги, депрессии или паники.

А. Бек считает, что у каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место — «когнитивная уязвимость». Именно она располагает человека к психологическому стрессу.

Личность (по А. Беку) формируется схемами или когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения. Эти схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. Каждый человек формирует собственную концепцию себя, других, мира и концепцию своего существования в мире. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом человека и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей, позиций.

Схемы являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными при действии специфических стимулов, стрессов или обстоятельств. Схемы могут быть как адаптивными, так и дисфункциональными. Например, в «когнитивную триаду депрессии» входят:

Негативное представление о себе («Я неприспособленный, никчемный, всеми отверженный неудачник»);

Негативный взгляд на мир (клиент убежден, что мир предъявляет чрезмерные требования к нему и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей и что в мире нет ни удовольствия, ни удовлетворения);

Нигилистический взгляд на будущее (клиент убежден, что переживаемые им трудности непреодолимы. Из ощущения полной безнадежности рождаются суицидные мысли).

Таким образом, эмоциональные нарушения и поведенческие расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными

процессами (в которых в качестве промежуточных переменных выступает мысль-когниция).

Психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. (Под аберрацией мышления А. Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации, которые искажают видение объекта или ситуации.) Искаженные когниции, т.е. когнитивные искажения, являются причиной ложных представлений и самосигналов и, как следствие, неадекватных эмоциональных реакций.

Когнитивные искажения — это систематические ошибки в суждениях под влиянием эмоций. К ним относятся

1. Персонализация — склонность интерпретировать событие в аспекте личных значений. Например, люди с повышенной тревожностью считают, что многие события, совершенно с ними не связанные, касаются их лично или направлены против них лично. Так, встретив хмурый взгляд прихожего, клиент думает: «Он чувствует ко мне отвращение. Все при виде меня чувствуют отвращение». Таким образом, клиент переоценивает как частоту, так и степень отрицательных чувств, которые он вызывает у других людей.

2. Дихотомическое мышление. Невротизированный клиент склонен мыслить крайностями в ситуациях, задевающих его чувствительные места, например самооценку, при вероятности подвергнуться опасности. Событие обозначается только в черных или белых красках, только как хорошее или плохое, прекрасное или ужасное. Такое свойство называется дихотомическим мышлением. Человек воспринимает мир только в контрастных красках, отвергая полутона, нейтральное эмоциональное положение.

3. Выборочное абстрагирование (извлечение). Это концептуализация ситуаций на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке молодой человек начинает ревновать свою девушку, которая склонила голову к другому человеку, чтобы лучше его расслышать.

4. Произвольные умозаключения — бездоказательные или даже противоречащие очевидным фактам умозаключения Например, работающая мать в конце тяжелого рабочего дня делает вывод: «Я — плохая мать».

5. Сверхгенерализация — неоправданное обобщение на основе единичного случая. Например, клиент сделал ошибку, но думает: «Я всегда все делаю неправильно». Или после неудачного свидания женщина делает вывод: «Все мужчины

98 одинаковы. Они всегда будут ко мне плохо относиться. У меня никогда ничего не получится в отношениях с мужчинами».

6. Преувеличение (катастрофизация) — преувеличение последствий каких-либо событий. Например, клиент думает: «Если эти люди обо мне плохо подумают — это будет просто ужасно!»; «Если я буду на экзамене нервничать — я обязательно провалюсь и меня сразу выгонят».

99 Этапы когнитивной коррекционной работы

1. Сведение проблем — идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины и их группировка. Это касается как симптоматики (соматической, психологической, патопсихологической), так и собственно эмоциональных проблем. При этом достигается укрепление мишеней коррекционного воздействия.

Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи, который и запускает всю цепь символов.

2. Осознание и вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности.

Неадаптивная когниция — это любая мысль, вызывающая неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющих решение какой-либо проблемы. Неадаптивные когниций носят характер «автоматических мыслей»: возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно. Для клиента они имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. «Автоматические мысли» непроизвольны, не привлекают внимания клиента, хотя и направляют его поступки.

Для распознавания неадаптивных когниций используется прием «коллекционирование автоматических мыслей».

Клиенту предлагается сосредоточиться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации (или сходной с ней). Сфокусировавшись на автоматических мыслях, клиент может распознать их и зафиксировать. Обычно вне проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у людей, страдающих фобиями. Опознавание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного (как в телеграмме) варианта представить его в более развернутом виде.

3. Отдаление — процесс объективного рассмотрения мыслей, при котором клиент рассматривает свои неадаптивные когниции как обособленные от реальности психологические явления.

После того как клиент научился идентифицировать свои неадаптивные когниции, ему необходимо научиться рассматривать их объективно, т.е. отдалиться от них.

