Сухожилия на пръстите. Увреждане на сухожилията на флексора и екстензора на пръстите. Диагностика, принципи на лечение Обвивка на сухожилията на флексора и система на скрипец на пръста

Травмите на екстензорните сухожилия на едно или друго ниво са доста чести. Причините са порезни и прободни рани, смачкване на меки тъкани на гърба на ръката и пръстите, огнестрелни рани и др. Спонтанните разкъсвания на сухожилия при млади хора са изключително редки и най-често са свързани с екстремно претоварване или дегенеративни заболявания.

Диагностиката е достъпна за хирург с всякаква квалификация. Пример е повредата на Segond,a. Нараняването в областта на дисталната интерфалангеална става е придружено от флексия на нокътната фаланга, липса на активно удължаване и стабилизиране и пречи на ежедневието.

Увреждането на сухожилията на екстензора на нивото на проксималната интерфалангеална става се характеризира с позиция, описана като "лебедова шия", "двойна контрактура на Weinstein" и др. Причинява се от нарушение на координацията на екстензорния сухожилие-апоневротичен апарат: когато централната част на екстензора е повредена, страничните части огъват средната фаланга и изправят нокътя. Пръстът придобива „грациозна поза“ под формата на две завои - в дисталните и проксималните интерфалангеални стави.

Увреждането на дланта и китката е придружено от увисване на пръста, който придобива „тъжен“ вид. Първоначалното ниво на флексорния тонус увеличава грозотата на външния вид на увредения пръст.

Увреждането на екстензорите на китката (радиални или лакътни) може да се определи на пръв поглед чрез загубата на съответния тип движения на ръцете.

Всяка от описаните по-горе щети може да бъде затворена или отворена. Лечението на жертви с някои видове наранявания може да се извършва амбулаторно.

КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА УВРЕДИ НА СУХОЖИЛИЯТА НА РАЗГЪЖАТЕЛИТЕ НА ПРЪСТИТЕ

При пресни затворени разкъсвания на сухожилията на екстензора на пръста се извършва външна фиксация с помощта на шини (Vogt, Rozov, Weinstein, Volkova, Usoltseva, Bunnell, a, Hainzl, a, Boygakovskaya, W. Link и др.). Всички те изискват пълно удължаване на нокътната фаланга и умерена флексия на средната (за облекчаване на напрежението в страничните части на екстензора).

Известен е и метод за ранна фиксация на пръст с тел на Киршнер в позиция „писеща писалка“ (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Korshunov, 1988 и др.).

Ефективността на консервативните методи за лечение на дистални разкъсвания на екстензорните сухожилия (както и централната част на екстензорното сухожилие) не надвишава 50%.

Причините за ниската ефективност на лечението са: липсата на успешни дизайни, невъзможността да се държи пръстът в една строго определена позиция в продължение на 5-6 седмици и забавеното прилагане на фиксираща превръзка.

ПЪРВИЧНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СУХОЖИЛИЯТА НА РАЗГЪЖАТЕЛИТЕ НА ПРЪСТИТЕ.

Въпреки относителната простота на техниката за възстановяване на екстензорното сухожилие, една трета от хирургичните интервенции завършват с незадоволителни резултати.

Основни техники за възстановяване на увредени екстензорни сухожилия на всички нива.

Ниво на нокътната фаланга.

Повреда на Segond,a. Отделяне на част от нокътната фаланга заедно с екстензорния мускул. Трябва да се ремонтира спешно чрез повторно поставяне на сухожилие.

Ориз. 1 Фиксиране на сухожилието на екстензора към нокътната фаланга.

Методика: щиков или ъглов разрез в областта на нокътната фаланга. Сухожилието на екстензора се зашива със здрава нишка и се фиксира транскостно или към бутон към върха на пръста, или към нокътната фаланга. Необходимо е да се гарантира, че костният фрагмент заема своето място.

1. Разкъсване на ниво дистална интерфалангеална става.

Има няколко техники за възстановяване на сухожилията на екстензора на това ниво. Ще дадем само основните. Достъпът за всички техники е Z-образен или байонетно-образен дорзален кожен разрез.

а) Вътрешна потопяема заварка тип Lange

Лесно се прилага и има добри функционални резултати. Относителен недостатък са разкъсванията по време на развитието на движенията в ранния следоперативен период;

b) Bennell intra-barrel проходен шев с динамична тяга.

Надежден шев при наранявания на сухожилията с къс периферен сегмент. Позволява прилагането на динамични натоварвания. Недостатък – рани от залежаване на меките тъкани на върха на пръста от мънисто (копче);

в) Вътрешен проходен шев с фиксация към нокътната фаланга.

Ориз. 2 Схема на интра-трунк през шев с фиксиране към нокътната фаланга

Оптималният метод за зашиване на екстензори. Позволява лечение без външна имобилизация с ранно натоварване, даващо добри резултати. Недостатък: изисква известно умение при леене. Необходимо е внимателно боравене с нокътната фаланга, за да се избегне разцепването й.

г) Вътрешен шев с напречна фиксация към нокътната фаланга.

Ориз. 3 Схема на вътрешностволов шев с напречна фиксация към нокътната фаланга

Предимствата на шева са запазването на нокътната матрица и липсата на деформация на ноктите в бъдеще. Характеристика – изисква определени умения в наслагването; Освен това е необходима нишка със значителна здравина.

Ниво на средната фаланга.

а) Обикновен вътрешен шев. Двата края на екстензорните сухожилия се зашиват по Казаков и Фриш. Краищата на нишките са завързани по страничните повърхности на екстензора.

б) Седалков шев в случай на увреждане на централната част на екстензорните сухожилия (Volkova A.M., 1991) (фиг. 4).

Фиг.4 Седалков шев.

Централната част на сухожилията на екстензора се зашива с непрекъснат шев. Конците не се отрязват, със свободните си краища се зашиват страничните части и дорзалната апоневроза и конецът се връща в централния сноп, където се завързва в началото на шева.

Един от най-ефективните начини за възстановяване на екстензорите. Позволява ви да започнете да развивате движения рано.

в) Изолирано възстановяване и на трите части на сухожилията на екстензора.

Ориз. 5 Изолиран шев на три части на сухожилието на екстензора.

При тежки наранявания на гърба на пръстите се увреждат и трите части. По правило такова увреждане на сухожилията не е изолирано и се комбинира с увреждане на ставата или костите, които образуват ставата.

И трите части подлежат на реставрация. При прилагане на шев на сухожилие трябва да се внимава нишката да не се простира върху плъзгащата се повърхност на фалангата или ставната капсула. Възлите се завързват отвън, ако не е възможно да се потопят вътре в ствола на сухожилието.

Методът дава добри резултати само при правилно проведено рехабилитационно-възстановително лечение и разумен метод за възстановяване на двигателната активност.

Недостатъците на този метод включват:

1 - влошаване на прогнозата при наличие на костни фрактури;

2 - масивни белези, блокиращи движенията;

3 – дълги периоди на рехабилитационно лечение.

Ниво на основната фаланга и метакарпалните кости

а) Увреждане на централната част на сухожилията на екстензора.

Проста форма на нараняване. Възстановяването се извършва чрез прилагане на вътрестволен сухожилен шев.

Фиг.6 Опция за повреда

Ориз. 7 Интратрунков сухожилен шев на централната част на сухожилието

В случай, че раната е разположена над ставата, често се наблюдават дефекти в задържащите междусухожилни стави и ставната капсула. Всички тези структури подлежат на задължително възстановяване (конци, пластмаса), в противен случай са възможни дислокации на сухожилията при опит за огъване на пръстите.

б) Увреждане на страничната част на сухожилията на екстензора.

Възстановяването не е трудно, но ако възстановяването бъде отказано, неизбежно се получава дискоординация на движението на екстензията.

Резултатите от първоначалното отстраняване на повреди винаги са по-добри от старите.

Увреждане на сухожилията на нивото на екстензорния лигамент и долната трета на предмишницата.

Изолирани наранявания на сухожилията в екстензорния канал са редки. Близкото им разположение води до множество наранявания на сухожилията в резултат на нараняване. За постигане на благоприятен функционален резултат е необходимо разрязване на екстензорния лигамент и последващо възстановяване с удължаване. В противен случай образуваните белези няма да позволят възстановяването на подвижността на всички сухожилия.

Всяко от увредените сухожилия, след идентифициране на краищата, подлежи на възстановяване. Прилага се силен, постоянен шев с помощта на синтетични конци. Отделно трябва да се има предвид увреждането на екстензорите на 1-ви пръст и абдукторния дълъг мускул. Те лесно се откриват в раната, тъй като краищата на сухожилието не могат да се движат на значително разстояние поради особеностите на анатомията на остеофиброзните канали, структурата на капсулата и връзките на метакарпофалангеалните и интерфалангеалните стави.

Фиг. 8 Зони на екстензорните сухожилия на 1 пръст

Конецът на сухожилието не се различава от конеца на други нива. Характеристиките включват необходимостта от широко отваряне на I и III екстензорни канали (II каналът съдържа сухожилията на дългите и късите радиални екстензори на ръката, които също могат да бъдат повредени при тежки наранявания).

В последния етап на операцията не се изисква възстановяване на екстензорните канали.

Имобилизацията зависи от здравината на сухожилния шев - от няколко дни до 3-4 седмици.

В някои случаи е препоръчително да се прибегне до първично възстановяване на сухожилията на дългия екстензор на първия пръст. Това е особено показано при наранявания с дефект в сухожилната тъкан. В този случай кожата може да бъде възстановена чрез преместване на фасциокутанно ламбо, а сухожилието на екстензора чрез преместване на едно от двете сухожилия на екстензора на втория пръст на едноименната ръка (операция Strendell, a). Техниката е доста проста, травмата е минимална, а ефектът е доста висок. Всичко това прави тази операция много полезна в арсенала на специалист по хирургия на ръката.

Оперативна техника. От два къси напречни разреза (първият - близо до главата на втората метакарпална кост, вторият - на нивото на дисталната палмарна гънка) се изолира екстензорното сухожилие на втория пръст и се вкарва в проксималния разрез. Последният е зашит с издръжлив тънък синтетичен конец.

Изрязват се остатъците от централния край на дългия екстензор на 1-ви пръст. На негово място с помощта на сухожилен водач се поставя сухожилието на екстензора на втория пръст. Фиксация: към нокътната фаланга - с копче, а при достатъчно дълъг периферен сегмент - "край до край". На нивото на китката екстензорният лонгус пънче се фиксира с 1-2 шева към изместения сухожилен трансплантат. За същата цел може да се използва сухожилието на радиалния екстензор на карпи.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАРИ УВРЕДИ НА СУХОЖИЛИЯТА НА ПРЪСТИТЕ.

Проблемът с лечението на хроничните наранявания на сухожилията на екстензора на пръстите е един от най-трудните. Ако при остри наранявания общоприетият метод за възстановяване на сухожилията е първичен шев, то за лечение на хронични наранявания на сухожилията няма единен подход.

Доста висок процент (до 30%) незадоволителни функционални резултати от първичния шев прехвърля увреждането в категорията на старите. Най-често причината за хронични наранявания на екстензорните сухожилия са първични операции за лечение на фрактури, възстановяване на дефекти в покривните тъкани, флексорните сухожилия и поддържащите структури. При тежки наранявания на ръката и пръстите прогресират деформации от вторичен произход:

- "пружинна" контрактура на флексия на дисталната фаланга (ако сухожилието на екстензора е увредено на нивото на дисталната фаланга). Този вид деформация има и друго, по-образно обозначение - „чуков пръст“;

Увреждане на Segond,a - отделяне на сухожилието на екстензора с костен фрагмент на нокътната фаланга, последвано от запълване на дефекта с белег;

- "лебедова шия" - след увреждане на сухожилието на екстензора на нивото на средната фаланга, останалите снопове придават на пръста характерна позиция.

Предложени са няколко метода за забавено възстановяване на сухожилията на екстензора. Условно те могат да бъдат разделени на следните групи:

а) транскостна фиксация (за лечение на наранявания на Segond'a, тенодеза на отделни стави и др.);

б) шев от край до край след изрязване на белези;

в) заместващо възстановяване поради съседни снопове на сухожилието на екстензора;

г) възстановяване поради дублиране на регенерати, отстраняване на белези;

д) метод на Fowler (заместване на дефекта на сухожилието на екстензора с бримка на присадката);

е) възстановяване на нормалната анатомична структура на екстензорния апарат поради трансплантации, извършени подкожно.

С цялото разнообразие от методи за възстановително лечение, редица автори препоръчват извършването на артродеза на ставите, които са загубили своите „мотори“ (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Това индиректно показва, че съществуващите оперативни техники далеч не са перфектни. В тази връзка проблемът с лечението на хронични наранявания на екстензорни сухожилия остава актуален и търсенето на рационални методи за възстановяване продължава.

Наред с провеждането на „традиционни” хирургични интервенции според Е. Панева-Холевич, С. Бенел, В. Г. Вайнщайн, А.М. Волкова, В.М. Гришкевич и др., описани във всички ръководства и учебници по хирургия на ръката, разработихме и успешно използвахме в клиничната практика собствен метод за възстановяване на апарата на сухожилията на екстензора. Тя се основава на подробно изследване на анатомията и интрадермалния кръвен поток на гърба на пръстите и в допълнение на използването на политетрафлуоретилен като материал за импланти.

РЕХАБИЛИТАЦИЯ

Това е сложна, продължителна и старателна работа с всеки пациент, дори може да се каже, че с всеки пръст на всеки пациент. Изисква търпение както от пациента, така и от лекаря. Рехабилитацията се извършва от рехабилитационен лекар, но отговорността за крайния резултат все още е на опериращия хирург. Продължителността на рехабилитацията може да варира - от няколко седмици до няколко месеца. През цялото това време пациентът не трябва да се освобождава от работа, в противен случай всички усилия ще отидат на вятъра. Производствените дейности и работата са несъвместими. Това е честа причина за преждевременното освобождаване на пациентите от работа и като следствие води до по-лоши резултати от лечението.

Моисов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, лекар от най-висока категория

Москва, ул. Коктебелская 2, бл. 1, метростанция "Булевард Дмитрий Донской"

Москва, ул. Арцимовича, 9 бл. 1, метростанция "Конково"

Москва, ул. Берзарина 17 бл. 2, метростанция "Октябрьское поле"

Пишете ни в WhatsApp и Viber

Образование и професионални дейности

образование:

През 2009 г. завършва Ярославската държавна медицинска академия със специалност обща медицина.

От 2009 г. до 2011 г. завършва клинична ординатура по травматология и ортопедия в Клиничната спешна болница на името на. Н.В. Соловьов в Ярославъл.

Професионална дейност:

От 2011 г. до 2012 г. работи като ортопед-травматолог в спешна болница № 2 в Ростов на Дон.

В момента работи в клиника в Москва.

Стажове:

27 - 28 май 2011г - Москва- III Международна конференция “Хирургия на стъпалото и глезена” .

2012 г. - курс по хирургия на ходилото, Париж (Франция). Корекция на деформации на предната част на ходилото, минимално инвазивни операции при плантарен фасциит (шипове на петата).

13 -14 февруари 2014г Москва - II конгрес на травматолозите и ортопедите. „Травматология и ортопедия на столицата. Настояще и бъдеще."

26-27 юни 2014 г - взе участие в V Всеруски конгрес на Дружеството на ръчните хирурзи, Казан .

ноември 2014 г - Усъвършенствано обучение "Приложение на артроскопията в травматологията и ортопедията"

14-15 май 2015 г Москва - Научно-практическа конференция с международно участие. "Съвременна травматология, ортопедия и катастрофични хирурзи."

2015 Москва - Годишна международна конференция.

23-24 май 2016 г Москва - Всеруски конгрес с международно участие. .

И на този конгрес той беше лектор по темата "Минимално инвазивно лечение на плантарен фасциит (шипове на петата)" .

2-3 юни 2016 г Нижни Новгород - VI Всеруски конгрес на Дружеството на ръчните хирурзи .

През юни 2016г Възложено. град Москва.

Научни и практически интереси: операция на кракаИ хирургия на ръката.

Увреждане на сухожилията на екстензора на ръката

Екстензорни сухожилиясе намират точно под кожата на гърба на ръката и пръстите. Поради повърхностното им разположение, дори лека рана може лесно да ги повреди.

Анатомия на екстензорния сухожилен апарат на ръката

Екстензорните сухожилия са разположени на гърба на ръката и пръстите и ни позволяват да изправим пръстите си. Те започват от нокътните фаланги и се прикрепят към мускулите на предмишницата. На пръстите те имат плоска форма, но веднага щом преминат в областта на метакарпалните кости, придобиват заоблена форма (като кабел).

Какво се случва в резултат на нараняване на сухожилие на екстензор?

При разкъсване на сухожилието на екстензора има много по-малко последствия и дисфункция на ръката, отколкото при пръстите. Ако увреждането е локализирано на нивото на пръстите, тогава горният край на сухожилието не „бяга“ (благодарение на джъмперите между сухожилията точно над главите на метакарпалните кости), а остава на място и расте в околните тъкани за 3 седмици. Такова увреждане леко нарушава удължаването на пръста с около 20-30 градуса. Функцията на ръката е почти незасегната. За постигане на пълно удължаване е необходима операция. Ако увреждането на сухожилието на екстензора е локализирано на нивото на метакарпалните кости, китката или предмишницата, тогава поради рефлекторно свиване на мускулите те издърпват сухожилията и възниква значително разминаване на краищата на сухожилието. Много фактори могат да повлияят на тежестта на нараняването, включително фрактури, инфекции, медицински заболявания и индивидуални различия.

Пръст чук

Деформацията на пръста на чука е показана на фигурата. Това е огъната нокътна фаланга в проксималната интерфалангеална става. Обикновено причината за такова увреждане е нараняване от остър предмет, падане върху изправен пръст или директен удар. Ако това увреждане не се лекува, нокътната фаланга няма да се изправи сама. Но пръстът няма да загуби напълно функцията си, т.к Централният сноп на сухожилието на екстензора е прикрепен към средната фаланга на пръста.

Тази деформация се дължи на факта, че сухожилията на флексора са постоянно тонизирани и се стремят да огънат пръста без противодействие от страна на екстензора.

Не е необичайно нараняването да включва отделяне на част от дисталната фаланга.

Бутониера за деформация

Това е огънат пръст в проксималната интерфалангеална става. По правило причината за такива щети е нараняване от остър предмет, циркулярен трион. Ако това нараняване не се лекува, пръстът няма да се изправи напълно сам. Но няма да загуби напълно функцията си, защото... Отстрани на централния сноп на сухожилието на екстензора има странични и те ще поемат част от функцията на екстензора. Сухожилията на флексора ще се стремят да го огънат, без екстензорът да му противодейства.

Това е напълно свит пръст във всички стави. Причината за такова увреждане на сухожилието на екстензора на пръстите обикновено е нараняване с остър предмет, циркулярен трион, на нивото на метакарпалните кости, китката или предмишницата. Ако това нараняване не се лекува, ще има значителна загуба на екстензорната функция на един или повече пръсти. Незначителните движения на екстензия (20-30 градуса) ще останат поради мостовете между сухожилията на екстензора на нивото на главите на метакарпалните кости.

Първа помощ при наранявания на сухожилията

Ако нараните сериозно ръката си, незабавно поставете притискаща превръзка и лед. Това ще спре или значително ще забави кървенето. Повдигнете ръката си над главата си, за да забавите притока на кръв. Свържете се с травматолог възможно най-скоро.

Лекарят трябва да извърши първична хирургична обработка на раната, която включва измиване на раната с антисептични разтвори, спиране на кървенето и зашиване. Това е последвано от ваксина срещу тетанус и антибиотици за предотвратяване на инфекция.

Освен това, ако лекарят е диагностицирал нараняване на сухожилието на екстензора на ръката, тогава той ще ви насочи към специалист по хирургия на ръката за лечение на нараняването на сухожилието, т.е. необходимо е да се извърши операция „зашиване на сухожилие“, в противен случай екстензорната функция на пръста ще бъде загубена.

Лечение на увреждане на сухожилията на екстензора на пръстите

При лечението на наранявания на екстензорните сухожилия на пръстите се използва не само хирургически метод, но и консервативен, за разлика от нараняванията на флексорните сухожилия. Увреждането на нивото на пръстите може да бъде излекувано без операция, но с дългосрочно носене на гипсова или пластмасова шина. Увреждането на сухожилието на нивото на метакарпалните кости, китката и предмишницата, за съжаление, може да се лекува само хирургично. Тъй като краищата на скъсано или прерязано сухожилие трябва да бъдат зашити. Вашият лекар ще ви обясни необходимостта и ползите от различни лечения за наранявания на екстензорни сухожилия.

Методи за лечение на различни наранявания на сухожилията на екстензора

Пръст чук

Ако травмата на сухожилието на ниво дистална интерфалангеална става е затворена, е възможно консервативно лечение, а именно шиниране за 5 седмици. Понякога, за по-бързо възстановяване, операцията „шев на сухожилието на екстензора“ се извършва на нивото на пръстите. След операцията се използва шина за поддържане на пръста в изпънато положение, докато сухожилието заздравее (приблизително 3 седмици). Шината трябва да остане на пръста през цялото време. Преждевременното отстраняване на шината може да доведе до разкъсване на неоформения белег на сухожилието и върхът на пръста (нокътната фаланга) ще се върне в позиция на флексия. В този случай шинирането се извършва отново. Лекарят трябва да Ви наблюдава по време на лечението, за да определи дали шината е достатъчно сигурна, дали се е счупила и ще я премахне в подходящия момент.

Бутониера за деформация

Лечението включва шиниране на средната става в права позиция до пълното заздравяване на нараняването на сухожилието. Понякога са необходими шевове, когато сухожилията са прерязани и дори ако сухожилието се разкъса. Ако нараняването не се лекува или ако шината не се носи правилно, пръстът може бързо да се изкриви още повече и накрая да замръзне в това положение. Не забравяйте да следвате инструкциите на Вашия лекар и да носите шината най-малко четири до осем седмици. Вашият лекар ще Ви каже кога можете да спрете да носите шината.

Рани на гърба на ръката и китката с увреждане на сухожилията на екстензора

Травма (увреждане) на екстензорните сухожилия на нивото на метакарпалните кости, китката или предмишницата във всеки случай изисква хирургично лечение, т.к. Поради рефлексното свиване на мускулите, те издърпват сухожилията заедно с тях и възниква значително разминаване на увредените краища.

Операцията се извършва под проводна или локална анестезия. Повредените краища на сухожилието се зашиват. Извършва се внимателна хемостаза (спиране на кървенето) и раната се зашива. Като задължителна следоперативна имобилизация се прилага гипсова шина или пластмасова шина, за да се избегне разкъсване на зашитото сухожилие. Операцията се извършва амбулаторно и пациентът може да се прибере у дома.

Рехабилитация

След всеки метод за лечение на наранявания на екстензорни сухожилия, както консервативни, така и хирургични, е необходима рехабилитация (физикална терапия, развитие на движението). Сухожилията се срастват доста здраво за 3-5 седмици (в зависимост от местоположението), след което гипсът или шината могат да бъдат отстранени. Но е много важно да започнете да развивате движения в ранните етапи, в противен случай мястото, където е зашито сухожилието, може да се запои (прорасне) към околните тъкани и ще възникне ограничение на екстензията. И целият труд на хирурга и пациента е напразен. Рехабилитацията трябва да започне под наблюдението на лекуващия лекар или специалист по рехабилитация, тогава шансовете за пълно възстановяване на разширението ще бъдат много високи.

Не се самолекувайте!

Само лекар може да постави диагнозата и да предпише правилното лечение. Ако имате въпроси, можете да се обадите илизадайте въпрос за.

а) изолиран повърхностен флексор.

б) изолиран дълбок флексор.

в) двата флексора.

УВРЕЖДАНЕ НА ФЛЕКСОРИТЕ НА ПРЪСТИТЕ.

Има 5 зони на увреждане на флексорните сухожилия на пръстите:

1 зона - над средната фаланга

Зона 2 - от метакарпофалангеалната става на прикрепването на повърхностния флексорен мускул върху средната фаланга.

Зона 3 - от карпалния тунел до метакарпофалангеалната става.

Зона 4 - карпален тунел.

Зона 5 - над карпалния тунел.

Диагностика.

По време на прегледа е необходимо да се обърне внимание на местоположението на раната и позицията на пръстите. Известно е, че пръстите на ръката са в положение на баланс в покой. Когато сухожилията на флексорите са увредени, този баланс се нарушава. Пръст с увредени сухожилия заема позиция на по-голямо разширение от останалите. Основният симптом на увреждане на флексорните сухожилия е дисфункцията на активната флексия в интерфалангеалните стави. Сухожилията на дълбоките флексори на II-V пръстите и дългия флексор на първия пръст са прикрепени към нокътните фаланги, сухожилията на повърхностните флексори на II-V пръстите към средните фаланги, а късият флексор на първи пръст към основната фаланга. Ако сухожилията на дълбоките флексори на II-V пръстите и дългия флексор на първия пръст са повредени, функцията за огъване на нокътната фаланга се губи. При едновременно увреждане на повърхностните и дълбоките флексорни сухожилия се губи функцията на флексия на ноктите и средните фаланги на II-V пръстите. Ако и двете флексорни сухожилия на първия пръст са повредени, функцията на активно огъване на основните и нокътните фаланги се губи. Ако сухожилията на горните мускули са повредени, активното огъване в метакарпофалангеалните стави на II-V пръстите може да се извърши от междукостните и лумбрикалните мускули. При определяне на функциите е необходимо да се фиксира проксималната фаланга една по една.

В отделението се използва по-физиологичен и по-малко травматичен метод за идентифициране на увреждане на флексорните сухожилия: ако се подозира увреждане на флексорните сухожилия, нокътните и средните фаланги на II-V пръстите се огъват пасивно. След това жертвата е помолена активно да държи фалангите в свито положение. Неспособността да се задържи само нокътната фаланга в позиция на флексия показва увреждане на сухожилието на дълбокия флексор; невъзможността да се задържи нокътната фаланга и средната фаланга показва увреждане на двете сухожилия на флексора. Увреждането на сухожилията често се комбинира с увреждане на нервите и големите съдове.

Лечение.

Увреждането на сухожилията на ръката е абсолютна индикация за спешно хирургично лечение. Операцията трябва да се извършва само в болнични условия. Степента на възстановяване на функцията на увредената ръка зависи не само от тежестта на нараняването, но и от методите на хирургично лечение (хирургични техники) и квалификацията на хирурга.

Видът на анестезията се определя от естеството на нараняването, степента и степента на увреждане, обема на предложената интервенция, възрастта на пациента и общото състояние на жертвата. Използват се локална, проводна анестезия и обща анестезия.

Трябва да се помни, че поради свиването на мускулите на увредените сухожилия, диастазата между краищата може да достигне до 5 см. За да откриете увредените краища на флексорните сухожилия в раната, е важно да знаете в каква позиция на пръстите е настъпила травмата. При нараняване в положение на удължаване на пръста, периферният край остава на нивото на нараняването и за да го откриете, достатъчно е да огънете пръста в интерфалангеалните стави и той се притиска в раната. Когато е повреден в позицията на флексия на пръстите, периферният край на сухожилието е значително дистално от мястото на раната и за намирането му са необходими допълнителни разрези под мястото на раната. В случай на увреждане на нивото на долната част на ръката, ставата на китката и метакарпалните кости, за да се локализира централния край, се извършва максимално разгъване в ставите на пръстите с непокътнати сухожилия, докато увреденият край, заедно с други сухожилия, се изтегля в раната.

Операцията трябва да се извърши с дозиран турникет. Изрязването на кожата за разкъсани, натъртени, нарязани рани с голяма площ на увреждане трябва да бъде много икономично, но със задължително отстраняване на нежизнеспособни парчета кожа, видими за окото. След отстраняване на увредените краища на сухожилията в раната, за да се предотврати последващото им изместване, препоръчително е да се фиксират перкутанно с инжекционна игла. Намерените краища се освежават, като с остър бръснач се отрязват 1-2 мм и се налага сухожилен шев. Използват се следните видове конци: класически шев на Кунео, шев на Изелен, шев на Фридрих и Ланге, шев на Бенел, двоен шев под прав ъгъл, шев на Вредан, шев на Розов, шев на Казаков (фиг. 27) и отделни шевове (фиг. 28). .

Ориз. 27. Видове сухожилни конци: a - Lange, b - Cuneo, c - Bloch и Bonnet,

d – Казакова, d – Розова, f – Бенел, g – Долецки-Пугачов

Фиг.28. Подвижен блокиращ шев на сухожилията според V.V. Лапин

в 1-ва и 2-ра модификации.

В зависимост от зоната на увреждане на сухожилията на флексора се извършва следното:

1. Ако има увреждане в първата зона и има диастаза между краищата на сухожилието повече от 1 cm, се извършва първичен шев; по-малко от 1 cm се извършва реинсерция (прикрепване на сухожилието към мястото на отделяне от костта ).
2. Втората зона е „критична“, повърхностният флексор се изрязва, за да се осигури момент на плъзгане и да се предотврати адхезивният процес, само дълбокият флексор се зашива, а централният край се зашива към сухожилието на дълбокия флексор.
3. Ако има увреждане в третата зона, двата флексора се зашиват.
4. На нивото на четвъртата зона се отваря карпалният канал, двете флексорни сухожилия се зашиват, но карпалният лигамент не се зашива.
5. Петата зона е благоприятна за възстановяване на всички увредени флексорни сухожилия.

ПротивопоказаниеЗа да се възстанови анатомичната цялост на увредените сухожилия на флексора на пръстите, трябва да се има предвид следното:

• наличието на рани с голяма площ на увреждане и дефект на кожата и сухожилията, когато не е възможно да се свържат краищата на сухожилията и да се затвори раната с местни тъкани;
• признаци на възпаление в раната.

Следоперативна имобилизацияизвършва се директно на операционната маса в позицията, заета от оперираните пръсти. Ако сухожилията на един от II-V пръстите са повредени, всички пръсти се обездвижват. Изолираното обездвижване само на един опериран пръст не създава пълна почивка за възстановеното сухожилие, тъй като при активни движения на останалите пръсти възниква променливо напрежение в централния край на сухожилието на нивото на шева. При увреждане на сухожилията на първия пръст се обездвижва само един пръст. Периодът на обездвижване е до 3 седмици.

Следоперативен периодне по-малко отговорен от самата операция. За предотвратяване на инфекциозни усложнения се предписват антибиотици с широк спектър на действие. Първата превръзка се прави на втория ден. Превръзките трябва да се комбинират с ултравиолетово облъчване на ръката, магнитна терапия и UHF за намаляване на отока и подобряване на кръвообращението. Конците от кожата се отстраняват 12-14 дни след операцията. Работоспособността се възстановява средно след 2-3 месеца.

Стари наранявания на флексорни сухожилия.

Когато сухожилието е увредено повече от 3 седмици, то се счита за старо, което създава определени трудности за хирургично лечение: голяма диастаза (до 6-8 см), наличие на белези в увредената област (предотвратяване на изплъзване) и др. .

По правило в тези случаи се използват двуетапни методи на пластична хирургия. Използват се методи за пластична хирургия на сухожилията с използване на присадка със запазено или възстановено кръвообращение в краищата на сухожилията, с предварително образуване на изкуствена обвивка на сухожилие. Въпреки това, в случаите, когато по време на ревизията диастазата между краищата не надвишава 4-5 cm и увредените сухожилия се адаптират без значително напрежение, е възможно да се приложи вторичен шев.

Използват се следните двуетапни методи:

1. Метод E. Lexer. Ако сухожилието е повредено на разстояние до 3 см от мястото на закрепване на дисталната фаланга. На първия етап от операцията дисталните участъци на сухожилията се изрязват и се имплантира винилхлоридна тръба. На втория етап проксималният сегмент на сухожилието се отрязва наклонено, винилхлоридната тръба се отстранява и разчлененото сухожилие се премества в дисталната фаланга и се фиксира. Разрязаното сухожилие се зашива с удължител.
2. Метод на Е. Панева-Халевич. Ако сухожилията са увредени на нивото на фалангите, на първия етап от операцията дисталните участъци на сухожилията се резецират и на тяхно място се имплантира винилхлоридна тръба. Краищата на централните участъци на сухожилията са зашити заедно. Във втория етап от операцията повърхностното флексорно сухожилие на нивото на долната трета на предмишницата се пресича, завърта се на 180 0, винилхлоридната тръба се отстранява и сухожилието се прекарва през изкуствената вагина до дисталната фаланга и фиксиран към него.
3. Транспониране на сухожилие. На първия етап дисталните участъци на сухожилията се резецират и на тяхно място се имплантира винилхлоридна тръба. На втория етап винилхлоридната тръба се отстранява и повърхностните флексорни сухожилия, отрязани в точката на прикрепване към средната фаланга от съседния здрав пръст, се преместват в образуваната вагина и се фиксират към дисталната фаланга.
4. Ако сухожилията са увредени на нивото на метакарпалните кости, на първия етап от операцията краищата на дисталните участъци на сухожилията се зашиват и винилхлоридна тръба се имплантира в диастазата между дисталните и проксималните краища на сухожилията. На втория етап от операцията дисталният сегмент на сухожилието на повърхностния флексор се пресича над мястото, където се разделя на крака, завърта се на 180°, отстранява се винилхлоридната тръба, прекарва се през изкуствената вагина и се зашива до края. на проксималния сегмент на сухожилието на дълбокия флексор.

16390 0

Характеристики на анатомията и функцията на сухожилието на екстензора на пръстите. Удължаването на пръстите се извършва от съвместните усилия на мускулите на предмишницата и ръката. Сухожилията на общия пръстов екстензор преминават през 4-ти остеофиброзен канал на гърба на китката и след това отиват на гърба на ръката (фиг. 27.2.34 и 27.2.35).

Ориз. 27.2.34. Анатомия на сухожилията на екстензора на ниво китка и ръка.
Цифрите показват номерата на костно-фиброзните канали. D01 - сухожилие на дългия абдуктор на първия пръст; KPI - сухожилие на късия екстензор на първия пръст; RKd - сухожилие на дългия екстензорен карпи радиалис; RKk - сухожилие на късия екстензор carpi radialis; SDR - сухожилие на дългия екстензор на първия пръст; LoR, сухожилие на екстензорен карпи улнарис; CPV - екстензорно сухожилие на петия пръст; SPO - сухожилие на общия екстензор на пръстите; TRR - напречни влакна на разтягане на сухожилието на екстензора.

Ориз. 27.2.35. Местоположение на остеофиброзните канали (номера) на екстензорните сухожилия на ръката и пръстите.
Канал 1: ПРЕДИ I - сухожилие на абдукторния дълъг мускул на първия пръст; KR I - сухожилие на късия екстензор на първия пръст. Канал 2: RCP - extensor carpi radialis longus tendon; RKR - сухожилие на късия екстензорен карпи радиалис. Канал 3: SDR - сухожилие на дългия екстензор на първия пръст. Канал 4: SRO - общо цифрово сухожилие на екстензор. Канал 5: CPV - екстензорно сухожилие на петия пръст; Канал 6: LoR - сухожилие на екстензорен карпи улнарис.

През същия канал преминава сухожилието на екстензора на втория пръст.

На нивото на метакарпалните глави разтягането на сухожилията на екстензора (ETS) включва следните елементи:
- капсула на метакарпофалангеалната става;
— междукостни мускулни сухожилия;
- сухожилия на лумбрикалните мускули.

Преминавайки над метакарпофалангеалната става, сухожилията на екстензорния пръст (СР) осигуряват напречни влакна към страничните връзки на ставата. Тези влакна фиксират сухожилията на междукостните мускули, които са прикрепени към страничните туберкули на главните фаланги. Следователно тези сухожилия не могат да се изместят назад по време на хиперекстензия в метакарпофалангеалните стави.

Дълбоката част на сухожилието на общия екстензор на II-V пръстите е прикрепена към гърба на главните фаланги. Това позволява на мускулите да изпълняват две основни функции: 1) да разгъват и хиперразтягат главните фаланги и 2) да стабилизират метакарпофалангеалните стави, така че лумбрикалните и междукостните мускули да могат не само да разгъват средните и дисталните фаланги, но и да осигурят странично движение на пръстите.

На нивото на основните фаланги CP се разделя на три части: централна и две странични. Централната част е прикрепена към основата на средната фаланга. Страничните части се свързват със сухожилията на междукостните и лумбрикалните мускули и продължават с дисталната част. В близост до дисталната фаланга те се сливат в един ствол, който е прикрепен към основата му (фиг. 27.2.36).

Ориз. 27.2.36. Анатомия на екстензорния сухожилен апарат на II-V пръстите.
а - задна повърхност; b - странична повърхност. SF - мястото на закрепване на централната част на CP към основата на средната i|“ единица DF - точката на фиксиране на CP към дисталната фаланга на пръста; BPP - напречни влакна CP; MM - междукостни мускули; FM - мускули на кръста; SGS - сухожилие на дълбок флексор; SPS—сухожилие на повърхностния флексор на пръста; BP—странични снопове на SR.

Стрелките на фиг. 27.2.36, b, показват, че с разширената основна фаланга, силите на лумбрикалните и междукостните мускули могат да се предават на средните и дисталните фаланги. Ситуацията обаче се променя, когато екстензорът на пръстите се отпусне и сухожилията на флексора започнат да огъват фалангите на пръста. В този случай CPP над метакарпофалангеалната става се измества напред, така че свиването на лумбрикалните и междукостните мускули започва да огъва проксималната фаланга (фиг. 27.2.37).

Ориз. 27.2.37. Флексионно действие на междукостните и лумбрикалните мускули върху главната фаланга на пръста.
CP - мястото на закрепване на дълбоката част на екстензорното сухожилие към основната фаланга на пръста; MMC е мястото на прикрепване на сухожилието на междукостния мускул към главната фаланга и капсулата на метакарпофалангеалната става. Стрелката показва посоката на сцепление на междукостните (IM) и лумбрикалните (VM) мускули.

На първия пръст всяка от костите, които го образуват, има свое дълго сухожилие, което участва в удължаването на пръста.

Сухожилието на мускула abductor longus е фиксирано към основата и дорзалната повърхност на първата метакарпална кост и играе критична роля във функционирането на пръста (фиг. 27.2.38). Чрез отвличане или разширяване на първата метакарпална кост, този мускул стабилизира седловидната става и целия първи лъч.

Ориз. 27.2.38. Местоположението и точките на закрепване на сухожилията, участващи в удължаването на първия пръст на ръката.
DO I - сухожилие на дългия абдуктор; KR I - сухожилие на къс екстензор; EDR - дълго сухожилие на екстензора.

Трябва да се отбележи, че СР имат значителна амплитуда на движение: на нивото на метакарпофалангеалната става максималната му стойност е 2,5-3 см, на нивото на китката - 3-4 см. Дългото сухожилие на екстензора се движи на нивото на ставата на китката с 5,5-6 cm.

Диагностика на увреждане на CP. В зависимост от нивото на нараняване, пръстът заема характерни позиции, познаването на които ви позволява бързо да поставите диагноза (фиг. 27.2.39). Изследването на активни или пасивни движения на фалангите на пръстите позволява да се изясни диагнозата, като се познават анатомичните и функционални характеристики на апарата на сухожилията на екстензора.

Ориз. 27.2.39. Типични позиции на пръстите в зависимост от нивото на увреждане на сухожилието на екстензора (стрелка).
a, b - нивото на дисгалната интерфалангеална става; в — увреждане на централната част на CP на нивото на проксималната интерфалангеална става; г — ниво на проксималната фаланга; l — ниво на хистофалангеалната става; д — нивото на метакарпуса.