Отдаление повышает способность клиента проводить границу между мнением, которое надо обосновать («я считаю, что…») и неопровержимым фактом («я знаю, что…»). Отдаление развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Путем обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей клиентом психолог облегчает дистанцирование клиента от них, формирует у него навык видения в них гипотез, а не фактов. В процессе отдаления клиенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

4. Изменение правил регуляции правил поведения.

Для регуляции своей жизни и поведения других людей клиенты используют правила (предписания, формулы). Эти системы правил в значительной степени предопределяют обозначения, истолкование и оценку событий. Те правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для клиента.

Для того чтобы у клиента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность.

Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности — безопасности и боли — удовольствия. Ось опасности -безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия

1 «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче клиент проецирует на восприятие его другими.

Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности -безопасности, сводятся к восстановлению у клиента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли — удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим.

Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций психолог помогает клиенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что клиент был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами.

Классификация поведенческих правил

Правила, формулирующие ценностные установки, вызывающие определенные стимулы, которые субъективно воспринимаются по-разному, порождают у клиентов положительные или отрицательные эмоции (например: «Немытые овощи канцерогенны»).

2. Правила, связанные с воздействием стимула (например: «После развода все будет по-другому»).

3. Поведенческие оценки (например: «Так как я заикаюсь, никто меня не слушает»).

4. Правила, связанные с эмоционально-аффективным опытом личности (например: «При одном воспоминании об экзамене у меня появляется дрожь в спине», «У меня нет больше надежды»).

5. Правила, связанные с воздействием реакции (например: «Я буду более пунктуальным, чтобы не вызвать гнева шефа»).

6. Правила, связанные с долженствованием и возникающие в процессе социализации личности (например: «Человек должен получить высшее образование, чтобы быть счастливым»).

1 5. Перемена отношения к правилам саморегуляции.

6. Проверка истинности правил, замена их новыми, более гибкими. Первоначально желательно использовать навыки продуктивного решения проблем

клиентом в непроблемной сфере, а уже генерализовать эти навыки в эмоционально-проблемную сферу.

Цели коррекции. Основная цель — исправление неадекватных когниций, осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными.

Задачи психолога.

Научить клиента осознавать связи между когнитивными схемами, аффектами и поведением. Научить заменять дисфункциональные мысли более реалистическими интерпретациями.

Идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.

Позиция психолога. Поскольку А. Бек считает, что психолог и клиент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когнитивные схемы клиента, то это процесс двусторонний и он является партнерским. Поэтому между клиентом и психологом должны складываться партнерские отношения. Интерпретации или предположения клиента рассматриваются психологом как гипотезы, нуждающиеся в проверке и подтверждении.

Требования и ожидания от клиента. От клиента ожидается принятие базисного положения когнитивной теории о зависимости эмоций от мышления. Установление отношений партнерства с психологом требует от клиента высокой активности, ответственности, отсутствия «психологического иждивенчества». Слепая вера в психолога и повышенный скептицизм клиента — два полюса негативного отношения к предстоящему взаимодействию. Для успешности коррекционных воздействий необходимо перед началом мероприятий привести подобные позиции к центру.

102 Техники

1. «Сократовский диалог». Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной психокоррекции. Психолог тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения. Цель постановки этих вопросов сводится к следующему:

Прояснить или определить проблемы клиента;

1. помочь клиенту идентифицировать мысли, образы, предположения;

Изучить значения событий для клиента;

Оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.

На основании ответов на выстроенные вопросы клиент приходит к определенным логическим заключениям. Вопросы ставятся таким образом, чтобы подвести его к неизбежному выводу и чтобы при этом клиент не прибегал к психологическим защитам. То есть, чтобы клиент мог посмотреть на свои предположения с другой точки зрения таким образом, чтобы психологические защиты не мешали осознанию этого другого положения.

2. «Заполнение пустоты». Метод используется, когда уровень испытываемых эмоций носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, нечетки, недостаточно оформлены.

Для выявления неосознаваемых мыслей пациента клиенту предлагают заполнить следующую последовательность: А > В > С.

А > — какое-нибудь событие.

С > — эмоциональная реакция клиента на событие.

B > — мысли клиента, связывающие эти два события.

Клиента учат наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакций на них (С). Клиенту необходимо заполнить пустоту в своем сознании (В), которое является связующим звеном между Ли С. В- это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С.

Например, увидев на улице давнего знакомого, клиент почувствовал грусть и печаль. А — встреча с человеком; С- печаль; В- когниция, связывающая эти два события. Далее клиент объясняет: «Увидев этого человека, я подумал, что, возможно, он меня не узнает или скажет, что я плохо выгляжу, или грубо ответит и это меня огорчит. После этого возникло чувство печали». После того как связь между событием и эмоциональной реакцией вскрыта клиентом, психолог может на основании полученных данных выдвинуть гипотезу и представить ее для обсуждения (подтверждения) клиенту.

Клиент имеет право согласиться или не согласиться с психологом и найти более точные формулировки своих убеждений. Как только убеждение идентифицировано, оно открыто для модификации. Модификация убеждения осуществляется следующими способами:

1. психолог может спросить у клиента, является ли убеждение разумным;

Может попросить клиента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения;

Психолог может попросить клиента предоставить доказательства, факты, противоречащие этому убеждению (т.е. опровергнуть его).

3. Декатастрофизация (техника «что… если»). Техника предназначена для исследования действительных фактических событий и последствий, которые в представлении клиента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает клиентам справиться с последствием события, сопряженного со страхом.

В беседе с психологом рассматривается ситуация, которая пугает клиента и воспринимается им как катастрофическая. Психолог задает клиенту вопрос: «А что будет, если эта ситуация наступит?» Клиент перечисляет возможные последствия этой ситуации. Психолог повторяет вопрос: «А что будет, если… ?» При рассмотрении всех последствий ситуации клиент приходит к выводу о том, что ситуация не настолько значима, как представлялась ему в самом начале беседы.

4. Когнитивная реатрибуция. Методика представляет собой последовательность действий с целью изменения патологизируюших клиента автоматизированных (навыков) «цепочек мыслей», направлена на проверку правильности убеждений клиента. Психолог и клиент рассматривают альтернативные причины событий. Техника реатрибуции предполагает проверку реальности и исследование всех фактов, которые повлияли на возникновение ситуации. Она включает следующие приемы:

1. Проверку наполненности когниций клиента реальным содержанием. Осуществляется переход к более содержательному и многостороннему представлению об объекте патологизирующей клиента цепочки суждений (своем «Я», сфере деятельности, взаимоотношениях с другим человеком и т.п.).

2. Выявление несостоятельности представлений клиента о причинах патологизирующей его цепочки суждений. Объектом воздействия на этой стадии являются здравые суждения, которыми клиент привычно обосновывает свое чувство вины, тревогу, неполноценность, проявления агрессивности.

3. Закрепление новых атрибуций (в дискуссии, ролевой игре, в повседневной жизни).

104 В коррекционной практике методика применяется при депрессивных неврозах, реактивных депрессиях, фобиях, истерических реакциях, зависимостях (наркотики, алкоголь). Противопоказано применение при психотических нарушениях.

5. Переформулирование. Техника, предназначенная для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. Клиенту предлагается сформулировать проблему по-новому, с тем, чтобы она получила конкретное и специфическое звучание. Например, человеку, который считает: «Никто не обращает на меня внимание», — предлагается переформулировать проблему: «Мне нужно эмоциональное тепло. Я его не получаю. Поэтому мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились».

6. Децентрализация. Метод освобождения клиента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий. Для проверки искаженных убеждений клиента ему предлагается провести поведенческие эксперименты.

Например, один клиент считал, что во время совещания все за ним наблюдают, замечают его неуверенность, поэтому он предпочитал молчать, не высказываться. Из-за этого у него были проблемы с руководством. Клиенту было предложено понаблюдать за окружающими вместо того, чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он понаблюдал за сотрудниками, то увидел, что одни люди слушают выступающего, другие -что-то пишут, третьи- мечтают. Он пришел к выводу, что другие озабочены своими делами, а не отношением к нему. И его отношение к себе изменилось.

7. Проверка гипотезы. Клиент, находящийся в эмоционально неустойчивом состоянии, имеет свою гипотезу, объясняющую такое его состояние. Психолог просит

привести конкретные факты, объясняющие данную гипотезу. При этом нельзя пользоваться обобщающими ярлыками, неясными терминами и неопределенными понятиями.

Например, клиент утверждает, что он плохой учитель. Психолог просит привести факты, аргументы в пользу такого заключения. При рассмотрении этих аргументов может выясниться, что не учтены какие-то стороны деятельности. После этого клиента просят привести факты обратной связи: мнения родителей, суждения, отзывы учеников, коллег по работе, которые должен добыть сам клиент. После рассмотрения всех фактов в совокупности клиент приходит к выводу, что на самом деле он не такой плохой, как ему казалось и его мнение о себе ошибочно.

1 8. Планирование деятельности. Эта процедура сводится к тому, что клиента просят составить распорядок дня, наметить план той или иной деятельности и выставить оценки степени удовлетворения от этой деятельности, используя шкалу от 0 до 10 баллов. Заполнение таких распорядков дня и последующий их анализ с психологом приводит к тому, что клиент убеждается в том, что он в состоянии контролировать свое поведение. И его эмоциональная оценка этой деятельности зависит от целого ряда факторов, что приводит к изменению эмоционального отношения к себе и к той деятельности, которой он занимается.

Например, те клиенты, которые считают, что они находятся постоянно в тревожном состоянии, видя свою оценку разных видов деятельности, убеждаются в том, что сила эмоционального напряжения варьирует в зависимости от времени дня или выполняемой работы и что на самом деле их переживания не так глубоки, как им представлялось до заполнения этого распорядка.

Интегративная психотерапия Александров Артур Александрович

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия